Está en la página 1de 14

EXAMEN MENTAL

El examen mental es una técnica cínica, ya que le permitirá tener un diagnóstico más preciso sobre
los síndromes psiquiátricos de su paciente. Se realiza después de haber obtenido sufriente
información sobre el motivo de consulta y la evolución de los síntomas y signos que presenta.
Se debe realizar, en lo posible, en condiciones de comodidad, tanto para el paciente como para el
médico. Decimos “en lo posible”, porque sabemos que son muchas las situaciones en las cuales los
ambientes (por ejemplo salas de emergencia) no permiten esta mínima comodidad.
Es importante que el paciente sienta que se le presta atención, se le respeta, se le trata con dignidad
y confidencialidad. No es conveniente utilizar el celular mientras se entrevista al paciente. Es
necesario además que se disponga de suficiente tiempo.
Puede ir tomando sus notas durante la entrevista o redactar el examen al terminar, pero no deje de
atender al paciente mientras escribe.

I.- DEFINICION El examen mental (E.M.) es una parte de la historia médica integral que consiste en
un registro descriptivo de las funciones mentales y psicológicas del paciente derivado de la
observación y exploración ordenada y sistemática de los signos y síntomas (alteraciones
psicopatológicas) presentes en un paciente en un momento determinado. Se trata de un corte
transversal del funcionamiento del psiquismo del paciente al momento de la entrevista que es
equivalente al examen físico en el área corporal.

II.- CARACTERISTICAS
1.- Todo EM debe hacer referencia a la fecha y hora de la exploración debido a que por el dinamismo
del acontecer psíquico es frecuente que existan, en el tiempo (incluso a lo largo del día), cambios en
la expresión sintomatológica.

2.- Si bien la actividad psíquica se caracteriza por la integración de las funciones mentales
(inteligencia, memoria, orientación, percepción, etc.) en la redacción del EM se realiza una disección
artificial, pero útil, describiéndose por separado cada una de estas funciones.

3.- El EM debe ser los más detallado posible por las siguientes razones:
a. La descripción sistemática y minuciosa de las alteraciones mentales nos facilitará la comparación
con otras evaluaciones, lo cual es de importancia para evaluar la evolución del paciente.
b. Un buen EM debe cumplir con la función comunicadora de la historia médica, por lo tanto
permitir al miembro del equipo médico que la lea hacerse una idea (lo más clara posible) del estado
mental del paciente para el momento en que se realizó la exploración
c. Por la naturaleza misma de las funciones mentales se hace difícil cuantificar la intensidad de
sus alteraciones, por tal razón, para evitar errores de interpretación, es útil detallar lo más posible
las características del trastorno encontrado. En vez de reportar que existe un "trastorno grave de la
atención", en donde, grave puede ser interpretado de diversas formas es preferible describir el
fenómeno observado.

4.- El EM tiene una gran importancia en la exploración médico psiquiátrica por ser uno de los
pilares en el diagnóstico de enfermedad mental, además nos aporta información sobre la
repercusión de la enfermedad (física) en el psiquismo y en la emocionalidad del paciente.

5.- El EM se realiza a lo largo de la entrevista puesto que gran parte de la exploración viene dada
por la observación. Con frecuencia no es necesario examinar específicamente algunas áreas debido
a que se hace evidente que no existen alteraciones en ellas. En las áreas que se sospeche alguna
alteración se procederá a explorarlas exhaustivamente, por ejemplo, si en el relato que nos hace el
paciente se evidencia que está orientado en tiempo y espacio, no será necesario explorar este aspecto
en detalle, lo cual no solo será superfluo, sino que podrá tener un efecto disruptivo en la relación
médico paciente que se está forjando.
A. III.- ITEMS 1.- DESCRIPCION DEL PACIENTE
- Aspecto - Actitud - Biotipo
2.- CONCIENCIA
3.- ORIENTACION
4.- ATENCION
5.- MEMORIA
6.- FUNCIONES INTELECTUALES (INTELIGENCIA)
7.- LENGUAJE Y PENSAMIENTO
8.- AFECTIVIDAD
9.- SENSO-PERCEPCION
10.- PSICOMOTRICIDAD
11.- JUICIO DE REALIDAD Y CONCIENCIA DE ENFERMEDAD DESCRIPCION DEL PACIENTE -
POSTURA: * Descripción: sentado, en cama, de pie, etc. * Cambios durante la entrevista. (Si está
hospitalizado describir invasiones u otros elementos llamativos presentes; ej. Vías centrales o
periféricas, sondas, traqueostomo, etc.)

- ACTITUD: * Descripción: colaborador, desconfiado, temeroso, hostil, ansioso, seductor, etc. *


Cambios durante la entrevista
. - HIGIENE Y VESTIMENTA: * Aseo y arreglo (Arreglado o descuidado) * Descripción de la vestimenta
(Tipo de ropa, apropiada para la situación, el sexo y la edad, o no? etc.) * Otras características
resaltantes.
- ASPECTOS MORFOLOGICOS:
* Concordancia entre la edad aparente y la edad real (cronológica). * Piel: color, características,
presencia de cicatrices o deformidades llamativas, etc. * Cabello: color, longitud, peinado o no *
Rasgos particulares. * Defectos físicos. Dr. Manuel Ortega Sánchez/Dra. Marisela Cárdenas
A. - EXPRESION FACIAL. FASCIES:
* Descripción. * Correspondencia con alguna fascie conocida, por Ej.: perpleja, depresiva,
hipotiroidea, mongoloide, cushingoide, etc. –
BIOTIPO: El biotipo es el aspecto general de un sujeto de acuerdo a sus características somáticas o
morfológicas y se basa en los datos que refleja su estructura corporal. A la vez se les ha relacionado
con determinados temperamentos. Según Kretschmer estos pueden ser: * Leptosómico: Predominio
del eje longitudinal sobre el transversal, suelen ser delgados, altos (silueta alargada), esqueleto
grácil, cabeza pequeña y nariz larga, hombros estrechos, cuello largo y delgado, miembros largos
con poco desarrollo de la masa muscular y manos grandes y huesudas. El tórax es alargado, de
esqueleto plano y las costillas bien visibles. Encaja con el temperamento esquizotímico, suelen ser
personas introvertidas (tímidas), reservadas, de escasa conexión afectiva (frialdad), por lo que les
cuesta mucho entablar relaciones interpersonales, estableciéndose con los otros una especie de
barrera. * Pícnico: Predominio del eje transversal sobre el longitudinal, suelen ser de talla baja y
acentuado desarrollo de las cavidades corporales (cráneo, tórax y abdomen), tendencia a la
acumulación de grasas, cuello grueso y corto, cara ancha y redondeada con frente amplia, lo que
les da un aspecto redondeado. Se correlaciona al temperamento ciclotímico, es decir, suele ser gente
de buen humor, extrovertida y con facilidad para las relaciones interpersonales. * Atlético: En el
tipo atlético se aprecia un considerable desarrollo del esqueleto y la musculatura. De estatura
media-alta, hombros caídos, cráneo alto, cuello alto y manos largas. Se corresponde con el
temperamento enequético, es decir, sujetos “reposados” que hablan y piensan despacio, con
tendencia a repetir las cosas una y otra vez. Son fieles, constantes, tenaces y con una gran
capacidad de trabajo, pero fácilmente irritables.
- OTRAS CONDUCTAS O CARACTERISTICAS. Cualquier otro rasgo llamativo no contemplado
previamente que se considere importarte se
ñalar.

APARIENCIA Y ACTITUD DEL PACIENTE:


Como luce el paciente: su aspecto, su actitud general, aseo, pelo, vestimenta, olor, atuendo y
arreglo. Biotipo. Lesiones visibles.
Actitud hacia el ambiente, hacia otras personas, hacia el médico. SI se aprecia tranquilo, tenso,
lento, callado, inquieto, hostil, irritable, molesto, amenazante, dramático, seductor, indiferente,
titubeante, ansioso, colaborador, etc.
CONCIENCIA:
Si está consciente y toma contacto con el entorno y con el entrevistador o si se aprecia obnubilado,
somnoliento, letargia, estuporoso o en coma.
En algunos cuadros clínicos en paciente puede estar HIPERVIGIL, es decir demasiado alerta.
LENGUAJE Y HABLA:
Debemos asegurarnos que el paciente nos comprende. Nos daremos cuenta cuando lo saludamos
y nos presentamos, pero además podemos preguntarle si nos está entendiendo u oyendo bien. Si
nos parece que no nos comprende podemos darle algunas órdenes sencillas, como por ejemplo que
levante una mano, cierre los ojos o abra la boca. Si el paciente no nos está entendiendo es posible
que presente una AFASIA (AFASIA SENSITIVA O DE COMPRENSIÓN), de ser asi debemos realizar
un examen más minucioso del lenguaje. (Revise AFASIA)
Luego de asegurarnos que el paciente nos comprende, le pediremos que nos diga el nombre de
algunos objetos. Se le muestra, por ejemplo una llave, bolígrafo, moneda, etc y se le pide que nos
diga el nombre del objeto, si el paciente tiene dificultad en dar los nombres requeridos debemos
sospechar de una AFASIA MOTORA (DE EXPRESIÓN) y realizar un examen del lenguaje con más
detenimiento.
SI EL PACENTE PRESENTA UNA AFASIA O UN TRASTORNO DE CONCIENCIA, EL RESTO DEL
EXAMEN MENTAL VA A RESULTAR MAS COMPLICADO Y DE DIFICIL INTERPRETACIÓN.
El habla es la expresión fonética del lenguaje. Debemos observar la velocidad: si es muy rápido
(TAQUIPLALIA) o lento (BRADIPLALIA). La cantidad: si es muy abundante (LOGORREA) o si no
habla (MUTISMO). La pronunciación: si tiene dificultad en pronunciar las palabras (DISARTRIA).
El volumen: muy alto o muy bajo.
ORIENTACIÓN
Se debe explorar si la persona conoce en qué lugar se encuentra y en qué momento, para ello se le
pregunta si sabe qué hora, día, mes y año es, si no sabe se dice que presenta una
DESORIENTACIÓN EN TIEMPO; además se le pregunta en qué lugar se encuentra y si no responde
adecuadamente se dice que presenta una DESORIENTACIÓN EN ESPACIO.
MEMORIA
Se debe explorar la memoria para hechos recientes, la memoria para hechos remotos y las memorias
falsas.
La memoria para hechos recientes se explora preguntándole por hechos ocurridos hace
algunas horas, por ejemplo donde estaba hace una hora, qué estaba haciendo o qué comió, con
quién andaba, etc. Para los hechos remotos se pregunta por sucesos ocurridos hace varios
meses. Si el paciente tiene dificultades en recordar se dice que tiene una HIPOMNESIA y si no
recuerda en absoluto, AMNESIA.
Algunos pacientes tienen falsos recuerdos, aseguran haber vivido situaciones que no son ciertas, a
estos falsos recuerdos se les llama CONFABULACIÓN.
ATENCIÓN
Se explora observando la capacidad que tiene el paciente de mantener una conversación coherente
con el entrevistador, si se distrae fácilmente o si es capaz de concentrarse en el tema que se está
tratando, si nos sigue con su mirada o si no lo hace. Pídale que nombre los días de la semana en
orden inverso (domingo, sábado, viernes, jueves, miércoles, etc.) si el paciente tiene dificultades en
la atención no podrá llevar una secuencia adecuada, cometerá errores. Si tiene dificultad en
concentrarse se dice que está HIPOPROSÉXICO o APROSEXICO.
PENSAMIENTO
Dos aspectos son los más explorados del pensamiento: el CURSO y el CONTENIDO.
CURSO DEL PENSAMIENTO: se debe evaluar la velocidad del pensamiento, si es demasiado rápido
le llamamos TAQUIPSIQUIA y si es demasiado lento se le dice BRADIPSIQUIA. También evaluamos
la forma como organiza sus ideas, es decir si el curso del pensamiento permite comprender lo que
el paciente desea plantear. Si expresa una serie de palabras sin sentido, decimos que el curso es
INCOHERENTE. Si cambia de tópico o tema muy frecuentemente decimos que está DISGREGADO.
Si detiene el curso del pensamiento por unos segundos y cambia el tema hablamos de BLOQUEO
DE PENSAMIENTO. Si la persona abunda en detalles sin necesidad, se dice que es un pensamiento
PROLIJO.
El curso del pensamiento se evalúa simultáneamente con el habla. Es decir la evaluación del habla
es lo que nos permitirá evaluar el curso de pensamiento ya que el habla es la expresión externa del
pensamiento.

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: sus trastornos más frecuentes son: las ideas obsesivas y las
ideas delirantes.
Se llaman ideas OBSESIVAS a pensamientos que se repiten muy frecuentemente, son molestos, la
persona los reconoce como absurdos pero no los puede evitar. Estas obsesiones, muchas veces,
obligan al paciente a realizar actos compulsivos. El ejemplo más usado es el de la persona que
piensa continuamente que tiene las manos sucias y se las tiene que lavar, aunque sepa que las
tiene limpias, pero no lo puede evitar. Otro ejemplo es el de la persona que tiene que regresarse
varias veces a revisar si ha cerrado su puerta y no puede evitar hacerlo, porque si no revisa se siente
muy angustiado.

Se llaman ideas DELIRANTES a pensamientos irreales, que molestan, pero que la persona cree que
son ciertos, aunque no tenga ninguna prueba. Se clasifican según su cotenido en: DELIRIO DE
REFERENCIA: en la que el paciente cree que las personas hablan de él. DELIRIO PERSECUTORIO
Y DAÑO: la persona asegura que lo persiguen para hacerle daño o matarlo o dañar a algún familiar
suyo. DELIRIO DE GRANDEZA O MEGALOMÁNICO: el paciente cree que tiene poderes superiores,
como tener mucho dinero o ser alguien muy importante, etc. DELIRIO MÁGICO-RELIGIOSO: en el
que la persona asegura tener contacto con espíritus, santos o ella misma ser un poseído o un santo.
DELIRIO DE RUINA: la persona piensa que está acabado moralmente o económicamente. DELIRIO
NIHILISTA: el paciente asegurara que le falta un órgano o en casos más extremos piensan que está
muerto. DELIRIO DE CULPA: refiere que ha cometido una falta que merece castigo. DELIRIO
CELOTÍPICO O CELOTIPIA: la persona cree que es traicionada por su pareja.

Para evaluar el contenido del pensamiento se debe ser muy delicado con el paciente, muchas veces
son los familiares los que informan sobre estas ideas delirantes. Una manera de abordarlos es
preguntarle si ha tenido recientemente alguna preocupación y si logamos entrar en confianza con
el paciente podemos preguntarle, con cierto tacto, por sus ideas delirantes pero sin tratar de
descalificárselas de plano, aunque si se le puede pedir criterios de realidad sobre las mismas, por
ejemplo “¿ por qué cree usted que le quieren hacer daño? O ¿por qué dice que es el rey? ¿Cómo
obtuvo ese título?. Nunca decirle que no es cierto lo que dice, porque el paciente está convencido de
ello.
Muchas veces, a partir de la conducta y la expresión de la cara, se puede deducir la presencia de
delirios. Por ejemplo una persona que cree que lo persiguen para matarlo se esconde, se proteje,
expresa miedo o ira, no quiere salir de su habitación. Una persona que cree que es un militar de
alta graduación se viste con prendas militares o adopta conductas propias de orden militar como el
saludo militar o la marcha. Tambien puede ser que tenga conductas mágico-religiosas como ritos,
oraciones, etc.En alguna oportunidad hemos visto a pacientes llorar porque les falta un órgano
como el corazón. A estos fenómenos se les conoce como CONDUCTAS DELIRANTES.

PERCEPCIÓN O SENSOPERCEPCIÓN
Las alteraciones psiquiátricas más frecuentes de la percepción son las ILUSIONES y las
ALUCINACIONES. La AGNOSIA es un trastorno de la percepción que consiste en la imposibilidad
de percibir un objeto, pero este trastorno pertenece más al ámbito de la neuropsicología y se
relaciona más con lesiones neurológicas.

ILUSIONES son deformaciones de la realidad, cuando un paciente confunde un objeto con otro.
Ejemplo una persona ve sombras en la noche y cree que son fantasmas.

ALUCINACIONES: se les da mucha importancia en psiquiatría y consiste en percibir objetos que no


existen. Se clasifican de acuerdo a la modalidad sensorial que afecte en: ALUCINACIONES
AUDITIVAS, A. VISUALES, A. OLFATIVAS, A. CENESTÉSICAS (la persona siente que la tocan o que
le caminan animales por el cuerpo) y A. CINESTÉSICAS (la persona siente que la mueven).
Generalmente son familiares o amigos quienes les reportan al médico este signo ya que por la
conducta del paciente se dan cuenta de que algo extraño le pasa, porque lo ven hablando solo, reírse
sin motivo, hacer muecas extrañas o el paciente les dice que ve personas o cosas que los demás no
ven. Cuando esto ocurre decimos que hay CONDUCTA ALUCINATORIA.

El médico debe preguntar al paciente si ha oído voces estando solo o si ha visto cosas que los demás
no ven. Es necesario advertir que muchos pacientes esconden estos síntomas.
Las ALUCINACIONES HIPNAGÓGICAS E HIPNOPÓMPICAS se consideraban normales, pero en los
últimos años se les ha venido relacionando con trastornos del sueño.
AFECTIVIDAD
La apariencia del paciente, sus movimientos, postura, expresión facial y comportamiento general,
son importantes indicios de la afectividad de este. Pero además se debe preguntar siempre como se
siente, como está su ánimo y su humor. Preguntar si se siente triste, ansioso, con miedo, molesto.
Si está de buen humor. Observe también si el estado emocional cambia o se mantiene constante
durante la entrevista. También es importante observar si su apariencia coincide con el humor que
dice tener. Note si hay labilidad o inestabilidad en su estado emocional. Observe si su apariencia es
cónsona emocionalmente con el contexto o si su apariencia es vacía emocionalmente, rígida, seria
e inexpresiva.
Debe indicarse el estado afectivo del paciente con la terminología que mejor lo defina: tristeza,
alegría, irritabilidad, rabia, miedo o angustia, labilidad emocional (conjunto de alteraciones en la
manifestación de la afectividad (llantos, risas inapropiadas o, en general, respuestas emocionales
desproporcionadas como reacción a la afectación física) y que en ningún caso significa que exista
un auténtico problema psiquiátrico), aplanamiento afectivo (es una alteración que provoca una
disminución de la expresividad emocional en presencia de una experiencia emocional) o anhedonia
(incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las
actividades. Se considera una falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros.).

PSICOMOTRICIDAD
La evaluación de la psicomotricidad se realiza mediante la observación del paciente, lo que nos va
a permitir determinar si la actividad es normal o no. Puede estar aumentada y le llamamos
HIPERACTIVIDAD. Cuando la hiperactividad va dirigida hacia muchas actividades planificadas e
intencionales o voluntarias, le decimos HIPERBULIA. Si la hiperactividad es exagerada y no tiene
una intencionalidad le denominamos AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.
Si la actividad está disminuida le llamamos HIPOACTIVIDAD O INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ. Cuando
esta hipoactividad es debida a una falta de volutad del sujeto le llamamos HIPOBULIA O ABULIA.
Si el paciente presenta movimientos repetitivos continuos como por ejemplo balancearse
continuamente, dar vueltas alrededor de un objeto, se le denomina ESTEREOTIPIAS. Si se trata de
movimientos a manera de muecas en la cara, sin ninguna finalidad se le llama MANIERISMO.
A los movimientos oscilatorios, regulares y rítmicos se les llama TEMBLOR. Este temblor puede ser
de reposo o de intención.
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
Antes de terminar el examen se explora el conocimiento que tiene la persona sobre sus síntomas.
¿Cuál es la actitud del paciente ante sus alteraciones? ¿Las ve como una enfermedad? ¿Piensa que
necesita tratamiento? ¿Está consciente de sus equivocaciones? ¿Piensa que no tiene enfermedad
alguna? ¿Cree que se trata de un problema físico, como consecuencia de un estrés o qué es una
enfermedad mental?
El conocimiento y la opinión que tenga el paciente sobre las preguntas hechas deben quedar
registrado en este examen.
PARTES DE UN EXAMEN MENTAL

Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y Actitud

II. Atención conciencia y orientación

III. Lenguaje

IV. Estado afectivo

V. Actitudes y tendencias dominantes

VI. Memoria y funciones intelectuales

VII. Sociabilidad

VIII. Comprensión de la enfermedad

A Continuación hemos puesto un ejemplo de EXAMEN MENTAL el cual esperamos que les pueda
servir de referencia durante sus entrevistas e intervenciones.

Examen Clínico Psicológico (Examen Mental)


MODELO DE EXAMEN MENTAL

Nombre:……………………………………………. Edad……………………
Fecha de Nacimiento:…………… Grado de Instrucción:…………
Ocupación:……………………………… Estado Civil:……………………
Fecha de Aplicación:………………… Lugar de Aplicación:………

1. Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y Actitud


1.1. Apariencia general
Debe señalar las características físicas, de la vestimenta, arreglo persona, higiene y estado
de nutrición.
1.2. Comportamiento
¿Cómo es su expresión Facial?
Alerta Preocupación Tristeza Alegre

Gesticulaciones (Arruga la frente, abre mucho los ojos, parpadea constantemente, hace muecas,
rechina los dientes, se muerde los labios, bosteza, etc.)

¿Cómo es su relación con el psicólogo?

Amable Dependiente Desconfiado Asequible

Comunicativo Sumiso Hostil Altanero

Agresivo Indiferente Colaborador Respetuosos

Temeroso Evasivo Irritable Insolente

Suspicaz Sarcástico

1.3. Molestia principal

¿Qué le molesta más a usted?

¿Cómo le ha afectado a usted ese malestar?

2. Atención conciencia y orientación


2.1. Atención
Selectiva No es Selectiva Hipoatención

Hiperateción Dispersa Difusa

Confusa Distraibilidad
2.2. Estado de conciencia

La conciencia puede estar alterada en una de las dos direcciones:

Excitabilidad: Insomnio, agitación, manía y delirio

Depresión: Deseo de dormir, somnolencia, estupor y coma

Se halla desorientado en el tiempo, lugar y persona.

No responde a estímulos.
2.3. Orientación
2.3.1. Tiempo

¿Qué fecha estamos? ¿Qué día es hoy?

¿En que mes estamos? ¿Año?

¿Qué hora es aproximadamente?

2.3.2. Lugar

¿Qué lugar es este? ¿Para que sirve este lugar?

¿Dónde esta ubicado? ¿En que ciudad estamos?

2.3.3. Persona

¿Cuál es su nombre? ¿Qué hace en este lugar?

¿Quién soy yo? ¿Qué hago yo?

3. Lenguaje
3.1. Calidad
Claro Comprensible Entrecortado Confuso
3.2. Tono de voz
Elevado Bajo Moderado
3.3. Velocidad
Lento Rápido
3.4. Cantidad

Verbosidad Laconismo Mutismo


Escasa comunicación
3.5. Curso
Coherencia Bloqueo Perseverancia
Fluido Locuaz Monótono

4. Estado afectivo
4.1. Estado de Ánimo
Alegre Triste Decaído Irritable Lábil
Inafectivo Eufórico Estable

4.2. Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y manifiesta)

4.3. Ansiedad
Manifestaciones Psicológicas: Temores, etc.
Manifestaciones Físicas: Sudoración, palidez, etc.

4.4. Irritabilidad
¿Cómo le tratan?
¿Qué le da cólera?
4.5. Depresión
¿Llora a menudo?
¿Considera que no vale la pena vivir? ¿Por qué?
¿Tiene pensamientos trates de ello?
5. Actitudes y tendencias dominantes
5.1. Tendencias Pesimistas
¿Cómo le ha do las cosas desde que usted se siente mal?
¿Piensa que es responsable de ello?
5.2. Tendencia Paranoide
¿Cómo le trata la gente?
¿Le parece que los demás no lo quieren?
¿Qué tratan de hacerle?
¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona?

5.3. Tendencia Delusiva


¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?
¿La gente puede leer sus pensamientos?
¿Tiene usted poderes mágicos?

5.4. Tendencia Hipocondríaca


¿Piensa usted que siempre está enfermo?
¿Le preocupa mucho su salud?

5.5. Tendencia Obsesivo – compulsivo

¿Tiene necesidad de realizar algo una y otra vez?


¿Qué amuletos lleva para su defensa?

5.6. Tendencia Fóbica


¿A que teme usted?

5.7. Ideación Megalomaniaza


¿Qué proyectos tiene usted ahora?
¿Usted tiene grandes riquezas?

6. Memoria y funciones intelectuales


6.1. Memoria
6.1.1. Memoria Fotográfica
Se evalúa presentándole estímulos visuales, auditivos y táctiles; (serie de números sin sentido,
objetos, figuras, etc.).
6.1.2. Memoria Conceptual
Se explora a partir de la compresión de lecturas de párrafos, interpretación de refranes, etc.

6.1.3. Memoria a Corto plazo


Se evalúa presentando estímulos en serie, los cuales deben estar exentos de una secuencia lógica.
6.1.4. Memoria a Largo plazo
6.1.5. A través de la historia personal

6.2. Funciones intelectuales

6.2.1. Capacidad de calculo


Multiplicaciones, sustracciones y divisiones, pruebas simples de razonamiento matemático.
6.2.2. Información general
Dias de la semana, el alfabeto, principales ríos, oración (padre nuestro), cuatro últimos presidentes,
etc.

6.2.3. Tener los antecedentes educativos y culturales


6.2.4. Formaciones intelectuales elevadas (comprensión, razonamiento, formación de conceptos).
1. Sociabilidad (Limitaciones con las personas que lo rodean)
Empatico Carismático Manipulador
Introvertido Extrovertido Colaborador

2. Comprensión de la enfermedad
¿Cree usted que está enfermo o “nervioso”?
¿Cómo interpreta su situación?
¿Qué tratamiento necesita a su entender?

¿Percibe mejoría?

ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO


ANAMNESIS
I. Datos de filiación:
Nombre: Edad: 20 años
Fecha de nacimiento: 06/03/91
Lugar de nacimiento: Grado de instrucción: Secundaria
Estado civil: Soltera Religión: Católico
Padres: Separados
Vive con: Madre
Lugar de residencia:
Fecha de entrevista: 26/10/2011
Entrevistador:
II. Observaciones generales
2.1. Observación físicas
XXXXXXX es de 20 años de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee tez
morena y en ella presenta manchas blancas, a excepción del rostro. Sus ojos son de color
marrón claro, los cuales denotan vivacidad. Su cabello es largo, crespo y de color negro y en
él se pueden notar algunas canas. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que
se encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo personal.
2.2. Observaciones de conducta
Al iniciar la evaluación, la examinada mostro disposición para colaborar siendo amable y alegre
reflejando esto en su expresión facial. Durante la entrevista se desenvolvió y coopero
satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin embargo en algunas
interrogantes se mostro avergonzada. Al finalizar se despidió amable y cordialmente.

2.3 Observación del ambiente


Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo
percibir buena iluminación y ventilación.

III. Motivo de consulta


Practicas para el curso de Psicopatologìa

IV. Problema actual


La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitíligo desde los 5 años de edad. Manifiesta
que en aquellos años, al principio de la enfermedad empezaron a aparecer pequeñas manchas
en algunas partes de su cuerpo pero éstas eran poco perceptibles, sin embargo, al transcurrir
el tiempo fueron brotando más y así se hicieron notorias. A raíz de ello, sentía mucha
vergüenza y trataba de cubrírselas, de que nadie se diera cuenta, pero ya no era tan fácil.
Refiere haber sentido mucha tristeza y sentimientos de minusvalía, y que en algunas
situaciones sus vecinos y compañeros se burlaban de ella y esto aumentaba sus sentimientos.
Esto le afecto su autoestima y causo dificultad en su desarrollo social. Afirma haber pensado
que la culpa de su enfermedad la tenía su padre porque siempre discutía y agredía a su madre
física y psicológicamente, delante de sus hermanos y ella, ya que su padre le era infiel a su
madre con distintas personas. Refiere que su padre al buscar a alguien que le pueda ayudar
en su problema, la llevaba casi a diario a un especialista para saber cual era la causa de las
manchas, razón por la cual perdió un año de educación primaria, durante las sesiones adquirió
información respecto a su enfermedad y que una de las causas era el estrés. Manifiesta que
por falta de dinero y descuido por parte de su padre no inicio ningún tratamiento y que su
madre recurría a remedios caseros para ayudarla pero éstos no eran eficaces. También refiere
haber aprendido a llevar su enfermedad, gracias al apoyo de sus amigos y familiares cercanos
y al hecho de haber conseguido un trabajo, sin embargo, aún mantiene sentimientos dolorosos
de su enfermedad que siempre los recordara, aunque con menos sufrimiento. Además, cree
que hay muy poca probabilidad de que alguien se enamorara de ella por su enfermedad.

V. Historia familiar
La evaluada es natural de XXXXXX. Su padre de 50 años de edad, es taxista, lo considera una
persona inmadura y mujeriega, no vive con ella y la relación entre ambos no es buena pues no
tiene mucho acercamiento con él. Sin embargo, manifiesta que nunca la castigo físicamente.
Su madre de 47 años de edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla,
amorosa y refiere amarla mucho porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella. La evaluada
menciona que su madre es quien establece las normas en su casa, pues solo vive con ella.
Manifiesta tener 2 hermanos, Carlos de 26 años quien trabaja en un taller mecánico, es casado
y no tiene hijos, refiere tener una buena relación con él y que es tranquilo e inteligente y su
madre le otorga autoridad; Juan de 24 años, es conviviente, tiene 2 hijos varones de 3 y 1
año, refiere tener una buena relación con él. Manifiesta que tiene un carácter impulsivo, en
sus estudios fue el más descuidado y ocioso. Sus 2 hermanos radican en XXXX.
La paciente menciona que siempre ha vivido con su madre, con su padre hasta los 14 años y
con sus hermanos hasta antes de que éstos se comprometan. Ha sido criada con mucho amor
y con normas rectas por parte de la madre, a las cuales siempre obedecía. Prefería más a su
madre porque pasaba la mayor parte de su tiempo con ella. Además menciona que sus padres
consideraban a su hermano mayor como alguien muy tranquilo y a su otro hermano como
alguien muy rebelde pero que querían a todos por igual. También manifiesta que entre sus dos
hermanos existía cierta rivalidad a causa de esto.

VI. Niñez
La paciente manifiesta haber sido una niña tímida, tranquila, respetosa y obediente. Nunca
hizo pataletas. Nació por parto natural, recibió alimentación de pecho hasta el primer año de
edad. En cuanto a la alimentación manifiesta no comer ningún tipo de verdura y preferir el
cabrito.
Manifiesta haber sido una niña sana, muy aparte de su enfermedad. Aprendió a caminar al 1
a 6 m. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama. A la edad de 9 años tenía pesadillas las
cuales producían en ella un gran temor, su madre le manifestaba que solo eran sueños que
no les diera importancia y que rezara al momento de irse a dormir, eso hacía que se tranquilice.
VII. Educación
La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 6 años. Manifiesta que sentía temor al
ir a la escuela porque creía que su madre la iba a abandonar, también porque no conocía a
nadie y porque temía a que se burlaran de ella. Sin embargo, al llegar allí estableció buenas
amistades lo que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Perdió el 4º año de educación
primaria porque no asistía a clase debido a las citas continuas que tenia con el dermatólogo.
Termino la instrucción primaria a la edad de 12 años. Su materia preferida era matemática y
ajedrez y el área que le causaba dificultad era historia. Su rendimiento ha sido promedio.
Estudio en un solo colegio del estado llamado ´´Augusto Salazar Bondi.´´ La evaluada
manifiesta que le hubiera gustado ser cosmetóloga, pues es una carrera corta, pero por
razones económicas no puede seguir estudiando, aunque no descarta la posibilidad de estudiar
mas adelante.
VIII. Trabajo
La evaluada menciona trabajar en una tienda comercial vendiendo ropa, de esta manera ayuda
en casa económicamente. Empezó a trabajar a los 18 años, en lo mismo (venta de ropa) pero
abandono los puestos anteriores por obtener un mejor sueldo.
IX. Cambios de residencia
La evaluada manifiesta haber vivido en la casa de su abuela materna por 4 meses cuando
tenía 19 años, debido a que ésta se encontraba delicada y su madre debía cuidarla.
X. Accidentes y enfermedades
La evaluada manifiesta no haber sufrido ningún accidente y que padece de la enfermedad de
vitíligo.
XI. Vida sexual
La evaluada manifiesta haber menstruado por primera vez a la edad de 10 años, siendo
siempre irregular en su periodo menstrual. Menciona que conocía acerca del tema porque su
madre le había explicado, así que lo tomo como algo normal.
Ha tenido 3 enamorados el primero a la edad de 17 años, el segundo y el tercero a los 19,
refiere que termino con ellos porque no la tomaban en serio y porque no le dedicaban el tiempo
suficiente.
XII. Hábitos e intereses
La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela materna o a sus hermanos
junto con su madre, o bien dialoga con sus amigas.
En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser católica. Cree en Dios y
manifiesta que él le da sentido a su vida y le pide que cuide a su familia y a ella.
XIII. Actitudes para con la familia
Tiene una buena relación con su familia, saben apoyarla en lo que pueden con la enfermedad
que tiene y tratan de evitar conflictos para disminuir la aparición de más manchas, pues ellos
creen que las éstas se propagan por el estrés y la preocupación y aunque económicamente no
cuentan con el dinero necesario para iniciar algún tratamiento, tratan de protegerla de toda
situación estresante. Refiere que la única dificultad que tiene por ahora es la presión del
trabajo, pues en ocasiones la estresa.
XIV. Actitudes frente al problema
Está consciente de la enfermedad que tiene, se cuida mucho aunque refiere que en ocasiones
es inevitable estresarse y pensar por lo que esta pasando y se siente triste por esto y tener esta
enfermedad, pero gracias a Dios refiere ella que le ha permitido llevar este sufrimiento mucho
mejor y le esta agradecida porque a pesar de todo manifiesta que Él siempre la cuida. Y le
ayuda a cargar su cruz. Además refiere que trata de vivir su vida normal y que ha superado
mucho la vergüenza ya que el haber sido aceptada en un trabajo le a ayudado a superar
muchas ideas equivocas respecto a su persona.
XV. Sueños
La evaluada hace mención de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme tranquila.

EXAMEN MENTAL
I. DESCRIPCIÓN GENERAL
a) Apariencia
La paciente de 20 años de edad es de apariencia sana. La postura que adopto dejo notar
disposición para colaborar. Su cabello era largo, de color negro, ondulado y presentaba algunas
canas. Las partes de su cuerpo que estaban descubiertas como las manos, presentaban
manchas blancas, a excepción de su rostro. Vestía de manera casual con un pantalón jean,
un polo, chompa y zapatos. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se
encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.
b) Comportamiento y actividad motora
La paciente muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquila, sincera
y durante algunas preguntas evidencio estar nerviosa, lo cual se vio reflejado en los gestos y
movimientos que empleo.
c) Actitud hacia el examinador
La paciente fue muy colaboradora ya que no mostró resistencia a brindar información intima
y prestaba mucha atención a las preguntas que se le formulaban.
II. HUMOR Y AFECTO
a) Humor
El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza, preocupación y vergüenza.
b) Afecto
Su afecto era normal pues era congruente con su humor.
c) Propiedad
Su expresión facial era congruente con sus estados de ánimo, es decir existe coherencia
entre lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas emocionales son una expresión adecuada.
III. LENGUAJE
La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las
indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz era adecuado.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber experimentado
alucinaciones o ilusiones.
V. PENSAMIENTO
Presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente, además responde
adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un
objetivo es bueno. Asocia correctamente los términos utilizados y su pensamiento es lógico,
aunque presenta algunas ideas equivocas sobre su persona producto de su enfermedad.
VI. SENSORIO Y COGNICIÓN
a) Alerta y nivel de conciencia
La evaluada se encuentra en un estado lúcido, es decir es una persona capaz de mantener
una conversación y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.
b) Orientación
Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera muy
espontánea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cual es su nombre,
edad, el que día estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca
de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lúcido en el que se encuentra.
c) Memoria
La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su
cumpleaños, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su niñez;
juventud y también tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo los hechos más
relevantes que están sucediendo en nuestro país. Sin embargo, evidencia una leve dificultad
para recordar hechos inmediatos como por ejemplo repetir dígitos, palabras.
d) Concentración y atención
En cuanto a la concentración, al realizar pequeñas y sencillas operaciones matemáticas la
evaluada demostró capacidad para responder haciéndolo de una manera adecuada. También
demostró cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a algunas órdenes dadas
como por ejemplo deletrear algunas palabras pero al revés.
e) Capacidad de lectura y escritura
La evaluada lee correctamente los escritos mostrados, sin embargo no pudo escribir
oraciones simples con sentido.
f) Habilidad viso espacial
Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.
g) Pensamiento abstracto
Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos elementos
mostrados, además da una muy buena interpretación a los refranes simples presentados.
h) Consolidación de información de inteligencia
La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su lenguaje
es fluido y presenta un nivel de inteligencia normal.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad,
puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicóticos o de personalidad.
VIII. JUICIO E INSIGHT
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su situación
y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.
IX. FIABILIDAD
La evaluada presenta una información con buena fiabilidad y además posee una buena
capacidad para informar su situación de una manera apropiada y clara.