TEMA-14.

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Comunicación Asistencial

2º Grado en Medicina

Facultad de Medicina
Universidad de Sevilla

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
TEMA 14: LA COMUNICACIÓN ESCRITA

1. CARACTERÍSTICAS DE LA COMUNICACIÓN ESCRITA

➔ El canal de comunicación es papel y tinta

➔ No está sometida a espacio ni tiempo
➔ Es perdurable (aunque no queramos a veces)
➔ El receptor puede ser cualquiera (puede serlo pero por la ley de protección de datos

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está prohibido que lo sea)
➔ Requiere habilidades particulares: “ los que escriben como hablan, por muy bien que
hablen, escriben muy mal”

La comunicación escrita se incluye dentro de los llamados registros médicos cuyas funciones
son:

- Guardar la información sobre la enfermedad y atención al paciente

- Comunicar al paciente cuando lo requiera
- Comunicar a otros profesionales: derivación, alta…
- Sirve para material de investigación, auditorías…

2. REDACCIÓN DE INFORMES CLÍNICOS

Características:

➔ Redacción adecuada (sujeto-verbo-predicado, comas…)

➔ Organización en la información (lógica, temporal...)
➔ Evitar hablar en primera persona
➔ Claridad, sencillez y precisión (no usar frases ambiguas, vacías…)
➔ Explícito: no utilizar solo siglas y cuando se utilicen aclararlas previamente en el texto
(esclerosis lateral amiotrófica“ELA”). En la práctica sí que se usan siglas habitualmente
que son conocidas (o deben serlo) por todos.

Problemas de los malos informes:

- La mala redacción hace el texto incomprensible

- La información está mal organizada
- El uso de abreviaturas sin explicar puede causar confusión

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 Todo esto provoca:

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- Pérdida de tiempo al descifrarlos (hay que releer y se pierde interés)
- Deja de ser una herramienta médica
- Malos entendidos entre profesionales y errores
- Quejas y denuncias por confusiones

Aprender a realizar buenos informes mejora la calidad y seguridad médica.

3. LA HISTORIA CLÍNICA

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“Relato escrito de la enfermedad de un paciente”. A continuación veremos las partes de la
historia clínica.

3.1. ANAMNESIS

- Datos de filiación: nombre, DNI, fecha de nacimiento, género, dirección, fecha y hora de
la entrevista, identificar la fuente de información (paciente, familiar, personal sanitario…)
- Motivo de consulta: las tres preguntas clásicas son ¿Qué le pasa?(es subjetiva y precisa
el problema clínico), ¿desde cuándo? Y ¿a qué lo atribuye?(ilustra la causa que solo el
paciente conoce)
- Antecedentes personales: fisiológicos (nacimiento y desarrollo, estilo de vida, vida
sexual, trabajo, vivienda…) y patológicos (enfermedades, consumos tóxicos, alergias,
tratamientos…)
- Antecedentes familiares: Familiograma (un diagrama de salud en el que se recoge la
edad y causa de la muerte, enfermedades generales y síntomas similares en la familia)
- Enfermedad actual: es el núcleo principal, se contempla el inicio de la enfermedad,
circunstancias de desarrollo, síntomas de la enfermedad y sus características
(localización, tipo, horario, momentos en los que aparece, que lo alivia o empeora,
manifestaciones relacionadas, etc.), tratamientos realizados…

La actitud del médico debe ser imparcial y expectante, atento para registrar el relato. La
dirección de la entrevista debe ahorrar tiempo usando preguntas concretas y permitir la libre
expresión del paciente. La tarea del médico es organizar los datos que da el paciente.

El verano es mejor con Alicia Kellen y su última novela

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 Para que no se escape nada es conveniente hacer una revisión por sistemas, para ello
debemos:

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- Preguntar de pies a cabezas
- Hacer preguntas generales: ¿Cómo es su digestión?, oídos? cefaleas? ...
- Detección de síntomas y relación con enfermedad actual: Endocrino, Neurológico,
Musculoesquelético, Psiquiátricos…

3.2. EXPLORACIÓN FÍSICA

Debe ser una exploración física completa (Inspección, palpación, auscultación y percusión) y
enfocada al problema. Además hay que ser sistemático intentando reducir cambios posturales

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3.3. JUICIO CLÍNICO

● Identificar los hallazgos anormales de exploración y pruebas complementarias

● Localizarlos anatómicamente
● Interpretar hallazgos como proceso probable
● Establecer hipótesis de diagnóstico (diag. Diferencial)

3.4. PLAN TERAPÉUTICO

Debemos desarrollar el plan de acuerdo con el paciente: Explicárselo al paciente y su familia (si
es necesario), pedir su opinión, intentar adaptarlo a sus preferencias, valores..

4. LA INTERCONSULTA

Se elabora un informe dirigido al médico o equipo de otra especialidad. En sentido estricto

tiene un carácter orientativo. Principalmente se pide a otra especialidad para:

- Orientación diagnóstica y tratamiento

- Traslado del paciente a otra especialidad/servicio

En la redacción de la interconsulta debemos:

El verano es mejor con Alicia Kellen y su última novela

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- Utilizar lenguaje conciso claro y técnico
- Centrarse en los aspectos de nuestra especialidad y a lo demandado
- Comunicar si el trastorno está relacionado con otro de nuestra especialidad (depresión
+ endocrino)

Si es necesario se crea un seguimiento conjunto (cirujano + oncólogo), (psiquiatra +

endocrino)... En ocasiones necesitamos contactar con la familia para aclarar aspectos de la

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clínica, seguimiento, etc.

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