CODIGO: FOR.SST.COV.

002
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO
(DECLARACIÓN JURADA) VERSIÓN: 1

PAGINA: 1

Estimado colaborador: es importante para nosotros tu salud y cuidar de ella, por eso necesitamos que respondas las siguientes preguntas para estar alertas a cualquier signo de
alarma.

Apellido y Nombres: Vera Reyes, Smith Orlando DNI: 72023821

Puesto de Trabajo: ING. Programador Área de Trabajo: Ing. Programador

Edad: 27 Fecha: 8/11/2023

Av. Aurelio García y García 1592, LIMA,

Dirección (Actual): Número (Celular): 989164549
LIMA 01 · ~5,4 km

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre >38.5 ºC . x
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. x
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa. x
4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19. x
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles): x

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, la mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

(Firma)