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ESCALA DE RANSAY

DEFINICION: Se utiliza para medir subjetivamente la eficacia de la sedacin la profundidad de la sedacin. Se confecciono especficamente como sistema objetivo de puntuacin para medir la sedacin inducido por drogas. Resulta eficaz tanto para medir el nivel de reactividad y somnolencia en pacientes crticos sedados , como para la evaluacin postoperatoria tras la anestesia general . El objetivo de la salud Analgesia se relaciona con experiencias incomodas de los pacientes como puede ser : Ansiedad Miedo Dolor o incapacidad para comunicarse de aquellos sujetos a intubacin endotraqueal, ventilacin mecnica.Garantizando la seguridad y el confort de los pacientes crticos. NIVEL 1 2 3 4 5 6 DESCRIPCION Ansioso y/o agitado o inquieto Cooperador, orientadoy tranquilo Responde a la llamada Dormido, con rpido respuesta a la luz o al sonido Dormido respuesta lenta a la luz o al sonido( solo al dolor) No hay respuesta

NIVELES IDEALES DE SEDACION: Parece ser que los niveles aconsejados ideales de sedacin se situaran en los grados 2,3,4 de la ESCALA DE RANSAY, considerndose bajos niveles el 1 y elevados el 5,6. OBJETIVOS Conseguir una sedacin y analgesia adecuada en pacientes crticamente enfermos, es un objetivo prioritario, establecer un equilibrio entre eliminar el dolor y la ansiedad sin INDICACIONES: provocar la depresin cerebral y respiratoria. V aloracion del estado de sedacin del paciente. RESPONSABLES: Medico Enfermera o personal capacitado MATERIALES: Electromiografia: es una exploracin neurofisiolgica que se basa en los regristros de la actividad bioelectrica cerebral en condiciones basales de reposo, vigilia o sueo. Es un examen que verifica la salud de los musculos y los nervios que controlan los musculos. Electroencefalografia: consiste en una prueba neurolgica.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: Confusion aguda r/c induccin depresora del nivel de conciencia 2rio a efectos de la anastesia e/p irritabilidad, sonnolencia, desorientacin, agitacin. PROCEDIMIENTO: INTERVENCIONES Brinde seguridad fisica FUNDAMENTOS Ayuda a proteger al paciente de autolesiones, interferencias teraputicas y complicaciones intrahospitalarias ( cadas y laceraciones). Con la movilizacin precoz del paciente evitamos sobre todo la trombosis venosa y sus secuelas, la mas grave de las cuales es el tronboenbolismo pulmonar. Ademas de mejorar el retorno venoso, mejoramos la ventilacin pulmonar y evitamos el acumulo de secresiones y atelectasia, de la misma manera intentaremos evitar la ulceras de cubito. El tipo de movilizaciones depender la gravedad de la intervencin quirrgica y del estado del paciente. Segn esta consideracin se suguieren las siguientes alternativas: Cambios posturales Movilizacion activa o pasiva de los miembros inferiores o superiores. Masaje de loos miembros inferiores. Vendaje de miembros inferiores para mejorar el retorno venoso. Deanbulacion precoz del paciente Esta interaccion constituye una presentacin til de la realidad, autoidentidad en la esfera de la orientacin.

Movilice al paciente cada dos horas.

Llame al paciente por su nombre -

Ansiedad r/c amenaza de la integridad biolgica, dficit de conocimiento e/p expresin verbal, preocupacin, angustia.

INTERVENCIONES Valore el nivel de ansiedad del paciente ( leve, moderada, severa, pnico). Proporcione informacin sobre su condicin actual y los procedimientos a realizar.

FUNDAMENTOS De acuerdo al nivel de ansiedad permitir guiar las intervenciones de enfermera. Permite la aceptacin y colaboracin en los procedimientos. Asi como tener una mejor perspectiva real acerca de su enfermedad y evaluacin de la misma. El acercamiento, la enpatia y la comprensin de sus preocupaciones permite aliviar o mitigar su ansiedad.

Permanezca siempre con el paciente durante el periodo de ansiedad.

NIVEL DE CONCIENCIA
DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se evalua, atravez de una escala de glasgow,
el nivel de conciencia del paciente. Funciones mentales que cuando se alteran producen estados tales como: La obnuvilacion mental El estupor El coma LA OBNUVILACION MENTAL: El paciente se encuentra desorientado en el tiempo ( no sabe la fecha) o en el espacio ( no reconoce el lugar donde se encuentra) indiferente al medio ambiente ( reacciona escasamente al frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y esta indiferente a su enfermedad es capaz de responder a preguntas simples. ESTUPOR: El paciente impresiona esta durmiendo, si al estimularlo, despierto pero no llega a la lucidez y actua como si estuviera obnubilado respondiendo erscasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estimulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades ( respuestas de defensa) se trat de un sopor profundo. COMA: NO hay ninguna reaccin al estimulo externo, incluso, aquellos capaces de producirse dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son mas bien que reflejos.

ESCALA DE GLASGOW ( NIVEL DE CONCIENCIA)


ABRE LOS OJOS Espontaneamente ( los ojos abiertos no implican conciencia de los hechos).. Cuando se le habla ( cualquier frase, no necesariamente una instruccin).. Al dolor ( no debe utilizarse presin supraorbitraria como estimulo doloroso). Nunca. 4

RESPUESTA VERBAL

Orientado ( en tiempo, persona, lugar). Lenguaje confuso ( desorientado). Inapropiado ( reniega, grita) Ruidos incomprensibles ( quejidos, gemidos)

4 3

Ninguna

Obedece instrucciones.. RESPUESTAS MOTORA Localiza el dolor ( movimiento deliberado intencional) Se retira aleja del estimulo . Flexion anormal ( decorticacion).. Extension ( descerebracin) Ninguna ( flacidez)..

6 5

4 3 2 1

CLASIFICACION TOTAL

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OBJETIVO:
Conocer el grado de conocimiento de la ESCALA DE COMA DE GLASGOW por parte del personal de enfermera. Medir el nivel de conciencia y evolucin neurosensorial del paciente. Conocer y definir los diferentes estados y alteraciones de la conciencia que existen en el ser humano.

INDICACIONES:
Pacientes inconscientes Pacientes con TEC Pacientes con problemas neurolgicos

RESPONSABLES:
Medico Enfermera o personal capacitado.

MATERIALES:
Escal de Glasgow Lapiz Hoja de enfermera o de registro Cuestionarios conocimiento de la escal de coma de Glasgow Cedula de recoleccin de datos Cuadro con formato especifico en el cual se descargaran los datos a analizar. Se anexa: Formato de la escala de Glasgow Formato de cuestionario Hoja de recoleccin de datos Hoja de vaciamiento de datos Hoja de anlisis de resultados obtenidos atravez de la encuesta.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: Riesgo de aspiracin r/c disminucin del nivel de conciencia. Deterioro de la movilidad fsica r7c estados de coma.

PROCEDIMIENTO:
INTERVENCIONES Valoracion de las funciones vitales. FUNDAMENTOS Permite valorar el estado hemodinmico y los signos propables de la presin intracraneal ( PIC) ( triada de Cushing) en conclusin las variaciones de las constantes vitales puede indicar 1 deterioro del estado neurolgico.

Valorar el patrn respiratorio

La alteracin del patrn respiratorio ayuda a identificar el nivel de disfuncin o lesin del tronco cerebral. La hipoventilacion es frecuente en los pacientes con alteracin del nivel de conciencia. La respiracin de CHEYNE STOKES se describe como el incremento y profundidad respiratorio que incluyen breves periodos de apnea. Habitualmente se observa en lesione cerebrales bilaterales profundas o lesiones cerebrales.

Evaluar el nivel de conciencia.

Un descanso del nivel de conciencia puede indicar hipoxia cerebral.

Realice la valoracin en la Escala de Glasgow

Es el mtodo mas utilizado para valorar el estado de conciencia y se basa en la evaluacin de 3 categorias: AO, AV Y RM.

Valore la funcin pupilar tamao, forma y reaccin de la luz.

La funcin pupilar forma parte del sistema nervioso autnomo e incluye el tamao, forma y el grado de reaccin de la luz. Normalmente las dos pupilas deben comportarse de manera similar para la alteracin de cualquiera de estos 3 aspectos se puede alterar en respuesta a un aumento de la presin sobre el nervio oculo motor externo.