FO- 12001-002

Página 1 de 1
Formulario de Solicitud de Cambio de Prestador

SOLICITUD DE CAMBIO DE PRESTADOR – DECRETO 375/012

Usuarias Beneficiarias del Sistema Nacional Integrado de Salud

   
     
  Departamento Fecha
   
La abajo firmante se presenta ante la JUNTA NACIONAL DE SALUD, solicitando cambio del prestador de salud,
por estar comprendida en las previsiones de la Ley 18.987.
   
CAMBIO SOLICITADO POR LA INTERESADA:      
La Sra.  
C.I.   , con domicilio en  
Teléfono de contacto   email      
Nombre del prestador actual  
Nombre del prestador elegido  

CONFIDENCIAL
CAMBIO SOLICITADO POR LA INTERESADA PARA PERSONAS A CARGO: 

Asimismo solicita que el cambio de prestador comprenda a los menores a su cargo o mayores con discapacidad
afiliados a la misma institución de la que se pretende el cambio, los cuales forman parte de su núcleo familiar

SI   NO    
(Señalar la que corresponda)  
   
Nombre y Apellido  
Cédula de Identidad    
   
Nombre y Apellido  
Cédula de Identidad    
   
Nombre y Apellido  
Cédula de Identidad    
   
Nombre y Apellido  
Cédula de Identidad    
             

En este acto toma conocimiento que deberá concurrir a la Junta Nacional de Salud o a la oficina delegada en el
interior a partir del tercer día hábil desde la recepción de la presente, a efectos de notificarse personalmente de
la resolución que se adopte, de la que se le entregará copia fiel. De aprobarse la petición, la gestionante deberá
concurrir al prestador elegido a efectuar el correspondiente registro, presentando la respectiva resolución.
La presente declaración se realiza bajo apercibimiento del artículo 239 del Código Penal
   
       
  Firma de la solicitante  
Fecha de Recibido:  
Firma:  
Aclaración de firma:  
Recaudos:  
             

Av. 18 de Julio 1892. Primer piso, oficina 109 - Teléfono: 19341040 al 1044 - Telefax: 1934 1041

Correo electrónico: juntanacionaldesalud@msp.gub.uy