Secretaria de Salud de Honduras

Unidad de Vigilancia de la Salud

Ficha de la vigilancia epidemiológica de las infecciones respiratorias y Covid-19

1. Información Unidad notificadora

Establecimiento centinela: Si: No: Establecimiento No centinela: CESAR: CESAMO: CMI: CLIPER: Hospital: ,Clínica/hospital privado: IHSS
Nombre del establecimiento: _____________________ Departamento: ____________Municipio: _____RegiónSanitaria Departamental: _____
Nombre de la persona que llena la ficha: ____________________________________ Fecha de notificación de caso: ____________________

2.- Información del paciente

2.1.- Datos generales:
Nombres: ________________________________Apellidos: _______________________ Sexo: Femenino: Masculino: No de Identidad o pasaporte: _________________
Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año Edad en años cumplidos:(00–110): _
Nombre del jefe de familia (si es menor de 18años): _____________________________________________________
2.2.- Dirección del paciente: (Residencia del paciente en los últimos 6 meses)
Departamento: _______________Municipio: _____Aldea: __Caserío/Comunidad: __________Barrio/Colonia: _____Calle: _______
Avenida: _____ No. De casa: Otras referencias del domicilio: Teléfono fijo: Teléfono celular:

3.- Historia de la enfermedad:

3.1.- Datos clínicos:
Fecha de inicio de síntomas (FIS): _ /_____/_____/Fecha de consulta: _____/_____/_____/ Fecha de hospitalización: / / _ Semana Epidemiológica dé FIS: ___
El paciente tiene: ETI: IRAG: IRAG-Inusitada: No. De expediente: _ ___
3.2.- Antecedentes de exposición:
Nacionalidad: _____________Ocupación: __________Lugar de trabajo/Estudio: _____________Viaje zona de riesgo 14 días previos a un país donde circula Covid-19: Si: No:
Lugar de viaje: Fecha de salida de viaje:_/___/____Fecha de regreso: /___/____
Transporte utilizado para el viaje: Aéreo: Marítimo: Terrestre: Nombre de la empresa o del transporte utilizado: _________________________

Exposición a una persona con síntomas similares a su enfermedad: Si: No: Desconocida: Infección adquirida durante hospitalización previa: Si: No:

Tuvo contacto con animal vivo o productos de origen animal: Si No:

3.3.- Características clínicas: Sintomático Asintomático
No. Signos y síntomas Si No. Signos y síntomas Si

1 Fiebre: ______0C 8 Anosmia

2 Tos 9 Otros Especifique:
3 Disnea (Dificultad para respirar) 10 a.
4 Cefalea 11 b.
5 Rinorrea 12 c.
6 Dolor de garganta 13 d.
7 Dolor Muscular

4.- Antecedente vacunación:

1er dosis/ / 2da dosis/ /
Influenza: Si No No Recuerda
1er dosis/ / 2da dosis/ / 3ra dosis/ /
Neumococo: Si No No Recuerda
Fuente de información de vacunación: __________________________________
4.1.- Factores de riesgo:
Fecha deaplicación
4.2.- Manejo de la enfermedad:
No Condición Si No
1 Embarazo: Edad gestacional en semanas: Manejo: Ambulatorio (Domiciliario): Si: Centro de Aislamiento: Si:
2 Cardiopatía Nombre del centro de aislamiento: ___________________________________
3 Enfermedad Neurológica Crónica Hospitalario: Si:
4 Enfermedad pulmonar crónica Tipo de Servicio: Pediatría____ Medicina Interna____ Gineco-obstetricia_________
5 Enfermedad Renal Crónica Diagnóstico de Ingreso: __________________________Fecha de ingreso: ____________
6 Diabetes Hospitalizado en: Observación: Sala: UCI: Ventilación Mecánica: Si _ No_
7 Asma
Tratamiento: Si: No:
8 Inmunosupresión
Fecha de inicio de tratamiento: __________ ___
9 Alcoholismo crónico
Nombre del medicamento utilizado:
10 Obesidad
Dosis del medicamento: ___________ _ ___ ____
11 Tabaquismo
Días de tratamiento:
12 Otras especifique:

5.- Información de laboratorio: (uso exclusivo de laboratorio)

5.1.- Datos generales de la muestra
Fecha de toma de muestra: ___/ /____Fecha de envío: ___/ /____
Tipo de muestra: Hisopado Nasal y faríngeo: Aspirado nasofaríngeo: Otro:
Fecha de recibo de muestra en el laboratorio nacional de virología: _____/___/___
Fecha de recibo de muestra en el laboratorio regional: _ _/__ / Muestra procesada: SI: No: Razón de no procesamiento:
Rechazo: Inadecuada calidad muestra: Toma tardía de muestra: Otras_____________________
Disponibilidad de recursos: Capacidad de laboratorio excedida: Falta de reactivo Otras

5.2.- Técnica de procesamiento:

5.2.1.- IF: Si: No: Fecha de resultado: ____/___/___Resultado: Positivo: Negativo: Muestra insuficiente:
Tipo de virus identificado: Influenza A: Influenza B: Adenovirus: VSR Parainfluenza: 1: 2: 3

5.2.2.- rRT-PCR: Si: No: Fecha de resultado:____/_____/____Resultado: Positivo: Negativo: Muestra Insuficiente:
Tipo de virus identificado: Influenza A: Influenza B: Subtipo: A (H1): A (H3): A (H5): A (H1N1) pdm09:
A no subtipificable: Otros virus: __________________________________
Covid-19: Positivo Negativo Fecha de resultado:____/_____/____ Muestra: 1er Control Fecha de resultado:____/_____/____
2do Control Fecha de resultado:____/_____/____ 3er Control Fecha de resultado:____/_____/____

5.2.3.- Cultivo Viral: Si: No: Fecha de resultado:___/____/____Resultado: Positivo: Negativo: Cepa viral identificada: _____________________

6.- Condición de egreso: Recuperado Fallecido: Fecha de defunción: ______/_____/______Muestra post mortem: Si: No:

Diagnóstico de egreso: _____________________________________