FORMULARIO UNICO TRAMITES ADMINISTRATIVOS DEL PODER JUDICIAL

R.A. N° 304-2014-CE-PJ
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DEL PEDIDO:

RE INCORPORACIÓN AL TRABAJO POR TÉRMINO DE LICENCIA POR SALUD

II. AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

HERRY MONTEZA CUBAS COORDINADOR DE RECURSOS HUMANOS
III. DATOS DEL SOLICITANTE

Persona Natural
Apellido Paterno SORIANO Apellido Materno LEVY Nombres: JAIME EDUARDO
Persona Jurídica:
Razón Social:
Tipo y Número de Documento
N° De DNI: 41892643 N° de RUC: C.Extranjeria:
IV. DIRECCIÓN

Correos Electrónicos: 1) jsorianol@pj.gob.pe 2)

Tipo y Nombre de la Via: Avenida Jirón Calle: Pasaje: Prolongación: Otros:

Nombre de la Vía: ALFONSO UGARTE
N° de Inmueble 516 Block: Interior Mz/Lote Otros:

Tipo de Zona: Urbanización Asentamiento Humano Cooperativa: PP.JJ: Otros:

Referencia:
Distrito: LAMBAYEQUE Provincia CHICLAYO Departamento CHICLAYO
Teléfonos: Fijo: Celular: 978424718
V. BREVE SUSTENTACIÓN DEL PEDIDO (Resumen):
RE INCORPORACIÓN AL TRABAJO POR TÉRMINO DE LICENCIA POR SALUD

VI. ANEXOS: (En orden correlativo) Folios: en Letras UNO En números : 1

CERTIFICADO MEDICO

DECLARO que la información presentada en este Formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA

Lugar y Fecha: 18 DE AGOSTO DEL 2020 Firma del Usuario