SF-2-352-0321

Encuesta diaria de síntomas COVID19 Sistema Integrado

de Gestión

Línea de proyecto: LINEA A 110KV Proyecto: LT URABA Sede/ Municipio: APARTADO

Descripción de síntomas
1 Malestar o dolor de garganta 6 Sensación de fatiga o cansancio muscular
2 Sensación de falta de aire 7 Pérdida del olfato y/o el gusto
3 Dificultad para respirar 8 Tiene fiebre de más 38°C
4 Sensación de malestar general 9 Tos seca y persistente
Ha tenido contacto en los últimos 14 días o vives con
5 Secreciones nasales o congestión nasal 10
alguien sospechoso o confirmado de tener COVID-19?

MARQUE CON "X" SÍ TIENE

Nro. de ALGÚN SÍNTOMA CUAL Temp. corp
Fecha Nombres y apellidos FIRMA
documento SÍNTOMA? (°C)
SI NO

Nota 1:Los datos personales aquí consignados tienen carácter confidencial, razón por la cual es un deber y un compromiso de los trabajadores de INGEOMEGA S.A.S. no divulgar información alguna en propósito diferente a la de
este registro so pena de las sanciones legales a que haya lugar de acuerdo con la Ley 1581 de 2012 y Decreto 1377 de 2013.
Nota 2: esta información es de suma importancia para la salud individual y pública, por tanto requiere de su total veracidad, esto se da con base en los lineamientos legales establecidos por el gobierno nacional en relación la
pandemia de COVID19 que afronta el país.