FORMATO

CHECK LIST DE ARNES, LINEA DE VIDA, ESLINGAS

INSPECCIONADO POR FECHA DE INSPECCIÓN

LUGAR DE INSPECCIÓN

CHECK LIST DE INSPECCIÓN INSPECCION INSPECCIÓN

PREUSO INTERNA CRUZADA GERENCIAL

ITEMS A EVALUAR

(LIBRES DE ABOLLADURAS Y RAJADURAS, PERMITEN UN

CINTA
7. MANIJA / MOSQUETÓN DE ANCLAJE

8. CARCAZA DE TAMBOR
(COSTURAS EN BUEN ESTADO, NO DEBE ESTAR ESTIRADO)
1

LA
EL EQUIPO SE
ENCUENTRA

CON
1. CONDICIONES DE FIBRA O COSTURAS
OPERATIVO

(VERIFIQUE QUE NO HAYA DESGASTE )

PARA SU USO

6. AMORTIGUADOR DE IMPACTO
FIRMA DEL USUARIO

CUENTE
5. GANCHOS / MOSQUETONES

9. ROTULADO COLOR DEL MES

3. ARGOLLAS / ANILLOS EN D
(Marcar

(LIBRE DE DEFORMACIONES)

(LIBRE DE DEFORMACIONES)
(LIBRE DE DEFORMACIONES)
con un "X")
5

CORRESPONDIENTE)
QUE
CIERRE ADECUADO)
2. REMACHES

4. HEBILLAS

(VERIFIQUE
SERIE DE EQUIPO /
N° USUARIO TIPO CODIGO SI NO
ARNES
LINEA DE VIDA
1
ESLINGA
TAMBOR RETRACTIL
ARNES
LINEA DE VIDA
2
ESLINGA
TAMBOR RETRACTIL
ARNES
LINEA DE VIDA
3
ESLINGA
TAMBOR RETRACTIL
ARNES
LINEA DE VIDA
4
ESLINGA
TAMBOR RETRACTIL
ARNES
LINEA DE VIDA
5
ESLINGA
TAMBOR RETRACTIL
Para items a evaluar indique: B: BUENO , M: MALO , NA: NO APLICA
V°B° Seguridad Y Salud en
el Trabajo.

INSPECCIONADO POR: FIRMA

USUARIO FIRMA