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FO- 13010-002

Versión 02
Formulario de Destrucción de Sicofármacos y
Estupefacientes
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Solicitud de Destrucción de Sicofármacos y Estupefacientes

Ciudad, Fecha

Sr. Ministro/a de Salud Pública

……………………………………………….

División Sustancias Controladas

Quien suscribe Q.F. ........................................................ , con título inscripto en el

M.S.P. ................., con domicilio particular en ..........................................................., teléfono

de contacto ........................., en su carácter de Director/a Técnico/a de la

Farmacia/Laboratorio ........................................., sita en la

calle .......................................................... de la ciudad de ................................, Departamento

de ................................, solicita autorización para proceder a la Destrucción de los siguientes

productos controlados (Ley 14.294).

ESPECIALIDAD PRINCIPIO UNIDADES LOTE VENCE

ACTIVO

El motivo de la solicitud es

...............................................................................................................................................................

.........................................................................

Firma del Director Técnico Timbre


Profesional

Aclaración

Elaborado por: Funcionarios de División Revisado por: Referentes de Calidad de la División Aprobado por: Director División
Sustancias Controladas. Sustancias Controladas - Área Mejora Continua Sustancias Controladas

Fecha: 07/10/2021 Fecha: 08/10/2021 Fecha: 08/10/2021


FO- 13010-002
Versión 02
Formulario de Destrucción de Sicofármacos y
Estupefacientes
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Elaborado por: Funcionarios de División Revisado por: Referentes de Calidad de la División Aprobado por: Director División
Sustancias Controladas. Sustancias Controladas - Área Mejora Continua Sustancias Controladas

Fecha: 07/10/2021 Fecha: 08/10/2021 Fecha: 08/10/2021

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