PERMISO DE TRABAJO

Se anula ante la alarma de Evacuación y las labores tendrán que ser suspendidas inmediatamente si las condiciones de trabajo o del ambiente se modifican.

VALIDO DESDE LAS HASTA LAS NUMERO DE ATS

TRABAJO A REALIZAR: HH / MM HH / MM
EMPRESA Y/O CONTRATISTA:
FECHA INICIO FECHA FINAL REVALIDACIÓN
SECCIÓN:
SI __ NO__

ÁREA:

TRABAJO EN ALTURAS (Marque con X en la casilla que corresponda)

Existe línea de Vida y puntos de anclaje en buen estado con resistencia de 5000
S N NA Hay posibilidad de caída de herramienta u objetos de partes altas? S N NA
lbs. por persona?

El personal tiene arnés de cuerpo entero y esta en buenas condiciones? S N NA Existe Baranda y rodapiés a partir de 1,50? S N NA

El personal tiene eslinga en Y con absorbente de choque y esta en buenas

S N NA Se cuenta con un procedimiento de rescate en caso de emergencia? S N NA
condiciones?

Las condiciones ambientales y tecnológicas permiten la realización del

El personal cuenta con casco para trabajo en alturas y barbuquejo de tres puntos? S N NA S N NA
trabajo? (vientos fuertes, ausencia de lluvia).

Está la línea de seguridad anclada a un soporte diferente a la estructura donde En caso de realizar soldaduras en alturas, cortes con oxicorte y trabajos
S N NA S N NA
se van a parar los trabajadores? con pulidora se han aislado los niveles inferiores?

El personal se encuentra entrenado, capacitado , en buenas condiciones de El sitio donde se ejecutarán los trabajos se han aislado completamente
S N NA S N NA
salud y han recibido instrucciones y precauciones para ejecutar la tarea? (mamparas, cinta, conos) para no permitir el paso de personas?

TRABAJOS CON ANDAMIO (Marque con X en la casilla que corresponda)

La estructura del andamio es estable y metálica?? S N NA La plataforma de trabajo tiene barandas a (110 y 55 cm)? S N NA

Esta en buenas condiciones, completo y ha sido nivelado? S N NA Existe línea de vida asegurada e independiente al andamio? S N NA

Todos los parales están debidamente anclados y arriostrados? S N NA Las instalaciones eléctricas cercanas han sido aisladas/aterrizadas? S N NA

En caso de usar andamio colgante, están las poleas lubricadas y en buen

El piso de apoyo esta firme y bien nivelado? S N NA S N NA
estado?

Si el andamio es mayor a tres secciones, tiene vientos instalados? S N NA El sistema de sujeción del andamio colgante esta bien asegurado? S N NA

Si el andamio es rodante tiene el seguro en posición de bloqueo? S N NA Están instalados los guardapiés? S N NA
Se certifico adecuadamente el andamio y se coloco la tarjeta de
La plataforma de trabajo esta completa y cubre la dimensión del andamio? S N NA S N NA
autorización?

TRABAJOS CON ESCALERA SIN EXTENSIÓN Y/O ESCALERA TIPO TIJERA (Marque con X en la casilla que corresponda)

La distancia entre escalones es la misma y máx. 40 cm? S N NA Están colocadas frente a ventanas o puertas? S N NA

Están los pasos en buen estado? S N NA Están las uniones optimas entre paso y paral? S N NA

Los largueros son máximo de 5 m.? S N NA Es posible amarrar la escalera? S N NA

Sobresalen por lo menos 1m. Sobre su apoyo superior? S N NA Escalera de tijera con tensores en optimo estado? S N NA

TRABAJOS CON ESCALERA DE EXTENSIÓN (Marque con X en la casilla que corresponda)

Están las huellas en buen estado? S N NA El extremo superior sobresale 100 cm del borde de la superficie a trabajar? S N NA

Están las uniones optimas entre paso y paral? S N NA La cuerda para la extensión esta amarrada y en buen estado? S N NA

Están los puntos de agarre en buen estado? S N NA Si no es posible amarrar hay un ayudante para sostener la escalera? S N NA

Es la escalera de material dieléctrico? S N NA La distancia pared a base de la escalera es 1/4 de longitud? S N NA

TRABAJOS EN TEJADOS (Marque con X en la casilla que corresponda)

Están las tablas colocadas en forma adecuada sobre los tejados? S N NA Esta el área debidamente aislada y señalizada? S N NA
Se verifico si la estructura (serchas y correas ) se encuentran en buen
Están la tablas en buenas condiciones? S N NA S N NA
estado?

El personal que labora en el área tiene conocimiento del trabajo que se va ha Se ha inspeccionado líneas de energía cerca de las estructuras y se han
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realizar. bloqueado y desenergizado si no están aisladas?

TRABAJOS CON ELEVADOR DE PERSONAL Y/O CANASTILLA CON GRÚA (Marque con X en la casilla que corresponda)

La canasta esta en buen estado? S N NA Los aparejos cumplen con la capacidad de cargue y están certificados? S N NA

El operador tiene la certificación de competencia? S N NA La horquilla en ángulo es el adecuado? S N NA

El personal cuenta con arnés, casco y eslinga adecuada y en buen estado? S N NA Se realizo la inspección pre-operativa del equipo? S N NA

Los aparejos, eslingas, estrobos y grilletes que se van a utilizar se encuentran en Se demarco y señalizo el área de trabajo, mínimo 3 mts. de radio de
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buen estado, sin fisuras y sin desgaste excesivo? operación de la grúa?
 TRABAJO EN CALIENTE (Marque con X en la casilla que corresponda)

Esta el área de trabajo limpia, eliminando el producto inflamable o

Se ha verificado que los equipos y herramientas están debidamente aterrizados? S N NA S N NA
combustible? (papel, cartón, plástico, madera, aceites, combustibles)

Se ha verificado que en un radio de 10m. No existen equipos en operación, El equipo , recipiente, maquina en la cual se va ha trabajar esta fuera de
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material inflamable u otros materiales? operación vacio o sin producto?

Se ha verificado que los desagües cerca del lugar del trabajo están libres de Si existen materiales inflamables detectados se ha verificado la prueba de
S N NA S N NA
hidrocarburos o materiales inflamables? gases con el equipo de medición de atmosferas peligrosas?

Las conexiones eléctricas se encuentran en buen estado, sin añadiduras y el Se ha verificado que el equipo a intervenir se encuentra desenergizado y
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empalme con cinta aislante y mayores a 2mts? bloqueado?

Los cilindros de oxigeno, acetileno y argón se encuentran en posición vertical, Existen equipos de protección adecuados para el trabajo? Señalización ,
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asegurados y con el capuchón de seguridad? Material antiflama, Extintores?

Las mangueras, tuercas, boquillas, válvulas, manómetros y arrestallama del Finalizado el trabajo se realiza la despresurización de las mangueras y se
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equipo de oxiacetileno se encuentran en buen estado? realiza 5S en lugar de trabajo?

Se tiene los E.P.P. requeridos para la actividad? Careta con vidrio No. 12,
Se ha verificado otros trabajos de mantenimiento, apertura de equipos, dirección gafas de oxicorte con vidrio No. 6, guantes de soldador o carnaza,
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de viento, posibilidad de contaminación del sistema o de los alrededores? mascarilla para humos metálicos, chaqueta de vaqueta, montera,
pantalón de vaqueta)
Centinela de Fuego y control de emergencias Designado:
Las pulidoras, taladros y esmeriles se encuentran en buen estado, los
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cables sin añadiduras y cuentan con guardas de seguridad?

PERSONAL AUTORIZADO

CODIGO o CODIGO o
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
No. CEDULA No. CEDULA

Nombre y Firma Supervisor Nombre y Firma Jefe de Nombre y Firma SALUD

Nombre y Firma Interventor
Contratista Área OCUPACIONAL

Me comprometo y responsabilizo a Solicito la labor y autorizo esta labor Tengo conocimiento del trabajo Se verificaron y explicaron las normas de
cumplir las normas y recomendaciones informándole al contratista que debe teniendo en cuenta todas las normas Higiene y Seguridad para este trabajo y se
de Seguridad Industrial y Salud cumplir las instrucciones emitidas por de Seguridad Industrial y Salud informa al contratista y sus trabajadores sobre
Ocupacional Seguridad Industrial y Salud Ocupacional Ocupacional sus responsabilidades y cumplimiento

VALIDACION SST

Nombre Fecha Firma Nombre Fecha Firma

CIERRE PERMISO
(Marque con X en la casilla que corresponda)

El trabajo se termino completamente? S N El equipo o área queda listo para ser operado? S N

Quedan equipos Bloqueados? S N Se realizo orden y limpieza del área después del trabajo? S N

Cuales?

Supervisor y/o Residente

Interventor de proyecto SALUD OCUPACIONAL
Contratista
Año_______ Mes ______ Día_____ Hora _______
Año_______ Mes ______ Día_____ Hora _______