MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD

INFORME MÉDICO PARA LA SOLICITUD DE MATERIAL, IMPLANTES O INSTRUMENTAL

EXTRAHOSPITALARIO.
I - DATOS HOSPITALARIOS

CENTRO ASISTENCIAL: UBICACIÓN GEOGRAFICA:

SERVICIO: PISO HABITACIÓN CAMA

II - DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO: CÉDULA DE IDENTIDAD: SEXO

MF

EDAD: NUMERO TELEFONICO: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

III - DATOS CLÍNICOS

N° DE HISTORIA: FECHA DE INGRESO: FECHA DE SOLICITUD:

// //
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

PLAN QUIRURGICO PROPUESTO Y MATERIAL SOLICITADO

IV- RESPONSABLE DE LA SOLICITUD

MEDICO TRATANTE PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO: FIRMA Y SELO NOMBRE Y APELLIDO: FIRMA Y HUELLA

CÉDULA DE IDENTIDAD:

CÉDULA DE IDENTIDAD:
N° MATRICULA MPPS:

Por medio de la presente, se hace constar que el suscrito paciente conviene la canalización del material
solicitado, de manera voluntaria y expedita para su pronta intervención, por sus propios medios, dejando claro que
se requieren para la efectiva resolución del caso, teniendo en cuenta que en este momento no se cuenta con dicho
recurso en la institución.