FICHA AUDIOLÓGICA

Nombre:________________________________________________ Edad: ____________

Fecha de Nacimiento: _____________________________ Fecha:__________________

¿Siente dificultad para escuchar? Si ___ No ___

- ¿Por qué oído? Izquierdo ___ Derecho ___ Ambos ___
- ¿Utiliza audífonos? Si ___ No ___
- ¿Esta interesado en el uso de audífono? Si ___ No ___

¿Ha sido operado de los oídos? Si ___ No ___ ¿De cuál? _________________
¿Ha sentido dolor en los oídos? Si ___ No ___ ¿En cuál? _________________
¿Le ha salido líquidos de los oídos? Si ___ No ___ ¿En cuál? _________________
¿Ha sentido picazón en los oídos? Si ___ No ___ ¿En cuál? _________________
¿Presenta alguna de las siguientes condiciones de salud?
- Diabetes: Si ___ No ___ Tratamiento: Si ___ No ___
- Hipertensión: Si ___ No ___ Tratamiento: Si ___ No ___
- Hipo/Hipertiroidismo: Si ___ No ___ Tratamiento: Si ___ No ___
- Alergias: Si ___ No ___ Tratamiento: Si ___ No ___
- Tto. Anticoagulante Si ___ No ___
- Otitis a repetición: Si ___ No ___
- Radioterapia cab. o cuello: Si ___ No ___
- Deficiencia renal: Si ___ No ___
- Transplante de órganos: Si ___ No ___
- VIH: Si ___ No ___
- Otras enfermedades: Si ___ No ___ Tratamiento: Si ___ No ___
o __________________________________________________________

¿Presenta Cerumen Impactado? Si ___ No ___

Tratamiento realizado: Limpieza _____ Lavado ______

Uso de agente cerumenolítico: Sí ______ No ______

Resultados:
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Recomendaciones u observaciones:
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