Ficha de sintomatología diaria COVID-19

Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Razon Social: MAJOREL SP SOLUTIONS SA SUCURSAL DEL PERÚ RUC: 20547334532

Apellidos y Nombre: GARCIA MONTES ROSEMARY JAZMIN
Area del Trabajo: AGENTE / POSTULANTE
DNI/ CE: 47799707 Jefe Directo/ Team Manager: POSTULANTE
Dirección actual: MZ P LT 13 COSTA AZUL ANGAMOS
Celular/wspp: 921746742

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas: SI NO

1 Sensación de alza térmica, fiebre o malestar

2 Dolor de garganta, tos estornudos o dificultad para respirar
3 Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
4 Pérdida del gusto y/o del olfato
5 Contacto con un caso confirmado de COVID-19

6 Está tomando alguna medicación. Detallar cuál o cuáles:

Especifique: ______________________________________________

7 Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19

Especifique: ______________________________________________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la
mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública y asumo sus consecuencias.

Fecha: 20/04/2023

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