PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

DÍA MES AÑO

Fecha
Duración del Permiso ( formato 24 horas) De Hasta
Revalidación del turno que entra De Hasta

Supervisor de Seguridad Industrial que revalida:

Contratista que Ejecuta el Trabajo:

Supervisor Encargado del Trabajo (SPRC o Contratista)

Marque con una X el equipo que utilizara para el trabajo en altura

PLATAFORMA AÉREA N°
ANDAMIOS
EQUIPOS O ACCESORIOS AUTORIZADOS PARA ESCALERAS
REALIZAR EL TRABAJO
CANASTA / MONTACARGA -GRÚA
OTROS ( ESPECIFIQUE)
COLGAR EN LUGAR VISIBLE EL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Lugar donde se ejecutara el trabajo:

Descripción del Trabajo y altura aproximada:

Cuántos operarios subirán a realizar el trabajo en altura?

Diligenciar el Nombre completo de las personas autorizadas para realizar el trabajo en altura.
Nombre del Trabajador CC Firma

Nombre del Trabajador CC Firma

Nombre del Trabajador CC Firma

Nombre del Trabajador CC Firma

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI NO N.A

1. Cada uno de los operarios tiene su respectivo Arnés de Cuerpo Completo?
2. Se encuentra los Arneses y Eslingas en Optimas condiciones de seguridad?
3.Han sido instruidos y se le ha explicado a los trabajadores sobre las condiciones peligrosas que puedan
presentarse durante este trabajo y las medidas de seguridad Necesaria por parte del Supervisor encargado del
Trabajo?
4. El operario está certificado como operador de Plataforma Aérea y Trabajo Seguro en Altura?

5. Los trabajadores que realizan el trabajo están certificados de acuerdo a labor a realizar?

6. Está la Plataforma, Escalera, Andamio ó Canasta debidamente señalizado y su área de influencia demarcada?
7. El andamio fue armado por personal certificado
8. La canasta cuenta con barandas superiores, intermedias y verticales; al igual que sus rodapies y
superficies de trabajo y están en buen estado?
9. Se inspecciono el buen funcionamiento del montacargas, grúa y/o plataforma aérea verificando sistemas de
freno, paradas de emergencias, alarmas de advertencias, fugas en los sistemas hidráulicos?

10. Están definidos y verificados los anclajes de donde se sujetarán los Trabajadores
11. El Andamio está certificado, bien armado y tiene su plataforma en buen estado?? La escalera esta Fijada o
sujeta a un lugar fijo?
12. Se valida con los trabajadores el estado de saludal momento de iniciar los trabajos? Cada trabajador
manifiesta verbalmente tener un buen estado de salud

13. Se están usando los elementos de Protección Personal necesarios de acuerdo a lo establecido por la
normatividad de Protección contra caídas?

14. Para Trabajos en Grúa Pórtico: Esta puesta la parada de emergencia del Troly al momento de trabajar en
los Rieles superiores de las Grúas Pórtico?

15. Están identificados y controlados los peligros en las áreas donde se realizará al Trabajo? (Cables
Energizados, Atmosferas peligrosas, herramientas y Otros.

Observaciones:
HS-FMT111 Versión 0.5, 2014-12-04
 Observaciones:

Nombre, Firma y No CC Supervisor de Seguridad Nombre, Firma y No CC Responsable del Nombre, Firma y No CC Supervisor ó
Industrial en Turno área en donde se ejecutará el trabajo responsable del Trabajo
N.A: NO APLICA

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 INFORMACIÓN ADICIONAL

LISTADO DE HERRAMIENTAS A UTILIZAR

NOMBRE DE LA ARL A LA QUE SE ENCUENTRAN

AFILIADOS LOS TRABAJADORES QUE EJECUTAN EL
TRABAJO

SEGUIMIENTO DEL TRABAJO

PARA USO EXCLUSIVO DEL RESPONSABLE DEL ÁREA O DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
Primer seguimiento: FIRMA DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD INDUSTRIAL EN TURNO
Hora:

Segundo seguimiento: FIRMA DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD INDUSTRIAL EN TURNO

Hora:

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