TEMA 5/6 - DESARROLLO Y APRENDIZAJE DE LAS

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
1.- ASPECTOS GENERALES
Años 70:
• Las competencias básicas del médico eran tres:
o Conocimiento clínico y técnico
o Examen físico
o Resolución de problemas médicos
• No estaba presente la habilidad de comunicación
• La mayoría de los médicos consideraban la comunicación una habilidad innata,
siendo rechazada en un principio su enseñanza por la mayoría de los profesores
clínicos
1999:
• Asociación Americana de Escuelas de Medicina (AAME): todas las facultades de
medicina deberían realizar una evaluación de la calidad de la comunicación de
sus estudiantes.
• Dos fueron los factores que contribuyeron a ello:
o 1º La evidencia científica de que la comunicación en Medicina puede
enseñarse
o 2º La aparición de nuevos métodos de observación de entrevistas médicas
• Actualmente las facultades europeas incluyen dicha formación
2.- IMPORTANCIA
• Los síntomas y problemas de los pacientes están codificados en forma de palabras
y se presentan:
o Desordenados → hay que ordenarlos
o Poco definidos → hay que concretarlos
o Con elementos ocultos→ hay que desvelarlos
• De ahí la importancia de habilidades de comunicación en Medicina.
• Se trata de estrategias planificadas de acción.
• Se consigue mayor eficacia en la relación M-P, así:
o Se obtiene más información relevante y mejor comprensión del problema
o Mayor implicación del paciente en la enfermedad (más aceptación de
opciones de ttª y más cumplimiento de este)
o Más satisfacción en todo el proceso
o Menor sensación de vulnerabilidad (ansiedad, depresión…)
3.- TIPOS DE HABILIDADES
Hay 4 tipos de habilidades:
1) De contenido: narrativa médica
2) Procesuales: técnicas, herramientas y estrategias
3) Cognitivo-emocionales: actitud, empatía y asertividad

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 4) De objeto: diagnostico, pronostico y tratamiento
A) De contenido: Narrativa Médica
• Concepto de Narrativa médica: género literario que engloba todo tipo de relatos,
(novela, fábula…). En el relato se recogen hechos explicados por un narrador,
que le suceden a uno o más personajes. Consta de una secuencia ordenada de
sucesos (historia), que son válidos dentro del seno de una cultura.

• Medicina clásica:
o Esclavos: medicina muda → saber sobre el malestar físico (la enfermedad)
o Hombres libres: medicina comunicativa → comprender la experiencia (el
enfermo) → narrativa médica
• Permite la comprender la experiencia del paciente
• La historia clínica pasa a ser una narración, más que una simple recopilación de
datos y pruebas
• El objetivo es complementar todos los datos médicos mediante la comprensión
narrativa
• La competencia narrativa es la capacidad para recibir las historias de los pacientes
y saber qué hacer con ellas
• La Narrativa médica aporta:
o Conocer la singularidad del paciente. “No existen enfermedades sino
enfermos” (Claude Bernard)
o Entender y “dar forma” a lo que el paciente dice “me siento raro, estoy
como aburrido”
o Una construcción distinta de la que traía el paciente o el médico pensó que
iba a escuchar
o Una creación común y activa entre M y P en un espacio compartido.
• Desarrollo de la competencia narrativa
o Atención: escucha atenta
o Representación: hacer lenguaje percibido
o Afiliación: crear un vínculo
• Veredicto del pájaro dodo:
o El efecto dodo es un fenómeno hipotético que refleja que la eficacia de
todas las técnicas de psicoterapia mantiene una efectividad casi
equivalente, no existiendo diferencias significativas entre ellas
o El veredicto del dodo es el tema de debate que gira alrededor de la
existencia o no de este efecto, es decir, ¿son todas las psicoterapias
iguales?
o Fue una metáfora introducida por Rosenzweig en referencia el libro
“Alicia en el País de las Maravillas” de L. Carroll. En él, uno de los
personajes es el pájaro Dodo que, al finalizar una carrera sin final, dijo que
todo el mundo había ganado y todos debían recibir un premio.

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 o Según Rosenzweig, son los factores que comparten las psicoterapias las
que generan el cambio y recuperación del paciente. Si esto fuese cierto, el
desarrollo de diferentes terapias según corrientes de pensamiento sería
innecesario y tan solo habría que potencial los elementos que comparten.
Uno de ellos es la relación entre el médico y el paciente y la actitud del
médico (empatía, escucha activa y aceptación)
• Formas de mejorar la competencia narrativa: leer, ver películas, escribir,
reflexionar, etc.
B) Procesuales: Técnicas, herramientas y estrategias
Se refieren a los aspectos técnicos de la relación M-P para obtener una información para
la historia clínica y progresivamente orientada al diagnóstico. Principalmente se emplea:
• Vaciamiento de la Información:
o Su finalidad es la expresión en consulta de todos los aspectos relacionados con la
enfermedad y cuestiones personales (miedos, dudas, aspectos futuros,
preocupaciones)
o Para ello el médico debe aprender estrategias para intervenir en la relación (hacer
preguntas correctas, manejo de los silencios, señalamiento etc)
o Es necesario entrenamiento del médico dirigido al trato con las personas (igual
que existen las pautas diagnósticas)
• Escucha Activa
o Forma de comunicación que demuestra al hablante que el oyente le ha entendido”
o Importante diferenciar entre:
▪ Oir: percibir ondas sonoras sin enterarse (ruso)
▪ Escuchar: entender (dejando fuera lo personal)
▪ Escucha activa: el paciente siente que se le ha entendido (transmitiéndole
algo que así lo demuestre)
• Técnicas y estrategias
o Las que ayudan al paciente a que se exprese
▪ Facilitadores: promueven la continuidad del discurso (se suelen emplear
expresiones como “ajá”, entiendo, siga, claro)
▪ Validación: mostrar apoyo en lo que dice (hizo bien de acuerdo etc.)
▪ Paráfrasis: consiste en repetir lo que el paciente ha dicho, pero utilizando
otras palabras. También se puede repetir lo mismo, pero con otra entonación.
▪ Definir un estado afectivo: poner nombre al afecto que el paciente es incapaz
de definir
▪ Ampliación: pedir más información sobre un tema importante (mediante
preguntas abiertas, afirmaciones.)
▪ Delimitación: se intenta que se centre en el tema y no generalice (póngame
un ejemplo, ¿qué ocurrió en ese momento?)
▪ Silencios: Cuando el paciente interrumpe su relato y se queda callado.
Principalmente distinguimos dos tipos de silencios:
• El funcional: cuando se queda callado tras una intervención del
médico. En este caso se le deja tiempo para que reflexione y de la
respuesta más conveniente

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 • El vacío de información: aquí el paciente no tiene nada que decir, hay
que ayudarle para que continúe el discurso (mediante paráfrasis,
facilitadores etc.)
o Las que sirven para que el paciente tome
▪ Información: Combate la ignorancia, actuando el médico como educador
evitando las conductas de riesgo y facilitando las de salud
▪ Intervenciones directivas: dirigen la conducta del paciente, si se encuentra
ante un peligro (“no debe abusar de tantas rx, pastilla)
▪ Sugerencia: se le propone algo, sin ser directivo (quizás le venga bien hacer
algo de ejercicio, o tomar más fruta…)
▪ Señalamiento: se indican puntos de interés que ayuden al paciente a “darse
cuente de algo”. Es útil en los siguientes casos:
• Indicar un estado afectivo que el paciente no capta (parece que esta
situación le ha hecho sentirse triste..)
• Temas que el paciente deja de lado y son esenciales para su patología
• Después de un señalamiento, se le deja un tiempo para que reflexione
y exprese lo que siente (silencio funcional)
• A veces el médico no sabe señalar (pérdida de oportunidad de acercarse
a los miedos del paciente)
▪ Clarificación: se trata de indagar un material oculto (sentimientos y
situación) que el paciente no puede o no quiere abordarlo
▪ Interpretación: solo deben realizarla personas expertas, se trata de trasmitir
el sentido inconsciente de los síntomas del paciente
C) Cognitivo-emocionales: actitud, empatía y asertividad
I.- Actitud del Médico ante las Emociones
• Es esencial la actuación del médico ante las emociones que se ponen en marcha
en todo paciente ante su enfermedad
• Las tensiones emocionales pueden ser:
o Frustración de sus planes
o Temor a pruebas dolorosas
o Ansiedad ante la hospitalización
• El médico debe ser un experto en su manejo porque el paciente necesita
descargarlas, para afrontar de una forma racional la enfermedad y su tratamiento.
• Pasos para manejar estas emociones:
o Captarlas: darse cuenta de que existen
▪ Tipos:
• No verbal:
o Inmediata
o Observable
o No consciente
o Mímica o lenguaje corporal
o Cuidado con darle significado
▪ La expresión puede ser cultural
▪ Un gesto (extraverbal) es indecible

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 ▪ Hace falta lo verbal (la narrativa)
•
Verbal:
o Posterior
o La persona intensa saber qué le está pasando
▪ Percibirlas depende de:
• La sensibilidad del médico (empatía)
• La atención prestada
• Ceguera emocional: negación, justificación, intelectualización.
o Reconocerlas: captar el tipo de emoción que expresa
▪ Las emociones básicas son la tristeza, ira, alegría, miedo, asco,
sorpresa, preocupación, etc.
▪ Hay que ser prudentes a la hora de identificarlas:
• Simulación
• Proyección
o Operar/trabajar con ellas:
▪ Acogedora: silencio → catarsis
• Adoptar un afecto neutro
• Abstenerse de evaluarla
• No calmar inmediatamente
• No banalizar
• Si se trata de ira, no enfrentarse al paciente.
• ¿familia fuera?
▪ Facilitar la expresión verbal de la emoción
• Ayudar a nombrar la emoción (alexitimia)
• Paráfrasis afectiva
II.- Empatía Clínica
A) Concepto:
a. “Capacidad de sumergirse en el mundo subjetivo del otro y ser capaz de
captar su experiencia emocional y cognitiva” “Meterse en la piel del otro”,
es la definición más clásica
b. El objetivo es comprender lo que le pasa, siente, piensa el otro desde su
punto de vista, no desde el nuestro
i. Identificar lo que necesita/lo que hay que evitar.
ii. Anticiparse a situaciones y deseos
c. Son necesarias dos competencias en el médico para tener capacidad
empática:
i. Capacidad para captar lo que el otro siente
ii. Ser capaz de expresar y comunicar al paciente que se ha
comprendido lo que siente
B) Dimensiones:
a. Cognitiva: capacidad para reconocer y comprender sus emociones.
b. Afectiva: capacidad de compartir los sentimientos del otro
c. Moral: motivación para ayudar al paciente
d. Comportamental: capacidad para transmitir al paciente la comprensión de
sus preocupaciones y emociones

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 e. No es empatía clínica:
i. La simpatía: hacer el encuentro agradable (acogida calurosa,
mostrarse agradable)
ii. La sintonía: establecer una relación fluida abierta (mostrar
acuerdos con facilidad sin rigideces)
iii. La compasión: se basa en la idea de la solidaridad y vulnerabilidad
del hombre
C) Fases de la empatía:
a. Identificación (soy persona):
i. El médico conecta con el sufrimiento y malestar del paciente
ii. Se produce una identificación con él “si fuera él sentiría lo mismo,
haría lo mismo que él…”
iii. Esta identificación, aunque intensa es temporal/actitudinal
iv. Es la fase que mejor describe el arte de meterse en la piel del otro
b. Incorporación y repercusión (soy padre):
i. Es un paso más, algo más que la identificación
ii. Cuanto dice el paciente nos repercute internamente
iii. Tras observación de nosotros mismos:
1. Identificamos experiencias semejantes
2. Estamos hechos del mismo material que el paciente
3. Sus vivencias despiertan otras en el médico
c. Separación (soy médico):
i. Momento de retirarse del plano emocional y volver al racional
ii. Restablecemos la distancia psíquica necesaria
iii. Si no hay separación no hay empatía
iv. El médico tiene que penetrar en los sentimientos de su paciente,
pero permaneciendo en los suyos
D) Actitudes empáticas inadecuadas:
a. Exceso: excesiva conexión con el paciente hasta olvidar sus propias
necesidades (burnout)
b. Defecto:
i. Resistirse a la implicación emotiva
ii. Sentimiento de la propia vulnerabilidad
iii. Temor a padecer el sufrimiento del paciente
III.- Asertividad
A) Concepto:
a. Aprender a decir las cosas con presteza, claridad, sencillez y
determinación serena. No decir más de lo que es estrictamente necesario.
b. Según la RAE, asertivo es aquel que se expresa con firmeza
c. Características:
i. Una actitud personal arraigada.
ii. Afirma con convicción y firmeza.
iii. Sin ofender a los otros.
iv. Abriendo posibilidades de diálogo
v. Se mantiene en circunstancias desfavorables

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 d. Comunicación asertiva consiste en expresar opiniones o valoraciones
evitando reproches en un equilibrio entre no expresar pasividad y
agresividad. Se negocia el cumplimiento y es la mejor vía para interactuar.
B) Medicina asertiva VS defensiva:
a. M.D: conductas de extrema seguridad y evitativas para impedir demandas
y evitar riesgos. Considerada mala práctica por centrarse en el médico para
protegerse, lo que ocasiona:
i. Deficiente comunicación, por distanciamiento del médico
ii. Se eluden preguntas y se limitan al informe del paciente
iii. Existe más burocracia que atención al paciente
iv. Consecuencia: insatisfacción tanto para el M como para el P
b. Características de cada una:
i. M.D:
1. Extrema seguridad
2. Conductas evitativas/seguridad
3. Distanciamiento M-P.
4. Doble agente.
5. Se elude la responsabilidad
ii. M.A:
1. Mantiene sus criterios
2. Apoyado en la clínica
3. Escucha al paciente.
4. Mantiene la calma.
5. No imposición.
6. Negociación
C) 5 pasos de la comunicación asertiva:
a. Establecer los hechos: abordar los hechos ocurridos y no los prejuicios
formados.
b. Contar tu historia (explicar la situación desde nuestro punto de vista)
c. Preguntar por la versión del otro
d. Hablar con cuidado: evitar sacar conclusiones, dirigir amenazas o hacer
juicios
e. Proponer la reconsideración de la situación
IV.- La Empatía y Asertividad en Estudiantes de Medicina
Empatía:
• Un porcentaje muy elevado de estudiantes de 1º y 2º curso consideran la empatía:
o Imprescindible para el trato con el paciente
o Un desafío, un anhelo, algo que harán siempre
• Esta empatía se relaciona con:
o La imagen de un familiar o amigo enfermo
o Sensibilidad personal
• En muchos, declina dramáticamente con:
o El conocimiento en profundidad de las patologías
o Alejamiento de la imagen de “familiar enfermo”
o Finalización y grado de estrés de la carrera

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 o Desmotivación y aparición de ciertos síntomas (fatiga, insomnio,
frustración etc.)
o La carencia de soporte social del estudiante (familiar o del medio
universitario)
• Dos recientes estudios muestran que:
o La empatía declina a partir de 3º curso
o Necesidad del estudiante de dejar lo emocional y pasar a lo profesional
• Factores implicados en la disminución de la empatía:
o Colisión entre el papel de atención médica y el de afectividad (emoción)
o Creer indispensable una distancia profesional
o Priorizar los conocimientos médicos biológicos
o No puede gestionar la atención al paciente y lo emocional, al mismo
tiempo
o Enfrentamiento personal con responsabilidad en:
▪ Enfermedades graves o/y terminales
▪ La muerte
▪ El sufrimiento humano
Asertividad:
• Sigue el mismo recorrido la empatía. Ello se debe a:
o Ausencia de tutorización flexible y eficaz
o Carencia de prácticas reales desde el principio
o Mantener separado conocimiento teórico y práctico
o Adoctrinamiento sobre la medicina defensiva y economicista
• Según estudios el 92% de estudiantes tienen conducta defensiva, mientras que un
43% es evitativa
• 96% de residentes cdta defensivas, 43% evitativas
• Tanto estudiantes como residentes aumentan estas cdtas en su actuación en
urgencias
• En ocasiones están relacionadas con la incapacidad de pedir ayuda, no molestar,
pensar que no sabe
D)De objeto: Diagnóstico, pronóstico y tratamiento
• Están dirigidas a cómo se transmite el diagnóstico
• Existen diferencias entre el:
o Diagnóstico médico
o Diagnóstico comunicado
o Diagnóstico asimilado
• La acción del médico será la Traducción y la del paciente la Captación
• Tipos de diagnóstico:
Médico Comunicado Asimilado
Palabras propias del argot No contiene palabras Depende de la capacidad
médico técnicas para hacerlo de subjetivación del
Cáncer colorrectal estadio asequible paciente
T3N2bG3 Tiene un tumor del recto -Me voy a morir.
que no es operable, pero -Esto se cura.
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 del que vamos a darle -Tengo un bulto en la
tratamiento con QT, RT barriga -Tengo algo raro,
pero
Sirve para la comunicación Sirve para la comunicación Sirve para la comunicación
entre profesionales de la entre profesionales y del paciente consigo
Medicina paciente (intersubjetiva) mismo (intrasubjetiva)
No hay preguntas Preguntas informativas Preguntas de confirmación
y asimilación