DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE

Nombres y apellidos _______________________________________________________________ Edad __

Identificación: C.C. ____ C.E. ____ T.I. ____ R.C. ____ Otro ____
Fecha de nacimiento ________________________ Lugar de nacimiento ______________________
Dirección de residencia _____________________________ Ocupación _________________
Teléfono __________________ Ciudad __________________ Celular ____________________
Correo electrónico _____________________________________ Estado civil ________________
Hijos: Si ____ No ____

DATOS DEL ACUDIENTE

Nombre del padre _____________________________ Nombre de la madre______________________

Teléfono _____________________________________ Teléfono ________________________________
E.P.S. ___________________________________________ E.P.S. __________________________________
Beneficiario___________ Cotizante __________ Beneficiario_______________ Cotizante ___

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

Nombres y apellidos ____________________________________________

Teléfono __________________________________________ Celular ____________________

HISTORIA MÉDICA

¿Ha tenido o actualmente presenta alguna condición médica o enfermedad grave? Sí _______ No _____
¿Cuál? ___________________________________________________________________________________

¿Ha tenido o actualmente presenta alguna de las siguientes condiciones?

Alteraciones cardíacas Asma Cáncer

Alteraciones psicológicas o
Alteraciones vasculares o psiquiátricas Enfisema
circulatorias
Artritis Diabetes Hepatitis
Desmayos o convulsiones Hospitalizaciones Hipotiroidismo
Hipertiroidismos o
Fiebre reumática hiperparatiroidismo Lupus

Hipertensión Leucemia Sinusitis

Irradiaciones Problema renales VIH (Sida)
Osteoporosis Trauma Otra
Tuberculosis Alteraciones nutricionales ¿Cuál? ____________________
Alteraciones del hígado Anemia
¿Ha tenido problemas de coagulación? Sí __ No __ ¿Actualmente toma anticuagulantes? Sí ___ N
¿Actualmente toma medicamentos? Sí ___ No ___ ¿Cuáles? ________________________________
¿Qué dosis y con qué frecuencia? __________________ ¿Es alérgico a algún medicamento? __________
¿Toma bebidas Alcohólicas? Sí ____ No _____ ¿Fuma? Sí ____ No ____
¿Consume drogas psicoactivas (marihuana, cocaína, heroína, crac) estimulantes o sedantes? Sí ____ No ____

SÓLO PARA MUJERES

¿Ha tenido embarazos y partos? Sí ___ No ___ No. De hijos ________________
¿Actualmente está embarazada? Sí ___ No ___ Tiempo ________________
¿Toma anticonceptivos? Sí ___ No ___
¿Le han efectuado una histerectomía o se encue
menopausia? Sí ___ No ___

HISTORIA ODONTOLÓGICA
Motivo de consulta odontológica
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

¿Actualmente presenta dolores en: boca _____ cara _____ o cuello?_____

¿Ha recibido alguno de los siguientes tratamientos odontológicos?
Ortodoncia Periodoncia Endodoncia
Cirugía maxilofacial Implantes dentales Restauración oral
 __________________ Edad _______
No. _____________ de __________
ento _______________________________
Ocupación ______________________________
Celular _________________________________
Estado civil ______________________________

adre_________________________________
_____________________________________
_____________________________________
___________ Cotizante _______________

Parentesco ____________________
Celular __________________________________

grave? Sí _______ No _______

________________________________

Cáncer

Enfisema

Hepatitis
Hipotiroidismo
Lupus

Sinusitis
VIH (Sida)
Otra
¿Cuál? __________________________________

ma anticuagulantes? Sí ___ No ___

_______________________________________
ún medicamento? ______________________
No ____
es o sedantes? Sí ____ No _____

_____________
______________

o una histerectomía o se encuentra en la

í ___ No ___

_________________________________________
_______________________________________

Endodoncia
Restauración oral
 BOLSA
ODONTOGRAMA EXUDAC MÁRGEN
D C M
V
18
P
V
17
P
V
16
P
V
15
P
V
14
P
V
13
P
V
12
P
V
11
P
V
21
P
V
22
P
V
23
P
V
24
P
V
25
P
V
26
P
V
27
P
V
28
P
V
38
P
V
37
P
V
36
P
V
35
P
V
34
P
 V
33
P
V
32
P
V
31
P
V
41
P
V
42
P
V
43
P
V
44
P
V
45
P
V
46
P
V
47
P
V
48
P
MOV FURCAS
 CONTROL DE C

Nombre del paciente _______________________________________________

CONTROL DE CINTAS TESTIGO

No. de indentificación ________________________

Paciente __________________________________________________________________________

Fecha Tratamiento realizado

 CONTROL DE EVOLUCIÓN

________________________________No. de Identificación _____________________________________

realizado Firma paciente Firma Epecialista