LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURAS SF- 2-222-1221

Fecha de diligenciamiento: Hora de inicio: 7:00 AM Hora de finalización: 5:30 PM

Apto para trabajo en alturas Certificado de alturas vigente
NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO EPS ARL FIRMA
SI NO SI NO

NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS DOCUMENTO NOMBRE Y FIRMA DEL ENCARGADO DE LOS TRABAJOS DOCUMENTO

Marque con una equis (X) C = Cumple NC = No Cumple NA = No Aplica

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

SITIO DE TRABAJO

ALTURA APROXIMADA

TIPO DE TRABAJO PP FA ES AR TO MA AN PP FA ES AR TO MA AN PP FA ES AR TO MA AN PP FA ES AR TO MA AN PP FA ES AR TO MA AN

CUMPLIMIENTO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA

Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo (cinta, conos, señales
tubulares o polisombras, de tal manera que se pueda aislar o restringir la zona y no se permita
el paso de personas o vehículos ajenos a la labor).

El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores (el personal que
ejecuta actividades por encima de 1.5 metros de un nivel inferior, debe ser apto y con curso de
trabajo seguro en alturas nivel avanzado) .

Los equipos de protección contra caídas a utilizar en la labor se encuentran en buenas

condiciones.

3.1 • Arnés integrado en buen estado

3.2 • Línea de vida vertical
3.3 • Tie Off (Tercer Cincho)
3.4 • Eslinga de protección contra caídas sencilla
3.5 • Eslinga de protección contra caídas en Y
3.6 • Eslinga de posicionamiento en buen estado
3.7 • Conectores para transito vertical en buen estado (Freno de seguridad)
3.8 • Pretales y manilas en buen estado
3.9 • Mosquetones bloqueo automático en buen estado
3.10 • Puño ascendedor
3.11 • Cordino en buen estado
3.12 • Hondilla y piola
3.13 •Descendedor autoblocante con sistema antipanico
3.14 • Acollador
Los elementos de protección personal a utilizar en la labor se encuentran en buenas
condiciones
4.1 • Casco dieléctrico de seguridad con Barbuquejo en buen estado
4.2 • Gafas en buen estado
4.3 • Guantes en buen estado
4.4 • Bota de seguridad en buen estado
 TIPO DE TRABAJO PP FA ES AR TO MA AN PP FA ES AR TO MA AN PP FA ES AR TO MA AN PP FA ES AR TO MA AN PP FA ES AR TO MA AN

CUMPLIMIENTO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA

Las escaleras cumplen con las normas de seguridad

5.1 • La escalera utilizada es de fibra de vidrio

5.2 • Se fijan a la estructura de apoyo y se amarran correctamente de las mismas

5.3 • Se garantiza una inclinación de 1/4 parte de la longitud total de la escalera

5.4 • Cuentan con zapatillas antideslizantes

5.5 • Cuenta con todos los peldaños y conserva la misma distancia entre sí.

5.6 • Los largueros y travesaños están libres de fisuras y la madera está en buen estado.

• Los peldaños se encuentran libres de grasa, bien ensamblados, sin grietas, ni sustituido por otros
5.7
elementos.

5.8 • La escalera utilizada cumple la capacidad de carga con relación al peso que soporta

Al realizar trabajos en andamios se verifica que X

6.1 • Cuenta con la certificación de los andamios X
6.2 • El soporte o base es de buena calidad o estable X
6.3 • Cuentan con superficies de apoyos resistentes X
6.4 • Los soportes, escaleras, diagonales, están libres de defectos, daños, agujeros X
6.5 • Esta nivelado y aplomado sobre una base estable X
6.6 • Están instaladas todas las diagonales y horizontales con sus pines n buen estado X
6.7 • Las plataformas están libres de grasas y residuos X
6.8 • Los pasamanos están a un metro de altura X
6.9 • Los tendidos y líneas de conducción de electricidad están aislados X
6.10 • Cuenta con rodapies para evitar la caida de objeto X
6.11 •Cuenta con autoestabilidad de acuerdo a la altura a trabajar X
6.12 • Se cuentan con los pines de seguridad en cada cuerpo X

6.13 • las llantas garantizan la capacidad de peso a soportar incluyendo herramiente, peso de las persona
X
Al realizar trabajos en postes verifica que este en buen estado X
7.1 • Postes de concreto libre de fisuras o fracturas. X
7.2 • Poste metálico libre de corrosión o con cizalladura. X
7.3 • Poste de madera, libre de carcoma o podrido. X
7.4 • Postes de fibra de vidrio: libres de grasa, sin fisuras o cizalladura X
7.5 • Rieles libres de empalmes de soldaduras, sin fisuras o cizalladura X
• Se realizó la instalación de vientos en los postes intervenidos para la compensación de cargas del
7.6
mismo X

7.7 • Libres de abejas, nidos de aves y demas animales que pueden afectar la integridad del operador
X
Al realizar trabajos en torres verifica que este en buen estado

8.1 • Torres o torrecillas libre de fisuras o fracturas y aterrizada

8.2 • Torres o torrecillas libre de corrosión o con cizalladura

8.3 • Los materiales y herramientas se conservan dentro del área de trabajo demarcada

8.4 • Línea de vida vertical fija en buen estado

8.5 • Venteo y estabilidad

8.6 • Arbol de carga aprobado de acuerdo a la torre y actividad

Al realizar trabajos en árboles verifica X

9.1 •Tipo de árbol X
9.2 •Libre de abejas, nidos, demás animales X
9.3 • Punto de anclaje en el árbol X
9.4 • Tipo de actiidad a realizar en el árbol X
9.5 • Sistema de acceso a utilizar X
9.6 • Selección de los equipos a realizar de protección personal y contracaida X
 Observaciones generales

Se garantiza que las personas que realizarán el diligenciamiento del permiso y quienes ejecutarán
el trabajo conocen los equipos, procedimientos , el formato respectivo y estan certificado en
trabajo seguro en alturas.

El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el
trabajador puede asegurarse adecuadamente
En caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente (trabajos donde se emite
chispas o fuego), se realizan las consultas preventivas respectivas, incluyendo otros permisos con
requerimientos especiales.

Los trabajadores encargados de ejecutar la labor evalúan los riesgos, las precauciones a seguir (
ATS) y revisan el procedimiento de rescate, antes de la ejecución de la tarea

El equipo y la herramienta se sube y se baja por medio de manilas en buen estado

Se requiere la presencia de una persona de seguridad de la empresa, un brigadista o un bombero

durante la ejecución de la labor

Los trabajadores revisan los accesos al área de trabajo y necesidades en caso de presentarse una
emergencia, de acuerdo al documento plan de rescate

Trabajo en
CONVENCIONES TIPO DE TRABAJO PP Poste con Pretales FA Fachada ES Trabajo con Escalera AR arboles
TO Trabajo en Torres MA Trabajo en mastil AN Trabajo en Andamios

FIRMA 1 FIRMA 3 FIRMA 5 FIRMA 6 FIRMA 7