Dra.

Maribel Anahí Renova García

Expediente clinico
Odontología
Cirujano Dentista Sergei Protésica Especializada
Aarón Yáñez Campos

La siguiente información es de carácter confidencial para integrar su archivo personal. Fecha:____/__________/_________

Nombre_______________________________________________________Edad:______________
Paterno Materno Nombres
Dirección:__________________________________________________Col.___________________
Cd.__________________________ C.P.:________ Ocupación:_____________________________
Edo. Civil:__________ Lugar de trabajo:__________ Tel. de contacto:_________________________
Contacto en Caso de Emergencias:________________________ Tel.:_________________________
Estatura:_______ Peso:________ Lugar y Fecha de Nacimiento:_____________________________
Recomendado por:_________________________________________________________________
Motivo de consulta:________________________________________________________________
¿Cómo Considera su estado de salud? Bueno ▢ Regular ▢ Malo ▢
¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? Especifique
Fiebre reumática o enfermedad cardiaca reumática si ▢ no ▢ __________________________
Enfermedades cardiovasculares si ▢ no ▢ __________________________
Mareos, desmayos o ataques si ▢ no ▢ __________________________
Diabetes si ▢ no ▢ __________________________
Hepatitis si ▢ no ▢ __________________________
VIH positivo/ SIDA si ▢ no ▢ __________________________
Artritis o reumatismo si ▢ no ▢ __________________________
Gastritis o úlceras gástricas si ▢ no ▢ __________________________
Problemas renales si ▢ no ▢ __________________________
Anemia si ▢ no ▢ __________________________
Presión arterial baja o alta si ▢ no ▢ __________________________
Sangrado excesivo con cortaduras si ▢ no ▢ __________________________
Se le hacen moretones con facilidad si ▢ no ▢ __________________________
Ha requerido transfusiones sanguíneas si ▢ no ▢ __________________________
Asma si ▢ no ▢ __________________________
Otra(s) si ▢ no ▢ __________________________
¿Algún miembro de su familia padece o padeció?
Diabetes ▢ Enfermedades del corazón ▢ Hipertensión ▢ Cáncer ▢
¿Ha presentado problemas graves relacionados con tratamientos dentales previos? Si ▢ No ▢
¿Cuál(es)?________________________________________________________________________
¿Ha notado que sus heridas tardan en cicatrizar? Si ▢ No ▢
¿Está tomando algún tipo de medicamento o recibe algún tratamiento médico? Si ▢ no ▢
¿Cuál(es)?________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
¿es alérgico a algún tipo de medicamento o alimento? Si ▢ No ▢ ¿Cuál?______________________
¿Adicciones? Si ▢ No ▢ ¿Cuál?______________ ¿Fuma? Si ▢ No ▢ ¿Cuántos cigarrillos/día?______
(Mujeres) ¿Está embarazada? Si ▢ No ▢ meses de gestación:_______

Declaro que toda la información aquí proporcionada es veraz.

OBSERVACIÓN:

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Firma del odontologo Firma del paciente .