4ta Williams Ginecologia

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Williams Ginecología, 4e
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos
INTRODUCCIÓN
Los trastornos anatómicos congénitos del aparato reproductor femenino se generan con frecuencia y resultan de anomalías en etapas embrionarias
cruciales. Los factores que influyen comprenden mutaciones genéticas, factores epigenéticos, interrupción del desarrollo o estímulos hormonales
anormales; dichas anomalías varían desde ausencia congénita de vagina y útero hasta defectos de fusión lateral o vertical de los conductos de Müller y
genitales externos ambiguos. La diferenciación sexual es compleja y requiere tanto de vías hormonales como de desarrollo morfológico para ser
normal e integrarse de modo correcto. Por tanto, no resulta sorprendente observar que los neonatos con malformaciones genitales a menudo
padecen diversas otras anomalías. Los defectos concomitantes del aparato urinario son especialmente frecuentes y están ligados a la embriogénesis
simultánea de los aparatos reproductor y urinario (Hutson, 2014).
DESARROLLO EMBRIONARIO NORMAL

Desde el punto de vista funcional, las vías urogenitales están divididas en aparato urinario y aparato genital. El primero incluye los riñones, uréteres,
vejiga y uretra, en tanto que los órganos genitales de la reproducción consisten en gónadas, sistema de conductos y genitales externos. Tal como
ocurre con la mayoría de los demás órganos y sistemas, en el desarrollo de las vías urogenitales de la mujer intervienen múltiples tipos celulares en los
que ocurren proliferación y diferenciación espacial importantes; una y otra se producen durante periodos relativamente precisos y dependen de los
perfiles cronometrados de la expresión génica (Park, 2005).
Los aparatos urinario y genital se desarrollan a partir del mesodermo intermedio que recorre el embrión en toda su longitud. En la etapa inicial de
plegamiento embrionario, surge un borde longitudinal de dicho mesodermo a cada lado de la aorta abdominal primitiva, que recibe el nombre de
cresta (o pliegue) urogenital. Luego, la cresta urogenital se divide en cresta nefrógena y cresta genital, también llamada cresta gonadal (figura 19–1).
Figura 19–1.
Fases iniciales del desarrollo de las vías genitourinarias en el embrión. A . En el embrión, la cresta urogenital se forma a partir del mesénquima
celómico lateral a la aorta primitiva. B . Corte transversal por el embrión en que se observa la división de los pliegues urogenitales en el pliegue genital
(gónada futura) y el pliegue nefrógeno que contiene el mesonefros y los conductos mesonéfricos (de Wolff). El mesonefros es el riñón primitivo y está
conectado por los conductos mesonéfricos, a la cloaca. Las células germinativas primordiales migran en el trayecto del mesenterio dorsal del intestino
posteriores hasta llegar al pliegue genital. Los conductos paramesonéfricos (de Müller) se desarrollan por fuera de los conductos mesonéfricos.
(Reproducida con autorización de Kim Hoggatt-Krumwiede, MA).
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 1 / 34
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(gónada futura) y el pliegue nefrógeno que contiene el mesonefros y los conductos mesonéfricos (de Wolff). El mesonefros es el riñón primitivo y está
conectado por los conductos mesonéfricos, a la cloaca. Las células germinativas primordiales migran en el trayecto del mesenterio dorsal del intestino
posteriores hasta llegar al pliegue genital. Los conductos paramesonéfricos (de Müller) se desarrollan por fuera de los conductos mesonéfricos.
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(Reproducida con autorización de Kim Hoggatt-Krumwiede, MA).
Alrededor de los 60 días de gestación, los pliegues mesonéfricos se transforman en los riñones mesonéfricos y en el par de conductos mesonéfricos
llamados también pliegues de Wolff. Los conductos mesonéfricos unen los riñones mesonéfricos (destinados para la resorción) con la cloaca, que es
el orificio común en que desembocan las vías urinaria, genital y alimentaria del embrión (figura 19–2A). No hay que olvidar que la evolución del
aparato renal pasa por una serie de fases como la pronéfrica y mesonéfrica, hasta alcanzar su desarrollo metanéfrico permanente. La yema uretral
nace del conducto mesonéfrico por la quinta semana de vida embrionaria. Se elonga hasta transformarse en el conducto metanéfrico (uréter) e
induce la diferenciación del metanefros, que al final constituirá el riñón funcional definitivo.
Figura 19–2.
Desarrollo embrionario del aparato genitourinario femenino.
Los conductos paramesonéfricos, también llamados conductos de Müller, se originan a partir de una invaginación del epitelio celómico,
aproximadamente durante la sexta semana y crecen a un lado de los conductos mesonéfricos (figuras 19–1B y 19–2B). Los segmentos caudales de los
conductos de Müller se acercan en la línea media y terminan por detrás de la cloaca (figura 19–2C); esta última estructura se divide cuando se forma el
tabique urorrectal, alrededor de la séptima semana, y se separa para que se desarrollen el recto y el seno urogenital (figura 19–1D). El seno recién
mencionado se subdivide en tres partes: 1) la porción vesical o superior que se transformará en la vejiga; 2) la porción pélvica o media, de la que
nacerá la uretra femenina y 3) la porción fálica o caudal de la cual nacerá la porción distal de la vagina y las glándulas vestibulares superior (de
Bartholin), uretrales y parauretrales. Durante la diferenciación de la vejiga, la porción caudal de los conductos mesonéfricos se incorpora en
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, el trígono
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de la pared vesical. En consecuencia, dicha porción caudal de los conductos (uréteres) penetra en la vejiga con orificios diferentes y separados (figura
19–2D).
Los conductos paramesonéfricos, también llamados conductos de Müller, se originan a partir de una invaginación del epitelio celómico,
aproximadamente durante la sexta semana y crecen a un lado de los conductos mesonéfricos (figuras 19–1B y 19–2B). Los segmentos caudales de los
conductos de Müller se acercan en la línea media y terminan por detrás de la cloaca (figura 19–2C); esta última estructura se divide cuando se forma el
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tabique urorrectal, alrededor de la séptima semana, y se separa para que se desarrollen el recto y el seno urogenital (figura 19–1D). El seno recién
mencionado se subdivide en tres partes: 1) la porción vesical o superior que se transformará en la vejiga; 2) la porción pélvica o media, de la que
nacerá la uretra femenina y 3) la porción fálica o caudal de la cual nacerá la porción distal de la vagina y las glándulas vestibulares superior (de
Bartholin), uretrales y parauretrales. Durante la diferenciación de la vejiga, la porción caudal de los conductos mesonéfricos se incorpora en el trígono
de la pared vesical. En consecuencia, dicha porción caudal de los conductos (uréteres) penetra en la vejiga con orificios diferentes y separados (figura
19–2D).
La íntima relación entre los conductos mesonéfricos (de Wolff) y paramesonéfricos (de Müller) adquiere importancia clínica porque cualquier lesión
durante el desarrollo de alguno de ellos suele acompañarse de anomalías en el otro, es decir, abarca tanto los riñones y el uréter como el aparato
reproductor. Por ejemplo, Kenney y colaboradores (1984) señalaron que incluso la mitad de las mujeres con malformaciones ureterovaginales tenían
también anomalías de las vías urinarias.
Diferenciación gonadal
El género de los mamíferos depende de mecanismos genéticos. Los individuos con cromosomas X e Y terminan su desarrollo como varones, y cuando
el embrión tiene dos cromosomas X, la culminación es el desarrollo femenino. Antes de siete semanas de desarrollo embrionario son prácticamente
iguales los embriones del varón o de la mujer (cuadro 19–1).
Cuadro 19–1.
Estructuras urogenitales del embrión y sus homólogos del adulto.
Estructura en etapa de
Mujer Varón
indiferenciación
Pliegue genital Ovario Testículos
Células germinativas primordiales Óvulos Espermatozoides
Cordones sexuales Células de la granulosa Túbulos seminíferos, células de Sertoli
Gubernaculum Ligamentos uteroovárico y redondo Gubernaculum testis
Túbulos mesonéfricos Epoóforo, paraoóforo Conductillos eferentes, paradídimo
Conductos mesonéfricos Conducto de Gardner Epidídimo, conducto deferente, conducto

eyaculatorio
Conductos paramesonéfricos Útero Utrículo prostático

Trompas de Falopio Apéndice testicular
Zona superior de la vagina
Seno urogenital Vejiga Vejiga

Uretra Uretra
Vagina Utrículo prostático
Glándulas parauretrales Glándulas prostáticas
Glándulas vestibulares mayores (de Bartholin) y Glándulas bulbouretrales
menores
Tubérculo genital Clítoris Glande (del pene)
Pliegues urogenitales Labios menores Suelo de la uretra peniana
Prominencias labioescrotales Labios mayores Escroto
En este lapso indeterminado, los pliegues o crestas genitales comienzan en la forma de epitelio celómico que tiene mesénquima subyacente. Dicho
epitelio prolifera y cordones del mismo se invaginan al interior del mesénquima para crear los cordones sexuales primitivos. En los embriones con
cariotipo 46,XX y 46,XY se identifican las células germinativas primordiales por primera vez en la forma de células poliédricas grandes en el saco
Diferenciación gonadal
El género de los mamíferos depende de mecanismos genéticos. Los individuos con cromosomas X e Y terminan su desarrollo como varones, y cuando
el embrión tiene dos cromosomas X, la culminación es el desarrollo femenino. Antes de siete semanas de desarrollo embrionario son prácticamente
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iguales los embriones del varón o de la mujer (cuadro 19–1).
Cuadro 19–1.
Estructuras urogenitales del embrión y sus homólogos del adulto.
Estructura en etapa de
Mujer Varón
indiferenciación
Pliegue genital Ovario Testículos
Células germinativas primordiales Óvulos Espermatozoides
Cordones sexuales Células de la granulosa Túbulos seminíferos, células de Sertoli
Gubernaculum Ligamentos uteroovárico y redondo Gubernaculum testis
Túbulos mesonéfricos Epoóforo, paraoóforo Conductillos eferentes, paradídimo
Conductos mesonéfricos Conducto de Gardner Epidídimo, conducto deferente, conducto

eyaculatorio
Conductos paramesonéfricos Útero Utrículo prostático

Trompas de Falopio Apéndice testicular
Zona superior de la vagina
Seno urogenital Vejiga Vejiga

Uretra Uretra
Vagina Utrículo prostático
Glándulas parauretrales Glándulas prostáticas
Glándulas vestibulares mayores (de Bartholin) y Glándulas bulbouretrales
menores
Tubérculo genital Clítoris Glande (del pene)
Pliegues urogenitales Labios menores Suelo de la uretra peniana
Prominencias labioescrotales Labios mayores Escroto
En este lapso indeterminado, los pliegues o crestas genitales comienzan en la forma de epitelio celómico que tiene mesénquima subyacente. Dicho
epitelio prolifera y cordones del mismo se invaginan al interior del mesénquima para crear los cordones sexuales primitivos. En los embriones con
cariotipo 46,XX y 46,XY se identifican las células germinativas primordiales por primera vez en la forma de células poliédricas grandes en el saco
vitelino. Las células germinativas migran por movimiento ameboideo a lo largo del mesenterio dorsal del intestino posterior para “poblar” el pliegue
genital indiferenciado (figura 19–1). De ese modo, los principales componentes celulares del pliegue genital precoz incluyen células germinativas
primordiales y células somáticas.
En ese punto, los genes que determinan el tipo de gónadas rigen el desarrollo fetal en uno u otro géneros (figura 19–3) (Taylor, 2000). La
determinación sexual es el desarrollo de la cresta genital para formar un ovario o testículo; esto depende del género genético establecido durante la
fertilización, cuando el ovocito con carga X es penetrado por un espermatozoide con cromosoma X o Y. En los humanos, el gen llamado región
determinadora del género del cromosoma Y (SRY, sex-determining región of the Y) es el factor que define el testículo. En presencia de SRY, las gónadas
forman testículos. Existen otros genes que también son importantes para el desarrollo gonadal normal e incluyen SOX9, SF-1, DMRT1, GATA4, WNT4,
WT1, DAX1 y RSPO1 (Arboleda, 2014; Blaschko, 2012). No sorprende que la mutación en cualquiera de estos genes genera una definición sexual
anormal. Además, la carga génica y el nivel de expresión relativa también tienen una función importante (Ocal, 2011).
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos,
Figura 19–3. Page 4 / 34
Desarrollo de las gónadas y los sistemas de conductos de los embriones masculino ( A ) y femenino (B) embriones. SRY, región determinadora del
género del cromosoma Y (sex-determining region of the Y). (Reproducida con autorización de Hoffman, 2018).
determinación sexual es el desarrollo de la cresta genital para formar un ovario o testículo; esto depende del género genético establecido durante la
fertilización, cuando el ovocito con carga X es penetrado por un espermatozoide con cromosoma X o Y. En los humanos, el gen llamado región
determinadora del género del cromosoma Y (SRY, sex-determining región of the Y) es el factor que define el testículo. En presencia de SRY, las gónadas
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forman testículos. Existen otros genes que también son importantes para el desarrollo gonadal normal e incluyen SOX9, SF-1, DMRT1, GATA4, WNT4,
WT1, DAX1 y RSPO1 (Arboleda, 2014; Blaschko, 2012). No sorprende que la mutación en cualquiera de estos genes genera una definición sexual
anormal. Además, la carga génica y el nivel de expresión relativa también tienen una función importante (Ocal, 2011).
Figura 19–3.
Desarrollo de las gónadas y los sistemas de conductos de los embriones masculino ( A ) y femenino (B) embriones. SRY, región determinadora del
género del cromosoma Y (sex-determining region of the Y). (Reproducida con autorización de Hoffman, 2018).
En los varones, las células de la región medular de los cordones sexuales primitivos se diferencian hasta formar células de Sertoli, que se organizan
para formar los cordones testiculares (figura 19–3A), los cuales se identifican a las seis semanas y consisten en las células de Sertoli mencionadas y
células germinativas empaquetadas o apiñadas estrechamente. En los comienzos del segundo trimestre en el cordón se forma un tubo interior (luz) y
se transforma en los túbulos seminíferos. El desarrollo de vasos específicos para los testículos es de importancia decisiva para el desarrollo testicular
normal (Ross, 2005).
Durante este desarrollo precoz, las células de Sertoli comienzan a secretar hormona antimülleriana (AMH, antimüllerian hormone), llamada también
substancia inhibidora mülleriana (MIS, müllerian inhibitory substance); dicha hormona gonadal origina regresión del sistema paramesonéfrico
ipsolateral (conducto de Müller), involución que terminará entre las 9 y 10 semanas de la gestación (Marshall, 1978). La AMH también controla el
crecimiento rápido del gubernaculum testis necesario para el descenso transabdominal de los testículos. En los varones, durante la niñez permanecen
altas las concentraciones séricas de AMH para después disminuir en la pubertad a las cifras bajas propias de varones adultos.
En los testículos, las células de Leydig se producen a partir del mesodermo original de la cresta genital y yacen entre los cordones testiculares. Las
células de Leydig comienzan a secretar testosterona aproximadamente a las ocho semanas de gestación cuando la gonadotropina coriónica humana
(hGC, human chorionic gonadotropin) estimula a los testículos. La testosterona actúa de manera paracrina sobre el conducto mesonéfrico (de Wolff)
ipsolateral para estimular la virilización del conducto y formar epidídimo, conductos deferentes y vesícula seminal. Además, los andrógenos
testosterona y dihidrotestosterona (DHT) son esenciales para el desarrollo del fenotipo masculino; ambos andrógenos regulan la diferenciación y el
crecimiento de los conductos internos y genitales externos y, además, preparan la diferenciación masculina del cerebro.
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En el embrión femenino, sin la influencia del gen SRY, la gónada bipotencial forma un ovario. No se han definido en su totalidad las vías que regulan la
definición del género femenino, pero se sabe que son importantes los genes WNT4, WT1, FoxL2 y DAX1 para el desarrollo normal (Arboleda, 2014;
altas las concentraciones séricas de AMH para después disminuir en la pubertad a las cifras bajas propias de varones adultos.
En los testículos, las células de Leydig se producen a partir del mesodermo original de la cresta genital y yacen entre los cordones testiculares. Las
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células de Leydig comienzan a secretar testosterona aproximadamente a las ocho semanas de gestación cuando la gonadotropina coriónica humana
(hGC, human chorionic gonadotropin) estimula a los testículos. La testosterona actúa de manera paracrina sobre el conducto mesonéfrico (de Wolff)
ipsolateral para estimular la virilización del conducto y formar epidídimo, conductos deferentes y vesícula seminal. Además, los andrógenos
testosterona y dihidrotestosterona (DHT) son esenciales para el desarrollo del fenotipo masculino; ambos andrógenos regulan la diferenciación y el
crecimiento de los conductos internos y genitales externos y, además, preparan la diferenciación masculina del cerebro.
En el embrión femenino, sin la influencia del gen SRY, la gónada bipotencial forma un ovario. No se han definido en su totalidad las vías que regulan la
definición del género femenino, pero se sabe que son importantes los genes WNT4, WT1, FoxL2 y DAX1 para el desarrollo normal (Arboleda, 2014;
MacLaughlin, 2004). Frente al desarrollo testicular, la definición ovárica se establece unas dos semanas más tarde. El desarrollo embrionario se
caracteriza por la ausencia de cordones testiculares en la gónada. Los cordones sexuales primitivos degeneran y el mesotelio de la cresta genital
forma cordones secundarios (figura 19–3B), los que se convierten en las células de la granulosa que se unen para formar las estructuras foliculares
que rodean a las células germinativas. Los ovocitos y las células de la granulosa que los rodean comienzan a comunicarse cuando los folículos
primordiales en reposo son estimulados para crecer bajo la influencia de la hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) en la
pubertad. La zona medular de la gónada muestra regresión y forma la llamada red ovárica dentro de hilio del ovario.
Las células germinativas que poseen dos cromosomas X experimentan mitosis durante su migración inicial al pliegue genital femenino. A las 20
semanas de gestación su número llega a 5–7 millones, como máximo. Para esa fecha, el ovario fetal muestra organización madura, con la presencia de
estroma y folículos primordiales que contienen ovocitos. Durante el tercer trimestre los ovocitos comienzan su meiosis, pero hay detención de la
misma en la fase I, hasta que el ovocito llega a la fase de ovulación después de la menarca. La atresia de los ovocitos comienza desde el feto femenino
in utero, de tal manera que al nacer hay un número menor de células germinativas (figura 15–1).
Desarrollo del sistema de conductos
La diferenciación sexual en los conductos mesonéfrico (de Wolff) y paramesonéfrico (de Müller) comienza en la séptima semana, bajo la influencia de
las hormonas gonadales (testosterona y AMH) y otros factores. En el varón, la AMH fuerza la regresión paramesonéfrica, y la testosterona estimula la
diferenciación de los conductos mesonéfricos en epidídimo, conducto deferente y vesículas seminales.
En la mujer, la ausencia de AMH permite la persistencia de los conductos de Müller. Al principio, estos conductos crecen en sentido caudal a un lado de
los conductos mesonéfricos. Durante la prolongación del conducto paramesonéfrico, los genes homosecuenciales (Hox, homebox) en los grupos 9–13
están implicados en establecer la identidad posicional a lo largo del eje longitudinal del conducto en desarrollo. Por ejemplo, HoxA9 es uno de estos
genes que se expresa a altos niveles en las áreas destinadas a convertirse en las trompas de Falopio (Park, 2005), y HoxA10 y HoxA11 se expresan en el
útero embrionario y del adulto. Esos y otros genes determinantes participan de modo activo en la morfogénesis gonadal y del aparato reproductor,
aunque cabe señalar que los mecanismos precisos aún se desconocen (Massé, 2009; Taylor, 2000).
Durante su elongación, ambos sistemas de conductos (mesonéfrico y paramesonéfrico) quedan dentro de pliegues peritoneales que más tarde
originarán los ligamentos anchos del útero. Alrededor de la décima semana de gestación y durante su migración caudal, las dos zonas distales de los
conductos de Müller se acercan en la línea media y se fusionan incluso antes de llegar al seno urogenital. Los conductos fusionados forman una
estructura tubular llamada conducto uterovaginal, que después se inserta en el seno urogenital al nivel del tubérculo de Müller (figura 19–2E).
A las 12 semanas, los conductos mesonéfricos retroceden por la falta de testosterona, se diferencian el cuerpo y el cuello del útero y también se torna
más gruesa la pared de tal víscera. En el comienzo, el polo superior del útero contiene el tabique grueso en la línea media que termina por desaparecer
para crear la cavidad uterina. La reabsorción del tabique uterino por lo común se completa a las 20 semanas; las porciones superiores sin fusionar de
los conductos de Müller se transforman en las trompas de Falopio (figura 19–2F). Cualquier situación que resulte en la falta de fusión lateral de los dos
conductos de Müller o al no haber resorción del tabique entre ambos, origina cuernos uterinos separados y algún grado de persistencia del tabique en
la línea media del útero.
La mayoría de los investigadores sugiere que la vagina se forma bajo la influencia de los conductos de Müller y el estímulo estrogénico. La vagina
proviene en parte de los conductos de Müller y en parte del seno urogenital (Massé, 2009); de manera específica, los dos tercios superiores de la
vagina se derivan de los conductos de Müller fusionados. El tercio distal de la vagina proviene de los bulbos sinovaginales bilaterales, que son
evaginaciones craneales del seno urogenital.
Durante el desarrollo vaginal, los conductos de Müller alcanzan el seno urogenital en el tubérculo de Müller (figura 19–4A). Aquí, las células en los
bulbos sinovaginales proliferan en sentido craneal para alargar la vagina y crear una placa vaginal sólida (figura 19–4B). Durante el segundo trimestre,
estas células se descaman, lo que permite la canalización completa de la luz vaginal (figura 19–4C). El himen es la división que permanece en grados
variables entre los bulbos sinovaginales fusionados, dilatados y canalizados a nivel del seno urogenital; por lo general, el himen se perfora poco
después del nacimiento. La presencia de un himen imperforado es el resultado de la persistencia de esta membrana.
Figura 19–4.
evaginaciones craneales del seno urogenital.
Durante el desarrollo vaginal, los conductos de Müller alcanzan el seno urogenital en el tubérculo de Müller (figura 19–4A). Aquí, las células en los
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bulbos sinovaginales proliferan en sentido craneal para alargar la vagina y crear una placa vaginal sólida (figura 19–4B). Durante el segundo trimestre,
estas células se descaman, lo que permite la canalización completa de la luz vaginal (figura 19–4C). El himen es la división que permanece en grados
variables entre los bulbos sinovaginales fusionados, dilatados y canalizados a nivel del seno urogenital; por lo general, el himen se perfora poco
después del nacimiento. La presencia de un himen imperforado es el resultado de la persistencia de esta membrana.
Figura 19–4.
Desarrollo de la zona inferior del aparato reproductor femenino. A . Los conductos de Müller fusionados se unen al seno urogenital a nivel del
tubérculo de Müller. B . Desde el seno urogenital se evaginan los bulbos sinovaginales y proliferan en sentido superior para crear la lámina vaginal (C).
D . La elongación de la lámina vaginal y su canalización permite el desarrollo de la mitad inferior de la vagina. La mitad superior se desarrolla a partir
del extremo caudal de los conductos de Müller fusionados. (Reproducida con autorización de Kim Hoggatt-Krumwiede, MA).
Genitales externos
El principio de la embriogénesis de los genitales externos es similar en ambos géneros. Hacia la sexta semana de la gestación se observan tres
protuberancias externas que rodean a la cloaca, se trata de los pliegues cloacales izquierdo y derecho, que se unen en la porción ventral y forman el
tubérculo genital (figura 19–5A). Una vez que la cloaca se divide en una membrana anal y otra urogenital, los pliegues cloacales se convierten en los
pliegues anal y uretral, de manera respectiva. A un lado de los pliegues uretrales se producen tumefacciones genitales que se convierten en los
pliegues labioescrotales. Entre los pliegues uretrales, el seno urogenital se extiende hasta la superficie del tubérculo genital creciente hasta formar el
surco uretral. Hacia la séptima semana, la membrana urogenital se rompe y expone la cavidad del seno urogenital al líquido amniótico.
Figura 19–5.
Desarrollo de los genitales externos. A . Etapa indiferenciada. B . Virilización de los genitales externos. C . Feminización.
surco uretral. Hacia la séptima semana, la membrana urogenital se rompe y expone la cavidad del seno urogenital al líquido amniótico.
Figura 19–5.
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Desarrollo de los genitales externos. A . Etapa indiferenciada. B . Virilización de los genitales externos. C . Feminización.
El tubérculo genital se alarga y forma el pene en el varón y el clítoris en la mujer; sin embargo, es imposible distinguir diferencias entre los genitales
externos masculinos y femeninos hasta la semana 12. En el feto masculino, la dihidrotestosterona (DHT) se forma por la reducción 5-α de la
testosterona; la DHT estimula el alargamiento de la distancia anogenital, el crecimiento del pene y la fusión de los pliegues labioescrotales para formar
el escroto. El Sonic hedgohog (SHH) es un gen que regula la tubularización uretral en los varones durante la semana 14 de la gestación (Shehata,
2011). De manera específica, la expresión de DHT y SHH estimula la fusión de los pliegues uretrales para rodear a la uretra penil (figura 19–5B). En el
feto femenino, sin el estímulo de la DHT, la distancia anogenital no aumenta y los pliegues labioescrotales y uretrales no se fusionan (figura 19–5C). El
tubérculo genital se inclina en sentido caudal para convertirse en el clítoris y el seno urogenital se convierte en el vestíbulo vaginal. Los pliegues
labioescrotales forman los labios mayores, mientras que los pliegues uretrales persisten como labios menores.
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO SEXUAL

Definiciones
Con base en la explicación anterior, cabe concluir que las diferencias en el desarrollo sexual implican a las gónadas, el sistema de conductos internos
o los genitales externos. La frecuencia varía, pero es de 1 por cada 1000 a 4500 nacimientos (Murphy, 2011; Ocal, 2011).
En el pasado, las diferencias o anomalías en el desarrollo sexual se subdividían en varios tipos: 1) vinculado con disgenesia gonadal; 2) vinculado a
hipovirilización de los individuos 46,XY y 3) vinculado con virilización prenatal de los individuos 46,XX. La nomenclatura utilizada para describir la
diferenciación sexual atípica ha cambiado. En lugar de los términos “intersexo”, “hermafroditismo” e “inversión sexual”, ahora se recomienda una
taxonomía nueva basada en el término general: trastornos de la diferenciación sexual (DSD, disorder of sex development) (Lee, 2006); cuya
clasificación es: 1) trastornos de la diferenciación sexual de cromosomas sexuales; (2) trastornos de la diferenciación sexual 46,XY, y 3) trastornos de la
diferenciación sexual 46,XX (cuadro 19–2) (Hughes, 2006).
Cuadro 19–2.
Clasificación de los trastornos de la diferenciación sexual (DSD).
En el pasado, las diferencias o anomalías en el desarrollo sexual se subdividían en varios tipos: 1) vinculado con disgenesia gonadal; 2) vinculado a
hipovirilización de los individuos 46,XY y 3) vinculado con virilización prenatal de los individuos 46,XX. La nomenclatura utilizada para describir la
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diferenciación sexual atípica ha cambiado. En lugar de los términos “intersexo”, “hermafroditismo” e “inversión sexual”, ahora se recomienda una
taxonomía nueva basada en el término general: trastornos de la diferenciación sexual (DSD, disorder of sex development) (Lee, 2006); cuya
clasificación es: 1) trastornos de la diferenciación sexual de cromosomas sexuales; (2) trastornos de la diferenciación sexual 46,XY, y 3) trastornos de la
diferenciación sexual 46,XX (cuadro 19–2) (Hughes, 2006).
Cuadro 19–2.
Clasificación de los trastornos de la diferenciación sexual (DSD).
Trastornos de la diferenciación sexual de los cromosomas sexuales

45,X Turnera
47,XXY Klinefelterb
45X/46,XY disgenesia gonadal mixta
46,XX/46,XY trastornos de la diferenciación sexual ovotesticular
Trastornos de la diferenciación sexual con cariotipo 46,XY
Desarrollo testicular
Disgenesia gonadal pura
Disgenesia gonadal parcial
Ovotesticular
Regresión testicular
Producción o acción androgénica
Síntesis de andrógenos
Receptores androgénicos
Receptores de LH/HCG
AMH
Trastornos de la diferenciación sexual con cariotipo 46,XX
Desarrollo ovárico
Ovotesticular
Testicular
Disgenesia gonadal
Exceso de andrógenos
Fetal
Materno
Placentario
a Y variantes del síndrome.
AMH, hormona antimülleriana (antimüllerian hormone); hCG, gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin); LH, (luteinizing hormone).
Otros términos describen las anomalías fenotípicas observadas. En primer lugar, algunos trastornos de la diferenciación sexual se acompañan de
gónadas hipotróficas y anormales, esto es, disgenesia gonadal. En este contexto, si el testículo se encuentra hipodesarrollado, se le denomina
testículo disgenético y, si se trata del ovario, se le llama estría gonadal. En estos pacientes, la gónada hipoformada finalmente falla, lo que se traduce
en la concentración elevada de gonadotropinas. Otra secuela clínica importante es que los pacientes con cromosoma Y tienen mayor riesgo de
padecer un tumor de células germinativas en la gónada disgenética.
Otro término, genitales ambiguos, describe a los genitales que no se lucen claramente masculinos o femeninos. Se acompañan de anomalías como
hipospadias, criptorquidia, micropene o clítoris hipertrófico, fusión de los labios y tumoraciones labiales.
Por último, el término ovotesticular define a la anomalía caracterizada por la presencia de tejido ovárico y testicular en la misma persona; se le llamaba
hermafroditismo verdadero. En tales casos, la morfología de las gónadas varía y algunas opciones son la presencia de un par de testículos sanos,
ovarios normales, estría gonadal, disgenesia testicular u ovotestis. En este último se combinan elementos tanto ováricos como testiculares en la
misma gónada. La ubicación de la gónada varía desde abdominal a inguinal y escrotal. En los trastornos de la diferenciación sexual ovotesticulares, la
estructura de los conductos internos depende de la gónada ipsolateral y de su grado de definición. De manera específica, la cantidad de AMH y
testosterona determina el grado con el que el sistema de conductos internos se masculiniza o feminiza. Los genitales externos por lo general son
ambiguos por una concentración insuficiente de testosterona.
Anomalías del desarrollo sexual secundarias a irregularidades de los cromosomas sexuales

Por último, el término ovotesticular define a la anomalía caracterizada por la presencia de tejido ovárico y testicular en la misma persona; se le llamaba
hermafroditismo verdadero. En tales casos, la morfología de las gónadas varía y algunas opciones son la presencia de un par de testículos sanos,
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ovarios normales, estría gonadal, disgenesia testicular u ovotestis. En este último se combinan elementos tanto ováricos como testiculares en la
misma gónada. La ubicación de la gónada varía desde abdominal a inguinal y escrotal. En los trastornos de la diferenciación sexual ovotesticulares, la
estructura de los conductos internos depende de la gónada ipsolateral y de su grado de definición. De manera específica, la cantidad de AMH y
testosterona determina el grado con el que el sistema de conductos internos se masculiniza o feminiza. Los genitales externos por lo general son
ambiguos por una concentración insuficiente de testosterona.
Anomalías del desarrollo sexual secundarias a irregularidades de los cromosomas sexuales
Síndromes de Turner y Klinefelter
Los trastornos de la diferenciación sexual cromosómicos sexuales son resultado del número anormal de cromosomas sexuales; de ellos, los más
frecuentes son los síndromes de Turner y Klinefelter. El síndrome de Turner es causado por la supresión o defecto estructural grave de un cromosoma
X en el individuo con fenotipo femenino. Es la disgenesia gonadal más frecuente que provoca insuficiencia ovárica primaria.
La mayoría de los fetos afectados de esta manera se aborta de modo espontáneo. En las niñas con síndrome de Turner que sobreviven, el fenotipo es
variable pero casi todas tienen estatura baja. Dicho fenómeno es resultado de la ausencia de una copia del gen SHOX, que reside en el brazo corto del
cromosoma X (Hutson, 2014). En el cuadro 19–3 se presentan las características clásicas del síndrome de Turner, de ellas, el codo valgo es la
deformidad del codo en la que se desvía el antebrazo más de 15° al extender el brazo a un lado. Otras características del síndrome de Turner incluyen
cardiopatías (en especial coartación de la aorta), anomalías renales, hipoacusia, otitis media y mastoiditis, hipertensión, aclorhidria y vínculos
autoinmunitarios con diabetes mellitus, enfermedad celiaca y tiroiditis de Hashimoto; ese síndrome es identificable en la infancia. Algunos pacientes,
sin embargo, no son diagnosticados hasta la adolescencia, cuando presentan estatura baja, genitales femeninos prepubescentes y amenorrea
primaria; los dos últimos provienen de insuficiencia gonadal. El útero y la vagina son normales y pueden reaccionar a hormonas exógenas.
Cuadro 19–3.
Características del síndrome de Turner.
Talla de 142–147 cm
Micrognatia
Pliegues del epicanto
Implantación baja de orejas
Tórax en tonel
Cubito valgo
Anomalías renales
Coartación aórtica
Diabetes mellitus
Paladar ojival
Sordera
Cuello alado
Sin crecimiento mamario
Areolas separadas
Cuarto metacarpiano corto
Enfermedades autoinmunitarias
Tiroiditis autoinmunitaria
Las personas con una variante del Turner portan una anomalía estructural del segundo cromosoma X o tienen un cariotipo mosaico, como 45,X/46,XX;
de hecho, más de la mitad de las niñas con este síndrome presenta mosaicismo cromosómico. Las personas con una variante del Turner quizá
manifiesten algunos o todos los signos del síndrome. Los pacientes con mosaicismo tienen más probabilidades de mostrar un tanto de maduración
pubescente.
En el caso de los adolescentes con síndrome de Turner e insuficiencia gonadal, se necesita un tratamiento hormonal para inducir la pubertad y se
aceptan varios protocolos. El International Turner Syndrome Consensus Group recomienda iniciar el estradiol a las edades de 11 o 12 años, el uso de
estradiol transdérmico y el aumento gradual de la dosis por 2–3 años. La progesterona se agrega después de dos años de tratamiento o con el inicio
de un sangrado progresivo (Gravholt, 2017).
Las mujeres con una variante del síndrome de Turner y la función ovárica restante casi siempre tendrán una disminución rápida de la fertilidad. Para
estas personas, la hiperestimulación ovárica controlada junto con la criopreservación de ovocitos es una alternativa (capítulo 21, Tratamiento de la
pareja estéril, Criopreservación de embriones, ovocitos o tejidos ováricos) (Gravholt, 2017).
manifiesten algunos o todos los signos del síndrome. Los pacientes con mosaicismo tienen más probabilidades de mostrar un tanto de maduración
pubescente.
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En el caso de los adolescentes con síndrome de Turner e insuficiencia gonadal, se necesita un tratamiento hormonal para inducir la pubertad y se
aceptan varios protocolos. El International Turner Syndrome Consensus Group recomienda iniciar el estradiol a las edades de 11 o 12 años, el uso de
estradiol transdérmico y el aumento gradual de la dosis por 2–3 años. La progesterona se agrega después de dos años de tratamiento o con el inicio
de un sangrado progresivo (Gravholt, 2017).
Las mujeres con una variante del síndrome de Turner y la función ovárica restante casi siempre tendrán una disminución rápida de la fertilidad. Para
estas personas, la hiperestimulación ovárica controlada junto con la criopreservación de ovocitos es una alternativa (capítulo 21, Tratamiento de la
pareja estéril, Criopreservación de embriones, ovocitos o tejidos ováricos) (Gravholt, 2017).
Otro a trastorno de la diferenciación sexual cromosómico sexual es el síndrome de Klinefelter (47,XXY) que se observa en 1 de cada 600 nacimientos o
1%–2% de los varones; estos individuos tienden a ser altos e hipovirilizados con ginecomastia y testículos pequeños y duros. Su fertilidad es muy
reducida como resultado del hipogonadismo a causa de la pérdida gradual de células testiculares que empieza poco después de la diferenciación
testicular (Nistal, 2016). Estos varones tienen mayor riesgo de padecer tumores de células germinativas, osteoporosis, hipotiroidismo, diabetes
mellitus, cáncer mamario y problemas cognitivos y psicosociales (Aksglaede, 2013). El genotipo más frecuente del síndrome de Klinefelter es XXY, pero
existen variantes con distintos números de cromosomas X.
Trastorno de la diferenciación sexual ovotesticular cromosómica
Diversos cariotipos generan ovarios y testículos coexistentes y, por tanto, el trastorno de la diferenciación sexual ovotesticular se observa en las tres
categorías de estas anormalidades (cuadro 19–2). En el grupo de trastornos de la diferenciación sexual cromosómicos sexuales, el de tipo
ovotesticular es secundario a un cariotipo 46,XX/46,XY, en el cual se observa un par de ovarios, testículos u ovotestículos. El fenotipo simula al
observado en los trastornos de la diferenciación sexual ovotesticulares ya descritos.
Para otros en el grupo de trastornos de la diferenciación sexual cromosómicos sexuales, el tipo ovotesticular quizá se desarrolle de un mosaico
cromosómico como 45,X/46,XY. Con este cariotipo, el cuadro de disgenesia gonadal mixta exhibe una estría gonadal de un lado y un testículo
disgenético o normal en el otro. El aspecto fenotípico varía desde varón hipovirilizado hasta genitales ambiguos o características del síndrome de
Turner.
Anomalías de la diferenciación sexual con cariotipo 46,XY
La exposición deficiente a los andrógenos de un feto destinado a ser varón provoca el trastorno de la diferenciación sexual 46,XY, antiguamente
llamada hermafroditismo masculino. El cariotipo es 46,XY y a menudo existen testículos. No suele haber útero como resultado de la producción
embrionaria normal de AMH en las células de Sertoli; estos pacientes casi siempre son estériles por una espermatogénesis anormal y tienen un pene
pequeño que carece de función sexual. Como se observa en el cuadro 19–2, la causa del trastorno de la diferenciación sexual 46,XY proviene de una
diferenciación testicular anormal o de la producción o acción anormal de andrógenos.
Disgenesia gonadal 46,XY
Este espectro de hipodesarrollo gonadal anormal comprende a la disgenesia gonadal 46,XY completa, parcial o mixta (cuadro 19–2), es definido por la
cantidad de tejido testicular normal y por el cariotipo.
La disgenesia gonadal pura es resultado de una mutación en SRY u otro gen que define los testículos (DAX1, SF-1, CBX2) (Hutson, 2014). El resultado es
la presencia de gónadas disgenéticas hipodesarrolladas que no producen andrógenos ni AMH. En el pasado, se denominaba síndrome de Swyer y
tiene como resultado un fenotipo femenino prepúber con sistema mülleriano normal por la ausencia de AMH.
El término disgenesia gonadal parcial define a un grupo con diferenciación gonadal intermedia entre testículos normales y disgenéticos. Dependiendo
del porcentaje de testículos hipodesarrollados, las estructuras de Wolff y Müller y la ambigüedad genital se expresan de manera variable.
La disgenesia gonadal mixta es un tipo de trastorno de la diferenciación sexual ovotesticular. Una gónada está estriada y la otra es un testículo normal
o disgenético. De los individuos con esta anomalía, 15% manifiesta cariotipo 46,XY (Nistal, 2015). El aspecto fenotípico es variable al igual que en la
disgenesia gonadal parcial.
Por último, después de la diferenciación testicular inicial, algunas veces surge regresión testicular. El espectro fenotípico es amplio y depende de la
cronología de la insuficiencia testicular.
Debido a la probabilidad de que se formen tumores de células germinativas en las gónadas disgenéticas y los testículos intraabdominales, estos
pacientes deben ser sometidos a gonadectomía (capítulo 36, Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales,
Patología).
Producción o acción androgénica anormal

o disgenético. De los individuos con esta anomalía, 15% manifiesta cariotipo 46,XY (Nistal, 2015). El aspecto fenotípico es variable al igual que en la
disgenesia gonadal parcial.
Por último, después de la diferenciación testicular inicial, algunas veces surge regresión testicular. El espectro fenotípico es amplio y depende de la
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cronología de la insuficiencia testicular.
Debido a la probabilidad de que se formen tumores de células germinativas en las gónadas disgenéticas y los testículos intraabdominales, estos
pacientes deben ser sometidos a gonadectomía (capítulo 36, Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales,
Patología).
Producción o acción androgénica anormal
En algunos casos, el trastorno de la diferenciación sexual 46,XY es secundario a anormalidades en: 1) la biosíntesis de testosterona; 2) la función de los
receptores de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone); 3) la función de AMH o 4) la acción de los receptores androgénicos. En primer lugar,
como se observa en el cuadro 16–5, la vía de la biosíntesis de los esteroides sexuales en ocasiones sufre defectos enzimáticos que bloquean la
producción de testosterona. Dependiendo de la cronología y el grado de bloqueo, el resultado es un varón hipovirilizado o una persona con fenotipo
femenino. Algunas de las hormonas defectuosas incluyen la proteína reguladora aguda esteroidógena (StAR, steroid acute regulatory protein), la
enzima que divide la cadena lateral de colesterol (P450scc), 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo II, 17α-hidroxilasa/17,20 desmolasa (P450c17a) y
17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa. La deficiencia de las últimas dos enzimas también genera hiperplasia suprarrenal congénita y en la deficiencia
de P450c17a frecuentemente se observa hipertensión. Además de estos defectos enzimáticos principales, la acción periférica anormal de la enzima
5α-reductasa tipo II, provoca la conversión deficiente de testosterona a DHT, que es el andrógeno activo en los tejidos periféricos y el resultado es
hipovirilización.
En segundo lugar, las anomalías de los receptores de hCG/LH en los testículos producen aplasia/hipoplasia de las células de Leydig y producción
deficiente de testosterona. En contraste, las irregularidades de AMH y sus receptores tienen como resultado síndrome persistente de los conductos de
Müller (PMDS, persistent müllerian duct syndrome); estas personas tienen aspecto masculino pero con presencia de útero y trompas de Falopio por la
falta de AMH.
Por último, en algunos casos los receptores androgénicos son defectuosos y el resultado es un síndrome de insensibilidad a los andrógenos (AIS,
androgen insensitivity syndrome), cuya frecuencia calculada es de 1 en 13 000 a 1 en 41 000 nacidos vivos (Bangsboll, 1992; Blackless, 2000). Las
mutaciones provocan un receptor no funcional que no fija andrógenos o no puede iniciar la transcripción completa una vez que se fija. El resultado es
una resistencia androgénica que en ocasiones es completa, lo que produce genitales externos femeninos. También existe una variedad incompleta
que se acompaña de diversos grados de virilización y ambigüedad genital. Se han descrito variedades más leves de síndrome de insensibilidad a los
andrógenos en varones con infertilidad notable e hipovirilización.
Los individuos con síndrome de insensibilidad androgénica completa (CAIS, complete androgen-insensitivity syndrome) tienen fenotipo femenino al
nacimiento. Muchas veces acuden durante la pubertad por amenorrea primaria. De manera más reciente, estos individuos son identificados cuando
las pruebas genéticas prenatales no coinciden con el aspecto fenotípico durante la ecografía prenatal o al nacer. Los genitales externos parecen
normales; se observa escaso o nulo vello púbico y axilar; la vagina se acorta; en tanto que el útero y las trompas de Falopio están ausentes. Sin
embargo, estas niñas desarrollan glándulas mamarias durante la maduración pubescente debido a la conversión abundante de andrógenos a
estrógenos. Quizá sea posible palpar los testículos en los labios o el área inguinal o se encuentren en el interior del abdomen.
Ahora se ha cuestionado la recomendación previa para la gonadectomía después de la pubertad en mujeres con insensibilidad androgénica completa,
es decir, las gónadas de las personas afectadas conllevan un riesgo relativamente bajo de generar un tumor (gonadoblastoma y seminoma), y estos
tumores tienden a ser fáciles de tratar (Patel, 2016). Además, en los individuos afectados, la gonadectomía origina síntomas adversos percibidos. De
forma preventiva, ningún protocolo basado en evidencia vigila de modo adecuado las gónadas retenidas para detectar el desarrollo de un tumor
(Chavhan, 2008). Si se realiza una gonadectomía, el estrógeno se reemplaza para alcanzar concentraciones fisiológicas y se crea una vagina funcional,
ya sea por dilatación mecánica en serie o por vaginoplastia quirúrgica. El reemplazo adecuado de estrógenos en estos pacientes mantiene el
desarrollo de las glándulas mamarias y la masa ósea y alivia los síntomas vasomotores.
Anomalías de la diferenciación sexual con cariotipo 46,XX
Como se muestra en el cuadro 19–2, el trastorno de la diferenciación sexual 46,XX es resultado de un desarrollo embrionario ovárico anormal o del
contacto con un exceso de andrógenos.
Anomalías del desarrollo ovárico
Las anomalías del desarrollo ovárico en personas con cariotipo 46,XX comprenden: 1) disgenesia gonadal; 2) trastorno de la diferenciación sexual
testicular y 3) trastorno de la diferenciación sexual ovotesticular. En la disgenesia gonadal con cariotipo 46,XX, similar al síndrome de Turner, se
forman estrías gonadales. La consecuencia es la presencia de hipogonadismo, genitales femeninos normales prepúberes y estructuras dePage
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Müller
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normales, no obstante, las demás características del síndrome de Turner están ausentes.
En el trastorno de la diferenciación sexual testicular con cariotipo 46,XX, diversas mutaciones génicas provocan la formación de estructuras similares a
contacto con un exceso de andrógenos.
Anomalías del desarrollo ovárico

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Las anomalías del desarrollo ovárico en personas con cariotipo 46,XX comprenden: 1) disgenesia gonadal; 2) trastorno de la diferenciación sexual
testicular y 3) trastorno de la diferenciación sexual ovotesticular. En la disgenesia gonadal con cariotipo 46,XX, similar al síndrome de Turner, se
forman estrías gonadales. La consecuencia es la presencia de hipogonadismo, genitales femeninos normales prepúberes y estructuras de Müller
normales, no obstante, las demás características del síndrome de Turner están ausentes.
En el trastorno de la diferenciación sexual testicular con cariotipo 46,XX, diversas mutaciones génicas provocan la formación de estructuras similares a
testículos dentro del ovario (estrías gonadales, testículos disgenéticos u ovotestículo). Algunas veces estos defectos son secundarios a la
translocación de SRY en un cromosoma X. En los individuos sin translocación de SRY, probablemente existen o se activan otros genes que definen al
testículo. Estos comprenden defectos en los genes WNT4, RSPO1 y CTNNB1 o duplicación del gen SOX9 (Ocal, 2011). SRY guía a la gónada para formar
una línea testicular y la función de las hormonas testiculares es casi normal. La producción de AMH estimula la regresión de los conductos de Müller y
los andrógenos fomentan el desarrollo de los conductos de Wolff y la masculinización de los genitales externos; sin embargo, no existe
espermatogénesis por la falta de ciertos genes en el brazo largo del cromosoma Y. Estos pacientes no suelen diagnosticarse sino hasta la pubertad o
durante la valoración de su infertilidad.
En los trastornos de la diferenciación sexual ovotesticulares con cariotipo 46,XX existe un ovotestículo unilateral con ovario o testículo contralateral o
bien ovotestículos bilaterales. Las manifestaciones fenotípicas dependen del grado de exposición androgénica y reflejan los de otros trastornos de la
diferenciación sexual ovotesticulares.
Exceso de andrógenos
La exposición del feto a un exceso de andrógenos tiene como resultado discrepancia entre el género gonadal (46,XX) y el fenotipo de los genitales
externos (se masculinizan). En el pasado, este fenómeno se denominaba pseudohermafroditismo femenino. En estos pacientes existen ovarios y
estructuras derivadas de conductos internos femeninos como útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina, por consiguiente, son
potencialmente fértiles. No obstante, los genitales externos se encuentran virilizados en distintos grados dependiendo de la magnitud y cronología de
la exposición androgénica. Las tres estructuras embrionarias que se dañan con el exceso de andrógenos o las anomalías del desarrollo ovárico son el
clítoris, los pliegues labioescrotales y el seno urogenital. Como resultado, la virilización varía de clitoromegalia moderada a fusión posterior de los
labios y formación de un pene con uretra penil. Los grados de virilización se clasifican según la escala de Prader y varían de 0 para la mujer de aspecto
sano a 5 para un varón normal, virilizado.
La concentración excesiva de andrógenos es de origen fetal, placentario o materno. El exceso de andrógenos derivado de la madre proviene de
tumores ováricos virilizantes como un luteoma o un tumor de células de Leydig, o bien por un tumor suprarrenal virilizante. Por fortuna, estas
neoplasias rara vez provocan alteraciones en el feto gracias a la gran capacidad que posee el sinciotrofoblasto placentario para convertir los
esteroides C19 (androstenediona y testosterona) en estradiol por medio de la enzima aromatasa (Mahendroo, 2018). Otra fuente de virilización fetal la
constituyen ciertos fármacos como testosterona, danazol, noretindrona y otros derivados de los andrógenos.
Una fuente fetal es la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH, congenital adrenal hyperplasia) en el feto, secundaria a deficiencia de 21-hidroxilasa por
una mutación en CYP21. Se trata de una causa frecuente de virilización y alcanza cerca de 1 por 14 000 nacidos vivos (White, 2000). El tratamiento
materno temprano con dexametasona antes del parto puede mejorar la virilización, sin embargo, esta práctica es controvertida (New, 2012). De modo
que a menos que se realicen pruebas genéticas previas a la implantación, se trata un número importante de fetos no afectados para mejorar un caso
de genitales ambiguos (Speiser, 2018). También se observa exceso de andrógenos y genitales ambiguos con la deficiencia de 11-β hidroxilasa y 3β-
hidroxiesteroide deshidrogenasa en el feto por mutaciones en los genes CYP11B1 y KHSD3B2, respectivamente (figura 16–5). Las mutaciones en el gen
POR también generan irregularidades de la esteroidogenesis. El citocromo POR es una proteína que transfiere electrones a enzimas importantes del
citocromo P450 y enzimas esteroidógenas. La recién nacidas con mutaciones del gen POR se encuentran virilizadas por la actividad deficiente de la
aromatasa y por la desviación de 17-hidroxiprogesterona a DHT gracias a una vía androgénica “furtiva” (Fukami, 2013).
De las fuentes placentarias, la deficiencia placentaria de aromatasa por una mutación en el gen CYP19 del feto provoca acumulación de andrógenos
placentarios y producción insuficiente de estrógenos placentarios. La consecuencia es la virilización tanto de la madre como del feto con cariotipo
46,XX (Murphy, 2011).
Asignación del género
Después del nacimiento, la asignación del género del recién nacido sano por lo general se basa únicamente en la valoración simple de los genitales
externos. El nacimiento de un recién nacido con algún trastorno de la diferenciación sexual constituye una urgencia médica potencial y representa un
desafío importante desde el punto de vista psicológico, diagnóstico, médico y quizá quirúrgico para el equipo médico multidisciplinario. Para el
obstetra que no está preparado en la sala de labor, los genitales externos ambiguos en un recién nacido representan una situación estresante que, si
no es bien manejada, pueden crear ramificaciones psicosexuales y sociales prolongadas para el individuo y sus familiares. De manera ideal, en cuanto
se estabiliza al neonato con genitales ambiguos, se alienta a los padres a que carguen a su bebé. La manera de referirse a este recién nacido es como
46,XX (Murphy, 2011).
Asignación del género

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Después del nacimiento, la asignación del género del recién nacido sano por lo general se basa únicamente en la valoración simple de los genitales
externos. El nacimiento de un recién nacido con algún trastorno de la diferenciación sexual constituye una urgencia médica potencial y representa un
desafío importante desde el punto de vista psicológico, diagnóstico, médico y quizá quirúrgico para el equipo médico multidisciplinario. Para el
obstetra que no está preparado en la sala de labor, los genitales externos ambiguos en un recién nacido representan una situación estresante que, si
no es bien manejada, pueden crear ramificaciones psicosexuales y sociales prolongadas para el individuo y sus familiares. De manera ideal, en cuanto
se estabiliza al neonato con genitales ambiguos, se alienta a los padres a que carguen a su bebé. La manera de referirse a este recién nacido es como
“su bebé”, pero no como “él” o “ella”. Al hablar sobre el desarrollo ambiguo se puede usar otros términos como “pene”, “gónadas”, “pliegues” y
“seno urogenital” para referirse a las estructuras hipodesarrolladas. El obstetra debe explicar que los genitales se han formado en manera incompleta
y hacer hincapié sobre la gravedad de situación y la necesidad de obtener una interconsulta rápida y ciertos análisis (figura 19–6); al hablar e instruir a
la familia, debe subrayarse la necesidad de definir con precisión el género y sexo de crianza.
Figura 19–6.
Algoritmo para la investigación de anomalías del desarrollo sexual. ACTH, hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropic hormone); AMH,
hormona antimülleriana (antimüllerian hormone); CAH, hiperplasia suprarrenal congénita (congenital adrenal hyperplasia); DHAS, sulfato de
dehidroepiandrosterona (dehydroepiandrosterone sulfate); FISH, hibridación in situ por fluorescencia (fluorescent in situ hybridization); FSH,
hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone); hCG,
gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin); LH, hormona luteinizante (luteinizing hormone); SRY, región determinadora del
género del cromosoma Y (sex-determining region of the Y).
Muchas veces los fenotipos similares o idénticos tienen causas diversas, por lo que a menudo es necesario recurrir a distintos análisis para
diagnosticar el trastorno de la diferenciación sexual específico (Ocal, 2011). La exploración física del neonato debe valorar: 1) la posibilidad de palpar
las gónadas en las regiones labioescrotal o inguinal; 2) la capacidad de palpar el útero durante la exploración rectal; 3) el tamaño del pene; 4) la
pigmentación de los genitales y 5) la presencia de otras características sindrómicas. También se valora el estado metabólico del recién nacido puesto
que la presencia de hiperpotasemia, hiponatremia o hipoglucemia indica hiperplasia suprarrenal congénita. En la madre, se buscan signos de
hiperandrogenismo (Thyen, 2006).
Es preciso consultar lo antes posible a los pediatras endocrinólogos o, de manera idónea, a un grupo multidisciplinario para atender los trastornos de
la diferenciación sexual que incluya a un pediatra endocrinólogo, un genetista, un ginecólogo pediatra, un urólogo pediatra y un psicólogo o
terapeuta. La valoración de estas alteraciones incluye medición de las concentraciones hormonales, imágenes, estudios citogenéticos y, en algunos
casos, biopsia endoscópica, laparoscópica y gonadal. La ecografía muestra la presencia o ausencia de estructuras de Müller y Wolff y permite localizar
las gónadas, lo ideal es obtener la ecografía poco después del nacimiento, para ese momento las hormonas maternas ya han ampliado las estructuras
de Müller neonatales, lo cual las hace más fáciles de observar. La ecografía también permite identificar malformaciones asociadas, como anomalías
renales. La valoración genética comprende al cariotipo, hibridización in situ con fluorescencia (FISH, fluorescent in situ hybridization) y, más
recientemente, estudios moleculares específicos para detectar mutaciones o desequilibrios en la dosis génica. Page 14 / 34
También son importantes las consecuencias psicológicas y sociales de la asignación del género, además de las que están ligadas al tratamiento;
requieren de una estrategia multidisciplinaria. En la actualidad, el debate en cuanto al tratamiento de los pacientes con algún trastorno de la
Es preciso consultar lo antes posible a los pediatras endocrinólogos o, de manera idónea, a un grupo multidisciplinario para atender los trastornos de
la diferenciación sexual que incluya a un pediatra endocrinólogo, un genetista, un ginecólogo pediatra, un urólogo pediatra y un psicólogo o
terapeuta. La valoración de estas alteraciones incluye medición de las concentraciones hormonales, imágenes, estudios citogenéticos y, en algunos
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casos, biopsia endoscópica, laparoscópica y gonadal. La ecografía muestra la presencia o ausencia de estructuras de Müller y Wolff y permite localizar
las gónadas, lo ideal es obtener la ecografía poco después del nacimiento, para ese momento las hormonas maternas ya han ampliado las estructuras
de Müller neonatales, lo cual las hace más fáciles de observar. La ecografía también permite identificar malformaciones asociadas, como anomalías
renales. La valoración genética comprende al cariotipo, hibridización in situ con fluorescencia (FISH, fluorescent in situ hybridization) y, más
recientemente, estudios moleculares específicos para detectar mutaciones o desequilibrios en la dosis génica.
También son importantes las consecuencias psicológicas y sociales de la asignación del género, además de las que están ligadas al tratamiento;
requieren de una estrategia multidisciplinaria. En la actualidad, el debate en cuanto al tratamiento de los pacientes con algún trastorno de la
diferenciación sexual se centra en cuatro temas principales: diagnóstico causal, asignación del género, indicaciones y cronología de la cirugía genital, y
divulgación de la información médica al paciente (Daaboul, 2001; de Vries, 2007). Las discusiones incluyen la necesidad de estímulo hormonal durante
la pubertad y la reconstrucción quirúrgica potencial ulterior.
DEFECTOS DE VEJIGA Y PERINEO

La membrana cloacal bilaminar yace en el extremo caudal del disco germinativo y forma la pared abdominal infraumbilical; por lo general, la
invaginación del mesodermo entre las capas ectodérmica y endodérmica de la membrana cloacal tiene como resultado la formación de los músculos
del abdomen bajo y los huesos pélvicos. Sin refuerzo, la membrana cloacal se puede romper de forma prematura. La extrofia vesical es una
malformación pélvica compleja y grave secundaria a la ruptura prematura de esta membrana cloacal y la falta de refuerzo ulterior por medio de la
invaginación de mesodermo. Dependiendo del tamaño del defecto y la fase del desarrollo en el momento de la ruptura, algunos posibles defectos son
extrofia vesical, extrofia cloacal o epispadias.
De ellos, la extrofia vesical se caracteriza por la presencia de una vejiga expuesta que yace fuera del abdomen. Se acompaña de otras anomalías como
genitales externos anormales y amplia sínfisis del pubis por la rotación externa de los huesos innominados. Stanton (1974) advirtió que 43% de 70
mujeres con extrofia vesical padecía otras anomalías del aparato reproductor. La uretra y vagina por lo general son cortas y el orificio vaginal a
menudo es estenótico y se desplaza en sentido anterior. El clítoris es doble o bífido y los labios, monte de Venus y clítoris se encuentran desviados. El
útero, trompas de Falopio y ovarios son por lo regular normales, con excepción de algunos defectos ocasionales en la fusión de los conductos de
Müller.
A fin de lograr la reconstrucción de los genitales externos y una continencia urinaria aceptable, se necesita una estrategia compleja (Laterza, 2011). En
la actualidad, la extrofia se cierra por medio de cirugía en fases durante los primeros cuatro años de vida (Massanyi, 2013). En ciertos casos es
necesario realizar dilataciones vaginales o vaginoplastia para permitir el coito satisfactorio en las mujeres maduras (Jones, 1973). A largo plazo, los
defectos del piso pélvico predisponen al prolapso uterino (Nakhal, 2012).
DEFECTOS DEL CLÍTORIS

Las anomalías congénitas del clítoris son raras pero comprenden clítoris doble, quistes e hipertrofia por exposición a un exceso de andrógenos. La
duplicación del clítoris, también conocida como clítoris bífido, casi siempre se acompaña de extrofia vesical o epispadias (Elder, 1992).
Al igual que en las epispadias, las anomalías visibles comprenden uretra abierta y ancha; clítoris bífido o ausente; monte de Venus aplanado; y labios
vaginales que no se fusionan en la parte anterior. Muchas veces también se acompaña de anomalías vertebrales y diástasis de la sínfisis del pubis. Las
epispadias femeninas se dividen en tres tipos: vestibular, subsinfisiaria y retrosinfisiaria; las que se distinguen por el tipo de lesión uretral (Schey,
1980). Otra anomalía del clítoris es la uretra penil femenina, que se abre en la punta del clítoris (Sotolongo, 1983).
Se han encontrado quistes epidérmicos en el clítoris y la supuesta patogenia es la inversión de las células epidérmicas bajo la dermis o el tejido
subcutáneo. Estos quistes alcanzan entre 1 y 5 cm de diámetro. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica del quiste. Es importante
conservar los vasos y nervios durante la cirugía para la salud sexual (Johnson, 2013).
La clitoromegalia (agrandamiento del clítoris) observada al nacimiento sugiere una exposición fetal a andrógenos excesivos; sin embargo, quizá
simplemente refleje la variación étnica (Jarrett, 2015; Phillip, 1996). Además, en recién nacidos prematuros, el clítoris puede parecer grande, pero no
cambia de tamaño y parece retroceder a medida que el lactante crece. Otras causas de clitoromegalia neonatal incluyen la presentación de nalgas con
tumefacción vulvar, vulvovaginitis grave crónica y neurofibromatosis (Dershwitz, 1984; Greer, 1981).
Para las personas con algún trastorno de la diferenciación sexual, la cirugía de reducción del clítoris es hoy día muy controvertida y ha sido declarada
una forma de tortura por las Naciones Unidas (2013). Además, Human Rights Watch (2017) ha instado a una moratoria sobre tales cirugías. Ninguna
investigación basada en evidencia respalda la cirugía temprana en comparación con la intervención quirúrgica realizada una vez que el individuo
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 15 / 34y
puede tomar una decisión informada. Si se realiza una cirugía, deben llevarla a cabo urólogos pediatras expertos, y la preservación de la vasculatura
la inervación es esencial.
simplemente refleje la variación étnica (Jarrett, 2015; Phillip, 1996). Además, en recién nacidos prematuros, el clítoris puede parecer grande, pero no
cambia de tamaño y parece retroceder a medida que el lactante crece. Otras causas de clitoromegalia neonatal incluyen la presentación de nalgas con
tumefacción vulvar, vulvovaginitis grave crónica y neurofibromatosis (Dershwitz, 1984; Greer, 1981).
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Para las personas con algún trastorno de la diferenciación sexual, la cirugía de reducción del clítoris es hoy día muy controvertida y ha sido declarada
una forma de tortura por las Naciones Unidas (2013). Además, Human Rights Watch (2017) ha instado a una moratoria sobre tales cirugías. Ninguna
investigación basada en evidencia respalda la cirugía temprana en comparación con la intervención quirúrgica realizada una vez que el individuo
puede tomar una decisión informada. Si se realiza una cirugía, deben llevarla a cabo urólogos pediatras expertos, y la preservación de la vasculatura y
la inervación es esencial.
DEFECTOS DEL HIMEN

El himen es el vestigio membranoso de la unión entre los bulbos sinovaginales y el seno urogenital (figura 19–4), por lo común se perfora durante la
vida fetal para así contar con una conexión entre el interior de la vagina y el perineo. Entre las anormalidades del himen están los tipos imperforado,
microperforado, anular, cribiforme, naviculado o tabicado (figura 19–7) (Breech, 1999). El himen imperforado es la consecuencia de que no se canalizó
el extremo inferior de la lámina vaginal y su incidencia es de 1 caso en 1000 a 2000 mujeres (Parazzini, 1990). A pesar de que es esporádico, se han
señalado casos de himen imperforado en mujeres de la misma familia (Stelling, 2000; Usta, 1993)
Figura 19–7.
Diferentes tipos de himen. A . Normal. B . Imperforado. C . Microperforado. D . Cribiforme. B . Tabicado.
En caso de himen imperforado, la sangre se acumula en la vagina por desprendimiento endometrial o bien, se acumula moco. En el periodo neonatal,
el complejo uterovaginal puede secretar cantidades importantes de moco, como consecuencia de la estimulación de estradiol de origen materno. La
recién nacida quizá tenga en el introito vaginal una masa abombada, translúcida gris amarillenta, situación llamada hidrocolpos/mucocolpos. La
mayoría de los casos son asintomáticos y muestran resolución conforme se resorbe el moco y disminuyen las concentraciones de estrógenos. Sin
embargo, el hidrocolpos/mucocolpos de gran tamaño puede originar dificultad respiratoria y obstruir los uréteres y con ello causar hidronefrosis o
insuficiencia renal aguda potencialmente letal (Breech, 2009; Nagai, 2012).
Después de la menarca, las adolescentes con himen imperforado tienen atrapada sangre menstrual por detrás del himen, lo cual origina una
protuberancia violácea en el introito. Con la menstruación cíclica se distiende en gran manera el conducto vaginal y puede dilatarse el cuello uterino y
permitir que se forme un hematometra y un hematosalpinge. Los síntomas iniciales incluyen dolor cíclico, amenorrea, dolor abdominal que se
asemeja al de un cuadro abdominal agudo y dificultad para orinar y defecar (Bakos, 1999), aún más, la menstruación retrógrada en ocasiones propicia
endometriosis. Otras anomalías obstructivas del aparato reproductor tienen una presentación similar. De hecho, si no existe una protuberancia
membrananosa, el cuadro clínico quizá refleje un tabique vaginal transverso o agenesia vaginal, que no se tratan de manera adecuada mediante
himenectomía.
Las mujeres con himen microperforado, cribiforme o tabicado, típicamente señalarán irregularidades menstruales o dificultad para colocarse el
tampón o para practicar el coito. El himen imperforado o el microperforado pueden ser corregidos cuando se diagnostican y se les ilustra en el
capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Himenectomía). Varios autores recomiendan la reparación cuando existen estrógenos
para mejorar la cicatrización hística, en la lactancia o después de la telarca, pero antes de la menarca. Esa programación cronológica evita la formación
de hematocolpos y posible hematometra. Un dato importante es que se recomienda que los médicos no hagan aspiración del hematocolpos con aguja
para diagnóstico o tratamiento, pues esta maniobra puede sembrar la sangre retenida, con bacterias e incrementar el riesgo de infección. Más aún, es
frecuente que reaparezca el hematocolpos como consecuencia de drenaje inadecuado después de la sola aspiración con aguja.
Es necesario diferenciar los quistes himenales de la recién nacida, del himen imperforado con hidrocolpos/micocolpos (Nazir, 2006). Los quistes
mencionados se relacionan con un orificio vaginal visible y pueden mostrar regresión espontánea (Berkman, 2004). También pueden tratarse por
Las mujeres con himen microperforado, cribiforme o tabicado, típicamente señalarán irregularidades menstruales o dificultad para colocarse el
tampón o para practicar el coito. El himen imperforado o el microperforado pueden ser corregidos cuando se diagnostican y se les ilustra en el
capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Himenectomía). Varios autores recomiendan la reparación cuando existen estrógenos
para mejorar la cicatrización hística, en la lactancia o después de la telarca, pero antes de la menarca. Esa programación cronológica evitaAccess Provided by:
la formación
de hematocolpos y posible hematometra. Un dato importante es que se recomienda que los médicos no hagan aspiración del hematocolpos con aguja
para diagnóstico o tratamiento, pues esta maniobra puede sembrar la sangre retenida, con bacterias e incrementar el riesgo de infección. Más aún, es
frecuente que reaparezca el hematocolpos como consecuencia de drenaje inadecuado después de la sola aspiración con aguja.
Es necesario diferenciar los quistes himenales de la recién nacida, del himen imperforado con hidrocolpos/micocolpos (Nazir, 2006). Los quistes
mencionados se relacionan con un orificio vaginal visible y pueden mostrar regresión espontánea (Berkman, 2004). También pueden tratarse por
incisión y drenaje; se ha realizado con buenos resultados la punción simple de ellos.
TABIQUE VAGINAL TRANSVERSO

Se piensa que el tabique vaginal transverso proviene del hecho de que no se produce la fusión de los conductos de Müller ni la canalización de la
lámina vaginal (figura 19–8) (Rock, 1982). La anomalía comentada es poco común y Banerjee (1998) señaló una incidencia de 1 caso en 70 000 mujeres.
El tabique puede ser obstructivo, con acumulación de moco o sangre menstrual, o no obstructivo.
Figura 19–8.
Ubicaciones potenciales de los tabiques vaginales transversales (A–C).
El tabique vaginal transverso puede situarse en cualquier nivel dentro de la vagina (Williams, 2014); los que se ubican en el tercio superior de la vagina
corresponden a la unión entre la lámina vaginal y el extremo caudal de los conductos de Müller fusionados (figura 19–4). El espesor septal varía pero
por lo regular es delgado (1 cm). Los tabiques más gruesos llegan a medir hasta 5 o 6 cm y tienden a ubicarse más cerca del cuello uterinoPage
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, (Rock,171982).
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En recién nacidas y lactantes, el tabique vaginal transverso obstructivo se ha acompañado de acumulación de líquido y moco en el tercio superior de la
vagina. La masa resultante puede tener tamaño suficiente para comprimir órganos abdominales o pélvicos. Además, la ascensión de bacterias desde
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El tabique vaginal transverso puede situarse en cualquier nivel dentro de la vagina (Williams, 2014); los que se ubican en el tercio superior de la vagina
corresponden a la unión entre la lámina vaginal y el extremo caudal de los conductos de Müller fusionados (figura 19–4). El espesor septal varía pero
por lo regular es delgado (1 cm). Los tabiques más gruesos llegan a medir hasta 5 o 6 cm y tienden a ubicarse más cerca del cuello uterino (Rock, 1982).
En recién nacidas y lactantes, el tabique vaginal transverso obstructivo se ha acompañado de acumulación de líquido y moco en el tercio superior de la
vagina. La masa resultante puede tener tamaño suficiente para comprimir órganos abdominales o pélvicos. Además, la ascensión de bacterias desde
la vagina o el perineo a través de pequeñas perforaciones en el tabique (Breech, 1999) puede causar piomucocolpos, piometra y piosalpinge. A
diferencia de otros defectos de los conductos de Müller, el tabique vaginal transverso pocas veces se asocia con anomalías urológicas.
Las mujeres con tabique vaginal transverso por lo común tienen como manifestaciones iniciales las que surgen también en caso de himen
imperforado. Se sospecha la presencia de tal entidad diagnóstica cuando el médico palpa una masa en abdomen o pelvis o cuando se topa con una
vagina “acortada” y no hay posibilidad de identificar el cuello uterino. El diagnóstico se confirma por ecografía o resonancia magnética. La práctica de
esta última técnica tiene mayor utilidad antes de la cirugía, para conocer el espesor y la profundidad del tabique (figura 19–9). Además, las imágenes
por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) identifican la presencia del cuello uterino; con ello se diferencia el tabique vaginal alto y
la agenesia cervical.
Figura 19–9.
Resonancia magnética de un tabique transverso completo en posición baja, con obstrucción. La imagen identifica el hematocolpos extraordinario
(flechas) en una niña de 13 años. La intensidad relativamente pequeña de la señal de las imágenes con ponderación en T2 es compatible con sangre
“subaguda”. El útero se percibe por arriba del hematocolpos. (Reproducida con autorización de Dr. Doug Sims).
La técnica de reparación quirúrgica depende del espesor del tabique y a veces se necesitan injertos cutáneos para cubrir el defecto que quedó
después de extirpar dicha estructura muy gruesa. Tabiques más pequeños pueden extirparse por ablación seguida de anastomosis terminoterminal
de los tercios superior e inferior de la vagina (capítulo 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Extirpación del tabique vaginal).
TABIQUE VAGINAL LONGITUDINAL

El tabique con tales características es consecuencia de la deficiente fusión lateral y la resorción incompleta de la porción caudal de los conductos de
Müller; ese tabique puede ser parcial o abarcar toda la longitud de la vagina. En términos generales, el tabique longitudinal se desarrolla junto con
duplicación parcial o completa del cuello uterino y el útero; también puede acompañar a malformaciones anorrectales, y las anomalías renales son
comunes.
Las mujeres afectadas señalan dificultad en el coito. La hemorragia vaginal quizá ocurra a pesar de que se coloque un tampón, porque este último es
colocado sólo en una de las dos vaginas. La forma no obstruida puede tratarse por medios tradicionales, salvo que surja dispareunia, sin embargo, a
veces se observa la variedad obstructiva del tabique vaginal longitudinal (figura 19–10) (Rock, 1980). De forma típica, en la adolescencia la mujer tiene
menarca normal, pero señala empeoramiento, dolor vaginal y pélvico unilateral cada mes, por obstrucción del conducto de salida (Carlson, 1992).
El tabique con tales características es consecuencia de la deficiente fusión lateral y la resorción incompleta de la porción caudal de los conductos de
Müller; ese tabique puede ser parcial o abarcar toda la longitud de la vagina. En términos generales, el tabique longitudinal se desarrolla junto con
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duplicación parcial o completa del cuello uterino y el útero; también puede acompañar a malformaciones anorrectales, y las anomalías renales son
comunes.
Las mujeres afectadas señalan dificultad en el coito. La hemorragia vaginal quizá ocurra a pesar de que se coloque un tampón, porque este último es
colocado sólo en una de las dos vaginas. La forma no obstruida puede tratarse por medios tradicionales, salvo que surja dispareunia, sin embargo, a
veces se observa la variedad obstructiva del tabique vaginal longitudinal (figura 19–10) (Rock, 1980). De forma típica, en la adolescencia la mujer tiene
menarca normal, pero señala empeoramiento, dolor vaginal y pélvico unilateral cada mes, por obstrucción del conducto de salida (Carlson, 1992).
Durante la exploración se advierte que la vagina y el cuello del útero tienen libre tránsito, aunque se puede palpar una masa vaginal y pélvica en un
lado. La hemivagina obstruida casi siempre se acompaña de agenesia renal del mismo lado. La tríada de útero didelfo, hemivagina obstruida y
anomalía renal ipsolateral es el síndrome de OHVIRA, también conocido como síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich.
Figura 19–10.
Útero didelfo con hemivagina obstruida. A . Obstrucción completa. B . Comunicación vaginal parcial. C . Comunicación uterina parcial.
La corrección quirúrgica del tabique vaginal longitudinal se describe en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Extirpación
del tabique vaginal), lo que consiste en extirpar el tabique con mucho cuidado para evitar la uretra/vejiga y recto. En casos obstructivos, la guía
ecográfica durante la extirpación ayuda a identificar el tercio superior de la vagina (Breech, 2009).
QUISTES VAGINALES CONGÉNITOS

En cada género, los conductos de Müller o Wolff destinados a degenerar por lo general experimentan regresión, algunas veces se observan vestigios
que se manifiestan en la práctica clínica; por consiguiente, los quistes laterales pueden ser vestigios de los conductos mesonéfricos (de Wolff). En
contraste, el tercio inferior de la vagina se deriva a partir del seno urogenital, que también puede originar quistes vestibulares congénitos (Heller,
2012).
Los quistes residuales se sitúan de modo típico en la cara anterolateral de la vagina, aunque pueden presentarse en diversos puntos a todo lo largo de
ese órgano. Muchos son asintomáticos, benignos, miden 1–7 cm de diámetro y no necesitan extirpación quirúrgica. Deppisch (1975) describió 25 casos
de quistes vaginales congénitos sintomáticos y señaló síntomas de muy diverso tipo; incluyeron dispareunia, dolor vaginal, dificultad para usar
tampones, síntomas de vías urinarias y una masa palpable. En caso de que tales quistes se infecten y si se necesita la intervención durante la fase
aguda se prefiere su marsupialización.
En ocasiones, un quiste residual puede originar síntomas crónicos que obliguen a su extirpación. La resonancia magnética de la pelvis es útil antes de
la operación para identificar la magnitud del quiste y su relación anatómica con el uréter o la base de la vejiga (Hwang, 2009). Como aspecto notable, la
extirpación completa de un quiste vaginal puede ser más difícil de lo previsto, porque algunos se extienden hasta el ligamento ancho y
anatómicamente se aproximan al trayecto distal del uréter.
ANOMALÍAS DE LOS CONDUCTOS DE MÜLLER

Las anomalías del útero pueden ser congénitas o adquiridas; en un inicio se manifiestan por trastornos menstruales, dolor pélvico, infertilidad o
pérdida temprana del embarazo. Las anomalías congénitas tienen una base genética heterogénea; probablemente participan los genes WT1, Pax2,
WNT2, PBX1 y HOX (Hutson, 2014).
Existen diversos esquemas de clasificación de las anomalías del aparato reproductor de la mujer, pero el más utilizado fue el planteado por Buttram y
Gibbons (1979) y adaptado por The American Society for Reproductive Medicine (antes American Fertility Society, 1988). Dentro de tal sistema, en seis
categorías se organizan los defectos similares en el desarrollo embrionario (figura 19–11). Más aún, Acien (2009) y Rock (2010) han descrito tipos de
malformaciones uterovaginales y cervicales que no concuerdan con los sistemas usuales de clasificación. Tales anomalías deben ser descritas y
expresadas gráficamente en detalle en el expediente médico de la mujer, para referencias futuras. Page 19 / 34
Figura 19–11.
pérdida temprana del embarazo. Las anomalías congénitas tienen una base genética heterogénea; probablemente participan los genes WT1, Pax2,
WNT2, PBX1 y HOX (Hutson, 2014).
Existen diversos esquemas de clasificación de las anomalías del aparato reproductor de la mujer, pero el más utilizado fue el planteado por Buttram y
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Gibbons (1979) y adaptado por The American Society for Reproductive Medicine (antes American Fertility Society, 1988). Dentro de tal sistema, en seis
categorías se organizan los defectos similares en el desarrollo embrionario (figura 19–11). Más aún, Acien (2009) y Rock (2010) han descrito tipos de
malformaciones uterovaginales y cervicales que no concuerdan con los sistemas usuales de clasificación. Tales anomalías deben ser descritas y
expresadas gráficamente en detalle en el expediente médico de la mujer, para referencias futuras.
Figura 19–11.
Clasificación de las anomalías müllerianas. (Reproducida con autorización de la American Fertility Society, Fertil Steril 1988 Jun;49(6):944–55).
La mayoría de los casos se diagnostican durante la valoración en busca de problemas obstétricos o ginecológicos, pero en caso de no haber síntomas,
casi todas las anomalías quedan sin diagnosticar. Ante el hecho de que prácticamente 57% de mujeres con defectos uterinos pueden ser fecundas y
embarazarse, la incidencia de defectos congénitos de conductos de Müller quizá no sea señalada en su dimensión real al médico. Nahum (1998)
detectó que la prevalencia de anomalías uterinas en la población general era de 1 caso por 201 mujeres, o 0.5%. Dreisler y colaboradores (2014)
encontraron anomalías uterinas en casi 10% de 622 mujeres de la población general sometidas a una ecografía con administración de solución salina.
Desde hace mucho se sabe que las malformaciones uterinas provocan complicaciones obstétricas. Los principales problemas reproductivos incluyen
abortos recurrentes, trabajo de parto prematuro, presentación fetal anormal y prematurez. La 25 edición de Williams. Obstetricia, ofrece una
descripción completa de ciertas malformaciones müllerianas y sus consecuencias obstétricas (Hoffman, 2018). Los defectos müllerianos también se
acompañan de anomalías renales en 30%–50% de los casos; estos defectos comprenden agenesia renal unilateral, hipoplasia renal intensa, riñón en
herradura, riñón pélvico y ureteros ectópicos o dobles (Sharara, 1998). Asimismo, se han publicado casos de anomalías de la columna vertebral en
10%–12% de pacientes con anomalías müllerianas y comprenden cuerpos vertebrales en cuña, supernumerarios o asimétricos y rudimentarios
(Kimberley, 2011). La combinación de aplasia mülleriana y renal con displasia de las somitas cervicotorácicas se conoce como asociación MURCS
(müllerian and renal aplasia and cervicothoracic somite displasia) (Duncan, 1979).
Según sea la queja inicial de la paciente, las técnicas para diagnosticar anomalías de Müller pueden incluir histerosalpingografía (HSG), ecografía,
resonancia magnética, laparoscopia e histeroscopia. Cada método tiene sus propias limitaciones, pero se pueden combinar para definir mejor la
anatomía. En las mujeres sometidas a la valoración de fertilidad, con frecuencia se elige la histerosalpingografía para valorar la permeabilidad de la
cavidad uterina y las trompas de Falopio; sin embargo, la histerosalpingografía no define bien el contorno uterino externo y sólo permite delinear las
cavidades permeables.
Con la ecografía, las proyecciones transabdominales muchas veces ayudan a mejorar el campo visual, pero la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal
sonography) ofrece una mejor resolución de las imágenes. La ecografía con solución salina (SIS, saline infusión sonography) mejora el delineado del
endometrio y la morfología uterina interna, pero sólo cuando la cavidad endometrial es permeable. La ecografía tridimensional (3D) ofrece imágenes
uterinas desde prácticamente cualquier ángulo; de esta manera es posible construir imágenes coronales que son fundamentales para valorar
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page los
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contornos del útero tanto internos como externos (capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Infecundidad). La ecografía
es ideal durante la fase luteínica, cuando el endometrio secretor ofrece contraste gracias a su mayor espesor y ecogenicidad (Caliskan, 2010). Diversos
investigadores han encontrado una buena concordancia entre la ecografía transvaginal 3D y la resonancia magnética en la valoración de las
cavidad uterina y las trompas de Falopio; sin embargo, la histerosalpingografía no define bien el contorno uterino externo y sólo permite delinear las
cavidades permeables.
Con la ecografía, las proyecciones transabdominales muchas veces ayudan a mejorar el campo visual, pero la ecografía transvaginal (TVS,Access Provided by:
transvaginal
sonography) ofrece una mejor resolución de las imágenes. La ecografía con solución salina (SIS, saline infusión sonography) mejora el delineado del
endometrio y la morfología uterina interna, pero sólo cuando la cavidad endometrial es permeable. La ecografía tridimensional (3D) ofrece imágenes
uterinas desde prácticamente cualquier ángulo; de esta manera es posible construir imágenes coronales que son fundamentales para valorar los
contornos del útero tanto internos como externos (capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Infecundidad). La ecografía
es ideal durante la fase luteínica, cuando el endometrio secretor ofrece contraste gracias a su mayor espesor y ecogenicidad (Caliskan, 2010). Diversos
investigadores han encontrado una buena concordancia entre la ecografía transvaginal 3D y la resonancia magnética en la valoración de las
malformaciones müllerianas (Bermejo, 2010, Ghi, 2009).
La resonancia magnética ofrece un delineado claro de la anatomía uterina tanto interna como externa y su precisión es hasta de 100% en la valoración
de las malformaciones müllerianas (Fedele, 1989; Pellerito, 1992). Además, las anomalías complejas y diagnósticos secundarios con frecuencia
concomitantes como anomalías renales o esqueléticas se pueden valorar al mismo tiempo.
En algunas mujeres sometidas a una valoración de infertilidad, se realiza una histeroscopia y una laparoscopia para valorar las malformaciones
müllerianas; buscar endometriosis que las acompaña frecuentemente; y otras patologías tubarias y de la cavidad uterina (Puscheck, 2008; Saravelos,
2008).
Hipoplasia o agenesia mülleriana segmentaria
Se ha encontrado algún tipo de aplasia, hipoplasia o agenesia Müller, trastornos que constituyen una causa frecuente de amenorrea primaria, en 1 de
cada 4000–10 000 mujeres (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). La agenesia uterina es secundaria a la falta de desarrollo del
tercio inferior de los conductos de Müller durante la embriogénesis, y a menudo provoca ausencia de útero, cuello uterino y tercio superior de la
vagina (Oppelt, 2006). Hay variantes con ausencia del tercio superior de la vagina, pero presencia de útero. Los ovarios son normales y estas pacientes
tienen fenotipo femenino normal y amenorrea primaria.
Atresia vaginal
Las mujeres con atresia vaginal carecen del tercio inferior de la vagina, pero su maduración durante la pubertad es normal y sus genitales externos son
normales (figura 19–11). En la vida embrionaria, el seno urogenital no contribuye con el segmento caudal esperado de la vagina (Simpson, 1999).
Como consecuencia, en sustitución del segmento inferior de la vagina (que por lo común abarca una quinta parte o una tercera parte de la longitud
total) se detectan 2 a 3 cm de tejido fibroso; sin embargo, en algunas mujeres la atresia vaginal puede extenderse y llegar cerca del cuello uterino.
Aunque la mayoría de las mujeres afectadas tienen genitales externos normales y también lo son los órganos de las vías superiores de la
reproducción, razón por la cual la atresia vaginal se detecta sólo después de la menarca. En las adolescentes por lo común el cuadro inicial surge poco
después de la menarca fisiológica, con dolor pélvico cíclico, por el hematocolpos o el hematometra. En la exploración física el anillo himenal es normal
y no se observa alguna protuberancia membranosa. No obstante, próximo a dicho anillo se encuentra sólo una depresión vaginal o bolsa pequeña. La
exploración rectoabdominal confirma la presencia de órganos en la línea media; como aspecto adicional, en la ecografía o la resonancia magnética se
advierte que existen órganos del aparato reproductor en su zona superior. De ellos, la resonancia magnética es el método diagnóstico más preciso,
porque con este estudio se identifica la longitud de la atresia, la magnitud de la dilatación vaginal en su zona superior y la presencia de cuello uterino.
Identificar el cuello uterino en tales casos permite diferenciar entre la atresia vaginal y la agenesia de conductos de Müller, sin embargo, suele ser
necesaria la laparoscopia cuando es imposible valorar del todo la anatomía, por el empleo de estudios radiográficos. El tratamiento es similar al que
se hace en la agenesia de conductos de Müller.
Agenesia cervical
Las mujeres con ausencia congénita del cuello uterino, en forma típica, tampoco tienen la porción superior de la vagina; sin embargo, el útero muestra
desarrollo normal (figura 19–11). Además de la agenesia, Rock (2010) ha descrito varias formas de disgenesia cervical.
Las mujeres con agenesia cervical tienen como cuadro inicial, a semejanza de otras con anomalías obstructivas del aparato reproductor, amenorrea
primaria y dolor pélvico cíclico. Si se detecta endometrio funcional la mujer quizá muestre distensión del útero y es posible que haya endometriosis
como consecuencia del flujo menstrual retrógrado. La norma es detectar un solo fondo uterino en la línea media, aunque se han descrito hemiúteros
bilaterales (Dillon, 1979).
Los estudios radiográficos como la ecografía y la resonancia magnética son útiles para valorar la anatomía. Si los estudios de imágenes demuestran la
obstrucción del útero, algunos autores han recomendado la histerectomía (Rock, 1984). Niver (1980) y otros autores señalan haber creado un
conducto endocervical epitelializado y vagina; sin embargo, se han señalado con el establecimiento de la conexión vaginouterina, complicaciones
importantes que incluyen infección, obstrucción repetitiva que obliga a histerectomía y muerte por septicemia (Casey, 1997; Rock, 2010). Como otra
posibilidad, cabe recurrir a medidas tradicionales a base de agonistas de GnRH o anticonceptivos orales combinados, para así suprimir la
menstruación retrógrada y la posible endometriosis hasta que la mujer este apta para opciones reproductivas (Doyle, 2009). Por todo lo comentado,
primaria y dolor pélvico cíclico. Si se detecta endometrio funcional la mujer quizá muestre distensión del útero y es posible que haya endometriosis
como consecuencia del flujo menstrual retrógrado. La norma es detectar un solo fondo uterino en la línea media, aunque se han descrito hemiúteros
bilaterales (Dillon, 1979).
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Los estudios radiográficos como la ecografía y la resonancia magnética son útiles para valorar la anatomía. Si los estudios de imágenes demuestran la
obstrucción del útero, algunos autores han recomendado la histerectomía (Rock, 1984). Niver (1980) y otros autores señalan haber creado un
conducto endocervical epitelializado y vagina; sin embargo, se han señalado con el establecimiento de la conexión vaginouterina, complicaciones
importantes que incluyen infección, obstrucción repetitiva que obliga a histerectomía y muerte por septicemia (Casey, 1997; Rock, 2010). Como otra
posibilidad, cabe recurrir a medidas tradicionales a base de agonistas de GnRH o anticonceptivos orales combinados, para así suprimir la
menstruación retrógrada y la posible endometriosis hasta que la mujer este apta para opciones reproductivas (Doyle, 2009). Por todo lo comentado,
se puede retener al útero, ante la posibilidad de cumplir con la función reproductiva. Thijssen y colaboradores (1990) señalaron haber logrado
embarazos a término por medio de la transferencia del cigoto al interior de la trompa de Falopio en una mujer con agenesia cervical. El empleo de
“madres de alquiler” para recoger el cigoto y el embarazo es otra opción viable en estas mujeres.
Agenesia de los conductos de Müller
La ausencia congénita del útero y la vagina recibe los nombres de aplasia o agenesia de conductos de Müller o síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-
Hauser (MRKHS). En la agenesia clásica de este tipo las mujeres tienen una bolsa vaginal superficial que mide sólo 2.5–5 cm de profundidad. Además,
no existen útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina. De manera típica, se observan los ovarios normales puesto que su origen embrionario es
distinto y también existe la porción distal de las trompas de Falopio. La mayoría de las mujeres con agenesia de conductos de Müller tienen sólo
bulbos pequeños rudimentarios de tales estructuras, sin actividad endometrial, sin embargo, en 2%–7% de las pacientes con dicho problema se
desarrolla el endometrio activo y el cuadro inicial típico es de dolor abdominal cíclico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). En
estos casos, se necesita la extirpación quirúrgica de los bulbos rudimentarios sintomáticos. En el caso de la agenesia de conductos de Müller es
imposible la concepción tradicional, pero se puede lograr el embarazo por una recuperación de ovocitos, fecundación in vitro y empleo de maternidad
surrogada. El trasplante uterino también ha generado nacimientos vivos exitosos (Brännström, 2015, 2018).
Es esencial la valoración en búsqueda de otras anomalías del esqueleto o renales congénitas en mujeres con hipoplasia o agenesia de conducto de
Müller. Entre 15%–36% de mujeres con agenesia uterina también tienen defectos del aparato urinario y 12%, escoliosis. Las malformaciones
esqueléticas observadas incluyen espina bífida, sacralización (fusión parcial del sacro de la quinta vértebra lumbar), lumbarización del hueso sacro
(falta de fusión del primero y el segundo segmento sacros) y anomalías de las vértebras cervicales. Como ya se dijo, el síndrome MURCS comprende
aplasia de los conductos de Müller, aplasia renal y displasia de las somitas cervicotorácicas (Oppelt, 2006). Las anomalías cardiacas y neurológicas son
menos frecuentes, pero incluyen malformaciones del tabique ventricular y problemas auditivos unilaterales.
Tratamiento
Un objetivo terapéutico en el caso de la mayoría de las mujeres con estas anomalías es la creación de una vagina funcional y para tal fin se puede
recurrir a medidas tradicionales o quirúrgicas. Hay varias técnicas conservadoras y cada una intenta la invaginación progresiva de la depresión vaginal
hasta crear un conducto de tamaño adecuado. Frank (1938) recomendó inicialmente la colocación de dilatadores de cristal duro graduados. Ingram
(1981) modificó el método de Frank al fijar los dilatadores a un asiento de bicicleta incorporado a un banquito para que la mujer tenga movilidad
manual para otras actividades durante los 30 minutos a 2 horas que dedica todos los días a la dilatación pasiva (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2018). Hoy día, varios proveedores médicos ofrecen dilatadores de silicio firmes y algunos de ellos recomiendan los dilatadores
vibratorios disponibles en el comercio. La participación de un fisioterapeuta del piso pélvico puede ayudar a la paciente a realizar cómodamente la
dilatación (Patel, 2018). También es posible crear una vagina con coito repetido. En general, las técnicas de dilatación vaginal poseen eficacia en la
formación de una vagina funcional en el 90% de los casos (Croak, 2003; Roberts, 2001).
Los procedimientos quirúrgicos son una solución más inmediata para la creación de una neovagina, y hay varios disponibles. El procedimiento
Vecchietti coloca una esfera de dilatación en el introito vaginal. La esfera está unida a dos cables, que son guiados a través del espacio neovaginal
potencial y posteriormente siguen un curso extraperitoneal a lo largo de la pared abdominal interna. Los cables salen al abdomen inferior, lo que se
ilustra en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Creación neovaginal); aquí, se colocan en tensión continua, que aumenta a
diario para estirar la vagina durante aproximadamente una semana (Vecchietti, 1965).
Otro método utilizado con frecuencia por los ginecólogos es la vaginoplastia de McIndoe (McIndoe, 1950), que se ilustra en el capítulo 43 (Cirugía de
enfermedades ginecológicas benignas, Creación neovaginal), se crea un conducto dentro del tejido conectivo entre la vejiga y el recto. Luego se usa un
injerto de piel de espesor parcial obtenido de las nalgas o el muslo del paciente para revestir la neovagina.
Las modificaciones del procedimiento de McIndoe utilizan mucosa bucal, amnios humanos, colgajos musculocutáneos o barreras de adhesión
absorbibles para alinear el espacio neovaginal (Ashworth, 1986; Lin, 2003; Motoyama, 2003; Williams, 1964). En cambio, Shears (1960) creó el espacio
neovaginal y permitió que el espacio se epitelizara de forma natural. El procedimiento Davydov extrae el peritoneo pélvico de la pelvis hacia el espacio
neovaginal (Davydov, 1969).
Todos los métodos mencionados necesitan el cumplimiento de la dilatación posoperatoria programada para evitar la estenosis vaginal notable
(Breech, 1999). Sobre tal base, es preciso pensar en la realización de dichos procedimientos sólo si la mujer es madura y desea cumplir con un régimen
Otro método utilizado con frecuencia por los ginecólogos es la vaginoplastia de McIndoe (McIndoe, 1950), que se ilustra en el capítulo 43 (Cirugía de
enfermedades ginecológicas benignas, Creación neovaginal), se crea un conducto dentro del tejido conectivo entre la vejiga y el recto. Luego se usa un
injerto de piel de espesor parcial obtenido de las nalgas o el muslo del paciente para revestir la neovagina.
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Las modificaciones del procedimiento de McIndoe utilizan mucosa bucal, amnios humanos, colgajos musculocutáneos o barreras de adhesión
absorbibles para alinear el espacio neovaginal (Ashworth, 1986; Lin, 2003; Motoyama, 2003; Williams, 1964). En cambio, Shears (1960) creó el espacio
neovaginal y permitió que el espacio se epitelizara de forma natural. El procedimiento Davydov extrae el peritoneo pélvico de la pelvis hacia el espacio
neovaginal (Davydov, 1969).
Todos los métodos mencionados necesitan el cumplimiento de la dilatación posoperatoria programada para evitar la estenosis vaginal notable
(Breech, 1999). Sobre tal base, es preciso pensar en la realización de dichos procedimientos sólo si la mujer es madura y desea cumplir con un régimen
posoperatorio de coitos regulares o dilatación manual con dilatadores.
A fin de evitar estas exigencias posoperatorias, los cirujanos pediatras muy a menudo utilizan un segmento de intestino para crear la vagina. La
colpoplastia de este tipo muy a menudo utiliza segmentos del colon sigmoideo o del íleon y para ello se necesita entrada abdominal y anastomosis
intestinal. Muchas mujeres se quejan de secreción vaginal persistente, causada por la mucosa gastrointestinal.
Útero unicorne
En caso de que no se desarrolle ni elongue uno de los conductos de Müller, se produce el útero unicorne; dicha anomalía es frecuente y Zanetti (1978)
detectó una incidencia de 14% en una serie de 1160 anomalías uterinas. Con el útero unicorne, en un lado se descubren un útero funcional, cuello
uterino normal y ligamento redondo y trompas de Falopio normales. En el lado contrario, se detecta desarrollo anormal de las estructuras de los
conductos de Müller y se identifica agenesia o más a menudo un cuerno uterino rudimentario (figura 19–11), el cual, con mayor frecuencia no se
comunica con el útero unicorne o lo hace sólo en ocasiones. Además, es posible obliterar la cavidad endometrial del cuerno rudimentario o puede
tener un poco de endometrio funcional. Al final el endometrio activo en un cuerno sin comunicación generará síntomas, como dolor unilateral cíclico y
posiblemente hematometra.
Las mujeres con útero unicorne presentan una mayor incidencia de infertilidad, endometriosis y dismenorrea (Fedele, 1987; Heinonen, 1983). En la
exploración física, el útero a menudo se encuentra desviado, pero casi siempre se necesitan estudios de imágenes para definir mejor la anatomía del
cuerno. También se realiza una ecografía renal puesto que hasta 40% de las mujeres con útero unicorne padece también algún grado de agenesia
renal, casi siempre ipsolateral al lado anómalo (Rackow, 2007). Cuando la anatomía es indefinida, se realiza una resonancia magnética.
En las mujeres con útero unicorne, la resolución del embarazo es poco satisfactoria. Una revisión de estudios revela una tasa de abortos espontáneos
de 36%, tasa de partos prematuro de 16% y tasa de nacidos vivos de 54% (Rackow, 2007). Otros riesgos obstétricos incluyen presentaciones anómalas,
restricción del crecimiento fetal, muerte fetal y ruptura prematura de membranas (Chan, 2011; Reichman, 2009).
No se conoce en detalle la patogenia de la pérdida de la gestación que surge con el útero unicorne, pero se ha sugerido que en ello interviene la menor
capacidad del útero o la distribución anormal de la arteria uterina (Burchell, 1978). Aún más, la insuficiencia cervicouterina puede contribuir al peligro
de parto prematuro y aborto en el tercer trimestre. Sobre tal base, cabe sospechar útero unicorne en toda mujer con el antecedente de pérdidas de
embarazo, parto prematuro o presentación o posición fetal anormal.
No existen técnicas quirúrgicas para agrandar la cavidad del útero unicorne. Algunos obstetras recomiendan el cerclaje cervicouterino como medida
profiláctica, pero no se han publicado estudios adecuados que valoren sus resultados. La selección de una “madre de alquiler” para la gestación
puede ahorrar los problemas y limitaciones anatómicas, sin embargo, otras mujeres al parecer llevan sus embarazos a un punto cada vez más
adelante con cada gestación ulterior y al final consiguen alcanzar la viabilidad fetal antes del parto.
Un cuerno rudimentario puede albergar el embarazo. En el caso de cuerno sin comunicación, tal situación, según expertos, es consecuencia del
tránsito intraabdominal de espermatozoides desde la trompa contralateral de Falopio. El embarazo en un cuerno, no obstante, la presencia de
comunicación se acompaña con un índice elevado de ruptura uterina, típicamente antes de las 20 semanas (Rolen, 1966). Debido a la alta morbilidad
materna secundaria a la hemorragia intraperitoneal, está indicada la extirpación de una trompa rudimentaria cavitaria (Heinonen, 1997; Nahum,
2002). En muchos casos, esto se completa por vía laparoscópica (Spitzer, 2009). Además, el embarazo rudimentario de la trompa puede tratarse de
manera similar en aquellos casos cuando se cuenta con las habilidades laparoscópicas apropiadas (Kadan, 2008).
Si se oblitera la trompa rudimentaria, no se recomienda su extracción de forma sistemática. Se ha sugerido la salpingectomía en el costado con la
trompa rudimentaria obliterada para prevenir el embarazo ectópico en mujeres con útero unicorne; sin embargo, el riesgo de embarazo ectópico es
bajo.
Útero didelfo
El útero didelfo es resultado de la falta de fusión del par de conductos de Müller; la anomalía se caracteriza por dos cuernos uterinos separados
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 23cada
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uno con una cavidad endometrial y un cuello uterino propios. Entre los dos cuellos en casi todos los casos hay un tabique vaginal longitudinal.
Heinonen (1984) señaló que las 26 mujeres con útero didelfo en su serie tuvieron un tabique vaginal longitudinal, en ocasiones, un tabique vaginal
oblicuo o transverso obstruye una hemivagina (figura 19–10) (Hinckley, 2003). El ginecólogo debe sospechar la presencia de útero didelfo si identifica
manera similar en aquellos casos cuando se cuenta con las habilidades laparoscópicas apropiadas (Kadan, 2008).
Si se oblitera la trompa rudimentaria, no se recomienda su extracción de forma sistemática. Se ha sugerido la salpingectomía en el costado con la
trompa rudimentaria obliterada para prevenir el embarazo ectópico en mujeres con útero unicorne; sin embargo, el riesgo de embarazo ectópico es
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bajo.
Útero didelfo
El útero didelfo es resultado de la falta de fusión del par de conductos de Müller; la anomalía se caracteriza por dos cuernos uterinos separados cada
uno con una cavidad endometrial y un cuello uterino propios. Entre los dos cuellos en casi todos los casos hay un tabique vaginal longitudinal.
Heinonen (1984) señaló que las 26 mujeres con útero didelfo en su serie tuvieron un tabique vaginal longitudinal, en ocasiones, un tabique vaginal
oblicuo o transverso obstruye una hemivagina (figura 19–10) (Hinckley, 2003). El ginecólogo debe sospechar la presencia de útero didelfo si identifica
un tabique vaginal longitudinal o dos cuellos uterinos separados. Los estudios de imágenes se recomiendan para confirmar el diagnóstico.
El embarazo se desarrolla en uno de los dos cuernos; de las grandes malformaciones uterinas, el útero didelfo tiene un buen pronóstico en cuanto a
reproducción. En comparación con el útero unicorne, a pesar de que son similares las posibilidades de crecimiento y capacidad uterinas, es probable
que el útero didelfo tenga una mejor circulación sanguínea por vasos colaterales entre los dos cuernos. Como otra posibilidad, la mejoría de la
supervivencia fetal quizá sea consecuencia del diagnóstico más inmediato, que permite la atención prenatal más intensiva (Patton, 1994). Heinonen
(2000) vigiló por largo tiempo a 36 mujeres con útero didelfo y advirtió que 34 de 36 de ellas (94%) que deseaban concebir, procrearon cuando menos
un producto y que en total generaron 71 embarazos; de estas gestaciones, hubo aborto espontáneo en 21% y 2% fueron embarazos ectópicos. El
índice de supervivencia fetal fue de 75%; de premadurez, 24%; de restricción del crecimiento fetal, 11%; de mortalidad perinatal, 5% y de cesárea 84%.
En dicha serie el embarazo se localizó más a menudo (76%) en el cuerno derecho, que en el izquierdo. El índice de aborto espontáneo refleja el de
mujeres con cavidad uterina normal, razón por la cual los métodos quirúrgicos en reacción a la pérdida de la gestación rara vez están indicados;
debido a ello, esta cirugía se reserva para mujeres altamente seleccionadas en quienes se han producido pérdidas del último trimestre o parto
prematuro sin otra etiología manifiesta.
Útero bicorne
La anomalía en cuestión se produce por la fusión incompleta de los conductos de Müller, se caracteriza por dos cavidades endometriales separadas
pero comunicantes y un solo cuello uterino. La falta de fusión quizá se extienda al cuello uterino, lo que resulta en un útero bicorne completo, o quizá
sea parcial y origine una anomalía menos grave. En mujeres con útero bicorne cabe esperar la culminación razonable de embarazos (en promedio,
60%) y la procreación de un producto vivo. Como ocurre con otras anormalidades uterinas, el parto prematuro es un peligro obstétrico notable.
Heinonen y colaboradores (1982) señalaron un índice de aborto de 28% y una incidencia de 20% de parto prematuro en mujeres con útero bicorne
parcial. Las pacientes con útero bicorne completo tuvieron una incidencia de 66% de parto prematuro y una menor cifra de supervivencia fetal.
Es difícil distinguir en el estudio radiográfico al útero bicorne del útero tabicado, no obsyante, resulta importante hacer esta distinción ya que el útero
tabicado se resuelve con facilidad por medio de resección septal histeroscópica. Cuando la histerosalpingografía revela cuernos ampliamente
divergentes, sugiere un útero bicorne. A saber, un ángulo entre las trompas >105 grados sugiere útero bicorne, mientras que uno de < 75 grados indica
un útero septado. Sin embargo, el contorno del fondo no se ve con histerosalpingografía, en cambio, la ecografía en 3-D permite realizar la valoración
uterina interna y externa, y los criterios para diferenciar el útero septado y bicorne se ilustran en la figura 2–25. Por tanto, la ecografía y la
histerosalpingografía son técnicas de imagen aceptables para la investigación inicial. La resonancia magnética quizá esté indicada para examinar una
estructura anatómica complicada.
La reconstrucción quirúrgica del útero bicorne puede considerarse en mujeres con muchos abortos espontáneos en los que no se identifican otros
factores causales. Strassman (1952) describió la técnica quirúrgica que unificaba las cavidades endometriales de igual tamaño (figura 19–12). Dos
desventajas principales incluyen la cesárea requerida para prevenir la rotura uterina en un embarazo posterior y la alta tasa de formación de adhesión
pélvica posoperatoria que conduce a la infertilidad ulterior. Las series de casos describen mejores tasas de nacidos vivos después de la metroplastia
(Candiani, 1990; Lolis, 2005). Sin embargo, en una serie que tenía un pequeño grupo de casos y testigos, la metroplastia no mejoró la tasa de nacidos
vivos (Kirk, 1993). Dada la falta de datos sólidos y el riesgo concomitante de rotura uterina, la metroplastia se utiliza de preferencia en mujeres con
pérdida recurrente del embarazo sin otra causa identificable.
Figura 19–12.
Metroplastia de Strassman, que es una de las técnicas para reparar el útero bicorne. A . Extirpación de la pared uterina “interpuesta”. B .
Reaproximación de la pared posterior del útero con una hilera de suturas en miometrio. C . La reaproximación de la pared anterior que es cerrada por
una técnica similar. Después de colocar una hilera de suturas en miometrio se coloca otra hilera de suturas subserosas en las paredes anterior y
posterior.
Metroplastia de Strassman, que es una de las técnicas para reparar el útero bicorne. A . Extirpación de la pared uterina “interpuesta”. B .
Reaproximación de la pared posterior del útero con una hilera de suturas en miometrio. C . La reaproximación de la pared anterior que es cerrada por
una técnica similar. Después de colocar una hilera de suturas en miometrio se coloca otra hilera de suturas subserosas en las paredes anterior y
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posterior.
Útero tabicado
Después de la fusión de los conductos de Müller el hecho de que no muestren regresión sus segmentos mediales creará un tabique permanente
dentro de la cavidad uterina; sus contornos varían ampliamente y dependen de la cantidad de tejido persistente en la línea media. El tabique apenas si
sobresale del fondo del útero o puede extenderse hasta el orificio cervical. Además, el tabique puede desarrollarse en forma segmentaria y originar
comunicaciones parciales del útero “dividido” (Patton, 1994). La estructura histológica del tabique varía de fibrosa a fibromuscular.
La incidencia real de las anomalías mencionadas se desconoce, pues por lo común se detectan sólo en mujeres con complicaciones obstétricas;
además de que este defecto no predispone a cifras mayores de parto prematuro o de cesárea, pero el útero tabicado se acompaña de un incremento
extraordinario en las cifras de aborto espontáneo (Heinonen, 2006). Woelfer y colaboradores (2001) señalaron una cifra de 42% de aborto espontáneo
del primer trimestre en caso de útero tabicado. Además, la pérdida precoz del embarazo es mucho más frecuente con el útero tabicado que con el
bicorne (Proctor, 2003).
La cifra tan alta de pérdida de la gestación posiblemente es consecuencia de la implantación parcial o completa en un tabique en gran medida
avascular, por distorsión de la cavidad uterina o por causa de otras anomalías cervicales o endometriales coexistentes. Pocas veces el útero tabicado
causa malformación fetal, Heinonen (1999) describió el caso de tres recién nacidos con un defecto de reducción de extremidades, hijos de mujeres con
útero tabicado.
El útero septado se puede diagnosticar mejor con imágenes 3-D de ecografía transvaginal, ecografía con solución salina o resonancia magnética,
porque muestran la cavidad uterina y el contorno del fondo (capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Infecundidad)
(American Society for Reproductive Medicine, 2016). Si el diagnóstico presuntivo es útero septado, la histeroscopia quizá permita recabar más
información.
En mujeres con pérdida recurrente del embarazo o infertilidad, la resección histeroscópica del tabique puede mejorar las tasas de nacidos vivos y las
tasas de embarazo clínico, respectivamente (Daly, 1983, 1989; DeCherney, 1983; Israel, 1984). Por lo general, la histeroscopia quirúrgica se combina de
manera simultánea con guía laparoscópica o vigilancia ecográfica transabdominal para reducir el riesgo de perforación uterina (capítulo 44, Cirugía de
mínima invasión, Septoplastia histeroscópica). En comparación con la metroplastia abdominal, la resección histeroscópica conduce a tasas de
nacidos vivos más altas, evita el parto por cesárea obligatorio y ofrece una convalecencia más breve, una tasa de adhesión pélvica más baja y menor
morbilidad quirúrgica (Fayez, 1986; Patton, 1994).
Útero arqueado
El útero arqueado representa sólo una mínima desviación del desarrollo uterino normal. Los signos anatómicos definitorios comprenden un tabique
un poco en la línea media dentro de un fondo amplio, a veces con una mínima indentación en la cavidad del fondo. Casi todos los médicos indican que
no hay un impacto en los resultados reproductivos. Por el contrario, Woelfer y colaboradores (2001) detectaron un exceso en el número de pérdidas
del segundo trimestre y de parto prematuro. La ablación quirúrgica está indicada sólo si hay cifras excesivas de pérdida de la gestación y se han
descartado otras causas del aborto espontáneo repetitivo.
Anormalidades del aparato reproductor inducidas por dietilestilbestrol
El dietilestilbestrol (DES), un estrógeno sintético no esteroideo, se prescribió a un estimado de tres millones de mujeres embarazadas en Estados
Unidos desde la década de 1940–1949 hasta principios del decenio de 1960–1969. El medicamento se prescribió para tratar el aborto, la preeclampsia,
la diabetes, los bochornos y el parto prematuro, pero luego se descubrió que no era efectivo para estas indicaciones (Massé, 2009). En cambio, Herbst
y colaboradores (1971) encontraron que la exposición al DES en el útero se relacionaba con el desarrollo de un útero “en forma de T” y mayorPage 25 / 34
incidencia de adenocarcinomas de células claras de la vagina y el cuello uterino. El riesgo de dicho cáncer vaginal se acercó a un caso en 1000 hijas
expuestas. Las hijas también tuvieron el riesgo más elevado de presentar neoplasia intraepitelial vaginal y cervicouterina, lo cual sugirió que la
descartado otras causas del aborto espontáneo repetitivo.
Anormalidades del aparato reproductor inducidas por dietilestilbestrol

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El dietilestilbestrol (DES), un estrógeno sintético no esteroideo, se prescribió a un estimado de tres millones de mujeres embarazadas en Estados
Unidos desde la década de 1940–1949 hasta principios del decenio de 1960–1969. El medicamento se prescribió para tratar el aborto, la preeclampsia,
la diabetes, los bochornos y el parto prematuro, pero luego se descubrió que no era efectivo para estas indicaciones (Massé, 2009). En cambio, Herbst
y colaboradores (1971) encontraron que la exposición al DES en el útero se relacionaba con el desarrollo de un útero “en forma de T” y mayor
incidencia de adenocarcinomas de células claras de la vagina y el cuello uterino. El riesgo de dicho cáncer vaginal se acercó a un caso en 1000 hijas
expuestas. Las hijas también tuvieron el riesgo más elevado de presentar neoplasia intraepitelial vaginal y cervicouterina, lo cual sugirió que la
exposición a DES podría afectar la regulación génica (Herbst, 2000). El DES suprime el gen WNT4 y altera la expresión del gen Hox en conductos de
Müller de ratones hembras; ello aporta un mecanismo molecular plausible que explica alteraciones uterinas, adenosis vaginal y, en raras ocasiones,
carcinoma observado en mujeres expuestas (Massé, 2009).
Durante su desarrollo normal, la vagina está recubierta por un epitelio glandular proveniente de los conductos de Müller. Al final del segundo
trimestre, la capa en cuestión se sustituye por epitelio escamoso que se extiende desde el seno urogenital. Si este epitelio no reviste del todo la vagina
surge una situación llamada adenosis vaginal. De modo típico tiene un aspecto rojo, multiforme y granuloso, los síntomas frecuentes comprenden
irritación, secreción vaginal y hemorragia intermenstrual, en particular expulsión de sangre después del coito. Aún más, la adenosis acompaña al
adenocarcinoma vaginal de células claras.
Algunas malformaciones del aparato genitourinario quizá ocurran después de exposición in utero al DES e incluyen las del cuello uterino, la vagina, la
cavidad uterina y las trompas de Falopio. Se han identificado tabiques transversos, bordes circunferenciales que abarcan la vagina y el cuello, y
collares cervicales (“cuello en cresta de gallo”). Existe mayor posibilidad que las pacientes con anormalidades cervicovaginales tengan también
anomalías del útero como serían cavidades de menor tamaño, acortamiento de los segmentos superiores del útero y cavidades en forma de “T” e
irregulares (Barranger, 2002). Las anomalías de las trompas de Falopio incluyen dimensiones acortadas y estrechas y ausencia de fimbria. La
histerosalpingografía es la principal técnica de imagen para la identificación de estas alteraciones.
Los varones expuestos a DES en su vida fetal también muestran anormalidades estructurales; se han señalado situaciones como criptorquidia,
hipoplasia testicular, microfalo e hipospadias (Hernandez-Diaz, 2002).
En términos generales, las mujeres expuestas a DES tuvieron menores índices de concepción (Senekjian, 1988); ese bajo índice de fertilidad no se
comprende del todo, aunque se asocia con hipoplasia y atresia cervicouterinas. Entre las mujeres que conciben, aumenta la incidencia de pérdida
espontánea del embarazo, gestación ectópica y parto prematuro una vez más, en particular las que tienen también anomalías estructurales (Goldberg,
1999). Ahora, ya que han transcurrido más de 50 años después de suspender el uso del DES, la mayoría de estas pacientes ya pasó de la edad
reproductiva, pero se han publicado índices mayores de menopausia precoz y cáncer de mama (Hatch, 2006; Hoover, 2011).
ANOMALÍAS DE LAS TROMPAS DE FALOPIO

Las trompas de Falopio provienen de los extremos distales cefálicos de los conductos de Müller. Las anomalías congénitas de estos órganos incluyen
orificios accesorios, agenesia completa o segmentaria de la trompa y varios vestigios quísticos embrionarios. Los vestigios del conducto mesonéfrico
en la mujer incluyen unos cuantos túbulos ciegos del mesoovario, el llamado epoóforo y otros semejantes muy junto al útero en forma global llamado
paraóforo (figura 19–2F) (Moore, 2013). Ambos tipos de anormalidades pueden desarrollarse en quistes clínicamente identificables. Los vestigios del
conducto de Müller también se identifican en su curso embriológico. El más común es una pequeña estructura quística unida a un pedículo al extremo
distal de la trompa de Falopio, llamada hidátide de Morgagni (Zheng, 2009).
Los quistes paratubarios suelen identificarse de manera fortuita durante cirugías ginecológicas en busca de otras irregularidades o se detectan en la
exploración ecográfica (capítulo 10, Patología de las trompas de Falopio); pueden tener origen mesonéfrico, mesotelial o paramesonéfrico. La
mayoría de ellos no generan síntomas, crecen con lentitud y se identifican durante el tercer o cuarto decenios de la vida. Se cree que los quistes
paratubarios grandes que se encuentran en adolescentes derivan de los restos del conducto de Wolff y se asocian con un exceso de andrógenos
(Dietrich, 2017).
La exposición de un feto a DES se ha vinculado con diversas anomalías tubarias. Las trompas cortas y tortuosas o las que tienen franjas arrugadas y
orificios pequeños han sido vinculadas con infertilidad (DeCherney, 1981).
ANOMALÍAS OVÁRICAS
El ovario supernumerario es una glándula ectópica sin conexión con los ligamentos anchos uterovárico o infundibulopélvico (Wharton, 1959); dicha
anomalía ginecológica rara puede localizarse en la pelvis, el retroperitoneo, el área paraaórtica, el mesenterio del colon o el epiplón. Una teoría
(Printz, 1973) describe la migración aberrante de parte del pliegue gonadal después de incorporación de las células germinativas. El término ovario
accesorio describe el exceso de tejido ovárico cercano y conectado a un ovario con ubicación normal. Wharton (1959) calculó que tanto el ovario
accesorio como el ovario supernumerario eran anomalías raras, pero con frecuencia vinculadas con el sistema genitourinario.
La exposición de un feto a DES se ha vinculado con diversas anomalías tubarias. Las trompas cortas y tortuosas o las que tienen franjas arrugadas y
orificios pequeños han sido vinculadas con infertilidad (DeCherney, 1981).
ANOMALÍAS OVÁRICAS Access Provided by:
El ovario supernumerario es una glándula ectópica sin conexión con los ligamentos anchos uterovárico o infundibulopélvico (Wharton, 1959); dicha
anomalía ginecológica rara puede localizarse en la pelvis, el retroperitoneo, el área paraaórtica, el mesenterio del colon o el epiplón. Una teoría
(Printz, 1973) describe la migración aberrante de parte del pliegue gonadal después de incorporación de las células germinativas. El término ovario
accesorio describe el exceso de tejido ovárico cercano y conectado a un ovario con ubicación normal. Wharton (1959) calculó que tanto el ovario
accesorio como el ovario supernumerario eran anomalías raras, pero con frecuencia vinculadas con el sistema genitourinario.
La ausencia de un ovario, con su trompa o sin ella, puede ser consecuencia de agenesia congénita, o de torsión del ovario con necrosis y resorción
(Eustace, 1992; James, 1970); se considera que su incidencia es, en promedio, 1 caso en 11 240 mujeres (Sivanesaratnam, 1986).
REFERENCIAS
Acien P, Acien M, Sanchez-Ferrer ML: Müllerian anomalies “without a classification”: from the didelphys-unicollis uterus to the bicervical uterus with
or without septate vagina. Fertil Steril 91(6):2369, 2009 [PubMed: 18367185]
Aksglaede L, Juul A: Testicular function and fertility in men and Klinefelter syndrome: a review. Eur J Endocrinol 168(4):R67, 2013 [PubMed:
23504510]
American College of Obstetricians and Gynecologists: Müllerian agenesis: diagnosis, management, and treatment. Committee Opinion No. 728,
January 2018
American Fertility Society: The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to
tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 49(6):944, 1988 [PubMed: 3371491]
Arboleda VA, Sandberg DE, Vilain E: DSDs: genetics, underlying pathologies and psychosexual differentiation. Nat Rev Endocrinol 10(10):603, 2014
[PubMed: 25091731]
Ashworth MF, Morton KE, Dewhurst J, et al: Vaginoplasty using amnion. Obstet Gynecol 67(3):443, 1986 [PubMed: 3945456]
Ayhan A, Yücel I, Tuncer ZS, et al: Reproductive performance after conventional metroplasty: an evaluation of 102 cases. Fertil Steril 57(6):1194, 1992
[PubMed: 1601139]
Bakos O, Berglund L: Imperforate hymen and ruptured hematosalpinx: a case report with a review of the literature. J Adolesc Health 24(3):226, 1999
[PubMed: 10195807]
Banerjee R, Laufer MR: Reproductive disorders associated with pelvic pain. Semin Pediatr Surg 7(1):52, 1998 [PubMed: 9498268]
Bangsboll S, Qvist I, Lebech PE, et al: Testicular feminization syndrome and associated gonadal tumors in Denmark. Acta Obstet Gynecol Scand
71(1):63, 1992 [PubMed: 1315102]
Barranger E, Gervaise A, Doumerc S, et al: Reproductive performance after hysteroscopic metroplasty in the hypoplastic uterus: a study of 29 cases.
BJOG 109(12):1331, 2002 [PubMed: 12504966]
Berkman DS, McHugh MT, Shapiro E: The other interlabial mass: hymenal cyst. J Urol 171(5):1914, 2004 [PubMed: 15076309]
Bermejo C, Martinez Ten P, et al: Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Müllerian duct anomalies and concordance with magnetic
resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 35: 593, 2010 [PubMed: 20052665]
Blackless M, Charuvastra A, Derryck A, et al: How sexually dimorphic are we? Review and synthesis. Am J Hum Biol 12(2):151, 2000 [PubMed:
11534012]
Blaschko SD, Cunha GR, Baskin LS: Molecular mechanisms of external genitalia development. Differentiation 84(3):261, 2012 [PubMed: 22790208]
Brännström M, Dahm Kähler P, Greite R, et al: Uterus transplantation: a rapidly expanding field. Transplantation 102(4):569, 2018 [PubMed:
29210893]
Brännström M, Johannesson L, Bokström H, et al: Livebirth after uterus transplantation. Lancet 385(9968):607, 2015 [PubMed: 25301505]
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CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción
INTRODUCCIÓN
La endocrinología de la reproducción es el estudio de las hormonas y factores neuroendocrinos que son producidos por los tejidos reproductivos o
bien, que los afectan; estos tejidos incluyen el hipotálamo, adenohipófisis, ovario, endometrio y placenta. Una hormona se describe, clásicamente,
como un producto celular que es secretado en la circulación periférica y que ejerce sus efectos en tejidos distantes (figura 16–1); esto se conoce como
secreción endocrina. En la fisiología reproductiva existen formas adicionales de comunicación de célula a célula. La comunicación paracrina, común
en el ovario, se refiere a la señalización química entre células vecinas. La comunicación autocrina ocurre cuando una célula libera sustancias que
influyen en su propia función. La producción de una sustancia en una célula que afecta a dicha célula antes de su secreción se conoce como efecto
intracrino.
Figura 16–1.
Diferentes tipos de comunicación hormonal. Endocrina: las hormonas viajan a través de la circulación para alcanzar sus células efectoras. Paracrina:
las hormonas difunden a través del espacio extracelular para alcanzar sus células efectoras, las cuales son células vecinas. Autocrina: las hormonas
envían retroalimentación a las células de origen, sin alcanzar la circulación.
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 1 / 58
Figura 16–1.
Diferentes tipos de comunicación hormonal. Endocrina: las hormonas viajan a través de la circulación para alcanzar sus células efectoras. Paracrina:
las hormonas difunden a través del espacio extracelular para alcanzar sus células efectoras, las cuales son células vecinas. Autocrina: las Access Provided by:
hormonas
envían retroalimentación a las células de origen, sin alcanzar la circulación.
En la vía neural clásica, un neurotransmisor cruza un pequeño espacio extracelular conocido como unión sináptica y se une a dendritas de una
segunda neurona (figura 16–2). Estos factores también pueden secretarse hacia el espacio vascular y transportarse a otros tejidos donde ejercen sus
efectos en un proceso conocido como secreción neuroendocrina o señalización neuroendocrina. Un ejemplo es la secreción de hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) hacia la vasculatura portal con efectos sobre las células gonadotrofas en la
adenohipófisis.
Figura 16–2.
Tipos de secreción de neurotransmisores. A . Liberación y unión clásica de neurotransmisores. La transmisión de un potencial de acción siguiendo el
axón neuronal ocasiona la liberación de neurotransmisores, los cuales viajan a través de la hendidura sináptica para alcanzar su célula efectora. B .
Secreción neurohormonal. Un potencial de acción ocasiona la liberación de neurotransmisores. En este caso, los neurotransmisores alcanzan la
circulación y viajan a través de ella para alcanzar su órgano efector.
Tipos de secreción de neurotransmisores. A . Liberación y unión clásica de neurotransmisores. La transmisión de un potencial de acción siguiendo el
axón neuronal ocasiona la liberación de neurotransmisores, los cuales viajan a través de la hendidura sináptica para alcanzar su célula efectora. B .
Secreción neurohormonal. Un potencial de acción ocasiona la liberación de neurotransmisores. En este caso, los neurotransmisores alcanzan la
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circulación y viajan a través de ella para alcanzar su órgano efector.
La función normal del aparato reproductivo requiere una regulación precisa en cuanto a cantidad y tiempo por parte del eje hipotálamo-hipófisis-
ovario (figura 16–3). En el hipotálamo, centros o núcleos específicos liberan pulsos de GnRH; este decapéptido se une a los receptores de superficie en
la subpoblación de células gonadotrofas en la adenohipófisis. En respuesta, las células gonadotrofas secretan glucoproteínas gonadotropinas
―hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone)― en la circulación periférica. En
el ovario, la LH y la FSH se unen a las células granulosas y de la teca para estimular la foliculogénesis y la producción ovárica de hormonas esteroides
(estrógenos, progesterona y andrógenos), péptidos gonadales (activina, inhibinas, foliestatinas) y factores de crecimiento. Entre otras funciones,
estos factores derivados del ovario ocasionan retroalimentación hacia el hipotálamo y adenohipófisis para inhibir la secreción de GnRH y
gonadotropinas o bien, para dar origen al pico de gonadotropinas. Los esteroides ováricos son fundamentales para la preparación del endometrio
para la implantación placentaria si sobreviene el embarazo.
Figura 16–3.
Asas de retroalimentación positiva y negativa que se observan en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario. La liberación pulsátil de hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) ocasiona la liberación de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y hormona
foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) de la adenohipófisis. Los efectos de LH y FSH incluyen la maduración del folículo, la ovulación
y la producción de hormonas esteroides sexuales (estrógenos, progesterona y testosterona). El incremento de las concentraciones séricas de estas
hormonas ejerce una inhibición por retroalimentación negativa sobre la liberación del GnRH y gonadotropinas. Los esteroides sexuales varían en sus
efectos sobre el endometrio y miometrio, como se menciona en el texto. La inhibina, producida en el ovario, tiene un efecto negativo sobre la
liberación de gonadotropinas.
y la producción de hormonas esteroides sexuales (estrógenos, progesterona y testosterona). El incremento de las concentraciones séricas de estas
hormonas ejerce una inhibición por retroalimentación negativa sobre la liberación del GnRH y gonadotropinas. Los esteroides sexuales varían en sus
efectos sobre el endometrio y miometrio, como se menciona en el texto. La inhibina, producida en el ovario, tiene un efecto negativo sobre la
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liberación de gonadotropinas.
BIOSÍNTESIS Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS

Las hormonas se clasifican, en términos amplios, como esteroides o péptidos, cada uno con su propio mecanismo de biosíntesis y mecanismo de
acción. Los receptores para estas hormonas se dividen en dos grupos. El primero son los receptores, que se encuentran en la superficie celular, que
en términos generales interactúan con hormonas y que son hidrosolubles y reciben el nombre de péptidos. Los del segundo grupo son
principalmente intracelulares y se ligan con hormonas lipofílicas como esteroides. Las hormonas se encuentran presentes en condiciones normales
en el suero y los tejidos en concentraciones muy bajas, así que los receptores deben tener gran afinidad y especificidad para sus ligandos y para
producir la respuesta biológica correcta.
Hormonas pépticas: LH, FSH, hCG
Las gonadotropinas LH y FSH se biosintetizan y secretan por la subpoblación de células gonadotrofas en la adenohipófisis. Estas hormonas tienen una
función crítica en la estimulación de la esteroidogénesis ovárica, en el desarrollo folicular y la ovulación. La gonadotropina coriónica humana (hCG,
human chorionic gonadotropin) un péptido estrechamente relacionado, es producido por el trofoblasto placentario y es importante para el
mantenimiento del embarazo.
La LH, FSH y hCG son heterodímeros que consisten de una subunidad α glucoproteínica común, unida a una subunidad β singular; esta subunidad β
proporciona especificidad funcional. Aunque las glucoproteínas α y β pueden encontrarse en forma no asociada en la circulación, estas subunidades
“libres” carecen de actividad biológica. No obstante, su medición puede ser una prueba de detección útil en enfermedades como adenomas
hipofisarios y embarazo.
Las unidades β de LH y hCG son codificadas por dos genes separados con una agrupación génica conocida como grupo LH/CG. La secuencia de
aminoácidos de las unidades β de la LH y CG humanas demuestra una similitud de casi 80%; sin embargo, la subunidad β de hCG contiene una
extensión adicional de 24 aminoácidos en el extremo carboxilo terminal. La presencia de estos aminoácidos adicionales ha permitido el desarrollo de
análisis con gran especificidad que diferencian LH de hCG.
En las células tirotrofas hipofisarias, la glucoproteína de las subunidades α compartidas interactúan con la subunidad β específica de la hormona
estimulante de la tiroides para formar hormona estimulante de la tiroides (TSH). Esa similitud entre TSH y hCG puede tener implicaciones clínicas, por
ejemplo, un embarazo molar a menudo produce grandes cantidades de hCG, las cuales se unen a los receptores de TSH y ocasionan hipertiroidismo
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción,
(Walkington, 2011). Page 4 / 58
Gonadotropina crónica humana
aminoácidos de las unidades β de la LH y CG humanas demuestra una similitud de casi 80%; sin embargo, la subunidad β de hCG contiene una
extensión adicional de 24 aminoácidos en el extremo carboxilo terminal. La presencia de estos aminoácidos adicionales ha permitido el desarrollo de
análisis con gran especificidad que diferencian LH de hCG.
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En las células tirotrofas hipofisarias, la glucoproteína de las subunidades α compartidas interactúan con la subunidad β específica de la hormona
estimulante de la tiroides para formar hormona estimulante de la tiroides (TSH). Esa similitud entre TSH y hCG puede tener implicaciones clínicas, por
ejemplo, un embarazo molar a menudo produce grandes cantidades de hCG, las cuales se unen a los receptores de TSH y ocasionan hipertiroidismo
(Walkington, 2011).
Gonadotropina crónica humana
Esta hormona peptídica glucosilada es producida por el sincitiotrofoblasto placentario. Con la hCG, el grado y tipo de radicales glucosilados unidos a
su marco peptídico varían y pueden indicar un estado de embarazo, de función o de enfermedad placentarias (Fournier, 2015). Un ejemplo es la hCG
hiperglucosilada que se encuentra más a menudo en la neoplasia trofoblástica gestacional (GTN, gestational trophoblastic neoplasia) (capítulo 37,
Enfermedad trofoblástica gestacional, Neoplasia trofoblástica gestacional).
La hCG puede detectarse en suero desde los días 7–9 después del pico de LH. En el embarazo temprano, las concentraciones de hCG se elevan con
rapidez, duplicándose aproximadamente cada dos días. Las concentraciones de esta hormona peptídica alcanzan su máximo en casi 100 000 mUI/mL
durante el primer trimestre del embarazo, lo que continúa con una reducción relativamente intensa en las concentraciones al inicio del segundo
trimestre y se mantienen en concentraciones bajas durante el resto del embarazo.
En las etapas iniciales del embarazo la hCG se une a receptores de LH/CG en las células del cuerpo lúteo y estimula la esteroidogénesis en el ovario. A
fin de conservar la integridad endometrial y la inactividad uterina, son críticas las concentraciones de hCG. En concreto, hCG apoya la producción de
esteroides en el cuerpo lúteo durante etapas iniciales del embarazo, antes de que la placenta adquiera la capacidad de esteroidogénesis adecuada. La
transferencia en la producción de estrógenos y progesterona del ovario a la placenta a menudo se conoce como desplazamiento lúteo-placentario.
Además de los efectos sobre la función ovárica, la hCG ejerce efectos autocrino/paracrinos en la placenta, que favorecen la formación de
sincitiotrofoblasto, la invasión trofoblástica y la angiogénesis.
Como la placenta es la fuente primaria de producción de hCG, la medición de las concentraciones plasmáticas de hCG ha demostrado ser una
herramienta de detección eficaz para embarazos con alteración de la masa placentaria o de su función. Las concentraciones relativamente elevadas de
hCG se observan en embarazos múltiples y fetos con síndrome de Down. Las elevaciones notablemente anormales en los niveles de hCG se observan
con mayor frecuencia en casos de neoplasia trofoblástica gestacional.
Se observan niveles más bajos de hCG en casos de mala implantación placentaria, incluido el embarazo ectópico y el aborto espontáneo. Los
esfuerzos recientes se centran en el desarrollo de algoritmos que utilizan niveles de hCG en serie y hallazgos ecográficos para determinar con
precisión el estado de un embarazo de ubicación indeterminada (PUL, pregnancy of undertermined location) (Zee, 2014). Las mediciones en serie de
hCG son útiles porque el tiempo de duplicación en el embarazo normal es relativamente confiable.
La hCG también se secreta en neoplasias no trofoblásticas y puede utilizarse como marcador tumoral. La producción ectópica (no placentaria) de hCG,
ya sea en forma de dímero intacto o de subunidad β, a menudo se asocia con tumores de las células germinativas y se ha reportado en varios tumores
que se originan del epitelio mucoso del cuello uterino, vejiga, pulmón, tubo digestivo y nasofaringe. Se ha postulado que la hCG inhibe la apoptosis en
estos tumores, con lo que permite el crecimiento rápido.
Además de la secreción por el sincitiotrofoblasto placentario, se produce hCG en otros tipos celulares y presumiblemente posee otras funciones (Cole,
2010); por ejemplo, el citotrofoblasto secreta una variante hiperglucosilada de hCG que puede ser un marcador sensible de embarazo temprano
(Chuan, 2014). Las células gonadotrofas hipofisarias también producen pequeñas cantidades de hCG. Estas concentraciones se incrementan en
mujeres posmenopáusicas y pueden ser una causa poco frecuente de pruebas falsas positivas de hCG en este grupo de edad (Cole, 2008).
Hormonas esteroides
Clasificación
Los esteroides sexuales se dividen en tres grupos con base en el número de átomos de carbono que contienen. Cada carbono en esta estructura se
asigna por un número identificador y a cada anillo se le asigna una letra (figura 16–4). La serie de 21 carbonos incluye progestágenos, glucocorticoides
y mineralocorticoides. Los andrógenos contienen 19 carbonos, mientras que los estrógenos poseen 18 carbonos.
Figura 16–4.
Estructura química del colesterol, que es el precursor común en la biosíntesis de esteroides sexuales. Todos los esteroides sexuales contienen la
molécula básica de ciclo pentanoperhidrofenantreno, que consiste de tres anillos de seis carbonos y un anillo de cinco carbonos. Page 5 / 58
Los esteroides sexuales se dividen en tres grupos con base en el número de átomos de carbono que contienen. Cada carbono en esta estructura se
asigna por un número identificador y a cada anillo se le asigna una letra (figura 16–4). La serie de 21 carbonos incluye progestágenos, glucocorticoides
y mineralocorticoides. Los andrógenos contienen 19 carbonos, mientras que los estrógenos poseen 18 carbonos.
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Figura 16–4.
Estructura química del colesterol, que es el precursor común en la biosíntesis de esteroides sexuales. Todos los esteroides sexuales contienen la
molécula básica de ciclo pentanoperhidrofenantreno, que consiste de tres anillos de seis carbonos y un anillo de cinco carbonos.
Los esteroides reciben nombres científicos con base en la nomenclatura aceptada de manera general, en la cual los grupos funcionales por debajo del
plano de la molécula son precedidos por el símbolo α y aquéllos por arriba del plano de la molécula se señalan con el símbolo β. Un símbolo Δ indica
un doble enlace. Aquellos esteroides con dobles enlaces entre los carbonos 5 y 6 se conocen como esteroides Δ5 e incluyen pregnenolona, 17-
hidroxipregnenolona y dehidroepiandrosterona. Aquellos con un doble enlace entre los carbonos 4 y 5 se conocen como esteroides Δ4 e incluyen
progesterona, 17-hidroxiprogesterona, androstenediona, testosterona, mineralocorticoides y glucocorticoides.
Esteroidogénesis
Las hormonas esteroides sexuales se sintetizan en las gónadas, glándula suprarrenal y placenta; el colesterol es el bloque primario de construcción.
Todos los tejidos productores de esteroides, con excepción de la placenta, tienen la capacidad de sintetizar colesterol a partir del acetato, un
precursor con dos carbonos. La producción de hormonas esteroides, que involucra al menos 17 enzimas, ocurre sobre todo en las mitocondrias y el
abundante retículo endoplásmico liso que se encuentra en las células esteroidógenas (Mason, 2002), estas enzimas pertenecen a la superfamilia del
citocromo P450; como tal, los genes que codifican estas enzimas inician con CYP.
Las enzimas esteroidógenas catalizan cuatro modificaciones básicas de la estructura de los esteroides: 1) desdoblamiento de la cadena lateral
(reacción de desmolasa); 2) conversión de grupos hidroxilo acetonas (reacciones de deshidrogenasa); 3) adición de grupos hidroxilo (reacciones de
hidroxilación), y 4) eliminación o adición de hidrógenos para crear o reducir un doble enlace (reacción ligasa) (cuadro 16–1). La vía de biosíntesis de
esteroides se muestra en forma simplificada en la figura 16–5. Esta vía es idéntica en todos los tejidos esteroidógenos. Sin embargo, la distribución de
los productos sintetizados por cada tejido depende de la presencia de enzimas específicas; por ejemplo, el ovario tiene deficiencia de 21-hidroxilasa y
11β-hidroxilasa y, por tanto, es incapaz de producir corticoesteroides. Muchas enzimas esteroidógenas existen en varias isoformas, cada una con
diferentes preferencias de precursores y actividades direccionales. Como consecuencia, pueden producirse esteroides específicos a través de
múltiples vías, además de la vía clásica que se muestra en la figura 16–5 (Auchus, 2009).
Cuadro 16–1.
Enzimas esteroidógenas
Enzima Ubicación celular Reacciones
P450scc Mitocondria Desdoblamiento de la cadena lateral de colesterol
P450c11 Mitocondria 11-Hidroxilasa
18-Hidroxilasa
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, 19-Metiloxidasa
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P450c17 Retículo endoplásmico 17-Hidroxilasa

los productos sintetizados por cada tejido depende de la presencia de enzimas específicas; por ejemplo, el ovario tiene deficiencia de 21-hidroxilasa y
11β-hidroxilasa y, por tanto, es incapaz de producir corticoesteroides. Muchas enzimas esteroidógenas existen en varias isoformas, cada una con
diferentes preferencias de precursores y actividades direccionales. Como consecuencia, pueden producirse esteroides específicos a través de
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múltiples vías, además de la vía clásica que se muestra en la figura 16–5 (Auchus, 2009).
Cuadro 16–1.
Enzimas esteroidógenas
Enzima Ubicación celular Reacciones
P450scc Mitocondria Desdoblamiento de la cadena lateral de colesterol
P450c11 Mitocondria 11-Hidroxilasa
18-Hidroxilasa
19-Metiloxidasa
17,20-Liasa
P450arom Retículo endoplásmico Aromatasa
Figura 16–5.
Pasos en la vía de la esteroidogénesis. Las enzimas se señalan con óvalos azules. La designación C-18, C-19 o C-21 anotada debajo de los esteroides
sexuales refleja el número de átomos de carbono que contiene la molécula. Los grupos en recuadros en color señalan los productos de esas vías. 3β-
HSD, 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa; 11β-OHasa, 11β-hidroxilasa; 17αOHasa, 17α-hidroxilasa; 17β-HSD, 17β-hidroxiesteroide de
deshidrogenasa; 21OHasa, 21-hidroxilasa; DHEA, dehidroepiandrosterona; SCC, enzima de desdoblamiento de la cadena lateral (side-chain cleavage
enzyme).
A partir de hormonas específicas, los estrógenos se sintetizan por aromatización de los andrógenos de 19 carbonos por acción de la aromatasa; ésta
es una enzima del citocromo P450 codificada por el gen CYP19. Además del ovario, la aromatasa se expresa en concentraciones significativas en tejido
adiposo, piel y cerebro (Boon, 2010). Es factible que se produzcan suficientes estrógenos por aromatización periférica para producir hemorragia
endometrial en mujeres posmenopáusicas, especialmente en aquellas con sobrepeso u obesidad.
Los estrógenos circulantes en las mujeres en edad fértil incluyen estradiol (E2), estrona (E1) y estriol (E3). El estradiol es el principal estrógeno
producido por el ovario durante la edad reproductiva, sus concentraciones se derivan de la síntesis directa en las células de la granulosa de
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, los 7 / 58
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folículos en desarrollo y a través de la conversión a estrona, un compuesto menos potente. La
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es secretado principalmente por el ovario. El estriol, el estrógeno predominante durante el embarazo, se secreta principalmente de la placenta, sin
embargo, la estrona y el estriol pueden derivarse a partir de la androstenediona en los tejidos periféricos.
A partir de hormonas específicas, los estrógenos se sintetizan por aromatización de los andrógenos de 19 carbonos por acción de la aromatasa; ésta
es una enzima del citocromo P450 codificada por el gen CYP19. Además del ovario, la aromatasa se expresa en concentraciones significativas en tejido
adiposo, piel y cerebro (Boon, 2010). Es factible que se produzcan suficientes estrógenos por aromatización periférica para producir hemorragia
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endometrial en mujeres posmenopáusicas, especialmente en aquellas con sobrepeso u obesidad.
Los estrógenos circulantes en las mujeres en edad fértil incluyen estradiol (E2), estrona (E1) y estriol (E3). El estradiol es el principal estrógeno
producido por el ovario durante la edad reproductiva, sus concentraciones se derivan de la síntesis directa en las células de la granulosa de los
folículos en desarrollo y a través de la conversión a estrona, un compuesto menos potente. La estrona, el principal estrógeno durante la menopausia,
es secretado principalmente por el ovario. El estriol, el estrógeno predominante durante el embarazo, se secreta principalmente de la placenta, sin
embargo, la estrona y el estriol pueden derivarse a partir de la androstenediona en los tejidos periféricos.
En la síntesis de andrógenos, la enzima 5α-reductasa convierte testosterona a dihidrotestosterona (DHT), un andrógeno más potente. La DHT favorece
la transformación del vello al pelo terminal, así, los fármacos que antagonizan la 5α-reductasa a menudo son eficaces en el tratamiento del hirsutismo
(Stout, 2010); esta enzima existe en dos formas, cada una codificada por genes separados. La enzima de tipo 1 se encuentra en la piel, cerebro, hígado
y riñones. En cambio, la enzima tipo 2 se expresa de forma predominante en genitales masculinos (Russell, 1994).
El ovario también produce andrógenos en respuesta a la estimulación de la función de las células de la teca por LH. Los dos productos principales son
los andrógenos relativamente débiles como androstenediona y dehidroepiandrosterona (DHEA). También se secretan pequeñas cantidades de
testosterona. Aunque la corteza suprarrenal produce principalmente mineralocorticoides y glucocorticoides, también contribuye a casi la mitad de la
producción diaria de androstenediona y DHEA y en esencia a todas las formas sulfatadas de DHEA (DHEAS). En mujeres, 25% de la testosterona
circulante es secretada por el ovario, 25% es secretada por la glándula suprarrenal y el 50% restante es producida por la conversión periférica de
androstenediona a testosterona (cuadro 16–2) (Silva, 1987).
Cuadro 16–2.
Contribución de los ovarios y glándulas suprarrenales a la producción de andrógenos.
Producto Ovario Glándulas suprarrenales
Testosteronaa 25% 25%
Androstenediona 50% 50%
Dehidroepiandrosterona 10% 90%
Sulfato de dehidroepiandrosterona 0% >99%
aLa testosterona restante derivada de la conversión de androstenediona en testosterona en la periferia.
La glándula suprarrenal del adulto está compuesta de tres zonas. Cada una de estas zonas expresa un complemento diferente de enzimas
esteroidógenas y como consecuencia, sintetizan productos diferentes. La zona glomerular carece de actividad de 17α-hidroxilasa; por el contrario,
contiene grandes cantidades de aldosterona sintasa (P450aldo) y por tanto, produce mineralocorticoides. La zona fascicular y la zona reticular
expresa en el gen de 17α-hidroxilasa y sintetizan glucocorticoides y andrógenos, respectivamente.
Transporte de hormonas esteroides en la circulación
La mayor parte de los esteroides en la circulación periférica se encuentran unidos a proteínas transportadoras. Estas proteínas pueden ser
específicas, como la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG, sex hormone-binding globulin), globulina transportadora de hormona
tiroidea o globulina transportadora de corticoesteroides, o bien, proteínas inespecíficas como la albúmina; sólo 1%–2% de los andrógenos y
estrógenos en la circulación se encuentran libres (no unidos a proteínas).
Sólo la fracción de esteroides libres parece tener actividad biológica, sin embargo, la baja afinidad de los esteroides sexuales por la albúmina
probablemente permite que los esteroides unidos a esta proteína ejerzan ciertos efectos. La cantidad de hormona libre con actividad biológica tiene
relación inversamente proporcional con la cantidad de hormona unida a proteínas y la cantidad de hormona unida a proteínas refleja directamente
las concentraciones de proteína transportadora. Como consecuencia, pequeños cambios en la expresión de proteínas transportadoras puede
producir alteraciones sustanciales en el efecto de los esteroides.
La globulina transportadora de hormonas sexuales circula en forma de homodímeros que se une a una molécula de esteroides sexuales. Esta proteína
transportadora se sintetiza principalmente en el hígado, aunque también se le ha detectado en el cerebro, placenta, endometrio y testículos. Las
concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales se incrementan en casos de hipertiroidismo, embarazo y administración de
estrógenos. Por el contrario, los andrógenos, progestágenos, hormona de crecimiento (GH, growth hormone), insulina y corticoides disminuyen las
Sólo la fracción de esteroides libres parece tener actividad biológica, sin embargo, la baja afinidad de los esteroides sexuales por la albúmina
probablemente permite que los esteroides unidos a esta proteína ejerzan ciertos efectos. La cantidad de hormona libre con actividad biológica tiene
relación inversamente proporcional con la cantidad de hormona unida a proteínas y la cantidad de hormona unida a proteínas refleja directamente
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las concentraciones de proteína transportadora. Como consecuencia, pequeños cambios en la expresión de proteínas transportadoras puede
producir alteraciones sustanciales en el efecto de los esteroides.
La globulina transportadora de hormonas sexuales circula en forma de homodímeros que se une a una molécula de esteroides sexuales. Esta proteína
transportadora se sintetiza principalmente en el hígado, aunque también se le ha detectado en el cerebro, placenta, endometrio y testículos. Las
concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales se incrementan en casos de hipertiroidismo, embarazo y administración de
estrógenos. Por el contrario, los andrógenos, progestágenos, hormona de crecimiento (GH, growth hormone), insulina y corticoides disminuyen las
concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales. Un incremento en el peso, en particular en la grasa corporal central, propicia
una disminución significativa la expresión de globulina transportadora de hormonas sexuales. A su vez, esto disminuye las concentraciones de
hormona unida a proteínas e incrementa las concentraciones de hormona activa (Hammond, 2012).
La medición de los niveles de testosterona libre son las pruebas de hormonas esteroides que se solicitan con mayor frecuencia, pero los ensayos más
precisos sólo los realizan pocos laboratorios comerciales (Rosner, 2007). Aunque la espectrometría de masa se considera el método de medición
preferido, no se ha adoptado ampliamente debido a su complejidad y costo (Kanakis, 2019). Los niveles libres calculados más disponibles son
relativamente inexactos, y los resultados deben interpretarse con precaución.
Por fortuna, la medición de concentraciones de testosterona libre rara vez es necesaria para el diagnóstico clínico en mujeres y existe poca
probabilidad de que proporcionen más información que las concentraciones totales de testosterona. Así, por ejemplo, la medición de
concentraciones de testosterona en pacientes con presunto síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS) es importante para descartar tumor productor
de andrógenos, los cuales producen elevación notable en las concentraciones totales de testosterona. Por el contrario, las concentraciones normales
o normales-elevadas de testosterona son compatibles con el diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos. Como la testosterona reduce las
concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales, los pacientes con concentraciones normales de testosterona total pero con
evidencia clínica de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné o ambos) invariablemente tienen concentraciones elevadas de testosterona libre o
aumento de la sensibilidad del folículo piloso y las glándulas sebáceas a las concentraciones de testosterona.
Por último, los esteroides se metabolizan principalmente en el hígado y en menor grado en el riñón y la mucosa intestinal. La hidroxilación del
estradiol causa producción de estrógenos estrona o catecol; estos estrógenos se conjugan a glucurónido o sulfatos para formar compuestos
hidrosolubles para su excreción en la orina. En consecuencia, puede estar contraindicada la administración de ciertas hormonas esteroides con fines
farmacológicos, en individuos con hepatopatía o nefropatía.
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LOS RECEPTORES

Las hormonas esteroides y los factores peptídicos difieren en sus acciones específicas mediadas por receptores que al final ocasionan transcripción
de DNA y producción de proteínas en las células efectoras.
Receptores acoplados a proteínas G
Son receptores asociados a la membrana celular que se unen a factores peptídicos, dichos receptores consisten de un dominio extracelular
hidrofílico, un dominio intracelular y un dominio transmembrana hidrófobo que abarcan la membrana celular en siete ocasiones. Cuando se unen a
hormonas, estos receptores sufren un cambio conformacional, activan las vías de señalización intracelular y a través de eventos de fosforilación,
modulan la transcripción de múltiples genes en la célula efectora (figura 16–6).
Figura 16–6.
Los receptores acoplados a la proteína G son proteínas transmembrana integrales que transducen señales extracelulares al interior de la célula; estos
receptores consisten en siete regiones que abarcan la membrana. La ocupación del receptor por un agonista promueve la interacción entre el
receptor y la proteína G en la superficie interna de la membrana, lo que induce un intercambio de difosfato de guanosina (GDP, guanosine
diphosphate) por trifosfato de guanosina (GTP, guanosine triphosphate) en la subunidad α de la proteína G y disociación de esta subunidad del
heterodímero βγ. Existe un gran número de subunidades α tanto activadoras como inhibidoras, lo que permite una amplia gama de respuestas.
(Reproducida con autorización de Mahendroo, 2018).
receptor y la proteína G en la superficie interna de la membrana, lo que induce un intercambio de difosfato de guanosina (GDP, guanosine
diphosphate) por trifosfato de guanosina (GTP, guanosine triphosphate) en la subunidad α de la proteína G y disociación de esta subunidad del
heterodímero βγ. Existe un gran número de subunidades α tanto activadoras como inhibidoras, lo que permite una amplia gama de respuestas.
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(Reproducida con autorización de Mahendroo, 2018).
El receptor de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH-R) es un receptor acoplado a proteínas G que se ha identificado en ovarios, testículos,
hipotálamo, próstata, mama y placenta (Yu, 2011). Aunque los datos aún se encuentran en etapa preliminar, la GnRH y su receptor pueden formar vías
de regulación autocrina/paracrina en tejidos reproductivos, lo que incluye ovarios y placenta, además del sistema neuroendocrino clásico
hipotálamo-hipófisis (Kim, 2007; Lee, 2010).
Tanto la LH como hCG se unen al receptor único acoplado a proteína G, conocido como receptor LH/CG. En comparación con la LH, hCG tiene una
afinidad ligeramente más elevada por su receptor y posee una semivida más larga. En contraste, la FSH se une a un receptor único acoplado a proteína
G ubicado en la membrana de las células de la granulosa.
En el ovario, el receptor de LH/CG se expresa en las células de la teca, en las células intersticiales y en las células lúteas. En las células de la granulosa
de los folículos preantrales, el mRNA del receptor LH/CG es casi indetectable. Sin embargo, en las células de la granulosa diferenciadas que se
encuentran durante la maduración folicular se observan altas concentraciones de este receptor. Se identifican receptores de LH/CG y FSH en el
endometrio, miometrio y placenta (Stilley, 2014; Ziecik, 2007). La función del receptor en estos tejidos extraováricos no se comprende bien.
Receptores de hormonas esteroides
Clasificación y estructura
A pesar de sus similitudes estructurales, los estrógenos, progestágenos, andrógenos, glucocorticoides y mineralocorticoides interactúan con
receptores únicos conocidos como receptores nucleares de hormonas. La superfamilia de receptores nucleares consiste de tres grupos de receptores:
1) los que se unen a ligandos esteroides; 2) aquéllos con afinidad por ligandos no esteroides como las hormonas tiroideas, y 3) receptores huérfanos.
Por definición, los receptores nucleares huérfanos no tienen un ligando identificado. Se cree que son activos en forma constitutiva, es decir, que
muestran actividad basal o intrínseca.
Los esteroides libres difunden al interior de la célula y se combinan con receptores específicos (figura 16–7A) (Gruber, 2002). Los miembros de esta
superfamilia de receptores muestran una estructura modular de dominios distintos (figura 16–8) (O’Malley, 1999). Cada región contribuye a diferentes
actividades necesarias para la función plena del receptor. En términos generales, los receptores nucleares tienen dos regiones que son críticas para la
creación génica, conocida como función de activación 1 (AF1) y función de activación 2 (AF2). La AF1 se ubica en el dominio A/B y suele ser
independiente del ligando. La AF2 es el dominio de unión del ligando (E) y a menudo es dependiente de hormonas. Esta región de unión de DNA
altamente conservada (C) se inserta en la hélice del DNA. Más tarde, los receptores de esteroides incrementan o suprimen la transcripción génica a
través de interacciones con secuencias específicas de DNA, conocidas como elementos de respuesta hormonal, en la región promotora dePage
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, los genes
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efectores (Klinge, 2001).
Figura 16–7.
Los esteroides libres difunden al interior de la célula y se combinan con receptores específicos (figura 16–7A) (Gruber, 2002). Los miembros de esta
superfamilia de receptores muestran una estructura modular de dominios distintos (figura 16–8) (O’Malley, 1999). Cada región contribuye a diferentes
actividades necesarias para la función plena del receptor. En términos generales, los receptores nucleares tienen dos regiones que son críticas para la
creación génica, conocida como función de activación 1 (AF1) y función de activación 2 (AF2). La AF1 se ubica en el dominio A/B y suele serAccess Provided by:
independiente del ligando. La AF2 es el dominio de unión del ligando (E) y a menudo es dependiente de hormonas. Esta región de unión de DNA
altamente conservada (C) se inserta en la hélice del DNA. Más tarde, los receptores de esteroides incrementan o suprimen la transcripción génica a
través de interacciones con secuencias específicas de DNA, conocidas como elementos de respuesta hormonal, en la región promotora de los genes
efectores (Klinge, 2001).
Figura 16–7.
Activación dependiente del ligando del receptor de estrógenos y activación independiente del ligando. A . En forma clásica, el receptor de estrógenos
puede ser activado por los estrógenos. La hormona no unida a proteínas puede unirse a un receptor vacío de esteroides que se encuentra ya sea en el
citoplasma o, más a menudo, en el núcleo de la célula. Los receptores unidos a hormonas se unen a secuencias promotoras específicas de DNA. De
forma típica, esta unión ocasiona transcripción de DNA y finalmente, la síntesis de proteínas específicas. B . El receptor de estrógenos puede activarse
de forma independiente de los estrógenos. Los factores de crecimiento pueden incrementar la actividad de las proteínas cinasas que fosforilan
diferentes sitios en la molécula del receptor; este receptor no unido a ligando, pero ya activado, ejercerá efectos de transcripción. C . Las vías de
señalización de estrógenos no nucleares también producen algunos efectos. Los receptores de estrógenos de membrana celular se ubican en
invaginaciones conocidas como caveolas. La unión de los estrógenos a estos receptores para la hormona se une a la vía de proteína cinasa activada
por mitógenos y ocasiona un efecto rápido, no nuclear.
Figura 16–8.
La ilustración muestra el concepto de dominios funcionales en los receptores de estrógenos y progesterona y establece los diferentes sitios para la
unión de ligandos y de DNA.
Figura 16–8.
La ilustración muestra el concepto de dominios funcionales en los receptores de estrógenos y progesterona y establece los diferentes sitios para la
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unión de ligandos y de DNA.
Receptores de estrógenos, progesterona y andrógenos
Los receptores de estrógenos (ER, estrogen receptor) no ligandos se encuentran en el núcleo. En contraste, los de progesterona (PR, progesterone
receptors), de andrógenos (AR, androgen receptor) y los de mineralocorticoides y glucocorticoides son citoplasmáticos en ausencia de ligando. La
unión del ligando a estos últimos receptores permite la translocación al núcleo.
Dos isoformas de receptores de estrógenos, ERα y Erβ, son codificadas por los genes separados (Kuiper, 1997); estos receptores se expresan de forma
diferencial en los tejidos y parecen tener diferentes funciones (figura 22–6). Por ejemplo, ERα y ERβ son necesarios para la función ovárica normal. Los
ratones que carecen de ERα son anovulatorios y acumulan folículos quísticos, mientras que aquéllos con falta de ERβ son normales desde el punto de
vista histológico pese a la alteración de la ovulación (Couse, 2000).
Los receptores de progesterona también existen en múltiples isoformas. Codificadas a partir de un solo gen, PRA y PRB son idénticos con excepción de
164 aminoácidos adicionales en el extremo amino terminal (Conneely, 2002). Similar a los receptores de estrógenos, las isoformas de PR no son
intercambiables. Por ejemplo, PRA es necesario para la función normal ovárica uterina, pero es prescindible para la mama (Lydon, 1996). A diferencia
de la situación de los receptores de estrógenos y progesterona, sólo se ha identificado una forma de receptor de andrógenos.
Acciones no genómicas de los esteroides
Un subgrupo de esteroides, incluidos estrógenos y progestágenos, puede alterar la función celular a través de efectos no genómicos, es decir, que son
independientes de los receptores clásicos de hormonas nucleares (figura 16–7C). Tales efectos no genómicos ocurren con rapidez y pueden ser
mediados por receptores de superficie celular, como el receptor acoplado a la proteína G-30 (GPR30, G protein-coupled receptor 30) en el caso de
estrógenos (Kowalik, 2013; Revelli, 1998). Los fármacos bajo desarrollo se dirigen específicamente sobre estos efectos no genómicos con el fin de
permitir un tratamiento más preciso para los trastornos reproductivos sensibles a esteroides (Tang, 2019).
Expresión y desensibilización de receptores
Varias influencias alteran la respuesta celular a los esteroides sexuales y a los factores peptídicos. El número de receptores en una célula o en la
membrana celular es crítico para lograr la respuesta hormonal máxima. Un aspecto importante es que el número de receptores en una célula puede
modificarse mediante transcripción génica y mediante degradación proteínica del receptor.
La retroalimentación negativa de los receptores inducida por hormonas se conoce como regulación descendente homóloga o desensibilización. Esa
desensibilización limita la duración de la respuesta hormonal al disminuir la sensibilidad de la célula a concentraciones constantes y prolongadas de
la hormona.
permitir un tratamiento más preciso para los trastornos reproductivos sensibles a esteroides (Tang, 2019).
Expresión y desensibilización de receptores

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Varias influencias alteran la respuesta celular a los esteroides sexuales y a los factores peptídicos. El número de receptores en una célula o en la
membrana celular es crítico para lograr la respuesta hormonal máxima. Un aspecto importante es que el número de receptores en una célula puede
modificarse mediante transcripción génica y mediante degradación proteínica del receptor.
La retroalimentación negativa de los receptores inducida por hormonas se conoce como regulación descendente homóloga o desensibilización. Esa
desensibilización limita la duración de la respuesta hormonal al disminuir la sensibilidad de la célula a concentraciones constantes y prolongadas de
la hormona.
En el sistema reproductor, la desensibilización mejor conocida es la que ocurre para receptor de GnRH, la cual se utiliza en la clínica para producir un
estado de hipoestrogenismo. Los agonistas farmacológicos de GnRH, como el acetato de leuprolida, inicialmente estimulan los receptores en las
células gonadotrofas hipofisarias para causar liberación suprafisiológica de LH y FSH. Después de unas cuantas horas, los agonistas ocasionan
regulación descendente del número de receptores gonadotrofos, con lo que los desensibiliza para una estimulación adicional por GnRH. La
consecuente disminución en la secreción de gonadotropinas ocasiona supresión de las concentraciones de estrógenos y progesterona 1 a 2 semanas
después de iniciada la administración de agonistas de GnRH.
INMUNOANÁLISIS HORMONALES
Inmunoanálisis
Estas pruebas utilizan anticuerpos para detectar la mayor parte de las hormonas polipeptídicas, esteroides y tiroideas, son sensibles y pueden
automatizarse con facilidad. La concentración hormonal suele reportarse en forma de unidades internacionales (UI) por volumen más que en forma
de masa por volumen (cuadro 16–3). Cuando se interpretan los inmunoanálisis deben comprenderse varios conceptos, los que incluyen estándares de
referencia, “efecto de gancho”, actividad biológica, intervalos normales y concentraciones de hormonas complementarias.
Cuadro 16–3.
Intervalo de referencia para esteroides sexuales selectos en el suero de adultos humanos.
Esteroide Sujetos Valores de referencia
Androstenediona Varones 2.8–7.3 nmol/L
Mujeres 3.1–12.2 nmol/L
Testosterona Varones 6.9–34.7 nmol/L
Mujeres 0.7–2.8 nmol/L
Dihidrotestosterona Varones 1.0–3.10 nmol/L
Mujeres 0.07–.086 nmol/L
Dehidroepiandrosterona Varones/Mujeres 5.5–24.3 nmol/L
Sulfonato de dehidroepiandrosterona Varones/Mujeres 2.5–10.4 pmol/L
Progesterona Varones <0.3–1.3 nmol/L
Mujeres
Folicular 0.3–3.0 nmol/L
Lútea 19.0–45.0 nmol/L
Estradiol Varones <37–210 pmol/L

Mujeres
Folicular <37–360 pmol/L

Mujeres
Folicular 0.3–3.0 nmol/L

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Lútea 19.0–45.0 nmol/L
Estradiol Varones <37–210 pmol/L
Mujeres
Folicular <37–360 pmol/L
Lútea 625–2 830 pmol/L
Mitad del ciclo 699–1 250 pmol/L
Posmenopausia <37–140 pmol/L
Estrona Varones 37–250 pmol/L
Mujeres
Folicular 110–400 pmol/L
Lútea 310–660 pmol/L
Posmenopausia 22–230 pmol/L
Sulfonato de estrona Varones 600–2 500 pmol/L
Mujeres
Folicular 700–3 600 pmol/L
Lútea 1 100–7 300 pmol/L
Posmenopausia 130–1 200 pmol/L
Reproducido con autorización de Yen SS, Jaffe RB, Barbieri RL: Reproductive Endocrinology, 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1999.
En primer lugar, para reducir la variabilidad de un análisis a otro se necesita un material de referencia para estandarizar los análisis. Los estándares de
referencia actúan como anclas que proporcionan comparabilidad a través del tiempo y entre diferentes métodos. Tales preparaciones de referencia
son producidas por la Organización Mundial de la Salud y por los National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos. Se cuenta con más de 20
estándares para análisis para la medición de LH, FSH, prolactina (PRL) y hCG. Así, es esencial el conocimiento de dichos estándares de referencia al
utilizar un análisis específico, ya que los resultados pueden diferir en forma significativa. En la clínica, esto quizá se convierta en un problema en
pacientes con posibles embarazos ectópicos, cuando se obtienen mediciones seriadas de β-hCG en diferentes instituciones de salud.
En segundo lugar, el efecto de gancho puede alterar la interpretación del resultado del inmunoensayo. Con esto, los niveles hormonales endógenos
significativamente elevados saturan el anticuerpo del ensayo y, por tanto, evitan la unión requerida de la hormona. Esto crea una lectura falsamente
baja. Un ejemplo es el resultado negativo de una prueba de embarazo en orina en una mujer con mola hidatiforme completa. Cuando existe sospecha
clínica, la dilución de la muestra puede ayudar a resolver el efecto de gancho.
De forma importante, la cantidad de hormona presente en una muestra no necesariamente se correlaciona con la actividad biológica de dicha
hormona; por ejemplo, existen varias isoformas de PRL, muchas de las cuales son detectables por medios inmunitarios pero que no tienen actividad
biológica. De la misma forma, varios patrones de glucosilación de las gonadotropinas en diferentes momentos durante la vida reproductiva parecen
alterar su actividad biológica.
Otro inconveniente es un resultado que se encuentra en un “intervalo normal”. Para muchas hormonas, el intervalo establecido como normal es
bastante amplio. Como tal, las concentraciones de la hormona de un individuo pueden duplicarse, pero permanecer en el intervalo normal, aunque el
resultado en realidad es anormal para dicho individuo.
Por último, podría ser necesario añadir la medición de otras hormonas para definir la importancia del resultado. En el contexto de la glándula hipófisis
y las glándulas endocrinas sobre las que ejerce sus efectos, quizá sea adecuado medir únicamente la hormona hipofisaria. Por ejemplo, las elevadas
De forma importante, la cantidad de hormona presente en una muestra no necesariamente se correlaciona con la actividad biológica de dicha
hormona; por ejemplo, existen varias isoformas de PRL, muchas de las cuales son detectables por medios inmunitarios pero que no tienen actividad
biológica. De la misma forma, varios patrones de glucosilación de las gonadotropinas en diferentes momentos durante la vida reproductiva parecen
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alterar su actividad biológica.
Otro inconveniente es un resultado que se encuentra en un “intervalo normal”. Para muchas hormonas, el intervalo establecido como normal es
bastante amplio. Como tal, las concentraciones de la hormona de un individuo pueden duplicarse, pero permanecer en el intervalo normal, aunque el
resultado en realidad es anormal para dicho individuo.
Por último, podría ser necesario añadir la medición de otras hormonas para definir la importancia del resultado. En el contexto de la glándula hipófisis
y las glándulas endocrinas sobre las que ejerce sus efectos, quizá sea adecuado medir únicamente la hormona hipofisaria. Por ejemplo, las elevadas
concentraciones de gonadotropinas circulantes casi siempre se deben a insuficiencia ovárica y pérdida del mecanismo de retroalimentación negativa,
pues es poco frecuente la sobreproducción hipofisaria del dímero funcional. Por el contrario, las concentraciones bajas de gonadotropina pueden
atribuirse a la disfunción hipotalámico-hipofisaria, y no a insuficiencia ovárica. Por tanto, la medición de productos derivados de los ovarios, como el
estrógeno, puede esclarecer la condición.
En ocasiones está indicada la medición de las concentraciones de hormonas hipofisarias y de las hormonas propias del órgano que se está
estudiando; por ejemplo, en muchos laboratorios una cifra anormal de TSH se consideraría un “reflejo”, es decir, la indicación para realizar análisis de
las concentraciones de hormonas tiroideas. Las bajas concentraciones de hormonas estimulantes y de las hormonas funcionales indican una
anomalía en la función hipotalámica o hipofisaria. Altas concentraciones de las hormonas funcionales asociadas a bajas concentraciones de hormona
estimulante hipofisaria sugiere secreción autónoma por el órgano endocrino terminal, como ocurre en el caso del hipertiroidismo por enfermedad de
Graves.
Pruebas de estimulación y supresión
Las pruebas de estimulación son útiles cuando se sospecha de hipofunción de un órgano endocrino; utilizan una hormona estimulante endógena
para valorar la capacidad de reserva del tejido estudiado. La hormona trófica utilizada puede ser un factor liberador hipotalámico, por ejemplo GnRH
u hormona liberadora de tirotropina (TRH). Como alternativa es posible utilizar un sustituto hormonal, por ejemplo hCG como sustituto para LH o
acetato de leuprolida en lugar de GnRH. La capacidad de respuesta de la glándula endocrina estudiada se mide por el incremento en la concentración
plasmática de la hormona apropiada. Por ejemplo, puede utilizarse la prueba de estimulación con leuprolida para valorar el desarrollo puberal
anormal, como se describe en el capítulo 15 (Ginecología pediátrica y de la adolescente, Pubertad retrasada). La leuprolida sustituye a la GnRH porque
a menudo se carece de GnRH con grado clínico (Rosenfield, 2013).
Las pruebas de supresión pueden realizarse cuando se sospeche hiperfunción endocrina; por ejemplo, la prueba de supresión con dexametasona
puede administrarse a pacientes con sospecha de hipercortisolismo (síndrome o enfermedad de Cushing). Esta prueba, que se revisa con mayor
detalle en el capítulo 18 (Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Cortisol), valora la capacidad de la dexametasona para inhibir la
secreción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y la producción de cortisol por las glándulas suprarrenales. La incapacidad del tratamiento con
glucocorticoides para suprimir la producción de cortisol podría ser compatible con hipersuprarrenalismo primario.
EJE HIPOTALÁMICO-HIPOFISARIO
Anatomía
El hipotálamo consiste de núcleos ubicados en la base del cerebro, justo por arriba del quiasma óptico. Las neuronas en el hipotálamo forman
conexiones sinápticas con otras neuronas de todo el sistema nervioso central. Un subgrupo de neuronas hipotalámicas en los núcleos arqueado,
ventromedial y paraventricular se proyectan a la eminencia media. En la eminencia media, una densa red de capilares se origina a partir de las arterias
hipofisaria superiores (figura 16–9). Estos capilares vierten su contenido hacia vasos portales que atraviesan el tallo hipofisario y forman una red
capilar en la adenohipófisis (hipófisis anterior). La dirección principal de este sistema portal hipofisario es del hipotálamo hacia la hipófisis, sin
embargo, también existe cierto flujo retrógrado; esto crea una sala de retroalimentación ultracorta entre la hipófisis y las neuronas hipotalámicas. El
hipotálamo es un punto crítico para la integración de la información proveniente del medio ambiente, del sistema nervioso y de múltiples sistemas de
órganos.
Figura 16–9.
Cortes sagitales a través del hipotálamo e hipófisis; se observan las estructuras rostrales a la izquierda y las caudales a la derecha. El hipotálamo tiene
vínculo anatómico y funcional con la adenohipófisis a través del sistema de irrigación portal. La neurohipófisis contiene terminales axónicas de
neuronas que se originan en el núcleo supraóptico (SO) y núcleo paraventricular (PVN, paraventricular nucleus) del hipotálamo. AHA, área
hipotalámica anterior; AN, núcleo arqueado (arcuate nucleus); DMN, núcleo dorsomedial (dorsomedial nucleus); PHN, núcleo hipotalámico posterior
posterior hypothalamic nucleus); POA, área preóptica (preoptic area); VMN, núcleo ventromedial (ventromedial nucleus). (Reproducida con
(©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
autorización de Mahendroo MS: Parturition. En Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. New York: McGraw Hill;
2010.)
Figura 16–9.
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Cortes sagitales a través del hipotálamo e hipófisis; se observan las estructuras rostrales a la izquierda y las caudales a la derecha. El hipotálamo tiene
vínculo anatómico y funcional con la adenohipófisis a través del sistema de irrigación portal. La neurohipófisis contiene terminales axónicas de
neuronas que se originan en el núcleo supraóptico (SO) y núcleo paraventricular (PVN, paraventricular nucleus) del hipotálamo. AHA, área
hipotalámica anterior; AN, núcleo arqueado (arcuate nucleus); DMN, núcleo dorsomedial (dorsomedial nucleus); PHN, núcleo hipotalámico posterior
(posterior hypothalamic nucleus); POA, área preóptica (preoptic area); VMN, núcleo ventromedial (ventromedial nucleus). (Reproducida con
autorización de Mahendroo MS: Parturition. En Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. New York: McGraw Hill;
2010.)
La adenohipófisis consiste de células endocrinas y se derivan de una invaginación de la bolsa de Rathke en el piso de la cavidad bucal embrionaria. Por
el contrario, la hipófisis posterior (neurohipófisis) es tejido nervioso y consiste de terminales axónicas de neuronas magnocelulares que se originan
de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo.
Neuroendocrinología hipotalámica
La lista de neurotransmisores conocidos continúa ampliándose conforme se incrementa la comprensión de su distribución anatómica, mecanismos
de regulación y mecanismos de acción. Los neurotransmisores pueden clasificarse como: 1) aminas piógenas (dopamina, epinefrina, norepinefrina,
serotonina, histamina); 2) neuropéptidos; 3) acetilcolina; 4) neurotransmisores aminados excitadores (glutamato, glicina, ácido aspártico); 5) el
aminoácido inhibidor ácido gamma aminobutírico (GABA, gamma-aminobutyric acid); 6) transmisores gaseosos (óxido nítrico, monóxido de carbono),
y 7) factores diversos (citocinas, factores de crecimiento).
Los neuropéptidos de importancia en la clínica en el eje reproductivo incluyen los opioides endógenos, kisspeptina, galanina, neurocinina B,
neuropéptido Y y péptido hipofisario activador de adenilato ciclasa. Esta lista se amplía con rapidez a partir del estudio en curso y no debe
considerarse exhaustiva.
Opioides endógenos
Las neuronas centrales opiodérgicas son mediadores importantes de la función hipotalámico-hipofisaria. De acuerdo con el péptido precursor del
cual se derivan, estos neuropéptidos se clasifican en tres grupos: endorfinas, encefalinas y dinorfinas; de ellas, las endorfinas (morfinas endógenas)
desdoblan productos del gen de la proopiomelanocortina POMC, que también produce ACTH y hormona estimulante de los melanocitos α (α-MSH)
(Taylor, 1997). Las endorfinas tienen una amplia variedad de funciones que incluyen la regulación de la temperatura, de los aparatos cardiovascular y
respiratorio, percepción del dolor, estado de ánimo y reproducción. Existen varios subtipos de receptores de opioides. Dentro del eje reproductivo, la
activación del receptor opioide μ por las endorfinas β es de importancia crítica (Seeber, 2019).
La proopiomelanocortina se produce en altas concentraciones en la adenohipófisis, pero se expresa en el cerebro, sistema nervioso simpático,
gónadas, placenta, tubo digestivo y pulmones. El péptido primario sintetizado por esta vía depende del tejido que la produce; por ejemplo, los
Las neuronas centrales opiodérgicas son mediadores importantes de la función hipotalámico-hipofisaria. De acuerdo con el péptido precursor del
cual se derivan, estos neuropéptidos se clasifican en tres grupos: endorfinas, encefalinas y dinorfinas; de ellas, las endorfinas (morfinas endógenas)
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desdoblan productos del gen de la proopiomelanocortina POMC, que también produce ACTH y hormona estimulante de los melanocitos α (α-MSH)
(Taylor, 1997). Las endorfinas tienen una amplia variedad de funciones que incluyen la regulación de la temperatura, de los aparatos cardiovascular y
respiratorio, percepción del dolor, estado de ánimo y reproducción. Existen varios subtipos de receptores de opioides. Dentro del eje reproductivo, la
activación del receptor opioide μ por las endorfinas β es de importancia crítica (Seeber, 2019).
La proopiomelanocortina se produce en altas concentraciones en la adenohipófisis, pero se expresa en el cerebro, sistema nervioso simpático,
gónadas, placenta, tubo digestivo y pulmones. El péptido primario sintetizado por esta vía depende del tejido que la produce; por ejemplo, los
productos predominantes en el cerebro son opioides, mientras que la biosíntesis hipofisaria da origen principalmente en la producción de ACTH.
Los opioides hipotalámicos desempeñan una función central en el ciclo menstrual por supresión tónica de la liberación hipotalámica de GnRH
(Funabashi, 1994). Los estrógenos favorecen la secreción de endorfinas y de esta forma incrementan aún más con la adición de progesterona (Cetel,
1985). Así, las concentraciones de endorfinas ascienden durante la fase folicular, alcanzan su nivel máximo durante la fase lútea y disminuyen de
manera notable durante la menstruación; este patrón sugiere que el tono opioide y la progesterona disminuyen la frecuencia de los pulsos de GnRH
en la fase lútea, con lo que estimulan la secreción de FSH. Por razones que no se comprenden por completo, la supresión de opioides de GnRH se
alivia al momento de la ovulación (King, 1984). Además, la amenorrea hipotalámica funcional por trastornos de la alimentación, el ejercicio intenso y la
tensión fisiológica se correlacionan de forma positiva con el incremento de las concentraciones de opioides endógenos (capítulo 17, Amenorrea,
Trastornos hipotalámicos).
Kisspeptina
Las neuronas hipotalámicas de kisspeptina están relacionadas con la diferenciación sexual, el inicio de la pubertad y la función reproductiva en la
edad adulta. Estas neuronas son parte del sistema neuronal KNDy, que recibe su nombre por la expresión de kisspeptina con neurocinina B y el
opioide dinorfina. Las neuronas de kisspeptina envían prolongaciones a las neuronas GnRH, lo que permite el control directo de la secreción de GnRH.
Un aspecto interesante es que un grupo de neuronas kisspeptina puede mediar la retroalimentación negativa de esteroides, mientras que otro explica
la retroalimentación positiva observada antes de la ovulación (Millar, 2014; Skorupskaite, 2014; Trevisan, 2018).
La expresión de kisspeptina se ha identificado más recientemente en numerosos tejidos reproductivos no neuronales. Se cree que la kisspeptina
ovárica está implicada en el desarrollo folicular, la maduración de los ovocitos, la ovulación y la esteroidogénesis (Hu, 2018). La kisspeptina uterina
está implicada en la decidualización endometrial. También se expresa en la placenta durante el embarazo (Cao, 2019).
Las neuronas ubicadas en todo el hipotálamo se proyectan a las de kisspeptina, a las de GnRH y a otras áreas del sistema nervioso central que
intervienen en la función reproductiva. Además, la actividad neuronal de la kisspeptina se ve afectada por aportes de todo el sistema nervioso central y
por la retroalimentación hormonal. Como tal, la modulación de la kisspeptina y el sistema KNDy como objetivos terapéuticos en los trastornos de la
pubertad, la amenorrea hipotalámica, la inducción de la ovulación y los sofocos son áreas de investigación actuales (Yang, 2016). Los estudios también
persiguen el uso de los niveles circulantes de kisspeptina como un potencial biomarcador de complicaciones del embarazo (Hu, 2019).
Otros neuropéptidos hipotalámicos
La secreción de neuropéptido Y y galanina varía en respuesta a los cambios en el nivel de energía, como con la anorexia y la obesidad. Ambos
neuropéptidos alteran la pulsatilidad de GnRH y potencian la secreción de gonadotropos inducida por GnRH (Lawrence, 2011; Peters, 2009). El interés
reciente se ha centrado en la hormona inhibidora de gonadotropina (GnIH)/péptido relacionado con RFamida 3 (RFRP-3). Este péptido, que se expresa
tanto en el hipotálamo como en la región anterior de la hipófisis, está relacionado con la supresión de la gonadotropina en respuesta al estrés (Iwasa,
2018).
El péptido activador de adenilato ciclasa hipofisario (PACAP, pituitary adenylate cyclasa-activating peptide), que también es secretado por las
neuronas hipotalámicas, ingresa al sistema portal. Se une a receptores en las células adenohipofisarias y estimula la secreción hormonal, lo que
incluye la secreción de gonadotropinas, aunque en forma más débil que GnRH. Las células gonadotrofas también secretan péptido activador de
adenilato ciclasa hipofisario, lo que sugiere una función autocrina/paracrina para esta hormona en la hipófisis. Dicho péptido activador modula la
expresión de los receptores de GnRH y, por el contrario, ésta altera la expresión de receptores de péptido activador de adenilato ciclasa hipofisario de
GnRH en la superficie de las células gonadotrofas. Además, la expresión génica de péptido activador de adenilato ciclasa hipofisario se incrementa
notablemente por acción de GnRH (Halvorson, 2014). Así, estos dos importantes neuropéptidos tienen vínculo funcional al nivel de la adenohipófisis.
Estado de la nutrición y reproducción
El inicio de la pubertad y la ciclicidad menstrual se alteran por el estado de la nutrición. Como un componente de dicho estado, el tejido adiposo
funciona como el sistema endocrino y depósito de almacenamiento de energía y vincula la capacidad reproductiva y la homeostasia energética.
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Los
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factores de citocina derivados del tejido adiposo, denominados adipocinas, son miembros de la familia
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adiponectina. La disminución de las reservas de energía, que puede desarrollarse con escasez de alimentos, trastornos alimentarios o ciertos tipos de
ejercicio, se vincula con leptina circulante más baja y niveles más altos de adiponectina.
GnRH en la superficie de las células gonadotrofas. Además, la expresión génica de péptido activador de adenilato ciclasa hipofisario se incrementa
notablemente por acción de GnRH (Halvorson, 2014). Así, estos dos importantes neuropéptidos tienen vínculo funcional al nivel de la adenohipófisis.
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Estado de la nutrición y reproducción
El inicio de la pubertad y la ciclicidad menstrual se alteran por el estado de la nutrición. Como un componente de dicho estado, el tejido adiposo
funciona como el sistema endocrino y depósito de almacenamiento de energía y vincula la capacidad reproductiva y la homeostasia energética. Los
factores de citocina derivados del tejido adiposo, denominados adipocinas, son miembros de la familia de las citocinas e incluyen leptina y
adiponectina. La disminución de las reservas de energía, que puede desarrollarse con escasez de alimentos, trastornos alimentarios o ciertos tipos de
ejercicio, se vincula con leptina circulante más baja y niveles más altos de adiponectina.
Los datos sugieren que la reducción en las concentraciones séricas de leptina aumenta la actividad de las neuronas con neuropéptidos Y para
estimular el apetito. Por el contrario, el nivel más elevado de leptina en suero aumenta la actividad de las redes neuronales de proopiomelanocortina y
kisspeptina. A su vez, esto reduce la ingesta de alimentos y estimula la secreción de GnRH para alterar así la función reproductiva (Chehab, 2014;
Guzman, 2019). Además de los efectos sobre el sistema nervioso central, la leptina probablemente afecta la función reproductiva a través de
alteraciones en la expresión del receptor gonadotrofo GnRH en la hipófisis (Odle, 2018).
La adiponectina altera la expresión de la kisspeptina hipotalámica. La del receptor de adiponectina está documentada en todo el eje hipotalámico-
hipofisario-gonadal y en el útero, la placenta y el embrión en desarrollo (Dobrzyn, 2018). Es probable que otras señales metabólicas, como la insulina
pancreática y la grelina gástrica, contribuyan también a la mediación central de la reproducción.
Hormonas adenohipofisarias
La adenohipófisis contiene cinco tipos celulares productores de hormonas: 1) células gonadotrofas (que producen LH y FSH); 2) células lactotrofas
(prolactina); 3) células somatotrofas (GH); 4) células tirotrofas (TSH), y 5) células adenocorticotrofas (ACTH). De éstas, las gonadotrofas comprenden
alrededor de 10%–15% de las células con actividad hormonal en la adenohipófisis (Childs, 1983).
Con la excepción de la prolactina (PRL), que se encuentra bajo inhibición tónica, las hormonas hipofisarias son estimuladas por secreción
neuroendocrina hipotalámica. Ambas gonadotropinas, LH y FSH, se regulan por un solo péptido liberador, GnRH, que actúa sobre la subpoblación de
células gonadotrofas adenohipofisarias. La mayor parte de las células gonadotrofas contiene gránulos secretores que contienen LH y FSH, sin
embargo, un número significativo de células son monohormonales, es decir, secretan sólo FSH o LH.
De las otras hormonas liberadoras hipofisarias, la hormona liberadora de corticotropina estimula la biosíntesis y secreción de ACTH por las células
adenocorticotrofas hipofisarias. La hormona liberadora de tirotropina incrementa la secreción de TSH, que también se conoce como tirotropina.
Varios secretagogos hipotalámicos regulan la expresión de hormona del crecimiento derivada de las células somatotrofas; por último, la expresión de
PRL se encuentra principalmente bajo regulación inhibidora por la dopamina. Como consecuencia de estos mecanismos reguladores, el daño del tallo
hipofisario ocasiona hipopituitarismo con afectación de la secreción de LH, FSH, GH, ACTH y TSH, pero con incremento asociado en la secreción de
PRL.
Péptidos liberadores hipotalámicos
Son péptidos más pequeños con semividas cortas de unos cuantos minutos por su rápida degradación. Los péptidos liberadores hipotalámicos se
liberan en cantidades mínimas y se encuentran muy diluidos en la circulación periférica; por tanto, las concentraciones con actividad biológica de
estos factores se restringen localmente a la adenohipófisis. Desde el punto de vista clínico, concentraciones extremadamente bajas de estas
hormonas son prácticamente indetectables en suero. Así, las concentraciones del factor hipofisario correspondiente son marcadores secundarios.
Hormona liberadora de gonadotropina
La GnRH es un decapéptido cuya vida media es <10 minutos (figura 16–10), se requiere la entrada de GnRH pulsátil para la activación y el
mantenimiento de sus receptores; esta característica se explota en la clínica mediante la administración de agonistas de GnRH de acción prolongada
para tratar afecciones que dependen de esteroides, como endometriosis, leiomiomas, pubertad precoz, cáncer de mama y de próstata. Estos
agonistas compiten con la GnRH pulsátil endógena en el receptor y, por tanto, deprimen la secreción de gonadotropina, a su vez, esto reduce los
niveles séricos de esteroides sexuales ováricos.
Figura 16–10.
Composición de aminoácidos del decapéptido de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone), el agonista
acetato de leuprolida y el antagonista acetato de cetrorelix. Glu, ácido glutámico; His, histidina; Trp, triptófano; Ser, serina; Tir, tirosina; Gli, glicina;
Leu, leucina; Arg, arginina; Pro, prolina; Nal, naftilalanina; Cpa, aminoácido cianopropiónico; Pal, piridilalanina.
niveles séricos de esteroides sexuales ováricos.
Figura 16–10.
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Composición de aminoácidos del decapéptido de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone), el agonista
acetato de leuprolida y el antagonista acetato de cetrorelix. Glu, ácido glutámico; His, histidina; Trp, triptófano; Ser, serina; Tir, tirosina; Gli, glicina;
Leu, leucina; Arg, arginina; Pro, prolina; Nal, naftilalanina; Cpa, aminoácido cianopropiónico; Pal, piridilalanina.
Se crearon varios agonistas y antagonistas de GnRH mediante la introducción de modificaciones de aminoácidos dentro de la secuencia de GnRH
nativa (Padula, 2005). Un cambio en la glicina en la posición 6 condujo a agonistas con vidas medias más largas. Por el contrario, los cambios en las
posiciones 1, 2 y 3 evitan la activación del receptor de GnRH, y ejemplos de estos antagonistas son cetrorelix y ganirelix. Muchos de estos productos
requieren inyección subcutánea, aunque hay disponibles agonistas nasales. De forma más reciente, como se describe en el capítulo 11
(Endometriosis, Tratamiento médico del dolor), elagolix, un antagonista no péptido activo por vía oral, fue aprobado en Estados Unidos para el
tratamiento del dolor vinculado con la endometriosis (Taylor, 2018).
Los humanos expresan dos formas de GnRH denominadas GnRH I y GnRH II (Cheng, 2005). El péptido GnRH II tiene un patrón de expresión diferente al
de la GnRH descrita de forma clásica y difiere en la activación del receptor (Neill, 2002). Se necesita más investigación para determinar las funciones
superpuestas y divergentes de estas dos formas.
Migración de las neuronas GnRH
Muchas de las neuronas hipotalámicas se originan en el sistema nervioso central, pero las neuronas que contienen GnRH tienen un origen
embriológico singular. Los progenitores de las neuronas de GnRH se originan en la placoda olfatoria medial y migran a lo largo del nervio vomeronasal
en el hipotálamo (figura 17–5). Varios factores solubles regulan la migración de las neuronas GnRH en ubicaciones específicas a lo largo de la vía
migratoria; tales factores incluyen moléculas de señalización como GABA, moléculas de adhesión y factores de crecimiento (Wierman, 2011). El fracaso
de la migración normal puede originarse de varios defectos genéticos en estas moléculas de señalización y pueden dar origen a síndrome de
Kallmann, que se revisa en el capítulo 17 (Amenorrea, Trastornos hipotalámicos).
Los cuerpos celulares de las neuronas GnRH se ubican principalmente en el núcleo arqueado. A partir de estos cuerpos celulares neuronales, la GnRH
se transporta por vía axonal a lo largo del haz tuberoinfundibular hacia la eminencia media. La GnRH se secreta hacia el sistema portal que vierte su
contenido directamente a la adenohipófisis y estimula la biosíntesis y secreción de gonadotropinas. El número de neuronas GnRH en el adulto es
notablemente bajo, con sólo unos cuantos miles de células dispersas en el núcleo arqueado.
El origen olfatorio de las neuronas GnRH y las células del epitelio nasal sugieren un vínculo entre las señales olfatorias y la reproducción. Los
compuestos liberados por un individuo que afectan a otros miembros de la misma especie se conocen como feromonas. Las feromonas obtenidas de
secreciones axilares de mujeres en la fase folicular avanzada aceleran el pico de LH y acortan el ciclo menstrual de mujeres expuestas a estos químicos.
Las secreciones de mujeres en fase lútea tienen el efecto opuesto. Así, las feromonas pueden ser el único mecanismo por el cual las mujeres que se
encuentran juntas a menudo muestran ciclos menstruales sincrónicos (Stern, 1998).
Un subgrupo de neuronas GnRH envía proyecciones hacia otras áreas del sistema nervioso central, incluido el sistema límbico. Estas proyecciones no
son necesarias para la secreción de gonadotropinas, pero pueden desempeñar funciones en la modulación de la conducta reproductiva (Nakai, 1978;
Silverman, 1987).
Secreción pulsátil de GnRH
En experimentos muy refinados, Knobil (1974) demostró que es necesaria la administración pulsátil de GnRH a las células gonadotrofas hipofisarias
para lograr una secreción sostenida de gonadotropinas. Como se muestra en la figura 16–11, la administración continua de GnRH disminuye
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, con
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rapidez la secreción de LH y FSH; este efecto puede corregirse con facilidad con el restablecimiento a la estimulación pulsátil (Knobil, 1980).
Figura 16–11.
son necesarias para la secreción de gonadotropinas, pero pueden desempeñar funciones en la modulación de la conducta reproductiva (Nakai, 1978;
Silverman, 1987).
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Secreción pulsátil de GnRH
En experimentos muy refinados, Knobil (1974) demostró que es necesaria la administración pulsátil de GnRH a las células gonadotrofas hipofisarias
para lograr una secreción sostenida de gonadotropinas. Como se muestra en la figura 16–11, la administración continua de GnRH disminuye con
rapidez la secreción de LH y FSH; este efecto puede corregirse con facilidad con el restablecimiento a la estimulación pulsátil (Knobil, 1980).
Figura 16–11.
Cambios en la concentración de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone)
con variaciones en la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone).
Comparado con la fase lútea, la pulsatilidad de GnRH en la fase folicular se caracteriza por una mayor frecuencia y disminución de la amplitud del
pulso. Una frecuencia de pulso elevada estimula de forma preferencial a la LH, mientras que una frecuencia baja favorece la secreción de FSH
(Thompson, 2014). Por tanto, los cambios en la frecuencia de los pulsos de GnRH afectan las concentraciones absolutas y la proporción de LH/FSH
liberadas.
Se creía que la actividad pulsátil era una propiedad intrínseca de las neuronas GnRH. Aunque aún no es definitivo, los datos más recientes sugieren
que las neuronas de kisspeptina en realidad pueden impulsar la pulsatilidad de la GnRH (Terasawa, 2019). No obstante, la frecuencia y amplitud del
pulso de GnRH están moduladas por un conjunto complejo de neurotransmisores y hormonas circulantes. En modelos en animales, los estrógenos
incrementan la frecuencia de los pulsos de GnRH y por tanto, ocasionan incremento de las concentraciones de LH con respecto a las concentraciones
de FSH. En cambio, la progesterona disminuye la pulsatilidad de GnRH. El incremento en la progesterona durante la fase lútea puede explicar la
estimulación preferencial de FSH observada hacia el final de esta fase. El incremento en FSH es crítico para el inicio del reclutamiento folicular.
Otros ejes hipotalámico-hipofisarios
Dopamina y prolactina
A diferencia de otras hormonas adenohipofisarias, la liberación de prolactina es regulada principalmente a través de inhibición, específicamente por
la dopamina (cuadro 16–4). Estas fibras que contienen dopamina se originan principalmente del núcleo arqueado hipotalámico y se proyectan hacia la
eminencia media, donde la dopamina entra a los vasos portales. Los factores liberadores de prolactina, aunque menos potentes, incluyen TRH,
vasopresina, péptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive intestinal peptide) opioides endógenos y acetilcolina.
Cuadro 16–4.
Productos del eje hipotalámico-hipofisario y sus órganos efectores.
Hipotálamo Hipófisis Órgano terminal
GnRH LH/FSH Gónadas
Dopamina PRL Mamas
TRH TSH Tiroides
CRH ACTH
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Glándulas suprarrenales Page 20 / 58
GHRH GH Somático
A diferencia de otras hormonas adenohipofisarias, la liberación de prolactina es regulada principalmente a través de inhibición, específicamente por
la dopamina (cuadro 16–4). Estas fibras que contienen dopamina se originan principalmente del núcleo arqueado hipotalámico y se proyectan hacia la
eminencia media, donde la dopamina entra a los vasos portales. Los factores liberadores de prolactina, aunque menos potentes, incluyenAccess Provided by:
TRH,
vasopresina, péptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive intestinal peptide) opioides endógenos y acetilcolina.
Cuadro 16–4.
Productos del eje hipotalámico-hipofisario y sus órganos efectores.
Hipotálamo Hipófisis Órgano terminal
GnRH LH/FSH Gónadas
Dopamina PRL Mamas
TRH TSH Tiroides
CRH ACTH Glándulas suprarrenales
GHRH GH Somático
ACTH, hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropin hormone); CRH, hormona liberadora de corticotropina (corticotropin releasing hormone); FSH, hormona
foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); GH, hormona del crecimiento (growth hormone); GHRH, hormona liberadora de hormona del crecimiento
(growth hormone-releasing hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin-releasing hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing
hormone); PRL, prolactina; TRH, hormona liberadora de tirotropina (thyrotropin releasing hormone); TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating
hormone).
Hay cinco formas de receptores de dopamina divididos en dos grupos, D1 y D2. Las células en la adenohipófisis expresan principalmente los subtipos
D2. Ha mejorado el tratamiento médico de los prolactinomas en términos de eficacia y tolerancia del paciente, mediante el desarrollo de ligandos
específicos para D2. Por ejemplo, la cabergolina es un agonista de dopamina, que es un ligando específico para D2, mientras que la bromocriptina es
un ligando inespecífico.
Hormona liberadora de tirotropina (TRH)
Como lo indica su nombre, esta hormona estimula la secreción de hormona estimulante del tiroides de la subpoblación de células tirotrofas
adenohipofisarias. La TRH es un factor liberador de prolactina potente, lo que da origen a un vínculo clínico entre el hipotiroidismo y la
hiperprolactinemia secundaria (Messini, 2010).
La TSH se une a receptores específicos en la membrana celular plasmática de las células de la glándula tiroides; ello estimula la biosíntesis de
hormona tiroidea debido al aumento tanto de la vascularidad como del tamaño de la glándula tiroides. La hormona tiroidea ejerce un mecanismo de
retroalimentación negativa en las células liberadoras de TRH y TSH.
Hormona liberadora de corticotropina
Es el factor hipotalámico primario que estimula la síntesis y secreción de ACTH. La hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-releasing
hormone) se distribuye en múltiples ubicaciones en el hipotálamo y en otras regiones del sistema nervioso central. La liberación de CRH es provocada
por estímulos catecolaminérgicos provenientes de otras vías encefálicas y es inhibida por opioides endógenos.
La CRH se une a receptores específicos en la adenohipófisis para estimular la biosíntesis y secreción de ACTH. A su vez, la ACTH estimula la producción
de glucocorticoides en la zona fascicular de la glándula suprarrenal y la producción de andrógenos en su zona reticular. La secreción de CRH se
encuentra bajo regulación por retroalimentación negativa por el cortisol circulante producido por la glándula suprarrenal. Por el contrario, la
producción de mineralocorticoides por la zona glomerular es regulada principalmente por el sistema renina-angiotensina. Como consecuencia, las
anomalías en la vía de CRH-ACTH no ocasionan trastornos electrolíticos.
Se cree que la vía central de CRH media muchas respuestas a la tensión fisiológica (Kalantaridou, 2004). Desde el punto de vista clínico, en mujeres con
amenorrea hipotalámica se han encontrado concentraciones elevadas de CRH, ese incremento en las concentraciones de CRH inhibe la secreción
hipotalámica de GnRH por acción directa, al aumentar las concentraciones centrales de opioides (figura 17–6). Esta vía funcional puede explicar, en
parte, la asociación entre hipercortisolismo y anomalías menstruales. Sin embargo, trabajos recientes sugieren que el enlace puede ser Page 21 / 58
sustancialmente más complejo e involucrar múltiples circuitos neuronales y transmisores (McCosh, 2019).
Hormona liberadora de la hormona del crecimiento

producción de mineralocorticoides por la zona glomerular es regulada principalmente por el sistema renina-angiotensina. Como consecuencia, las
anomalías en la vía de CRH-ACTH no ocasionan trastornos electrolíticos.
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Se cree que la vía central de CRH media muchas respuestas a la tensión fisiológica (Kalantaridou, 2004). Desde el punto de vista clínico, en mujeres con
amenorrea hipotalámica se han encontrado concentraciones elevadas de CRH, ese incremento en las concentraciones de CRH inhibe la secreción
hipotalámica de GnRH por acción directa, al aumentar las concentraciones centrales de opioides (figura 17–6). Esta vía funcional puede explicar, en
parte, la asociación entre hipercortisolismo y anomalías menstruales. Sin embargo, trabajos recientes sugieren que el enlace puede ser
sustancialmente más complejo e involucrar múltiples circuitos neuronales y transmisores (McCosh, 2019).
Hormona liberadora de la hormona del crecimiento
La secreción de hormona del crecimiento por las células somatotrofas hipofisarias es estimulada por la hormona liberadora de hormona del
crecimiento (GHRH) hipotalámica y es inhibida por la somatostatina. La GHRH es secretada principalmente por el hipotálamo, pero se libera en
pequeñas cantidades en la placenta y por las células inmunitarias. Por el contrario, la somatostatina tiene distribución amplia en el sistema nervioso
central y también se encuentra en la placenta, páncreas y tubo digestivo.
Al igual que la GnRH, la GHRH depende de la secreción pulsátil para ejercer sus efectos fisiológicos. El ejercicio, la tensión fisiológica, el sueño y la
hipoglucemia estimulan la liberación de GH, mientras que los ácidos grasos libres y otros factores relacionados con el tejido adiposo disminuyen su
liberación. Los estrógenos, testosterona y hormonas tiroideas también participan en el incremento de la secreción de GH.
La GH estimula el crecimiento esquelético y del tejido muscular, regula la lipólisis y favorece la captación celular de aminoácidos; esta hormona induce
resistencia a la insulina, y por tanto el exceso de GH puede asociarse con diabetes mellitus de inicio reciente. La mayor parte de los efectos del
crecimiento de GH son mediados por factores de crecimiento similares a la insulina, IGF-I e IGF-II. Estos factores del crecimiento se producen en
grandes cantidades en el hígado. Muchos de los tejidos efectores en los cuales ejercen sus efectos locales también sintetizan IGF. En el ovario, IGF-I e
IGF-II estimulan la proliferación de las células de la granulosa y la esteroidogénesis durante la foliculogénesis (Silva, 2009). El IGF también suprime la
secreción de GH a través de mecanismos de retroalimentación negativa.
Péptidos neurohipofisarios
Las neuronas que se proyectan a la neurohipófisis sintetizan y secretan péptidos cíclicos de nueve aminoácidos como oxitocina y arginina
vasopresina. Los precursores de estos péptidos se producen en los cuerpos celulares neuronales y se transportan a lo largo del axón en forma de
gránulos secretores. Durante el transporte ocurre desdoblamiento de los precursores en péptidos maduros y proteínas transportadoras, conocidas
como neurofisinas (Verbalis, 1983). La activación de estas neuronas genera un potencial de acción que da origen a la entrada de calcio y secreción del
contenido de los gránulos hacia el espacio perivascular. Estos péptidos secretados entran a los vasos sanguíneos adyacentes para su transporte a
través de la circulación periférica.
De estos péptidos, la oxitocina tiene una función significativa tanto en el trabajo de parto como en la lactancia (Kiss, 2005). La función de la oxitocina
en el inicio del trabajo del parto es motivo de debate, porque las concentraciones séricas de oxitocina permanecen constantes hasta la etapa expulsiva
del trabajo de parto (Blanks, 2003). No obstante, se ha observado un incremento en la expresión de receptores de oxitocina en el miometrio y en la
decidua cerca del término del parto, debido principalmente al incremento de las concentraciones de estrógenos.
Una vez que se ha iniciado el trabajo de parto, la oxitocina es el principal mediador de la contractilidad del miometrio. La estimulación del cuello
uterino y de la vagina da origen a la liberación aguda de oxitocina de la neurohipófisis, en un proceso conocido como reflejo de Ferguson. Desde el
punto de vista clínico, la capacidad de la oxitocina para inducir contracciones uterinas se ha utilizado para inducir o intensificar el trabajo de parto.
La distensión vaginal, como la que ocurre durante el coito, también incrementa la liberación de oxitocina. Con base en esta observación, la oxitocina
en ocasiones explica las contracciones uterinas rítmicas y contracciones tubarias que facilitan la llegada de los espermatozoides al ovocito. La
oxitocina también quizá también está implicada en el orgasmo y en la eyaculación.
Durante la lactancia, la prolactina es crítica para la producción de leche en los alveolos mamarios; las células glandulares de los alveolos están
rodeadas por una red de células mioepiteliales. La succión desencadena estímulos nerviosos originados en los mecanorreceptores en el pezón y la
areola, lo que incrementa la actividad de las neuronas hipotalámicas. La liberación subsiguiente de oxitocina favorece que las células mioepiteliales se
contraigan y por tanto, expulsen leche de los alveolos hacia los conductos y senos (Crowley, 1992). Otros estímulos condicionados, como la visión, el
sonido o el olor de un recién nacido, o la estimulación sexual, pueden tener efectos similares.
También se ha detectado la expresión de oxitocina en la adenohipófisis, placenta, trompas de Falopio, gónadas y cuerpo lúteo (Williams, 1990). Su
función en estos tejidos no ha quedado bien dilucidada.
CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual “típico” es de 28 ± 7 días con flujo menstrual de 4 ± 2 días y pérdida de sangre de 20–60 mL en promedio; por convención, el primer
día de sangrado vaginal se considera el día uno del ciclo menstrual. Los intervalos varían entre mujeres y, a menudo, para una sola mujer en diferentes
contraigan y por tanto, expulsen leche de los alveolos hacia los conductos y senos (Crowley, 1992). Otros estímulos condicionados, como la visión, el
sonido o el olor de un recién nacido, o la estimulación sexual, pueden tener efectos similares.
También se ha detectado la expresión de oxitocina en la adenohipófisis, placenta, trompas de Falopio, gónadas y cuerpo lúteo (Williams, Access Provided by:
1990). Su
función en estos tejidos no ha quedado bien dilucidada.
CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual “típico” es de 28 ± 7 días con flujo menstrual de 4 ± 2 días y pérdida de sangre de 20–60 mL en promedio; por convención, el primer
día de sangrado vaginal se considera el día uno del ciclo menstrual. Los intervalos varían entre mujeres y, a menudo, para una sola mujer en diferentes
momentos durante su vida reproductiva; una vez dicho esto, los ciclos son menos variables entre las edades de 20–40 años. En un estudio de más de
2700 mujeres, los intervalos del ciclo menstrual fueron más irregulares en los dos años posteriores a la menarca y los tres años anteriores a la
menopausia (Treloar, 1967). En específico, la tendencia hacia intervalos más cortos seguidos de alargamiento de intervalos durante la transición
menopáusica es algo frecuente. En un estudio reciente de más de 600 000 ciclos menstruales, la duración del ciclo se acortó de forma progresiva en
0.19 días por año para mujeres de 25–45 años (Bull, 2019).
Desde la perspectiva de la función ovárica, el ciclo menstrual se puede definir como una fase folicular preovulatoria y otra lútea posovulatoria. Las
fases correspondientes en el endometrio se denominan proliferativa y secretora (cuadro 16–5). En el estudio que se acaba de señalar, se encontró una
media de longitud de la fase folicular de 16.9 días, y 12.4 días para la fase lútea (Bull, 2019). A medida que se acumulan nuevos datos, puede ser
necesario reevaluar la definición clásica de la duración del ciclo, pero por ahora no está indicada (figura 16–12). Para la mayoría de las mujeres, la fase
lútea del ciclo menstrual es estable, por tanto, las variaciones en la longitud del ciclo normal son, por lo general, resultado de la duración variable de la
fase folicular (Ferin, 1974).
Cuadro 16–5.
Características del ciclo menstrual.
Fases del ciclo menstrual
Día del ciclo 1–5 6–14 15–28
Fase ovárica Folicular temprana Folicular tardía Lútea
Fase endometrial Menstrual Proliferativa Secretora
Estrógenos/progesterona Bajas concentraciones Estrógenos Progesterona
Figura 16–12.
Control de gonadotropina de los ciclos ovárico y endometrial. El ciclo ovárico-endometrial se ha estructurado con una duración de 28 días. Si se
produce la implantación, el blastocisto en desarrollo comienza a producir gonadotropina coriónica humana (hCG) y rescata al cuerpo lúteo, para
mantener así la producción de progesterona. FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing
hormone). (Reproducida con autorización de Mahendroo MS, Cunningham FG: Implantation and placental development. En Cunningham FG, Leveno
KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw Hill, 2018a).
produce la implantación, el blastocisto en desarrollo comienza a producir gonadotropina coriónica humana (hCG) y rescata al cuerpo lúteo, para
mantener así la producción de progesterona. FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing
hormone). (Reproducida con autorización de Mahendroo MS, Cunningham FG: Implantation and placental development. En CunninghamAccess Provided by:
FG, Leveno
KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw Hill, 2018a).
Ovario
Morfología ovárica
El ovario de la mujer adulta tiene forma oval, con longitud de 2–5 cm, ancho de 1.5–3 cm y espesor de 0.5–1.5 cm. Durante la edad fértil, el ovario pesa
entre 5 y 10 g. Está compuesto por tres partes. La región cortical externa contiene el epitelio germinativo y los folículos. La región medular consiste de
tejido conjuntivo, células contráctiles mioides y células intersticiales; por último, el hilio contiene vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios que
entran al ovario (figura 16–13).
Figura 16–13.
Anatomía del ovario y diversos pasos secuenciales del desarrollo folicular.
Los ovarios tienen dos funciones interrelacionadas. La primera es la generación de ovocitos maduros. La segunda, producir hormonas esteroides y
péptidos que crean un ambiente en el cual puede ocurrir la fertilización y la implantación subsiguiente del blastocisto en el endometrio. En cada ciclo,
la función endocrina del ovario se correlaciona estrechamente con el aspecto morfológico y la desaparición de los folículos y del cuerpo lúteo.
Embriología del ovario

entran al ovario (figura 16–13).
Figura 16–13.
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Anatomía del ovario y diversos pasos secuenciales del desarrollo folicular.
Los ovarios tienen dos funciones interrelacionadas. La primera es la generación de ovocitos maduros. La segunda, producir hormonas esteroides y
péptidos que crean un ambiente en el cual puede ocurrir la fertilización y la implantación subsiguiente del blastocisto en el endometrio. En cada ciclo,
la función endocrina del ovario se correlaciona estrechamente con el aspecto morfológico y la desaparición de los folículos y del cuerpo lúteo.
Embriología del ovario
El ovario se desarrolla a partir de tres fuentes celulares principales. Primera, las células germinales primordiales, que surgen del endodermo del saco
vitelino y se diferencian en la ovogonia primaria. Las células epiteliales celómicas se convierten en células de granulosa, que rodean a los ovocitos. En
tercer lugar, las células mesenquimales de la cresta gonadal se convierten en el estroma ovárico. Se encuentra información adicional sobre la
diferenciación gonadal en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Desarrollo embrionario normal).
Las células germinativas primordiales pueden observarse en el saco vitelino desde la tercera semana de gestación (Gosden, 2013). Estas células inician
su migración en el borde gonadal durante la sexta semana de gestación y generan cordones sexuales primarios. El ovario y el testículo son
indistinguibles con base en criterios histológicos hasta casi las 10–11 semanas de vida fetal.
Después que las células primordiales alcanzan la gónada, continúan multiplicándose a través de mitosis sucesivas. A partir de la semana 12 de
gestación, un subgrupo de ovogonias entran en meiosis para transformarse en ovocitos primarios. Los ovocitos primarios están rodeados por una
capa de células de la granulosa aplanadas, que dan origen a un folículo primordial.
Pérdida de los ovocitos con el avance de la edad
Todas las ovogonias se desarrollan en ovocitos primarios o sufren atresia. La enseñanza clásica establece que después del nacimiento no pueden
generarse ovocitos adicionales; esto difiere notablemente de los varones, en quienes los espermatozoides se producen en forma continua a lo largo
de toda la vida adulta. Sin embargo, estudios recientes sugieren que las células progenitoras ováricas pueden tener la capacidad de producir ovocitos
maduros, lo que da origen a la esperanza para futuros avances significativos en la preservación de la fertilidad masculina. A la fecha, estos resultados
permanecen en etapa preliminar y son motivo de cierta controversia (Martin, 2019; Notarianni, 2011; Virant-Klun, 2015).
El número máximo de ovogonias se alcanza a la semana 20 de gestación, tiempo en el cual hay alrededor de 6–7 millones de ovogonias en el ovario
(Baker, 1963). Al nacimiento hay alrededor de 1–2 millones de ovogonias (figura 15–1). Al momento de la pubertad se encuentran menos de 400 000,
de las cuales menos de 500 están destinadas a la ovulación. Por tanto, la mayor parte de las células germinativas se pierden por atresia (Hsueh, 1996).
La atresia folicular no parece ser un proceso necrótico pasivo, sino que parece un proceso activo con control preciso, conocido como apoptosis, que
se encuentra bajo control hormonal. La apoptosis inicia in utero y continúa a lo largo de la vida reproductiva.
Maduración del ovocito
Como ya se mencionó, las ovogonias primarias entran en meiosis in utero para transformarse en ovocitos primarios; estos ovocitos detienen su
desarrollo en la etapa de profase I durante la primera división meiótica. La progresión meiótica se reanuda cada mes en un grupo de folículos. La
meiosis I se completa en el ovocito destinado para ovulación en respuesta al pico de LH; la meiosis II inicia una vez más y se detiene el proceso, en esta
ocasión, en la segunda metafase meiótica. La meiosis II se completa sólo si el óvulo se fertiliza (figura 16–14).
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Figura 16–14.
se encuentra bajo control hormonal. La apoptosis inicia in utero y continúa a lo largo de la vida reproductiva.
Maduración del ovocito

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Como ya se mencionó, las ovogonias primarias entran en meiosis in utero para transformarse en ovocitos primarios; estos ovocitos detienen su
desarrollo en la etapa de profase I durante la primera división meiótica. La progresión meiótica se reanuda cada mes en un grupo de folículos. La
meiosis I se completa en el ovocito destinado para ovulación en respuesta al pico de LH; la meiosis II inicia una vez más y se detiene el proceso, en esta
ocasión, en la segunda metafase meiótica. La meiosis II se completa sólo si el óvulo se fertiliza (figura 16–14).
Figura 16–14.
Pasos en el desarrollo del ovocito y maduración folicular correspondiente. En el periodo fetal, una vez que las células germinativas alcanzan la
gónada, se diferencian en ovogonias. La división mitótica de las ovogonias incrementa la población. Muchas ovogonias pueden diferenciarse en
ovocitos primarios, que inician la meiosis, sin embargo, el proceso se detiene después de completar la profase. Un ovocito primario está rodeado por
células epiteliales que reciben el nombre de folículos primordiales. En la infancia, los ovocitos primarios permanecen suspendidos en etapa de
profase. Al inicio de la pubertad y a lo largo de los años reproductivos, varios folículos primordiales maduran en folículos primarios. Unos cuantos de
éstos continúan el desarrollo a folículos secundarios y uno o dos folículos secundarios progresan a folículo de De Graaf o folículo terciario. En esta
etapa, la primera división meiótica completa la producción de un ovocito secundario haploide y un cuerpo polar. Durante este proceso se conserva el
citoplasma en el ovocito secundario, en consecuencia, el cuerpo polar es desproporcionadamente pequeño. El ovocito secundario detiene la meiosis
en su segunda fase. Uno de los ovocitos secundarios se libera durante la ovulación. Si se fertiliza el ovocito, se completa la segunda división meiótica;
si no ocurre la fertilización, el ovocito sufre degeneración antes de que se complete la segunda división meiótica.
El desarrollo normal del ovocito requiere modificaciones citoplásmicas además de la maduración meiótica. Los cambios en los microtúbulos y en los
filamentos de actina permiten la reordenación de los organelos celulares para permitir la extrusión exitosa del cuerpo polar y la fertilización
(Coticchio, 2015). Las células críticas del cúmulo que rodean al ovocito modulan la maduración mediante contacto intercelular a través de uniones
estrechas y por la secreción de factores paracrinos. Ha mejorado la comprensión de estos factores y de este proceso mediante protocolos de
maduración in vitro para ayudar en la conservación de la fertilidad y para tratamientos de infertilidad.
Células del estroma
El estroma ovárico contiene células intersticiales, células contráctiles y células de tejido conjuntivo, estas últimas proporcionan sostén estructural al
ovario. El grupo de células intersticiales que rodean un folículo en desarrollo y las células granulosas se diferencia en células de la teca. Bajo la
estimulación por las gonadotropinas, el tamaño de estas células se incrementa y se desarrollan reservas de lípidos, lo cual es característico Page 26 / 58
de las
células productoras de esteroides (Saxena, 1972).
Otros grupos de células intersticiales en el hilio ovárico también se conocen como células del hilio, las que tienen similitud con las células testiculares
estrechas y por la secreción de factores paracrinos. Ha mejorado la comprensión de estos factores y de este proceso mediante protocolos de
maduración in vitro para ayudar en la conservación de la fertilidad y para tratamientos de infertilidad.
Células del estroma Access Provided by:
El estroma ovárico contiene células intersticiales, células contráctiles y células de tejido conjuntivo, estas últimas proporcionan sostén estructural al
ovario. El grupo de células intersticiales que rodean un folículo en desarrollo y las células granulosas se diferencia en células de la teca. Bajo la
estimulación por las gonadotropinas, el tamaño de estas células se incrementa y se desarrollan reservas de lípidos, lo cual es característico de las
células productoras de esteroides (Saxena, 1972).
Otros grupos de células intersticiales en el hilio ovárico también se conocen como células del hilio, las que tienen similitud con las células testiculares
de Leyding y la hiperplasia o cambios neoplásicos en las células del hilio pueden ocasionar secreción excesiva de testosterona y virilización. La función
normal de estas células se desconoce, pero su íntima asociación con los vasos sanguíneos y neuronas sugieren que pueden transmitir señales por vía
sistémica hacia el resto del ovario.
Producción de hormonas ováricas
El ovario funcional normal sintetiza y secreta estrógenos, andrógenos y progesterona con un patrón determinado y controlado, en parte, por las
gonadotropinas hipofisarias, FSH y LH. Los productos secretores más importantes de la biosíntesis de esteroides ováricos son la progesterona y el
estradiol, sin embargo, el ovario también secreta estrona, androstenediona, testosterona y 17α-hidroxiprogesterona. Las hormonas esteroides
sexuales desempeñan funciones importantes en el ciclo menstrual al preparar el útero para la implantación del óvulo fertilizado. Si no ocurre la
implantación, disminuye la esteroidogénesis ovárica, hay regeneración del endometrio y sobreviene la menstruación.
Teoría bicelular
La biosíntesis de estrógenos ováricos requiere la acción combinada de LH y FSH en las células de la teca y células de la granulosa). Este concepto se
conoce como la teoría bicelular de la esteroidogénesis ovárica (figura 16–15) (Peters, 1980). Hasta la etapa antral tardía del desarrollo folicular, la
expresión del receptor de LH se limita al compartimiento de la teca y la expresión del receptor de FSH se limita a las células de la granulosa.
Figura 16–15.
Diagrama que ilustra la teoría de dos células de la esteroidogénesis del folículo ovárico. Las células de la teca contienen un gran número de receptores
de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone). La unión de LH a estos receptores causa activación de AMP cíclico y la síntesis de androstenediona
a partir de colesterol. La androstenediona difunde a través de la membrana basal de las células de la teca para alcanzar las células de la granulosa del
ovario. Allí, bajo la activación de la hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone), la androstenediona se convierte a estrona y
estradiol por acción de la aromatasa. cAMP, monofosfato cíclico de adenosina (cyclic adenosine monophosphate); CYP11A, enzima de separación de la
cadena lateral del colesterol; CYP17, 17α-hidroxilasa; CYP19, aromatasa; DHEA, dehidroepiandrosterona; 3β-HSD, 3β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa; 17β-HSD1, 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa; R, receptor.
Las células de la teca expresan todas las enzimas necesarias para la producción de androstenediona, lo que incluye niveles elevados de expresión
génica de CYP17, cuyos productos enzimáticos cataliza la 17-hidroxilación; se trata del paso limitante de la velocidad de la reacción en la conversión de
progesterona a andrógenos (Sasano, 1989). Dicha enzima está ausente en las células de la granulosa, las que son incapaces de producir los
precursores de andrógenos necesarios para la producción de estrógenos; por tanto, las células de la granulosa dependen de las células de la teca. En
concreto, en respuesta a la estimulación de LH, las células de la teca sintetizan androstenediona y testosterona. Dichos andrógenos son secretados en
el líquido extracelular y difunden a través de la membrana basal hacia las células de la granulosa para proporcionar los precursores para la
producción de estrógenos. A diferencia de las células de la teca, las células de la granulosa tienen altos niveles de actividad de aromatasa en respuesta
a la estimulación por FSH. Así, las células de la granulosa convierten de manera eficiente andrógenos a estrógenos, principalmente a estradiol, un
estrógeno potente. En suma, la esteroidogénesis ovárica depende de los efectos de LH y FSH para actuar de manera independiente sobrePage
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, 27 / 58
las células
de la teca y las células de la granulosa, respectivamente.
Esteroidogénesis a lo largo de la vida

progesterona a andrógenos (Sasano, 1989). Dicha enzima está ausente en las células de la granulosa, las que son incapaces de producir los
precursores de andrógenos necesarios para la producción de estrógenos; por tanto, las células de la granulosa dependen de las células de la teca. En
concreto, en respuesta a la estimulación de LH, las células de la teca sintetizan androstenediona y testosterona. Dichos andrógenos son secretados en
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el líquido extracelular y difunden a través de la membrana basal hacia las células de la granulosa para proporcionar los precursores para la
producción de estrógenos. A diferencia de las células de la teca, las células de la granulosa tienen altos niveles de actividad de aromatasa en respuesta
a la estimulación por FSH. Así, las células de la granulosa convierten de manera eficiente andrógenos a estrógenos, principalmente a estradiol, un
estrógeno potente. En suma, la esteroidogénesis ovárica depende de los efectos de LH y FSH para actuar de manera independiente sobre las células
de la teca y las células de la granulosa, respectivamente.
Esteroidogénesis a lo largo de la vida
Las concentraciones circulantes de las gonadotropinas LH y FSH varían notablemente en diferentes edades de la vida de la mujer; in utero, el ovario
fetal humano puede producir estrógenos hacia la octava semana de gestación. Sin embargo, en realidad se sintetiza una pequeña cantidad de
esteroides durante el desarrollo fetal (Miller, 1988). Durante el segundo trimestre del embarazo, las concentraciones plasmáticas de gonadotropinas
se elevan a cifras similares a las observadas en la menopausia (Temeli, 1985). El eje fetal hipotalámico o hipofisario continúa madurando durante este
periodo y se torna más sensible a concentraciones circulantes elevadas de los estrógenos y progesterona secretados por la placenta (Kaplan, 1976).
Antes del nacimiento y en respuesta a estas concentraciones elevadas de esteroides, disminuyen las gonadotropinas fetales a cifras bajas.
Después del término del embarazo, las concentraciones de gonadotropinas en el recién nacido se incrementan súbitamente por la separación de la
placenta con la liberación subsiguiente de la inhibición de la retroalimentación por los esteroides placentarios (Winter, 1976). El incremento de las
concentraciones de gonadotropinas persiste por los primeros meses de vida y más tarde disminuye a cifras bajas en la infancia temprana (Schmidt,
2000). Múltiples causas pueden explicar las bajas concentraciones de gonadotropinas durante este periodo de la vida. El eje hipotalámico-hipofisario
tiene aumento de la sensibilidad a la retroalimentación negativa, incluso por bajas concentraciones circulantes de esteroides gonadales en esta etapa.
Más aún, puede haber una participación directa del sistema nervioso central en la conservación de las bajas concentraciones de gonadotropinas. En
apoyo de este mecanismo, se han encontrado bajas concentraciones de LH y FSH incluso en niños con disgenesia gonadal que carecen de un asa de
retroalimentación negativa por los esteroides gonadales.
Con el inicio de la pubertad, un signo temprano es el incremento en la secreción de LH relacionada con el sueño (figura 16–16) (Faiman, 1976). Con el
paso del tiempo se observa una mayor secreción de gonadotropinas a lo largo del día. En niñas premenarcas y en mujeres posmenopáusicas es típico
encontrar un aumento de la razón FSH/LH. Durante los años reproductivos, la LH excede los niveles de FSH e invierte dicha relación; dichos niveles
elevados de gonadotropina estimulan la producción de estradiol ovárico. El aumento en los niveles de estrógeno provoca el agrandamiento de la
mama puberal, que se denomina telarca, y la maduración de los genitales internos y externos. Esto se acompaña del desarrollo del hábito femenino,
que incluye crecimiento acelerado. La activación del eje hipofisario-suprarrenal ocasiona incremento de la producción de andrógenos suprarrenales y
el desarrollo puberal asociado de vello púbico y axilar, lo que se conoce como adrenarca o pubarca. El incremento de las concentraciones de
gonadotropinas finalmente ocasiona ovulación y más tarde la menstruación. El primer periodo menstrual se conoce como menarca. El desarrollo de
este proceso abarca de 3–4 años y se revisa con mayor detalle en el capítulo 15 (Ginecología pediátrica y de la adolescente, Cambios puberales).
Figura 16–16.
Variaciones en la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) durante las
diferentes etapas de la vida en la mujer.
Figura 16–16.
Variaciones en la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) durante las
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diferentes etapas de la vida en la mujer.
Después de la menopausia, el ovario posmenopáusico contiene sólo unos cuantos folículos. Como consecuencia, las concentraciones plasmáticas de
estrógenos e inhibina disminuyen de forma notable luego de la interrupción de los ciclos ovulatorios. A través de la pérdida del mecanismo de
retroalimentación negativa ocurre una elevación notable de las concentraciones de LH y FSH. Las altas concentraciones de LH pueden estimular la
producción de esteroides C-19 (sobre todo androstenediona) en las células del estroma ovárico; esta androstenediona derivada del ovario y los
andrógenos suprarrenales puede convertirse en los tejidos periféricos a estrona, el principal estrógeno sérico en la mujer posmenopáusica. El
principal sitio para la conversión de androstenediona a estrona es el tejido adiposo. La conversión periférica de la androstenediona circulante a
estrona tiene correlación directa con el peso corporal. Para un peso corporal dado, la conversión es más elevada en mujeres posmenopáusicas que en
premenopáusicas; sin embargo, estas bajas concentraciones circulantes de estrógenos no suelen ser adecuadas para proteger contra la pérdida ósea.
Péptidos gonadales y ciclo menstrual
De los péptidos gonadales, la inhibina, la activina y la folistatina modulan la actividad de las células gonandotrofas (de Kretser, 2002). Como lo
sugieren sus nombres, la inhibina disminuye y la activina estimula la función de las células gonandotrofas. La folistatina suprime la expresión del gen
FSHβ, más probablemente por unión con el receptor de activina, con lo que evita la interacción de ésta con su receptor (Xia, 2009).
La inhibina y la activina son péptidos con relación estrecha. La inhibina consiste de una subunidad α (no relacionada con las glucoproteínas de la
subunidad α de LH y FSH) unidas por puentes de sulfuro a una de las dos subunidades β homólogas para formar la inhibina A (αβA) o inhibina B (αβB).
La activina está compuesta de homodímeros (βAβA, βBβB) o heterodímeros (βAβB) de las mismas subunidades β como la inhibina (Bilezikjian, 2012). En
cambio, la folistatina no tiene relación estructural con la inhibina ni con la activina.
Aunque se aisló originalmente del líquido folicular, estos péptidos se expresan en hipófisis, ovarios, testículos y placenta, así como en cerebro,
glándulas suprarrenales, hígado, riñones y médula ósea para proporcionar diversas funciones específicas para cada tejido (Muttukrishna, 2004). Es
probable que la activina y folistatina actúen como factores autocrinos/paracrinos en los tejidos en los cuales se expresan, lo que incluye al ovario.
En contraste, las inhibinas derivadas del ovario circulan en concentraciones significativas y se cree que son críticas para la retroalimentación negativa
de la expresión génica de gonadotropinas. En específico, durante la fase folicular temprana, la FSH estimula la secreción de inhibina B por las células
de la granulosa (figura 16–17) (Buckler, 1989). Sin embargo, el incremento de las concentraciones circulantes de inhibina B disminuye después de la
secreción de FSH en la fase folicular. Durante la fase lútea, la regulación de la producción de inhibina se encuentra bajo el control de LH y cambia de
inhibina B a inhibina A (McLachlan, 1989). La inhibina B alcanza concentraciones máximas con el pico de LH, mientras que la inhibina A alcanza sus
cifras máximas pocos días más tarde, a mitad de la fase lútea. Las concentraciones de todas las inhibinas disminuyen con la pérdida de la función lútea
y permanecen bajas durante la transición lútea y folicular y la fase folicular temprana. La relación inversamente proporcional entre las
concentraciones circulantes de inhibina y la secreción de FSH es compatible con una función de retroalimentación negativa para la inhibina en la
regulación de la secreción de FSH.
Figura 16–17.
Cambios en las concentraciones de gonadotropinas, inhibina y esteroides sexuales durante un ciclo menstrual normal. El gráfico superior muestra las
de la granulosa (figura 16–17) (Buckler, 1989). Sin embargo, el incremento de las concentraciones circulantes de inhibina B disminuye después de la
secreción de FSH en la fase folicular. Durante la fase lútea, la regulación de la producción de inhibina se encuentra bajo el control de LH y cambia de
inhibina B a inhibina A (McLachlan, 1989). La inhibina B alcanza concentraciones máximas con el pico de LH, mientras que la inhibina A alcanza sus
cifras máximas pocos días más tarde, a mitad de la fase lútea. Las concentraciones de todas las inhibinas disminuyen con la pérdida de laAccess Provided by:
función lútea
y permanecen bajas durante la transición lútea y folicular y la fase folicular temprana. La relación inversamente proporcional entre las
concentraciones circulantes de inhibina y la secreción de FSH es compatible con una función de retroalimentación negativa para la inhibina en la
regulación de la secreción de FSH.
Figura 16–17.
Cambios en las concentraciones de gonadotropinas, inhibina y esteroides sexuales durante un ciclo menstrual normal. El gráfico superior muestra las
concentraciones máximas (pico) de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) (línea de color morado) y hormona foliculoestimulante (FSH,
follicle-stimulating hormone) (línea rosa). El gráfico del centro muestra los cambios en las concentraciones de inhibina A e inhibina B. Observe que las
concentraciones de inhibina B (línea verde) alcanzan su máximo cerca del pico de las concentraciones de LH a mitad del ciclo menstrual, mientras que
las concentraciones máximas de inhibina A (línea naranja) ocurren varios días después de este pico. En el gráfico inferior se muestran las
concentraciones de estradiol (línea roja) antes de que ocurra el pico de LH y a la mitad de la fase lútea. Las concentraciones de progesterona (línea
azul) alcanzan su máximo a la mitad de la fase lútea. E2, estradiol; P4, progesterona.
Los factores de crecimiento parecidos a la insulina también median la función ovárica, aunque de manera diferente a estos tres péptidos; sólo IGF-II
participa en el desarrollo del folículo primordial, pero tanto IGF-I como IGF-II estimulan el crecimiento de folículos secundarios. Las gonadotropinas
estimulan la producción de IGF-II en las células de la teca, en las células de la granulosa y las células de la granulosa lútea iniciadas. Se expresan
receptores para IGF en las células de la teca y las células de la granulosa, lo que sustenta la acción autocrina/paracrina en el folículo. La FSH también
media la expresión de proteínas transportadoras de IGF. Este sistema, aunque complejo, permite el ajuste fino adicional de la actividad intrafolicular
(Silva, 2009).
Los factores de crecimiento parecidos a la insulina también median la función ovárica, aunque de manera diferente a estos tres péptidos;Access Provided by:
sólo IGF-II
participa en el desarrollo del folículo primordial, pero tanto IGF-I como IGF-II estimulan el crecimiento de folículos secundarios. Las gonadotropinas
estimulan la producción de IGF-II en las células de la teca, en las células de la granulosa y las células de la granulosa lútea iniciadas. Se expresan
receptores para IGF en las células de la teca y las células de la granulosa, lo que sustenta la acción autocrina/paracrina en el folículo. La FSH también
media la expresión de proteínas transportadoras de IGF. Este sistema, aunque complejo, permite el ajuste fino adicional de la actividad intrafolicular
(Silva, 2009).
Desarrollo folicular
Etapas foliculares
El desarrollo inicia con los folículos primordiales que se producen durante la vida fetal (figura 16–14); estos folículos consisten de un ovocito detenido
en la primera división meiótica, rodeada por una capa de células de la granulosa aplanadas y se encuentran separados del estroma por una delicada
membrana basal. Los folículos preovulatorios son avasculares, por tanto, dependen en gran medida de la difusión y del desarrollo tardío de uniones
estrechas para la obtención de nutrimentos y para la eliminación de productos de desecho metabólico. La difusión también permite el paso de
precursores esteroides de la teca a la capa de células de la granulosa.
En la etapa de folículo primario, las células de la granulosa del folículo en desarrollo se tornan cuboidales, su número se incrementa y se forma una
capa pseudoestratificada. Se desarrollan uniones estrechas intercelulares entre las células adyacentes de la granulosa y entre las células de la
granulosa y el ovocito en desarrollo (Albertini, 1974). Las uniones estrechas permiten que las células sin receptores de gonadotropinas reciban
señales de las células con expresión de receptores. Como consecuencia, los efectos mediados por las hormonas pueden transmitirse a través del
folículo.
Durante esta etapa, el ovocito secreta productos para formar una cubierta acelular, conocida como zona pelúcida. La zona pelúcida del ser humano
contiene al menos tres proteínas, denominadas ZP1, ZP2 y ZP3. En los modelos fisiológicos actuales, los receptores en la cabeza del acrosoma del
espermatozoide reconocen ZP3. Esta interacción libera contenido acrosómico que permite la penetración de la zona pelúcida y la fertilización del
óvulo. Las enzimas liberadas del acrosoma inducen alteraciones en ZP2 que resultan en endurecimiento de la cubierta, lo cual evita la fertilización del
ovocito por más de un espermatozoide (Gupta, 2015).
El desarrollo de un folículo secundario o preantral incluye el crecimiento final del ovocito e incremento adicional en el número de células de la
granulosa. El estroma alrededor de la capa de células de la granulosa se diferencia en teca interna y teca externa (Eppig, 1979).
Los folículos terciarios, también conocidos como folículos antrales, se forman a partir del desarrollo continuo en ovocitos selectos. En éstos, se
acumula líquido folicular entre las células de la granulosa, que finalmente da origen a un espacio lleno de líquido conocido como antro. Las células de
la granulosa en el folículo antral se dividen desde los puntos de vista histológico y funcional en dos grupos. Las células de la granulosa que rodean el
ovocito forman el cumulus oophorus, mientras que las células de la granulosa que rodean el centro se conocen como células de la granulosa mural. El
líquido antral consiste de filtrado plasmático y factores secretados por las células de la granulosa; estos factores producidos localmente, que incluyen
estrógenos y factores de crecimiento, están presentes en concentraciones sustancialmente más elevadas en el líquido folicular que en la circulación y
probablemente son un factor crítico para la maduración folicular exitosa (Asimakopoulos, 2006; Silva, 2009). La mayor acumulación de líquido antral
resulta en crecimiento rápido del tamaño folicular y el desarrollo de un folículo preovulatorio, también llamado folículo de Graaf (Hennet, 2012).
Durante este proceso, las etapas tempranas de desarrollo (hasta el folículo secundario) no requieren estimulación por gonadotropinas y, por tanto, se
dice que son “independientes de gonadotropinas”. La maduración folicular final requiere cantidades adecuadas de LH y FSH circulantes y, por tanto,
se dice que son “dependientes de gonadotropinas” (Butt, 1970). Los datos que sugieren la progresión de las etapas dependiente o independiente de
gonadotropinas no son tan diferentes como se creía con anterioridad.
Intervalo de selección
El desarrollo folicular es un proceso de múltiples pasos, que continúa a lo largo de al menos tres meses y culmina con la ovulación de un solo folículo.
Cada mes, un grupo de folículos, conocido como cohorte, inicia una fase de crecimiento semisincrónico. El tamaño de la cohorte parece ser
proporcional al número de folículos primordiales inactivos en los ovarios y se ha calculado un rango de 3–11 folículos por ovario en mujeres jóvenes
(Hodgen, 1982; Pache, 1990). Es importante mencionar que el folículo ovárico es reclutado de una cohorte que inicia el desarrollo 2–3 ciclos antes del
ciclo ovulatorio actual. Durante este periodo, la mayor parte de los folículos mueren ya que no se encuentran en una etapa apropiada de desarrollo
durante el intervalo de selección.
En la transición lútea-folicular, un pequeño incremento en las concentraciones de FSH ocasiona la selección de un folículo dominante, que finalmente
será el que lleve a cabo la ovulación (Schipper, 1998). Como ya se describió, las células de la teca producen andrógenos y las de la granulosa generan
estrógenos. Los niveles de estrógeno aumentan conforme lo hace el tamaño folicular, mejoran los efectos de la FSH en las células de la granulosa y
crean una acción de avance en los folículos que producen estrógeno.
Cada mes, un grupo de folículos, conocido como cohorte, inicia una fase de crecimiento semisincrónico. El tamaño de la cohorte parece ser
proporcional al número de folículos primordiales inactivos en los ovarios y se ha calculado un rango de 3–11 folículos por ovario en mujeres jóvenes
(Hodgen, 1982; Pache, 1990). Es importante mencionar que el folículo ovárico es reclutado de una cohorte que inicia el desarrollo 2–3 ciclos antes del
ciclo ovulatorio actual. Durante este periodo, la mayor parte de los folículos mueren ya que no se encuentran en una etapa apropiada de Access Provided by:
desarrollo
durante el intervalo de selección.
En la transición lútea-folicular, un pequeño incremento en las concentraciones de FSH ocasiona la selección de un folículo dominante, que finalmente
será el que lleve a cabo la ovulación (Schipper, 1998). Como ya se describió, las células de la teca producen andrógenos y las de la granulosa generan
estrógenos. Los niveles de estrógeno aumentan conforme lo hace el tamaño folicular, mejoran los efectos de la FSH en las células de la granulosa y
crean una acción de avance en los folículos que producen estrógeno.
Se cree que las concentraciones intrafoliculares de los factores de crecimiento similares a la insulina hacen sinergia con la FSH para ayudar a
seleccionar el folículo dominante (Son, 2011). Además, los niveles del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, vascular endotelial growth
factor) alrededor del folículo son elevados. Se presume que la mejora de la vascularización vinculada con factor de crecimiento endotelial vascular
expondría este folículo a niveles más altos de factores circulantes, como la FSH.
Las células de la granulosa también producen inhibina B, que pasa del folículo hacia el plasma y que específicamente ocasiona inhibición de la
liberación de FSH, pero no de LH, por la adenohipófisis. La producción combinada de estradiol e inhibina B por el folículo dominante ocasiona
reducción de las concentraciones de FSH en la fase folicular y puede explicar, al menos en parte, la incapacidad de los otros folículos para alcanzar el
estado preovulatorio durante cualquier ciclo en particular.
Microambiente con predominio de estrógenos
La maduración folicular continua requiere la conversión exitosa de un microambiente con “predominio de andrógenos” a otro con “predominio de
estrógeno”. Con bajas concentraciones, los andrógenos estimulan la aromatización y contribuyen a la producción de estrógenos. Sin embargo, las
concentraciones intrafoliculares de andrógenos se incrementarán si la aromatización en las células de la granulosa disminuye por debajo de la
producción de andrógenos por la capa de la teca. Con concentraciones más elevadas, los andrógenos se convierten a andrógenos 5α más potentes,
como la dihidrotestosterona. Estos andrógenos inhiben la actividad de la aromatasa, no pueden aromatizarse para producir estrógenos e inhiben la
inducción de FSH por expresión del receptor de LH en las células de la granulosa (Gervásio, 2014).
Este modelo predice que los folículos que carecen de un receptor adecuado de FSH y varias células de la granulosa permanecerán principalmente en
un estado andrógeno y sufrirán atresia. En el líquido folicular de los folículos atrésicos se encuentra incremento de la proporción de
andrógenos/estrógenos y varios estudios han demostrado que altas concentraciones de estrógenos evitan la apoptosis.
El IGF-I similar a insulina también posee actividad supresora de la apoptosis y es producido por las células de la granulosa; esta acción de IGF-I es
disminuida por ciertas proteínas transportadoras de IGF que están presentes en el líquido folicular de los folículos atrésicos. La acción de FSH para
evitar la atresia puede ser consecuencia, en parte, de su capacidad para estimular la síntesis de IGF-I y para suprimir las síntesis de las proteínas
transportadoras de IGF.
Fases del ciclo menstrual
Fase folicular
Durante el final del ciclo previo, las concentraciones de estrógeno, progesterona e inhibina disminuyen de manera abrupta, mientras que las
concentraciones circulantes de FSH aumentan (Hodgen, 1982). Como se acaba de describir, esta mayor concentración de FSH es responsable del
reclutamiento de la cohorte de folículos que contiene el destinado a la ovulación. A pesar de la creencia general, los estudios ecográficos en mujeres
demuestran que la ovulación no ocurre en lados alternos, sino de forma aleatoria en cualquiera de los ovarios (Baird, 1987).
En mujeres con función ovárica disminuida, las concentraciones de FSH en ese momento del ciclo se elevan con respecto al de las mujeres más
jóvenes, presumiblemente por pérdida de la producción de inhibina ovárica antes de la fase lútea. Como consecuencia, en clínicas de infertilidad a
menudo se realiza la medición de las concentraciones de FSH y estradiol al inicio de la etapa folicular o en el día tres del ciclo. El incremento acelerado
en las concentraciones séricas de FSH ocasiona el reclutamiento de folículos más robustos y puede explicar el acortamiento de la fase folicular que se
observa en mujeres en edad fértil, pero avanzada e incremento de la incidencia de la aparición de embarazos gemelares espontáneos.
Durante la fase folicular media, los folículos producen mayores cantidades de estrógeno e inhibina; esto conduce a disminución en los niveles de FSH
a través de retroalimentación negativa. Se cree que esta caída en las concentraciones de FSH ayuda a la selección del folículo destinado a ovular,
denominado folículo dominante. Con base en esta teoría, los folículos restantes, que sufren atresia, expresan menos receptores de FSH y no pueden
responder de manera adecuada a la disminución de los niveles de FSH. Como se señaló, la disminución de la expresión de factor de crecimiento del
endotelio vascular también juega un papel al disminuir la vascularización circundante y el aporte de factores circulantes a estos folículos
(Ravindranath, 1992). Page 32 / 58
Durante la mayor parte del desarrollo folicular, las células de la granulosa responden a la FSH mediante el incremento de su número, la expresión de
aromatasa y, en presencia de estradiol, la expresión de los receptores de LH. Con la expresión de receptores de LH durante la fase folicular tardía, las
observa en mujeres en edad fértil, pero avanzada e incremento de la incidencia de la aparición de embarazos gemelares espontáneos.
Durante la fase folicular media, los folículos producen mayores cantidades de estrógeno e inhibina; esto conduce a disminución en los niveles de FSH
a través de retroalimentación negativa. Se cree que esta caída en las concentraciones de FSH ayuda a la selección del folículo destinado aAccess Provided by:
ovular,
denominado folículo dominante. Con base en esta teoría, los folículos restantes, que sufren atresia, expresan menos receptores de FSH y no pueden
responder de manera adecuada a la disminución de los niveles de FSH. Como se señaló, la disminución de la expresión de factor de crecimiento del
endotelio vascular también juega un papel al disminuir la vascularización circundante y el aporte de factores circulantes a estos folículos
(Ravindranath, 1992).
Durante la mayor parte del desarrollo folicular, las células de la granulosa responden a la FSH mediante el incremento de su número, la expresión de
aromatasa y, en presencia de estradiol, la expresión de los receptores de LH. Con la expresión de receptores de LH durante la fase folicular tardía, las
células de la granulosa empiezan la producción de pequeñas cantidades de progesterona. Esta progesterona disminuye la proliferación de células de
la granulosa, y ello ralentiza el crecimiento folicular (Chaffkin, 1992).
Ovulación
Hacia el final de la fase folicular ocurre un incremento espectacular en las concentraciones de estradiol. Aunque no se comprende por completo, pero
quizá relacionado con los cambios en las neuronas kisspeptinas, el rápido incremento en las concentraciones de estradiol desencadena un cambio de
retroalimentación negativa a positiva tanto al nivel del hipotálamo como en la adenohipófisis. Este cambio en la retroalimentación da origen a un
incremento súbito en las concentraciones de LH. Se necesitan concentraciones de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar este pico de LH
(Young, 1976). Un pequeño incremento en las concentraciones de progesterona antes de la ovulación genera incremento de las concentraciones de
FSH, lo que ocurre asociado con el pico de LH (McNatty, 1979). La progesterona también incrementa la capacidad del estradiol para desencadenar el
pico de LH; estos efectos pueden explicar la inducción ocasional de ovulación en mujeres amenorreicas, anovulatorias, que reciben progesterona para
inducir la menstruación.
El pico de LH actúa con rapidez tanto en las células de la granulosa como de la teca del folículo preovulatorio para terminar los genes que participan en
la expresión folicular y para activar los genes necesarios para la ovulación y luteinización. Además, el pico de LH reinicia la meiosis, la expansión del
cumulus oophorus, la síntesis de prostaglandinas y la luteinización de las células de la granulosa. La duración media del aumento de LH es de 48 h, y la
ovulación ocurre de 36–40 horas después del inicio del aumento de ésta (Hoff, 1983; Lemarchand-Beraud, 1982).
El incremento finaliza de forma abrupta y se cree que sigue a la secreción aumentada de esteroides e inhibinas por el cuerpo lúteo. Alternativamente,
también se postula la producción de un factor inhibidor/atenuador de gonadotropina (GnSIF/AF, gonadotropin surge inhibiting/attenuating factor)
por el ovario o el hipotálamo. La identidad de este factor aún se desconoce (Vega, 2015).
Las células de la granulosa que rodean el ovocito, a diferencia de las células de la granulosa mural, no expresan receptores de LH ni sintetizan
progesterona. Estas células de la granulosa del cumulus oophorus desarrollan uniones estrechas entre ellas y el ovocito. La masa del cúmulo que
acompaña al ovocito recién ovulado parece proporcionar una superficie rugosa y un aumento de tamaño para mejorar la captación del ovocito por la
fimbria de la trompa de Falopio.
En fecha reciente se encontró que la anfirregulina, epirregulina y β celulina son factores de crecimiento parecidos al factor de crecimiento epidérmico
que pueden sustituirse para desencadenar los eventos morfológicos y bioquímicos provocados por LH (Hsieh, 2009). Así, estos factores de
crecimiento son parte de una cascada de eventos que inicia con la unión de LH su receptor y termina con la ovulación.
Con base en la vigilancia ecográfica, la extrusión del ovocito dura sólo pocos minutos (figura 16–18) (Knobil, 1994). El mecanismo exacto de esta
expulsión se define mal, pero no se debe al incremento en la presión folicular (Espey, 1974). La presencia de enzimas proteolíticas en el folículo,
incluidas plasmina y colagenasa, sugiere que estas enzimas ocasionan el adelgazamiento de la pared folicular (Beers, 1975). El pico preovulatorio de
gonadotropinas estimula la expresión de activador de plasminógeno hístico por las células de la granulosa y de la teca. El pico también disminuye la
expresión de inhibidor del plasminógeno, lo que conduce a un incremento notable en la actividad del plasminógeno (Piquette, 1993).
Figura 16–18.
Durante la laparoscopia se observa un estigma (flecha) en la superficie ovárica antes de la ovulación (flecha). (Reproducida con autorización de Dr.
David Rogers).
Figura 16–18.
Durante la laparoscopia se observa un estigma (flecha) en la superficie ovárica antes de la ovulación (flecha). (Reproducida con autorización de Dr.
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David Rogers).
Las prostaglandinas también alcanzan su concentración máxima en el líquido folicular durante el pico preovulatorio de gonadotropinas (Lumsden,
1986). Las prostaglandinas pueden estimular la contracción del músculo liso en el ovario, y con ello contribuyen a la ovulación (Yoshimura, 1987). Se
recomienda que las mujeres sometidas a tratamiento de infertilidad eviten el consumo de inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas en el periodo
preovulatorio para evitar el síndrome de folículo luteinizado no roto (LUFS, luteinized unruptured follicle syndrome) (Smith, 1996). Existe controversia
sobre si este síndrome debe considerarse un evento patológico o un evento esporádico (Kerin, 1983).
Fase lútea
Después de la ovulación, las células foliculares restantes se diferencian en el cuerpo lúteo, cuyo significado literal es cuerpo amarillo (Corner, 1956);
este proceso, que requiere estimulación por LH, incluye cambios morfológicos y funcionales, conocidos como luteinización. Las células de la
granulosa y de la teca proliferan y sufren hipertrofia para formar, respectivamente, células de la granulosa-luteínica y células de la teca luteínica, más
pequeñas (Patton, 1991).
Durante la formación del cuerpo lúteo, la membrana basal que separa las células de la granulosa de las células de la teca sufre degeneración y permite
la vascularización de las células de la granulosa previamente avasculares. La invasión capilar inicia dos días después de la ovulación y alcanza el centro
del cuerpo lúteo para el cuarto día. Esta perfusión incrementada proporciona a las células lúteas acceso a lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-
density lipoprotein) circulantes, las cuales se utilizan para obtener el colesterol precursor para la biosíntesis de esteroides. Ese notable incremento en
el riego sanguíneo puede tener también implicaciones clínicas, y el dolor por el quiste de cuerpo lúteo es un diagnóstico relativamente frecuente en
los servicios de urgencias.
La esteroidogénesis en el cuerpo lúteo depende de las concentraciones adecuadas de LH, los receptores de la LH en las células lúteas, y de que estas
últimas se encuentren en cantidad suficiente. Así, es fundamental que la expresión de los receptores de LH en las células de la granulosa se induzca de
forma apropiada antes de la fase folicular. Lo que es más, la disminución de las concentraciones séricas de LH se ha correlacionado con acortamiento
de la fase lútea. La secreción disminuida de LH o FSH se vincula con una función lútea deficiente; se presume que la falta de FSH conduce a que haya
menos células de la granulosa. Además, las células lúteas en estos ciclos subóptimos tienen menos receptores de LH inducidos por FSH y, por tanto,
su respuesta a la estimulación por LH es menor.
La fase lútea se considera de predominio de la progesterona, lo que contrasta con el predominio de estrógenos en la fase folicular. El incremento de la
vascularización, la hipertrofia celular y que haya mayor número de organelos intracelulares transforma el cuerpo lúteo en el tejido esteroidógeno más
activo del cuerpo. Se observa producción máxima de progesterona a la mitad de la fase lútea y se ha calculado que pueden producirse hasta 40 mg de
progesterona por día. Puede asegurarse que ha ocurrido la ovulación si las concentraciones de progesterona exceden 3 ng/mL en el día 21 del ciclo.
Aunque la progesterona es el esteroide ovárico más abundante durante la fase lútea, también se produce estradiol en cantidades significativas; éste
disminuye de forma transitoria inmediatamente después del pico de LH. Tal disminución puede explicar el manchado a mitad del ciclo que presentan
algunas mujeres. Aunque se desconoce la razón, esta disminución del estradiol puede ser el resultado de una inhibición directa del crecimiento de las
células de la granulosa por el incremento de las concentraciones de progesterona (Hoff, 1983). Después de esta disminución, los niveles de estradiol
aumentan de forma constante hasta alcanzar su rango máximo durante la mitad de la fase lútea.
vascularización, la hipertrofia celular y que haya mayor número de organelos intracelulares transforma el cuerpo lúteo en el tejido esteroidógeno más
activo del cuerpo. Se observa producción máxima de progesterona a la mitad de la fase lútea y se ha calculado que pueden producirse hasta 40 mg de
progesterona por día. Puede asegurarse que ha ocurrido la ovulación si las concentraciones de progesterona exceden 3 ng/mL en el día 21 del ciclo.
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Aunque la progesterona es el esteroide ovárico más abundante durante la fase lútea, también se produce estradiol en cantidades significativas; éste
disminuye de forma transitoria inmediatamente después del pico de LH. Tal disminución puede explicar el manchado a mitad del ciclo que presentan
algunas mujeres. Aunque se desconoce la razón, esta disminución del estradiol puede ser el resultado de una inhibición directa del crecimiento de las
células de la granulosa por el incremento de las concentraciones de progesterona (Hoff, 1983). Después de esta disminución, los niveles de estradiol
aumentan de forma constante hasta alcanzar su rango máximo durante la mitad de la fase lútea.
El cuerpo lúteo produce también grandes cantidades de inhibina A; esto coincide con una caída en las concentraciones circulantes de FSH en la fase
lútea. Si disminuyen las concentraciones de inhibina A al final de la fase lútea, las concentraciones de FSH se incrementan una vez más para iniciar la
selección de la cohorte de ovocitos para el siguiente ciclo menstrual.
Si no ocurre embarazo, el cuerpo lúteo sufre regresión a través de un proceso conocido como luteólisis. El mecanismo para la luteólisis se comprende
mal, pero se presume que la regresión lútea debe tener una regulación estrecha. Después de la luteólisis, la irrigación del cuerpo lúteo disminuye, se
reduce con rapidez la secreción de estrógenos y progesterona, y las células lútea es sufren apoptosis y se torna fibrosas; esto da origen al cuerpo
blanco (corpus albicans)
Si ocurre embarazo, se produce hCG al inicio de éste que “rescata” el cuerpo lúteo de la atresia y se une y activa a los receptores de LH en las células
lúteas. La estimulación de la esteroidogénesis en el cuerpo lúteo por acción de hCG mantiene la estabilidad del endometrio hasta que la producción
de esteroides placentarios es adecuada para reanudar su función al final del primer trimestre. Por esta razón, la eliminación quirúrgica del cuerpo
lúteo durante el embarazo debe continuarse con sustitución de progesterona, como se menciona en el capítulo 6 (Aborto durante el primer trimestre,
Factores maternos), hasta casi la décima semana de gestación.
ENDOMETRIO
Cambios en el ciclo menstrual
El endometrio consiste de dos capas: la capa basal, que se encuentra en contacto con el endometrio, y la capa funcional, que está en contacto con la
luz uterina. La capa basal no cambia de manera significativa a lo largo del ciclo menstrual y actúa como reserva para la regeneración del endometrio
después del desprendimiento menstrual. La capa funcional se subdivide en un estrato compacto más superficial, una capa delgada de cuellos
glandulares y estroma denso, y un estrato esponjoso subyacente, que contiene glándulas y grandes cantidades de estroma mal organizado y tejido
intersticial.
Después de la menstruación, el endometrio tiene un grosor de 1–2 mm. Bajo la influencia de los estrógenos, las células glandulares y el estroma de la
capa funcional proliferan con rapidez después de la menstruación (figura 16–19). Este periodo de crecimiento rápido, denominado fase proliferativa,
corresponde a la fase folicular ovárica. Conforme progresa esta fase, las glándulas se vuelven más tortuosas y las células que recubren la luz glandular
sufren pseudoestratificación. El estroma permanece compacto. El grosor endometrial alcanza casi 12 mm al momento del pico de LH y no ocurre un
incremento significativo posterior.
Figura 16–19.
Cambios endometriales durante el ciclo menstrual. A . Fase proliferativa: las glándulas tubulares, rectas o ligeramente enrolladas, están recubiertas
por epitelio columnar estratificado con mitosis dispersas. B . Fase secretora temprana: glándulas enrolladas con ligero ensanchamiento en el diámetro
y recubiertas por epitelio columnar simple con vacuolas subnucleares claras. El estroma muestra edema variable en la fase secretora. C . Fase
secretora tardía: glándulas aserradas, dilatadas, con secreción intraluminal y recubiertas por células columnares cortas. D . Fase menstrual:
endometrio fragmentado con estroma condensado y glándulas con vacuolas secretoras que se observan rodeadas por sangre. E. Endometrio atrófico:
en la menopausia el endometrio delgado tiene glándulas tubulares rectas recubiertas por epitelio cuboidal sin actividad mitótica. F . Endometrio
gestacional: patrón glandular hipersecretor con glándulas en la posición estrecha con pliegues papilares y vacuolización citoplásmica variable. La
glándula hipersecretora en el centro muestra la reacción benigna de Arias-Stella, con atipia nuclear caracterizada por aumento variable del núcleo,
irregularidades de la membrana nuclear, aspecto ligeramente rugoso de la cromatina, vacuolización nuclear y pseudoinclusiones intranucleares
(Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).
gestacional: patrón glandular hipersecretor con glándulas en la posición estrecha con pliegues papilares y vacuolización citoplásmica variable. La
glándula hipersecretora en el centro muestra la reacción benigna de Arias-Stella, con atipia nuclear caracterizada por aumento variable del núcleo,
irregularidades de la membrana nuclear, aspecto ligeramente rugoso de la cromatina, vacuolización nuclear y pseudoinclusiones intranucleares
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(Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).
Después de la ovulación, el endometrio se transforma en tejido secretor. El tiempo durante y después de esta transformación es la fase secretora del
endometrio y se correlaciona con la fase lútea ovárica. Las vacuolas subnucleares ricas en glucógeno aparecen en las células que recubren las
glándulas. Bajo estimulación adicional por la progesterona, estas vacuolas se desplazan de la base de las células glandulares hacia la luz y expulsan su
contenido; este proceso secretor alcanza su máximo alrededor del día seis después de la ovulación, y coincide con el día de la implantación. A lo largo
de la fase lútea, las glándulas se vuelven más tortuosas y el estroma presenta más edema. Además, las arterias espirales que irrigan el endometrio se
incrementan en número y en tortuosidad.
Si no se implanta un blastocisto y no se conserva el cuerpo lúteo por la hCG placentaria, las concentraciones de progesterona disminuyen e inicia el
colapso de las glándulas endometriales. Los leucocitos polimorfonucleares y monocitos de los vasos sanguíneos cercanos se infiltran en el
endometrio. Ocurre constricción de las arterias espirales, lo que ocasiona isquemia local; los lisosomas liberan enzimas proteolíticas que aceleran la
destrucción del tejido. Las prostaglandinas, en particular la prostaglandina F2α , que está presente en el endometrio, probablemente contribuya al
vasoespasmo arteriolar. La prostaglandina F2α también induce contracciones miometriales, las cuales pueden ayudar a la expulsión del tejido
endometrial.
La totalidad de la capa funcional endometrial sufre exfoliación con la menstruación y deja sólo la capa basal para proporcionar las células para la
regeneración endometrial; sin embargo, en estudios, la cantidad de tejido que se desprende de los diferentes niveles del endometrio varía
ampliamente. Después de la menstruación, se inicia la reepitelización del endometrio escamado en término de 2–3 días después del inicio de la
menstruación y se completa en 48 horas.
Regulación de la función endometrial
Degradación hística y hemorragia
En el endometrio, numerosas proteínas mantienen el delicado equilibrio entre la integridad de los tejidos y la destrucción localizada necesaria para el
desprendimiento menstrual o bien, para la implantación durante la invasión trofoblástica. Se cree que citocinas, factores de crecimiento y hormonas
esteroides regulan los genes que codifican estas proteínas hísticas (Maybin, 2012). De estas proteínas, el factor hístico, que es una proteína
relacionada con la membrana, activa la cascada de coagulación al contacto con la sangre. Además, la urocinasa y el activador del plasminógeno hístico
(TPA, tissue plasminogen activator) incrementa la conversión de plasminógeno a plasmina para activar el desdoblamiento hístico. La actividad del
menstruación y se completa en 48 horas.
Regulación de la función endometrial

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Degradación hística y hemorragia
En el endometrio, numerosas proteínas mantienen el delicado equilibrio entre la integridad de los tejidos y la destrucción localizada necesaria para el
desprendimiento menstrual o bien, para la implantación durante la invasión trofoblástica. Se cree que citocinas, factores de crecimiento y hormonas
esteroides regulan los genes que codifican estas proteínas hísticas (Maybin, 2012). De estas proteínas, el factor hístico, que es una proteína
relacionada con la membrana, activa la cascada de coagulación al contacto con la sangre. Además, la urocinasa y el activador del plasminógeno hístico
(TPA, tissue plasminogen activator) incrementa la conversión de plasminógeno a plasmina para activar el desdoblamiento hístico. La actividad del
activador del plasminógeno hístico es antagonizada por el inhibidor del activador de plasminógeno 1, que está presente en el estroma endometrial
(Lockwood, 1993; Schatz, 1995). Otro grupo mediador clave es el de las metaloproteinasas de la matriz (MMP); es familia de enzimas tiene
especificidades de sustrato que se superponen, para la colágena y para otros componentes de la matriz extracelular. La composición de las
metaloproteinasas de la matriz varía con los diferentes tejidos endometriales y durante el ciclo menstrual. Los inhibidores endógenos de estas
metaloproteinasas ascienden antes de la menstruación y limitan la actividad de degradación de las metaloproteinasas de la matriz.
Vasoconstricción y contractilidad miometrial
La menstruación eficaz depende de la vasoconstricción endometrial en el momento apropiado y de la contracción del miometrio. La vasoconstricción
produce isquemia, lesión endometrial y desprendimiento menstrual. En el endometrio, las células epiteliales y del estroma secretan endotelina-1, un
potente vasoconstrictor. La encefalinasa, una enzima que degrada la endotelina, se expresa en grandes cantidades en el endometrio a mitad de la
etapa secretora (Head, 1993); sin embargo, en la fase lútea tardía, la disminución en las concentraciones de progesterona causa pérdida de la
expresión de encefalinasa. Esto permite una mayor actividad de la endotelina, lo cual favorece un entorno que permite la vasoconstricción.
En armonía con el desprendimiento endometrial, las contracciones miometriales controlan la pérdida de sangre al comprimir los vasos del
endometrio y expulsar la descarga menstrual. La caída en la concentración sérica de progesterona disminuye la concentración de una enzima que
degrada las prostaglandinas. Esto permite mayor actividad de prostaglandina F2α en el miometrio y desencadena su contracción (Casey, 1980).
Estrógenos y progestágenos
La expresión de receptores de estrógeno y progesterona en el endometrio se encuentra altamente regulada a través del ciclo menstrual, lo que
proporciona un mecanismo adicional para el control de los efectos de los esteroides en el desarrollo y la función endometriales. Los receptores de
estrógeno se expresan en el núcleo de las células epiteliales, del estroma y miometriales, y las concentraciones alcanzan su máximo durante la fase
proliferativa; sin embargo, durante la fase lútea, las concentraciones de progesterona mitigan la expresión de receptores de estrógenos. Los
receptores endometriales de progesterona alcanzan su máximo a mitad del ciclo, en respuesta al incremento de las concentraciones de estrógenos.
Hacia la parte media de la fase lútea, la expresión de receptores de progesterona en el epitelio glandular es prácticamente nula, aunque la expresión
permanece fuerte en el compartimiento del estroma (Lessey, 1988).
La proliferación y diferenciación del epitelio uterino se encuentra bajo control del estradiol, la progesterona y diversos factores de crecimiento. La
importancia de los estrógenos para el desarrollo endometrial se demuestra por el predominio de la hiperplasia endometrial en mujeres que reciben
tratamiento con estrógenos sin oposición. Los estrógenos interactúan directamente con los receptores de estrógenos, pero también inducen de
forma indirecta varios factores de crecimiento, lo que incluye IGF-I, factor transformador del crecimiento α y factor de crecimiento epidérmico (Beato,
1989; Dickson, 1987). Los efectos de la progesterona en el crecimiento endometrial varían entre las diferentes capas endometriales. La progesterona
es un factor crítico para la conversión de la capa funcional de un patrón proliferativo a un patrón secretor; en la capa basal, la progesterona parece
favorecer la proliferación celular.
Factores de crecimiento y moléculas de adhesión celular
En el endometrio actúan numerosos factores de crecimiento y receptores asociados. Cada factor tiene su propio patrón de expresión, lo que dificulta
determinar qué factor es más decisivo para la función endometrial (Ohlsson, 1989; Sharkey, 1995).
Además de los factores de crecimiento, las moléculas de adhesión celular tienen una participación importante en la función endometrial; estas
moléculas se clasifican en cuatro clases: integrinas, caderinas, selectinas y miembros de la superfamilia de inmunoglobulinas. Cada una se ha
implicado en la regeneración endometrial y en la implantación del embrión, como se revisa adelante.
Intervalo de implantación
El embrión alcanza la cavidad uterina 2–3 días después de la fertilización, con inicio de la implantación casi cuatro días más tarde. La implantación
normal y el desarrollo embrionario requieren el desarrollo sincrónico del endometrio y del embrión (Pope, 1988). Sin embargo, el blastocisto Pagehumano
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puede tener requisitos menos estrictos para implantarse que el de otras especies, ya que la implantación ectópica ocurre con relativa frecuencia.
La receptividad uterina se define como el intervalo temporal de maduración endometrial durante el cual el trofectodermo se une a las células
Además de los factores de crecimiento, las moléculas de adhesión celular tienen una participación importante en la función endometrial; estas
moléculas se clasifican en cuatro clases: integrinas, caderinas, selectinas y miembros de la superfamilia de inmunoglobulinas. Cada una se ha
implicado en la regeneración endometrial y en la implantación del embrión, como se revisa adelante.
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Intervalo de implantación
El embrión alcanza la cavidad uterina 2–3 días después de la fertilización, con inicio de la implantación casi cuatro días más tarde. La implantación
normal y el desarrollo embrionario requieren el desarrollo sincrónico del endometrio y del embrión (Pope, 1988). Sin embargo, el blastocisto humano
puede tener requisitos menos estrictos para implantarse que el de otras especies, ya que la implantación ectópica ocurre con relativa frecuencia.
La receptividad uterina se define como el intervalo temporal de maduración endometrial durante el cual el trofectodermo se une a las células
epiteliales endometriales y después invade el estroma endometrial. El intervalo de implantación en humanos es relativamente amplio y se extiende
desde el día 20 hasta el 24 del ciclo menstrual. La determinación precisa de este intervalo temporal es crítica, porque sólo los factores que se expresan
durante este periodo actúan como mediadores funcionales directos de la receptividad uterina.
La receptividad endometrial se asocia con pérdida de las microvellosidades de superficie y las células ciliadas, con el desarrollo de protrusiones
celulares conocidas como pinópodos, ubicados en la superficie apical del endometrio. Los pinópodos se consideran un marcador morfológico
importante del endometrio en el periodo que rodea la implantación. Se sabe que la formación de pinópodos es altamente dependiente de la
progesterona (Yoshinaga, 1989).
Se cree que las moléculas de adhesión celular, las inmunoglobulinas y las citocinas son necesarias para la receptividad uterina. Las integrinas están
particularmente bien estudiadas a este respecto (Casals, 2010). Desde el punto de vista clínico, encontrar un conjunto de marcadores que
diagnostique de forma no invasiva una anomalía de la implantación endometrial o que determine el intervalo de implantación ayudaría en gran
medida a la evaluación y el tratamiento de la infecundidad. Sin embargo, a pesar del esfuerzo sustancial, ninguna prueba disponible en la actualidad
ha demostrado confiabilidad o reproducibilidad para garantizar su aceptación.
El término defecto de la fase lútea describe una pérdida de sincronía entre el desarrollo endometrial y la fase del ciclo menstrual, lo que ocasiona
fracaso en la implantación subsiguiente y pérdida del embarazo temprano (Noyes, 1950; Olive, 1991). Este término a la fecha carece de utilidad en la
práctica clínica debido a la incapacidad de diagnosticar o tratar con precisión este trastorno.
Después de la implantación, el endometrio sufre un remodelamiento por trofoblasto invasor. Además, los cambios en el ambiente endocrino materno
son amplios por la alteración de la fisiología materna y por la participación de la placenta y del feto. Una revisión más detallada se encuentra en la
edición 25 de la obra Williams. Obstetricia (Mahendroo, 2018a).
ANOMALÍAS EN EL EJE HIPOTALÁMICO-HIPOFISARIO

Desde un punto de vista clásico, las anomalías en este eje ocasionan bajas concentraciones de gonadotropina con reducción resultante en las
concentraciones de esteroides sexuales. Este trastorno, que se conoce como hipogonadismo hipogonadotrópico, puede ser un trastorno del
desarrollo o adquirido. Las lesiones del desarrollo por defectos genéticos hereditarios incluyen síndrome de Kallmann e hipogonadismo
hipogonadotrópico idiopático. Las anomalías adquiridas incluyen trastornos funcionales (trastornos de la alimentación, ejercicio excesivo, estrés) y
lesiones hipotalámico-hipofisarias por tumores, enfermedades infiltrativas, infarto, cirugía o radioterapia. La información con respecto a los
trastornos hipotalámicos y otras causas de hipogonadismo hipogonadotrópico pueden encontrarse en el capítulo 17 (Amenorrea, Hipogonadismo
hipogonadotrópico). La hiperprolactinemia y los adenomas hipofisarios se revisan en este capítulo.
Hiperprolactinemia
Etiología
El aumento de las concentraciones circulantes de prolactina pueden ser ocasionadas por diversas actividades fisiológicas que incluyen embarazo,
sueño, alimentación y coito. El incremento de las concentraciones de prolactina, que en general pueden producir galactorrea, pueden observarse
después de la estimulación de la pared torácica como en casos de succión mamaria, exploración de la mama, cirugía de la pared torácica, infección por
herpes zoster o perforación del pezón (cuadro 13–2). La prolactina es regulada principalmente por la inhibición tónica de la liberación de dopamina.
La secreción de prolactina se incrementa con serotonina, noradrenalina, opioides, estrógenos y TRH; por tanto, los fármacos que antagonizan la
acción del receptor de dopamina (fenotiazinas) o que incrementan las concentraciones de catecolaminas (inhibidores de la monoaminooxidasa)
pueden incrementar las concentraciones de prolactina. Además, la hiperprolactinemia puede ser causada por tumores craneales, radiación o
enfermedades infiltrativas como sarcoidosis y tuberculosis; estos trastornos pueden lesionar el tallo hipofisario y evitar la inhibición de la secreción
de prolactina mediada por dopamina.
El hipotiroidismo primario se asocia también con elevaciones leves de las concentraciones séricas de prolactina. En específico, las bajas
concentraciones de hormonas tiroideas circulantes producen un incremento reflejo en las concentraciones de TRH hipotalámica por pérdida Pagede
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inhibición por retroalimentación negativa. La TRH puede unirse directamente a las células lactotrofas de la adenohipófisis y estimulan la producción
de prolactina. Como regla, deben realizarse pruebas de función tiroidea cuando se establece el diagnóstico de hiperprolactinemia, ya que los
La secreción de prolactina se incrementa con serotonina, noradrenalina, opioides, estrógenos y TRH; por tanto, los fármacos que antagonizan la
acción del receptor de dopamina (fenotiazinas) o que incrementan las concentraciones de catecolaminas (inhibidores de la monoaminooxidasa)
pueden incrementar las concentraciones de prolactina. Además, la hiperprolactinemia puede ser causada por tumores craneales, radiación o
enfermedades infiltrativas como sarcoidosis y tuberculosis; estos trastornos pueden lesionar el tallo hipofisario y evitar la inhibición de laAccess Provided by:
secreción
de prolactina mediada por dopamina.
El hipotiroidismo primario se asocia también con elevaciones leves de las concentraciones séricas de prolactina. En específico, las bajas
concentraciones de hormonas tiroideas circulantes producen un incremento reflejo en las concentraciones de TRH hipotalámica por pérdida de la
inhibición por retroalimentación negativa. La TRH puede unirse directamente a las células lactotrofas de la adenohipófisis y estimulan la producción
de prolactina. Como regla, deben realizarse pruebas de función tiroidea cuando se establece el diagnóstico de hiperprolactinemia, ya que los
pacientes podrían requerir tratamiento de sustitución con hormona tiroidea más que una valoración por adenoma hipofisario (Hekimsoy, 2010).
Los adenomas secretores de prolactina, también conocidos como prolactinomas, son los adenomas hipofisarios más frecuentes y los adenomas que
son diagnosticados por los ginecólogos más a menudo. Las mujeres afectadas típicamente se presentan con microadenomas y señales de exceso de
prolactina, como galactorrea y amenorrea.
Diagnóstico
La hiperprolactinemia, por definición, se presenta en cualquier paciente con aumento de las concentraciones séricas de prolactina. Lo óptimo es
obtener las muestras para prolactina por la mañana, es decir, al momento en que la prolactina alcanza su nadir. Antes de realizar la prueba, se evita la
exploración mamaria para evitar resultados positivos falsos. Si se encuentra una elevación leve de prolactina, se repite la toma de muestras porque las
concentraciones pueden variar a lo largo del día. Además, muchos factores, lo que incluye el estrés de la punción venosa, pueden producir falsas
elevaciones.
Las concentraciones normales de prolactina típicamente son <20 ng/mL en mujeres no embarazadas, aunque el límite superior normal varía con cada
análisis. Las concentraciones de prolactina alcanzan incrementos de casi 10 veces durante el embarazo y hacen difícil la detección de prolactinomas
para ese momento. En ocasiones, las cifras reportadas de prolactina se encuentran falsamente bajas por un “efecto de gancho” que se observa en el
análisis de laboratorio y se abordó en páginas anteriores (Frieze, 2002). Es importante mencionar que una falta de correlación entre el tamaño del
adenoma detectado en imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) y el grado de elevación de las concentraciones de prolactina
deben alertar al médico sobre la posibilidad de un análisis incorrecto o la probabilidad de que el macroadenoma en realidad no sea un tumor
primario secretor de prolactina. Los macroadenomas de cualquier tipo celular pueden ocasionar lesión del tallo hipofisario y evitar la transferencia de
la dopamina hipotalámica a las células lactotrofas.
En cambio, un paciente rara vez puede tener aumento de las concentraciones de prolactina en un análisis pese a la falta de manifestaciones clínicas de
hiperprolactinemia, la cual parece ser secundaria a formas alternativas de prolactina, lo que incluye la prolactina grande o macroprolactina, que
contiene multímeros de prolactina original. La macroprolactina no es activa desde el punto de vista fisiológico, pero puede detectarse en los análisis
de prolactina (Fahie-Wilson, 2005).
Para todos los pacientes con hiperprolactinemia confirmada se recomienda la realización de estudios de imagen por resonancia magnética. Algunos
recomiendan limitar los estudios de imagen para mujeres con concentraciones de prolactina >100 ng/mL, porque concentraciones más bajas
probablemente se deben a microadenomas pequeños (figura 16–20). Aunque esto sin duda es un método seguro para la mayor parte de las mujeres,
las elevaciones leves de prolactina pueden deberse a compresión del tallo hipofisario por macroadenomas no secretores de prolactina o
craneofaringioma, los cuales son diagnósticos con consecuencias potencialmente graves.
Figura 16–20.
Imágenes por resonancia magnética nuclear de un microadenoma hipofisario (flechas). A . Corte coronal. B . Corte sagital.
La disponibilidad de técnicas de neuroimagen sensibles permite el diagnóstico y la intervención tempranos. Aunque la tomografía computarizada
proporciona información útil sobre el tamaño tumoral, los artefactos óseos pueden limitar la interpretación; por tanto, los estudios de resonancia
magnética con el uso de ponderación T1 y T2, se han vuelto el método radiológico preferido por su elevada sensibilidad y excelente resolución
espacial (Ruscalleda, 2005). Con frecuencia se realizan estudios de imagen por resonancia magnética con o sin contraste con gadolinio para la
definición máxima de anatomía.
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La disponibilidad de técnicas de neuroimagen sensibles permite el diagnóstico y la intervención tempranos. Aunque la tomografía computarizada
proporciona información útil sobre el tamaño tumoral, los artefactos óseos pueden limitar la interpretación; por tanto, los estudios de resonancia
magnética con el uso de ponderación T1 y T2, se han vuelto el método radiológico preferido por su elevada sensibilidad y excelente resolución
espacial (Ruscalleda, 2005). Con frecuencia se realizan estudios de imagen por resonancia magnética con o sin contraste con gadolinio para la
definición máxima de anatomía.
Amenorrea asociada
El mecanismo primario que vincula la hiperprolactinemia y la amenorrea parece ser un incremento reflejo en las concentraciones centrales de
dopamina. La estimulación de los receptores dopaminérgicos en las neuronas GnRH altera la secreción pulsátil de GnRH, lo que altera la
foliculogénesis. Como en los ovarios también se han identificado receptores de dopamina, pueden participar en los efectos nocivos en la
foliculogénesis; sin duda, la existencia de mecanismos adicionales, en vista de la complejidad de las interacciones complejas que influyen en la
función hipotalámica.
Adenomas hipofisarios
Clasificación
Los adenomas hipofisarios son la causa más frecuente de disfunción hipofisaria adquirida y constituyen casi 15% de todos los tumores intracraneales
(Melmed, 2015; Pekic, 2015). Desde el punto de vista clínico, los síntomas de galactorrea, trastornos menstruales o infecundidad pueden llevar al
diagnóstico. La mayor parte de los tumores son benignos y se estima que sólo 0.1% de los adenomas evolucionan a carcinoma franco con metástasis
(Kaltsas, 2005). No obstante, los adenomas hipofisarios pueden causar sorprendentes anomalías en el funcionamiento de los sistemas endocrino y
nervioso.
Desde el punto de vista histórico, los adenomas hipofisarios se clasifican como eosinófilos, basófilos o cromófobos, con base en las características de
tinción con hematoxilina y eosina. Los tumores se clasifican hoy en día por su patrón de expresión hormonal, determinado por inmunohistoquímica
(figura 16–21). Los adenomas se agrupan adicionalmente con base en su tamaño en microadenomas (<10 mm de diámetro) y macroadenomas (>10
mm de diámetro).
Figura 16–21.
Micrografías de la adenohipófisis. A . Adenohipófisis normal. Células secretoras de diversos tipos están dispuestas en pequeños grupos entre
capilares sinusoidales. B . Adenoma hipofisario. A diferencia de la adenohipófisis normal, los adenomas están compuestos por células monomorfas.
Observe la ausencia de pequeños grupos celulares y sinusoides. C . Adenoma secretor de prolactina. El estudio inmunohistoquímico muestra la
expresión de prolactina en muchas células neoplásicas; este patrón punteado es característico de muchos adenomas productores de prolactina.
(Reproducida con autorización de Dr. Jack Raisanen).
La mayoría de los adenomas secretan prolactina, sin embargo, los adenomas pueden secretar cualquiera de las hormonas hipofisarias (cuadro 16–6).
Éstas pueden secretarse como hormona única (adenoma monohormonal) o en combinación (adenoma multihormonal). En el pasado, un subgrupo de
tumores se consideraba no secretores; sin embargo, con análisis más sensible se ha determinado que la mayor parte de ellos secretan la subunidad α
común o la subunidad β de las gonadotropinas y, por tanto, son derivados de las células gonadotrofas. Rara vez se secretan las subunidades α y β en
forma de hormona funcional dimérica.
Cuadro 16–6.
Características clínicas de los adenomas hipofisarios.
La mayoría de los adenomas secretan prolactina, sin embargo, los adenomas pueden secretar cualquiera de las hormonas hipofisarias (cuadro 16–6).
Éstas pueden secretarse como hormona única (adenoma monohormonal) o en combinación (adenoma multihormonal). En el pasado, un subgrupo de
tumores se consideraba no secretores; sin embargo, con análisis más sensible se ha determinado que la mayor parte de ellos secretan la Access Provided by:
subunidad α
común o la subunidad β de las gonadotropinas y, por tanto, son derivados de las células gonadotrofas. Rara vez se secretan las subunidades α y β en
forma de hormona funcional dimérica.
Cuadro 16–6.
Características clínicas de los adenomas hipofisarios.
Célula que
origina el
Síndrome clínico Análisisa Resultados típicos Tratamiento
adenoma
(hormona)
Lactotrofas (PRL) Galactorrea; hipogonadismo PRL Elevada Agonistas de dopamina; ablación

quirúrgica
Gonadotrofas (LH, Asintomática o Subunidades α libres; FSH β y LH Elevada Ablación quirúrgica

FSH, subunidades hipogonadismo; rara vez β
libres) exceso de gonadotropinas
Somatotrofas (GH) Acromegalia o gigantismo; IGF-I; prueba de supresión con Elevada; sin Ablación quirúrgica; análogos de la
irregularidad menstrual 100 g de glucosa supresión somatostatina
Corticotrofas (ACTH) Síndrome de Cushing; ACTH; cortisol libre en orina de Aumento de ACTH y Ablación quirúrgica; ketoconazol
amenorrea 24 h; prueba de supresión de cortisol; ausencia de para disminuir la esteroidogénesis
dexametasona supresión suprarrenal
Tirotrofas (TSH) Tirotoxicosis; anomalías TSH, T3 y T4 Todas elevadas Ablación quirúrgica; PTU o
menstruales metimazol; bloqueadores β para la
taquicardia
aTodas son mediciones en suero, excepto el cortisol libre en orina.
ACTH, hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropin hormone); CRH, hormona liberadora de corticotropina (corticotropin releasing hormone); FSH, hormona
foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); GH, hormona del crecimiento (growth hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin-
releasing hormone); IGF, factor de crecimiento parecido la insulina (insulin-like growth factor); LH, hormona luteinizante (luteinizing hormone); PRL, prolactina; PTU,
propiltiouracilo; SHBG, globulina transportadora de hormonas sexuales (sex hormone-binding globulin); TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-
stimulating hormone); T3, triyodotironina; T4, tiroxina.
Síntomas
Los adenomas hipofisarios pueden causar síntomas a través de secreción hormonal excesiva y ocasionar hiperprolactinemia, acromegalia o
enfermedad de Cushing. Los adenomas también pueden ocasionar deficiencia hormonal por daño de otros tipos de células hipofisarias o por un
adenoma en expansión del tallo hipofisario o después del tratamiento de una lesión primaria.
Como sería de esperarse, los microadenomas hipofisarios típicamente se diagnostican durante la valoración de una endocrinopatía. Los
macroadenomas se presentan a menudo con síntomas por invasión de las estructuras circundantes. La adenohipófisis se encuentra muy cerca del
quiasma óptico y de los senos cavernosos; la afectación del quiasma óptico por crecimiento suprasillar de la tumoración hipofisaria puede dar origen
a hemianopsia bitemporal, en la cual se pierde la porción externa de los campos visuales derecho e izquierdo. Los senos cavernosos son colecciones
pares de venas de pared delgada ubicadas en ambos lados de la silla turca. La compresión por el tumor hipofisario puede ocasionar síndrome de
senos cavernosos. Los síntomas incluyen cefalea, trastornos visuales y parálisis de los pares craneales, en específico los pares III, IV y VI.
Cualquier masa hipofisaria podría ocasionar disfunción reproductiva, lo que en ocasiones incluye retraso de la pubertad, anovulación, oligomenorrea
e infertilidad. El mecanismo exacto que vincula los adenomas con la disfunción menstrual no se comprende bien para muchos subtipos de adenomas,
con excepción de los prolactinomas. Los macroadenomas probablemente afectan la función reproductiva ya sea al comprimir el tallo hipofisario, lo
que ocasiona hiperprolactinemia o, menos a menudo, compresión directa de las células gonadotrofas.
quiasma óptico y de los senos cavernosos; la afectación del quiasma óptico por crecimiento suprasillar de la tumoración hipofisaria puede dar origen
a hemianopsia bitemporal, en la cual se pierde la porción externa de los campos visuales derecho e izquierdo. Los senos cavernosos son colecciones
pares de venas de pared delgada ubicadas en ambos lados de la silla turca. La compresión por el tumor hipofisario puede ocasionar síndrome de
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senos cavernosos. Los síntomas incluyen cefalea, trastornos visuales y parálisis de los pares craneales, en específico los pares III, IV y VI.
Cualquier masa hipofisaria podría ocasionar disfunción reproductiva, lo que en ocasiones incluye retraso de la pubertad, anovulación, oligomenorrea
e infertilidad. El mecanismo exacto que vincula los adenomas con la disfunción menstrual no se comprende bien para muchos subtipos de adenomas,
con excepción de los prolactinomas. Los macroadenomas probablemente afectan la función reproductiva ya sea al comprimir el tallo hipofisario, lo
que ocasiona hiperprolactinemia o, menos a menudo, compresión directa de las células gonadotrofas.
La hemorragia espontánea en un adenoma hipofisario, lo que se conoce como apoplejía hipofisaria, es una urgencia médica poco frecuente que pone
en riesgo la vida. Los signos y síntomas incluyen cambios visuales agudos, cefalea intensa, rigidez de cuello, hipotensión, pérdida de la conciencia y
estado de coma; estos síntomas son ocasionados por: 1) fuga de sangre y material necrótico hacia el espacio subaracnoideo; 2) hipopituitarismo
agudo y 3) tumoración interciliar hemorrágica de expansión rápida que ocasiona compresión del quiasma óptico, de los pares craneales o del
hipotálamo y de las arterias carótidas internas. La apoplejía puede ocasionar hipoglucemia grave, hipotensión, hemorragia del sistema nervioso
central y muerte. No obstante, con diagnóstico y tratamiento rápidos, el resultado de pacientes con apoplejía hipofisaria es excelente (Singh, 2015). El
tratamiento de soporte con glucocorticoides es la base del tratamiento. Con frecuencia es necesaria la descompresión quirúrgica, aunque no se
requiere de manera invariable.
Embarazo y adenomas hipofisarios
El tamaño de la hipófisis se incrementa durante el embarazo, principalmente por hipertrofia e hiperplasia de las células lactotrofas en respuesta al
incremento de las concentraciones séricas de estrógenos. Aunque el tumor puede agrandarse durante el embarazo, la experiencia clínica muestra que
este riesgo es pequeño. El crecimiento tumoral que conduce a síntomas significativos complica aproximadamente 2% de los microadenomas y 21% de
los macroadenomas no tratados (Molitch, 2015); sin embargo, debido a que la expansión significativa puede provocar cefaleas o compresión del
quiasma óptico y ceguera, se considera la realización de pruebas de campo visual en cada trimestre para mujeres con macroadenomas. Aunque el
tratamiento con agonistas de la dopamina se vincula con mayor riesgo de abortos espontáneos, partos prematuros, y malformaciones congénitas, los
datos en general sugieren que la mayoría de las pacientes puede tratarse con seguridad. No obstante, casi todos los expertos recomiendan que, si es
posible, el tratamiento con agonistas de la dopamina debe suspenderse durante el embarazo.
Tratamiento de la hiperprolactinemia y adenomas hipofisarios
Es factible considerar los agonistas de la dopamina en cualquier paciente con hiperprolactinemia en quien se haya excluido un tumor grande no
productor de prolactina u otra causa de hiperprolactinemia. En esta situación, es probable que la paciente tenga un microadenoma indetectable. Sin
embargo, la incidencia de esto ha disminuido con el advenimiento de la resonancia magnética, que es altamente sensible.
La mayor parte de los tumores hipofisarios crece con lentitud y muchos pueden detener su crecimiento después de alcanzar cierto tamaño. Así, los
pacientes asintomáticos con microprolactinomas pueden recibir tratamiento conservador con estudios seriados de resonancia magnética y medición
de las concentraciones de prolactina cada 1 a 2 años. El riesgo de progresión a macroadenomas es <10% (Schlechte, 1989); estas mujeres deben
vigilarse incluso para cambios leves en el ciclo menstrual, ya que se encuentran en riesgo de desarrollar hipoestrogenismo.
Cuando los tumores de cualquier tamaño se asocian con amenorrea o galactorrea, debe considerarse el tratamiento (figura 16–22). Es obligada la
valoración neuroquirúrgica cuando ocurren defectos en el campo visual o cuando la cefalea es muy intensa. En términos generales, el tratamiento de
primera línea para los macroadenomas y microadenomas debe ser médico. En específico, las mujeres deben recibir agonistas de dopamina como la
bromocriptina, un agonista inespecífico de los receptores de dopamina o la cabergolina, un agonista de los receptores de dopamina tipo 2. Tasles
agonistas de dopamina disminuyen la secreción de prolactina y reducen el tamaño tumoral, sin embargo, el tratamiento con bromocriptina se asocia
con varios efectos secundarios frecuentes, lo que incluye cefalea, hipotensión postural, visión borrosa, somnolencia y calambres en las piernas. La
mayor parte de estos síntomas es atribuible a la activación de los receptores dopaminérgicos tipo 1. A causa de su especificidad para los receptores, el
tratamiento con cabergolina suele tolerarse mejor que el de bromocriptina. La cabergolina también tiene una semivida más prolongada, lo que
permite la dosificación 1 o 2 veces por semana; esto representa una comparación favorable frente a las múltiples dosis diarias que podrían ser
necesarias para la administración de bromocriptina. La dosificación inicial típica con cabergolina es de 0.25 mg por vía oral dos veces por semana, se
ha encontrado que la cabergolina es más eficaz que la bromocriptina para normalizar las concentraciones de prolactina (dos Santos Nunes, 2011), no
obstante, la cabergolina es sumamente costosa. La mayor parte de los pacientes puede tolerar la bromocriptina si se inicia en dosis bajas (media
tableta o 0.125 mg) por las noches con el fin de disminuir las náuseas y el mareo asociados; esta dosis puede incrementarse con lentitud hasta tres
veces al día, según se tolere. La medición fiable de las concentraciones séricas de prolactina después del tratamiento puede obtenerse luego de un
mes de dosificación estable.
Figura 16–22.
Algoritmo que describe la valoración y tratamiento de los adenomas hipofisarios. MRI, imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance
imaging); PRL, prolactina. (Reproducida con autorización de Melmed S, Jameson JL: Pitutary tumor syndromes. En Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL,
ha encontrado que la cabergolina es más eficaz que la bromocriptina para normalizar las concentraciones de prolactina (dos Santos Nunes, 2011), no
obstante, la cabergolina es sumamente costosa. La mayor parte de los pacientes puede tolerar la bromocriptina si se inicia en dosis bajas (media
tableta o 0.125 mg) por las noches con el fin de disminuir las náuseas y el mareo asociados; esta dosis puede incrementarse con lentitud hasta tres
veces al día, según se tolere. La medición fiable de las concentraciones séricas de prolactina después del tratamiento puede obtenerse luego de un
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mes de dosificación estable.
Figura 16–22.
Algoritmo que describe la valoración y tratamiento de los adenomas hipofisarios. MRI, imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance
imaging); PRL, prolactina. (Reproducida con autorización de Melmed S, Jameson JL: Pitutary tumor syndromes. En Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL,
et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. New York: McGraw Hill Education, 2018.)
Es necesaria la neurocirugía en casos de tumores resistentes al tratamiento o para aquellos que causan síntomas que empeoran en forma aguda. El
acceso a la hipófisis se logra a través de una vía transesfenoidal, siempre que esto sea posible (figura 16–23). Las complicaciones de la cirugía, aunque
poco frecuentes, incluyen hemorragia transoperatoria, fuga de líquido cefalorraquídeo que provoca rinorrea, diabetes insípida, lesión de otros tipos
celulares y meningitis (Miller, 2014).
Figura 16–23.
Resonancia magnética de un macroadenoma hipofisario antes y después de la resección quirúrgica. A . El corte coronal preoperatorio muestra un
tumor que mide más de 10 mm. B . Corte coronal posoperatorio del mismo paciente después de la ablación del tumor.
La radioterapia puede utilizarse en pacientes con tumores agresivos o persistentes, no susceptibles de tratamiento quirúrgico. La dosis de radiación
necesaria para interrumpir el crecimiento tumoral es menor que la necesaria para alcanzar la normalización de la hipersecreción hormonal. Los
métodos radioquirúrgicos estereotácticos más precisos, como el bisturí gamma han mejorado la limitación del haz de radioterapia, lo que disminuye
de forma significativa el daño hístico local y mejora la tolerancia del paciente. Los riesgos incluyen lesión del nervio óptico e hipopituitarismo
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Pagetardío
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(Pashtan, 2014).
TRASTORNOS DE HORMONAS PÉPTICAS Y ESTEROIDES EN LA REPRODUCCIÓN

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La radioterapia puede utilizarse en pacientes con tumores agresivos o persistentes, no susceptibles de tratamiento quirúrgico. La dosis de radiación
necesaria para interrumpir el crecimiento tumoral es menor que la necesaria para alcanzar la normalización de la hipersecreción hormonal. Los
métodos radioquirúrgicos estereotácticos más precisos, como el bisturí gamma han mejorado la limitación del haz de radioterapia, lo que disminuye
de forma significativa el daño hístico local y mejora la tolerancia del paciente. Los riesgos incluyen lesión del nervio óptico e hipopituitarismo tardío
(Pashtan, 2014).
TRASTORNOS DE HORMONAS PÉPTICAS Y ESTEROIDES EN LA REPRODUCCIÓN

Los trastornos clínicos pueden aparecer por mutaciones en genes que afectan la biosíntesis hormonal o de los receptores que ocasionan
transducción de la respuesta. Tanto los péptidos hipofisarios como las hormonas esteroides pueden ser afectados.
En primer lugar, se han identificado numerosas mutaciones en los genes que codifican los receptores de LH/CG y FSH. La mayor parte de las
mutaciones identificadas tienen función desactivante, lo que produce resistencia a las gonadotropinas de gravedad variable, que abarca desde
amenorrea primaria a oligoamenorrea e infecundidad (Latronico, 2013). Las mutaciones de receptores activadores de función parecen ser raras, sin
embargo, un receptor mutante de LH/CG constitutivamente activo causa pubertad precoz familiar, independiente de gonadotropinas, que se limita a
varones (Ulloa-Aguirre, 2014). Aunque poco frecuentes, las mutaciones en los genes que codifican las gonadotropinas ocasionan grados variables de
hipogonadismo (Basciani, 2012; Kottler, 2010).
En segundo lugar, las mutaciones génicas pueden ocasionar disminución de la función en los receptores de esteroides. La mejor conocida es el
síndrome de insensibilidad a andrógenos (AIS, androgen insensitivity syndrome), en el que las mutaciones desactivantes en los receptores de
andrógenos afectan la capacidad para responder a los andrógenos. Como consecuencia, estos individuos con patrón cromosómico 46,XY tienen
genitales externos femeninos y vello púbico y axilar escaso o ausente; sin embargo, sus testículos producen hormona antimülleriana, por lo que no se
desarrollan los conductos de Müller y de esta forma se origina una cavidad vaginal ciega sin útero y sin trompas de Falopio. Ocurre desarrollo
mamario en respuesta a los estrógenos obtenidos de la aromatización de esteroides testiculares circulantes (Tadokoro-Cucaro, 2014). En el capítulo
19 (Trastornos anatómicos, Producción o acción androgénica anormal) se describen fenotipos de síndrome de insensibilidad a andrógenos.
Por último, las mutaciones en las enzimas necesarias para la esteroidogénesis crean un efecto clínico amplio. Los serotipos dependen de la ubicación
y de la gravedad de la deficiencia enzimática resultante en la vía esteroidógena (Miller, 2011). La más frecuente es la hiperplasia suprarrenal congénita
(CAH, congenital adrenal hyperplasia), de forma típica por deficiencia de 21-hidroxilasa. Con la deficiencia enzimática grave los pacientes afectados
tienen pérdida de sal que pone en riesgo la vida y trastornos de diferenciación sexual de femenino-masculino (46,XX DSD). Una mutación menos grave
pueden ocasionar “hiperplasia suprarrenal congénita virilizante simple” en la cual el incremento de las concentraciones de andrógenos es la anomalía
hormonal primaria (Auchus, 2015). Las anomalías más leves se manifiestan como hiperplasias suprarrenales congénitas “no clásicas”, “de inicio
tardío” o de “inicio en la edad adulta”. En estos pacientes, la activación del eje suprarrenal en la pubertad incrementa la esteroidogénesis y hace
evidente una deficiencia leve en la 21-hidroxilasa. El exceso de andrógenos proporciona retroalimentación negativa para los receptores de GnRH en el
hipotálamo. A menudo, estas pacientes tienen hirsutismo, acné y anovulación, por tanto, la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío puede
imitar el síndrome de ovarios poliquísticos (McCann-Crosby, 2014). En el capítulo 19 se presenta un abordaje más completo de hiperplasia suprarrenal
congénita y trastornos de diferenciación sexual (Trastornos anatómicos, Asignación del género).
ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

En ginecología, los estrógenos, la progesterona o ambos se utilizan con fines anticonceptivos y para el tratamiento de hemorragia uterina anormal,
endometriosis, leiomiomas, síndrome de ovarios poliquísticos y síntomas menopáusicos. Los usos específicos se encuentran en los capítulos
respectivos sobre estos temas. De las diversas preparaciones de estrógenos y progestágenos, cada una difiere en su eficacia biológica y los médicos
deben comprender estas diferencias.
Estrógenos
Los estrógenos clásicos son compuestos esteroides C18 que contienen un anillo fenólico (figura 16–24). Este grupo contiene los estrógenos naturales
(estradiol, estrona, estriol) y sus derivados. También contiene estrógenos equinos conjugados (CEE, conjugated equine estrogens). El estrógeno
sintético predominante C18 es el etinilestradiol, que está presente en la mayoría de los anticonceptivos orales combinados. Los estrógenos no
esteroides sintéticos incluyen dietilestilbestrol (DES) y los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. Pese a las variaciones de la forma
de anillos de esteroides clásicos, los estrógenos no esteroides aún tienen la capacidad de unirse a los receptores de estrógenos.
Figura 16–24.
Estructura química de esteroides sexuales importantes y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos.
(estradiol, estrona, estriol) y sus derivados. También contiene estrógenos equinos conjugados (CEE, conjugated equine estrogens). El estrógeno
sintético predominante C18 es el etinilestradiol, que está presente en la mayoría de los anticonceptivos orales combinados. Los estrógenos no
esteroides sintéticos incluyen dietilestilbestrol (DES) y los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. Pese a las variaciones de la forma
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de anillos de esteroides clásicos, los estrógenos no esteroides aún tienen la capacidad de unirse a los receptores de estrógenos.
Figura 16–24.
Estructura química de esteroides sexuales importantes y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos.
De los estrógenos naturales, el más potente es el 17 β-estradiol, seguido de la estrona y después del estriol. En comparación con algunos estrógenos
utilizados farmacológicamente, el etinilestradiol, un derivado del 17β-estradiol es aproximadamente 100 a 1000 veces más potente por unidad de peso
que el estradiol micronizado o los esteroides equinos conjugados en términos del incremento de las concentraciones de globulina transportadora de
hormonas sexuales, que es un marcador de la potencia de los estrógenos (Kuhl, 2005; Mashchak, 1982).
Progestágenos
Aunque no se han codificado, los progestágenos incluyen progesterona natural y progestágenos sintéticos, conocidos como progestinas; sólo la
progesterona puede mantener el embarazo del ser humano. Los progestágenos se clasifican como derivados ya sea de la 19-norprogesterona o 19-
nortestosterona (Kuhl, 2005). De las 19-norprogesteronas, la utilizada más a menudo es el acetato de medroxiprogesterona y el acetato de megestrol.
La mayor parte de los progestágenos utilizados con fines anticonceptivos se derivan de la 19-nortestosterona, que a menudo se agrupan como
fármacos de primera generación (noretindrona), de segunda generación (levonorgestrel, norgestrel) o de tercera generación (desogestrel,
norgestimato). Como se describe en el capítulo 5 (Métodos anticonceptivos y esterilización, Métodos anticonceptivos del segundo tipo), cada
generación se ha diseñado para tener menor efecto andrógeno. El progestágeno de cuarta generación drospirenona es singular en el sentido de que
se deriva de la espironolactona. Aunque no tiene actividad andrógena, la afinidad de la drospirenona por el receptor de mineralocorticoides es
aproximadamente cinco veces la de aldosterona. Esto explica su acción diurética.
Moduladores selectivos de los receptores de esteroides
Como lo indican sus nombres, estos compuestos sintéticos se unen a sus receptores objetivo y ejercen efectos específicos de tejido al actuar como
agonistas, en algunos, y como antagonistas, en otros (cuadro 16–7). La actividad variable entre los moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (SERM, selective estrogen-receptor modulator) se atribuye a diferencias a nivel molecular. Cada uno de estos moduladores se une a un
receptor de estrógenos para generar una conformación molecular singular que afecta la interacción del complejo con factores de transcripción y
regiones promotoras génicas. La respuesta también se modifica por la expresión relativa de receptores ERα y ERβ en los tejidos efectores. El entorno
hormonal también llega a afectar el perfil de agonismo-antagonismo para un modulador selectivo de los receptores de estrógenos específico, el cual
puede actuar como agonista de estrógenos en un estado de hipoestrogenismo, como en la menopausia, o como antagonista competitivo en pacientes
con altas concentraciones circulantes de estradiol.
Cuadro 16–7.
Efectos agonistas o antagonistas del estradiol y de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos selectos.
agonistas, en algunos, y como antagonistas, en otros (cuadro 16–7). La actividad variable entre los moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (SERM, selective estrogen-receptor modulator) se atribuye a diferencias a nivel molecular. Cada uno de estos moduladores se une a un
receptor de estrógenos para generar una conformación molecular singular que afecta la interacción del complejo con factores de transcripción y
regiones promotoras génicas. La respuesta también se modifica por la expresión relativa de receptores ERα y ERβ en los tejidos efectores.Access Provided by:
El entorno
hormonal también llega a afectar el perfil de agonismo-antagonismo para un modulador selectivo de los receptores de estrógenos específico, el cual
puede actuar como agonista de estrógenos en un estado de hipoestrogenismo, como en la menopausia, o como antagonista competitivo en pacientes
con altas concentraciones circulantes de estradiol.
Cuadro 16–7.
Efectos agonistas o antagonistas del estradiol y de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos selectos.
Fármaco Mama Hueso Lípidos Endometrio
Tamoxifeno Antagonista Agonista Agonista Agonista
Raloxifeno Antagonista Agonista Agonista Antagonista
Ospemifeno Neutral Agonista Neutral Agonista parcial
Bazedoxifeno Antagonista Agonista Agonista Antagonista
Estradiol Agonista Agonista Agonista Agonista
Recopilado de Archer, 2015; Miller, 2008; Ylikorkala, 2003.
El desarrollo de nuevos moduladores selectivos de los receptores de estrógenos con perfiles específicos de agonismo/antagonismo todavía es un área
activa de investigación. El ospemifeno puede tener características favorables para el alivio a largo plazo del síndrome genitourinario de la menopausia
(Archer, 2015). El modulador selectivo de los receptores de estrógenos bazedoxifeno se combina con estrógenos equinos conjugados con el nombre
comercial Duavee; dicha asociación da origen a un grupo farmacológico que se clasifica como complejos de estrógenos selectivos para tejidos (TSEC,
tissue-selective estrogen complexes). El objetivo de los complejos de estrógenos selectivos para tejidos es crear perfiles agonistas/antagonistas de
estrógenos que optimicen la eficacia y seguridad clínicas.
Los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (SPRM, selective progesterone-receptive modulators) están disponibles para la
anticoncepción de emergencia y, en algunos países, para el tratamiento del sangrado uterino anormal, leiomiomas y endometriosis (Wagenfeld, 2016).
De éstos, el acetato de ulipristal se relaciona con posible daño hepático grave y se analiza en el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Moduladores
selectivos del receptor de progesterona).
Los moduladores selectivos de los receptores de andrógenos (SARM, selective androgen-receptor modulators) también están bajo investigación para
el tratamiento de la osteopenia y la disminución de la libido. En condiciones idóneas, éstos evitan los efectos virilizantes del tratamiento con
testosterona (Solomon, 2019).
Como se menciona en el texto previo, los efectos agonistas-antagonistas de las hormonas esteroides tienen relación compleja con el tejido de interés
clínico. Este concepto se revisa más a menudo en términos de moduladores selectivos de esteroides, si bien todas las hormonas esteroides en una
clase ejercen diferencias en su patrón de acción entre los tejidos. Como consecuencia, cuando se elige un asteroide para el tratamiento, cada punto de
valoración clínico debe considerarse de forma individual.
Potencia de las hormonas esteroides
La eficacia de los tratamientos con estrógenos y progesterona se altera por numerosos factores, como: 1) afinidad de unión a los receptores; 2)
formulación; 3) vía de administración; 4) metabolismo, y 5) afinidad por las globulinas transportadoras. En primer lugar, incluso modificaciones
químicas pequeñas pueden alterar de manera sustancial los efectos biológicos de las preparaciones de esteroides. Por ejemplo, los progestágenos de
uso clínico ejercen efectos progestágenos, pero también actúan como andrógenos débiles, antiandrógenos, glucocorticoides o
antimineralocorticoides; tales diferencias probablemente se explican por variaciones en la afinidad de unión para cada uno de estos receptores de
esteroides (cuadro 16–8) (Wiegratz, 2004).
Cuadro 16–8.
Afinidad relativa de unión de los receptores de esteroides y de las globulinas transportadoras de hormonas sexuales a los progestágenos.
Progestágeno PR AR ER GR MR SHBG CBG
químicas pequeñas pueden alterar de manera sustancial los efectos biológicos de las preparaciones de esteroides. Por ejemplo, los progestágenos de
uso clínico ejercen efectos progestágenos, pero también actúan como andrógenos débiles, antiandrógenos, glucocorticoides o
antimineralocorticoides; tales diferencias probablemente se explican por variaciones en la afinidad de unión para cada uno de estos receptores de
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esteroides (cuadro 16–8) (Wiegratz, 2004).
Cuadro 16–8.
Afinidad relativa de unión de los receptores de esteroides y de las globulinas transportadoras de hormonas sexuales a los progestágenos.
Progestágeno PR AR ER GR MR SHBG CBG
Progesterona 50 0 0 10 100 0 36
Acetato de medroxiprogesterona 115 5 0 29 160 0 0
Levonorgestrel 150 45 0 1 75 50 0
Etonogestrel 150 20 0 14 0 15 0
Norgestimato 15 0 0 1 0 0 0
Dienogest 5 10 0 1 0 0 0
Drospirenona 35 65 0 6 230 0 0
AR, receptor de andrógenos (androgen receptor); CBG, globulina transportadora de cortisol (cortisol-binding globulin); ER, receptor de estrógenos (estrogen
receptor); GR, receptor de glucocorticoides (glucocorticoid receptor); MR, receptor de mineralocorticoides (mineralocorticoid receptor); PR, receptor de
progesterona (progesterone receptor); SHBG, globulinas transportadoras de hormonas sexuales (sex hormone-binding globulin).
En segundo lugar, los estrógenos y progestágenos pueden administrarse como preparaciones orales, transdérmicas, vaginales o intramusculares,
entre otros. La elección de una molécula transportadora afecta la biodisponibilidad hormonal, por ejemplo, aunque la progesterona cristalina se
absorbe mal por vía intestinal, la dispersión de la progesterona en partículas pequeñas (micronización) incrementa notablemente el área de superficie
y su absorción.
En tercer lugar, los fármacos orales pasan a través del intestino y el hígado antes de alcanzar la circulación general. Como estos tejidos son sitios para
el metabolismo de esteroides, los medicamentos orales y sus concentraciones pueden alterarse de forma significativa antes de alcanzar los órganos
donde ejercen sus efectos. Como ejemplo, la biodisponibilidad de la progesterona micronizada administrada por vía oral es <10% y se compara mal
con la biodisponibilidad de 50%–70% calculada para noretindrona y de 100% para levonorgestrel. Esa diferencia resulta del elevado metabolismo de
“primer paso” de la progesterona micronizada, pero no para los progestágenos modificados (Stanczyk, 2002). Como otro ejemplo, la semivida del
etinilestradiol se extiende en gran medida con respecto al estradiol no conjugado por la presencia de un grupo etinil que altera el metabolismo.
Las tasas de absorción y metabolismo pueden diferir entre individuos por diferencias hereditarias o adquiridas en las funciones hepática, intestinal y
renal (Kuhl, 2005). El metabolismo local también ocasiona reducción de la eficacia y llega a incluir conversión entre esteroides (p. ej., andrógenos a
estrógenos por acción de la aromatasa) o en un tipo de esteroides (p. ej., estradiol a estrona, un compuesto más débil). La dieta, el consumo de
alcohol, tabaquismo, ejercicio y estrés se han postulado como mecanismos que alteran el metabolismo de los esteroides. Los fármacos que
incrementan la actividad de las enzimas hepáticas pueden aumentar el metabolismo de los estrógenos. Se entiende mejor la capacidad de algunos
medicamentos antiepilépticos para disminuir la eficacia de los anticonceptivos que contienen estrógenos, como se describe en el capítulo 5 (Métodos
anticonceptivos y esterilización, Anticonceptivos con progestágeno solo) (O’Brien, 2010).
Por último, la potencia de los esteroides depende de la afinidad de varias proteínas transportadoras producidas en el hígado. Sólo la hormona libre y,
en mucho menor extensión, la hormona unida a la albúmina o la globulina transportadora de cortisol (CBG, cortisol-binding globulin) es activa desde
el punto de vista funcional. Los esteroides unidos a globulina transportadora de hormonas sexuales se consideran inactivos. El etinilestradiol se une
de forma casi exclusiva a la albúmina y esto refuerza su biodisponibilidad (Barnes, 2007). Como se muestra en el cuadro 16–8, también se han
observado diferencias significativas para los transportadores de progestágenos (Wiegratz, 2004).
Es importante mencionar que el estado hormonal afecta la expresión de proteínas transportadoras. De forma específica, los estrógenos y las
hormonas tiroideas estimulan la globulina transportadora de hormonas sexuales, mientras que los andrógenos disminuyen las concentraciones
séricas de esa globulina. Para añadir complejidad, se cree que las células efectoras pueden secretar globulina transportadora de hormonas sexuales,
la cual actúa localmente como receptor de membrana para estimular las vías de señalización intracelular del monofosfato cíclico de adenosina (cAMP)
(Rosner, 2010).
el punto de vista funcional. Los esteroides unidos a globulina transportadora de hormonas sexuales se consideran inactivos. El etinilestradiol se une
de forma casi exclusiva a la albúmina y esto refuerza su biodisponibilidad (Barnes, 2007). Como se muestra en el cuadro 16–8, también se han
observado diferencias significativas para los transportadores de progestágenos (Wiegratz, 2004).
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Es importante mencionar que el estado hormonal afecta la expresión de proteínas transportadoras. De forma específica, los estrógenos y las
hormonas tiroideas estimulan la globulina transportadora de hormonas sexuales, mientras que los andrógenos disminuyen las concentraciones
séricas de esa globulina. Para añadir complejidad, se cree que las células efectoras pueden secretar globulina transportadora de hormonas sexuales,
la cual actúa localmente como receptor de membrana para estimular las vías de señalización intracelular del monofosfato cíclico de adenosina (cAMP)
(Rosner, 2010).
Bioanálisis de esteroides
Un número limitado de estudios han utilizado bioanálisis para valorar la eficacia de los estrógenos farmacológicos en mujeres utilizando parámetros
clínicos y metabólicos (cuadro 16–9) (Kuhl, 2005). Como se ha observado en estudios en animales, diferentes preparaciones varían notablemente en
su potencia. Los estrógenos también muestran diferencias en términos de especificidad a ciertos tejidos. Por ejemplo, el 17β-estradiol y esteroides
equinos conjugados suprimen la FSH hipofisaria en un grado similar, mientras que los estrógenos equinos conjugados son un estimulante más
potente de la producción hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales. Los datos sugieren la probabilidad de que estas distinciones
sean importantes para evaluar los efectos fisiológicos de las fuentes farmacológicas, herbales y ambientales de los esteroides en la salud.
Cuadro 16–9.
Potencia relativa de diversos estrógenos sobre parámetros clínicos y metabólicos.a
Supresión de: Altas concentraciones en suero de:
Estrógenos Bochornos FSH HDL SHBG CBG Angiotensinógeno
Estradiol-17β 100 100 100 100 100
Estriol 30 20
CEE 120 110 150 300 150 500
Etinilestradiol 12 000 12 000 40 000 50 000 60 000 35 000
aLas cifras se calculan con base en el peso corporal.
CBG, globulina transportadora de corticoides (cortisol-binding globulin); CEE, estrógenos equinos conjugados (conjugated equine estrogens); FSH, hormona
foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); HDL, lipoproteínas de alta densidad (high-density lipoprotein); SHBG, globulina transportadora de hormonas
sexuales (sex hormone-binding globulin).
REFERENCIAS
Albertini DF, Anderson E: The appearance and structure of intercellular connections during the ontogeny of the rabbit ovarian follicle with particular
reference to gap junctions. J Cell Biol 63:234, 1974 [PubMed: 4417791]
Archer DF, Carr BR, Pinkerton JV, et al: Effects of ospemifene on the female reproductive and urinary tracts: translation from preclinical models into
clinical evidence. Menopause 22(7):786, 2015 [PubMed: 25423325]
Asimakopoulos B, Koster F, Felberbaum R, et al: Cytokine and hormonal profile in blood serum and follicular fluids during ovarian stimulation with
the multidose antagonist or the long agonist protocol. Hum Reprod 21:3091, 2006 [PubMed: 17008327]
Auchus RJ: Management considerations for the adult with congenital adrenal hyperplasia. Mol Cell Endocrinol 408:190, 2015 [PubMed: 25643980]
Auchus RJ: Non-traditional metabolic pathways of adrenal steroids. Rev Endocr Metab Disord 10:27, 2009 [PubMed: 18720009]
Baird DT: A model for follicular selection and ovulation: lessons from superovulation. J Steroid Biochem 27:15, 1987 [PubMed: 3121918] Page 48 / 58
Baker TG: A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries. Proc R Soc Lond B Biol Sci 158:417, 1963 [PubMed: 14070052]
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CAPÍTULO 1: Atención a la mujer sana
INTRODUCCIÓN
Los ginecólogos, al prestar servicio como especialistas y como proveedores de atención primaria, proporcionan pruebas de detección a las pacientes,
recalcan conductas de salud ideales, y coordinan la consulta apropiada para el cuidado más allá del alcance de su ejercicio de la profesión. Diversas
organizaciones proporcionan recomendaciones de atención preventiva que se actualizan con regularidad. Las pautas a las que se tiene acceso con
mayor frecuencia son las del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), y la American Cancer Society.
INTERROGATORIO MÉDICO
Durante una visita integral de atención a la mujer sana, primero se interroga a las pacientes con respecto a alguna enfermedad nueva o en proceso.
Para ayudar a la evaluación, se obtienen antecedentes personales patológicos, sociales, quirúrgicos y familiares completos. Los temas ginecológicos
específicos por lo general cubren anticonceptivos actuales y previos; resultados de pruebas para enfermedad de transmisión sexual (STD, sexually
transmitted disease) previas; pruebas de detección de cáncer cervicouterino u otras pruebas ginecológicas; interrogatorio sexual, que se describe en
el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Vaginitis infecciosa), e interrogatorio menstrual, que se esboza en el capítulo 8 (Hemorragia uterina anormal).
Las preguntas obstétricas registran las circunstancias que rodearon a partos, pérdida de fetos, o complicaciones. También se completa una
investigación sobre violencia por parte de la pareja íntima o depresión (más adelante). La plática también podría evaluar el sistema de apoyo de la
paciente, y cualquier creencia cultural o espiritual que podría afectar su atención médica general. Por último, una revisión de los sistemas, realizada
sea por el médico o por el personal del consultorio, puede añadir claridad a problemas nuevos de la paciente.
EXAMEN FÍSICO
Examen de las mamas
Muchas mujeres acuden con su ginecólogo con quejas específicas relacionadas con las mamas o la pelvis. En consecuencia, éstas suelen ser áreas de
enfoque primordial, cuya evaluación se describe en seguida.
El autoexamen de las mamas (SBE, self breast examination) es un examen realizado por la propia paciente para detectar anomalías. En contraste, el
examen clínico de las mamas (CBE, clinical breast examination) es completado por un profesional de la atención médica, y puede identificar una
pequeña porción de enfermedades malignas de las mamas no detectadas mediante mamografía. Además, el examen clínico de las mamas puede
identificar cáncer en mujeres jóvenes, que por lo general no son candidatas para mamografía (McDonald, 2004). Sin embargo, en general, los estudios
muestran que el autoexamen de las mamas y el examen clínico de las mamas aumentan las tasas de pruebas diagnósticas para enfermedad mamaria
finalmente benigna, y son ineficaces para disminuir las tasas de mortalidad por cáncer de mama (Kösters, 2008; Thomas, 2002). En consecuencia,
varias organizaciones han eliminado ambos exámenes de sus prácticas de pruebas de detección recomendadas (Oeffinger, 2015; Siu, 2016). Sin
embargo, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) anima la autoconsciencia en cuanto a las mamas, que se centra en el aspecto
y la estructura de las mamas, y puede incluir autoexamen de las mamas. También recomienda que las mujeres reciban un examen clínico de las mamas
cada 1 a 3 años entre los 20 y los 39 años de edad. A los 40 años de edad, se recomienda completar el examen clínico de las mamas anualmente. En el
capítulo 13 se listan pautas para mamografías específicas (Enfermedad mamaria, Detección de cáncer de mama).
Durante el examen clínico de las mamas, inicialmente se inspeccionan las mamas con la mujer sentada sobre el borde de la mesa de exploración con
las manos colocadas sobre sus caderas, y con los músculos pectorales flexionados. Esta posición, por sí sola, realza la asimetría. Otras posiciones de
los brazos, como colocarlos por arriba de la cabeza, no añaden información vital. Se inspecciona la piel de las mamas para buscar: eritema, retracción,
descamación –en especial sobre los pezones– y edema, que se denomina cambio en piel de naranja. También se observa si el contorno de las mamas y
las axilas es simétrico.
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Después de la inspección, se palpan los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares; la palpación se facilita con la mujer sentada y
con el brazo sostenido por el examinador (figura 1–1). La axila está rodeada por el músculo pectoral mayor en posición ventral y por el músculo dorsal
ancho en posición dorsal. Se detectan ganglios linfáticos a medida que el examinador desliza la mano desde la parte alta hacia la parte baja en la axila,
Durante el examen clínico de las mamas, inicialmente se inspeccionan las mamas con la mujer sentada sobre el borde de la mesa de exploración con
las manos colocadas sobre sus caderas, y con los músculos pectorales flexionados. Esta posición, por sí sola, realza la asimetría. Otras posiciones de
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los brazos, como colocarlos por arriba de la cabeza, no añaden información vital. Se inspecciona la piel de las mamas para buscar: eritema, retracción,
descamación –en especial sobre los pezones– y edema, que se denomina cambio en piel de naranja. También se observa si el contorno de las mamas y
las axilas es simétrico.
Después de la inspección, se palpan los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares; la palpación se facilita con la mujer sentada y
con el brazo sostenido por el examinador (figura 1–1). La axila está rodeada por el músculo pectoral mayor en posición ventral y por el músculo dorsal
ancho en posición dorsal. Se detectan ganglios linfáticos a medida que el examinador desliza la mano desde la parte alta hacia la parte baja en la axila,
y comprime momentáneamente los ganglios contra la pared lateral del tórax. En una paciente delgada, puede ser frecuente que se aprecien uno o más
ganglios linfáticos móviles, normales, de menos de 1 cm de diámetro. El primer ganglio linfático en quedar afectado por metástasis de cáncer de mama
(el ganglio linfático centinela) casi siempre está situado justo por detrás de la porción media del vientre del músculo pectoral mayor.
FIGURA 1–1.
Un método de palpación de los ganglios linfáticos axilares. Las puntas de los dedos se extienden hasta el ápice axilar y comprimen el tejido contra la
pared torácica con un movimiento giratorio, como se muestra en la figura 1–2. El examinador apoya el brazo de paciente.
La palpación de la mama se completa con la mujer en posición supina y con una mano sobre su cabeza para estirar el tejido de la mama sobre la pared
del tórax. El examen incluye el tejido mamario rodeado por la clavícula, el borde esternal, el pliegue inframamario y la línea medioaxilar. La palpación
de la mama dentro de esta área pentagonal se realiza de una manera lineal. La técnica comprende el uso de las yemas de los dedos en un movimiento
giratorio con deslizamiento continuo (figura 1–2). En cada punto de palpación se evalúa el tejido en los planos tanto superficial como profundo.
Durante el examen clínico de las mamas no se requieren intentos deliberados por exprimir secreción por el pezón, a menos que la paciente haya
descrito una secreción espontánea.
FIGURA 1–2.
Posición de la paciente y técnica recomendadas. En un recuadro se muestra la trayectoria de la palpación. En el otro se ilustra el uso de las yemas de
los dedos y un movimiento giratorio circular para palpar toda la mama.
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FIGURA 1–2.
Posición de la paciente y técnica recomendadas. En un recuadro se muestra la trayectoria de la palpación. En el otro se ilustra el uso de lasAccess Provided by:
yemas de
los dedos y un movimiento giratorio circular para palpar toda la mama.
Si se notan datos anormales en la mama, se describen su ubicación en la mama derecha o izquierda, la posición con base en la carátula del reloj, la
distancia desde la areola, y el tamaño. En el capítulo 13 (Enfermedad mamaria, Valoración de una tumoración mamaria) se describen tanto la
evaluación como el tratamiento de las enfermedades de la mama y el pezón.
Durante el examen, se informa a la paciente que las nuevas masas en la axila o la mama, el dolor mamario no cíclico, la secreción espontánea por el
pezón, la inversión nueva del pezón, y los cambios en la piel de la mama, como formación de hoyuelos, descamación, ulceración, edema o eritema,
deben dar pie a una evaluación. Esto constituye la autoconciencia en cuanto a las mamas. Las pacientes que desean realizar autoexamen de las mamas
deben recibir información sobre sus beneficios, limitaciones y peligros potenciales, e instrucciones para que completen el autoexamen de las mamas
la semana después de la menstruación.
Examen pélvico
Por lo general, el examen pélvico se realiza con la paciente en posición supina, con las piernas en posición de litotomía dorsal, y con los pies
reposando sobre estribos. Se eleva la cabecera de la cama 30° a fin de relajar los músculos de la pared abdominal para el examen bimanual. Se
asegura a la mujer que en cualquier momento puede solicitar que el examen se suspenda o que se pause. Más aún, cada parte de la evaluación se
anuncia o se describe antes de efectuarla. Las pruebas que se recomiendan para detectar enfermedades de transmisión sexual se comentan antes del
examen, y se montan los dispositivos necesarios para la obtención de muestras (cuadro 1–1).
CUADRO 1–1.
Pautas para pruebas de detección de enfermedad de transmisión sexual para mujeres asintomáticas no embarazadas que tienen actividad
sexual.
Agente Recomendaciones de pruebas de

Factores de riesgo
infeccioso detección
Clostridium Todas las de ≤24 años; las de mayor edad Parejas nuevas, o múltiples parejas; pareja con enfermedad de transmisión sexual o
trachomatis + con riesgos múltiples parejas; uso inconsistente de condón; trabajo sexual; enfermedad de
Neisseria Cronología: anualmente o si hay factores transmisión sexual actual o previa
gonorrhoeae nuevos o persistentes desde el último
resultado negativo
Treponema Aquéllas con riesgos Trabajo sexual; encarcelamiento; infección por HIV; prevalencia local alta
pallidum
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HIV Todas las de 13–64 años de edad: una Múltiples parejas; uso de drogas inyectadas; trabajo sexual; enfermedad de
veza transmisión sexual concurrente; varones homosexuales; parejas en riesgo;

reposando sobre estribos. Se eleva la cabecera de la cama 30° a fin de relajar los músculos de la pared abdominal para el examen bimanual. Se
asegura a la mujer que en cualquier momento puede solicitar que el examen se suspenda o que se pause. Más aún, cada parte de la evaluación se
anuncia o se describe antes de efectuarla. Las pruebas que se recomiendan para detectar enfermedades de transmisión sexual se comentan antes del
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examen, y se montan los dispositivos necesarios para la obtención de muestras (cuadro 1–1).
CUADRO 1–1.
Pautas para pruebas de detección de enfermedad de transmisión sexual para mujeres asintomáticas no embarazadas que tienen actividad
sexual.
Agente Recomendaciones de pruebas de

Factores de riesgo
infeccioso detección
Clostridium Todas las de ≤24 años; las de mayor edad Parejas nuevas, o múltiples parejas; pareja con enfermedad de transmisión sexual o
trachomatis + con riesgos múltiples parejas; uso inconsistente de condón; trabajo sexual; enfermedad de
Neisseria Cronología: anualmente o si hay factores transmisión sexual actual o previa
gonorrhoeae nuevos o persistentes desde el último
resultado negativo
Treponema Aquéllas con riesgos Trabajo sexual; encarcelamiento; infección por HIV; prevalencia local alta
pallidum
HIV Todas las de 13–64 años de edad: una Múltiples parejas; uso de drogas inyectadas; trabajo sexual; enfermedad de
veza transmisión sexual concurrente; varones homosexuales; parejas en riesgo;
Aquéllas con riesgos: periódicamente diagnóstico de tuberculosis inicial
HCV Todas las 18–79 años de edad: una vez Consumo de drogas inyectadas/por vía intranasal; diálisis; madre infectada;
Aquéllas con riesgos: periódicamente productos de la sangre antes de 1992; tatuaje no regulado; conducta sexual de alto
riesgo
HBV Aquéllas con factores de riesgo HIV; consumo de drogas inyectadas; familiar o pareja afectados; múltiples parejas;
prevalencia alta en el país de origenb
HSV Ninguna prueba de detección sistemática
a Los Centers for Disease Control and Prevention (2015) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2017d) recomiendan pruebas de detección una
vez entre los 13 y los 64 años de edad. La U.S. Preventive Services Task Force utiliza un rango de 15 a 65 años de edad.
b Las regiones del mundo con prevalencia alta o intermedia de HBV incluyen gran parte de Europa del este, Asia, África, el Medio Oriente, y las islas del Pacífico.
HBV, virus de la hepatitis B; HCV, virus de la hepatitis C; HIV, virus de la inmunodeficiencia humana; HSV, virus del herpes simple.
Compilado de las fuentes mencionadas y de los Centers for Disease Control and Prevention, 2015; LeFevre, 2014a,b; Moyer, 2013a,b; U.S. Preventive Services Task
Force, 2016c,d, 2019.
Ganglios linfáticos inguinales e inspección perineal
Los cánceres y las infecciones pélvicos pueden drenar hacia los ganglios linfáticos inguinales, y éstos se palpan durante el examen. Después de esto,
una inspección metódica del perineo se extiende desde el monte de Venus en posición ventral hasta los pliegues labiocrurales en posición lateral, y
hasta el ano. Es notable que las infecciones y las neoplasias que afectan la vulva también pueden afectar la piel perianal. Algunos médicos palpan
además las glándulas de Bartholin y parauretrales para buscar alguna alteración patológica. Sin embargo, los síntomas de la paciente y la asimetría en
estas áreas casi siempre dictarán la necesidad de esta evaluación específica.
Examen con espéculo
Se dispone de espéculos tanto metálicos como de plástico para este examen, cada uno en diversos tamaños para adaptarse a la longitud y laxitud de la
vagina. El espéculo de plástico puede estar equipado con una pequeña luz, mientras que los espéculos metálicos requieren una fuente de iluminación
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externa. La preferencia entre estos dos tipos depende de quien realiza el examen.
Por lo general, la vagina y el cuello uterino se inspeccionan después de la colocación de un espéculo de Graves o de Pederson (figura 1–3). Antes de la
inserción, el espéculo se puede calentar con agua corriente o mediante luces calentadoras integradas en algunas mesas de exploración. Además, la
además las glándulas de Bartholin y parauretrales para buscar alguna alteración patológica. Sin embargo, los síntomas de la paciente y la asimetría en
estas áreas casi siempre dictarán la necesidad de esta evaluación específica.
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Examen con espéculo
Se dispone de espéculos tanto metálicos como de plástico para este examen, cada uno en diversos tamaños para adaptarse a la longitud y laxitud de la
vagina. El espéculo de plástico puede estar equipado con una pequeña luz, mientras que los espéculos metálicos requieren una fuente de iluminación
externa. La preferencia entre estos dos tipos depende de quien realiza el examen.
Por lo general, la vagina y el cuello uterino se inspeccionan después de la colocación de un espéculo de Graves o de Pederson (figura 1–3). Antes de la
inserción, el espéculo se puede calentar con agua corriente o mediante luces calentadoras integradas en algunas mesas de exploración. Además, la
lubricación puede añadir comodidad a la inserción. Los lubricantes en gel no suscitan tasas insatisfactorias en el frotis de Papanicolaou para estudio
citológico ni disminuyen las tasas de detección de Chlamydia trachomatis en comparación con el agua (Griffith, 2005). Si se usa lubricación con gel, se
aplica con moderación una alícuota del tamaño de una moneda de 10 centavos de dólar en la superficie externa de las hojas del espéculo.
FIGURA 1–3.
Espéculos vaginales. A . Espéculo pediátrico de Pederson; es una opción para examinar a niñas, adolescentes o adultas vírgenes. B . Espéculo de
Graves, el cual puede seleccionarse para el examen de mujeres que ya han tenido partos vaginales, con paredes vaginales relajadas o colapsadas. C .
Espéculo de Pederson, es el que se emplea para examinar a mujeres sexualmente activas con tono adecuado de la pared vaginal. (Reproducido con
autorización de US Surgitech, Inc.)
Inmediatamente antes de la inserción, los labios menores se separan con suavidad, y se identifica la uretra. Debido a la sensibilidad uretral, el
espéculo se inserta bastante por debajo del meato. De manera alternativa, antes de la colocación del espéculo puede colocarse un dedo índice en la
vagina, y ejercer presión contra la pared posterior. A continuación se anima a la mujer a que relaje esta pared para que la inserción del espejo le sea
más cómoda; esta práctica puede resultar en especial útil para mujeres en quienes se practica su primer examen, y para aquellas con coito poco
frecuente, dispareunia o ansiedad aumentada.
Con la inserción del espéculo, la vagina por lo regular se contrae, y la paciente puede notar presión o molestia. Una pausa en este punto generalmente
va seguida por relajación del músculo vaginal. A medida que se inserta por completo el pico del espéculo, se coloca en un ángulo de aproximadamente
30° en dirección descendente para llegar al cuello del útero. Con frecuencia, el útero se encuentra en anteversión, y el ectocérvix yace contra la pared
vaginal posterior.
A medida que se abre el espéculo, se puede identificar el ectocérvix. Se inspeccionan las paredes de la vagina y el cuello uterino para buscar masas,
ulceración o secreción poco común. Como se esboza en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Diagnóstico de neoplasia
cervical intraepitelial), a menudo se completan pruebas de detección de cáncer cervicouterino. Según sea necesario, pueden recolectarse escobillados
adicionales para pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual, cultivo o evaluación al microscopio.
Examen bimanual
Más a menudo, el examen bimanual se lleva a cabo después de la evaluación con espéculo. Algunos médicos prefieren completar primero la porción
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bimanual para identificar mejor la localización del cuello uterino antes de la inserción del espéculo. Uno u otro proceso es apropiado. Durante este
examen pueden evaluarse el tamaño, la movilidad y la hipersensibilidad del útero y los anexos. Para mujeres con histerectomía y anexectomía, el
examen bimanual aún es valioso, y puede usarse para excluir otras enfermedades pélvicas.
ulceración o secreción poco común. Como se esboza en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Diagnóstico de neoplasia
cervical intraepitelial), a menudo se completan pruebas de detección de cáncer cervicouterino. Según sea necesario, pueden recolectarse escobillados
adicionales para pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual, cultivo o evaluación al microscopio.
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Examen bimanual
Más a menudo, el examen bimanual se lleva a cabo después de la evaluación con espéculo. Algunos médicos prefieren completar primero la porción
bimanual para identificar mejor la localización del cuello uterino antes de la inserción del espéculo. Uno u otro proceso es apropiado. Durante este
examen pueden evaluarse el tamaño, la movilidad y la hipersensibilidad del útero y los anexos. Para mujeres con histerectomía y anexectomía, el
examen bimanual aún es valioso, y puede usarse para excluir otras enfermedades pélvicas.
Para comenzar, se debe usar guantes e insertar los dedos índice y medio juntos en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Para facilitar la inserción,
puede aplicarse un lubricante a base de agua en los dedos enguantados. Una vez que se llega al cuello uterino, se puede evaluar con rapidez la
orientación del útero al hacer un movimiento de barrido con el dedo índice hacia adentro a lo largo de la superficie anterior del cuello uterino. En las
mujeres con una posición en anteversión se nota que el istmo uterino se desliza hacia arriba, mientras que en aquéllas con una posición en
retroversión, se palpa una vejiga urinaria blanda. Sin embargo, en quienes tienen útero retrovertido, si se hace un movimiento de barrido con un dedo
a lo largo de la cara posterior del cuello uterino, se palpa que el istmo se desliza hacia abajo. En presencia de un útero retrovertido, este mismo dedo
se continúa en dirección posterior hasta el fondo, y después se mueve de un lado a otro para evaluar el tamaño y la hipersensibilidad uterinos.
Para determinar el tamaño de un útero en anteversión, se colocan los dedos por debajo del cuello uterino, y al ejercer presión hacia arriba, el fondo se
inclina hacia la pared abdominal anterior. El médico coloca la mano opuesta contra la pared abdominal para localizar la presión del fondo hacia arriba
(figura 1–4).
FIGURA 1–4.
Examen bimanual. Los dedos debajo del cuello uterino elevan el útero hacia la pared abdominal anterior. Una mano colocada en el abdomen detecta
la presión ascendente desde el fondo uterino. El examen permite evaluar el tamaño, la movilidad y la sensibilidad del útero.
Para evaluar los anexos, el médico inserta dos dedos en la vagina para elevar los anexos desde el fondo de saco posterior o desde la fosa ovárica hacia
la pared abdominal anterior. El anexo queda atrapado entre estos dedos insertados en la vagina y la otra mano del médico, que a la vez ejerce presión
hacia abajo contra la parte inferior del abdomen. En mujeres con útero de tamaño normal, en general es mejor colocar la mano que se encuentra en el
abdomen justo por arriba del ligamento inguinal.
Examen rectovaginal
La decisión de realizar una evaluación rectovaginal varía entre los médicos. Algunos prefieren completar esta evaluación en todas las adultas,
mientras que otros optan por efectuarlo en aquéllas con indicaciones específicas, que pueden incluir dolor pélvico, una masa pélvica identificada,
síntomas rectales o riesgos para cáncer de colon.
Se cambian los guantes entre los exámenes bimanual y rectovaginal a fin de evitar contaminación del recto con patógenos vaginales potenciales. Para
iniciar el examen se coloca un dedo índice en la vagina, y un dedo medio en el recto (figura 1–5). Estos dedos se mueven uno contra el otro a manera de
tijeras para evaluar el tabique rectovaginal por si hubiera tejido cicatrizal o tachonado peritoneal. Se extrae el dedo índice, y el dedo medio completa
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un movimiento de barrido circular de la bóveda rectal a fin de excluir masas. Si está indicada una prueba de sangre oculta en heces diagnóstica
inmediata, puede realizarse con una muestra proveniente de esta porción del examen. Como se menciona más adelante, esta prueba de sangre oculta
en heces única no constituye una prueba de detección adecuada de cáncer colorrectal.
mientras que otros optan por efectuarlo en aquéllas con indicaciones específicas, que pueden incluir dolor pélvico, una masa pélvica identificada,
síntomas rectales o riesgos para cáncer de colon.
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Se cambian los guantes entre los exámenes bimanual y rectovaginal a fin de evitar contaminación del recto con patógenos vaginales potenciales. Para
iniciar el examen se coloca un dedo índice en la vagina, y un dedo medio en el recto (figura 1–5). Estos dedos se mueven uno contra el otro a manera de
tijeras para evaluar el tabique rectovaginal por si hubiera tejido cicatrizal o tachonado peritoneal. Se extrae el dedo índice, y el dedo medio completa
un movimiento de barrido circular de la bóveda rectal a fin de excluir masas. Si está indicada una prueba de sangre oculta en heces diagnóstica
inmediata, puede realizarse con una muestra proveniente de esta porción del examen. Como se menciona más adelante, esta prueba de sangre oculta
en heces única no constituye una prueba de detección adecuada de cáncer colorrectal.
FIGURA 1–5.
Examen rectovaginal.
Intervalo de examen
Se recomienda una visita inicial de salud de la reproducción entre los 13 y los 15 años de edad (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2016b). En esta visita se inicia la plática entre una adolescente y el proveedor de atención médica sobre temas de pubertad, menstruación,
anticoncepción y protección contra enfermedad de transmisión sexual. Aunque no es obligatorio, puede necesitarse un examen de la pelvis si se
describen síntomas ginecológicos.
Para mujeres de más de 21 años de edad, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2016c) recomienda visitas anuales de mujer sana
para examen, pruebas de detección, asesoramiento e inmunizaciones con base en la edad y los factores de riesgo. En muchos casos, el examen físico
incluye un examen de la pelvis a fin de evaluar síntomas específicos o para completar pruebas de detección de cáncer cervicouterino o enfermedad de
transmisión sexual. Sin embargo, fuera de estas indicaciones, el American College of Physicians, la American Academy of Family Physicians (2017), y la
U.S. Preventive Services Task Force (2017) no recomiendan examen pélvico de detección para mujeres adultas asintomáticas, no embarazadas. Citan
peligros potenciales que incluyen molestias, ansiedad y sobretratamiento (Qaseem, 2014). En contraste, los beneficios potenciales son detección
temprana de cambios dermatológicos o de cáncer vulvar o vaginal. De este modo, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2018b)
recomienda una plática entre la paciente y el médico acerca de los beneficios y riesgos del examen pélvico en la adulta asintomática no embarazada,
que no requiere investigación genital.
Cuidado del paciente transgénero
El término “transgénero” se refiere a individuos cuya identidad, expresión y conducta de género difieren de las que se asocian de forma general con su
género asignado en el momento del nacimiento (World Professional Association for Transgender Health, 2012). Asimismo, la identidad de género de
un individuo es independiente de su orientación sexual o expresión de género (cuadro 1–2). A pesar de que existe acuerdo sobre estos conceptos,
ninguna definición de “transgénero” se acepta de manera universal.
CUADRO 1–2.
Terminología de género. Page 7 / 51
Transgénero: individuos cuya identidad, expresión y conducta de género difieren en grados variables de los que por lo general se atribuyen a su
El término “transgénero” se refiere a individuos cuya identidad, expresión y conducta de género difieren de las que se asocian de forma general con su
género asignado en el momento del nacimiento (World Professional Association for Transgender Health, 2012). Asimismo, la identidad de género de
un individuo es independiente de su orientación sexual o expresión de género (cuadro 1–2). A pesar de que existe acuerdo sobre estos conceptos,
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ninguna definición de “transgénero” se acepta de manera universal.
CUADRO 1–2.
Terminología de género.
Transgénero: individuos cuya identidad, expresión y conducta de género difieren en grados variables de los que por lo general se atribuyen a su
sexo en el momento del nacimiento
Cisgénero: individuos cuya identidad de género se alinea con su sexo en el momento del nacimiento
Disforia de género: malestar que se produce por una discrepancia entre el género asignado de una persona en el momento del nacimiento y la
identidad de género de la persona
Identidad de género: la sensación intrínseca de un individuo de ser varón, mujer o un género alternativo (variante de género), que es
independiente del género asignado en el momento del nacimiento
Orientación sexual: la atracción de un individuo hacia miembros del mismo sexo y/o de un sexo diferente (esto es, lesbianas, homosexuales,
bisexuales, heterosexuales o asexuales)
Expresión de género: los modales usados por individuos para presentarse a sí mismos en la sociedad, que pueden o no ser congruentes con su
identidad de género
Variedad de género/inconformidad con el género: expresión de identidad de género que no se apega por completo a las normas de género
masculino o femenino
Mujer a varón (varones trans): individuos a quienes se asignó el género femenino en el momento del nacimiento, que están cambiando a un
cuerpo/rol de género más masculino
Varón a mujer (mujeres trans): individuos a quienes se asignó el género masculino en el momento del nacimiento, que están cambiando a un
cuerpo/rol de género más femenino
Datos tomados de World Professional Association for Transgender Health, 2012.
En 2016 en Estados Unidos, un estimado de 0.6% de los adultos (aproximadamente 1.4 millones) se identificó como transgénero (Flores, 2016), sin
embargo, no se han establecido las tasas de prevalencia mundiales de poblaciones transgénero. En parte, es probable que la expresión conductual de
género que difiere afecte las tasas entre culturas.
A pesar que dentro de la comunidad médica existe una conciencia creciente respecto a los problemas transgénero, los individuos siguen encarando
barreras importantes para el cuidado de la salud tanto médica como mental (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). Por ejemplo,
los adolescentes transgénero constituyen hasta 40% de los jóvenes sin hogar, y esto puede limitar el acceso al cuidado de la salud (Ray, 2006). Además,
en las escuelas de medicina se enseña poco acerca de la sexualidad en general, y menos aún en cuanto a los aspectos singulares de la salud
transgénero; esta brecha de conocimiento prepara a pocos proveedores para abordar las necesidades específicas de las personas transgénero
(Mayer, 2008).
En 2017, la Endocrine Society actualizó las pautas de práctica clínica para proporcionar un estándar basado en evidencia científica para el cuidado de
personas transgénero (Hemree, 2017). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2011) recomienda con firmeza a los ginecoobstetras
que estén dispuestos a, y sean capaces de, brindar cuidado para estos individuos, o de remitirlos para cuidado sistemático o tratamiento de
afirmación de género. De este modo, es esencial una comprensión de las prácticas actuales y de los riesgos para la salud a largo plazo.
Un primer paso en la eliminación de barreras es la creación de un ambiente clínico acogedor e inclusivo para personas transgénero. En circunstancias
ideales, los formularios de admisión incorporan minorías sexuales en el campo donde se anota el género, y usan términos como “estado de relación”
en lugar de “estado marital”. Los proveedores comienzan la consulta con un diálogo abierto en el que se preguntan un nombre y pronombre
preferidos.
Idealmente, en un interrogatorio sobre la experiencia de género se utilizan preguntas abiertas para verificar la edad en el momento de su transición
inicial, uso previo de suplementos u hormonas, y su duración. Un tema importante es que no todos los pacientes transgénero han sido objeto de
transición quirúrgica, y muchos optan por terapia médica sola. El esclarecimiento de la afirmación de género previa y de las prácticas sexuales permite
la evaluación adecuada de los riesgos médicos y las necesidades reproductivas de un individuo. Lo más pertinente es evitar suposiciones con respecto
a la orientación o las prácticas sexuales de un paciente (Gay and Lesbian Medical Association, 2006).
Antes del examen físico, se evalúa la magnitud de la comodidad individual de cada paciente al ser examinado. Por lo general basta un examen
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orientado al problema, y no está indicado un examen genital a menos que sea necesario por una queja o una prueba de detección sistemática
específica.
Idealmente, en un interrogatorio sobre la experiencia de género se utilizan preguntas abiertas para verificar la edad en el momento de su transición
inicial, uso previo de suplementos u hormonas, y su duración. Un tema importante es que no todos los pacientes transgénero han sido objeto de
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transición quirúrgica, y muchos optan por terapia médica sola. El esclarecimiento de la afirmación de género previa y de las prácticas sexuales permite
la evaluación adecuada de los riesgos médicos y las necesidades reproductivas de un individuo. Lo más pertinente es evitar suposiciones con respecto
a la orientación o las prácticas sexuales de un paciente (Gay and Lesbian Medical Association, 2006).
Antes del examen físico, se evalúa la magnitud de la comodidad individual de cada paciente al ser examinado. Por lo general basta un examen
orientado al problema, y no está indicado un examen genital a menos que sea necesario por una queja o una prueba de detección sistemática
específica.
Manejo médico de la disforia de género
Disforia de género es el estado o afección comúnmente atribuido a individuos transgénero que buscan atención médica (cuadro 1–2). En la quinta
edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) se define como el malestar experimentado por personas cuya
identidad de género es incongruente con el género que se les asignó en el momento del nacimiento (American Psychiatric Association, 2013). La mejor
opción es que este diagnóstico quede en manos de un proveedor de salud mental calificado. Después del diagnóstico, el inicio de terapia hormonal
para afirmación de género apropiada mejora los resultados de salud y la calidad de vida en estos individuos (Gorin-Lazard, 2012). Aquellos con
disforia de género a menudo tienen problemas psicosociales o psiquiátricos concurrentes. De este modo, se recomienda a quienes reciben
hormonoterapia que reciban psicoterapia continua (Spack, 2013).
En personas transgénero de mujer a varón, los objetivos primarios de la terapia con testosterona son el cese de las menstruaciones y la virilización.
Otros efectos son un incremento de la masa muscular y una declinación de la masa adiposa. La testosterona por lo general se administra por vía
intramuscular (IM) o subcutánea cada 1–2 semanas. Para inducir pubertad en adolescentes, las dosis iniciales de testosterona pueden comenzar en 25
mg semanalmente. Las dosis se aumentan de manera progresiva cada 3–6 meses para alcanzar la dosis de mantenimiento característica del adulto,
que es de 50–100 mg semanalmente (Hembree, 2017). Las cremas y los parches no se prescriben tan ampliamente porque los datos con respecto a su
uso para la inducción de la pubertad son limitados.
La concentración sérica de testosterona se mide cada 2–3 meses a fin de asegurarse de que las cifras están dentro del rango fisiológico normal para
varones (320–1000 ng/dL). Es importante que los efectos adversos más comunes de la testosterona exógena son eritrocitosis y concentraciones de
lípidos más aterogénicas (Bhasin, 2006). En consecuencia, los pacientes son objeto de pruebas de laboratorio periódicas mientras reciben
tratamiento. Los paneles comprenden una biometría hemática completa, pruebas de función hepática y concentraciones de lípido y de hemoglobina
A1c (Spack, 2013).
En individuos transgénero de varón a mujer, a menudo se comienza terapia feminizante para promover el crecimiento de las mamas, redistribuir la
grasa corporal y reducir el crecimiento de vello corporal. Los estrógenos, sean estrógenos equinos conjugados o 17β-estradiol, por lo general se
administran por vía oral, transdérmica o parenteral (ésteres de estrógenos). La inducción de la pubertad con 17β-estradiol puede comenzar con una
dosis diaria de 1 mg por vía oral, que se incrementa de manera progresiva cada 3–6 meses hasta alcanzar las dosis de mantenimiento características
del adulto, de 4–6 mg al día. De modo similar, el estrógeno transdérmico se puede comenzar con un parche que suministra 0.1 mg/día de estradiol y se
cambia 1 o 2 veces por semana, dependiendo de la marca. A continuación, la dosificación se puede aumentar de forma progresiva hasta una dosis
diaria de 0.4 mg/día, que se alcanza al usar múltiples parches que liberan 0.1 mg/día (Deutsch, 2018). Al igual que con cualquier paciente que recibe
terapia de reemplazo de estrógeno crónica, las mujeres transgénero se investigan y asesoran con respecto al riesgo más alto de enfermedad
tromboembólica, disfunción del hígado e hipertensión (Spack, 2013). En el cuadro 1–3 se resumen los efectos de la hormonoterapia, y diferentes
métodos de administración.
CUADRO 1–3.
Manejo médico de la disforia de género.
Supresión de la pubertad Mujer a varón Varón a mujer
Medicamentos Se proporcionan análogos de la GnRH: Testosterona Estrógeno

implante (histrelina) Por vía parenteral (IM o SC) Oral
Intramuscular (leuprolida) Oral Transdérmico
Transdérmica Parenteral
Antiandrógenos
Espironolactona
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Efectos anticipados Evita las características sexuales secundarias del Profundización de la voz Crecimiento de las mamas
género asignado Crecimiento de vello ↓ tamaño de los testículos
diaria de 0.4 mg/día, que se alcanza al usar múltiples parches que liberan 0.1 mg/día (Deutsch, 2018). Al igual que con cualquier paciente que recibe
terapia de reemplazo de estrógeno crónica, las mujeres transgénero se investigan y asesoran con respecto al riesgo más alto de enfermedad
tromboembólica, disfunción del hígado e hipertensión (Spack, 2013). En el cuadro 1–3 se resumen los efectos de la hormonoterapia, y diferentes
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métodos de administración.
CUADRO 1–3.
Manejo médico de la disforia de género.
Supresión de la pubertad Mujer a varón Varón a mujer
Medicamentos Se proporcionan análogos de la GnRH: Testosterona Estrógeno

implante (histrelina) Por vía parenteral (IM o SC) Oral
Intramuscular (leuprolida) Oral Transdérmico
Transdérmica Parenteral
Antiandrógenos
Espironolactona
Efectos anticipados Evita las características sexuales secundarias del Profundización de la voz Crecimiento de las mamas
género asignado Crecimiento de vello ↓ tamaño de los testículos
facial/corporal ↓ porcentaje de masa muscular en
↑ libido comparación con la grasa corporal
Amenorrea Los antiandrógenos pueden reducir
Agrandamiento del clítoris los efectos de la testosterona
↑ porcentaje de masa muscular endógena
en comparación con la grasa
corporal
Riesgos anticipados Puede disminuir la densidad mineral ósea (en Policitemia Tromboembolia venosa
teoría se puede revertir con terapia con Aumento de peso Cálculos biliares
hormona sexual) Acné ↑ concentraciones de enzimas
Pérdida de pelo androgénica hepáticas
Apnea del sueño Aumento de peso
Hipertrigliceridemia
Incremento nulo del Pérdida de densidad mineral Cáncer de mama

riesgo/datos no ósea
concluyentes Cáncer de mama
Cáncer cervicouterino
Cáncer de ovario
Cáncer de útero
GnRH, hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone); IM, intramuscular; SC, subcutáneo.
De manera concurrente, en circunstancias ideales la testosterona se disminuye a cifras premenopáusicas (<50 ng/dL). Para este grado de supresión, la
monoterapia con estrógeno es insuficiente. De este modo, la opción es utilizar adjuntos, como el uso de progestinas con actividad antiandrógeno o
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone). Otro es la espironolactona, que bloquea
directamente la unión a receptor de andrógeno.
Con terapia, la concentración sérica de testosterona y estradiol se mide cada tres meses a fin de asegurar que no exceda el rango fisiológico máximo
para mujeres premenopáusicas. El rango preferido es de 100–200 pg/mL (Spack, 2013). La terapia con estrógeno puede promover el crecimiento de
células lactotropas hipofisarias. Además, en varios informes se describen prolactinomas que ocurren después de terapia con estrógeno en dosis altas
a largo plazo. En consecuencia, se recomiendan pruebas periódicas de la concentración sérica de prolactina (Hembree, 2017).
Manejo quirúrgico de la disforia de género

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La mayoría de los individuos transgénero, mas no todos, considera necesarias las intervenciones quirúrgicas de afirmación de género para completar
su transición. Estos procedimientos se clasifican como los que alteran directamente la fecundidad y los que no lo hacen. Los primeros comprenden
histerectomía y gonadectomía, y en menores, la práctica de éstos por lo general está controlada por las leyes gubernamentales de cada país y estado
Con terapia, la concentración sérica de testosterona y estradiol se mide cada tres meses a fin de asegurar que no exceda el rango fisiológico máximo
para mujeres premenopáusicas. El rango preferido es de 100–200 pg/mL (Spack, 2013). La terapia con estrógeno puede promover el crecimiento de
células lactotropas hipofisarias. Además, en varios informes se describen prolactinomas que ocurren después de terapia con estrógeno en dosis altas
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a largo plazo. En consecuencia, se recomiendan pruebas periódicas de la concentración sérica de prolactina (Hembree, 2017).
Manejo quirúrgico de la disforia de género
La mayoría de los individuos transgénero, mas no todos, considera necesarias las intervenciones quirúrgicas de afirmación de género para completar
su transición. Estos procedimientos se clasifican como los que alteran directamente la fecundidad y los que no lo hacen. Los primeros comprenden
histerectomía y gonadectomía, y en menores, la práctica de éstos por lo general está controlada por las leyes gubernamentales de cada país y estado
(Hembree, 2017). Sin embargo, los procedimientos menos legislados pueden considerarse tanto en menores como en adultos que han vivido en su
nuevo rol de género y han recibido hormonoterapia durante aproximadamente 12 meses. Esas operaciones comprenden mastectomía y
reconstrucción de las mamas, así como otros procedimientos dirigidos a feminizar o masculinizar la cara y el cuerpo. Es recomendable el consenso
entre el paciente, el médico y el profesional de la salud mental.
Los individuos transgénero de mujer a varón por lo general eligen histerectomía total, y las opciones de vías de son tanto vaginal como laparoscópica.
De éstas, la vía vaginal parece tener mejor relación costo-eficacia y se presta a faloplastia (creación de un falo) subsiguiente, si se elige (O’Hanlan,
2007). El ginecólogo también proporciona asesoramiento esencial con respecto a la retención o extirpación de los ovarios. Esta decisión se toma con el
mayor respeto por la autonomía del paciente, y depende de su deseo de extirpación de sus gónadas femeninas y sus planes de fecundidad futura. Las
consideraciones ginecológicas también incluyen enfermedad comórbida, como endometriosis o estado positivo en cuanto a mutación del gen BRCA2,
que puede favorecer la ooforectomía. Como otro punto de asesoramiento, la alteración futura de la terapia con testosterona debido a restricciones
financieras podría plantear riesgos de osteoporosis por falta de hormonas esteroides exógenas. La retención primaria de los ovarios puede mitigar
este riesgo.
Durante la transición de mujer a varón también suele emprenderse mastectomía, porque la terapia con testosterona tiene poco efecto sobre la
regresión de las mamas. En adultos, una plática con respecto a la mastectomía por lo general tiene lugar después de que ha comenzado la terapia con
andrógeno. Otros procedimientos disponibles para varones transgénero han sido menos satisfactorios y no se buscan tan ampliamente. El costo de la
creación quirúrgica de un neopene aún es prohibitivo, y por lo general requiere múltiples etapas. Asimismo, con las técnicas quirúrgicas más nuevas
se han obtenido resultados estéticos mejorados (Monstrey, 2007).
La intervención quirúrgica transgénero de varón a mujer puede comprender escisión del pene y los testículos, y creación de una neovagina. Durante el
posoperatorio persisten riesgos importantes de estenosis vaginal y uretral, y se requiere dilatación vaginal de por vida para mantener la
permeabilidad de la neovagina. Otros procedimientos estéticos comprenden intervención quirúrgica de aumento de las mamas y de feminización
facial. Es mejor que estos procedimientos reconstructivos queden en manos de urólogos, ginecólogos o cirujanos plásticos con experiencia y
capacitación especializada en este campo.
Cuidado de adolescentes
Los cambios físicos no deseados que acompañan a la pubertad potencian los efectos de la disforia de género en adolescentes. El tratamiento médico
de la disforia de género durante la pubertad mejora el funcionamiento psicológico en este grupo (de Vries, 2011). La Endocrine Society sugiere
supresión del desarrollo puberal en adolescentes que satisfacen los criterios para disforia de género (Hembree, 2017).
Con frecuencia, la supresión de la pubertad se logra con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en la forma de implante de
histrelina (Supprelin LA) o acetato de leuprolida de depósito (Lupron). La histrelina es un implante subcutáneo único que suministra el agonista de la
GnRH durante 12 meses. El acetato de leuprolida de depósito se administra vía IM en dosis bien definidas que suministran actividad durante 1–3
meses. Con estos fármacos, la supresión de gonadotropina es profunda (capítulo 9, Patología uterina benigna).
La supresión se considera una vez que se alcanza el desarrollo hasta la etapa 2 de Tanner (véase figura 15–3), es decir, antes de que los signos de
pubertad hayan progresado de manera significativa. Los agonistas de la GnRH ofrecen la ventaja de reversibilidad completa. Sin embargo, su efecto
general sobre la densidad ósea no se ha estudiado bien. En consecuencia, la Endocrine Society recomienda que se completen pruebas anuales de la
densidad mineral ósea (Hembree, 2017). También apoyan el inicio de hormonas para afirmación de género en adolescentes hacia los 16 años de edad,
aunque se ha descrito el uso en adolescentes de 14 años (de Vries, 2014).
Consideraciones a largo plazo
El envejecimiento transgénero es un campo inexplorado (Fredriksen-Goldsen, 2014). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a)
recomienda que no se realice interrupción sistemática de la hormonoterapia sistémica en mujeres posmenopáusicas si se usa para el manejo de
síntomas vasomotores persistentes. Sin embargo, no existe ese tipo de recomendaciones para las hormonas para afirmación de género en personas
transgénero que reciben terapia a largo plazo. Page 11 / 51
La terapia tanto con testosterona como con estrógeno plantea muchos riesgos médicos en común en poblaciones tanto transgénero como cisgénero,
sin embargo, su uso en personas transgénero se complica por la exposición prolongada hormonas exógenas en dosis altas y los efectos secundarios
Consideraciones a largo plazo
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El envejecimiento transgénero es un campo inexplorado (Fredriksen-Goldsen, 2014). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a)
recomienda que no se realice interrupción sistemática de la hormonoterapia sistémica en mujeres posmenopáusicas si se usa para el manejo de
síntomas vasomotores persistentes. Sin embargo, no existe ese tipo de recomendaciones para las hormonas para afirmación de género en personas
transgénero que reciben terapia a largo plazo.
La terapia tanto con testosterona como con estrógeno plantea muchos riesgos médicos en común en poblaciones tanto transgénero como cisgénero,
sin embargo, su uso en personas transgénero se complica por la exposición prolongada hormonas exógenas en dosis altas y los efectos secundarios
negativos potenciales de la gonadectomía temprana. Además de vigilar el peso y la presión arterial, y del examen físico dirigido, en la evaluación
sistemática de la salud se debe buscar factores de riesgo vinculados con el estilo de vida (como tabaquismo) y uso concurrente de medicamentos que
pueden aumentar los riesgos de la hormonoterapia para afirmación de género a largo plazo. Las pruebas de laboratorio antes descritas son estándar
para adultos transgénero.
Para varones transgénero se continúan las pruebas de detección apropiadas para la edad para cáncer de mama, según lo recomienda la American
Cancer Society (Smith, 2018a). El uso de estrógeno a largo plazo no aumenta el riesgo de cáncer de mama en este grupo. Sin embargo, se ha reportado
cáncer de mama en varones transgénero incluso después de mastectomía, y esto pone de relieve la necesidad de pruebas de detección continuas
(Shao, 2011). No se han reportado casos de cáncer endometrial en varones transgénero después de tratamiento con testosterona a largo plazo. A su
vez, si los individuos mantienen su útero y ovarios se les da asesoramiento con respecto al riesgo potencial de hiperplasia endometrial originada por
la aromatización de testosterona a estradiol (Futterweit, 1998; Moore, 2003). De este modo, los varones transgénero que se presentan con sangrado
uterino anormal (AUB, abnormal uterine bleeding) después de amenorrea prolongada pueden beneficiarse a partir de una evaluación similar a la que
se realiza en mujeres cisgénero con sangrado de este tipo. La evaluación para sangrado uterino anormal puede considerarse si el sangrado persiste
pese a 6–12 meses de supresión de las concentraciones de hormona luteinizante y de hormona estimulante del folículo, y una concentración de
testosterona en el rango masculino. Si aún hay tejido del cuello uterino, se realizan pruebas de detección de cáncer cervicouterino como lo
recomienda el American College of Obstetricians and Gynecologists capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Diagnóstico de
neoplasia cervical intraepitelial).
Las mujeres transgénero deben continuar las pruebas de detección sistemáticas para cáncer de próstata y de mama. Se ha reportado cáncer de mama
en mujeres transgénero que reciben terapia con estrógeno a largo plazo. Sin embargo, en ningún estudio a largo plazo se ha determinado el riesgo
real de cáncer de mama en esta población (Ganly, 1995). Si bien no se ha establecido el beneficio general de la mamografía de detección para mujeres
transgénero, son razonables las pruebas de detección de cáncer de mama como en la población general (Hembree, 2017).
El uso prolongado de hormonas para afirmación de género tiene efectos potencialmente negativos sobre la función ovárica y testicular. De este modo,
es esencial una plática con respecto a los planes para procreación futura (Mayer, 2008). En circunstancias ideales, estas pláticas tienen lugar antes del
inicio de la hormonoterapia. Las opciones de preservación de la fecundidad ofrecidas a individuos transgénero reflejan las que son idóneas para sus
homólogos cisgénero (capítulo 21, Tratamiento de la pareja estéril, Tecnología de reproducción asistida). Por el contrario, han ocurrido embarazos no
deseados en varones transgénero que reciben testosterona. De este modo, en pacientes que han mantenido su útero se abordan las necesidades de
anticoncepción (Light, 2014). Las opciones de anticoncepción para varones transgénero no difieren de las que se utilizan para mujeres cisgénero
(capítulo 5, Métodos anticonceptivos y esterilización). La testosterona no es una forma de anticoncepción, y esto se debe recalcar durante la plática
con la paciente.
ATENCIÓN PREVENTIVA
Los ginecólogos tienen la oportunidad de evaluar a las pacientes que atienden en cuanto a las causas principales de morbilidad y mortalidad
femeninas, y de intervenir en consecuencia. En 2016 se actualizaron las recomendaciones de pruebas de detección emitidas por el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2016c). La U.S. Preventive Services Task Force revisa con regularidad sus pautas en cuanto a pruebas de detección, a
las cuales puede tenerse acceso en www.USPreventiveServicesTaskForce.org. Muchos de estos temas se cubren en otros capítulos del libro. Algunos
temas importantes que restan se presentan en las secciones que siguen.
Inmunización
Lo mejor es revisar periódicamente la necesidad de administración de vacunas nuevas o repetidas. En el cuadro 1–4 se resumen los programas
recomendados, las precauciones y las contraindicaciones para estas vacunas en adultos, y desde 2019 se proporciona un enlace de los programas
completos en: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules. En general, cualquier vacuna puede coadministrarse con alguna otra en la misma visita.
CUADRO 1–4.
Resumen de recomendaciones para inmunización de adultos.
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Contraindicaciones y
Vacuna y vía Razón para vacunar Administración de vacuna
a,b
Inmunización
Lo mejor es revisar periódicamente la necesidad de administración de vacunas nuevas o repetidas. En el cuadro 1–4 se resumen los programas
recomendados, las precauciones y las contraindicaciones para estas vacunas en adultos, y desde 2019 se proporciona un enlace de los programas
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completos en: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules. En general, cualquier vacuna puede coadministrarse con alguna otra en la misma visita.
CUADRO 1–4.
Resumen de recomendaciones para inmunización de adultos.
Contraindicaciones y
Vacuna y vía Razón para vacunar Administración de vacuna
precaucionesa , b
Gripec Todos los adultos Anual Precaución

IIV o RIV Octubre es ideal, o en tanto el virus esté en Síndrome de Guillain-Barré en el
Se administra circulación transcurso de 6 semanas de vacuna
SC previa
IIV: alergia al huevo
Neumocócica Todas las personas ≥65 años Edad ≥65 años sin problemas de salud:
PCV 13 Enfermedad crónica;d PCV13, después PPSV23 luego de un año
Se administra asplenia; alteración o
IM inmunitaria; fumadores PPSV23, después PCV13 luego de un año
PPSV23 Regímenes variantes para otras
Se administra indicacionesd
IM o SC
Hepatitis A Desea inmunidad Dos dosis: 0 y 6 meses

Se administra Riesgo de contacto o viaje;e
IM
otras indicaciones de saludd
Hepatitis B Desea inmunidad Tres dosis: 0, 1 y 6 meses

Se administra Riesgos de contacto o viaje;e
IM
otras indicaciones de saludd
Hepatitis A + Indicaciones para hepatitis A o Tres dosis: 0, 1 y 6 meses

B combinada B
Se administra
IM
Tdap Todos los adultos Sin vacuna previa: una dosis de Tdap Contraindicación
Tétanos, Embarazo Refuerzo de tétanos, difteria cada 10 años Tdap: encefalopatía después de
difteria Heridas en riesgo: dosis de tétanos, difteria vacuna previa
Se administra de refuerzo si ≥5 años desde la dosis previa
Precaución
IM Embarazo: dosis de Tdap a las 27 a 36
Síndrome de Guillain-Barré en el
semanas independientemente de la
transcurso de 6 semanas de vacuna
dosificación previa
previa
Tdap: estado neurológico inestable
Varicela Carece de inmunidad Dos dosis: 0 y 1 mes Contraindicaciones

Se administra Embarazada no inmune: se administra la Embarazo
SC serie posparto Alteración inmunitaria
Precaución
Administración reciente de Page 13 / 51
productos de la sangre que
contenían anticuerpos
No se administran antivirales “-
Varicela Carece de inmunidad Dos dosis: 0 y 1 mes Contraindicaciones
Se administra Embarazada no inmune: se administra la Embarazo
Access Provided by:
SC serie posparto Alteración inmunitaria
Precaución
Administración reciente de
ciclovir”f 14 días después de la

vacuna
Zóster RZV: ≥50 años Dos dosis: 0, 2–6 meses Contraindicaciones de ZVL
RZV o Una dosis Alteración inmunitaria
Se administra ZVL: ≥60 años Embarazo
IM
Precaución
ZVL
Se administra
SC ciclovir”f 14 días después de la
vacuna
MMR Carece de inmunidad Una dosis Contraindicaciones

Se administra Embarazada no inmune: se administra Alteración inmunitaria
SC posparto Embarazo
Precaución
Trombocitopenia previa
Administración reciente de
HPV Desea inmunidad Tres dosis: 0, 1 y 6 meses Precaución

Se administra Edades de 9 a 45 años Embarazo
IM
a La reacción anafiláctica previa a cualquiera de los componentes de una vacuna constituye una contraindicación para cualquier vacuna.
b La enfermedad moderada a grave es una precaución para la vacunación. La enfermedad leve no es una contraindicación.
c Se dispone de varias vacunas contra la gripe, y se listan en https://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/vaccines.htm.
d Las pautas completas se encuentran en http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf.
e Se encuentra una lista en https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home.
f Comprenden aciclovir, famciclovir y valaciclovir.
IIV, vacuna inactivada contra la gripe (inactivated influenza vaccine); HPV, virus del papiloma humano; IM, intramuscular; MMR, sarampión, parotiditis, rubéola; PCV,
vacuna conjugada antineumocócica (pneumococcal conjugate vaccine); PPSV, vacuna de polisacárido antineumocócica (pneumococcal polysaccharide vaccine); RIV,
vacuna recombinante contra la gripe (recombinant influenza vaccine); RZV, vacuna recombinante contra el virus de la varicela-zóster (recombinant zoster vaccine);
SC, subcutáneo; Tdap, tétanos, difteria, tos ferina activada; ZVL, vacuna viva contra el virus de la varicela-zóster (zoster vaccine live).
Tomado de Dooling, 2018; Food and Drug Administration, 2018; Kim, 2019.
Pruebas de detección de cáncer Page 14 / 51
Cáncer de colon
vacuna conjugada antineumocócica (pneumococcal conjugate vaccine); PPSV, vacuna de polisacárido antineumocócica (pneumococcal polysaccharide vaccine); RIV,
vacuna recombinante contra la gripe (recombinant influenza vaccine); RZV, vacuna recombinante contra el virus de la varicela-zóster (recombinant zoster vaccine);
SC, subcutáneo; Tdap, tétanos, difteria, tos ferina activada; ZVL, vacuna viva contra el virus de la varicela-zóster (zoster vaccine live).
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Tomado de Dooling, 2018; Food and Drug Administration, 2018; Kim, 2019.
Pruebas de detección de cáncer
Cáncer de colon
En Estados Unidos, el cáncer de colon es la tercera causa principal de muerte por cáncer en mujeres, por detrás de los cánceres de pulmón y de mama
(Siegel, 2019). Las tasas de incidencia y mortalidad por este tipo de cáncer han declinado durante las dos últimas décadas, en su mayor parte debido a
la mejora de las herramientas de detección. En ningún estudio se ha comparado directamente cualquiera de las herramientas de detección, en lugar
de ello, la identificación de una estrategia de detección aceptable para una paciente individual puede mejorar el apego general a las indicaciones y las
tasas de compleción de pruebas de detección (U.S. Preventive Services Task Force, 2016a).
En las pautas se recomiendan pruebas de detección en pacientes con riesgo promedio para cáncer colorrectal desde los 50 hasta los 75 años de edad
con cualquiera de los métodos que se muestran en el cuadro 1–5 (Smith, 2018a). Las mujeres de raza negra en Estados Unidos tienen una incidencia
más alta de cáncer colorrectal, y la U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer recomienda una plática acerca de las pruebas de detección
iniciales a los 45 años de edad (Rex, 2017). Las disparidades del cuidado de la salud relacionadas con la raza y el cáncer de colon son complejas, y se
carece de estudios sobre los resultados, orientados hacia pacientes, que apoyen de manera decidida la realización de pruebas de detección más
tempranas. Otras pautas de organizaciones, incluso las de la U.S. Preventive Services Task Force (2016a), no han apoyado una edad más temprana
para la práctica de pruebas de detección.
CUADRO 1–5.
Pautas para pruebas de detección para la detección temprana de cáncer y adenomas colorrectales para mujeres con riesgo promedio de 50–
75 años de edad.a
Pruebas con visualización directa
Prueba Intervalo Temas clave para decisiones informadas
Colonoscopia 10 años Se requiere preparación del intestino; se proporciona sedación consciente
Sigmoidoscopia flexible 5 años Se requiere preparación del intestino; por lo general no se proporciona sedación
Los hallazgos positivos por lo general ameritan colonoscopia
Colonografía con 5 años Se requiere preparación del intestino, los pólipos de ≥6 mm ameritan colonoscopia; los hallazgos
tomografía computarizada incidentales fuera del colon son frecuentes y pueden dar por resultado pruebas diagnósticas innecesarias
Pruebas basadas en heces
Prueba de sangre oculta en Anualmente 2 a 3 muestras de heces recolectadas en el hogar (una muestra única recolectada durante un examen en el
heces basada en guayaco consultorio es insuficiente); los resultados positivos ameritan colonoscopia
Prueba inmunoquímica Anualmente Espécimen único recolectado en el hogar; los resultados positivos ameritan colonoscopia
fecal
Prueba inmunoquímica 3 años Especificidad más baja/sensibilidad más alta que la prueba inmunoquímica fecal; los resultados positivos
fecal-DNA ameritan colonoscopia
a Se selecciona un método.
Adaptado de Rex, 2017; Smith, 2018a; U.S. Preventive Services Task Force, 2016a.
Los métodos de visualización directa permiten detectar cáncer y lesiones precancerosas. De éstos, la colonoscopia visualiza todo el colon,Page
y puede
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obtenerse biopsia de manera simultánea si es necesario. Las pruebas basadas en heces comprenden la prueba de sangre oculta en heces, la prueba
inmunoquímica fecal y pruebas de DNA en heces.
iniciales a los 45 años de edad (Rex, 2017). Las disparidades del cuidado de la salud relacionadas con la raza y el cáncer de colon son complejas, y se
carece de estudios sobre los resultados, orientados hacia pacientes, que apoyen de manera decidida la realización de pruebas de detección más
tempranas. Otras pautas de organizaciones, incluso las de la U.S. Preventive Services Task Force (2016a), no han apoyado una edad más temprana
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para la práctica de pruebas de detección.
CUADRO 1–5.
Pautas para pruebas de detección para la detección temprana de cáncer y adenomas colorrectales para mujeres con riesgo promedio de 50–
75 años de edad.a
Pruebas con visualización directa
Colonoscopia 10 años Se requiere preparación del intestino; se proporciona sedación consciente
Sigmoidoscopia flexible 5 años Se requiere preparación del intestino; por lo general no se proporciona sedación
Los hallazgos positivos por lo general ameritan colonoscopia
Colonografía con 5 años Se requiere preparación del intestino, los pólipos de ≥6 mm ameritan colonoscopia; los hallazgos
tomografía computarizada incidentales fuera del colon son frecuentes y pueden dar por resultado pruebas diagnósticas innecesarias
Pruebas basadas en heces
Prueba de sangre oculta en Anualmente 2 a 3 muestras de heces recolectadas en el hogar (una muestra única recolectada durante un examen en el
heces basada en guayaco consultorio es insuficiente); los resultados positivos ameritan colonoscopia
Prueba inmunoquímica Anualmente Espécimen único recolectado en el hogar; los resultados positivos ameritan colonoscopia
fecal
Prueba inmunoquímica 3 años Especificidad más baja/sensibilidad más alta que la prueba inmunoquímica fecal; los resultados positivos
fecal-DNA ameritan colonoscopia
a Se selecciona un método.
Adaptado de Rex, 2017; Smith, 2018a; U.S. Preventive Services Task Force, 2016a.
Los métodos de visualización directa permiten detectar cáncer y lesiones precancerosas. De éstos, la colonoscopia visualiza todo el colon, y puede
obtenerse biopsia de manera simultánea si es necesario. Las pruebas basadas en heces comprenden la prueba de sangre oculta en heces, la prueba
inmunoquímica fecal y pruebas de DNA en heces.
Dado que la colonoscopia permite tanto pruebas de detección como evaluación diagnóstica simultánea, a menudo es la prueba de detección de
cáncer colorrectal preferida. Para la paciente con riesgo promedio y hallazgos normales, las pruebas se repiten cada 10 años. En Estados Unidos, el
método de visualización directa ofrecido puede depender de la cobertura del plan de seguro de una paciente.
Las pruebas de sangre oculta en heces (gFOBT, fecal occult blood testing) constituyen un método de pruebas de detección anuales adecuado cuando
la paciente recolecta por sí misma 2 o 3 muestras de heces, y las tarjetas se devuelven para análisis. Este método se fundamenta en una reacción de
oxidación química entre la porción de la sangre y el ácido guaiacónico alfa, un componente del papel guayaco. Sin embargo, la prueba de sangre
oculta en heces no es específica para sangre humana, y algunos factores pueden dar resultados positivos falsos. La ingestión de carne roja o de hierro
es un ejemplo. En contraste, la vitamina C puede reaccionar de manera preventiva con los reactivos y llevar a resultados negativos falsos (Park, 2010).
Los alimentos mencionados se deben eliminar de la dieta durante tres días antes de la práctica de las pruebas. Además, las mujeres deben evitar
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) siete días antes de la prueba a fin de limitar los riesgos de
irritación y sangrado gástricos. Estas restricciones son complicadas para algunas pacientes, y llevan a falta de apego a las indicaciones.
De manera alternativa, la prueba inmunoquímica fecal (FIT, fecal immunochemical test) se fundamenta en una reacción inmunitaria contra la
hemoglobina humana. De modo similar a la prueba de sangre oculta en heces, la prueba inmunoquímica fecal se realiza para detecciones anuales en
muestras de heces recolectadas por la paciente, pero no requiere limitaciones de la dieta antes de efectuarla. Las ventajas de la prueba Page 16 / 51
inmunoquímica fecal son su mayor especificidad para sangre humana y, con ello, menos resultados positivos falsos, y su exactitud mejorada para
detectar cáncer colorrectal (U.S. Preventive Services Task Force, 2016a). Una estrategia de detección que está surgiendo combina la prueba
es un ejemplo. En contraste, la vitamina C puede reaccionar de manera preventiva con los reactivos y llevar a resultados negativos falsos (Park, 2010).
Los alimentos mencionados se deben eliminar de la dieta durante tres días antes de la práctica de las pruebas. Además, las mujeres deben evitar
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) siete días antes de la prueba a fin de limitar los riesgos de
irritación y sangrado gástricos. Estas restricciones son complicadas para algunas pacientes, y llevan a falta de apego a las indicaciones. Access Provided by:
De manera alternativa, la prueba inmunoquímica fecal (FIT, fecal immunochemical test) se fundamenta en una reacción inmunitaria contra la
hemoglobina humana. De modo similar a la prueba de sangre oculta en heces, la prueba inmunoquímica fecal se realiza para detecciones anuales en
muestras de heces recolectadas por la paciente, pero no requiere limitaciones de la dieta antes de efectuarla. Las ventajas de la prueba
inmunoquímica fecal son su mayor especificidad para sangre humana y, con ello, menos resultados positivos falsos, y su exactitud mejorada para
detectar cáncer colorrectal (U.S. Preventive Services Task Force, 2016a). Una estrategia de detección que está surgiendo combina la prueba
inmunoquímica fecal con pruebas para biomarcadores de DNA alterado en células desprendidas hacia las heces (FIT-DNA). Una prueba aprobada por
la Food and Drug Administration (FDA), denominada Cologuard, investiga la sangre para biomarcadores tanto de DNA como de hemoglobina que se
asocian con cáncer colorrectal (Imperiale, 2014). El resultado positivo en cualquiera de estas tres pruebas en heces justifica la evaluación adicional
mediante colonoscopia.
Durante la evaluación de la paciente respecto de quejas relacionadas con la pelvis, como dolor, el ginecólogo solicita con cierta frecuencia pruebas de
sangre oculta en heces con propósitos diagnósticos en una muestra única obtenida durante el examen rectal digital. Como se mencionó, esta muestra
de heces es insuficiente para pruebas de detección de cáncer colorrectal.
Estas pautas son apropiadas para mujeres con riesgo promedio. Los factores de riesgo altos son un antecedente personal de cáncer colorrectal o
pólipos adenomatosos, un familiar de primer grado con cáncer o adenomas de colon, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, radiación
abdominopélvica previa relacionada con cáncer, o síndrome hereditario conocido o sospechado, como cáncer de colon hereditario no polipósico
(síndrome de Lynch) o poliposis adenomatosa familiar (Smith, 2018a).
Cáncer de pulmón
En Estados Unidos, se estima que este cáncer explicó 13% de los cánceres nuevos diagnosticados en 2019 (Siegel, 2019); se trata de la causa principal
de muerte relacionada con cáncer en ambos sexos. La exposición acumulativa a humo de tabaco es un factor de riesgo importante para cáncer de
colon; así, es necesario informar a todos los fumadores de los riesgos que plantea el consumo de tabaco, y animarlos a que abandonen el hábito. Más
adelante se presenta una lista de auxiliares potenciales.
Las pruebas de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada (CT, computed tomography) en dosis bajas se recomiendan para
individuos de 55 a 74 años de edad que tienen un antecedente de consumo prolongado de 30 cajetillas por año o más, que son fumadores activos o
abandonaron el hábito en el transcurso de los 15 años previos, y que carecen de comorbilidades que limitan la vida (Tanoue, 2015). Cabe tener en
mente que las cajetillas por año se calculan al multiplicar el número de cajetillas fumadas al día por el número de años que la persona ha fumado. Por
convención, una cajetilla contiene 20 cigarrillos. Aunque es una prueba diagnóstica frecuente, la radiografía de tórax no se recomienda como
herramienta de detección de cáncer pulmonar.
Cáncer de piel
La incidencia de cánceres de piel (melanoma y no melanomas) ha aumentado en Estados Unidos durante las últimas tres décadas. En 2019, se
esperaba que el melanoma explicara 1% de las muertes por cáncer en mujeres (Siegel, 2019). Los factores de riesgo para cáncer de piel son tez clara,
uso de camas de bronceado en interiores, antecedente de quemaduras solares, antecedente familiar o personal de cáncer de piel, y antecedente
personal de lunares numerosos (>100). La U.S. Preventive Services Task Force (2016) nota que la evidencia es insuficiente para recomendar revisión
del cuerpo entero por el médico o la paciente para buscar cáncer de piel en la población adulta general. A su vez, recomienda a los médicos usar el
sistema “ABCDE” —asimetría, irregularidad del borde, color, diámetro (>6 mm) y evolución con el tiempo— para evaluar lesiones cutáneas que
despiertan preocupación, y hacer la remisión apropiada.
Cambios del estilo de vida
Tabaquismo
El consumo de tabaco es la principal causa prevenible de enfermedad, discapacidad y muerte en Estados Unidos, y se ha enlazado con ciertos
cánceres, enfermedad cardiovascular, enfermedades pulmonares crónicas y accidente cerebrovascular (apoplejía) (Barboza, 2016). Más aún, en
específico para la salud de la mujer, el tabaquismo está enlazado con fecundidad disminuida, complicaciones del embarazo y complicaciones
posoperatorias.
Casi 70% de los adultos que fuman a diario muestra interés en abandonar el hábito, y aproximadamente 50% intentó dejar de fumar durante el año
previo. En las pautas emitidas por la U.S. Preventive Services Task Force se recomienda que los médicos pregunten a todas las pacientes acerca del
consumo de tabaco, les aconseje abandonar el hábito, y que proporcionen intervenciones conductuales breves (Siu, 2015a). Page 17 / 51
Las intervenciones conductuales pueden ser eficaces para cualquier cambio del estilo de vida relacionado con la salud. El marco denominado “5 A” es
una estrategia útil para lograr la participación de las pacientes, y en este ejemplo está adaptado para el cese del tabaquismo.
cánceres, enfermedad cardiovascular, enfermedades pulmonares crónicas y accidente cerebrovascular (apoplejía) (Barboza, 2016). Más aún, en
específico para la salud de la mujer, el tabaquismo está enlazado con fecundidad disminuida, complicaciones del embarazo y complicaciones
posoperatorias. Access Provided by:
Casi 70% de los adultos que fuman a diario muestra interés en abandonar el hábito, y aproximadamente 50% intentó dejar de fumar durante el año
previo. En las pautas emitidas por la U.S. Preventive Services Task Force se recomienda que los médicos pregunten a todas las pacientes acerca del
consumo de tabaco, les aconseje abandonar el hábito, y que proporcionen intervenciones conductuales breves (Siu, 2015a).
Las intervenciones conductuales pueden ser eficaces para cualquier cambio del estilo de vida relacionado con la salud. El marco denominado “5 A” es
una estrategia útil para lograr la participación de las pacientes, y en este ejemplo está adaptado para el cese del tabaquismo.
Preguntar (ask): a todas las pacientes acerca del consumo de tabaco
Recomendar (advise): a todos los usuarios que abandonen el hábito
Evaluar (assess): su disposición para dejar de fumar, y decidir si la paciente está en una fase de: 1) precontemplación, 2) contemplación, 3)
preparación, o 4) acción. Su etapa de preparación guía la plática adicional
Ayudar: en sus intentos de abandonar el hábito (desarrollar un plan juntos)
Hacer arreglos: para seguimiento
Se dispone de muchas intervenciones conductuales, entre ellas programas de grupos locales o comunitarios, sesiones breves de asesoramiento
conductual en persona, o incluso intervenciones de asesoramiento por teléfono. Se puede remitir a las pacientes al sitio web de cese del tabaquismo
del National Cancer Institute: www.smokefree.gov, o indicárseles que llamen a la línea telefónica gratuita para el abandono del hábito (en Estados
Unidos): 1-800-QUIT-NOW. Estos apoyos proporcionan información gratuita basada en evidencia científica, asistencia profesional y, en algunos casos,
medicamentos para el cese del tabaquismo gratuitos o con descuento.
Las intervenciones de farmacoterapia aprobadas por la FDA son bupropión ESR, vareniclina y terapia de reemplazo de nicotina. Éstas se pueden usar
en combinación con intervenciones conductuales, y las tasas de terminación pueden mejorar cuando se usan juntas. Si es apropiado, pueden
ofrecerse tratamientos farmacológicos para ayudar al cese del tabaquismo a todas las mujeres interesadas, y se listan en el cuadro 1–6. Los
ginecólogos que son competentes en el uso de estas terapias pueden prescribirlas. También es apropiada la remisión (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2014).
CUADRO 1–6.
Fármacos usados para el cese del tabaquismo.
Nombre Duración de Consideraciones

Fármaco Dosificación inicial Mantenimiento
comercial la terapia adicionales
Reemplazo de nicotina
Parched Habitrol Si >10 cigarrillos por día: se Se usa un parche de 14 mg 12 semanas

Nicoderm CQ vuelve a aplicar un parche de 21 durante 7–8 semanas
mg a diario en las semanas 1–6
Si >10 cigarrillos por día: parche
de 14 mg para las semanas 1–6
Goma de Nicorette Una pieza cada 1–2 horas Una pieza cada 2–4 horas 12 semanas No se masca como la goma
mascard 2 mg durante 1–6 semanas (máximo durante 7–9 semanas de mascar regular, sino que
4 mg (si >25 24 piezas/día) se “masca y retiene”
cigarrillos por No para aquellos con trabajo
día) odontológico extenso
Pastillab Commit Una pieza cada 1–2 horas para Una pieza cada 2–4 horas 12 semanas No comer 15 minutos antes
2 mg las semanas 1–6 (máximo 20 durante 7–9 semanas
4 mg (si fuma piezas/día)
<30 minutos
después de Page 18 / 51
despertarse)
Inhaladord Nicotrol 6 (uso promedio) a 16 12–24 Más costoso

día) odontológico extenso
Pastillab Commit Una pieza cada 1–2 horas para Una pieza cada 2–4 horas 12 semanas No comer 15 minutos antes
Access Provided by:
2 mg las semanas 1–6 (máximo 20 durante 7–9 semanas
4 mg (si fuma piezas/día)
<30 minutos
después de
despertarse)
Inhaladord Nicotrol 6 (uso promedio) a 16 12–24 Más costoso

cartuchos en bocanadas semanas
cada día durante 12
semanas
Aerosol nasald Nicotrol 1 dosis = 1 aspersión en 12–24 Más costoso

cada orificio nasal por hora semanas
(máximo 5 dosis/h y 40/día)
Agonistas de la nicotina
Vareniclinac Chantix 0.5 mg VO qd durante 3 días, 1 mg VO bid 12 semanas Se comienza 1 semana antes
después 0.5 mg VO bid durante de la fecha de dejar de fumar
los 4 días siguientes Se evita si hay antecedente de
ideación o intento suicida; las
náuseas son habituales
Agentes con acción en el sistema nervioso central
Bupropiónc Wellbutrin SR 1–2 semanas antes del cese: 150 150 mg VO bid 7–12 semanas; Se comienza 1 semana antes
Zyban mg VO qd durante 3 días puede usarse de la fecha de dejar de fumar
durante 6 Se evita en pacientes con
meses trastornos de la alimentación,
convulsiones, insomnio
Nortriptilinaa,d 25 mg VO qd con incremento 75–100 mg VO qd 12 semanas; Se comienza al menos 10 días

gradual puede usarse antes de la fecha de dejar de
durante 6 fumar
meses
Clonidinaa,c Catapres-TTS El parche transdérmico de 0.1 Parche transdérmico de Uso limitado por: boca seca,
mg se cambia semanalmente 0.1–0.2 mg semanalmente sedación, hipotensión
postural
a El U.S. Department of Health and Human Services los recomienda como fármacos de segunda línea (Fiori, 2008).
b La Food and Drug Administration (FDA) no las ha evaluado para embarazo.
c La FDA lo considera un fármaco categoría C durante el embarazo.
d La FDA lo considera un fármaco categoría D durante el embarazo.
Bid, 2 veces al día; VO, vía oral; qd, al día.
Ejercicio
Se sabe que el ejercicio previene enfermedad de arteria coronaria, diabetes, osteoporosis, obesidad, depresión, insomnio y múltiples tipos de cáncer
(Piercy, 2018). Muchas de estas asociaciones son el resultado de los efectos del ejercicio para ayudar a disminuir la presión arterial, mejorar el control
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de la glucemia, reducir el peso y disminuir la concentración de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) (Eckel, 2014).
En 2018, se estimó que 10% de la tasa de mortalidad prematura se asoció con actividad física insuficiente (Piercy, 2018). Las recomendaciones del U.S.
Bid, 2 veces al día; VO, vía oral; qd, al día.
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Ejercicio
Se sabe que el ejercicio previene enfermedad de arteria coronaria, diabetes, osteoporosis, obesidad, depresión, insomnio y múltiples tipos de cáncer
(Piercy, 2018). Muchas de estas asociaciones son el resultado de los efectos del ejercicio para ayudar a disminuir la presión arterial, mejorar el control
de la glucemia, reducir el peso y disminuir la concentración de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) (Eckel, 2014).
En 2018, se estimó que 10% de la tasa de mortalidad prematura se asoció con actividad física insuficiente (Piercy, 2018). Las recomendaciones del U.S.
Department of Health and Human Services (2018) comprenden actividad de intensidad moderada durante al menos 150 minutos cada semana o
actividades de intensidad vigorosa durante 75 minutos cada semana. Cuando se da asesoramiento a las pacientes sobre la actividad física, la “prueba
del habla” es útil para determinar la intensidad de la actividad. En general, una mujer que hace ejercicio aeróbico de intensidad moderada puede
hablar, pero no cantar, durante la actividad. Una persona que lleva a cabo actividad de intensidad vigorosa en general no puedo decir más que algunas
palabras sin hacer una pausa para respirar. La evidencia actual también apoya aumentar la actividad física diaria rutinaria, como utilizar las escaleras
en lugar del ascensor (Piercy, 2018).
La investigación apoya el ejercicio de fortalecimiento muscular dos veces por semana, que comprende todos los grupos musculares importantes. La
conducta sedentaria, específicamente en el tiempo que se pasa sentado, también ha despertado interés. En las pautas se empieza a abordar riesgos,
pero en la actualidad no se dispone de recomendaciones.
Obesidad
Riesgos asociados y diagnóstico
En 2016, 40% de las mujeres en Estados Unidos tenía obesidad, y esto refleja un aumento constante durante la década previa (Hales, 2018). Las
consecuencias posibles son diabetes mellitus, enfermedad de hígado graso no alcohólica, hipertensión, hiperlipidemia, cardiopatía, osteoartritis y
apnea obstructiva del sueño. Los problemas ginecológicos relacionados con la obesidad son metilación anormal, riesgos de neoplasia endometrial y
empeoramiento del síndrome de ovario poliquístico. Algunos anticonceptivos hormonales y anticonceptivos de emergencia pueden tener eficacia más
baja en mujeres obesas. Finalmente, durante el embarazo, las mujeres obesas sufren tasas más altas de cesárea, diabetes gestacional, preeclampsia y
hemorragia posparto, entre otros (Hawkins, 2018). Incluso si no cuentan con capacitación como especialistas en el manejo del peso, en circunstancias
ideales los médicos investigan si hay obesidad, proporcionan evaluación y manejo iniciales de la obesidad, y hacen remisiones según es necesario.
La detección se logra con el cálculo del índice de masa corporal (BMI, body mass index). Aunque no es una medida directa del contenido de grasa
corporal, este índice es valioso para evaluar el riesgo de complicaciones relacionadas con el peso. Pueden encontrarse varias calculadoras en línea.
Para adolescentes (y niños), el índice de masa corporal se ajusta para edad y género y se calcula como un percentil, hay disponibles herramientas que
permiten calcularlo en adolescentes en http://apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi/.calculator.aspx. El cuadro 1–7 refleja las definiciones para peso
insuficiente, sobrepeso y obesidad para adolescentes y adultos. La obesidad en adultos se subdivide. La clase 1 corresponde a un índice de masa
corporal de 30–34.9 kg/m2, la clase 2 es 35–39.9 kg/m2, y la clase 3 es ≥40 kg/m2. La obesidad clase 3 a menudo se denomina obesidad extrema.
CUADRO 1–7.
Definiciones de peso anormal para adultos y adolescentes con el uso del índice de masa corporal.
Grupo de edad Peso insuficiente Sobrepeso Obesidad Obesidad extrema
Adolescente <5° percentil para la edad Percentil 85° a 95° para la edad > Percentil 95° para la edad
Adulto <18.5 25–29.9 Clase 1: 30–34.9 Clase 2: 35–39.9 Clase 3: ≥40
Ninguna prueba de laboratorio única o en panel, estándar, está indicada para una mujer obesa. La evaluación para comorbilidades se individualiza, y
toma en cuenta sus antecedentes familiares y sociales. La medición de la presión arterial, la investigación de las concentraciones de lípido y glucosa en
ayunas, y las pruebas de función tiroidea pueden considerarse para estos pacientes durante la evaluación inicial.
Para una mujer con un índice de masa corporal alto, el médico evaluará su preparación para el cambio y, así, le proporcionará guía, apoyo o remisión
apropiados. Además, se hacen preguntas con respecto a intentos previos de pérdida de peso, obstáculos sociales que dificultan el cambio de la dieta,
y ejercicio, y se comentan hábitos de alimentación perjudiciales.
Page 20 / 51
Tratamiento
La pérdida de peso eficaz se logra mejor al ayudar a las pacientes a tomar elecciones más sanas en cuanto a dieta, actividad física y conductuales, que
toma en cuenta sus antecedentes familiares y sociales. La medición de la presión arterial, la investigación de las concentraciones de lípido y glucosa en
ayunas, y las pruebas de función tiroidea pueden considerarse para estos pacientes durante la evaluación inicial.
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Para una mujer con un índice de masa corporal alto, el médico evaluará su preparación para el cambio y, así, le proporcionará guía, apoyo o remisión
apropiados. Además, se hacen preguntas con respecto a intentos previos de pérdida de peso, obstáculos sociales que dificultan el cambio de la dieta,
y ejercicio, y se comentan hábitos de alimentación perjudiciales.
Tratamiento
La pérdida de peso eficaz se logra mejor al ayudar a las pacientes a tomar elecciones más sanas en cuanto a dieta, actividad física y conductuales, que
llevarán a un balance calórico negativo neto. El objetivo inicial es alcanzar una pérdida de peso de 5%–10% durante los primeros seis meses de
tratamiento (Jensen, 2014; National Heart, Lung, and Blood Institute, 2013). La reducción calórica es el componente de mayor importancia, mientras
que la actividad física aumentada y sostenida tiene particular importancia en el mantenimiento. En el cuadro 1–8 se ilustran las pautas recomendadas
para dirigir la terapia para mujeres con sobrepeso u obesidad. Pueden encontrarse varios auxiliares para el médico y el paciente en Managing
Overweight or Obesity in Adults, disponible en www.nhlbi.nih.gov/health-topics/managing-overweight-obesity-in-adults.
CUADRO 1–8.
Recomendaciones de tratamiento de acuerdo con el índice de masa corporal.
Índice de masa Índice de masa Índice de masa Índice de masa Índice de masa
Tratamiento
corporal 25–26.9 corporal 27–29.9 corporal 30–34.9 corporal 35–39.9 corporal ≥4 0
Dieta, actividad, Comorbilidades* Comorbilidades* + + +

terapia conductual
Farmacoterapia − Comorbilidades* + + +
Intervención − − − Comorbilidades* +
quirúrgica
+ representa el uso de tratamiento indicado independientemente de comorbilidades; CC,
* Con comorbilidades (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, apnea obstructiva del sueño, enfermedad cardiaca).
Una de las estrategias más eficaces estimula la autovigilancia con un rastreador de calorías con base en la dieta/actividad. Hay muchas versiones
gratuitas accesibles en línea por medio de aplicaciones para teléfonos inteligentes. Una de ellas, patrocinada por el U.S. Department of Agriculture,
está disponible en www.choosemyplate.gov. Se anima a las mujeres a seguir una dieta baja en calorías que produzca un déficit de 500 calorías/día.
Ésta es una ingestión de 1200–1500 kcal/día (Jensen, 2014; National Heart, Lung, and Blood Institute, 2013). Los requerimientos de calorías diarios
específicos por género y edad emitidos por el Institute of Medicine (2002) se listan en www.health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/appendix-2/.
Además de dieta y ejercicio, pueden recomendarse opciones farmacológicas o quirúrgicas a pacientes obesas seleccionadas. En el cuadro 1–9 se
esbozan los detalles de los medicamentos para la pérdida de peso. El orlistat (Xenical) es un inhibidor reversible de las lipasas gástrica y pancreática, y
bloquea la digestión y absorción de aproximadamente 30% de la grasa en la dieta (Kushner, 2018). Este fármaco está aprobado para venta sin receta
con una potencia de 50% de la que contiene el fármaco de prescripción (Allī). Debido a su acción, las heces grasosas y la defecación aumentada son
efectos secundarios frecuentes. Rara vez se ha reportado lesión hepática grave, y la información que viene en la etiqueta advierte este riesgo (Food
and Drug Administration, 2010). El orlistat puede reducir la absorción de vitaminas liposolubles, y se recomienda a las pacientes que tomen un
polivitamínico oral a diario (Bray, 2013). El orlistat no reduce la acción de anticonceptivos orales combinados (Hartmann, 1996). Este fármaco no se
recomienda durante el embarazo, pero no parece ser teratógeno (Källén, 2014). El orlistat se absorbe poco y así, en teoría es poco probable que
alcance una concentración importante en la leche materna (Briggs, 2017).
CUADRO 1–9.
Fármacos usados para pérdida de peso.
Pérdida de peso
Fármaco (nombre sustraída de
Dosificación diaria orala Mecanismo Efectos adversos
comercial) placebo a 1 año
(%) Page 21 / 51
Bloqueador de la grasa gastrointestinal

and Drug Administration, 2010). El orlistat puede reducir la absorción de vitaminas liposolubles, y se recomienda a las pacientes que tomen un
polivitamínico oral a diario (Bray, 2013). El orlistat no reduce la acción de anticonceptivos orales combinados (Hartmann, 1996). Este fármaco no se
recomienda durante el embarazo, pero no parece ser teratógeno (Källén, 2014). El orlistat se absorbe poco y así, en teoría es poco probable que
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alcance una concentración importante en la leche materna (Briggs, 2017).
CUADRO 1–9.
Fármacos usados para pérdida de peso.
Pérdida de peso
Fármaco (nombre sustraída de
Dosificación diaria orala Mecanismo Efectos adversos
comercial) placebo a 1 año
(%)
Bloqueador de la grasa gastrointestinal
Orlistat (Xenical, Alli) 120 mg 3 veces Bloquea la digestión y No disponible Heces grasas, urgencia
absorción de grasa (pérdida de peso fecal o incontinencia
promedio de 6.2 fecal
kg)
Supresor del apetito
Lorcaserina (Belviq) 10 mg 2 veces Agonista del receptor de 3.2 Cefalea, mareo,

serotonina aumento de la
frecuencia cardiaca o de
la presión arterial
Fentermina/topiramato 3.75 mg/23 mg una vez durante 2 Similar a anfetaminas, apetito 8.4 Parestesias, mareo,
(Qsymia) semanas, después 7.5 mg/46 mg una vez suprimido y aumento de la disgeusia, insomnio,
durante 12 semanas saciedad estreñimiento, boca seca
Naltrexona/bupropión 8 mg/90 mg (1 tableta); se titula en Antagonista de opioide, 4.0 Cefalea, efectos

(Contrave) dirección ascendente una tableta cada antidepresivo secundarios
semana hasta alcanzar 2 tabletas 2 veces gastrointestinales,
al día insomnio, boca seca
Liraglutida (Saxenda) 0.6 mg SC; se titula en dirección Agonista de GLP-1, ralentiza el 5.0 Efectos secundarios
ascendente 0.6 mg SC cada semana hasta vaciamiento gástrico, gastrointestinales
alcanzar 3 mg SC una vez al día disminuye la ingestión de
alimento
a Excepto por la liraglutida.
GLP-1, agonista del receptor del péptido tipo glucagón (glucagon-like peptide-1 receptor agonist); SC, subcutánea.
Desde 2012, la FDA ha aprobado cuatro medicamentos: lorcaserina, fentermina-topiramato, naltrexona-bupropión y liraglutida. Cada uno suprime el
apetito, y todos están aprobados conjuntamente con una dieta reducida en calorías. Estos medicamentos han satisfecho requisitos estrictos de la FDA
que incluyeron medidas de eficacia predeterminadas (pérdida media de 5% del peso corporal después de un año) y estudios de resultado en cuanto a
enfermedad cardiovascular a largo plazo después de comercialización (Kushner, 2018). La FDA recomienda evaluación de la pérdida de peso después
de 3–4 meses. Esto se basa en observaciones de que quienes no pierden peso en etapas tempranas son menos exitosas a un año. La elección de un
fármaco específico se individualiza, y puede estar impulsada por comorbilidades. Por ejemplo, la liraglutida podría ser más apropiada para mujeres
con diabetes (Khera, 2016). Ninguno de estos fármacos se recomienda durante el embarazo o la lactación.
La lorcaserina es un agonista del receptor de serotonina que se usa para suprimir el apetito. La naltrexona SR-bupropión SR (Contrave) es una
combinación de naltrexona que está aprobada por la FDA para el tratamiento de dependencia del alcohol y bloqueo de opioides, y el bupropión, un
antidepresivo y auxiliar en el cese del tabaquismo.
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La fentermina-topiramato (Qsymia) es un medicamento combinado y se titula en dirección ascendente de manera gradual según sea necesario¸dicho
fármaco tiene fetotoxicidad potencial, y los médicos que lo prescriben deben participar en un programa de Risk Evaluation and Mitigation Strategy
(REMS). Este tipo de programa consta de estrategias de seguridad ordenadas por la FDA para ayudar a manejar riesgos conocidos asociados con una
de 3–4 meses. Esto se basa en observaciones de que quienes no pierden peso en etapas tempranas son menos exitosas a un año. La elección de un
fármaco específico se individualiza, y puede estar impulsada por comorbilidades. Por ejemplo, la liraglutida podría ser más apropiada para mujeres
con diabetes (Khera, 2016). Ninguno de estos fármacos se recomienda durante el embarazo o la lactación.
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La lorcaserina es un agonista del receptor de serotonina que se usa para suprimir el apetito. La naltrexona SR-bupropión SR (Contrave) es una
combinación de naltrexona que está aprobada por la FDA para el tratamiento de dependencia del alcohol y bloqueo de opioides, y el bupropión, un
antidepresivo y auxiliar en el cese del tabaquismo.
La fentermina-topiramato (Qsymia) es un medicamento combinado y se titula en dirección ascendente de manera gradual según sea necesario¸dicho
fármaco tiene fetotoxicidad potencial, y los médicos que lo prescriben deben participar en un programa de Risk Evaluation and Mitigation Strategy
(REMS). Este tipo de programa consta de estrategias de seguridad ordenadas por la FDA para ayudar a manejar riesgos conocidos asociados con una
medicina, que aún permite a los pacientes tener acceso a los beneficios de un fármaco dado.
La liraglutida es un agonista del receptor de péptido tipo glucagón-1 que se suministra mediante inyección subcutánea autoadministrada. En estudios,
la pérdida de peso media promedia 6 a 8% (Davies, 2015; Pi-Sunyer, 2015). La liraglutida tiene un riesgo asociado de pancreatitis. Debido a esto y un
riesgo no claro de carcinoma medular de la tiroides, la FDA exige participación en un programa de REMS. Este fármaco está contraindicado para
mujeres con un antecedente familiar o personal de carcinoma medular de la tiroides o de neoplasia endocrina múltiple (Novo Nordisk, 2017).
La intervención quirúrgica bariátrica es una consideración importante para mujeres con índice de masa corporal ≥40 o ≥35 en presencia de afecciones
comórbidas (Garber, 2018). De los procedimientos laparoscópicos disponibles, tres se realizan con mayor frecuencia y caen dentro de dos categorías:
restrictivos (banda o manga gástricas) o malabsortivos (derivación gástrica). En el procedimiento de bandas gástricas se coloca un anillo de plástico
ajustable alrededor del estómago para limitar la ingestión de alimentos. En la gastrectomía en manga se extirpa 80% del cuerpo del estómago, lo cual
crea un aspecto en manga tubular. Los procedimientos restrictivos producen pérdida de peso modesta, y conllevan tasas bajas de complicaciones
quirúrgicas (Wolfe, 2016).
La derivación gástrica en Y de Roux crea una bolsa de estómago pequeña que se conecta directo al yeyuno para evitar el paso por el duodeno. Esto
reduce la absorción de calorías y nutrimentos, y puede llevar a pérdida de peso considerable en individuos con obesidad mórbida. La derivación
gástrica se ha enlazado con mejoría de factores de riesgo comórbidos y tasas de mortalidad disminuidas. Sin embargo, los problemas a largo plazo
comunes pueden comprender malabsorción de micronutrimentos como hierro, folato, calcio/vitamina D, y vitamina B12 (Abdeen, 2016).
Después de intervención quirúrgica bariátrica se recomienda a las pacientes que retrasen el embarazo durante 12–24 meses (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017a). La pérdida rápida de peso durante este tiempo plantea riesgos teóricos para restricción del crecimiento fetal
intrauterino y privación nutricional. Sin embargo, a medida que se pierde peso, las tasas de fecundidad en general parecen mejorar, y los riesgos de
embarazo aumentan (Merhi, 2009). De este modo, se necesita anticoncepción eficaz. Casi todos los métodos anticonceptivos parecen ser igual de
eficaces en mujeres con índice de masa corporal alto en comparación con testigos de peso normal. Sin embargo, el parche anticonceptivo (OrthoEvra)
es menos eficaz en quienes pesan más de 90 kg (Zieman, 2002). De modo específico para pacientes con tipos de intervención quirúrgica bariátrica
malabsortivos, la eficacia de la anticoncepción oral puede ser más baja debido a absorción inadecuada (Curtis, 2016). Por último, debido a su riesgo
de aumento de peso asociado, el acetato de medroxiprogesterona de depósito (Depo-Provera) puede ser una elección poco popular en mujeres que
tratan de perder peso.
Enfermedad cardiovascular
Es la principal causa de muerte en Estados Unidos. En 2011 a 2014, 36% de las mujeres sufrió enfermedad cardiovascular, y más de 410 000 mujeres
murieron por sus complicaciones (Benjamin, 2018). La estratificación de predisposición a enfermedad cardiovascular puede identificar a pacientes
vulnerables para manejo o remisión (cuadro 1–10). Los objetivos ideales para ejercicio, concentraciones de glucosa y lípidos, presión arterial y cese
del tabaquismo se comentan en otras secciones de este capítulo.
CUADRO 1–10.
Clasificación de enfermedad cardiovascular en mujeres.
≥1 asigna estado de alto riesgo Cardiopatía coronaria o enfermedad cardiovascular conocida

Arteriopatía periférica
Aneurisma de la aorta abdominal
Enfermedad renal terminal
Diabetes mellitus
≥1 asigna estado en riesgo Tabaquismo

Presión arterial sistólica ≥120 o presión arterial diastólica ≥80 mm Hg, o hipertensión tratada Page 23 / 51
Colesterol total ≥200 mg/dL, HDL <50 mg/dL, o dislipidemia tratada
Obesidad
Dieta inadecuada
Es la principal causa de muerte en Estados Unidos. En 2011 a 2014, 36% de las mujeres sufrió enfermedad cardiovascular, y más de 410 000 mujeres
murieron por sus complicaciones (Benjamin, 2018). La estratificación de predisposición a enfermedad cardiovascular puede identificar a pacientes
vulnerables para manejo o remisión (cuadro 1–10). Los objetivos ideales para ejercicio, concentraciones de glucosa y lípidos, presión arterial y cese
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del tabaquismo se comentan en otras secciones de este capítulo.
CUADRO 1–10.
Clasificación de enfermedad cardiovascular en mujeres.
≥1 asigna estado de alto riesgo Cardiopatía coronaria o enfermedad cardiovascular conocida

Arteriopatía periférica
Aneurisma de la aorta abdominal
Enfermedad renal terminal
Diabetes mellitus
≥1 asigna estado en riesgo Tabaquismo

Presión arterial sistólica ≥120 o presión arterial diastólica ≥80 mm Hg, o hipertensión tratada
Colesterol total ≥200 mg/dL, HDL <50 mg/dL, o dislipidemia tratada
Obesidad
Dieta inadecuada
Inactividad física
Antecedente familiar de enfermedad cardiovascular prematura
Síndrome metabólico
Enfermedad vascular del colágeno autoinmunitaria
Hipertensión inducida por el embarazo o diabetes mellitus gestacional previas
HDL, lipoproteína de alta densidad (high-density lipoprotein).
Abreviado de Mosca, 2011.
Hipertensión crónica
Casi 45 millones de mujeres estadounidenses son hipertensas, que corresponde a 33% de las mujeres estadounidenses de 2011 a 2014. El riesgo de
hipertensión aumenta con la edad, y es más alto para mujeres de raza negra en comparación con las de otras razas (Benjamin, 2018). La hipertensión
crónica aumenta los riesgos de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (apoplejía), insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal y
vasculopatía periférica. Más aún, la hipertensión crónica y sus terapias potenciales pueden limitar las opciones de anticoncepción para algunas
mujeres. De este modo, lo ideal es que los ginecólogos estén familiarizados con los criterios que se usan para diagnosticar hipertensión. Si bien
muchos pueden elegir remitir a las pacientes para tratamiento de hipertensión, los ginecólogos deben estar conscientes de los objetivos buscados y
de los riesgos a largo plazo asociados con esta enfermedad.
Para pruebas de detección en adultos, la American Heart Association (2017) recomienda evaluación de la presión arterial a partir de los 20 años de
edad, y evaluación repetida cada dos años si el resultado inicial fue normal (cuadro 1–11). Para pacientes con presiones altas, la evaluación es al
menos anual.
CUADRO 1–11.
Categorías de presión arterial en mujeres.
Categoría de presión arterial Presión arterial sistólica (mm Hg) Presión arterial diastólica (mm Hg)
Normal <120 y <80
Alta 120 a 129 y <80
Hipertensión etapa 1 130 a 139 o 80 a 89
Hipertensión etapa 2 >140 o >90
Adaptado de Whelton, 2018, con autorización.

de los riesgos a largo plazo asociados con esta enfermedad.
Para pruebas de detección en adultos, la American Heart Association (2017) recomienda evaluación de la presión arterial a partir de los 20 años de
edad, y evaluación repetida cada dos años si el resultado inicial fue normal (cuadro 1–11). Para pacientes con presiones altas, la evaluación es al
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menos anual.
CUADRO 1–11.
Categorías de presión arterial en mujeres.
Categoría de presión arterial Presión arterial sistólica (mm Hg) Presión arterial diastólica (mm Hg)
Normal <120 y <80
Alta 120 a 129 y <80
Hipertensión etapa 1 130 a 139 o 80 a 89
Hipertensión etapa 2 >140 o >90
Adaptado de Whelton, 2018, con autorización.
Con pruebas de detección, lo recomendado es medir la presión arterial con la mujer sentada en una silla, mientras reposa sobre una mesa el brazo en
el que se practica la prueba, al nivel del corazón. En circunstancias ideales, la paciente ha podido descansar tranquilamente durante algunos minutos
antes de la medición, y se ha abstenido de consumir tabaco y cafeína inmediatamente antes de la prueba. Se selecciona un manguito de tamaño
apropiado, y el balón del manguito debe rodear al menos 80% del brazo. Se diagnostica hipertensión si las lecturas están altas en al menos dos visitas
separadas al consultorio en un lapso de una o más semanas.
Después de diagnosticar hipertensión crónica, se procede a evaluar factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto modificables como no
modificables. De este modo, las pruebas de laboratorio sistemáticas que se recomiendan antes de iniciar la terapia comprenden un
electrocardiograma, examen general de orina, concentración de glucosa en sangre, biometría hemática completa, perfil de lípidos, pruebas tiroideas y
medición de la concentración sérica de potasio y creatinina. Por lo general no está indicada una búsqueda más extensa de causas subyacentes
identificables, a menos que el tratamiento inicial no controle la hipertensión (cuadro 1–12) (Whelton, 2018).
CUADRO 1–12.
Causas identificables de hipertensión.
Frecuentes Enfermedad del parénquima renal

Enfermedad renovascular
Aldosteronismo primario
Apnea obstructiva del sueño
Fármaco o droga/alcohol
Cafeína
Tabaquismo
Alcohol
Aantiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos orales
Ciclosporina
Descongestionantes/anoréxicos
Medicinas herbales (efedra, ma huang)
Cocaína y anfetaminas
Esteroides suprarrenales
Poco frecuentes Feocromocitoma

Enfermedad tiroidea o paratiroidea
Síndrome de Cushing
Coartación de la aorta
Hiperplasia suprarrenal congénita Page 25 / 51
Para el tratamiento, se anima a la paciente a efectuar cambios del estilo de vida que reflejen los que se utilizan para enfermedad cardiovascular. Sin
modificables. De este modo, las pruebas de laboratorio sistemáticas que se recomiendan antes de iniciar la terapia comprenden un
electrocardiograma, examen general de orina, concentración de glucosa en sangre, biometría hemática completa, perfil de lípidos, pruebas tiroideas y
medición de la concentración sérica de potasio y creatinina. Por lo general no está indicada una búsqueda más extensa de causas subyacentes
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identificables, a menos que el tratamiento inicial no controle la hipertensión (cuadro 1–12) (Whelton, 2018).
CUADRO 1–12.
Causas identificables de hipertensión.
Frecuentes Enfermedad del parénquima renal

Enfermedad renovascular
Aldosteronismo primario
Apnea obstructiva del sueño
Fármaco o droga/alcohol
Cafeína
Tabaquismo
Alcohol
Aantiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos orales
Ciclosporina
Descongestionantes/anoréxicos
Medicinas herbales (efedra, ma huang)
Cocaína y anfetaminas
Esteroides suprarrenales
Poco frecuentes Feocromocitoma

Enfermedad tiroidea o paratiroidea
Síndrome de Cushing
Coartación de la aorta
Hiperplasia suprarrenal congénita
Para el tratamiento, se anima a la paciente a efectuar cambios del estilo de vida que reflejen los que se utilizan para enfermedad cardiovascular. Sin
embargo, si la presión arterial está significativamente alta o es resistente a la sola modificación del estilo de vida, puede necesitarse tratamiento
farmacológico para disminuir las complicaciones a largo plazo. Las recomendaciones se muestran en el cuadro 1–13, y la presión arterial blanco con
tratamiento es <130/80 mm Hg.
CUADRO 1–13.
Farmacoterapia inicial para adultos con hipertensión.
Estado de
Tratamiento
salud
General No de raza negra: diurético tipo tiazida, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueador del receptor de angiotensina o
bloqueador de los canales de calcio
Raza negra: diurético tipo tiazida o bloqueador de los canales de calcio
Enfermedad Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueador del receptor de angiotensina

renal
Accidente cerebrovascular (apoplejía)
Es la quinta causa principal de muerte en Estados Unidos, y en 2014, aproximadamente 425 000 mujeres estadounidenses sufrieron un accidente
cerebrovascular nuevo o recurrente (Benjamin, 2018). Los factores de riesgo específicos para género para accidente cerebrovascular en mujeres son
hipertensión, fibrilación auricular, migrañas con aura y anticonceptivos orales combinados. El uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la
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prevención primaria de enfermedad cardiovascular sólo se recomienda en mujeres de 50–59 años de edad que tienen un riesgo de enfermedad
cardiovascular ≥10% (con el uso de la calculadora de riesgo que se describe a continuación) y no tienen riesgo aumentado de hemorragia (Bibbins-
Domingo, 2016). Ningún consenso describe la dosis o frecuencia óptima de ácido acetilsalicílico para la prevención de accidente cerebrovascular. Para
Accidente cerebrovascular (apoplejía)
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Es la quinta causa principal de muerte en Estados Unidos, y en 2014, aproximadamente 425 000 mujeres estadounidenses sufrieron un accidente
cerebrovascular nuevo o recurrente (Benjamin, 2018). Los factores de riesgo específicos para género para accidente cerebrovascular en mujeres son
hipertensión, fibrilación auricular, migrañas con aura y anticonceptivos orales combinados. El uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la
prevención primaria de enfermedad cardiovascular sólo se recomienda en mujeres de 50–59 años de edad que tienen un riesgo de enfermedad
cardiovascular ≥10% (con el uso de la calculadora de riesgo que se describe a continuación) y no tienen riesgo aumentado de hemorragia (Bibbins-
Domingo, 2016). Ningún consenso describe la dosis o frecuencia óptima de ácido acetilsalicílico para la prevención de accidente cerebrovascular. Para
mujeres ≥60 años de edad, la conversación equilibra los riesgos de complicaciones hemorrágicas por ácido acetilsalicílico, contra los beneficios de la
prevención de accidente cerebrovascular para una paciente dada.
Dislipidemia
Hipercolesterolemia
Se sabe que el colesterol sérico se relaciona con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, atherosclerotic CVD). Los transportadores de
lipoproteína son lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) y
lipoproteína de muy baja densidad (VLDL, very low-density lipoprotein), y la LDL es la forma aterogénica dominante (Grundy, 2019). Otros factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica son tabaquismo, hipertensión, disglucemia y edad creciente. Ante dichos factores, los modelos
de predicción permiten estimar el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Una herramienta se encuentra disponible por
medio de una aplicación para teléfono inteligente o está accesible en línea en www.tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus.
Con fines preventivos, en circunstancias ideales en adultos de ≥20 años de edad los lípidos se miden (en ayuno o no en ayuno) cada cinco años. Este
perfil comprende medición de las concentraciones de colesterol total, LDL y HDL, y de triglicéridos. Si el perfil de lípidos no en ayuno inicial revela una
concentración de triglicéridos ≥400 mg/dL, se miden los lípidos en ayuno (Grundy, 2019).
La disminución de la concentración de LDL se asocia con tasas reducidas de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. El manejo inicial
generalmente comienza con cambios del estilo de vida y de la dieta. Se añade tratamiento para disminuir lípidos para prevención primaria, dirigidos a:
1) aquellos con concentración de LDL que persiste en ≥190 mg/dL; 2) aquellos de 40–75 años de edad con diabetes y concentración de LDL ≥70 mg/dL,
y 3) los de 40–75 años de edad con un riesgo estimado de un evento cardiovascular a 10 años de al menos 7.5% (Stone, 2014). La herramienta para
estimar el riesgo a la que se hizo referencia puede guiar a los médicos en cuanto a las recomendaciones, y ayudarlos a ofrecer asesoramiento
terapéutico.
Hipertrigliceridemia
Los triglicéridos no son directamente aterógenos. En lugar de eso, representan un importante biomarcador de riesgo de enfermedad cardiovascular
debido a su asociación con proteínas proinflamatorias, proaterógenas, que se encuentran sobre todas las clases de las lipoproteínas plasmáticas.
Debido a que la hipertrigliceridemia se asocia con muchos otros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares singulares, el beneficio de
disminuir directamente los triglicéridos aún es incierto (Jellinger, 2017). Los triglicéridos muestran capacidad de respuesta en particular a los ajustes
de la dieta, específicamente la restricción de grasa y carbohidratos. La suplementación con omega-3 también puede ayudar a disminuir la
concentración. La terapia con medicación se reserva para quienes tienen concentración de triglicéridos ≥500 mg/dL, y se implementa para disminuir
esas cifras a fin de prevenir pancreatitis.
Diabetes mellitus
La diabetes es común, y aproximadamente 14.9 millones de mujeres adultas en Estados Unidos son diabéticas (Centers for Disease Control and
Prevention, 2017a). Las consecuencias a largo plazo de este trastorno endocrino son graves, e incluyen cardiopatía coronaria, accidente
cerebrovascular, vasculopatía periférica, nefropatía, neuropatía y retinopatía.
La U.S. Preventive Services Task Force recomienda pruebas de detección en todos los adultos de 40–70 años de edad que tienen sobrepeso u
obesidad (Siu, 2015b). Sin embargo, la American Diabetes Association (2019) recomienda que se consideren pruebas de detección a intervalos de tres
años en personas de ≥45 años de edad o en aquéllas con un índice de masa corporal ≥25 y otro factor de riesgo (cuadro 1–14).
CUADRO 1–14.
Factores de riesgo en adultos para diabetes.
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Edad ≥45 años
Índice de masa corporal ≥25
Familiar de primer grado afectado
cerebrovascular, vasculopatía periférica, nefropatía, neuropatía y retinopatía.
La U.S. Preventive Services Task Force recomienda pruebas de detección en todos los adultos de 40–70 años de edad que tienen sobrepeso u
obesidad (Siu, 2015b). Sin embargo, la American Diabetes Association (2019) recomienda que se consideren pruebas de detección a intervalos de tres
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años en personas de ≥45 años de edad o en aquéllas con un índice de masa corporal ≥25 y otro factor de riesgo (cuadro 1–14).
CUADRO 1–14.
Factores de riesgo en adultos para diabetes.
Edad ≥45 años

Índice de masa corporal ≥25
Familiar de primer grado afectado
Inactividad física
Grupo étnico: afroamericano, hispano-americano, nativo americano y asiático-americano; personas oriundas de las islas del Pacífico
Valores de prueba dentro del rango de prediabetes previos
Diabetes mellitus gestacional previa
Hipertensión (≥140/90 mm Hg o en tratamiento)
Colesterol de HDL <35 mg/dL y/o concentración de triglicéridos >250 mg/dL
Síndrome de ovario poliquístico
Acantosis nigricans
Enfermedad cardiovascular
HDL, lipoproteína de alta densidad (high-density lipoprotein).
La diabetes y la prediabetes pueden diagnosticarse mediante diversas pruebas de laboratorio que se listan en el cuadro 1–15. La medición de la
concentración plasmática de glucosa se realiza en muestras de sangre venosa, y los valores antes mencionados se basan en el uso de esos métodos.
Las pruebas de glucosa en sangre capilar en las que se utiliza un glucómetro sanguíneo es una herramienta de vigilancia eficaz, pero no se recomienda
para uso diagnóstico.
CUADRO 1–15.
Criterios diagnósticos para diabetes mellitus.
HbA1c ≥6.5%
o
Glucosa plasmática en ayuno ≥126 mg/dL. Ayuno significa ingesta calórica nula durante al menos 8 horas
o
Glucosa plasmática a las 2 horas ≥200 mg/dL durante una prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral
o
Síntomas de diabetes más concentración plasmática de glucosa al azar ≥200 mg/dL. Los síntomas clásicos de diabetes son poliuria, polidipsia, y pérdida de
peso inexplicable
Criterios para riesgo aumentado de diabetes (prediabetes)
Glucosa plasmática en ayuno: 100–125 mg/dL
o
Glucosa plasmática a las 2 horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral de 75 g: 140–199 mg/dL
o
HbA1c: 5.7 a 6.4%
HbA1c, hemoglobina A1c; OGTT, prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral.
Para personas en quienes se diagnostica diabetes, por lo general está indicada remisión a un internista. El control de la concentración de glucosa en
sangre reduce las complicaciones microvasculares, como enfermedad cardiovascular, neuropatía y nefropatía. La optimización del estilo de vida es
esencial para todos los pacientes con diabetes, y se recomienda pérdida de peso para pacientes con sobrepeso u obesidad con prediabetes o diabetes
mellitus tipo 2. Si la modificación del estilo de vida es insuficiente para el control de la glucosa, se dispone de muchas opciones terapéuticas para los
pacientes en lugar de insulina. A fin de disminuir la morbilidad por diabetes, los objetivos de la terapia para pacientes por lo demás normales son
concentración de hemoglobina A1c por debajo de 6.5%, lecturas de presión arterial <130/80 mm Hg, concentración de LDL <100 mg/dL, concentración
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de triglicéridos <150 mg/dL, control de peso, y cese del tabaquismo (Garber, 2018).
Las pacientes con prediabetes, es decir, glucosa en ayuno alterada o tolerancia alterada a la glucosa, tienen un riesgo alto de presentar diabetes. A fin
Para personas en quienes se diagnostica diabetes, por lo general está indicada remisión a un internista. El control de la concentración de glucosa en
sangre reduce las complicaciones microvasculares, como enfermedad cardiovascular, neuropatía y nefropatía. La optimización del estilo de vida es
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esencial para todos los pacientes con diabetes, y se recomienda pérdida de peso para pacientes con sobrepeso u obesidad con prediabetes o diabetes
mellitus tipo 2. Si la modificación del estilo de vida es insuficiente para el control de la glucosa, se dispone de muchas opciones terapéuticas para los
pacientes en lugar de insulina. A fin de disminuir la morbilidad por diabetes, los objetivos de la terapia para pacientes por lo demás normales son
concentración de hemoglobina A1c por debajo de 6.5%, lecturas de presión arterial <130/80 mm Hg, concentración de LDL <100 mg/dL, concentración
de triglicéridos <150 mg/dL, control de peso, y cese del tabaquismo (Garber, 2018).
Las pacientes con prediabetes, es decir, glucosa en ayuno alterada o tolerancia alterada a la glucosa, tienen un riesgo alto de presentar diabetes. A fin
de evitar esto o retrasarlo, el manejo incluye mayor actividad física y pérdida de peso, fármacos como metformina, asesoramiento nutricional y
pruebas de detección de diabetes anuales. Puede considerarse el uso de medicamentos, incluso los medicamentos para la pérdida de peso ya
comentados, para quienes satisfacen los criterios.
Síndrome metabólico
El síndrome metabólico se refiere a una agrupación de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular específicos, cuya fisiopatología subyacente
se cree que se relaciona con resistencia a la insulina (Grundy, 2005; Kahn, 2005). Los componentes son resistencia a la insulina, obesidad visceral,
hipertensión y concentración baja de HDL pero alta de triglicéridos.
Cuando se identificó inicialmente el síndrome metabólico, sirvió como un paradigma útil para atraer la atención con respecto al hecho de que los
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular a menudo se agrupan en pacientes. Con el tiempo, a medida que se ha avanzado en las
evaluaciones de riesgo y las pautas para pruebas de detección, la utilidad clínica del síndrome metabólico ha disminuido. Si se identifica, el manejo de
este síndrome no difiere del manejo de factores de riesgo individuales, y se centra en la modificación del estilo de vida comentada en secciones
anteriores.
Enfermedad tiroidea
El riesgo de enfermedad tiroidea aumenta con la edad, y la disfunción es más común en mujeres. Los paneles de expertos están en desacuerdo con
respecto a las pruebas de detección de enfermedad tiroidea en la población general. Sólo la American Thyroid Association recomienda que los
adultos, en especial las mujeres, sean objeto de pruebas de detección para disfunción de la tiroides mediante medición de una concentración sérica
de hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone), comenzando a los 35 años de edad, y de nuevo cada cinco años. En las
pautas emitidas por otras organizaciones se recomiendan pruebas de detección en mujeres de edad más avanzada o en aquéllas con factores de
riesgo para enfermedad tiroidea (LeFevre, 2015). Las personas que tienen riesgo más alto son los ancianos y quienes recibieron tratamiento con
radiación previa de la cabeza o el cuello, intervención quirúrgica de la tiroides, enfermedad autoinmunitaria, diabetes mellitus tipo 1, un familiar de
primer grado afectado, enfermedad de la hipófisis o uso de litio.
Pruebas de detección en pacientes geriátricas
En la actualidad las mujeres viven más tiempo, y la esperanza de vida actual para mujeres en Estados Unidos es de 81 años (Arias, 2017). A medida que
una mujer deja atrás la menopausia, muchas de sus necesidades de atención médica pueden no ser ginecológicas.
De éstas, el estado funcional es la capacidad de una paciente para desempeñar actividades tanto básicas como complejas para la vida independiente.
Las actividades básicas son el aseo personal y el uso del inodoro, mientras que el pago de servicios y las labores domésticas son actividades
fundamentales más complejas de la vida cotidiana (Katz, 1963; Lawton, 1969). Las declinaciones del estado funcional se enlazan con riesgos más altos
de hospitalización, institucionalización y muerte. La identificación de esta pérdida del estado funcional puede permitir intervención temprana.
La pérdida de la función cognitiva puede presentarse como pérdida de la memoria a corto y largo plazo, dificultad con la resolución de problemas o
inatención a la higiene personal. Si bien no es un experto en el diagnóstico de problemas cognitivos, un ginecólogo puede realizar pruebas de
detección iniciales que restablecen la confianza o dan pie a evaluación más formal por un geriatra o un neurólogo. Durante visitas de persona sana
anuales (AWV, Annual Wellness Visits) de Medicare, la evaluación cognitiva es un componente indispensable.
Para propósitos de pruebas de detección, en circunstancias ideales la elección de la prueba coincide con la magnitud de preocupación. Para pacientes
en quienes se cree que es poco probable que tengan deterioro cognitivo, la prueba de dibujo de la carátula del reloj puede ser reafirmativa. Para esta
prueba, se solicita a la persona que dibuje un reloj con “las manecillas colocadas en las 11:10”. Un dibujo correcto tiene los números del 1 al 12
marcados en la dirección correcta de las manecillas del reloj, con dos agujas (de cualquier longitud) que señalan los números correctos para la hora
solicitada. Cualquier error o rechazo de completar el reloj se considera anormal.
La prueba Mini-Cog (Mini-Cog Test) también puede detectar deterioro cognitivo leve en el entorno de atención primaria (Janssen, 2017). La
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administración esta prueba requiere aproximadamente 3 minutos, y comienza al dar a la paciente al principio de la entrevista tres artículos para que
los recuerde. Más tarde, durante la plática, se le solicita que recuerde esos tres artículos. Ante un resultado que sugiera demencia en la Mini-Cog Test,
está indicada la remisión a un internista, geriatra o neurólogo.
Para propósitos de pruebas de detección, en circunstancias ideales la elección de la prueba coincide con la magnitud de preocupación. Para pacientes
en quienes se cree que es poco probable que tengan deterioro cognitivo, la prueba de dibujo de la carátula del reloj puede ser reafirmativa. Para esta
prueba, se solicita a la persona que dibuje un reloj con “las manecillas colocadas en las 11:10”. Un dibujo correcto tiene los números del 1 al 12
marcados en la dirección correcta de las manecillas del reloj, con dos agujas (de cualquier longitud) que señalan los números correctos para la hora
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solicitada. Cualquier error o rechazo de completar el reloj se considera anormal.
La prueba Mini-Cog (Mini-Cog Test) también puede detectar deterioro cognitivo leve en el entorno de atención primaria (Janssen, 2017). La
administración esta prueba requiere aproximadamente 3 minutos, y comienza al dar a la paciente al principio de la entrevista tres artículos para que
los recuerde. Más tarde, durante la plática, se le solicita que recuerde esos tres artículos. Ante un resultado que sugiera demencia en la Mini-Cog Test,
está indicada la remisión a un internista, geriatra o neurólogo.
Por último, en quienes el deterioro es una posibilidad, puede usarse la evaluación cognitiva de Montreal (MOCA, Montreal cognitive assessment) para
detección (Nasreddine, 2005). Esta herramienta evalúa diferentes dominios cognitivos, y puede caracterizar un deterioro cognitivo con mayor
precisión que la prueba del reloj o la Mini-Cog.
Salud mental
Depresión
Para mujeres de todas las edades, los trastornos del estado de ánimo son generalizados y explican morbilidad y mortalidad importantes. Éstos se
comentan en detalle en el capítulo 14 (Aspectos psicosociales y sexualidad femenina), y durante visitas de salud sistemáticas se deben hacer pruebas
para detectarlos. Para depresión, el Cuestionario personal de salud-2 (PHQ2, Personal Health Questionnaire-2) es una herramienta de detección
sencilla, de dos preguntas (Kroenke, 2003). Las preguntas son: “Durante las 2 semanas pasadas, ¿se ha sentido usted triste, deprimida o sin
esperanza?” y “¿Ha sentido usted poco interés o placer en hacer cosas?” Un resultado positivo en la prueba de detección debe dar pie a evaluación
para depresión (capítulo 14).
Insomnio
El insomnio es un trastorno frecuente. Se define como problemas para conciliar el sueño o mantenerlo, a pesar de tener la oportunidad y las
circunstancias adecuadas para dormir, asociados con consecuencias diurnas (Sateia, 2017). El insomnio puede ser primario o secundario a otras
enfermedades o estados, como depresión, síndrome de las piernas inquietas, uso de estimulantes, síntomas de la menopausia y apnea del sueño
(Baker, 2018).
El insomnio por lo general se trata primero con terapia cognitiva conductual (CBT, cognitive-behavioral therapy) (Sateia, 2017). La terapia cognitiva se
dirige a cambiar las creencias y actitudes de las pacientes con respecto al sueño. Los componentes comprenden control de la cronología y la duración
del sueño, intentos por mejorar el ambiente en la recámara o técnicas de relajación o de biorretroalimentación. Pueden añadirse medicamentos para
ayudar a dormir y muchos funcionan por medio de receptores de benzodiazepina. En el cuadro 1–16 se listan medicamentos aprobados por la FDA
para insomnio. Aun cuando carecen de una indicación para insomnio por la FDA, los fármacos prescritos con mayor frecuencia son benzodiazepinas,
antidepresivos sedantes, antipsicóticos sedantes y anticonvulsivos (Buysse, 2013). En circunstancias ideales, se usa toma de decisiones compartida
para la farmacoterapia de insomnio porque la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de medicamentos, tanto aprobados por la FDA como para
una indicación no recogida en la ficha técnica, para insomnio crónico.
CUADRO 1–16.
Medicamentos para insomnio aprobados por la U. S. Food and Drug Administration.
Medicamento: marca Dosis
Benzodiazepinas
Temazepam: Restoril 7.5–30 mg

Estazolam: ProSom 0.5–2 mg
Triazolam: Halcion 0.125–0.25 mg
Flurazepam: Dalmane 15–30 mg
Quazepam: Doral 7.5–15 mg
Agonistas del receptor de benzodiazepina
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para insomnio. Aun cuando carecen de una indicación para insomnio por la FDA, los fármacos prescritos con mayor frecuencia son benzodiazepinas,
antidepresivos sedantes, antipsicóticos sedantes y anticonvulsivos (Buysse, 2013). En circunstancias ideales, se usa toma de decisiones compartida
para la farmacoterapia de insomnio porque la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de medicamentos, tanto aprobados por la FDAAccess Provided by:
como para
una indicación no recogida en la ficha técnica, para insomnio crónico.
CUADRO 1–16.
Medicamentos para insomnio aprobados por la U. S. Food and Drug Administration.
Medicamento: marca Dosis
Benzodiazepinas
Temazepam: Restoril 7.5–30 mg

Estazolam: ProSom 0.5–2 mg
Triazolam: Halcion 0.125–0.25 mg
Flurazepam: Dalmane 15–30 mg
Quazepam: Doral 7.5–15 mg
Agonistas del receptor de benzodiazepina
Eszopiclona: Lunesta 1–3 mg

Zolpidem: Ambien, 5–10 mg
Ambien CRa 6.25–12.5 mg

1.75 mg
Intermezzob
5–20 mg
Zaleplón: Sonata
Agonista del receptor de melatonina
Ramelteon: Rozerem 8 mg
Agonista del receptor de melatonina
Doxepina: Silenor 3–6 mg
Antagonista del receptor de orexina dual
Suvorexant: Belsomra 5–20 mg
a Forma de liberación extendida.
b Indicado para despertamiento a la mitad de la noche.
Asesoramiento preconcepcional
Es valioso dar asesoramiento a las mujeres antes de la concepción, de modo que cada embarazo se planee con el objetivo de alcanzar los mejores
resultados para la madre y el feto. Con esto en mente, inicialmente se abordan los temas que se encuentran en el cuadro 1–17.
CUADRO 1–17.
Temas de asesoramiento preconcepcional.
Tema Recomendaciones
Peso anormal Se calcula el índice de masa corporal anualmente.
Índice de masa corporal ≥25 kg/m2: se da asesoramiento sobre la dieta. Se practican pruebas para diabetes mellitus y síndrome
metabólico si está indicado
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Índice de masa corporal ≤18.5 kg/m2: se evalúa para trastorno de la alimentación
Ejercicio Embarazo no complicado, se practica ejercicio antes, durante y después

Tema Recomendaciones
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Peso anormal Se calcula el índice de masa corporal anualmente.
Índice de masa corporal ≥25 kg/m2: se da asesoramiento sobre la dieta. Se practican pruebas para diabetes mellitus y síndrome
metabólico si está indicado
Índice de masa corporal ≤18.5 kg/m2: se evalúa para trastorno de la alimentación
Ejercicio Embarazo no complicado, se practica ejercicio antes, durante y después
Abuso de Se comentan los efectos perinatales de opioides, cocaína, metanfetamina, alcohol, tabaquismo. Se ofrecen opciones para el cese
sustancias
Enfermedad Se optimiza la función. Se comenta la teratogenicidad de la warfarina, el inhibidor de la ACE, y ARB y, de ser posible, se cambian
cardiaca fármacos antes de la concepción. Se ofrece consejo genético a mujeres que tienen anomalías cardiacas congénitas.
Hipertensión Hipertensión de larga evolución: se evalúan hipertrofia ventricular, retinopatía y enfermedad renal. Se comenta la teratogenicidad del
inhibidor de la ACE y de ARB, y se cambian agentes antes de la concepción
Asma Se optimiza la función. Se proporcionan vacunas apropiadas contra la gripe y antineumocócica
Trombofilia Interrogatorio en cuanto a antecedentes personales y familiares de eventos trombóticos o de resultados inadecuados recurrentes del
embarazo. Si se encuentran, se practican pruebas de detección en quienes contemplan embarazo. Se ofrece consejo genético a quienes
tienen trombofilia conocida. Se comenta la teratogenicidad de la warfarina, y se cambia de fármaco, de ser posible, antes de la
concepción
Enfermedad Se optimiza la hipertensión. Se comenta la teratogenicidad del inhibidor de la ACE y del ARB, y se cambian fármacos antes de la
renal concepción
Enfermedad Enfermedad inflamatoria intestinal: se da asesoramiento sobre subfertilidad y riesgos de resultados adversos del embarazo. Se
gastrointestinal comentan metotrexato y micofenolato de mofetilo, y se cambia de fármacos, de ser posible, antes de la concepción
Enfermedad Hepatitis B: se vacuna antes de la concepción a todas las mujeres de alto riesgo (cuadro 1–1). Se da asesoramiento a portadoras
hepática crónicas sobre la prevención de la transmisión a parejas y al feto
Hepatitis C: pruebas de detección como se indica en el cuadro 1–1. Se da asesoramiento a las mujeres afectadas sobre los riesgos de
transmisión perinatal. Se remite para tratamiento antiviral, se comentan los riesgos del tratamiento durante el embarazo
Trastornos Anemia por deficiencia de hierro: se ofrece suplementación de hierro

sanguíneos Enfermedad de células falciformes: se realizan pruebas de detección en todas las mujeres de raza negra. Se practican pruebas en la
pareja según esté indicado
Talasemias: se practican pruebas de detección en todas las mujeres
Enfermedad de von Willebrand: se da asesoramiento con respecto al riesgo de hemorragia posparto
Diabetes Se optimiza el control de la glucosa, en especial durante el periodo preconcepcional, debido a teratogenicidad conocida. Se evalúa para
retinopatía, nefropatía, hipertensión
Enfermedad de Se realizan pruebas de detección en quienes tienen síntomas de enfermedad de la tiroides. Se asegura una dieta suficiente en yodo.
la tiroides Antes de la concepción se trata el hipertiroidismo o el hipotiroidismo
Enfermedad Artritis reumatoide y otras artritis inflamatorias: se da asesoramiento sobre el riesgo de exacerbación después del embarazo. Se
del tejido comenta la teratogenicidad del metotrexato y la leflunomida, y se cambian fármacos antes de la concepción
conjuntivo Lupus eritematoso sistémico: se optimiza la enfermedad. Se comenta la teratogenicidad del micofenolato de mofetilo y de la
ciclofosfamida, y se cambian fármacos, si es posible, antes de la concepción
Trastorno Trastorno convulsivo: se optimiza el control con el uso de monoterapia, si es posible

neurológico
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Trastorno Depresión: se investiga si hay síntomas. Si la paciente está afectada, se le da asesoramiento sobre los riesgos del tratamiento y de
psiquiátrico enfermedad no tratada, y el riesgo alto de exacerbación periparto
del tejido comenta la teratogenicidad del metotrexato y la leflunomida, y se cambian fármacos antes de la concepción
conjuntivo Lupus eritematoso sistémico: se optimiza la enfermedad. Se comenta la teratogenicidad del micofenolato de mofetilo y de la
ciclofosfamida, y se cambian fármacos, si es posible, antes de la concepción
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Trastorno Trastorno convulsivo: se optimiza el control con el uso de monoterapia, si es posible

neurológico
Trastorno Depresión: se investiga si hay síntomas. Si la paciente está afectada, se le da asesoramiento sobre los riesgos del tratamiento y de
psiquiátrico enfermedad no tratada, y el riesgo alto de exacerbación periparto
Enfermedad de Se comenta la teratogenicidad de la isotretinoína y el etretinato, y se cambian fármacos antes de la concepción

la piel
Cáncer Actual: se da asesoramiento sobre las opciones de preservación de la fecundidad antes de terapia del cáncer y sobre fecundidad
disminuida después de tratamiento con ciertos fármacos. Se ofrece asesoramiento genético a quienes tienen cánceres enlazados con
mutación. Se evalúa la función cardiaca en quienes reciben fármacos cardiotóxicos. Se comenta la teratogenicidad del modulador
selectivo del receptor de estrógeno y se cambian fármacos antes de la concepción. Se comentan posibles efectos teratógenos de la
quimioterapia si se continúa durante el embarazo
Previo: mamografía de actualización para las que recibieron radioterapia del tórax durante la niñez. Se comentan los riesgos de la
radiación abdominopélvica durante la niñez (capítulo 28)
Enfermedades Gripe: se vacuna a todas las mujeres antes de la temporada de gripe

infecciosas Paludismo: se evita el viaje a áreas endémicas; quimioprofilaxis durante la concepción
Rubéola o varicela: se evalúa la inmunidad, se vacuna según sea necesario, y se ofrece medicación anticonceptiva eficaz durante los
siguientes 3 meses.
Tuberculosis: se practican pruebas de detección en mujeres de alto riesgo, y se les da tratamiento
Tétanos: se actualiza la vacunación, según sea necesario
Zika: abstinencia o uso de condones después de posible exposición para varones (3 meses) o mujeres (2 meses)
Enfermedad de Gonorrea, sífilis, infección por Chlamydia: pruebas de detección según el cuadro 1–1 y tratamiento según esté indicado
transmisión HIV: para infección, se da tratamiento antes de la concepción a fin de disminuir la transmisión perinatal. Para prevención de pareja
sexual discordante, se comenta profilaxis preexposición si la carga viral de la pareja masculina no está suprimida o se desconoce (capítulo 3,
Infecciones ginecológicas)
HPV: se practican pruebas de detección según las pautas (capítulo 29, Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Pruebas para
HPV). Se vacuna según esté indicado
HSV: se proporcionan pruebas de detección serológicas a mujeres asintomáticas con parejas afectadas. Se da asesoramiento a las
mujeres afectadas sobre los riesgos de transmisión perinatal y profilaxis durante el tercer trimestre y el trabajo de parto
ACE, enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme); ARB, bloqueador del receptor de angiotensina (angiotensin-receptor blocker); HIV, virus
de la inmunodeficiencia humana; HPV, virus del papiloma humano; HSV, virus del herpes simple.
Compilado de American College of Obstetricians and Gynecologist, 2017c,e, 2019; Centers for Disease Control and Prevention, 2017b, 2018b; Jack, 2008; Kim, 2018.
VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

Violencia sexual
Violencia sexual es un término amplio que incluye violación, tacto genital no deseado, intimidación para aceptar tener sexo y vista forzada de
pornografía o participación forzada en pornografía (Basile, 2014). Violación es un término legal, y en Estados Unidos se refiere a la penetración o
intento de penetración de un orificio corporal sin consentimiento y de manera forzada o la amenaza de utilizar la fuerza o de causar incapacidad a la
mujer (Federal Bureau of Investigation, 2013). En algunos estados de Estados Unidos es obligatorio que los médicos reporten violación de un adulto
competente a una agencia encargada de hacer cumplir la ley, y la National District Attorney Association (2016) proporciona una lista. En otros estados,
la participación de las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley depende de una solicitud por parte de la paciente. Para ancianas y niñas, es
obligatoria la emisión de informes.
Encuestas grandes basadas en la población indican una prevalencia durante toda la vida para violencia sexual de 19% entre mujeres (Smith, 2017).
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Ciertas poblaciones tienen mayor riesgo e incluyen personas discapacitadas; lesbianas o individuos bisexuales o transgénero; estudiantes
universitarios, y personas de menos de 24 años de edad (Basile, 2016; Fedina, 2018; Taylor, 2016; Walters, 2013).
intento de penetración de un orificio corporal sin consentimiento y de manera forzada o la amenaza de utilizar la fuerza o de causar incapacidad a la
mujer (Federal Bureau of Investigation, 2013). En algunos estados de Estados Unidos es obligatorio que los médicos reporten violación de un adulto
competente a una agencia encargada de hacer cumplir la ley, y la National District Attorney Association (2016) proporciona una lista. En otros estados,
la participación de las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley depende de una solicitud por parte de la paciente. Para ancianas y niñas, es
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obligatoria la emisión de informes.
Encuestas grandes basadas en la población indican una prevalencia durante toda la vida para violencia sexual de 19% entre mujeres (Smith, 2017).
Ciertas poblaciones tienen mayor riesgo e incluyen personas discapacitadas; lesbianas o individuos bisexuales o transgénero; estudiantes
universitarios, y personas de menos de 24 años de edad (Basile, 2016; Fedina, 2018; Taylor, 2016; Walters, 2013).
Examen y documentación
La evaluación inicial de una víctima de violencia sexual se concentra en identificar lesiones serias que pueden ser genitales y a menudo no genitales
(Riggs, 2000; Zilkens, 2017a). Una vez que se excluyen lesiones que pongan en peligro la vida, un método sistemático, exhaustivo y compasivo para
obtener un interrogatorio y recolectar evidencia es esencial para el tratamiento apropiado de la víctima y para procesamiento futuro de su agresor
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a).
Puede recolectarse evidencia válida desde 3 hasta 7 días después de agresión sexual, y la cronología varía con la jurisdicción. El examen inmediato
aumenta la oportunidad de obtener evidencia física valiosa. Se obtiene consentimiento antes del examen y la recolección de evidencia, y es esencial
para que un tribunal acepte la evidencia. En casi todos los estados de Estados Unidos hay kits estandarizados para recolección, y los kits completados
se almacenan en un sitio bajo llave a fin de asegurar que se mantengan los procedimientos de evidencia legal. La recolección de evidencia no
compromete a una víctima a presentar cargos penales. También se informa a la paciente que puede solicitar que se suspenda el examen si es
demasiado doloroso desde el punto de vista emocional o físico.
La recolección de evidencias sigue los pasos que se esbozan en el cuadro 1–18 (Department of Justice, 2013). En aproximadamente 25% de las víctimas
de violación femeninas se detecta evidencia de lesión anogenital (Larsen, 2015; Zilkens, 2017b). Los tipos de lesión frecuentes son desgarros (tears),
equimosis, abrasiones, enrojecimiento (redness) e hinchazón (swelling) (TEARS) (Slaughter, 1997). Los sitios comunes son el frenillo de los labios
menores, los labios menores internos y el himen. Se usa colposcopia si está disponible, y esta técnica aumenta las tasas de detección de lesiones más
sutiles (Astrup, 2012; Lenahan, 1998).
CUADRO 1–18.
Elementos importantes del examen y recolección de evidencias después de agresión sexual.
Examen físico
Se examina todo el cuerpo; se registran las lesiones en un diagrama corporal
Se inspeccionan la vulva, la parte interna de los muslos, el ano y las nalgas; se añade inspección colposcópica si está disponible; se registran las lesiones en
un diagrama anogenital
Se inspeccionan la vagina y el cuello uterino; se añade inspección colposcópica si está disponible
Recolección de evidencias
Se recolectan ropas y restos asociados a medida que una paciente se desviste y se cubre con una sábana
Se peina la cabeza; se recorta cualquier pelo enmarañado que contenga secreciones. Se cortan pelos de la cabeza de la paciente para comparacióna
Se peina el vello púbico; se recorta cualquier vello enmarañado que contenga secreciones. Se corta vello púbico de la paciente para comparacióna
Se raspan restos de debajo de las uñas de las manos si la víctima arañó la piel o la ropa del agresor
Se recolectan exudados de la vagina, la boca y el ano si hubo penetración de estos orificios durante la agresión
Se pasa un hisopo humedecido con solución salina por sitios de posible exposición a secreción; se guarda y se etiqueta el hisopo. Los ejemplos habituales
son los labios menores internos, el perineo, las mamas o el cuello
Se obtiene un frotis de cada exudado sobre una laminilla de microscopio individual; se guarda y se etiqueta la laminillaa
Análisis de laboratorio
Se obtienen pruebas de toxicología si el examen sugiere que se drogó a la paciente o la paciente declara que se le drogó
Se recolectará sangre o saliva de la paciente para que sirva como una referencia de DNA
Se obtienen exudados y sangre para práctica de pruebas para enfermedades de transmisión sexual y profilaxis relacionada, como se detalla en el cuadro 1–
19
a En Estados Unidos, las prácticas de recolección varían de acuerdo con la jurisdicción.
Tomado de Department of Justice, 2013.

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Tratamiento
de violación femeninas se detecta evidencia de lesión anogenital (Larsen, 2015; Zilkens, 2017b). Los tipos de lesión frecuentes son desgarros (tears),
equimosis, abrasiones, enrojecimiento (redness) e hinchazón (swelling) (TEARS) (Slaughter, 1997). Los sitios comunes son el frenillo de los labios
menores, los labios menores internos y el himen. Se usa colposcopia si está disponible, y esta técnica aumenta las tasas de detección de lesiones más
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sutiles (Astrup, 2012; Lenahan, 1998).
CUADRO 1–18.
Elementos importantes del examen y recolección de evidencias después de agresión sexual.
Examen físico
Se examina todo el cuerpo; se registran las lesiones en un diagrama corporal
Se inspeccionan la vulva, la parte interna de los muslos, el ano y las nalgas; se añade inspección colposcópica si está disponible; se registran las lesiones en
un diagrama anogenital
Se inspeccionan la vagina y el cuello uterino; se añade inspección colposcópica si está disponible
Recolección de evidencias
Se recolectan ropas y restos asociados a medida que una paciente se desviste y se cubre con una sábana
Se peina la cabeza; se recorta cualquier pelo enmarañado que contenga secreciones. Se cortan pelos de la cabeza de la paciente para comparacióna
Se peina el vello púbico; se recorta cualquier vello enmarañado que contenga secreciones. Se corta vello púbico de la paciente para comparacióna
Se raspan restos de debajo de las uñas de las manos si la víctima arañó la piel o la ropa del agresor
Se recolectan exudados de la vagina, la boca y el ano si hubo penetración de estos orificios durante la agresión
Se pasa un hisopo humedecido con solución salina por sitios de posible exposición a secreción; se guarda y se etiqueta el hisopo. Los ejemplos habituales
son los labios menores internos, el perineo, las mamas o el cuello
Se obtiene un frotis de cada exudado sobre una laminilla de microscopio individual; se guarda y se etiqueta la laminillaa
Análisis de laboratorio
Se obtienen pruebas de toxicología si el examen sugiere que se drogó a la paciente o la paciente declara que se le drogó
Se recolectará sangre o saliva de la paciente para que sirva como una referencia de DNA
Se obtienen exudados y sangre para práctica de pruebas para enfermedades de transmisión sexual y profilaxis relacionada, como se detalla en el cuadro 1–
19
a En Estados Unidos, las prácticas de recolección varían de acuerdo con la jurisdicción.
Tomado de Department of Justice, 2013.
Tratamiento
Prevención de embarazo
La profilaxis con medicación para prevenir embarazo después de agresión sexual puede proporcionarse a una mujer en riesgo que tenga órganos
reproductivos. Entre las víctimas en edad fértil, el riesgo de embarazo relacionado con violación se aproxima a 5% (Holmes, 1996). La anticoncepción
de emergencia puede administrarse durante hasta 120 horas después de la violación, pero es más eficaz durante las primeras 24 horas (véase el
cuadro 5–10).
Antes de administrar anticoncepción urgente se confirma un resultado negativo en una prueba de embarazo a fin de excluir un embarazo
preexistente. Esto es en especial cierto para el ulipristal (Ella), un antagonista de la progesterona, debido a riesgos de pérdida fetal si se utiliza durante
el primer trimestre. Con las combinaciones de estrógeno/progestina, las náuseas y los vómitos son efectos secundarios potenciales, y puede
prescribirse un antiemético 30 minutos antes de la administración de hormona (véase el cuadro 42–9).
Se informa a las pacientes de la posibilidad de que su siguiente menstruación se retrase después de esta profilaxis. Aun cuando los regímenes
actuales tienen eficacia de 74%–89%, la prueba de embarazo se repite en la visita siguiente a las 4–6 semanas (Task Force on Postovulatory Methods of
Fertility Regulation, 1998; Trussell, 1996; Yuzpe, 1982).
Prevención de enfermedades de transmisión sexual
El riesgo de adquisición de una enfermedad de transmisión sexual después de violación se ha estimado, pero varía con las circunstancias. El riesgo de
tricomoniasis se aproxima a 12%; el de gonorrea, a 4%–12%; el de infección por Chlamydia, a 12%–14%, y el de sífilis, a 5% (Jenny, 1990; Schwarcz,
1990). En el cuadro 1–19 se listan las recomendaciones generales tanto para pruebas de detección como para profilaxis de enfermedades de
transmisión sexual. Page 35 / 51
CUADRO 1–19.
Profilaxis de embarazo y de enfermedad de transmisión sexual después de agresión sexual.
Fertility Regulation, 1998; Trussell, 1996; Yuzpe, 1982).
Prevención de enfermedades de transmisión sexual
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El riesgo de adquisición de una enfermedad de transmisión sexual después de violación se ha estimado, pero varía con las circunstancias. El riesgo de
tricomoniasis se aproxima a 12%; el de gonorrea, a 4%–12%; el de infección por Chlamydia, a 12%–14%, y el de sífilis, a 5% (Jenny, 1990; Schwarcz,
1990). En el cuadro 1–19 se listan las recomendaciones generales tanto para pruebas de detección como para profilaxis de enfermedades de
transmisión sexual.
CUADRO 1–19.
Profilaxis de embarazo y de enfermedad de transmisión sexual después de agresión sexual.
Práctica de pruebas
Prueba de embarazo (en orina o suero). Se repite a las 4–6 semanas
Pruebas en suero para antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, anticuerpos contra la superficie, y anticuerpos contra el centro
Práctica de pruebas en suero para HIV y sífilis; se repiten a las 4–6 semanas y a los 3 meses.
Pruebas de amplificación de ácido nucleico para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis a partir de cada sitio penetrado
Pruebas de amplificación de ácido nucleico para Trichomonas vaginalis de la vagina
Evaluación al microscopio de un montaje en fresco con solución salina de secreción vaginal
Si se planea profilaxis posexposición de HIV,a se añaden anticuerpos contra el HCV. Se extrae suero para pruebas de función hepática y concentración sérica
de creatinina,b y se repiten tanto a las 4 como a las 6 semanas

Tratamiento
Levonorgestrel, ulipristal o método de Yuzpe para candidatas: todas las dosificaciones se presentan en el cuadro 5–10
Ceftriaxona, 250 mg por vía intramuscular, dosis únicac
Azitromicina 1 g por vía oral, dosis únicac

Metronidazol 2 g por vía oral, dosis únicac
Vacunación contra la hepatitis B si no fue vacunada previamente (cuadro 1–1)
Vacunación contra HPV si no fue vacunada previamente (cuadro 1–1)
Si la exposición fue ≤72 horas antes, se ofrece la profilaxis posexposición de HIV a candidatas idóneas (véase el texto). El régimen se administra a diario
durante 28 días: fumarato de tenofovir disoproxil/emtricitabina (Truvadad) una vez al día, m á s raltegravir, 400 mg (Isentress) dos veces al día
a En Estados Unidos, las preguntas con respecto a la profilaxis posexposición pueden dirigirse al Clinician Consultation Center en el 1-888-448-4911.
b En presencia de disfunción renal y depuración de creatinina <60 mL/minuto, no se recomienda el fumarato de disoproxil de tenofovir/emtricitabina, y se sugiere
consulta para otros regímenes.
c En el capítulo 3, Infecciones ginecológicas, se presentan alternativas de antibiótico para exposición a N. gonorrhoeae, C. trachomatis y T. vaginalis.
d Precaución en pacientes con hepatitis B crónica.
HCV, virus de la hepatitis C; HIV, virus de la inmunodeficiencia humana; HPV, virus del papiloma humano.
Compilado de Centers for Disease Control and Prevention, 2015, 2016, 2018a; Seña, 2015.
De dichas recomendaciones, la profilaxis posexposición (PEP, postexposure prophylaxis) para infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV) se recomienda en casos seleccionados después de agresión sexual; entre ellos se incluyen violación por un agresor que se sabe que está
infectado por HIV o por una persona cuyo estado en cuanto a HIV se desconoce, si la exposición representa un riesgo considerable para la adquisición
(Seña, 2015). En presencia de infección por HIV conocida, el riesgo de adquisición estimado es de 1 por 10 000 exposiciones receptivas entre pene y
vagina, y 138 por 10 000 exposiciones receptivas entre pene y ano (Patel, 2014). La transmisión de HIV asociada con coito oral receptivo es rara.
Para candidatas potenciales de profilaxis posexposición por infección por HIV, se comentan los riesgos y efectos secundarios de los medicamentos y la
necesidad de vigilancia estrecha. Las náuseas son un efecto secundario frecuente. De este modo, se suele extender la prescripción de un antiemético,
como prometazina, para que se use según sea necesario. Es importante que si un resultado inicial en una prueba para HIV en la víctima resulta
positiva, la profilaxis posexposición se suspende y se reemplaza con terapia antirretroviral a largo plazo apropiada.
Debido a la intensidad emocional de la experiencia, una mujer puede no recordar toda la información que se le proporcione y, así, las instrucciones
por escrito son útiles. Las sobrevivientes se remiten a centros locales de atención a crisis por violación, y se les anima a que hagan una visita en el
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transcurso de 1–2 días. Las víctimas de agresión sexual reciben reevaluación médica subsiguiente 1–2 semanas más tarde y se repiten después de /4–6
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semanas si los resultados de la prueba inicial fueron negativos para embarazo, HIV o sífilis (cuadro 1–19). Estas últimas pruebas pueden revelar
enfermedades que pudieron ser indetectables durante la investigación inicial. Se repite una prueba de detección de infección por HIV a los tres meses
Para candidatas potenciales de profilaxis posexposición por infección por HIV, se comentan los riesgos y efectos secundarios de los medicamentos y la
necesidad de vigilancia estrecha. Las náuseas son un efecto secundario frecuente. De este modo, se suele extender la prescripción de un antiemético,
como prometazina, para que se use según sea necesario. Es importante que si un resultado inicial en una prueba para HIV en la víctima resulta
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positiva, la profilaxis posexposición se suspende y se reemplaza con terapia antirretroviral a largo plazo apropiada.
Debido a la intensidad emocional de la experiencia, una mujer puede no recordar toda la información que se le proporcione y, así, las instrucciones
por escrito son útiles. Las sobrevivientes se remiten a centros locales de atención a crisis por violación, y se les anima a que hagan una visita en el
transcurso de 1–2 días. Las víctimas de agresión sexual reciben reevaluación médica subsiguiente 1–2 semanas más tarde y se repiten después de 4–6
semanas si los resultados de la prueba inicial fueron negativos para embarazo, HIV o sífilis (cuadro 1–19). Estas últimas pruebas pueden revelar
enfermedades que pudieron ser indetectables durante la investigación inicial. Se repite una prueba de detección de infección por HIV a los tres meses
(Centers for Disease Control and Prevention, 2016). Se proporcionan vacunas adicionales contra la hepatitis B y HPV según lo dicte el programa de
vacunación.
Respuesta psicológica a la agresión sexual
Las sobrevivientes de agresión sexual pueden mostrar una gama de reacciones que suelen incluir ansiedad, agitación, llanto o un estado tranquilo, sin
muestras de afección. Burgess y Holmstrom (1974) caracterizaron por vez primera el “síndrome de trauma por violación” y sus dos fases de respuesta.
La primera, llamada fase de desorganización aguda, dura varias semanas y va seguida por una fase de reorganización, que dura de varias semanas a
años. Durante la etapa aguda son comunes el choque y la incredulidad, temor, vergüenza, autoculpa, humillación, enojo, aislamiento, aflicción,
manifestaciones somáticas y pérdida del control. Durante la fase de reorganización pueden continuar los sentimientos de vulnerabilidad,
desesperación, culpa y vergüenza. Datos longitudinales indican que las sobrevivientes de agresión sexual tienen riesgo aumentado durante toda la
vida de trastorno por estrés postraumático (PTSD, posttraumatic stress disorder), trastornos del estado de ánimo, síntomas somáticos y
contemplación de suicidio o intento suicida (Linden, 2011; Smith, 2017). En circunstancias ideales, los proveedores de atención médica consiguen las
aportaciones de trabajadoras sociales o de consejeros ante crisis por violación a fin de evaluar las necesidades emocionales y de seguridad
inmediatas y futuras de la paciente.
Abuso sexual infantil
Las definiciones de abuso sexual infantil reflejan aquellas que se aplican a adultos (Basile, 2014; Federal Bureau of Investigation, 2013). A partir de una
encuesta grande en Estados Unidos, la prevalencia general estimada de violencia sexual juvenil para mujeres es de 8% (Merrick, 2018). De este modo,
los indicadores que deben dar pie a evaluación son: 1) declaraciones de abuso por la menor o la familia; 2) lesión genital o anal sin antecedente
concordante de traumatismo no intencional; 3) identificación de semen o embarazo, o 4) diagnóstico de enfermedad de transmisión sexual más allá
del periodo de incubación de transmisión vertical (natal de madre a hija). En Estados Unidos, los proveedores de atención médica tienen la obligación
de reportar sospecha de maltrato infantil a una agencia apropiada, como los servicios de protección a la niñez, o una agencia encargada de hacer
cumplir la ley (Child Welfare Information Gateway, 2016).
Puede ser difícil determinar si los hallazgos anogenitales en niñas son variantes normales o indicativos de agresión, y se han categorizado de acuerdo
con la probabilidad de abuso sexual asociado. Adams y colaboradores (2018) han compilado una lista exhaustiva de signos normales e
indeterminados, y los que se consideran diagnósticos se listan en el cuadro 1–20. El proveedor de atención médica que complete el examen debe tener
capacitación formal en la evaluación de abuso sexual infantil sospechado. Es importante que las lesiones agudas asociadas con abuso sexual infantil
se curan y resuelven con rapidez. De este modo, el examen se completa tan pronto como se sospecha agresión (Smith, 2018b). Puesto que los signos
pueden ser sutiles, se llevan a cabo un interrogatorio cuidadoso y un examen completo con la ayuda de fotodocumentación, de preferencia con el uso
de un colposcopio.
CUADRO 1–20.
Datos de contacto sexual en sospecha de abuso sexual infantil.
Desgarro genital agudo o equimosis extensaa

Desgarro perianal agudo
Petequias o abrasiones en el himen
Tejido cicatrizal perianal o en el frenillo de los labios menoresa

Hendidura(s) del himen cicatrizada(s) por debajo de los sitios de las 3 a las 9 de la carátula del reloj, que se extienden hacia la base del himen.
Signos de mutilación genital femenina (cuadro 1–21)
Marcas de mordeduras
Frenillo oral desgarrado
Resultados positivos en pruebas para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HIV, Treponema pallidumb
Embarazo Page 37 / 51
Identificación de semen en especímenes tomados directamente del cuerpo de una niña
capacitación formal en la evaluación de abuso sexual infantil sospechado. Es importante que las lesiones agudas asociadas con abuso sexual infantil
se curan y resuelven con rapidez. De este modo, el examen se completa tan pronto como se sospecha agresión (Smith, 2018b). Puesto que los signos
pueden ser sutiles, se llevan a cabo un interrogatorio cuidadoso y un examen completo con la ayuda de fotodocumentación, de preferencia con el uso
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de un colposcopio.
CUADRO 1–20.
Datos de contacto sexual en sospecha de abuso sexual infantil.
Desgarro genital agudo o equimosis extensaa

Desgarro perianal agudo
Petequias o abrasiones en el himen
Tejido cicatrizal perianal o en el frenillo de los labios menoresa

Hendidura(s) del himen cicatrizada(s) por debajo de los sitios de las 3 a las 9 de la carátula del reloj, que se extienden hacia la base del himen.
Signos de mutilación genital femenina (cuadro 1–21)
Marcas de mordeduras
Frenillo oral desgarrado
Resultados positivos en pruebas para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HIV, Treponema pallidumb
Embarazo
Identificación de semen en especímenes tomados directamente del cuerpo de una niña
a Si otras enfermedades médicas, como enfermedad de Crohn, coagulopatía, accidente o adhesión de los labios no explican los hallazgos.
b Si se han excluido transmisión perinatal, transmisión a partir de productos de la sangre y contaminación de aguja.
HIV, virus de la inmunodeficiencia humana.
Compilado de Adams, 2007, 2018; Chiesa, 2017.
La prevalencia de enfermedades de transmisión sexual en niñas víctimas de abuso sexual es baja (Girardet, 2009a). De este modo, la decisión de
obtener especímenes a partir de un niño se individualiza. Las situaciones que por lo general dan pie a la práctica de pruebas en una niña son: 1) signos
o quejas de penetración genital, o de una enfermedad de transmisión sexual; 2) una enfermedad de transmisión sexual ya diagnosticada; 3) agresor
sospechado con un riesgo alto de enfermedad de transmisión sexual; 4) convivencia en la misma casa con otra persona que padece una enfermedad
de transmisión sexual; 5) abuso por un extraño, o 6) comunidad con una tasa alta de enfermedades de transmisión sexual (Centers for Disease Control
and Prevention, 2015).
Las pruebas recomendadas comprenden una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT, nucleic acid amplification test) para Neisseria
gonorrhoeae y C. trachomatis a partir de orina o de la vagina. Para infección por Trichomonas vaginalis se prefieren el cultivo y la evaluación con
montaje en fresco de un espécimen de exudado vaginal (Adams, 2018). Las decisiones con respecto a la práctica de pruebas serológicas para
Treponema pallidum, HIV y hepatitis B se individualizan.
Si bien las enfermedades de transmisión sexual que se encuentran más allá del periodo neonatal suscitan la sospecha de abuso sexual, esto tiene
excepciones. Es posible la transmisión perinatal de N. gonorrhoeae, C. trachomatis, HIV, T. pallidum y T. vaginalis. Fuera de esta circunstancia, estas
infecciones sugieren contacto sexual. En contraste, las infecciones por virus del herpes simple, virus del papiloma humano y molusco contagioso
pueden transmitirse de manera no sexual (Adams, 2018). Casi todas las infecciones por virus de la hepatitis B en niños se producen por exposición
doméstica a personas con infección crónica por el virus.
En general, no se recomienda profilaxis sistemática de enfermedad de transmisión sexual para niñas que han sido víctimas de abuso sexual, debido a
tasas más bajas de infección, y una mayor garantía de seguimiento programado para los resultados de las pruebas. Sin embargo, si la situación clínica
lo dicta, o si se encuentra que los resultados de la prueba son positivos para infección, se proporcionan antibióticos. Las tasas de transmisión de HIV
después de abuso sexual también son muy bajas en niñas (Girardet, 2009b). Sin embargo, las niñas toleran bien la profilaxis posexposición por HIV, y
puede ofrecerse con base en el entorno clínico o en el transcurso de las primeras 72 horas. Los CDC (2015) recomiendan consultar a profesionales que
se especialicen en la atención a niños infectados por HIV.
Abuso de ancianas
Es un acto intencional o falta de acción por un individuo en quien se confíe, que causa o crea un riesgo de perjuicio a un adulto de edad avanzada. El
abuso de ancianas puede incluir negligencia o abuso físico, psicológico, sexual o financiero (Hall, 2016). Cada año, alrededor de 10% de las ancianas
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sufre maltrato (Acierno, 2010). Los factores de riesgo identificados son estrés del cuidador, deterioro cognitivo de la paciente, necesidad de ayuda con
las actividades de la vida diaria, relaciones familiares conflictivas y apoyo social inadecuado (Hoover, 2014). De modo similar a otras formas de
violencia, las víctimas ancianas pueden sufrir depresión, ansiedad, trastorno por estrés postraumático y mala salud autorreportada subsiguientes
puede ofrecerse con base en el entorno clínico o en el transcurso de las primeras 72 horas. Los CDC (2015) recomiendan consultar a profesionales que
se especialicen en la atención a niños infectados por HIV.
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Abuso de ancianas
Es un acto intencional o falta de acción por un individuo en quien se confíe, que causa o crea un riesgo de perjuicio a un adulto de edad avanzada. El
abuso de ancianas puede incluir negligencia o abuso físico, psicológico, sexual o financiero (Hall, 2016). Cada año, alrededor de 10% de las ancianas
sufre maltrato (Acierno, 2010). Los factores de riesgo identificados son estrés del cuidador, deterioro cognitivo de la paciente, necesidad de ayuda con
las actividades de la vida diaria, relaciones familiares conflictivas y apoyo social inadecuado (Hoover, 2014). De modo similar a otras formas de
violencia, las víctimas ancianas pueden sufrir depresión, ansiedad, trastorno por estrés postraumático y mala salud autorreportada subsiguientes
(Acierno, 2017; Wong, 2017).
Los signos que pueden asociarse con abuso son úlceras de decúbito, mala higiene, apego inadecuado a los regímenes de medicación, o signos de
traumatismo, agresión sexual, deshidratación o desnutrición. Los indicios psicológicos son depresión, ansiedad, actitud temerosa, molestias
somáticas vagas y aislamiento social (Lachs, 2015). En casi todos los estados de Estados Unidos los médicos tienen la obligación de reportar sospecha
de abuso de ancianos, y el Department of Justice (2016) publica los requisitos de “reporte obligatorio” de cada estado. La agresión sexual y física
involucrará a las agencias locales encargadas de hacer cumplir la ley. Los reportes de otras formas de abuso por lo general se presentan ante la
agencia de los Adult Protective Services del estado específico (National Adult Protective Services, 2018).
Violencia por parte de la pareja íntima
Violencia por parte de la pareja íntima (IPV, intimate-partner violence) se refiere al daño que uno de los miembros de una pareja íntima inflige al otro
con la intención de causarle dolor o de controlar su conducta. Violencia doméstica, violencia contra las mujeres y violencia basada en género son
sinónimos más antiguos. La violencia basada en el honor (HBV, honor-based violence) es una subcategoría en la cual miembros de la familia varones
actúan contra miembros mujeres para mantener el honor de la familia en la comunidad.
La violencia por parte de la pareja íntima adopta diversas formas e incluye violencia sexual, violencia física, acecho y agresión o coerción psicológica
(Breiding, 2015). La mayoría de las víctimas ha sido agredida más de una vez, y a menudo en el transcurso de años. En Estados Unidos, cerca de una
tercera parte de las mujeres experimentó violencia física por una pareja íntima durante su vida. Una cuarta parte sufrió violencia grave, y 16% ha
descrito violencia con contacto sexual (Smith, 2017). Las tasas de violencia por parte de la pareja íntima son más altas en adolescentes y en personas
que atestiguaron violencia durante su niñez (Jung, 2019; Kann, 2018; Smith, 2017). Las embarazadas también pueden ser víctimas, y el homicidio es la
causa principal de muerte durante el embarazo (Palladino, 2011; Shadigian, 2005).
Diagnóstico
La violencia por parte de la pareja íntima va seguida por muchas complicaciones de salud. Las secuelas a corto plazo son lesiones agudas, embarazo y
adquisición de alguna enfermedad de transmisión sexual (Smith, 2017). Es grave que en 2015, en Estados Unidos, 45% de los homicidios de mujeres
estuvo relacionado con este tipo de violencia (Jack, 2018). Las consecuencias a largo plazo para la salud mental, como PTSD, ansiedad, depresión,
intento de suicidio, y abuso de sustancias, son prominentes (Iverson, 2013). Las molestias somáticas crónicas a menudo se centran en disfunción
gastrointestinal, dolor genitourinario y otro dolor crónico (Campbell, 2002; Centers for Disease Control and Prevention, 2008). Los efectos sobre la
función sexual se comentan en el capítulo 14, Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Valoración del funcionamiento sexual.
Las mujeres que han sido víctimas de agresión tienen muchas más probabilidades de buscar ayuda por parte de su proveedor de atención médica. Si
bien algunos médicos pueden sentirse incómodos con respecto a interrogar a las pacientes, los investigadores concuerdan en que lo más importante
que un médico puede hacer por una mujer maltratada es interrogarla acerca de violencia (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012).
Además, se investigan los síntomas o las conductas que pueden asociarse con victimización. Los CDC ponen a disposición muchas herramientas de
evaluación formal (Basile, 2007).
Manejo
Si una paciente revela violencia por parte de la pareja íntima, el médico debe validar y normalizar la perspectiva que tiene la mujer. Se informa a las
pacientes que muchas mujeres tienen experiencias de agresión, que la mayoría teme contar a otra persona lo que le sucede, que los recuerdos de la
experiencia pueden ser dolorosos, y que un temor de agresiones futuras es algo razonable. Después de la revelación por parte de una paciente, el
médico puede expresar preocupación en cuanto a la salud y la seguridad de la mujer, y transmitir su disposición a comentar problemas de relación en
cualquier momento. Más aún, se debe ofrecer información que describe recursos comunitarios. La National Domestic Violence Hotline (1-800-799-
SAFE (7233)) es un servicio de remisión telefónico no lucrativo con acceso a más de 5 000 refugios en el ámbito nacional.
La violencia es un delito, aunque en pocos estados de Estados Unidos se exige específicamente el reporte obligatorio de violencia por parte de la
pareja íntima. En consecuencia, cada médico debe conocer las leyes del estado donde ejerce su profesión; en este sentido, Durborow y colaboradores
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han compilado una lista (2013). Además, en circunstancias ideales, los proveedores documentan de forma meticulosa los hallazgos físicos de
violencia. Esos datos pueden requerirse si se presentan cargos penales.
experiencia pueden ser dolorosos, y que un temor de agresiones futuras es algo razonable. Después de la revelación por parte de una paciente, el
médico puede expresar preocupación en cuanto a la salud y la seguridad de la mujer, y transmitir su disposición a comentar problemas de relación en
cualquier momento. Más aún, se debe ofrecer información que describe recursos comunitarios. La National Domestic Violence Hotline (1-800-799-
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SAFE (7233)) es un servicio de remisión telefónico no lucrativo con acceso a más de 5 000 refugios en el ámbito nacional.
La violencia es un delito, aunque en pocos estados de Estados Unidos se exige específicamente el reporte obligatorio de violencia por parte de la
pareja íntima. En consecuencia, cada médico debe conocer las leyes del estado donde ejerce su profesión; en este sentido, Durborow y colaboradores
han compilado una lista (2013). Además, en circunstancias ideales, los proveedores documentan de forma meticulosa los hallazgos físicos de
violencia. Esos datos pueden requerirse si se presentan cargos penales.
Mutilación genital femenina
Esta práctica se refiere a la modificación vulvar innecesaria desde el punto de vista médico. En Estados Unidos, es un delito federal realizar cualquier
intervención quirúrgica genital innecesaria en una menor de 18 años, o enviarla o intentar enviarla al extranjero de modo que pueda realizarse. La
mutilación genital femenina (FGM, female genital mutilation) se practica en países dentro de África, el Medio Oriente y Asia. Hasta 200 millones de
mujeres en todo el mundo han sido objeto de uno de estos procedimientos, y aproximadamente 513 000 niñas en Estados Unidos estaban en riesgo de
esta práctica en 2012 (Goldberg, 2016; UNICEF, 2016). La sensibilidad cultural es indispensable, porque muchas mujeres pueden ofenderse por la
sugerencia de que han sido agredidas o mutiladas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014). La World Health Organization (2008)
clasifica las mutilaciones genitales en cuatro tipos (cuadro 1–21).
CUADRO 1–21.
Clasificación de mutilación genital femenina, emitida por la Organización Mundial de la Salud.
Tipo Ia Extirpación del prepucio (capuchón del clítoris)
Ib Extirpación del prepucio y del clítoris
Tipo IIa Extirpación de los labios menores
IIb Extirpación de los labios menores y del clítoris
IIc Extirpación de los labios mayores y menores, y del clítoris
Tipo IIIa Extirpación y aposición quirúrgica de los labios menores ± extirpación del clítoris
IIIb Extirpación y aposición quirúrgica de los labios mayores ± extirpación del clítoris
Tipo IV Punción, perforación, incisión, raspado, cauterización u otra lesión genital
Las complicaciones a largo plazo de la operación y de la formación de tejido cicatrizal asociada son infertilidad, dolor vulvar crónico, calidad de vida
sexual disminuida, propensión a infección urogenital, dificultad para la expulsión de sangre menstrual y formación de un neuroma, quiste
epidermoide o queloide vulvar (Almroth, 2005; Andersson, 2012; World Health Organization, 2018). Más aún, puede ser imposible practicar pruebas
para detectar cáncer cervicouterino.
En general, las mujeres con síntomas importantes después de procedimientos tipo III son candidatas para defibulación. En este procedimiento se
divide con una incisión el tejido cicatrizal en la línea media para reabrir la vulva (capítulo 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas,
Defibulación). Después de la intervención quirúrgica, el funcionamiento sexual generalmente mejora (Krause, 2011; Nour, 2006). Asimismo, después
de la defibulación, las embarazadas con mutilación genital femenina tipo III pueden beneficiarse a partir de tasas más bajas tanto de cesárea como de
desgarro perineal de orden superior (Berg, 2018).
En contraste, los resultados de la reconstrucción del clítoris son mixtos, y los datos sobre los resultados son limitados. La intervención quirúrgica
proporciona un clítoris visible en aproximadamente 75% de los casos. Los puntajes de mejora promedio para deseo, dispareunia, placer y frecuencia
del coito varían de 40%–60%. Sin embargo, en 2%–20% de las mujeres se observa empeoramiento de estos últimos cuatro parámetros (Berg, 2018).
Durante la evaluación prequirúrgica para reconstrucción del clítoris puede prestar mejor servicio a las pacientes un equipo que incluya asesoramiento
ginecológico, psicológico y sexual para comentar las opciones de tratamiento (De Schrijver, 2016).
REFERENCIAS Page 40 / 51
Abdeen G, le Roux CW: Mechanism underlying the weight loss and complications of Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 26(2):410, 2016 [PubMed:
26530712]
En contraste, los resultados de la reconstrucción del clítoris son mixtos, y los datos sobre los resultados son limitados. La intervención quirúrgica
proporciona un clítoris visible en aproximadamente 75% de los casos. Los puntajes de mejora promedio para deseo, dispareunia, placer y frecuencia
del coito varían de 40%–60%. Sin embargo, en 2%–20% de las mujeres se observa empeoramiento de estos últimos cuatro parámetros (Berg, 2018).
Durante la evaluación prequirúrgica para reconstrucción del clítoris puede prestar mejor servicio a las pacientes un equipo que incluya asesoramiento
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ginecológico, psicológico y sexual para comentar las opciones de tratamiento (De Schrijver, 2016).
REFERENCIAS
Abdeen G, le Roux CW: Mechanism underlying the weight loss and complications of Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 26(2):410, 2016 [PubMed:
26530712]
Acierno R, Hernandez MA, Amstadter AB, et al: Prevalence and correlates of emotional, physical, sexual, and financial abuse and potential neglect in
the United States: the National Elder Mistreatment Study. Am J Public Health 100(2):292, 2010 [PubMed: 20019303]
Acierno R, Hernandez-Tejada MA, Anetzberger GJ, et al: The National Elder Mistreatment Study: an 8-year longitudinal study of outcomes. J Elder
Abuse Negl 29(4):254, 2017 [PubMed: 28837418]
Adams JA, Farst KJ, Kellogg ND: Interpretation of medical findings in suspected child sexual abuse: an update for 2018. J Pediatr Adolesc Gynecol
31(3):225, 2018 [PubMed: 29294380]
Adams JA, Kaplan RA, Starling SP, et al: Guidelines for medical care of children who may have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol
20:163, 2007 [PubMed: 17561184]
Almroth L, Elmusharaf S, El Hadi N, et al: Primary infertility after genital mutilation in girlhood in Sudan: a case-control study. Lancet 366:385, 2005
[PubMed: 16054938]
American Academy of Family Physicians: Screening pelvic exam. 2017. Available at: https://www.aafp.org/patient-care/clinical-
recommendations/all/screening-pelvic-exam.html. Accessed November 19, 2018
American College of Obstetricians and Gynecologists: Health care for transgender individuals. Committee Opinion No. 512, December 2011
American College of Obstetricians and Gynecologists: Intimate partner violence. Committee Opinion No. 518, February 2012
American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Women’s Health Care, 4th ed. Washington, ACOG, 2014
American College of Obstetricians and Gynecologists: Sexual assault. Committee Opinion No. 592, April 2014, Reaffirmed 2016a
American College of Obstetricians and Gynecologists: The initial reproductive health visit. Committee Opinion No. 598, May 2014, Reaffirmed 2016b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Well-woman visit. Committee Opinion No. 534, August 2012, Reaffirmed 2016c
American College of Obstetricians and Gynecologists: Bariatric surgery and pregnancy. Practice Bulletin No. 105, June 2009, Reaffirmed 2017a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Breast cancer risk assessment and screening in average-risk women. Practice Bulletin No. 179,
July 2017b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion
No. 650, December 2015, Reaffirmed 2017c
American College of Obstetricians and Gynecologists: Routine human immunodeficiency virus screening. Committee Opinion No. 596, May 2014,
Reaffirmed 2017d
American College of Obstetricians and Gynecologists: Carrier screening in the age of genomic medicine. Committee Opinion No. 690, March 2017e
American College of Obstetricians and Gynecologists: Hormone therapy and heart disease. Committee Opinion No. 565, June 2013, Reaffirmed 2018a
American College of Obstetricians and Gynecologists: The utility of and indications for routine pelvic examination. Committee Opinion No. 754,
October 2018b
Page 41 / 51
American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society for Reproductive Medicine: Prepregnancy Counseling. Committee Opinion No.
762, January 2019

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CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos

DESARROLLO EMBRIONARIO NORMAL

Desarrollo embrionario del aparato genitourinario femenino.

Pliegue genital Ovario Testículos

Células germinativas primordiales Óvulos Espermatozoides

Cordones sexuales Células de la granulosa Túbulos seminíferos, células de Sertoli

Gubernaculum Ligamentos uteroovárico y redondo Gubernaculum testis

Túbulos mesonéfricos Epoóforo, paraoóforo Conductillos eferentes, paradídimo

Conductos mesonéfricos Conducto de Gardner Epidídimo, conducto deferente, conducto

Conductos paramesonéfricos Útero Utrículo prostático

Seno urogenital Vejiga Vejiga

Tubérculo genital Clítoris Glande (del pene)

Pliegues urogenitales Labios menores Suelo de la uretra peniana

Prominencias labioescrotales Labios mayores Escroto

Pliegue genital Ovario Testículos

Células germinativas primordiales Óvulos Espermatozoides

Cordones sexuales Células de la granulosa Túbulos seminíferos, células de Sertoli

Gubernaculum Ligamentos uteroovárico y redondo Gubernaculum testis

Túbulos mesonéfricos Epoóforo, paraoóforo Conductillos eferentes, paradídimo

Conductos mesonéfricos Conducto de Gardner Epidídimo, conducto deferente, conducto

Conductos paramesonéfricos Útero Utrículo prostático

Seno urogenital Vejiga Vejiga

Tubérculo genital Clítoris Glande (del pene)

Pliegues urogenitales Labios menores Suelo de la uretra peniana

Prominencias labioescrotales Labios mayores Escroto

Desarrollo del sistema de conductos

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO SEXUAL

Trastornos de la diferenciación sexual de los cromosomas sexuales

a Y variantes del síndrome.

Anomalías del desarrollo sexual secundarias a irregularidades de los cromosomas sexuales

Anomalías del desarrollo sexual secundarias a irregularidades de los cromosomas sexuales

Síndromes de Turner y Klinefelter

Trastorno de la diferenciación sexual ovotesticular cromosómica

Anomalías de la diferenciación sexual con cariotipo 46,XY

Disgenesia gonadal 46,XY

Producción o acción androgénica anormal

Producción o acción androgénica anormal

Anomalías de la diferenciación sexual con cariotipo 46,XX

Anomalías del desarrollo ovárico

Anomalías del desarrollo ovárico

Asignación del género

Asignación del género

DEFECTOS DE VEJIGA Y PERINEO

DEFECTOS DEL CLÍTORIS

DEFECTOS DEL HIMEN

Diferentes tipos de himen. A . Normal. B . Imperforado. C . Microperforado. D . Cribiforme. B . Tabicado.

TABIQUE VAGINAL TRANSVERSO

Ubicaciones potenciales de los tabiques vaginales transversales (A–C).

TABIQUE VAGINAL LONGITUDINAL

QUISTES VAGINALES CONGÉNITOS

ANOMALÍAS DE LOS CONDUCTOS DE MÜLLER

Hipoplasia o agenesia mülleriana segmentaria

Agenesia de los conductos de Müller

Anormalidades del aparato reproductor inducidas por dietilestilbestrol

Anormalidades del aparato reproductor inducidas por dietilestilbestrol

ANOMALÍAS DE LAS TROMPAS DE FALOPIO

ANOMALÍAS OVÁRICAS Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción

BIOSÍNTESIS Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS

Hormonas pépticas: LH, FSH, hCG

Gonadotropina crónica humana