‘dite Direccién General de la Salud de saudPabtical —Formutario de natificacién e investigacién epidemioligica Pagina 1 de 1 Notificacién de caso de VIH (en mayores de 18 meses) Fecha de notificacién: |_| Inicio de sintomas: _/__|__| Fecha cénsulta: _/__{__ intemacién: S11 NO\ | [Fecha ingroso: __/__/ Institucion’ Tek int Datos del caso ct: 'Nombres y apelidos (en imprenta) Sexo biclégico: FL MCI | Génoro:F O MC trans 1 [Fecha nacimiento: —/_/__ Jedaa: anos Direccion: Barto: Departamento: Localidad: Tel/Gel Datos del notificador Nombre y apelido INFORMACION COMPLEMENTARIA, Nivel de educacién: Analfabeto O Primaria: completa Cl incompleta CI Secundaria: completa incompleta C1 Estudios terciarios:completos LI incompletos C1 Motivo del examen (puede ser mas de uno) Iniciativa propia | Sugerencia del médico |) Sintomatico |) Control de embarazo |) Edad gestacional_.sem Contacto con caso conocido | Otra ITS |) Control de trabajo sexual | Accidente laboral | Abuso sexual Donacin de érganos/sangretfiuidos Otro: Practica sexual (puede marcar mas do una opoién) Tione relaciones sexuales con: Mujer!) Hombre Transgénero Via probable de transmisién Sexual |) Vertical’) —Sanguineo (Transfusion © UDI Accidente (1 ) Enfermedades oportunistas (en el debut) Tuberculosis pulmonar ele Carcinoma cervical mvasivo uuberoulosis extrapulmonar LMP Tuberculosis recurrente Herpes Simple diseminado a Pneumocystis Carini Citomegaiovirus Neumonta recurrente | Candidiasis esofagica Criptococosis — | Micobacteria atipica = Histoplasmosis Diarrea por oportunistas Toxoplasmosis Encefalopatia por VIH = Linfora primario del SNC | Bacteriemia tecurrente por Salmonella Linfoma No-Hodgkin z ~ | Sindrome de desgaste Sarcoma de Kaposi Ota Valores de laboratorio ‘Tratamiento an Primer Valor CD4 Tratamiento iniial: TEE Fecha de primer CD Fecha de inieio del TARV: Fecha de primera carga viral: Tratamiento actual q 7 Fecha de carga viral indetectable Informacion adiciona: ‘Muesira de sangre enviada al Departamento de Laboratorios de Salud Publica Fecha de extraccién do la muestra: J ‘hv 18 de Julo 1892. Tel: 1934, 4256 / Area Programética TS-VIN/Sida Correo electrénico: ppits-sidagmsp.gub.uy