FORMULARIO UNICO TRAMITES ADMINISTRATIVOS DEL PODER JUDICIAL

R.A. N° 304-2014-CE-PJ
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DEL PEDIDO:

Solicito hacer efectivo descanso médico

II. AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

Área de bien estar social CSJAR
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: Apaza Apellido Materno: Machaca Nombres: Catherine Estefani
Persona Jurídica
Razón Social:
Tipo y Número de Documento:
Nº de DNI: 71323378 Nº de RUC: C.Extranjeria:

IV. DIRECCION:
Correos Electrónicos: 1) capazam@pj.gob.pe 2) cathyapaza@gmail.com
Tipo y Nombre de la Vía: Avenida: Jirón: Calle: x Pasaje: Prolongación: Otros:

Nombre de la Vía: Calle Los Gorriones 232, Urb. El Carmen, Cercado

N° de Inmueble: Block: Interior: Mz/Lote: Otro:

Tipo de Zona: Urbanización: x Asentamiento Humano: Cooperativa: PP.JJ: Otro:

Referencia: Espaldas de AUNA

Distrito: Cercado Provincia: Arequipa Departamento: Arequipa

Teléfonos: Fijo: Celular: 974553985

V. BREVE SUSTENTACION DEL PEDIDO (Resumen):

Presento descanso médico requerido por mi médico y solicito hacerlo efectivo.

El descanso es por tres días contados desde el 21 de noviembre de 2022 al 23 de noviembre de 2022.
Adjunto documento emitido por Dr. Carlos López Ojeda, médico cirujano.

Hago presente que fui atendida en el Policlínica García Bragagnini a través de mi EPS RIMAC.

VI. ANEXOS: (En orden correlativo) FOLIOS: En Letras: En número:

Descanso médico

DECLARO que la informacion presentada en este Formulario tiene carácter de DECLARACION JURADA.

Lugar y Fecha: Arequipa, 21 de noviembre de 2022 FIRMA DEL USUARIO

JGV/jbs