LA CONSULTA POR POLIARTRITIS

D R . F RANCISCO G UTIÉRREZ
Entidad Academica (Universidad), Reumatólogo

Objetivos
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Consideraciones generales

El motivo de consulta

Si no hay un abordaje asertivo, se inculca más temor, más ansiedad y hay un problema adicional de
relación médico-paciente.
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Exploración física

En el caso de las caderas, donde por la profundidad de la articulación no estamos en condiciones de

evaluar el incremento de tamaño; nos conformamos con el examen de la movilidad.
En el caso de sacroilíacas una buena palpación complementadas con radiografías pertinentes es lo
que permite establecer el diagnóstico de sacroilitis.

Como orientarse
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Presentaciones clínicas

La entesitis es la inflamación que surge en los sitios de inserción en los huesos, en la transformación
de un tendón en una estructura ósea, eso que da lugar a inflamación y es donde parte lo que se llama
espondiloartropatías, es ahí un sitio también muy interesante de examinar para poder incorporarlo al
examen al examen del musculo esquelético.
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Poliartritis
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Artritis virales

La situación con parvovirus es más compleja aun porque el año 95’ ya fue involucrado en provocar
cuadros de brotes sugerentes de lupus eritematoso y hay gente que piensa que puede provocar lupus.
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Dactilitis

No solo importa evaluar la artritis en cuanto a estructura que tiene una sinovial, cartílago, sino que
otros detalles que son muy importantes en la exploración física que nos permite configurar un
diagnóstico.
Aquí tenemos el caso como ocurre en este dedo medio y en el dedo índice donde hay aumento
difuso de volumen que es sugerente de dactilitis.

Relación con la piel

En el caso de psoriasis hay compromiso con estas placas eritematosas descamativas de formación
típicamente o muy parecidas lo que ocurre en artritis reumatoide, casos avanzados o abandonados.
El compromiso de las uñas es un factor de riesgo especial para la artritis psoriásica y que
generalmente asienta en las interfalángicas proximales de una forma bastante simétrica.
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El caso de la psoriasis esta presente en 70% de los pacientes que desarrollan artritis psoriatica antes
del compromiso articular y eso pasa por un largo tiempo en promedio 10 años.
En un 15% la psoriasis viene después del compromiso articular y ahí entonces la importancia de la
anamnesis por cuanto familiares afectados de psoriasis, dan un pie fuerte para plantear el
diagnostico para un paciente que aun no tiene psoriasis.
En un 15% de los casos el compromiso es sincrónico, la piel y la articulación.

Aquí en este caso el tendón aquiliano, el calcáneo es un lugar típico de entesitis y eso hay que
buscarlo, porque esa presencia da una fuerza diagnostica adicional.

Aquí el tercer dedo está marcado, típicamente dactilitis; aumento de volumen difuso de todas las
estructuras que son articulares y para articulares, rash cutáneo característico y compromiso de la
uña.

Hablamos de psoriasis porque está media abandonada y porque existen buenos tratamientos, incluso
hoy tenemos alguna posibilidad de tratar pacientes con psoriasis grave a través de la ley Ricarte
Soto.
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Y porque además la psoriasis esta asociada a un conjunto de manifestaciones que son delicadas,
graves, de gran impacto.
Por ejemplo, los pacientes tienen un índice de compromiso de eventos adversos mayor
cardiovascular 53% mas alto que la población.
Muerte cardiovascular 57% sobre la población general.
Stroke 43%; daño renal prácticamente el doble.
Entonces es una patología que necesita atención.

Fenómeno de Raynaud

Otro detalle importante dentro de la anamnesis es el fenómeno de Raynaud.

Paciente tiene 3 fases: normalmente se describe la palidez intensa, prácticamente con un surco bien
delimitado de esta suerte de empalidecimiento de los extremos ya sea de las manos o de los pies,
123 o todos seguidos por una fase qué es la fase de la cianosis y finalmente por una fase de
hiperemia reactiva que es menos observada por el paciente más difícil de detectar.
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Este Raynaud trifásico es muy característico de un conjunto de enfermedades autoinmunes dentro

de las cuales la poliartritis se encuentra inserta, particularmente por la presencia de escleroderma.
Prácticamente no hay ningún paciente que tenga escleroderma a lo largo del tiempo que no haya
tenido fenómeno Raynaud y que no tenga fenómeno Raynaud.
Lo mismo vale para algunos casos más limitados de lupus eritematoso en síndrome de Sjögren.

También por supuesto este fenómeno Raynaud puede ocurrir en otras circunstancias.
La gente que fuma o la gente que usa medicamentos para la migraña o que tiene consumo de drogas
ilícitas como la cocaína.

Este es un caso de esclerosis sistémica progresiva difusa con la afectación interfalángicas

proximales, la alteración muy notable de la piel con estas esclerodactilia, esta adhesión a los planos
profundos prácticamente imposibles de plegar la pérdida de los pliegues de las articulaciones.
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Alteraciones en la microcirculación en las cutículas que habitualmente están hipertróficas y que son
todos elementos de los cuales podemos mirar con detención para observar cómo se producen aquí
infartos, hemorragias y sí incluso si hacemos capilaroscopia, definir un perfil semiológico típico
para cada enfermedad.
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Rash

Eritema heliotropo particularmente los párpados superiores.

Otro caso más de eritema heliotropo relacionado con dermatomiositis y a su vez èsta con cáncer.
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Paciente que tiene miopatía inflamatoria que también puede presentar signos de Gottron y aquí se
ven las secuelas de este fenómeno de Gottron.

Diapo 26

Livedo reticularis es muy importante porque da una pista para detectar vasculitis u otras
enfermedades autoinmunes.
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Este signo hay que explorarlo con el paciente en una habitación suficientemente calefaccionada
porque el frío puede generar el fenómeno de livedo reticularis.

Fijarse en las interfalángicas digitales, en este caso que están deformados de forma irregular con
acúmulos que son estos depósitos que son tofos o urato de sodio y que dan la pista para el para el
diagnóstico que también pueden ser encontrados en las orejas en la parte mayor.
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La conjuntivitis también forma parte de varios cuadros de espondiloartropatías.

Aquí se observa una conjuntivitis al lado izquierdo relativamente sencilla; al otro lado se observa
una iridociclitis en el cual se encuentra acumulo de pus, esto tiene un pronóstico visual desfavorable
hay que enviarlo al oftalmólogo con la máxima prontitud porque significa deterioro de la capacidad
visual habitualmente unilateral.
Y es muy propio de la espondiloartropatías, espondiloartritis particularmente en aquellos que son
portadores del antígeno b27.

En alguna ocasión ustedes tendrán algún paciente que llega con su radiografía, en este caso se
observa cómo está calcificado el ligamento triangular del carpo, en la radiocarpiana también se
logra visualizar una línea de calcificación esto es típico de la calcinosis.
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Que también puede verse asociado a artrosis como ocurre en esta rodilla, en que hay osteofitos y
una calcificación del fibrocartílago que sigue la distribución característica de esa estructura.
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Criterio de clasificación LES

Este es el resumen del criterio de clasificación para lupus eritematoso que está recientemente
publicado y en este caso resulta ser que como criterio básico se requiere que el paciente tenga
anticuerpos antinucleares positivos a un título de 80 o mayor es células HEp-2, pero si un paciente
tiene compromiso músculo esquelético que se traduce en artritis tal cual como lo he señalado hasta
ahora, ya tiene 6 puntos; y si tiene trombocitopenia tiene otros cuatro puntos lo cual completa 10 y
con eso es un sujeto clasificable portador de lupus eritematoso.
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Criterios ASAS

También nos podemos valer de los criterios diagnósticos realizados por el grupo ASAS para las
espondiloartritis y aquí se pueden observar en el lado derecho de la diapositiva, los pacientes que
tienes síntomas solamente periféricos donde artritis, entesitis o dactilitis cada una de ellas
constituyen por sí solos un dominio a lo cual basta con agregarle un antecedente o bien, una
característica encontrada por el examen físico para poder calificar al paciente como
espondiloartritis; ya sea que tenga uveítis, psoriasis o antecedentes o en tratamiento por enfermedad
de Crohn o por colitis ulcerosa. O que tenga una infección antecedente.

LDI
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Y si tiene alguna de estas características que son propias de las espondiloartropatías, también podría
decirse que vale la clasificación si es que tiene dolor lumbar inflamatorio alguna vez o si tiene algún
familiar que haya estado afectado por espondiloartritis o que tenga espondiloartritis.

En este otro eje está el síntoma dominante del compromiso axial qué es el dolor lumbar de más de 3
meses de evolución que se presenta en sujetos menores de 45 años, y que tenga sacroileitis definida
por radiología de la estructura o que son portadores del antígeno b27.

Como ustedes pueden ver basta el examen físico, la anamnesis para poder configurar con mucha
prontitud un diagnóstico de esta naturaleza.

Cautela al interpretar datos de laboratorio

Factor reumatoideo

El factor reumatoideo suele ser motivo de confusión.

Estas son estadísticas que se han repetido en distintas publicaciones, en distintas tablas. Por lo tanto,
es difícil atribuirle un valor muy importante al factor reumatoideo.
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Si consideramos el dato que nos aportó recientemente la Encuesta Nacional de salud, de que la
artritis reumatoidea día es un 0,6% de la población general mayor de 30 años y tomamos 2000
sujetos, entonces tendríamos probablemente 12 sujetos enfermos con artritis reumatoidea; pero no
todos son FR positivos, 75% positivos -25% negativos.
y si tenemos 2000 sujetos entonces habrá 1988 que no tienen artritis reumatoide y dentro de esos
habrá algunos que son falsamente positivos.
De tal forma que el valor predictivo se reduce considerablemente, aunque el valor predictivo
negativo se mantiene bastante interesante.

Guías

Este tema de cómo abordar desde un comienzo la artritis o la poliartritis u oligoartritis, American
College of Rheumatology género estas guías y publicado en la ARTHRITIS & RHEUMATISM.
Y aquí me interesa mucho validar lo que ellos plantean.
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Porque de una artralgia limitada a una o varias articulaciones, vuelvo a decir que el número de
conteo es muy dinámico de tal forma que no es muy importante.
Hacer una completa historia de examen físico (como hemos repetido varias veces) y si aquí hay un
trauma significativo o un dolor óseo localizado lo que hay que hacer una radiografía y si eso es
positivo podría arrojar una fractura o tumor o una enfermedad metabólica ósea.
Pero si no hay tal antecedente de trauma o si la radiografía descarta estas alternativas, entonces hay
que buscar el derrame y los signos de inflamación; y si hay derrame y signos de inflamación en un
paciente que no tiene una etiología precisa, es muy importante hacer la aspiración del líquido
articular.
Y si no hay tal derrame no es factible hacer tal procedimiento, al paciente se le tiene que evaluar si
tiene bursitis, tendinitis o fibromialgia.
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Pero
hecha la punción o intentada la punción puede que ésta sea frustra, en ese caso habrá que seguir la
evolución del paciente.
Si es positiva puede que tengamos un líquido uniformemente hemorrágico y si esto es así entonces
habrá que considerar la coagulopatía, pseudogota, tumor, trauma u otro tipo de patología más
compleja como la artropatía de Charcot que es una lesión que se produce en la articulación producto
de la denervación.
Si hay elementos de médula ósea dentro del líquido articular eso habla de una fractura intraarticular
y si el líquido tiene más de 2000 células y particularmente si tiene más de 75% de polimorfos
nucleares, se nos plantea entonces la situación inflamatoria y esto es compatible y no son exámenes
excluyentes con que el paciente pueda tener artritis por cristales de modo de urato monosódico o de
pirofosfato de calcio o gota o pseudogota respectivamente.
Si el paciente tiene un cultivo positivo o un gran positivo, obviamente esto determina un tratamiento
radicalmente distinto y ahí entonces lo que yo diría muy importante es que el cultivo sea bien
tomado e inmediatamente cultivado en un frasco de hemocultivo automatizado para que tenga
máximo rendimiento.
Y si el líquido es estéril y nosotros tenemos un líquido inflamatorio, se nos plantea que hay una
diversidad de enfermedades como: artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, enfermedad de
Lyme (que afortunadamente no está en Chile), enfermedad viral, lupus eritematoso y otro tipo de
espondiloartropatías.
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Y esto es el mismo cuento solamente que se parte de la poliartralgia y nuevamente se insiste en la

completa historia de examen físico.
si hay sinovitis y si la sinovitis tiene más de 6 semanas se plantea que aquí hay una enfermedad
reumatológica de por medio que se tiene que chequear con recuento blanco, factor reumatoideo,
anticuerpos contra el péptido cíclico citrulinado, anticuerpos antinucleares creatinina, análisis de la
orina sedimento y aspiración del líquido articular.
Y si tienen menos de 6 semanas podemos tener una actitud un poquito más contemplativa pensando
que el paciente puede tener una artritis viral o tener un comienzo precoz o muy inicial de una
enfermedad reumatológica, y el seguimiento cuidadoso será lo que hay que llevar a cabo.
Y por supuesto que también este paciente puede ser estudiado incluyendo en este caso la serología
para hepatitis B, C y parvovirus.
Y si estamos en ausencia de sinovitis quiere decir que no hay artritis.

Artritis reumatoide
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Esta es una tabla resumen de cuál es el impacto, 44% de mortalidad corregida por edad.
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Pacientes con artritis reumatoide que viven menos y se mueren más, comparada con otras
situaciones que emanan de la reumatología como por ejemplo la vasculitis que tiene un mayor
impacto en la mortalidad pero son menos frecuentes, lo mismo que las demás enfermedades que
hemos señalado.

Aquí hago la insistencia de que el compromiso es interfalángica proximales, por sí solo las distales
no se afectan a no ser que también concomitantemente haya compromiso metacarpo falángico o
interfalángico proximales.

Aquí se observa un paciente que tiene aumento volumen crónico sostenido y deformación con una
hiperextensión de las interfalángicas en una mano.
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Aquí por ejemplo metacarpofalángica no está comprometida pero no por contraste, se observa un
aumento de volumen de la quinta también de la tercera y de la segunda.
Posiblemente la interfalángica proximal del tercer dedo también esté afectada.

aquí una paciente que yo atiendo, qué tal sintomática pero conserva aumento de volumen en la
segunda y la tercera metacarpo falángica.
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Muchas veces los pacientes les llegarán con radiografía, como ésta por ejemplo donde podemos
advertir osteoporosis yuxtaarticular.
sin embargo, quiero decirles que no se necesita radiografía para hacer diagnóstico de artritis
reumatoide.
Por supuesto si se solicita, lo lógico es pedir las manos y pies.

Lamentablemente seguimos viendo pacientes con artritis avanzada, con nódulos yuxtaarticulares.
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Y pacientes que tienen este fenómeno que es vasculitis, que también es un signo preocupante.
Vasculitis que genera infarto alrededor de las uñas.

Criterios clasificación ACR 1987

En esta clasificación se hacía mención muy específicamente para presencia de nódulos reumatoides
en superficies de extensión y se hablaba de las alteraciones radiográficas que deberían existir; debe
existir erosión osteoporosis yuxtaarticular clara y definida o sea le ponían énfasis a una enfermedad
clara y completamente evolucionada.
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A partir de ese documento se fueron configurando diversas observaciones que dieron cuenta que el
mal pronóstico (daño articular estructural irreparable).
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De ahí que en el año 2010 ACR con las ligas europeas (EULAR) entraron en una especie de
convenio para reclasificar la artritis reumatoide, que están representadas en estas publicaciones en
sus correspondientes boletines oficiales.

El criterio nos dice que hay que buscar cuatro contribuyentes: la distribución y compromiso
articular que puede dar dentro de un total de 10 puntos, un máximo de 5.
Y la serología representada por el factor reumatoideo y los anticuerpos contra el péptido cíclico
citrulinado pueden arrojar hasta 3 puntos o 2 en caso de que sean débiles.
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Los síntomas por más de 6 semanas arrojar 1 punto y los reactantes en fase aguda también agregan
1 punto.
Criterios y observaciones que no estaban contemplado en los criterios del año 87, o sea evolucionó
el concepto.

Aquí en estos criterios la artritis reumatoide queda definida por 6 puntos o más.
En cuanto al score si el paciente no lo ha llenado, puede llenarlo perspectivamente y los pacientes
que tienen una historia de artritis reumatoide ya diagnosticada cuando se estableció estos criterios lo
pueden revisar y si los cumplen tienen artritis reumatoide.

adicionalmente se puede tener evidencia por resonancia nuclear magnética o estudios ultrasonido
para verificar o confirmar algunos hallazgos clínicos, cosa que nosotros no recomendamos porque
no tenemos fácil acceso.
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más de 10 articulaciones en este criterio significan que al menos tiene que haber una menor
comprometida en las otras pueden ser mayores o pueden contribuir también si se examinan las
temporomandibulares, etc.
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Así llegamos a cuatro situaciones que se pueden cumplir si es que uno atiende a estos detalles.
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Si el paciente tiene una presentación poliarticular (10 o más articulaciones afectadas) y tiene una
serología marcadamente positiva o débilmente positiva, por este factor suma 5 y por este factor
sumaría 2 o 3, por lo tanto 7 y 8 y tenemos artritis reumatoide.
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Este es el cuadro resumen de todo lo anterior.

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Mensajes finales
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Exámenes

Preguntas
Doctor usted dijo que dentro de las poliartritis lleva 2-3 semanas de evolución, motivo de
consulta eventualmente frecuente ¿cuándo le pedimos los virus, le pedimos a todos virus B/C,
algunos, agregamos parvo virus, ¿cuál es su recomendación?

Si el paciente está con menos de 6 semanas de evolución podemos tener una actitud contemplativa
todavía, pero esa contemplativa significa tener un esquema de abordaje y ahí yo diría que
corresponde pedir que a los pacientes que tengan artritis reumatoide por el tipo de tratamiento que
van a recibir a continuación, vale la pena tenerlos clasificados como portadores de hepatitis B o C
Independientemente que la artritis implica.
ahora si el paciente teniendo artritis qué va resolviéndose de forma espontánea luego de 6 semanas
y arroja que es B o C positivo, naturalmente tiene otra fuente de derivación porque también hay que
tratarla.