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  • Anexo 10. Control Sintom Covid-19 en Aisl Domiciliario R&R

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    Este documento es una ficha de control de sintomatología para un trabajador en aislamiento domiciliario por COVID-19. La ficha registra datos del trabajador como signos vitales, síntomas, signos de alarma y condición final a lo largo de 14 días, así como contactos cercanos. El responsable del registro y un miembro del comité de seguridad y salud en el trabajo deben firmar la ficha.

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    ANEXO 10. CONTROL SINTOM COVID-19 EN AISL DOMICILIARIO R&R.xlsx

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    de 1

    FICHA DE CONTROL DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 A TRABAJADOR EN AISLAMIENTO DOMICILIARIO R&R-REG-SST-015

    Razon Social: RUC: Actividad: Dirección:

    Nombres y apellidos: Telef: Edad: Sexo Puesto:

    D.N.I. Dirección:
    Día de Seguimiento: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
    Fecha:

    FC
    FUNCIONES
    FR
    VITALES
    Tº

    Tos

    Dolor de Garganta

    Fiebre
    SIGNOS Y SINTOMAS

    Malestar General

    Dificultad Respiratoria

    Diarrea

    Nausea / Vomito

    Dolor de Cabeza

    Perdida del Gusto

    Perdida del Olfato

    Otro:

    Disnea
    SIGNOS DE
    Alteración de la Conciencia
    ALARMA
    Taquipnea (30 rpm)

    RECUPERADO
    CONDICIÓN FINAL
    NECESITO SER HOSPITALIZADO

    Nombres y Apellidos Completos Edad Factor (es) de Riesgo Parentesco

    1.
    CONTACTOS
    2.

    3.

    NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL REGISTRO: NOMBRE Y FIRMA DEL MIEMBRO DEL COMITÉ DE SST:

    PD: EL PRESENTE REGISTRO DEBERÁ SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE RR.HH O DEL ÁREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA

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