ACCESOS VASCULARES12!50!0210 Jag DCP Guidelines-Va Oct06 Sectionc Ofc

2006 Updates
Directrices y Recomendaciones de Práctica Clínica
Hemodiálisis Adecuación
Diálisis Peritoneal
Suficiencia Acceso
Vascular
Texto completo de las directrices y recomendaciones

KDOQI Disclaimer
SECCION I: USO DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y

RECOMENDACIONES DE PRACTICA CLINICA Estas Pautas de Práctica Clínica
(CPG) y Recomendaciones de Práctica Clínica (CPR) se basan en la mejor información
disponible en el momento de su publicación. Están diseñados para proporcionar
información y ayudar a la toma de decisiones. No están destinados a des- multar un
estándar de cuidado, y no deben interpretarse como uno. Tampoco deben ser in- terpreted
como la prescripción de un curso exclusivo de gestión. Las variaciones en la práctica se
producirán inevitable y apropiadamente cuando los médicos tomen en cuenta las
necesidades de los pacientes individuales, los recursos disponibles y las limitaciones
exclusivas de una institución o tipo de práctica. Todo profesional de la salud que hace uso
de estos CPGs y CPRs esSECCION I: USO DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA
Y RECOMENDACIONES DE PRACTICA CLINICA Estas Pautas de Práctica Clínica
(CPG) y Recomendaciones de Práctica Clínica (CPR) se basan en la mejor información
disponible en el momento de su publicación. Están diseñados para proporcionar
estándar de cuidado, y no deben interpretarse como uno. Tampoco deben ser in- terpreted
como la prescripción de un curso exclusivo de gestión. Las variaciones en la práctica se
producirán inevitable y apropiadamente cuando los médicos tomen en cuenta las
necesidades de los pacientes individuales, los recursos disponibles y las limitaciones
exclusivas de una institución o tipo de práctica. Todo profesional de la salud que haga uso
de estos CPG y RCP es responsable de evaluar la idoneidad de aplicarlos en el entorno de
cualquier situación clínica en particular. Las recomendaciones para la investigación
contenidas en este documento son generales y no implican para evaluar la idoneidad de
aplicarlos en el entorno de cualquier situación clínica particular. Las
recomendaciones para la investigación contenidas en este documento son generales
y no implican un protocolo específico.
SECCIÓN II: DIVULGACIÓN

La Fundación Nacional del Riñón hace todo lo posible para evitar cualquier conflicto de
intereses real o potencial que pueda surgir como resultado de una relación externa o un interés
personal, profesional o comercial de un miembro del Grupo de Trabajo. Específicamente,
todos los miembros del Grupo de Trabajo están obligados a completar, firmar y sub-mit un
Cuestionario de Divulgación que muestre todas esas relaciones que podrían ser percibidas
como conflictos de intereses reales o potenciales. Todas las afiliaciones se publican en su
totalidad al final de esta publicación en la sección Boceto Biográfico de los miembros del
Grupo de Trabajo. Al citar este documento, se debe utilizar el siguiente formato: National
Kidney Foun- dation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice
Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy
and Vascu- lar Access. Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1). Apoyo al desarrollo de
las Directrices de Práctica Clínica KDOQI y La Práctica Clínica Recomme ... La National
KDOQI National Kidney Foundation i

Kidney Foundation agradece el apoyo de Amgen, Inc. como patrocinador fundador y principal
de KDOQI. Estas directrices, así como otras directrices de KDOQI, se pueden acceder en Internet
a www.kdoqi.org.
2006 Actualiza las Directrices y Recomendaciones de Práctica Clínica Hemodiálisis
Adecuación De la Diálisis Peritoneal De La Adecuación Vascular Acceso Completo
Texto Completo de Las Directrices y Recomendaciones KDOQI Descargo de
responsabilidad
I: USO DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y RECOMENDACIONES DE
PRACTICA CLINICA Estas Directrices de Práctica Clínica (CPGs) y
Recomendaciones de Práctica Clínica (CPR) se basan en la mejor información
disponible en el momento de la publicación. Están diseñados para proporcionar
estándar de cuidado, y no deben interpretarse como uno. Tampoco deben ser in-
terpreted como la prescripción de un curso exclusivo de gestión. Las variaciones en la
práctica se producirán inevitable y apropiadamente cuando los médicos tomen en
cuenta las necesidades de los pacientes individuales, los recursos disponibles y las
limitaciones exclusivas de una institución o tipo de práctica. Cada profesional de la
salud que hace uso de estos CPGs y CPRs es responsable ...
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derechos reservados.
ii National Kidney Foundation KDOQI

Miembros del Consejo Asesor de KDOQI....................................................................iv
DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ADECUACIÓN DE LA
HEMODIÁLISIS, ACTUALIZACIÓN 2006
Deficiencia de hemodiálisis 2006 Membresía del Grupo de Trabajo...................3
Tablas....................................................................................................................... 4
Figuras..................................................................................................................... 5
Acrónimos y Abreviaciones....................................................................................6
Prefacio ................................................................................................................... 9
Introducción.......................................................................................................... 11
I. Directrices de práctica clínica para la adecuación de la hemodiálisis.............16

Orientación 1. Iniciación de la diálisis........................................................................16
Orientación 2. Métodos para medir y expresar la dosis de hemodiálisis...................22
Orientación 3. Métodos para el muestreo de sangre postdiálisis................................31
Orientación 4. Hemodiálisis mínimamente adecuada.................................................36
Orientación 5. Control del volumen y la presión arterial...........................................42
Orientación 6. Preservación de la función renal residual...........................................51
Orientación 7. Programas de mejora de la calidad.....................................................54
Orientación 8. Prescripción y adecuación de la hemodiálisis pediátrica....................58
II. Recomendaciones de práctica clínica para la adecuación de la hemodiálisis. 61

Recomendación de práctica clínica para la orientación 1: Inicio de la diálisis..........61
Recomendaciones de práctica clínica para la Orientación 2: Métodos para medir y
expresar la dosis de hemodiálisis.........................................................................62
Recomendaciones de práctica clínica para la Orientación 4: Hemodiálisis
mínimamente adecuada........................................................................................67
Recomendación de práctica clínica 5: Membranas y reutilización del dializador.....80
Recomendaciones de práctica clínica para la Orientación 6: Preservación de la
función renal residual...........................................................................................87
III. Recomendaciones de Investigación................................................................91

Apéndice. Métodos para añadir aclaramiento residual a la limpieza del
hemodialyzer.......................................................................................................... 96
Biografías del grupo de trabajo..........................................................................100
Referencias...........................................................................................................102
DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ADECUACIÓN DE LA

DIÁLISIS PERITONEAL, ACTUALIZACIÓN 2006
KDOQI National Kidney Foundation iii

Adecuación de diálisis peritoneal 2006 Membresía del grupo de trabajo........117
Tablas................................................................................................................... 119
Acrónimos y abreviaturas...................................................................................120
Prefacio................................................................................................................ 123
Introducción........................................................................................................125
I. Directrices de práctica clínica para la adecuación de la diálisis peritoneal. .127

Orientación 1. Iniciación de la diálisis......................................................................127
Orientación 2. Objetivos y mediciones de despeje de soluto de diálisis peritoneal.
133 Orientación 3. Preservación de la función renal residual..................................150
Orientación 4. Mantenimiento de la Euvolemia.......................................................156
Orientación 5. Programas de mejora de la calidad...................................................160
Orientación 6. Diálisis peritoneal pediátrica.............................................................163
II. Recomendaciones de práctica clínica para la adecuación de la diálisis peritoneal 167

Recomendación de práctica clínica para la orientación 1: Inicio de la terapia de
reemplazo renal..................................................................................................167
Recomendaciones de práctica clínica para la orientación 2: Objetivos y mediciones de
prescripción de diálisis peritoneal......................................................................171
Recomendaciones de práctica clínica 3: Mediciones de laboratorio recomendadas
para la función de membrana peritoneal y volumen de ultrafiltración..............179
Recomendaciones de práctica clínica 4: Escribir la prescripción de diálisis
peritoneal............................................................................................................185
Recomendaciones de práctica clínica para la Orientación 6: Peritoneal Pediátrico
Diálisis......................................................................................................................189
III. Recomendaciones de investigación...............................................................204
Referencias...........................................................................................................214
DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL ACCESO

VASCULAR, ACTUALIZACIÓN 2006
Acceso Vascular 2006 Membresía del Grupo de Trabajo.................................227
Tablas................................................................................................................... 229
Imagenes..............................................................................................................230
Glosario...........................................................................................................................234
Prefacio................................................................................................................. 239
iv National Kidney Foundation KDOQI

Introducción......................................................................................................... 241
I. Pautas de práctica clínica para el acceso vascular.........................................244

Orientación 1. Preparación del paciente para el acceso permanente a la hemodiálisis 244
Orientación 2. Selección y Colocación del Acceso a la Hemodiálisis.....................249
Orientación 3. Cannulación de fístulas e injertos y adhesión de hemodiálisis
Catheters and Port Catheter Systems.................................................................261
Orientación 4. Detección de disfunción de acceso: Monitoreo, Vigilancia y Pruebas
Diagnósticas.......................................................................................................271
Orientación 5. Tratamiento de las complicaciones de la fístula...............................302
Orientación 6. Tratamiento de las complicaciones del injerto arteriovenoso..........313
Orientación 7. Prevención y tratamiento de las complicaciones del catéter y del puerto 320
Orientación 8. Objetivos de resultados clínicos........................................................333
II. Recomendaciones de práctica clínica para el acceso vascular.....................340

Recomendaciones de práctica clínica para la orientación 1: Preparación del paciente
para el acceso permanente a la hemodiálisis......................................................340
Recomendaciones de práctica clínica para la Orientación 2: Selección y colocación
del acceso a la hemodiálisis...............................................................................342
Recomendaciones de práctica clínica para la orientación 3: Cannulación de fístulas e
injertos y adhesión de catéteres de diálisis y puertos........................................343
Recomendaciones de práctica clínica para la Orientación 4: Detección de la
disfunción del acceso: Monitoreo, vigilancia y pruebas diagnósticas...............344
Recomendaciones de práctica clínica para la Orientación 5: Tratamiento de las
complicaciones de la fístula...............................................................................346
Recomendaciones de práctica clínica para la Orientación 7: Prevención y tratamiento
de las complicaciones del catéter y del puerto...................................................347
Recomendación de práctica clínica 8: Acceso vascular en pacientes pediátricos....350
III. Recomendaciones de investigación...............................................................354
Referencias...........................................................................................................367
Apéndice 1. Métodos para evaluar la evidencia...............................................394
Apéndice 2. Estrategias de búsqueda de Medline.............................................405
KDOQI National Kidney Foundation v

KDOQI
Miembros de la Junta Asesora
Adeera Levin, MD, FACP
KDOQI Chair
Michael Rocco, MD, MSCE

KDOQI Vice-Chair
Garabed Eknoyan, MD
KDOQI Co-Chair Emeritus Nathan Levin, MD,
FACP KDOQI Co-Chair Emeritus
Bryan Becker, MD William E. Mitch, MD

Peter G. Blake, MD, FRCPC, MBBCh
Gregorio Obrador, MD, MPH
Allan Collins, MD, FACP
Rulan S. Parekh, MD, MS
Peter Crooks, MD
Brian J.G. Pereira, MD, DM
William E. Haley, MD
Neil R. Powe, MD
Lawrence Hunsicker, MD
Claudio Ronco, MD
Bertrand L. Jaber, MD
Raymond Vanholder, MD, PhD
Cynda Ann Johnson, MD, MBA
Nanette Wenger, MD, MACP
Karren King, MSW, ACSW, LCSW
David Wheeler, MD, MRCP
Michael Klag, MD, MPH
Craig B. Langman, MD Winfred W. Williams Jr., MD
Derrick Latos, MD Shuin-Lin Yang, MD
Linda McCann, RD, LD, CSR Ex-Officio
Ravindra L. Mehta, MD, FACP Josephine Briggs, MD
Maureen Michael, BSN, MBA
David Warnock, MD
NKF-KDOQI Guideline Development Staff

Donna Fingerhut
Anthony Gucciardo
Margaret Fiorarancio
Kerry Willis, PhD
Richard Milburn
vi National Kidney Foundation KDOQI

VASCULAR ACCESS
Acceso vascular 2006
Pertenencia al grupo de
trabajo
Anatole Besarab, MD Work Group Co-Chairs
Henry Ford Hospital Jack Work, MD
Detroit, MI Emory University School of Medicine
Atlanta, GA
Work Group
Deborah Brouwer, RN, CNN Klaus Konner, MD
McMurray, PA Medical Univerity of Cologne
Timothy E. Bunchman, MD Cologne General Hospital Merheim Medical
DeVos Children’s Hospital Center
Grand Rapids, MI Cologne, Germany
Lesley C. Dinwiddie, MSN, RN, FNP, Alan Lumsden, MD, FACS
CNN American Nephrology Nurses Baylor College of Medicine
Association Cary, NC Houston, TX
Stuart L. Goldstein, MD Thomas M. Vesely, MD
Texas Children’s Hospital Mallinckrodt Institute of Radiology
Houston, TX St Louis, MO
Mitchell L. Henry, MD
Ohio State University
Dublin, OH
KDOQI National Kidney Foundation 227

Equipo de revisión de evidencia
National Kidney Foundation Center for Guideline Development and Implementation at
Tufts-New England Medical Center, Boston, MA
Ethan Balk, MD, MPH, Project Director, Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Adequacy
Katrin Uhlig, MD, Project Director, Vascular Access
George Fares, MD, Assistant Project Director, Hemodialysis and
Peritoneal Dialysis Adequacy
Ashish Mahajan, MD, MPH, Assistant Project Director, Vascular
Access, Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Adequacy
Amy Earley, BS
Priscilla Chew, MPH
Rebecca Persson, BA
Stanley Ip, MD
Gowri Raman, MD
Mei Chung, MPH
Christina Kwack Yuhan, MD
In addition, oversight was provided by:

Joseph Lau, MD, Program Director, Evidence Based
Medicine Andrew S. Levey, MD, Center Director
Acceso vascular
Tablas
Table 1. Evaluación del paciente antes de acceder a la colocación. . . . . . . . . . . . 246

Table 2. Técnica de Preparación de la Piel para Accesos AV Subcutáneos.. . . . . 262
Table 3. Técnica para la Cánula AVF Madura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Table 4. Técnica para la cánula AVG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Table 5. Acceso al examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Table 6. Consideraciones para el acceso a los catéteres y la limpieza
Sitios de salida del catéter 268
Table 7. Métodos de flujo en el acceso a la diálisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Table 8. Vigilancia de la presión estática de acceso intrae access (IAP). . . . . . . . 272
Table 9. Criterios de intervención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Table 10. Vigilancia del protocolo de flujo de acceso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Table 11. Precisión diagnóstica de las pruebas utilizadas para la vigilancia del acceso en la EH
Población: Angiografía para la estenosis frente a otra prueba. . . . . . . . . 288
Table 12. Comparación de pruebas diagnósticas para la vigilancia del acceso y
Monitoreo en la población HD: Ultrasonido Doppler dúplex
Como referencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Table 13. Comparación de pruebas diagnósticas para predecir la trombosis
en Pacientes de Hemodiálisis Crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Table 14. Comparación de pruebas más recientes con pruebas establecidas para la
estenosis
Detección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Table 15. Conceptos básicos de educación del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Table 16. Acceder a estudios de vigilancia con la intervención de la PTA. . . . . . . 298
Table 17. Resumen del examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Table 18. Signos de disfunción del CVC: Fase de evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Table 19. Profilaxis de trombosis relacionada con TCC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Table 20. Causas de la disfunción temprana del catéter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Table 21. Trombolíticos disponibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Table 22. Efecto de Lytics en catéteres de hemodiálisis ocluidos. . . . . . . . . . . . . . 327
Table 23. Tratamientos de TCC Fibrin Sheath Oclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Table 24. Profilaxis para infecciones relacionadas con el TCC de doble lúmenes. . 331
Table 25. Guía del catéter semipermanente de la EH y del tamaño del paciente. . . 353

9
Acceso vascular
Cifras
Figure 1. Empezar un ojal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Figure 2. Canular un ojal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Figure 3. Perfiles de presión en injertos (arriba) y fístulas (abajo)... . . . . . . . . . . 275
Figure 4. IAP Dentro de injertos y fístulas normales. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Figure 5. Efecto de la estenosis de la salida venosa en el perfil de presión. . . . . . . 277
Figure 6. Efecto de la estenosis de la salida venosa del injerto. . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Figure 7. Relación entre la relación IAP y el flujo de acceso. . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Figure 8. Tratamiento de la estenosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Figure 9. Evaluación de la disfunción de los catéteres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Figure 10. Vaina de fibrina (A) Antes de la terapia y (B) después del tratamiento
con PTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Figure 11. Progreso pediátrico de las etapas 1 a 5 de la ERC y
KRT / Algoritmo de acceso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
23 National Kidney Foundation KDOQI

0
Acceso vascular
Acrónimos y abreviaturas
aOR Relación de probabilidades ajustada
AMI Zona de flujo sanguíneo de miocardio agudo
AUC bajo la curva
AV Arteriovenous
AVF Fístula arteriovenosa
AVG Inyección arteriovenosa
BFR BP Presión arterial
BTM Monitor térmico corporal Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades de los
CDC CON Insuficiencia Cardiaca Congestiva
CI Intervalo de confianza
CKD Enfermedad renal crónica
CLS Solución de bloqueo de catéter Centros
CMS para Medicare & Medicaid Servicios
CPG Guía de Práctica Clínica
CPM Rendimiento clínico Medida práctica clínica
RCC mejora de la calidad
CRB Dicteremia relacionada con catéter
CrCl Creatinina aclaramiento CVC Catéter venoso central
CVD Enfermedad cardiovascular
DD En línea dialysance
DDU Dúplex Doppler Diálisis
DOPPS Resultados de diálisis y patrones de práctica Estudio
DOQI Diálisis Resultados Iniciativa de Calidad
DRIL Revascularización distal—ligadura de intervalo
DSA Angiografía de resta digital
DU Doppler ultrasonido
DVP Presiones venosas dinámicas
FDA Administración de Alimentos y Medicamentos de la FDA
Primera iniciativa innovadora del
FFBI Fistula
GFR GPT Bomba de glucosa Tasa de filtración glomerular
HDM Monitoreo hemodinámico
HTA Hipertensión
IAP Presión intra-acceso IgG Inmunoglobulina
G INR Relación internacional normalizada
IV IV IVC Vena cava inferior
IVUS Ecografía intravascular
KDOQI Enfermedad Renal Resultados Iniciativa de Calidad
KLS Sistema de Aprendizaje Renal
KRT Terapia de reemplazo renal
LVH Hipertrofia ventricular izquierda Mapa media arterial (sangre) presión
MRA Angiografía magnética
N Número de sujetos
NCC NS Incluye catéter nd No hay informes
Fundación Nacional del Riñón nkF
NS No significativo
Iniciativa Nacional de Mejora del Acceso Vascular NVAII
OABF Optodilución por ultrafiltración

1
ORX Técnica de medición de recirculación optodilucional
AP Gradiente pav A Arteriovenosa anas proximal
CRII embolia pulmonar
EP embolia transuntración
PFSS Presión de acceso percutáneo
PIA PICC Presión dentro del acceso
PICC Presión dentro del acceso
PICC Presión dentro del acceso ...
RR Riesgo relativo
Activador de plasminógeno tisular recombinante
rTPA SGA Subjective global assessment
SVC Superior vena cava
SVR Razón de velocidad sistólica
TCC Catéter tunelado
TD Dilución térmica
tPA Activador de plasminógeno tisular
TQA Método de flujo de optodilución transcutánea
UDT Técnica de dilución por ultrasonido Reino Unido Urokinasa
UOP Salida de orina UreaD Urea dialysance
UrCl Urea clearance
URR Relación de reducción de Urea Relación de reducción de
U Sonografía
USRDS Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos
IVA Equipo de acceso vascular
VDP Presión de cámara de goteo venoso
VFDU Flujo variable Doppler ultrasonido

2
Glosario
Anastomosis: Una abertura creada por medios quirúrgicos, traumáticos o patológicos

entre 2 espacios u órganos normalmente separados. Aneurisma: Una dilatación
anormal llena de sangre de una pared de los vasos sanguíneos (más comúnmente en
las arterias) resultante de una enfermedad de la pared del vaso. Pseudoaneurisma:
Una anomalía vascular que se asemeja a un aneurisma, pero la bolsa externa no está
limitada por una verdadera pared del vaso, sino por tejido fibroso externo.
Angioplastia: La reparación de una anomalía en los vasos sanguíneos. Angioplastia
transluminal percutánea: La reparación de una lesión utilizando una approach
endoluminal, generalmente con un balón que se puede inflar a presiones de hasta 30
atmósferas. Bloqueo de antibióticos: Instilación de una solución antibiótica en el
lumen de un catéter de diálisis durante todo el período interdialítico; los antibióticos
analizados incluyen vancomicina, aminoglu- cosides, y minociclina. Bloqueo
antimicrobiano: Instilación de una solución antimicrobiana en el lumen de un catéter
de diálisis durante todo el período interdialítico; anti ...
Sistema de catéter de puerto: Dispositivo subcutáneo para el acceso a la hemodiálisis que
se puedeular con agujas; el dispositivo contiene un sistema de válvula de bola que está
conectado a 1 o más catéteres venosos centrales (CVC).
Catéter a corto plazo: Un dispositivo destinado a un uso a corto plazo (<1 semanas) que
normalmente no está tunneled. Destinado para su uso en pacientes hospitalizados;
no para diálisis de mantenimiento ambulatorio.
Pruebas diagnósticas: Pruebas especializadas que se provocan por alguna anomalía u
otra indicación médica y que se llevan a cabo para diagnosticar la causa de la
disfunción de acceso vascular.
Dialiosa: El número de mililitros de sangre completamente despejado de cualquier
sustancia por un riñón artificial o por diálisis peritoneal en una unidad de tiempo,
generalmente un minuto, con un gradiente de concentración especificado.
Revascularización distal—ligadura de intervalo (DRIL): Un procedimiento quirúrgico para
reducir la es- chemia a la mano causada por el síndrome de robo.
Retroceso elástico: La recurrencia de la estenosis después de la angioplastia. Fístula
(plural, fístulas): Fístula arteriovenosa autógena autógena, también conocida como
nativa.
Fístula Brescia-Cimino (radiocéfala): Una fístula autóloga construida entre la arteria
radial y la vena cefálica de la muñeca.
Fístula de Gracz: Una fístula autóloga construida entre la arteria braquial y una rama
de la vena antecubital medial, la vena perforante, debajo del codo.

3 radial
Fístula de caja de tabaco: Una fístula autóloga construida entre una rama de la arteria
y una vena adyacente en la caja de tabaco anatómica de la mano.
Maduración de la fístula: El proceso por el cual una fístula se vuelve adecuada
para la cannulación.
Regla de 6s: Una fístula en general debe tener un diámetro mínimo de 6 mm con márgenes
discernibles cuando un torniquete está en su lugar, a menos de 6 mm de profundidad, tiene un
flujo sanguíneo superior a 600 ml/min, y debe evaluarse para la nomaturización si, después
de 6 semanas desde la creación quirúrgica, no cumple con estos criterios.
Flujo: La cantidad de sangre que fluye a través de un sistema.

QA: Acceda al flujo sanguíneo.
Qf: Tasa de ultrafiltración.
QB: Flujo de la bomba de sangre entregado al dializador. Métodos de medición de
caudal: Línea crítica: Uso de cambios en el hematocrito (Hct) inducidos por la
ultrafiltración.
GPT: Técnica de bomba de glucosa (infusión).
HDM: Monitor de hemodiálisis mediante detección magnética de conductividad
diferencial.
Dialiosancia iónica: Un método que utiliza un cambio en la concentración de sodio del fluido
de diálisis para calcular el flujo.
ORX: Técnica de medición de recirculación optodilucional.
TD: Método de dilución térmica.
TQA: Método de flujo optodilutional transcutáneo directo.
UDT: Técnica de dilución por ultrasonido.
VFDU: Ultrasonido Doppler de flujo variable.
Injerto: Un conducto de material sintético o biológico que conecta la arteria con la vena.
Sintético: Hecho de polímeros plásticos, como politetrafluoroetileno (PTFE), poliuretano
(PU).
Biológico: Hecho de materiales biológicos, tales como arteria carótida bovina, vetas
femorales humanas crioconservadas, etc.
Cónico: Injertos para los que el diámetro interno varía desde la arteria hasta el
extremo venoso.
Sin tachar: Injertos con un diámetro uniforme, generalmente 6 mm.
Kt/V: Una cantidad sin dimensiones que evalúa la cantidad de diálisis suministrada.
Seguimiento: La evaluación del acceso vascular mediante examen físico para

detectar signos físicos que sugieran la presencia de disfunción. Angiografía por
resonancia magnética
(ARM): Una técnica para visualizar los sistemas arterial y venoso utilizando
gadolinio como agente de diagnóstico por imágenes.
Hiperplasia neointimal: La proliferación mioendotelial de células y matriz que pro-

duces estenosis, principalmente en injertos.
En línea: La realización de una prueba durante un procedimiento de Hemodialisis.
Examen físico (del acceso): Inspección, palpación y auscultación del acceso.
Presión: Fuerza aplicada uniformemente sobre una superficie, medida como fuerza por
unidad de área; estrés o fuerza que actúa en cualquier dirección contra la
resistencia. Presión arterial media
(MAP): Generalmente se registra en el brazo opuesto al acceso vascular.
PIA: Presión en el acceso cuando no hay flujo sanguíneo externo para diálisis, también
conocida como la "presión estática".
Presión de la cámara de goteo venoso (VDP): También conocida como presión venosa
dinámica (DVP). Medido en el tubo venoso e igual a la presión necesaria para
infundir sangre de nuevo en el acceso vascular en el conjunto de flujo de la bomba
de sangre.
Recirculación: El retorno de la sangre dializada a la circulación sistémica sin la
biblioteca completa.
Recirculación cardiopulmonar: Resultado del retorno de la sangre dializada sin
equilibrio completo con todo retorno venoso sistémico.
Recirculación de acceso: Resultado de la mezcla de sangre dializada con sangre de
acceso arterial sin equilibrio con la circulación arterial sistémica. Se produce bajo
condiciones en las que el flujo de la bomba de sangre es mayor que el flujo de
Acceso. Característica de funcionamiento del receptor (ROC)
curva: Una técnica para evaluar la sensibilidad y especificidad de una prueba

diagnóstica para detectar/predecir la presencia de un estado de enfermedad.
Síndrome de robo: Signos y síntomas (dolor, frialdad, cianosis, necrosis) producidos por
un acceso como resultado de la desviación del flujo sanguíneo arterial hacia la
fístula.
Acronecrosis: Gangrena que ocurre en la parte distal de las extremidades, por lo
general yemas de los dedos de los dedos de los dedos de los dedos.
Estenosis: Una constricción o estrechamiento de un conducto o pasaje; una estenosis.
Estenosis del arco cefalico: Un sitio común para la estenosis de la vena cefálica en un
sitio anatómico donde hay un estrechamiento de la vena cefálica a medida que se
arquea sobre el hombro en la región de la ranura deltopectoral antes de la unión
venosa con la vena axilar.
Vigilancia: La evaluación periódica del acceso vascular mediante pruebas, que pueden
implicar instrumentación especial y para las que un resultado anormal de la prueba
sugiere la presencia de disfunción.

5
Activador de plasminó de tejido (tPA): Un lítico natural utilizado para dissolv ...
Transposición: El movimiento de una vena desde su posición normal ya sea por elevación para
acercar la vena a la piel o lateralmente para permitir una cannulación más fácil.
Ultrasonido: El uso de ondas ultrasónicas para fines diagnósticos o terapéuticos, específically para
la imagen de una estructura interna del cuerpo.
Ecografía Doppler (DU): Ultrasonido que utiliza el efecto Doppler para medir el movimiento o el
flujo en el cuerpo y especialmente el flujo sanguíneo; también conocido como doppler ultra-
sonografía.
Ultrasonido Doppler dúplex (DDU): Combina imágenes Doppler y B-mode (escala de grises) para
proporcionar ultrasonido de diagnóstico utilizado para imágenes cuantitativas de velocidad de color,
también re- ferred a como sonografía Doppler.
Relación de velocidad sistólica (SVR): La relación de velocidad en un recipiente anormal en relación
con un recipiente normal.
Uroquinasa: Un lítico natural utilizado para disolver la fibrina o trombo no orgánico. Equipo de
acceso vascular (IVA): Paciente y grupo de ...
Prefacio
La publicación de la segunda actualización de las Directrices de Práctica Clínica
(CPG) y las Recomendaciones de Prácticas Lícnicas (CPR) para el Acceso Vascular
representa la segunda actualización de estas directrices desde que se publicó la
primera directriz sobre este tema en 1997. El primer conjunto de pautas estableció
la importancia de colocar fístulas en pacientes de hemodiálisis a largo plazo. Varias
de estas directrices han sido seleccionadas como medidas de rendimiento clínico
por las agencias reguladoras para impulsar el proceso de mejora de la calidad en
pacientes de diálisis a largo plazo, y una iniciativa en los Estados Unidos llamada
"Fístula primero" se inició recientemente en un esfuerzo por aumentar el porcentaje
de pacientes que tienen una fístula arteriovenosa colocada para la terapia de
hemodiálisis a largo plazo.
Desde la publicación del primer conjunto de guías se han producido varios
cambios importantes. En primer lugar, se han realizado una serie de ensayos
clínicos para determinar la eficacia de los diferentes métodos de identificación de
un acceso que está empezando a fallar. Por lo tanto, esta actualización de la directriz
incluye una revisión sustancial de los métodos aceptados para la detección de
disfunción de acceso. En segundo lugar, se han actualizado las técnicas de
cannulación para incluir la importancia de capacitar al personal en técnicas de
cannulación y los usos apropiados de la técnica de ojal para las fístulas
arteriovenosas. Finalmente, la uroquinasa fue removida del mercado y se han
desarrollado otros agentes trombolíticos para ayudar a restablecer la patencia en
catéteres de diálisis. El uso de estos agentes más recientes se aborda en esta
actualización.
Este documento se ha dividido en 3 áreas principales. La primera sección
consiste en instrucciones de línea guía que se basan en evidencia. La segunda
sección es una nueva sección que consiste en declaraciones basadas en la opinión
que estamos llamando "recomendaciones de práctica clínica", o RCP. Estos RCP se
basan en opiniones y se basan en el consenso de expertos de los miembros del
Grupo de Trabajo. La intención del Grupo de Trabajo es que las directriz de la
Sección I puedan ser consideradas para las medidas de desempeño clínico debido a
la evidencia que las apoya. Por el contrario, debido a que los RCP se basan en la
opinión y no se basan en pruebas, no deben considerarse que tengan pruebas
suficientes que respalden el desarrollo de las medidas de rendimiento clínico.
La tercera sección consiste en recommendations de investigación para estas
directrices y RCP. Hemos decidido combinar todas las recomendaciones de
investigación para las directrices en 1 sección principal y también hemos clasificado
estas recommendations en 3
categorías: crítico im ... Esta versión final de las Directrices de Práctica Clínica
y Recomendaciones para el Acceso Vas- cular ha sido sometida a una amplia
revisión en respuesta a los comentarios durante la revisión de public. Si bien se
han realizado esfuerzos considerables durante los últimos 2 años y se ha prestado
toda la atención a sus detalles y rigor científico, ningún conjunto de guías y

7
recomendaciones de práctica clínica, sin importar cuán bien desarrollado, logre su
propósito a menos que se implemente y traduzca en la práctica clínica. La
implementación es un componente integral de la Iniciativa de Calidad de los
Resultados de la Enfermedad Renal (KDOQI, por sus que se presenta) y explica el
éxito de sus directrices anteriores. El componente del Sistema de Aprendizaje de
Riñón (KLS) de la Fundación Nacional del Riñón está desarrollando herramientas
de implementación que serán esenciales para el éxito de estas directrices.
En una empresa voluntaria y multidisciplinar de esta magnitud, muchas personas hacen
contribuciones al producto final ahora en sus manos. Es imposible conocerlos
individualmente aquí, pero a todos y cada uno de ellos, extendemos nuestro más sincero
agradecimiento. A pesar de esta limitación, una deuda especial de gratitud se debe a los
miembros del Grupo de Trabajo y sus copresidentes, Anatole Besarab del Hospital
Henry Ford y Jack Work de la Universidad Emory. Es su compromiso y dedicación al
proceso KDOQI lo que ha hecho posible este documento. Adeera
Levin, MD, FACP

KDOQI Chair
Michael Rocco, MD,MSCE

KDOQI Vice-Chair

8
INTRODUCCION
Más de 300.000 individuos en los Estados Unidos confían en un acceso vascular para
recibir tratamiento de hemodiálisis (HD).1 El acceso vascular sigue siendo una causa
principal para la hospitalización y morbilidad en pacientes con enfermedad renal crónica
(ERC) etapa 5.2 Ap- atención de la EH con ERC etapa 5 requiere atención constante a la
atención principal de la función de patency de acceso vascular y la atención de la
enfermedad vascular. Un acceso ideal proporciona un caudal al dializador adecuado para
la prescripción de diálisis, tiene una larga vida útil y tiene una baja tasa de
complicaciones (por ejemplo, infección, estenosis, trombosis, aneurisma e isquemia de
las extremidades). De los accesos disponibles, la fístula creada quirúrgicamente es más
cercana al cumplimiento de estos criterios. Los estudios a lo largo de varias décadas
demuestran consistentemente que los accesos nativos a la fístula tienen las mejores tasas
de patencia de 4 a 5 años y requieren el menor número de intervenciones en comparación
con otros tipos de acceso.3–5 Sin embargo, en los Estados Unidos entre 1985 y 1995, el
crecimiento de la etapa 5 HD de ERC ...
Antes de la primera difusión de la Iniciativa de Calidad de resultados de diálisis (DOQI) en

1997, muchos estudios mostraron que los patrones de práctica estaban contribuyendo a la
morbilidad y mortalidad de los pacientes, así como a los costos. Se observó que el fracaso de
access era una causa importante de morbilidad para los pacientes en terapia con EH, con un
número de informes que indicaban que un alto porcentaje de hospitalizaciones para pacientes
con ERC etapa 5 fueron causados por complicaciones de acceso vascular.6,7,10–12 El USRDS
informó que la falla de acceso a la EH fue la causa más frecuente de hospitalización para
pacientes con ERC etapa 5,6 y , en algunos centros, representó el mayor número de días de
hospital.13 Los puertos de re- también indicaban un intervalo decreciente entre la colocación
de un acceso vascular y un procedimiento quirúrgico necesario para restaurar la patencia,7,12
con costos significativos para restaurar la patency.6,13 Desde entonces, un estudio utilizando
datos de la onda de estudio de morbilidad y mortalidad de USRDS 1 mostró que los
pacientes ...
En pacientes sin diabetes, los riesgos relativos (RR) fueron de 1,83 (P < 0,04) con
catéteres y 1,27 (P < 0,33) con injertos arteriovenos (AV). En pacientes con diabetes, la
RR fue incluso mayor que en aquellos sin diabetes: RR de 2,30 (P < 0,06) para catéteres
y RR de 2,47 (P < 0,02) para injertos en comparación con las fístulas. La causa cardíaca
de la muerte fue alta en pacientes con catéteres venosos centrales (CCC). Varios estudios
epidemio-lógicos posteriores, tanto en los Estados Unidos15,16 como en el extranjero,17
reafirmaron que un mayor uso de fístulas se asoció con una reducción de la mortalidad y
la morbilidad. Se demostró que una política agresiva para controlar la hemodinámica
dentro de una fístula AVG o AV (AVF) para detectar la disfunción del acceso puede
reducir la tasa de trombosis (ver Guía de Práctica Clínica [CPG] 4). Por lo tanto, se
podría evitar mucha morbilidad relacionada con el acceso y los costos asociados. El
número de intervenciones necesarias para mantener la patencia de acceso puede
disminuir aún más mediante el uso de fístulas más bien ...
244 CPGs for Vascular Access National Kidney Foundation

KDOQI
cess son desconocidos y no deben ser la única medida de resultado. La trombosis se
asocia con riesgos adicionales para el paciente que no están presentes con una simple
angioplastia percutánea (PTA).19
La National Kidney Foundation (NKF) publicó la Iniciativa de Calidad de los Resultados de

la Enfermedad Renal (KDOQI) CPGs para el acceso vascular en un esfuerzo por mejorar la
supervivencia y la calidad de vida del paciente (QOL), reducir la morbilidad y aumentar la
eficiencia de la atención. La patencia de acceso vascular y la EH adecuada son esenciales
para el manejo óptimo de pacientes con EH con ERC etapa 5. El primero es un requisito
previo necesario para el segundo. Para mejorar la QOL y los resultados generales para los
pacientes con EH, 2 metas primarias se presentaron originalmente en las pautas de acceso
vascular 20:
 Aumentar la colocación de fístulas nativas

 Detectar disfunción de acceso antes de acceder a la trombosis.
Creemos que estos objetivos todavía se aplican, con el énfasis en la colocación de la

fístula funcional. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han
recopilado activamente datos sobre 3 Medidas de Desempeño Clínico (CPM) derivadas
de las Directrices originales y revisadas de KDOQI para el Acceso Vascular. La falta de
aumento "adecuado" del número de fistulae entre pacientes con EH incidentes o
prevalentes durante los últimos 6 años2 o para reducir el uso de catéteres llevó a un
mandato CMS de que las redes ESRD desarrollen Proyectos de Prueba de Calidad (QIP)
en El Acceso Vascular. Estos se han destilado en 3 puntos clave: evitar el cateterismo
central, evitando así la pérdida de la patencia central; mantener el acceso ex-isting
mediante la detección de fallas inminentes, seguidas de una intervención rápida; e
intimize la creación de fístulas como el mejor acceso a largo plazo. A partir de estos
conceptos se ha hecho crecer la Iniciativa Nacional de Mejoramiento de Acce 241ss
(NVAII), haciendo hincapié en un primer enfoque de fístula. Recientemente, el objetivo
f ... tasa de accesos utilizables a la fístula. Este cambio de énfasis es importante para
minimizar el tiempo y el esfuerzo perdidos y reducir la tasa de fracaso primario y los
procedimientos de recuperación. Es necesario superar una serie de barreras para alcanzar
los objetivos fijados para la construcción de fístulas vasculares; principal de ellos es la
derivación tardía de pacientes para la colocación de acceso permanente, reflejada en las
hospitalizaciones de los pacientes. En algunas regiones, hasta el 73% de los pacientes
son hospitalizados para el inicio de la terapia con EH, casi invariablemente para la
colocación temprana del acceso al catéter de diálisis.21 Inesperadamente, los modestos
aumentos en las tasas de uso de fístulas han sido avenecidos por aumentos en el uso de
catéteres.2 La derivación temprana de pacientes con ERC etapa 5 a un nefrólogo es
absolutamente esencial para permitir la planificación del acceso y así aumentar la
probabilidad de construcción de la , disminuyendo así la necesidad de colocar el catéter.
Para alcanzar estos objetivos, el actual Grupo de Trabajo ha desarrollado y revisado la
práctica de acceso vascular ...
KDOQI National Kidney Foundation CPGs for Vascular 24

Access 5
I. sitios que utilizan la vena cefálica, por miembros del equipo de atención
médica y pacientes. Una vez construido el acceso, los centros de diálisis
necesitan utilizar un programa multifacético de mejora de la calidad continua
(CQI, por sus siglas en inglés) para detectar accesos vasculares en riesgo,
realizar un seguimiento de las tasas de complicaciones de acceso e
implementar procedimientos que maximicen la longevidad del acceso. Las
bases de datos de acceso vascular que están disponibles para todos los
miembros del equipo de acceso vascular (IVA) son cruciales. El Grupo de
Trabajo ha desarrollado directrices explícitas sobre qué pruebas utilizar para
evaluar un tipo de acceso determinado y cuándo y cómo intervenir para
reducir la trombosis y la subdiálisis. El Grupo de Trabajo considera que las
directrices son razonables, apropiadas y alcanzables. El logro de estos
objetivos requerirá los esfuerzos concertados no sólo de practicar nefrólogos,
sino también enfermeras de nefrología, cirujanos de acceso, inter-
ventionalistas vasculares, pacientes y otros miembros del equipo de atención
médica. En esta actualización Vascular Access Guidelines, the Working
Group...
II. PAUTAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL ACCESO VASCULAR
ORIGEN 1. PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL ACCESO
PERMANENTE A LA HEMODIÁLISIS
La planificación adecuada permite el inicio de la terapia de diálisis en el momento adecuado con un
acceso permanente en el inicio de la terapia de diálisis.
1.1 Los pacientes con una tasa de filtración glomerular (GFR) inferior
a 30 ml/min/1,73 m2 (etapa 4 de la ERC) deben ser educados en
todas las modalidades de las opciones de terapia de re-colocación
renal (KRT), incluido el trasplante, de modo que se pueda hacer
una remisión oportuna para la modalidad adecuada y la colocación
de un acceso de diálisis permanente, si es necesario. (A)
1.2 En pacientes con ERC en estadio 4 o 5, las venas del antebrazo y del
brazo superior adecuadas para la colocación de acceso vascular no
deben utilizarse para la venopunción o para la colocación de catéteres
intravenosos (IV), catéteres subclavias o líneas de catéter central
(PIC) insertadas periféricamente. (B)
1.2.1 Los pacientes deben tener un acceso permanente funcional al
inicio de la terapia de diálisis.
1.2.2 Se debe colocar una fístula al menos 6 meses antes del
inicio anticipado de los tratamientos para la EH. Este tiempo
permite la evaluación de acceso y tiempo adicional para la
revisión para garantizar que una fístula de trabajo esté
disponible al iniciar la terapia de diálisis. (B)
1.2.3 En la mayoría de los casos, un injerto debe colocarse de al

KDOQI
menos de 3 a 6 semanas antes del inicio previsto de la terapia con
EH. Algunos riales de injerto más nuevos pueden ser canulados
inmediatamente después de la colocación. (B)
1.2.4 Idealmente, se debe colocar un catéter de diálisis peritoneal

(PD) al menos 2 semanas antes del inicio anticipado de los
tratamientos de diálisis. No es necesario colocar un acceso HD de
respaldo en la mayoría de los pacientes. Se puede utilizar un
catéter de DP como puente para una fístula en pacientes
"apropiados". (B)
1.3 Las evaluaciones que deben realizarse antes de la colocación de
un acceso permanente a la EH incluyen (Table 1):
1.3.1 Historia y examen físico, (B)
1.3.2 Ultrasonido dúplex de las arterias y venas de las extremidades
superiores, (B)
1.3.3 Evaluación de venas centrales en el paciente apropiado que
se sabe que tiene un catéter o marcapasos anterior. (A)
Historia
Desde la aplicación de las Directrices de Acceso Vascular NKF KDOQI en 1997, que
alentaron una mayor colocación de fístulas, la CMS ha adoptado esta recomendación
con la aplicación de la Iniciativa de Primera Revelación de la Fístula (FFBI). Esta
initia- tive respalda los objetivos recomendados por el NKF KDOQI: tasas de fístulas
del 50% o

Access 7
mayor para los pacientes con ACCIDENTE incidente(y al menos el 40% para los pacientes
con EH prevalente). El FFBI promueve la colocación de fístulas en todos los pacientes con
EH adecuados. Trabajando a través de las Redes ESRD, la FFBI promueve la colocación de
fístulas utilizando 11 "Cambiar Con- cepts" que fomentan el desarrollo de estrategias
específicas; estos 11 Con- cepts de cambio se han identificado para ayudar a la comunidad
renal a mejorar la tasa de colocación de la fístula. Cinco de estas estrategias enfatizan los
mismos objetivos que la CPG 1 y la Recomendación de Práctica Clínica (RCP) 1: educación
de pacientes con respecto a las fístulas, protección de los vasos, mapeo de vasos y tiempo
suficiente para la maduración de la fístula (NVAII; www.fistulafirst.org). La iniciativa
revolucionaria ha restablecido el objetivo de creación de fístulas al 65% para 2009.
RAZÓN FUNDAMENTAL
Las características de los sistemas arteriales, venosos y cardiopulmonares de un
paciente influirán en qué tipo de acceso y ubicación son más deseables para cada
paciente.22–27 La esperanza de vida del pa- tiente y la duración planificada de la terapia
en la etapa 5 de ERC también pueden influir en el tipo y la ubicación del acceso. Todos
los pacientes deben ser evaluados como en la Tabla 1. Las complicaciones de la
venopunción pueden hacer que las venas estén potencialmente disponibles para el acceso
vascular no adecuadas para la construcción de una fístula primaria. Los pacientes y los
profesionales de la salud deben ser educados sobre la necesidad de preservar las venas
para evitar la pérdida de posibles sitios de acceso en los brazos y maximizar las
posibilidades de colocación y maduración exitosa de la fístula. El cateterismo de venas
subclavias se asocia con estenosis venosa central.28–30 La estenosis de la vena
subclavia significativa generalmente impedirá el uso de todo el brazo ipsilateral para el
acceso vascular. Por lo tanto, se debe evitar el cateterismo de venas subclavias para el
acceso temporal en pacientes con ...
Idealmente, los pacientes deben tener un acceso permanente funcional en el momento de la diálisis
de iniciación. La función implica que el acceso no sólo proporciona un flujo sanguíneo adecuado
para la diálisis, sino que puede ser canulado fácilmente. En general, dicho acceso tiene un flujo de
aprox. 600 ml/min, es inferior a 0,6 cm por debajo de la superficie de la piel y tiene un diámetro
mínimo de 0,6 cm (Regla de 6s) Tanto el tamaño como las cualidades anatómicas de los
componentes venosos y arteriales de las fístulas primarias pueden influir en el tiempo de
maduración de la fístula. Una política agresiva de creación primaria de fístulas puede dar lugar a
fallas en pacientes con anatomía marginal. Sin embargo, los intentos oportunos de crear una fístula
primaria antes de la necesidad prevista de terapia de diálisis darán tiempo suficiente para que la
fístula madure y dará tiempo suficiente para realizar otro procedimiento de acceso vascular si el
primer intento falla, evitando así la necesidad de acceso temporal. La derivación temprana de un
paciente con ERC a un nefrólogo es necesaria..

KDOQI
ción. Además, el asesoramiento a los pacientes sobre las opciones de tratamiento
de la fase 5 de la ERC es esencial para planificar el acceso ideal (es decir, el acceso
a la DP y la EH) (véase CPG 2) (Tabla 1). El consenso del Grupo de Trabajo es que
la maduración de un sitio de acceso AVG, definido como reducción de la hinchazón
inducida quirúrgicamente y la adherencia del injerto al tejido del túnel,
generalmente requiere alrededor de 3 semanas. Por lo tanto, idealmente, AVGs
deben colocarse de 3 a 6 semanas antes de usar.
Los catéteres a largo plazo son el método de elección para el acceso temporal de más de
1 semana de duración. Los catéteres son adecuados para su uso inmediato. Para
maximizar su vida útil, no se deben insertar hasta que sea necesario. Sin embargo, el
Grupo de Trabajo recomienda que se utilice un catéter para el acceso a la diálisis durante
un período tan breve como sea necesario (véase CPG 2). Una vena debe estar madura,
tanto física como funcionalmente, antes de su uso para el access vascular. El tiempo
necesario para la maduración de la fístula varía entre los pacientes. El Grupo de Trabajo

Access 9
no aconseja el uso de la fístula dentro del primer mes después de la construcción la
cannulación de la fístula puede resultar en una mayor incidencia de infiltración, con
compresión asociada del vaso por hematoma y pérdida permanente de la fístula. En general,
es apropiado permitir que la fístula madure durante 6 a 8 semanas antes de investigar la
razón de la falta de maduración (ver CPG 2). Para que una fístula sea considerada exitosa,
debe ser utilizable. En general, una fístula de trabajo debe tener todas las siguientes
características: flujo sanguíneo adecuado para apoyar la diálisis, que generalmente equivale a
un flujo sanguíneo superior a 600 ml/min; un diámetro superior a 0,6 cm, con una ubicación
accesible para la cánula y márgenes discernibles para permitir la cannulación repetitiva; y
una profundidad de aprox. 0,6 cm (idealmente, entre 0,5 y 1,0 cm de la superficie de la piel).
Esta combinación de características se puede recordar fácilmente como la Regla de 6s.
Aunque no hay datos definitivos en la literatura, cualquier intervención que aumente
el flujo sanguíneo a la extremidad puede mejorar las posibilidades de un desarrollo
exitoso de la fístula. Por lo tanto, se recomiendan ejercicios regulares de brazo de mano,
con o sin un torniquete ligeramente aplicado, hasta que la fístula madure. La falta de
maduración de una fístula en ocasiones es causada por ramas laterales venosas que
drenan el flujo crítico del vaso primario. La ligando estas ramas laterales puede dar lugar
a una maduración exitosa (ver CPG 6). Los estudios relacionados con la imagen/mapeo
venoso preoperatorio para la construcción de AVF se sometieron a una revisión
sistemática. El ultrasonido dúplex es el método preferido para el mapeo vascular
preoperatorio. El mapeo vascular en preparación para la creación de un acceso vascular
se refiere a la evaluación de los vasos, tanto arteriales como venosos, de pacientes con
ERC que han seleccionado la terapia con EH, y debe realizarse en todos los pacientes
antes de la colocación de un acceso. Se ha demostrado que el mapeo vascular
preoperatorio subs ....41
No existe un "estándar" generalmente aceptado para lo que constituye el mapeo vascular.
La evaluación arterial debe incluir examen de pulso, mea- aseguramiento de la presión
arterial diferencial, evaluación del arco palmar para la patencia, diámetro arterial
evaluado mediante ultrasonido dúplex, y la presencia de calcificación arterial. Se ha
asociado un di- ametro arterial preoperatorio inferior a 1,6 mm con una alta tasa de fallos
en fistulae radiocéfala.42,43 Otros estudios sugirieron que se requiere un diámetro
mínimo de 2,0 mm para una creación exitosa de fístula.39 La evaluación venosa debe
incluir un diámetro luminoso de 2,5 mm o superior, continuidad con las venas centrales
proximales y ausencia de obstrucción.39 Las venas centrales pueden evaluarse
indirectamente mediante el uso de ultrasonido dúplex.44 En comparación con la
venografía invasiva , el ultrasonido dúplex tenía una especificidad del 97% y Sensibilidad
del 81% para la oclusión de la vena central.45 Alternativamente, la angiografía de la
venografía o la magnéticaresonance (MRA) puede utilizarse para evaluar las venas
centrales.46 (Ver RCP 1.4 para estudios de diagnóstico por imágenes adecuados para las
venas centrales).
LIMITACIONES
KDOQI
No ha habido ningún estudio comparando la cirugía de acceso vascular basada únicamente en la
evaluación clínica con los resultados de mapeo vascular preoperatorio. Dicho estudio sería el
equivalente a requerir un estudio prospectivo aleatorizado que compare la eficacia de la
evaluación clínica pul- monaria (fremitus táctil y auscultación, es decir, solo examen físico) con
una radiografía de tórax (imágenes) en la identificación de estados patológicos pulmonares. Tal
estudio es poco probable, basado en datos actuales que muestran que el mapeo vascular aumenta
la creación de fístulas. Aunque el nivel de evidencia de un ensayo aleatorizado prospectivo no
está disponible, el consenso del Grupo de Trabajo basado en muchos estudios apoya el mapeo
vascular como pauta.

Access 1
ORIGEN 2. SELECCIÓN Y COLOCACIÓN DEL ACCESO A LA
HEMODIÁLISIS
Un enfoque estructurado del tipo y la ubicación de los accesos

a la EH a largo plazo debería ayudar a optimizar la
supervivencia del acceso y minimizar las complicaciones.
El acceso debe colocarse distalmente y en las extremidades
superiores siempre que sea posible. Las opciones para la
colocación de la fístula deben considerarse primero, seguidas
de injertos protésicos si no es posible colocar la fístula. Los
catéteres deben evitarse para la EH y utilizarse solo cuando no
hay otras opciones enumeradas.
2.1.1 El orden de preferencia para la colocación de fístulas
en pacientes con insuficiencia renal que eligen la EH
como su modo inicial de KRT debe ser (en orden de
descendente preferencia):P referido: Fístulas. (B)
2.1.1.1 Una fístula primaria de muñeca (radiocéfala). (A)
2.1.1.2 Una fístula primaria de codo (braquiocéfalo). (A)
2.1.1.3 Una fístula de vena basilica braquial transpuesta:
(B)
2.1.2 Aceptable: AVG de material sintético o biológicos: (B)
2.1.2.1 Un injerto de bucle del antebrazo, preferible a
una configuración recta.
2.1.2.2 Injerto de brazo.
2.1.2.3 Pared torácica o injerto protésico "collar" o
fístula o injerto en las extremidades
inferiores; todos los sitios de la parte
superior del brazo deben agotarse.
2.1.3 Evitar si es posible: catéteres a largo plazo. (B)
2.1.3.1 Los catéteres a corto plazo deben utilizarse
para diálisis aguda y para una duración
limitada en pacientes hospitalizados. Los
catéteres femorales no prohibidos deben
utilizarse únicamente en pacientes. (B)
2.1.3.2 Los catéteres a largo plazo o los sistemas de
catéteres de puerto de diálisis deben
utilizarse junto con un plan de acceso
permanente. Se prefieren catéteres capaces
de caudales rápidos. La elección del catéter
debe basarse en la experiencia local, los
objetivos de uso y el costo. (B)
2.1.3.3 Los catéteres a largo plazo no deben
colocarse en el mismo lado que un acceso AV
de maduración, si es posible. (B)

KDOQI
Se debe prestar especial atención a la
consideración de evitar el acceso al catéter
femoral en pacientes con EH que son
candidatos actuales o futuros de trasplante
de riñón. Las imágenes por MRA de las
arterias y las venas son el procedimiento de
diagnóstico elegido para evaluar los vasos
centrales para una posible construcción de la
pared torácica.
2.1.4 Se debe considerar a los pacientes para la
construcción de una fístula primaria después del
fracaso de cada acceso AV de diálisis. (B)

Access 3
2.1.5 Si bien esta preferencia de orden de acceso es similar para
los patients pediátricos, existen consideraciones
especiales que deben guiar la elección del acceso para los
niños que reciben EH. Consulte rcp 8 para obtener
recomendaciones específicas.
2.1.6 En el paciente que recibe DP que está manifestando signos
de fracaso de la modalidad, la decisión de crear una fístula
de respaldo debe ser individualizada por necesidad de
reevaluación periódica. En individuos con alto riesgo de
fracaso (ver las Directrices de Adecuación de los datos sobre
el rendimiento), la evaluación y la construcción deben
seguir los procedimientos de CPG 1 para los pacientes con
estadio de ERC4.
2.2 Fístulas:
2.2.1 La maduración mejorada de las fístulas se puede lograr
mediante la opresión selectiva de las principales ramas
laterales venosas en ausencia de una estenosis aguas abajo.
(B)
2.3 diálisis AVGs:
2.3.1 La elección del material sintético o biológico debe basarse
en la experiencia y preferencia del cirujano. La elección de
conductos sintéticos o biológicos debe tener en cuenta la
experiencia local, los detalles técnicos y el costo. (B)
2.3.2 No hay evidencia convincente que respalde tubos cónicos
frente a uniformes, soportados externamente frente a
injertos no soportados, configuraciones de paredes gruesas
frente a delgadas, o material elástico versus no láctico. (A)
2.3.3 Si bien la mayoría de la experiencia pasada con injertos
protésicos ha sido con el uso de PTFE, otras prótesis (por
ejemplo,, poliuretano [PU]) y conductos biológicos (bovino)
se han utilizado recientemente con resultados similares. (B)
2.3.4 Los pacientes con hinchazón que no responda a la elevación del
brazo o que persista más allá de 2 semanas después de la colocación
del acceso a AV de diálisis deben recibir un estudio por imágenes u
otro estudio no adicional para evaluar la salida venosa central (ver
CPG 1). (B)
2.4 Catéteres y sistemas de catéteres de puerto:
2.4.1 El sitio de inserción preferido para los catéteres de diálisis
venoso con manguito tunelado o los sistemas de catéter de
puerto es la vena yugular interna correcta. Otras opciones
incluyen la vena yugular externa derecha, las venas yugulares
internas y externas izquierdas, las venas subclavias, las venas
femorales y el acceso translumbar y transhepático a la CIV. El
acceso subclavónico solo debe utilizarse cuando no haya otras
opciones de pared superior o de pared torácica disponibles. (A) El

KDOQI
ultrasonido se debe utilizar en la colocación de catéteres. (B) La
posición de la punta de cualquier catéter central debe verificarse
radiológicamente. (B

Access 5
RAZÓN FUNDAMENTAL
Orden de Colocación (CPG 2.1) No hay ensayos controlados aleatorios (RCT) que
comparen el orden anatómico recomendado de construcción de acceso distal a proximal.
Sin embargo, una buena práctica quirúrgica hace evidente que al planificar la colocación
de acceso permanente, siempre se debe considerar el sitio más distal posible para
permitir el máximo número de posibilidades futuras para access.23 En general, una
secuencia periférica a central de la construcción de fístulas debe ser en- , seguido de la
fístula de muñeca Brescia-Cimino estándar, seguida de un fistula cefálico antebrazo en
rama dorsal y finalmente una fístula cefálica del antebrazo medio. Si una fístula del
antebrazo no es factible, se debe considerar una fístula antecubital,47 fístula cefálica en
el codo y, finalmente, una fístula basilic transpuesta. En los casos en que una fístula no
se construye inicialmente, un injerto se puede utilizar como un "puente planificado" a
una fístula. Fallando forea ... Orden de Colocación (CPG 2.1) No hay ensayos
controlados aleatorios (RCT) que comparen el orden anatómico recomendado de
construcción de acceso distal a proximal. Sin embargo, una buena práctica quirúrgica
hace evidente que al planificar la colocación de acceso permanente, siempre se debe
considerar el sitio más distal posible para permitir el máximo número de posibilidades
futuras para access.23 En general, una secuencia periférica a central de la construcción
de fístulas debe ser en- , seguido de la fístula de muñeca Brescia-Cimino estándar,
seguida de un fistula cefálico antebrazo en rama dorsal y finalmente una fístula cefálica
del antebrazo medio. Si una fístula del antebrazo no es factible, se debe considerar una
fístula antecubital,47 fístula cefálica en el codo y, finalmente, una fístula basilic
transpuesta. En los casos en que una fístula no se construye inicialmente, un injerto se
puede utilizar como un "puente planificado" a una fístula. Fallando forea ...
Mantener el acceso al funcionamiento a largo plazo puede ser difícil y frustrante para los médicos y los
pacientes; iniciar distalmente y moverse proximally proporciona la posibilidad de pre- servir
tantos sitios potenciales como sea posible para la creación de acceso futuro. Es una tragedia para
los pacientes y cuidadores por igual para agotar los sitios anatómicos prematuramente al eludir
inicialmente los sitios distales. La decisión de utilizar un sitio más proximal inicialmente debe
documentarse mediante estudios de imagen preoperatorios o la probabilidad de desarrollo de
"robo" arterial. 23,48 (Ver CPGs 1, 5 y 6.) Sin embargo, si las opciones de las extremidades
superiores han sido ex- hausted, las ubicaciones anatómicas que se dejan para el acceso
permanente son el muslo (donde los injertos49,50 y, con menos frecuencia, se pueden construir
las fístulas51) y la parte superior del pecho, donde se puede construir una variedad de accesos al
injerto.52 Las posibilidades en el pecho generalmente se definen mediante una evaluación
preopóctiva del sistema venoso central y, a veces, se requiera
• Las fístulas tienen la tasa más baja de trombosis57 y requieren el menor número de
intervenciones,57,58 proporcionando una supervivencia más larga del acceso.3,4,57,58
El número de eventos de acceso es 3 a 7 veces mayor en injertos de puente protésico
que en fístulas nativas.4,57,58
• Como resultado, los costos de implantación y mantenimiento de acceso son los
más bajos.4,6,8
• Las fístulas tienen tasas más bajas de infección que los injertos, que, a su vez, son menos
propensos a la infección que los catéteres percutáneos y los sistemas de catéteres
portuarios subcutáneos.59 Las infecciones de acceso vascular en pacientes con EH son
KDOQI
frecuentes, pueden ser graves y contribuyen a la infección como la segunda causa
principal de muerte en pacientes con ERC en estadio 5.60
• Las fístulas se asocian con un aumento de la supervivencia y una menor
hospitalización.
• Los pacientes que reciben catéteres (RR 2,3) e injertos (RR 1,47) tienen un
mayor riesgo de mortalidad que los pacientes marcados con fístulas.14
• La evidencia epidemiológica también indica que un mayor uso de las fístulas
reduce la mortalidad y la morbilidad14–17
• Muñeca (radiocéfala)61 y codo (braquiocéfalo)62 fístulas primarias son los

tipos preferidos de acceso debido a las siguientes características:
• Paestabilidad superior a otros accesos después de que se establecen y
maduran.3,4,23,24,57,58,63–69
• Tasas de complicación más bajas en comparación con otras opciones de
acceso,3,23,24,63–69 incluyendo menor incidencia de estenosis del conducto,
infección y fenómeno de robo vascular.
• En la mayoría de los casos, el flujo aumenta temprano (primera semana), con poco
aumento adicional a medida que la fístula madura (ver CPG 5).70–72 El fracaso
del flujo de fístulas es un signo de disfunción de acceso (see CPG 4).
El Grupo de Trabajo concluyó que las 3 ventajas de los puños primarios de muñeca y
codo, como se indica en la lista, superan las siguientes 4 desventajas potenciales:
• La vena puede no agrandar y/o aumentar el flujo sanguíneo a niveles satisfactorios
(es decir, no).23,24,73
• Los tiempos de maduración comparativamente largos (1 a 4 meses) deben
transcurrir después de la creación de estas fístulas antes de que puedan ser
utilizadas.
• Por lo tanto, el acceso debe crearse con varios meses de antelación a la necesidad
prevista de diálisis o se debe utilizar un método temporal alternativo de acceso
vascular mientras la fístula madura (ver CPG 1). En algunos individuos, la vena
puede ser más difícil de cannular que una AVG. Sin embargo, esto puede abordarse
movilizando la vena superficialmente74.
• La vena agrandada puede ser visible en el antebrazo y ser percibida como
cosméticamente poco atractiva por algunos individuos. La fístula de la muñeca es la
primera opción del tipo de acceso debido a las siguientes ventajas:
• Es relativamente sencillo crear. 61,75
• Conserva más vasos proximales para la colocación de acceso futuro. 23,24,73
• Tiene pocas complicaciones. Específicamente, la incidencia de robo vascular es
baja, y en las fístulas maduras, trombosis y tasas de infección son bajas. 3,4,24,57,58,65,66
La única desventaja importante de la fístula de la muñeca (radiocéfala) es un menor

caudal sanguíneo (BFR) en comparación con otros tipos de fístulas. Si no se logra un
flujo adecuado para soportar la pre-guión de la EH con una fístula radiocéfala dentro de
los 4 meses posteriores a la evaluación adecuada para los factores corregibles o
modificables (ver CPG 4), debe establecerse otra tipo de accesosdebe establecerse (véase

Access 7
CPG 1). El principal inconveniente de una fístula radiocéfala es la tasa de fracaso primario
relativamente alta (15%) y sólo una tasa de patencia secundaria moderada a 1 año (62%).76

KDOQI
La fístula primaria del codo (braquiocéfalo) es la segunda opción para la
colocación inicial de un acceso. Sus ventajas incluyen las siguientes: 62,63,68,77–79
 Tiene un flujo sanguíneo más alto en comparación con la fístula de la

muñeca.
 La vena cefálica en la parte superior del brazo generalmente es

comparativamente más fácil de cannular y se cubre fácilmente,
proporcionando un beneficio cosmético potencial.
 The disadvantages of the elbow (brachiocephalic) primary fistula

include the follow- ing:26,66,77–80
• Es un poco más difícil de crear quirúrgicamente que una fístula radiocéfala.

• Puede provocar más hinchazón del brazo que una fístula radiocéfala.
• Se asocia con una mayor incidencia de robo en comparación con una fístula
radiocéfala.
Se asocia con una mayor incidencia de estenosis del arco cefálico que una fístula
ra- diocéfalo del antebrazo.
Si no se puede crear una fístula braquiofémica radiocéfala o de codo de muñeca,

se debe considerar el patient para una fístula de vena basilic transpuesta. En algunos
casos, un injerto de antebrazo puede ser una alternativa viable para madurar el sistema
venoso para una fístula de codo como un acceso de sec- ondary. Las fístulas
braquiobasilicas transpuestas tienen varias desventajas en comparación con otras
fístulase:62,66,79,81–83
• El procedimiento de transposición puede crear hinchazón significativa del brazo y

dolor paciente.
• Tienen una mayor incidencia de robo e hinchazón del brazo que otros tipos de
fístulas.
• Son más difíciles técnicamente, especialmente en individuos obesos.
El NVAII, ahora reconocido como el FFBI, es un proyecto de mejora del trabajo

de 3 años de CKD Stage 5 Net- de CMS que hace hincapié en un enfoque de fístula
primero.84–88 El Grupo de Trabajo está de acuerdo con la "declaración de misión"
para "aumentar la probabilidad de que cada paciente elegible reciba la forma más
óptima de acceso vascular para él /ella, en la mayoría de los casos una fístula venosa
arterial.”
Para que FFBI tenga éxito óptimo, todas sus recomendaciones deben seguirse (NVAII,
www.fistulafirst.org; último acceso 2/20/2006). Sin embargo, el Grupo de Trabajo
reconoce que, en algunos casos, el enfoque de la "fístula primero a toda costa"
puede no ser el más rentable u óptimo para cada individuo. Una fístula funcional
es el objetivo, no la inserción de una fístula con una mala probabilidad de
madurar. Un injerto se puede utilizar como un "puente planificado" a una fístula,
y los injertos del antebrazo que fallan se pueden convertir en fístulas del brazo
superior. Sim- ilarly, las fístulas en un nivel inferior se pueden convertir en
Access 9
fístulas más proximales. Los AVR tienen las siguientes ventajas:
• Una gran superficie y recipiente disponible para la cánula inicialmente. 64,89–91

• Son técnicamente fáciles de enlacular. 64
• El tiempo de retraso desde la inserción hasta la maduración es corto. En el caso de
los injertos derivados del PTFE, se recomienda reducir los 14 días que no menos
de 14 días antes de la cannulación para permitir la curación e incorporación del
injerto en los tejidos locales,25,64,92 aunque lo ideal es, se recomiendan de 3 a 6
semanas.
Múltiples sitios de inserción están disponibles. 26,64,67,90–94
• Una variedad de formas y configuraciones está disponible para facilitar el
lugar.64,67,89–92,94
• Es fácil para el cirujano manejar, implantar y construir la anastomosis
vascular.25,26,64,91,92,94–104
• El injerto es comparativamente fácil de reparar quirúrgicamente
65,94,101,105-107 o endovas- cularly. 108–112
La suma de los datos disponibles, hasta hace poco, soportaba injertos de PTFE
sobre otros materiales bio-lógicos y otros materiales sintéticos, basados en un menor
riesgo de desintegración con infección, mayor paencia, mejor disponibilidad y mejor
manejo quirúrgico. Los injertos biológicos (heteroinjertos bovinos) tienen mayores
tasas de complicaciones notificadas en comparación con los injertos sintéticos La
suma de los datos disponibles, hasta hace poco, soportaba injertos de PTFE sobre
otros materiales bio-lógicos y otros materiales sintéticos, basados en un menor riesgo
de desintegración con infección, mayor paencia, mejor disponibilidad y mejor manejo
quirúrgico. Los injertos biológicos (heteroinjertos bovinos) tienen mayores tasas de
complicaciones notificadas en comparación con los injertos sintéticos. 91–93,100
Durante casi 2 décadas, PTFE ha sido el material de elección para injertos de

puente. Sin embargo, durante la última década, las modificaciones113 y el uso de
otros materiales, como PU,114,115 vena femoral crioconservada,116,117 vena
mesentérica bovina, e híbridos118 con material compuesto autosellado, se han
desarrollado y utilizado.119 Ninguno de estos ha mostrado ninguna patencia de
"supervivencia" sobre PTFE simple, excepto el material compuesto de PU/ Este
último tiene una ventaja debido a su propiedad de auto-sellado para ser cannulado en
cuestión de horas, si es necesario, para la diálisis. Como resultado, se puede colocar
sin tener que utilizar un catéter para el inicio de la terapia de diálisis, en algunos
casos. No se han realizado comparaciones directas entre el PTFE y los injertos de
venas del cordón umbilical humano y otros polímeros sintéticos. Se debe resistir el
señuelo para construir AVR utilizando recipientes más proximales más grandes. Al-
aunque estos tienen un flujo más alto y una mejor función inicial y / o patency,
limitan los sitios po- tential para la colocación futura.23,25,73 A s ...
fossa antecubital, arteria braquial en la parte inferior del brazo, arteria braquial a la baja

KDOQI
de la axila, arteria axilar y arteria femoral. Sitios potenciales para la salida venosa
en- clude mediana vena antecubital, vena cefálica proximal y distal, vena basilica
a nivel del codo, vena basílica a nivel de la parte superior del brazo, vena axilar,
vena yugular, y vena femoral. Fístulas (CPG 2.2)A 70% AV “working” fistula se
puede lograr la tasa de acceso, incluso en pacientes que tienen dia- betes85-88 y
mujeres.84 Los resultados del Estudio de Resultados de Diálisis y Patrones de Práctica
(DOPPS) indican que la fístula puede ser canulada tan pronto como 1 mes después de la
interpretación.120 Por lo tanto, un acceso que muestra evidencia de fallo de maduración
en la o mediante el uso de ultrasonido dúplex72 debe someterse a investigación. Un
estudio encontró que la combinación de diámetro venoso (>0,4 cm) y volumen de flujo
(>500 ml/min) aumentó el poder predictivo de la maduración adecuada de la fístula al
95% (19 de 20) frente a ninguno de los criterios alcanzados (33%; 5 de 15).72 Las
mujeres tenían menos probabilidades de tener un resultado adecuado de diámetro venosa
de 0,4 cm o superior: 40% (12 de 30) en comparación con 69% en los hombres (27 de
39). Sin embargo, cabe destacar que la precisión de las enfermeras de diálisis
experimentadas al predecir la madurez de la fístula eventual fue excelente en el 80% (24
de 30). Muchos accesos con múltiples venas de salida pueden ser rescatados por ligadura
de ramas laterales.121,122 A medida que los pacientes más mayores tienen
construcciones de fístulas, es probable que aumente la posibilidad de que el acceso no
madure.123 La falta de maduración debe evaluarse 6 semanas después de la construcción
por examen físico y, si es necesario, se debe realizar una corrección rápida.72.124 Se
debe realizar una corrección inmediata.
125,126
Ejercicios para madurar los Fis tula (B—)

Se ha demostrado que el ejercicio isométrico aumenta el diámetro de las venas del
antebrazo,127 y se debe prescribir un ejercicio si hay suficiente tiempo de espera
antes de la cirugía.
Dialisis AVGs (CPG 2.3)

La patencia del injerto es independiente del fabricante,128–130 no afectada
por una envoltura externa alrededor del injerto,131 y no se ve afectada por el
espesor de la pared.131,132 El suministro de un brazalete o capucha en la salida
venosa para agrandar el flujo de salida y reducir la tensión de cizallamiento ha
producido sólo un aumento marginal en la patency del injerto.133–136 Para
controlar el flujo de entrada o las tensiones de cizallamiento, se ha examinado una
va- riety de tapers en las anastomosas arteriales y venosas. Parece haber poco
efecto del uso de un injerto de 6 a 8 mm en comparación con el estándar recto 6
mm.137 También se puede utilizar una recta de 8 mm y da los flujos más
altos.138 Los cónicos arteriales se utilizan para restringir la entrada y reducir el
riesgo de síndrome de robo. Su eficacia es cuestionable, y pueden afectar
negativamente la patencia y la supervivencia.139 Como se discutió anteriormente
en CPG 2.1, una variedad de modificaciones al injerto u otros materials está
disponible para el cirujano.113–119 Varios estudios están disponibles para guiar
al lector inter- ested.140–142 Predictors fo .... 146

Access 1
Catéteres y sistemas de catéteres de puerto (CPG 2.4)
Principios basicos
1. Los sistemas de catéteres a largo plazo (catéteres con manguito tunelado (TCC)
y sistemas de catéteres de puerto tunelización) deben tener sus puntas dentro de
la aurícula derecha confirmadas por la oroscopia de gripe para un flujo óptimo.
Las puntas de catéter a corto plazo deben estar en la vena cava superior (SVC)
y confirmarse mediante el uso de radiografía de tórax o fluoroscopio en el
momento de la colocación antes de la terapia de diálisis ini- tiating.
2. Los catéteres de EH sin esposar solo deben utilizarse en pacientes
hospitalizados y durante menos de 1 semana. Los catéteres femorales sin
esposarse solo deben utilizarse en pacientes en cama.
3. Debe haber un plan para: i) interrumpir, o ii) convertir cualquier catéter a corto
plazo en un catéter a largo plazo dentro de 1 semana.
4. Si es posible, los catéteres a largo plazo y los sistemas de catéteres de puerto no
deben colocarse en el mismo lado que un acceso AV de maduración.
5. Los catéteres femorales deben tener una longitud adecuada para proporcionar
un flujo de gran volumen y colocarse para minimizar la recirculación. Uno que
no llega al CIV con frecuencia no puede entregar 300 ml/min. Los catéteres
más largos (24 a 31 cm) son más propensos a alcanzar la posición deseada,
aunque hay más resistencia desde la longitud del catéter.
6. Actualmente no hay una ventaja probada de 1 diseño de catéter a largo
plazo sobre otro, aunque esta área está siendo objeto de una gran cantidad
de estudio. Se prefieren catéteres capaces de un BFR rápido (>350 ml/min a
presiones prepump no más negativas que 250 mm Hg). La elección del
catéter debe basarse en la experiencia local, los objetivos de uso y el costo.
7. Excepción pediátrica: Existen algunos datos pediátricos que sugieren que el
sistema de doble catéter puede proporcionar un mejor rendimiento que la
configuración estándar del catéter de doble lumen. Consulte las Directrices
Pediátricas.
8. Los sistemas de catéteres de puerto de diálisis se pueden utilizar en lugar de
catéteres a largo plazo para el acceso a un puente o como un acceso permanente
para los pacientes.
Los dispositivos de catéter se pueden definir según el diseño, la intención y la

duración del uso. Para la totalidad de la discusión, los catéteres se denominarán catéteres
agudos sin limitaciones a corto plazo (CNC) o CNC a largo plazo destinados a acceder a
la diálisis durante semanas o meses. Se debe evitar el término catéter arterial derecho. Son
NCCs y se colocan pre-dominantemente para uso agudo (3 a 5 dializas dentro de 1
semana) o TCCs y se colocan cuando se cree que la necesidad de terapia de diálisis es
más de 1 semana. Los catéteres a largo plazo usu- aliado son tunelizados. Los catéteres en
sí suelen ser de doble lumen y pueden ser coaxiales (ahora inusuales) o "doble D" (más
comunes) y son escalonados (es decir, las puntas arteriales y venosas se escalonan por 1 a
2 cm) o se dividen para que las puntas no estén una al lado de la otra. Los diseños más
KDOQI
recientes incorporan un separador en espiral que permite utilizar cualquier lumen como
sistema de catéter de puerto arterial.
Los sistemas de catéter de puerto son un tipo distinto de sistema de dispositivo basado
en catéter en el que el tubo del catéter está conectado a un dispositivo colocado
por vía subcutánea. En el único dispositivo de puerto actualmente en uso para la
EH, el acceso al lumen del catéter se produce por medio del uso de una técnica
de ojal. Estos sistemas de catéter de puerto tienen un mecanismo de válvula de
pellizcar que requiere agujas de cánulación especiales para abrir el acceso de
las válvulas- ing de la circulación.
Tunneled Cuffed Venous Catheters

Se ha demostrado que los catéteres venosos con puños tunelados tienen las siguientes
ventajas, en relación con otros tipos de acceso:
1. Son universalmente aplicables.
2. Se pueden insertar en varios sitios con relativa facilidad.
3. No se necesita tiempo de maduración, es decir, se pueden utilizar inmediatamente.
4. No se requiere punción cutánea para el acceso vascular repetido para la EH.
5. No tienen consecuencias hemodinámicas a corto plazo, por ejemplo, cambios
en la producción cardíaca o la carga miocárdica.
6. Tienen costos iniciales más bajos y costos de reemplazo.
7. Poseen la capacidad de proporcionar acceso durante un período de meses, lo
que permite la maduración de la fístula en pacientes que requieren. 73,147–155
8. Facilitan la corrección de complicaciones trombóticas. 147,156–158
Los catéteres venosos con puños tunelados poseen las siguientes desventajas en
relación con otros tipos de acceso:
1. Alta morbilidad causada por:
• Trombosis148,156–158 y
• Infeccion.30,148,159
2. Riesgo de estenosis veosa central permanente u oclusión. 30,148,160,161
3. Malestar y desventaja cosmética de un aparato externo.
4. Vida útil esperada más corta que otros tipos de acceso. 64,69,156,162
5. En general, los BFR más bajos, que requieren tiempos de diálisis más largos. 163
Los catéteres venosos con esposados tunelados deben colocarse en un área donde
haya guía por ultrasonido y fluoroscopia disponibles. El sitio preferido es la vena
yugular interna derecha, porque este sitio ofrece una ruta más directa a la aurícula
derecha que las grandes venas del lado izquierdo. La inserción y el mantenimiento del
catéter en la vena yugular interna derecha se asocian con un menor riesgo de
complicaciones en comparación con otros sitios potenciales de inserción del
catéter.164–166 Colocación del catéter en la vena yugular interna izquierda
potencialmente pone la vasculatura del brazo izquierdo en peligro para un acceso
permanente en el lado ipsilateral. La colocación del catéter en la vena yugular interna

Access 3
izquierda puede estar asociada con los BFR más pobres y mayores tasas de estenosis
y trombosis.150,166 La colocación de venas femorales y translumbar se asocia con
las mayores tasas de infección en comparación con otros sitios.167 Los catéteres no
deben colocarse en los vasos subclavias a ambos lados debido al riesgo de esteno-
sis,30,168 acceso permanente. La estenosis de la vena central inducida por catéter está
relacionada con el sitio de inserción,169.170 número y duración de los usos del catéter, y
la aparición de infección.170,171 Se ha demostrado que la inserción de ultrasonido limita
las complicaciones de inserción.172–174 Evi- Dence es suficiente para recomendar que se
utilice la guía por ultrasonido para todas las inserciones- porque minimiza la canulación
arterial involuntaria.175,176 Fluoroscopia permite la colocación ideal de la punta del
catéter177 ,178 para maximizar el flujo sanguíneo.179 En el momento de la colocación, el
la(s) punta(s) del catéter deben estar en el midatrio, con el lumen arterial mirando hacia el
mediastino.
El uso de catéteres presenta un enigma debido a la necesidad de acceso vascular
inmediato frente al riesgo de complicaciones por el uso prolongado del catéter.180 El
flujo sanguíneo para la diálisis obtenido de catéteres normalmente es menor que el
obtenido de fístulas o injertos.2 La longitud del catéter se vuelve crucial cuando las
TCC se colocan en el área femoral o a través del translumbar o rutas
transhepáticas.181 Las correlaciones entre las presiones arteriales previas o venous
retorno y los flujos sanguíneos del dializador no son lineales.182 ,183 Es posible
eliminar una relación óptima entre la longitud y el diámetro del catéter para lograr
flujos sanguíneos estanfiados (promedio, bajo y alto) independientemente de la
longitud de los catéteres mediante la incorporación de las relaciones presión-flujo, así
como la ecuación de Poiseuille.183 El uso de catéteres como primera opción para el
acceso vascular a largo plazo se desalienta debido a la infección, la susceptibilidad a
la trombosis, la entrega inconsistente de catéteres y el flujo de sangre inconsistente.
En patients con documentado inadecuado ...
En los Estados Unidos, la demanda de mayores flujos sanguíneos para reducir los tiempos de
tratamiento ha dado lugar a catéteres con lúmenes más grandes que se colocan. Una
variedad de catéteres puede entregar con una manera de un flujo superior a 350 ml/min al
dializador a una presión de prepump de —200 a —250 mm Hg. La decisión de utilizar un
paso o un diseño dividido debe decidirse por preferencias locales. En general, todos los
catéteres desarrollarán recirculación en algún momento,182,192 particularmente si el tubo
de sangre arterial y venosa se invierten por cualquier razón.193 Esto se minimiza
mediante el uso de un catéter de punta dividida,194,195 pero otros diseños son propensos
a producir el mismo efecto.
La decisión de utilizar la vena femoral para el acceso a largo plazo (catéter o injerto)
tal como se ha vuelto a cabo en algunos 196.197 debe llevarse a cabo con gran
cuidado. A cualquier paciente que se someta a un trasplante de riñón no se le
debe colocar un catéter femoral para evitar la estenosis de la vena ilíaca, a la
que se anastomoda la vena del riñón trasplantado. El Grupo de Trabajo
recomienda el concepto de gobernanza compartida en este tipo de deci- sion,198
con personal de diálisis y equipo de trasplantes que planifique el acceso a largo
plazo para estos pacientes. No hay datos sobre el efecto de la longitud del catéter

KDOQI
desde el sitio de la vena femoral. Al- aunque la longitud aumenta la resistencia,
también alcanza sitios anatómicos con mayor flujo de CIV. Si el flujo sanguíneo
de diálisis es inferior a 300 ml/min de un catéter femoral colocado
correctamente, se debe considerar el intercambio de cables guía a un catéter más
largo Catéteres de doble lumen con errores Estos catéteres son adecuados para la
inserción percutánea del lado de la cama y proporcionan BFR aceptables (300 ml/min)
para la HD temporal.64,147,161,199,200 Estos catéteres son adecuados para el uso im-
mediado, pero tienen una vida de uso finita y por lo tanto no deben insertarse hasta que
sean necesarios.64,1147.161 La tasa de infección por catéteres yugulares internos sugiere
que deben utilizarse durante no más de 1 semana.60,64,147,161,201,202 Tasas de
infección y desobendamiento para catéteres femorales requieren que se dejen en su lugar
durante no más de 5 días y sólo en pacientes con destino a cama con buen cuidado en el
lugar de salida. Para minimizar la recirculación, los catéteres femorales
debe tener al menos 19 cm de largo para alcanzar la CIV.203 El Grupo de Trabajo cree
que se prefieren los TCC para una mayor duración de la terapia de la EH sobre
los NCC porque están asociados con tasas de infección más bajas y mayores
BFR.60,64,,64,147,149,151–153,155,161,184,201–204 Los catéteres a corto
plazo se pueden utilizar hasta por 1 semana. Más allá de 1 semana, la tasa de
infección aumenta ex ponentialmente. El análisis actuarial de 272 catéteres (37
CTC frente a 235 NCC) mostró una dif- ferencia en las tasas de infección por 2
semanas.205 Las tasas de infección por cada 1.000 días en riesgo de NCCs fueron
más de 5 veces más grandes que con los TCC yugulares internos y casi 7 veces
mayores con femoralesNCCs.
205
La cannulación dirigida por ultrasonido de NCCs minimiza las complicaciones

de inserción, como lo hace con las TCC, y debe utilizarse cuando esté
disponible.206.207 Debido a que la mayoría de los NCC se colocan en la
cabecera, la necesidad de una radiografía del pecho de postinserción después de la
inserción interna de la yugular o subclan es obligatoria para confirmar la posición
de la punta del catéter en el SVC y ex- clude tales complicaciones como
neumotórax y hemothorax.28 ,64,147,151,208–212 Aunque no hay estudios que
informen sobre la seguridad de los pacientes con NCCs que van a casa mientras
esperan la colocación en un centro de diálisis, el Grupo de Trabajo cree que el
riesgo de infección, eliminación in-that patient safety come first. Therefore, a
patient with an NCC should not be discharged. Un catéter a corto plazo se puede
convertir en un TCC si no hay evidencia de infección activa. 213
Sistemas de catéter de Puerto
En un esfuerzo por superar muchos de los problemas de infección asociados con
catéteres a largo plazo, se han diseñado sistemas de acceso totalmente
implantables.214.215 Se han diseñado sistemas de acceso totalmente
implantables.214.215 Se han diseñado sistemas de acceso clínicos que suponen el uso de
sistemas de acceso a la EH subcutáneos como un dispositivo puente216-218 en las
poblaciones de pacientes con mayor riesgo de fallo de maduración de la fístula o de
necesidad de períodos más largos para madurar las fístulas (operación >1 o múltiples
intentos de ser realizados). Los estudios también documentaron la utilidad de los sistemas
de acceso a la EH subcutánea en pacientes dependientes del catéter que han agotado otras
opciones de acceso219 y en niños.220 La limitación más significativa de estos
dispositivos ha sido la infección, particularmente del bolsillo de implantación. Aunque

Access 5
estos se pueden tratar con éxito,221 la prevención es clave. Los procedimientos
recomendados para el acceso y el mantenimiento de estos dispositivos son obligatorios
para lograr un rendimiento óptimo del dispositivo. Las complicaciones del acceso al
catéter se detallan más detalladamente en CPG 7, y se discute el acceso a la circulación
del paciente i ...3.
LIMITACIONES
Las recomendaciones formuladas en esta sección se basan en los mejores principios
actualmente disponibles en la formación y en los principios básicos de la cirugía.
Nunca se realizarán RCT comparando los 3 tipos de acceso disponibles, ni deben
estar en vista de los riesgos conocidos de los catéteres. Sin embargo, la evolución
en el futuro de los materiales sintéticos o la prevención de la hiperplasia neoin-
timal pueden permitir tales ensayos.
RESUMEN
La gestión del paciente que requiere acceso a la EH para KRT exige una atención continua del
IVA. Con el aumento de la incidencia de pacientes dependientes de la EH con ERC
dentro de nuestra población, los CPG y CPR KDOQI multidisciplinares

presentados proporcionan una vía y estrategia para la inserción y/o creación
de accesos a la EH. El acceso inicial más adecuado depende de la necesidad
inmediata de problemas de EH, historia y exámenes físicos, y la idoneidad
de las venas disponibles en la extremidad. El acceso percutáneo basado en
catéteres permite el lujo de acceso inmediato y ausencia de requisitos para la
cánula; sin embargo, estos dispositivos están plagados de su propensión a la
infección, trombosis, flujo sanguíneo inadecuado y, lo que es más
importante, daños a grandes venas centrales, lo que conduce a la estenosis y
pone en peligro el acceso permanente a largo plazo. El acceso a la fístula,
aunque a veces menos exitoso a corto plazo inmediato, es siempre el tipo de
acceso preferido a largo plazo debido a su mayor longevidad, menos
intervenciones para el mantenimiento y menores tasas de infección. El
cirujano debe centrarse en los sitios distalmente en la extremidad, reservir
sitios proximales para posibles accesos futuros inser ...

KDOQI
ORIGEN 3. CÁNULACIÓN DE FÍSTULAS E INJERTOS Y ADHESIÓN DE
CATÉTERES DE HEMODIÁLISIS Y SISTEMAS DE CATÉTERES DE PUERTO
3.1 El uso de la técnica aséptica y los métodos de canulación adecuados, el
momento de la fístula y la canulación del injerto, y la evaluación temprana de
las fístulas inmaduras son factores que pueden prevenir la morbilidad y
pueden prolongar la supervivencia de los accesos permanentes a la diálisis.
3.2 Técnicas asépticas:

3.3 Para todos los accesos vasculares, se debe utilizar una técnica
aséptica para todos los procedimientos de cánulación y adhesión al
catéter. (Véase el Cuadro 2.) (A)
3.4 Maduración y cannulación de fístulas:

3.4.1 Una fístula primaria debe ser madura, lista para la
cannulación con un riesgo mínimo de infiltración, y capaz de
entregar el flujo sanguíneo prescrito durante todo el
procedimiento de diálisis. (Véase el Cuadro 3.) (B)
3.4.2 Es más probable que las fístulas sean utilizables cuando cumplen
con las características de la Regla de 6s: flujo superior a 600
ml/min, diámetro de al menos 0,6 cm, no más de 0,6 cm de
profundidad y márgenes discernibles. (B)
3.4.3 Se debe realizar un ejercicio de fístula con brazo de mano.
(B)
3.4.4 Si una fístula no madura antes de las 6 semanas, se debe
obtener una físulograma u otro estudio por imágenes para
determinar la causa del problema. (B)
3.5 Canulación de AVGs:
3.6 Los injertos generalmente no deben ser canulados durante al menos 2
semanas después de la colocación y no hasta que la hinchazón haya
disminuido para que se pueda realizar la palpación del curso del
injerto. El injerto de PU compuesto no debe ser canulado durante al
menos 24 horas después de la colocación y no hasta que la hinchazón
haya disminuido para que se pueda realizar la palpación del curso del
injerto. La rotación de los sitios de cannulación es necesaria para
evitar la formación de pseudoa- neurismo. (Véase el Cuadro 4.) (B)
3.7 Los catéteres de los catéteres y los sistemas de catéter de puerto: Las
medidas de control de la infección que deben utilizarse para todos los
catéteres de la EH y los sistemas de catéteres de puerto incluyen las
siguientes:
3.7.1 El sitio de salida del catéter o el sitio de cannulación del

puerto deben ser examinados para la posición adecuada del
sistema de catéter/catéter de puerto y la ausencia de
infección por parte del personal experimentado en cada ses-
sion de la EH antes de abrir y acceder al sistema de
catéter/catéter de puerto. (B)
3.7.2 Cambiar el apósito de salida del catéter en cada tratamiento de

Access 7
EH, utilizando un apósito transparente o una gasa y cinta
adhesiva. (A)
3.7.3 El uso de una técnica aséptica para evitar la contaminación del catéter o del
sistema de catéter de puerto, incluido el uso de una máscara quirúrgica para
el personal y el paciente y guantes limpios para todos los procedimientos de
catéter o catéter de puerto, conecten, desconecten y vendajen. (A)
RAZON FUNDAMENTAL
Hay pruebas considerables de que el uso de las máximas precauciones estériles, en lugar de la
técnica aséptica limpia, para la cánula de accesos AV y la adhesión al catéter es poco
práctica e innecesaria.222–225 Sin embargo, la importancia de las estrictas diálisis226 y la
técnica aséptica222 no se puede enfatizar en exceso en la prevención y la ininización min- de
toda infección de acceso.227 A pesar de la aceptación general de la importancia de las
precauciones estándar para el lavado de manos y los cambios de guante.227 A pesar de la
aceptación general de la importancia de las precauciones estándar para el lavado de manos y
los cambios de guante. , estos actos simples para minimizar la transmisión de la enfermedad
con frecuencia se omiten. Una auditoría en una selección de unidades españolas de EH
examinó las oportunidades de usar guantes y lavarse las manos según las pautas preventivas
estándar (actividades de alto riesgo de conexión, desconexión y contacto entre pacientes
durante la diálisis). Los guantes eran usados por sólo el 19% y las manos se lavaban después

KDOQI
contacto con el paciente en sólo el 32% de todas las ocasiones.228 El lavado obligatorio de manos
antes del contacto con el paciente ocurrió sólo el 3% del tiempo. Una década más tarde, el
uso de guantes mejoró al 92%, pero la práctica de lavarse las manos antes o después de estos
procedimientos orientados al paciente volvió a ser baja en un 36% después y un 14% antes
de tales actividades.229 Se encontró una mayor adherencia en unidades agudas que en
unidades de EH a largo plazo. Una mayor relación paciente-enfermera influyó de forma
independiente en las tasas de lavado de manos. Con la creciente resistencia microbiana a los
an- tibióticos convencionales,230 prevención de la infección debe considerarse la primera
regla del mantenimiento del acceso vascular.231 Los datos de estudios prospectivos tanto en
Canadá como en los Estados Unidos muestran claramente que existe una gran variabilidad
entre los centros en las tasas de infección, indicando la necesidad de tener no sólo un registro
nacional, sino también un programa local (es decir, en el centro) de la infección.232–234 El
aumento de la conciencia a nivel del centro individual es clave para la infección por acceso a
los tallos y eso...235,236

Access 9
En el esfuerzo por prevenir la infección, no sólo el personal debe
estar atento a las roturas po- tential en la técnica y la necesidad de un
uso adecuado de las máscaras. También se debe enseñar a los pacientes
que se sabe que los lapsos en el uso de máscaras y la higiene personal
deficiente aumentan su riesgo de infección. Los pacientes con diabetes
tipo 2 tienen un riesgo de padecer el transporte estafilocócica nasal y la
bacteriemia relacionada con el catéter (CRB) como resultado .237,238
Maduración y cannulación de las fístulas (CPG 3.2)
Si la fístula se crea con una arteria de entrada adecuada y una vena de salida,
el aumento del flujo en la vena debe ser inmediatamente evidente
postoperatoriamente, evidenciado por una mayor ap- pearance y la
presencia de una emoción continua audible y palpable a lo largo de la
vena, así como mediciones reales del flujo.126 El personal
experimentado debe examinar la fístula y la vena de salida cada vez que
el paciente acuse de diálisis para monitorear el progreso de la matura.
Los aspectos del examen físico se resumen en el Cuadro 5. La
capacidad de " enfermeras de diálisis capacitadas y experimentadas" para predecir
con precisión la madurez de la fístula eventual es excelente.72 Esta es aún más razón
para tener un protocolo para el examen clínico regular en los centros de diálisis para
enseñar las habilidades del examen físico (ver CPG 4 y CPG 5) a todos los miembros del
personal y evaluar la fístula en desarrollo y no centrarse en el acceso en el uso actual
solamente. El momento óptimo para hacer este examen es antes de que la extracción de
líquido sea- causa hipotensión puede confundir los hallazgos. A los pacientes que aún no
están en diálisis se les debe enseñar cómo realizar el autoexamen y se les debe dar la
información de contacto adecuada para preguntas e inquietudes. Los signos de mal
pronóstico, como la des- arrugas significativa en la emoción, deben ser remitidos
inmediatamente de nuevo al cirujano o al interven- tionalista para una rápida evaluación
e intervención. Como mínimo, todos los fistulae de nueva creación deben ser
examinados físicamente mediante un enfoque sistemático exhaustivo por un profesional
bien informado 4 a 6 que ...3.

KDOQI
Protocolo para la cánula inicial of AVFs
Si la evaluación física ha demostrado que la fístula está adecuadamente madurada,
idealmente, el siguiente paso es realizar una cánula de ensayo. En general, la primera vez
que esta situación es cuando el diámetro de la vena es superior a 0,4 cm, tiene un caudal
superior a 500 ml/min,59 y ha transcurrido al menos 1 mes desde la creación de la
fístula60 (Tabla 3). Si es posible, la cánula del ensayo de la fístula debe realizarse en un
día de no ndiálisis. Esto sirve para detectar cualquier posible complicación asociada con
la administración de heparina. Si una cannulación de ensayo no es posible, lo mejor es
realizar la cannulación inicial del nuevo acceso en el tratamiento de la EH entre semana
del paciente. Realizar la cánulación inicial a mitad de semana ayuda a evitar
complicaciones tales como sobrecarga de líquidos y results de prueba de química
elevada asociada con los fines de semana. Para asegurarse de que la aguja se coloca
correctamente, la colocación de la aguja debe confirmarse con un lavado salino normal
antes de conectar las agujas a la bomba de sangre e iniciar la bomba. El retorno de
sangre solo no es suficiente para mostrar una buena colocación de la aguja. Una opción
para comprobar fácilmente la colocación adecuada de la aguja es el uso de agujas
"húmedas". La aguja se purga de aire y la solución salina de la jeringa conectada se
utiliza para lavar la aguja. Si se ha producido una infi- ción, la solución salina normal es
menos dañina para el tejido AVF circundante. La aguja húmeda también evita el riesgo
de un aerosol de sangre o derrame si se utilizan agujas secas para la cannulación y las
tapas se abren para "sangrar" la aguja de t ...
.
1. Coloque una jeringa de 10 ml llena de 8 ml de solución salina normal al needle de

Access 1
AVF, pero no la primee hasta inmediatamente antes de la canulación.
2. Sujete la aguja de la fístula por las alas de la mariposa y prima la aguja con
solución salina normal hasta que se purgue todo el aire. Sujete la aguja cerrada.
Retirar la tapa protectora y proceda a la técnica de cánulación.
3. Cuando la aguja haya avanzado en el vaso, el flashback de sangre será visible (es
posible que sea necesario desabrochar la aguja para ver el flashback de sangre) y,
si es visible, una velocidad de retroceso de 1 a 5 ml con la jeringa de 10 ml. Lave
la aguja con la solución salina normal y la abrazadera. La jeringa debe aspirar y
lavarse con facilidad. Monitoree en busca de signos o síntomas de infiltración. Los
pacientes generalmente experimentan dolor agudo inmediato al infiltrarse de
solución salina o sangre en los tejidos.
La selección de agujas para la cánula inicial es fundamental. Un método utilizado
para seleccionar el tamaño de la aguja ap- propriate es un examen visual y táctil. Este
examen permite que el aulador de lata determine qué calibre de aguja sería el más
apropiado, en función del tamaño de los vasos de la fístula. Alternativamente, coloque
agujas de 17 G y 16 G con la tapa protectora en su lugar (previene un pinchazo de aguja)
sobre el sitio de la cánula. Compare el tamaño de la vena con el tamaño de la aguja con y
sin el torniquete aplicado. Si la aguja es más grande que la vena con el torniquete, es
demasiado grande y puede infiltrarse con la cannulación. Utilice el tamaño de la aguja
que sea igual o menor que la vena (sin el torniquete) para la cánula. La aguja más
pequeña disponible, generalmente un 17 G, por lo general se utiliza para los intentos
iniciales de cánula. Es importante tener en cuenta que el flujo sanguíneo suministrado
por una aguja de 17 G es limitado. Se recomienda la monitorización arterial previa a la
bomba para garantizar que la velocidad de la bomba de sangre
Una aguja con un ojo trasero siempre debe utilizarse para la aguja arterial para
maximizar el flujo desde el acceso y reducir la necesidad de voltear la aguja.
1. Apply a tourniquet to the access arm.
2. Después de desinfectar el sitio de acceso por protocolo de unidad, cannular
cuidadosamente la fístula, utilizando un ángulo de inserción de 25o.
3. Cuando se observe un destello de sangre, aplane el ángulo de la aguja, paralelo a

la piel, y avance lentamente. Cuando la aguja esté en el recipiente, retire el
torniquete y pegue la aguja de forma segura por protocolo de unidad.
4. Evalúe el flujo sanguíneo adecuado aspirando y lavando alternativamente la aguja con

una jeringa.
5. Evalúe cuidadosamente los signos de infiltración, es decir, dolor, hinchazón o

decoloración.
Repita los pasos del 1 al 5 para la segunda aguja.

Consejos de canulación
KDOQI
1. Una fístula que sólo funciona con un torniquete en su lugar todavía está
subdesarrollada, por lo general es causa de estenosis de la entrada, y necesita más
tiempo o reevaluación por el IVA antes de su uso.
2. El uso combinado de la nueva fístula y el acceso vascular puente (es decir, TCC
como retorno de la sangre) puede ser necesario hasta que la fístula esté bien
desarrollada.
3. La cannulación realizada en un momento sin escala puede proporcionar más
tiempo para el procedimiento de can-.
Infiltraciones, problemas y consejos
Las infiltraciones con la cannulación pueden ocurrir antes de la diálisis, durante la diálisis
con la bomba de sangre en funcionamiento o después de la diálisis con la extracción de la
aguja.
1. Las infiltraciones con la cannulación pueden ocurrir antes de la
diálisis, durante la diálisis con la bomba de sangre en
funcionamiento o después de la diálisis con la extracción de la
aguja.
2. Supervise atentamente los signos y síntomas de la infiltración. Una respuesta
rápida a una infiltración needle puede ayudar a minimizar el daño al acceso.
3. Si la infiltración se produce después de la administración de heparina, se debe
tener cuidado de coagular correctamente el tracto de la aguja y no la fístula. En
algunos casos, la decisión de dejar la aguja en su lugar y puede ser apropiada. La
aplicación im- mediada del hielo puede ayudar a disminuir el dolor y el tamaño de
la infiltración y puede disminuir el tiempo de sangrado.
4. Tenga cuidado al pegar agujas. Evite levantar la aguja después de que esté en la
vena. Un procedimiento inadecuado de volteo o cinta de agujas puede causar una
infiltración.
5. Si la fístula está infiltrada, lo mejor es descansar la fístula durante al menos 1
tratamiento. Si esto no es posible, la siguiente cannulación debe estar por encima
del sitio de la infiltración. Si el paciente todavía tiene un catéter en su lugar,
reinicie el uso de la fístula con 1 aguja y avance a 2 agujas, tamaño de aguja más
grande y mayores BFR como el acceso permite.
6. La eliminación adecuada de la aguja evita las infiltraciones postdiálisis. Aplique el
vendaje de gasa sobre el sitio de la aguja, pero no aplique presión. Retire con
cuidado la aguja en el mismo ángulo que se insertó. Esto evita arrastrar la aguja
por la piel del paciente. El uso de un ángulo demasiado pronunciado durante la
extracción de la aguja puede causar que el filo de la aguja perfore la pared de la
vena.
7. No aplique presión en el lugar de la punción hasta que la aguja se
haya quitado por completo.

Access 3
Ejercicio mano-brazo de la fístula (CPG 3.2.3)
Fortalecer el antebrazo mediante el uso de ejercicios isométricos para
aumentar la fuerza de la empuñadura (por ejemplo, apretar una pelota de goma
con o sin un torniquete ligeramente aplicado) puede aumentar el flujo
sanguíneo, mejorando así la maduración de la vena,240 y se ha demostrado que
aumenta significativamente el tamaño del vaso del antebrazo,127.241
aumentando así el flujo a través de una fístula creada con estos vasos. El
aumento de masa muscular resultante también puede mejorar la prominencia
de la vena. El ejercicio también puede disminuir la grasa superficial. La
corrección de la anemia también podría aumentar la producción cardíaca y
disminuir la resistencia periférica, lo que podría resultar en un flujo en-
arrugas a través
fístula. Flujo de acceso para diálisis en fístulas (CPG 3.3)
Después de un examen físico adecuado, un físulograma es el estándar de
oro para evaluar la mala maduración de la fístula si el paciente ya está en
terapia de diálisis. El uso de un material de contraste no nefrotóxico,
dióxido de carbono o ultrasonido debe utilizarse para pacientes que aún no
están en terapia de diálisis. Aunque una fístula puede mantener la patencia
en flujos sanguíneos más bajos que los injertos, la trombosis todavía se
produce y, si no se trata con prontitud, puede conducir a la pérdida
permanente del acceso. Las tasas de trombosis pueden reducirse mediante
la corrección prospectiva de problems.242 La administración de diálisis
depende del flujo: es probable que el flujo de acceso inferior a 350 ml/min
produzca recirculación y administración inadecuada de diálisis. (Consulte
las Directrices de adecuación de la EH.) Algunos centros han utilizado
contraste diluido (25%), y ahora hay datos publicados que sugieren que este
contraste diluido no afecta negativamente a la función renal residual.639
Las imágenes son de calidad aceptable. La intervención adecuada para la
mala esteración se basa
Canulación de AVG (CPG 3.4)
Las directrices de los fabricantes se basan en el tiempo necesario para la
incorporación de tejido a injerto, evitando así la posibilidad de un hematoma
diseccionándose a lo largo del espacio periinjerto. Sin embargo, la mayoría de los
pacientes experimentan hinchazón significativa del tejido como resultado de la
tunelización, y la palpación del injerto es difícil para el cannulator y dolorosa para el
paciente. La colocación de un injerto que permite la cánula temprana puede ser
ventajosa en el patient que necesita comenzar la terapia de diálisis, no tiene otro
acceso y no tiene venas adecuadas para una fístula. Tal acceso impediría la
necesidad de colocar un catéter mientras un injerto convencional madura. Este tipo
de injerto no
otorga ningún beneficio adicional a la cannulación temprana.114,119,128 Los

bioinjertos son más propensos a convertirse en aneurismas que los injertos de
KDOQI
PTFE,116 y las técnicas de cannulación deben ser un híbrido de las técnicas para un
injerto con respecto a la profundidad del acceso y la textura de una vena autógena.
Se debe observar rotación de sitios de cannulación en estos injertos; sin embargo, no
se ha estudiado la canulación constante (ojal). 244
Catéteres de diálisis y sistemas de catéteres de puerto (CPG 3.5)
Un catéter o sitio de salida desalojado (expuesto) o potencialmente infectado
requiere más como un sessment y posiblemente una intervención antes de ser
considerado seguro para acceder a la diálisis.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) no tienen

preferencia entre el apósito transparente y la gasa, excepto en el caso en que el sitio
de salida esté rezumando, lo que requiere gasa.222 La práctica estándar es limpiar el
sitio de salida y corregir en cada tratamiento de diálisis (ver Tabla 6). Los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) no tienen preferencia entre
el apósito transparente y la gasa, excepto en el caso en que el sitio de salida esté
rezumando, lo que requiere gasa.222 La práctica estándar es limpiar el sitio de salida
y corregir en cada tratamiento de diálisis (ver Tabla 6).
Los contaminantes en el aire tanto de los pacientes como del personal se

previenen mejor mediante el uso de máscaras quirúrgicas cuando se
exponen los lúmenes del catéter o el sitio de salida. Usar guantes limpios y
evitar tocar superficies expuestas disminuye aún más el riesgo de infección.
La técnica aséptica incluye minimizar el tiempo que los lúmenes del catéter
o el sitio de salida están expuestos.222.226 Las instrucciones de los
fabricantes deben cumplirse para los tipos de desinfeba- tantes
recomendados para la limpieza segura de la piel y el dispositivo. Si no está
contraindicado, los CDC recomiendan el uso de 2% de clorhexidina,222
demostrado ser superior a povidona-yodo.245,246
Access 5
La atención cuidadosa al cuidado del centro puede disminuir la tasa de CRB
casi 4 veces a una tasa que se acerca a 1 episodio/1.000 días.247
LIMITACIONES Muchas de las pautas se basan en buenos estándares de
práctica clínica. Las relativas al uso de la técnica "aséptica" siguen las
recomendaciones de los CDC. Es poco probable que se realicen ensayos
aleatorios en esta área.
MATERIALES AUXILIARES
1. Establecimiento de sitios constantes en fístulas nativas mediante el uso de agujas de
fístula afilada estándar
2. Realice una evaluación física completa de la fístula y documente los hallazgos.
3. Seleccione cuidadosamente los sitios de cánulación. Considere las
áreas rectas, la orientación de la aguja y la capacidad del paciente
para auto-canular. Los sitios deben ser seleccionados en un área
con aneurismas y con un mínimo de 2 pulgadas entre las puntas de
las agujas.

KDOQI
Figura 1. Comenzando un ojal. Reproducido con permiso de Medisystems Inc.
4. Retire las costras sobre los sitios de canulación.

5. Desinfectar los sitios de cánulación por protocolo de instalación.
6. Con una aguja de fístula afilada, agarre las alas de la aguja y retire el protector de
la punta. Alinee la cánula de la aguja, con el bisel hacia arriba, sobre el sitio de la
cánula y tire de la piel tensa (Fig 1A).
• Cannular el sitio en un ángulo de 25o; los auto-cannuladores pueden requerir un

ángulo más pronunciado (Fig. 1B). Es importante enar mulcular el acceso de sitio
constante en desarrollo exactamente en el mismo lugar, utilizando el mismo ángulo de
inserción y profundidad de penetración cada vez.* Esto requiere que un solo
cannulation realice todas las canulaciones hasta que los sitios estén bien establecidos.
• Un recuerdo de sangre indica que la aguja está en el acceso. Baje el ángulo de
inserción. Continúe avanzando la aguja hacia la fístula hasta que se coloca
adecuadamente dentro del recipiente (Fig. 1C).
• Pegue firmemente la aguja de la fístula (Fig. 1D) y proceda con el tratamiento de
diálisis por protocolo de fragilidad.
* Nota: Se necesitan aproximadamente 6-10 cánulas usando una aguja afilada para crear una pista de túnel de
tejido cicatricial. Los sitios arteriales y venosos pueden no desarrollarse a la misma velocidad. Una vez que
una pista de túnel de tejido cicatricial está bien formada, se deben utilizar las agujas de bisel opaca
antiadherente. Si se utilizan agujas afiladas estándar más allá de la creación de los sitios de ojales, se puede
cortar el túnel de tejido cicatricial. Se requerirá más presión y más manipulación de la aguja para avanzar la
aguja antiadherente por la vía del túnel. Esto puede provocar sangrado o rezuma del sitio de la aguja durante
el uso en la EH. La aguja afilada también puede perforar el vaso en un sitio nuevo o causar una infiltración.
La rápida transición a la aguja antiadherente preservará la integridad del sitio de orificios pero tonillos y
evitará complicaciones.

Access 7
Figura 2. Ulando un ojal. Reproducido con permiso de Medisystems Inc.
1. Enlaza de sitios constantes maduros en fístulas nativas con un bisel opaco antiadherente
Realice una evaluación física completa de la fístula y documente los hallazgos.
2. Retire las costras sobre los sitios de canulación.

3. Desinfectar los sitios de cánulación por protocolo de instalación.
• Con un bisel opaco antiadherente, agarre las alas de la aguja y retire el protector de
la punta. Alinee la cánula de la aguja, con el bisel hacia arriba, sobre el sitio de la
cánula y tire de la piel tensa (Fig. 2A).
• Inserte cuidadosamente la aguja en el sitio de cánula establecido (Fig. 2B). Avance
la aguja a lo largo de la pista del túnel del tejido cicatricial. Si se encuentra una
resistencia leve a moderada al intentar insertar la aguja, gire la aguja a medida que
la avanza, utilizando una presión suave (Fig. 2C).
• Un recuerdo de sangre indica cuándo la aguja está en el acceso. Baje el ángulo
de inserción. Continúe avanzando la aguja hacia la fístula hasta que se coloque
adecuadamente dentro del recipiente.
• Pegue firmemente el juego de agujas (Fig 2D) y proceda con el
tratamiento de diálisis por protocolo de instalación.
*Nota: Asegúrese de que el mismo ángulo de inserción de la aguja y la misma profundidad de penetración se utilizan
constantemente para cada cannulación de un sitio constante.

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ORIGEN 4. DETECCIÓN DE DISFUNCIÓN DE ACCESO: MONITOREO,
VIGILANCIA Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
La vigilancia prospectiva de las fístulas y los injertos para la
estenosis hemodinámicamente significativa, cuando se combina con la
corrección de la estenosis anatómica, puede mejorar las tasas de
paencia y puede disminuir la incidencia de trombosis.
El Grupo de Trabajo recomienda un enfoque organizado de

vigilancia/vigilancia con evaluación periódica de los parámetros
clínicos del acceso AV y la adecuación de la EH. Los datos de la
evaluación clínica y las mediciones de adecuación de la EH deben
recopilarse y mantenerse para el acceso de cada paciente y ponerse a
disposición de todo el personal. Los datos deben ser tabulados y
rastreados dentro de cada centro de HD como parte de un programa
de Aseguramiento de Calidad (QA)/CQI.
4.1 Examen físico (monitoreo): El examen físico debe utilizarse para

detectar disfunción en fístulas e injertos al menos mensualmente por
una persona calificada.
4.2 (B) Vigilancia de injertos:
Las técnicas, no mutuamente excluyentes, que pueden utilizarse
en la vigilancia de la estenosis en injertos incluyen:
4.2.1 Privilegiada:
4.2.1.1 Flujo de acceso intra mediante el uso de 1 de varios

métodos que se describen en la Tabla 7 utilizando
mediciones secuenciales con análisis de tendencias. (A)
4.2.1.2 La diálisis venosa estática medida o derivada

directamente se asegura de 1 de varios métodos.
(A) (Protocolo previsto en el Cuadro 8 para el uso de
transductores en máquinas de alta definición para
medir directamente; criterios del Cuadro 9 para los
métodos derivados.)
4.2.1.3 Ultrasonido dúplex. (A)
4.2.2 Aceptable:
4.2.2.1 Hallazgos físicos de hinchazón persistente del brazo,
presence de venas colaterales, sangrado
prolongado después de la retirada de la aguja, o
características alteradas de pulso o emoción en un
injerto. (B)

Access 9
4.2.3 Inaceptable:
4.2.3.1 No se deben utilizar presiones venosas dinámicas no
estandarizadas (PDP). (A)
4.3 Vigilancia en fístulas:
Las técnicas, no mutuamente excluyentes, que pueden utilizarse
en la vigilancia de la estenosis en los AVF:
4.3.1 Privilegiada:
4.3.1.1 Medidas de caudal directo. (A)
4.3.1.2 Hallazgos físicos de hinchazón persistente del brazo,
presence de venas colaterales, sangrado
prolongado después de la retirada de la aguja, o
características alteradas de pulso o emoción en la
vena de salida. (B)
4.3.1.3 Ultrasonido dúplex. (A)
4.3.2 Aceptable:
4.3.2.1 Recirculación utilizando un método de dilución no
basado en la urea. (B)
4.3.2.2 Presiones estáticas (B), directas o derivadas. (B)
4.4 Cuándo referirse para la evaluación (diagnóstico) y e tratamiento:
4.4.1 No se debe responder a un único valor anormal aislado. Con
todas las técnicas, el análisis prospectivo de tendencias del
parámetro de prueba tiene mayor poder para detectar
disfunción que los valores aislados por sí solos. (A)
4.4.2 Las anomalías persistentes en cualquiera de los parámetros
de monitoreo o vigilancia deben solicitar la remisión para
las imágenes de acceso. (A)
4.4.3 Un caudal de acceso inferior a 600 ml/min en injertos y menos
de 400 a 500 ml/min en fístulas. (A)
4.4.4 Una relación de presión estática del segmento venoso
(presiones medias) superior a 0,5 en injertos o fístulas. (A)
4.4.5 Una relación de presión estática del segmento
arterial superior a 0,75 en injertos. (A)

KDOQI
/
RAZÓN FUNDAMENTAL
Definicion
Los siguientes términos se aplicarán al acceso vascular de la EH
Monitoreo —el examen y evaluación del acceso vascular por medio de un
examen físico para detectar signos físicos que sugieran la presencia de
disfunción.

Access 1
Vigilancia: la evaluación periódica del acceso vascular mediante el uso de pruebas
que pueden implicar instrumentación especial y para las que un resultado anormal
de la prueba sugiere la presencia de disfunción.
Pruebas diagnósticas: pruebas especializadas que se motivan por alguna

anomalía u otra indicación médica y que se llevan a cabo para diagnosticar la
causa de la disfunción del acceso vascular.
Propósito de la vigilancia de acceso

La función de acceso vascular y la patencia son esenciales para una gestión
óptima de los dispositivos de gestión de la EH. Bajos BFR y pérdida de patency
limit HD delivery, ampliar los tiempos de tratamiento y, en demasiados casos, dar
lugar a una subdiálisis que conduce a un aumento de la morbilidad y
mortalidad.248 Be- pre-entre 1991 y 2001, la incidencia de eventos de acceso
vascular en pacientes sometidos a EH aumentó en un 22%.249 En los accesos AV a
largo plazo, especialmente los injertos, la trombosis es la principal causa de
pérdida de la paencia del acceso vascular. La trombosis aumenta el gasto en
atención médica7.250 y afecta negativamente a la QOL,162,250–253 y las
complicaciones relacionadas con el acceso vascular representan entre el 15% y el
20% del hospital las prevenciones entre pacientes con ERC etapa 5 sometidas a
EH.7,12,252 Prevención de la disfunción del acceso manteniendo un flujo adecuado
y previniendo trombos se traduce en una política de "Protección de dosis de
diálisis". (Consulte las Directrices de adecuación de la EH de KDOQI.) No es
factible que una sola persona administre todos los aspectos de la atención de
acceso. Multidisciplinaria te ...
El principio básico para la vigilancia y el seguimiento del acceso vascular es que las
estenosas se desarrollan a intervalos variables en la gran mayoría de los accesos
vasculares y, si se detectan y corrigen, la subdiálisis se puede minimizar o evitar
(protección de la dosis de diálisis) y se puede reducir la tasa de trombosis. No se ha
probado si el moni- toring y la vigilancia pueden prolongar el acceso a la supervivencia
actualmente. Sin embargo, fomenta la capacidad de salvar los sitios de acceso vascular a
través de la planificación, la coordinación del esfuerzo y la intervención correctiva
electiva, en lugar de procedimientos urgentes o reemplazar.257 Se dispone de una serie
de métodos de monitoreo y vigilancia: flujo de acceso secuencial, presiones dinámicas o
estáticas secuenciales, mediciones de recirculación y examen físico.
La falta de detección de la disfunción de acceso tiene consecuencias en la
morbilidad y mortales.248.249 En un estudio reciente de 721 pacientes
seleccionados al azar de las 22 unidades de EH a largo plazo en el noreste de Ohio,
las barreras que se encontraron significativamente (P < 0,001) y se relacionan de
forma independiente con la administración inadecuada de la dosis de diálisis fueron
el incumplimiento del paciente, prescripción de diálisis baja, uso de catéter y
trombosis de acceso.253 Cada disminución de 0.1 en Kt/V fue dependiente y
significativamente (P < 0.05) asociada con un 11% más de hospitalizaciones, un
12% más de días hospitalarios y un aumento de $940 en los gastos de

KDOQI
hospitalización de Medicare. Las complicaciones relacionadas con el acceso
vascular representaron el 24% de todos los ingresos hospitalarios.258 El lector se
remite a las Directrices de adecuación de la EH de KDOQI para obtener información
adicional sobre la importancia de lograr la dosis de diálisis prescrita con respecto a
la mortalidad.

Access 3
Los estenosis asintomáticos, pero hemodinámicamente significativos, generalmente se
detectan a través de un programa sistemático de monitoreo y vigilancia. La detección de
estenosis es importante para prevenir la progresión a una estenosis funcionalmente
significativa, actualmente definida como una disminución de más del 50% del diámetro
normal del vaso, acompañada de anomalía hemodinámica o clínica, como valores
anormales de recirculación, elevados presiones venosas, disminución del flujo sanguíneo,
inflamación de las extremidades, reducción inexplicable de Kt/V o presiones arteriales
prepump elevadas elevadas, que impiden aumentar a un flujo sanguíneo aceptable.259 Esta
definición evoluciona a partir de un análisis de la hemodinámica y la correlación clínica.
Hemodinámica normal
El flujo de acceso y la presión están relacionados en un acceso AV permanente a través de la
relación:
QA = AP/R
La fuerza motriz para el flujo de acceso, QA, es el gradiente de presión, AP,
entre la arteria y las venas centrales. Esta fuerza motriz tiende a ser la misma
tanto para las fístulas como para los injertos. Dentro de las restricciones
impuestas por el sitio anastomótico arterial, el flujo de acceso final en los
accesos maduros tiende a ser similar en fístulas e injertos.260,261 Lo que
difiere es la tasa de maduración. Los injertos alcanzan su caudal máximo en
cuestión de días a semanas, a diferencia de las fístulas, que pueden requerir
semanas o meses para madurar.71,138,262–264 Esta diferencia en el logro del
flujo máximo puede explicar la diferencia en la incidencia de robo inmediato
entre los 2 tipos de acceso, con la fístula permitiendo más tiempo para la
adaptación.
Figura 3. Perfiles de presión en injertos (arriba) y fístulas (abajo). Símbolos: P, presión; AP, cambio en la

KDOQI
presión; R Figura 3. Perfiles de presión en injertos (arriba) y fístulas (abajo).
Símbolos: P, presión; AP, cambio en la presión; R, resistance;
QAC, flujo de acceso; A, arterial; V, venoso. Figura adaptada de
Sullivan K, Besarab A: Estrategias para la paencia de acceso de
diálisis principal. Capítulo 11. En Cope C (ed): Técnicas actuales en
Radiología Intervencionista (ed 2). Filadelfia, Pensilvania, Medicina
actual, 1995, págs. 125–131.

Access 5
Figura 4. IAP dentro de injertos y fístulas normales. Reimpreso con permiso: Besarab A, Frinak S,
Aslam M: Mediciones seguras en la vigilancia de los accesos vasculares. En Gris R (ed): Un enfoque
multidisciplinario para el acceso a la hemodiálisis. Filadelfia, PENSIlvania, Lippincott Williams &
Wilkins, 2002, Capítulo 21, pp 137-150.
El perfil de presión difiere en los 2 tipos de acceso. Como se muestra

en la figura 3, el perfil de disminución de presión en un injerto
disminuye progresivamente a lo largo de la longitud del injerto. En
ambas anastomosas, hay gradientes de presión, incluso en ausencia de
estenosis (ilustradas como las incursiones luminales). Dentro del
cuerpo del injerto, hay un AP de 20 a 30 mm que es la fuerza motriz
efectiva.265–267 Por el contrario, en una fístula, la preponderancia
de la presión arterial se disipa dentro de los primeros centímetros del
acceso; las presiones en el "segmento arterial" son sólo
aproximadamente el 20% de las de la arteria de alimentación.265–267
La figura 4 muestra la diferencia en los perfiles. La relación IAP se
refiere a la presión real en el lugar de la medición dividida por la
presión arterial media (MAP). El AP efectivo en la fístula
generalmente es de sólo 8 a 10 mm Hg, con frecuencia 25%, y rara vez
más de la mitad de los observados en injertos. A pesar de estas
diferencias en los perfiles de presión, el flujo de acceso en injertos y
fístulas ... Efecto de la estenosis en la hemodinámica: Flujo de acceso, IAP,
Recirculación de acceso y Examen físico En injertos, la mayoría de los
estenos se desarrollan en la salida venosa, frecuentemente a partir de varios
centímetros de la anastomosis venosa.10,24,105,108 También se producen
lesiones dentro del injerto, y la mayoría de los accesos tienen más de 1 lesión
en cualquier momento.10,266,267,269 El estado fisiopatológico de la

KDOQI
insuficiencia de injerto surge de la hiperplasia neointimal. En una fístula,
puede haber efectos isquémicos, así como lesiones resultantes de la cánula
recurrente y la fibrosis posterior. Los estenos en una fístula tienden a ocurrir
en los lugares de oscilación quirúrgica (incluyendo la anastomosis arterial) o
en la zona de punción de la vena. El resultado es el mismo tanto en las
fístulas como en los injertos: una reducción en el caudal de acceso. Sin
embargo, el efecto en
Figura 5. Efecto de la estenosis de la salida venosa en el perfil de presión. Reproducido con permiso
de Medisystems Inc.

Access 7
El PAI difiere según el tipo de acceso y el sitio de estenosis. Como se ilustra en la Figura 5,
una estenosis de salida en un injerto aumentará la presión en todos los lugares aguas arriba de
la estenosis. Por el contrario, una lesión de entrada disminuirá todas las presiones aguas abajo
de la estenosis. Una estenosis intrainjerto entre las agujas disminuirá el flujo al tiempo que
aumenta la presión hacia arriba y disminuye la presión aguas abajo de la lesión. En una fístula,
los perfiles de presión dependen de la ubicación de la lesión y de la presencia o ausencia de
venas colaterales o accesorias. Las lesiones de entrada arterial que se desarrollan después de
una maduración aceptable se detectan más fácilmente mediante el uso de control de calidad, la
incapacidad para entregar el flujo sanguíneo al dializador, la reducción en la adecuación y las
mediciones de recirculación270,271 que por las mediciones de IAP. La presión de acceso
intraeconstado (PIA) con lesiones de entrada tiende a permanecer inalterada o a disminuir a
medida que el control de calidad disminuye con el tiempo .
272 Una lesión de salida producirá un perfil de presión similar al observado en los injertos;
Figura 6. Efecto de la estenosis de la salida venosa del injerto. Reimpreso con permiso:
Besarab A: Blood Purif 2006;24:77–89 (DOI: 10.1159/000089442). S. Karger AG, Basel.

KDOQI
el grado de estenosis aumenta al 80%.273 Debido a que el proceso de hiperplasia
intimal se desarrolla con el tiempo, su detección requiere mediciones secuenciales
de flujo o presión o ambas para detectar un umbral en el que se debe tomar acción.
Tenga en cuenta que la región de trombosis del injerto por flujo que se muestra en el
área eclosionada se alcanza mucho antes de que un injerto muestre recirculación y,
por lo tanto, afectaría la dosis administrada de diálisis. La re-circulación de acceso
en injertos es una manifestación tardía de la estenosis y un pobre predictor de
trombosis inminente; ocurre en menos del 20% de los casos.271 Por esta razón, el
Grupo de Trabajo ya no recomienda mediciones de recirculación en injertos. Por el
contrario, debido a que las fístulas normalmente pueden mantener la persistencia en
flujos mucho más bajos que los injertos, la recirculación se produce con mucha más
frecuencia; 1 estudio informó que alrededor de un tercio de las fístulas tenían una
fracción de recirculación signifi- cant mediante el uso de una técnica de dilución por
ultrasonido.271 Cuando la recircu- lación se midió mediante el uso del cuerpo de
Fresenius ....274
El principal problema para la mayoría de las clínicas de EH es qué

prueba de vigilancia satisface mejor sus necesidades. En el siguiente
debate se resumen los métodos disponibles y el motivo del análisis de
la prueba por el Grupo de Trabajo en los CPM 4.2 y 4.3.Physical
Examination (Look, Touch, Listen)
El examen físico se puede utilizar como herramienta de monitoreo para excluir los flujos
bajos asociados con fallas inminentes del injerto.275.276 Hay 3 componentes para el examen
de acceso: inspec- ción (look), palpación (toque) y auscultamiento (escucha).276 El Grupo
de Trabajo está convencido de que las habilidades básicas han sido abandonadas en gran
medida en favor de la tecnología y necesitan ser enseñadas a todas las personas que realizan
procedimientos de EH.277 La simple inspección puede revelar la presencia de aneurismas.
Es probable que una fístula que no colapse al menos parcialmente con la elevación del brazo
tenga una estenosis de salida. Esta lógica se aplica al caso en el que un torniquete no parece
necesario para una cannulación óptima. Las estricturas pueden ser palpadas y la in- tensión y
el carácter de los bruits pueden sugerir la ubicación de la estenosis. El estenosis aguas abajo
también produce una dilatación general de la vena, dándole proporciones "aneurismas". En
los injertos, se puede determinar la dirección del flujo en una configuración de bucle y
evitar ...271 Cabe destacar que un estudio preliminar ha demostrado que los sonidos
adquiridos mediante el uso de estetoscopios electrónicos que luego fueron digitalizados y
analizados en una computadora personal podrían utilizarse para caracterizar estenosis.281 Se
encontró que los cambios en los vasos estenóticos estaban asociados con cambios en la
amplitud acústica y/o la distribución de energía espectral. Param eters acústicos
correlacionados bien (r a 0,98; P < 0.0001) con cambio en el grado de estenosis, sugiera que
la gravedad de la estenosis puede predecirse a partir de estos parámetros. Además, los
parámetros acous- tic parecían ser sensibles a cambios de diámetro modestos del 20%. Estos
resultados sugieren que, en el futuro, el análisis computarizado fácilmente disponible de los
sonidos vasculares puede ser útil en la vigilancia de la patencia de los buques.
Flujo de acceso
Access 9
El flujo de acceso se puede medir mediante una serie de técnicas, como se resume en el
Cuadro 7. El ultrasonido Doppler (DU)282–287 y MRA46,54,288–290 son técnicas directas
para evaluar el flujo en los accesos vasculares. El ultrasonido Doppler dúplex (DDU)
requiere una medición precisa del diámetro transversal del acceso. El método es de- pendent
del operador y sujeto a error causado por la variación en el área transversal y el ángulo de
insonación.291,292 Porque la turbulencia en el acceso puede limitar la precisión de los mea-
garantías, Las mediciones de flujo se pueden realizar en la arteria de alimentación
(generalmente la parte braquial) o distal del acceso.272 La diferencia entre el flujo en la
arteria y el access generalmente es inferior al 10%. A pesar de estas limitations
relacionadas con el operador y los equipos, las mediciones secuenciales se han utilizado
ampliamente para detectar y derivar a los pacientes para intervenciones o predecir el riesgo
de trombosis. Además de las mediciones de flujo, tanto DDU como MRA proporcionan
anatómica como ...
Los métodos indirectos utilizan una técnica de dilución del indicador; las principales
técnicas incluyen la dilución por ultrasonido (UDT),272.293 un método de ultrafiltración
cronobónico294; caudal de acceso transcutáneo (TQA), un método que se puede realizar
durante o independientemente de HD295,296; infusión de glucosa297.298; conductividad
diferencial299.300; y, por último, ionic dialysance.301,302 Todos los métodos descritos,
excepto TQA, D DE de flujo variable e infusión de glucosa, requieren mediciones con el
tubo sanguíneo inicialmente en la posición normal y luego invertidos para inducir la
recirculación de acceso. Con UDT, el flujo de acceso se mide a partir de la recirculación
inducida cuando se invierten las agujas. El software calcula el área bajo las curvas (AUC)
como una medida de recirculación.
QA = Q BP (1/R—1)
Donde QBPes el flujo de la bomba sanguínea y R es el grado de recirculación

inducido. El método UDT es el único que mide de forma independiente el flujo real
en los tubos, en lugar de aceptar las lecturas en el sistema HD para la bomba de
rodillos.

KDOQI
Se han identificado y revisado recientemente las trampas en la medición.303 La cali-
ración precisa de la bomba de sangre es esencial con la mayoría de los métodos, pero
con frecuencia no se forma regularmente. La inyección del indicador tampoco debe
afectar al flujo en el propio acceso. La técnica debe separar la recirculación de acceso de
la recirculación cardiopulmonar que no está disponible con diálisis de alta eficiencia. Por
último, el flujo de acceso es una función de la relación entre la resistencia sistémica al
acceso, y las mediciones deben llevarse a cabo dentro de los primeros 90 minutos de
diálisis para minimizar los efectos de la hipotensión. En el Cuadro 10 se resumen las
recommendations para la vigilancia del flujo de acceso. Todos los métodos requieren
alguna modificación/interrupción del tratamiento de diálisis, excepto tal vez la
dialiosancia iónica. Con la dialiosancia iónica, la alteración de la proporción de dializato
al agua altera la concentración de sodio de diálisis, así como el nivel de sodio en sangre.
El cambio resultante en el nivel de sodio en la sangre, así como el cambio en ...
Q A.
QA = [(D · Dr)/(D—Dr)] · [1/blood water fraction)]
donde D es la dialosa en la posición normal del tubo de sangre y Dr es el valor con el tubo
invertido. Al igual que con UDT, la ultrafiltración debe minimizarse y la recirculación debe
estar ausente en la configuración normal del tubo de sangre. A velocidades de flujo inferiores
a 1.000 ml/min, el método subestima constantemente el flujo de acceso en comparación con
UDT.301,302 Con el método de ultrafiltración cronolacionado, una diferencia en el
hematocrito (Hct) es el indicador
QA = Qf H0(AHr—AHn)
donde Qf es la tasa de ultrafiltración, H0 es Hct inicial, y AH es un cambio en Hct

inducido por la ul- trafiltración con el tubo en posiciones invertidas (r) y normal (n). El
método corre- lates bien con UDT.
El método TQA no se ha utilizado ampliamente. El método DU de flujo variable304–306 mide la
velocidad entre las 2 agujas de diálisis en diferentes flujos sanguíneos del dializador. Utilizando un
enfoque de conservación de volumen, una computadora

Access 1
algoritmo resuelve para el flujo de acceso sin la necesidad de medir el diame- ter
transversal del access.306 La precisión del método es mejor en flujos inferiores a 1.000
ml/min. La fácil disponibilidad de la urea como marcador ha llevado a algunos a
utilizarla como sub- postura del indicador para calcular la recirculación y, por lo tanto,
derivar el flujo. Estas mediciones subes- timato flujo en comparación con la
conductividad.307 Aunque el control de calidad se puede estimar mediante el método de
urea, la sensibilidad y especificidad de un valor bajo es un mal predictor de los
resultados de acceso y puede conducir a investigaciones rentables. 307
La variación en el flujo de acceso durante la diálisis308 puede resultar de

cambios con salida cardiaca,309–311 MAP,309,310 y cambios en el volumen
sanguíneo.311 El flujo de acceso puede aumentar hasta en un 11% o disminuir
hasta en un 30% desde los valores iniciales al final de la diálisis,
potencialmente im- emparejamiento de la capacidad de control de calidad
para predecir la falla inminente de acceso vascular.312 La resistencia al
acceso se mantiene estable durante los tratamientos y podría ser una medida
más útil del rendimiento del acceso vascular como parte de un acceso
programa de vigilancia. Por todas estas razones, se recomienda que las
mediciones se realicen al principio del tratamiento con EH.
Presión de acceso
Las mediciones de presión del circuito de la EH no se diseñaron originalmente para
evaluar la función de acceso (dis), ya sea directa o indirectamente. Más bien, se
utilizaron para calcular la presión media de la transmembrana de modo que se pudiera
lograr la tasa de ultrafiltración adecuada. Los sistemas de control volumétrico hicieron
innecesarias estas mediciones. Las mediciones de presión se mantuvieron para
proporcionar seguridad. Durante la EH, la bomba de sangre de la máquina de la EH
extrae sangre del acceso vascular a través de la aguja arterial. Las presiones previas
ahora se utilizan para determinar si el flujo sanguíneo del dializador prescrito se puede
entregar sin generar presiones negativas excesivas. A altas presiones negativas, el
colapso del segmento de la bomba reduce el flujo real y el flujo verdadero puede difer
del flujo "mostrado" hasta en un 15%.313,314 El grado de colapso se ve afectado, a su
vez, por las diferencias entre los conjuntos de tubos del fabricante.315 Estas
consideraciones son importantes para evaluar la relación entre la presión de flujo a
acceso. ....
Cuando la sangre pasa a través del dializador, la sangre atraviesa el cham- ber de
goteo venoso y regresa al acceso vascular del paciente a través de la aguja venosa. El
pres- seguro necesario para infundir sangre de nuevo en el acceso se registra como la
presión de la cámara de goteo venoso (VDP) o DVP. El propósito original de VDP era
detectar la infiltración o malposición de la aguja porque la oclusión parcial del orificio
de la aguja o la infiltración aumentaría rápidamente y haría sonar una alarma. Todavía no
hay "alarma" para detectar la extracción accidental de la aguja fuera del cuerpo;
exsanguinaciones han ocurrido.
Uno de los componentes del VDP es el IAP real (PIA). Como se muestra en la figura 4,
el PAI (PIA) en un injerto suele ser inferior al 50% del MAPA. La mayor parte de esta

KDOQI
disminución de la presión se produce en la anastomosis arterial, a menos que haya
estenosis intrainjerto.
Cuando se desarrolla estenosis de salida (por ejemplo, debido a la hiperplasia neointimal
en o aguas abajo del anastomo-sis injerto-vena), el PIA aumenta y el flujo disminuye.
Cuando el PIA aumenta a más del 50% del MAPA (PIA/MAP mayor que 0,50), el flujo
de injerto comúnmente ha disminuido en el rango propenso a la trombosis de 600 a 800
ml/min (Fig. 6), y es probable que la presencia de estenosis. Si se desarrolla un esteno-
sis en el cuerpo de un injerto entre las áreas utilizadas para la canulación de las
extremidades arteriales y venosas, el PIA en la aguja venosa sigue siendo normal o
incluso puede disminuir a pesar de la estenosis en el pliegue.270,271 Estenosis en la
anastomosis arterial de ambos injertos y fístulas hace que pia disminuya. Por el
contrario, se puede observar un PIA basal alto con una arteria sana en ausencia de
estenosis cuando el flujo entregado es superior a la capacidad initial del sistema venoso.
Debido a estos confundadores de presión, hay poca correlación entre una sola medición
del flujo y PIA/MAP.317 Las mediciones en serie de presión en cada pa- tiente son más
valiosas que las mediciones aisladas de la relación PIA o PIA/MAP. Esto se ilustra en la
figura 7. Tenga en cuenta que la relación de presión arterial es aproximadamente 0,2
unidades más alta que la relación venosa y el valor inicial de referencia para ambas
relaciones es menor de lo habitual- causa del uso de un cónico de 4 a 6 cm en la
anastomosis arterial que limita la entrada al robo de pre-ventilación.
En las fístulas, la sangre que entra en el sistema venoso regresa a través de múltiples venas
colaterales. Como consecuencia, PIA/MAP en una fístula es, en promedio, menor que en
un injerto y no puede aumentar con la estenosis de salida. La prueba, por lo tanto,
teóricamente es menos valiosa como herramienta de vigilancia para la estenosis en las
fístulas. Sin embargo, la mayoría de las fístulas a nivel de codo no tienen ni pierden
colaterales y a menudo se comportan hemodinámicamente como injertos. En ambos tipos
de fístulas, la elevación de PIA/MAP indica el desarrollo de una estenosis en la salida
venosa del acceso y se asocia con una mayor probabilidad de fallo de acceso o necesidad
de revisión para proporcionar un flujo sanguíneo adecuado para la EH.10,265,266,317 Al
igual que el flujo de acceso, la medición de PIA ha evolucionado.
Figura 7. Relación de relación IAP con el flujo de acceso. Reimpreso con permiso: Besarab A: Blood
Purif 2006;24:77–89 (DOI: 10.1159/000089442). S. Karger AG, Basel.

Access 3
Medición directa de la presión estática.
Las presiones en el acceso se pueden medir directamente en el sitio de la cannulación
en los segmentos "arterial" y "venos" del injerto o fistula mediante el uso de un
dispositivo de medición de presión. Aunque se puede utilizar un método electrónico
sofisticado (transductores separados colocados en línea con el tubo de diálisis)265–267
como se reportado originalmente, una técnica mucho más simple utiliza un dispositivo
que consiste en un Luer-Lok con- nector hidrófobo que conecta una aguja de diálisis
estándar al manómetro aneroide.318
Los IAP también se pueden medir utilizando los transductores de presión de la
máquina de diálisis. En condiciones sin flujo sanguíneo y sin ultrafiltración, la única
diferencia entre la presión medida por un transductor independiente y el transductor de la
máquina es que se vuelve a enfadar desde el diferencial de altura entre la ubicación de
los transductores de la máquina y el acceso. Las dos presiones se pueden equiparar
moviendo el acceso al nivel de la cámara de goteo venoso o moviendo la cámara de
goteo al nivel del acceso. Alternativamente, la diferencia de altura, Ah, se puede medir y
la presión adicional (0,76 ? Ah) se puede añadir a la lectura del transductor de la
máquina.319
La Tabla 8 proporciona la secuencia de pasos para medir la presión estática. Es
importante que los transductores de presión se calibran con precisión.
Interpretación. La estenosis de salida venosa se puede detectar solo con PIA venoso.
El análisis de tendencias es más útil que cualquier medida individual. Cuanto mayor sea
el grado de estenosis en la salida, mayor será la relación de presión venosa. Las
restricciones entre el área de la canulación arterial y de la aguja no se pueden detectar
midiendo la presión venosa (PIA) por sí sola.271 La detección de estas lesiones requiere
la medición simultánea de las presiones de las agujas arteriales y venosas. Los estelas
centrales que tienen circulación colateral pueden tener presiones "normales", pero
generalmente presentan un edema ipsilateral significativo. Los accesos se pueden
clasificar en las categorías enumeradas en el Cuadro 9. Utilizando las proporciones de
PIA prestadas por equiva de las agujas arteriales o venosas, los criterios deben cumplirse
en cada una de las 2 semanas consecutivas para tener una alta probabilidad de una lesión
de 50% de diámetro.
Los pacientes que desarrollan un aumento progresivo y reproducible en segmentos
venosos o arteriales superiores a 0,25 unidades más que su línea de base anterior,
independientemente del tipo de acceso, también son propensos a tener una lesión
hemodinámicamente significativa. Las estenosis de acceso intraacenso generalmente se
caracterizan por el desarrollo de una diferencia entre las relaciones de presión arterial y
venosa superiores a 0,5 en injertos o superiores a 0,3 en fístulas nativas. Debido a que las
fístulas pueden permanecer patentes a flujos mucho más bajos que los injertos, la
medición secuencial de la conductancia (es decir, una bomba de sangre/valor absoluto de
la presión prepump), parcialmente a la máxima presión previa permitida por el sistema,
puede detectar la disfunción de la fístula y la estenosis. 320,321

KDOQI
Aunque medir la presión estática como se describe en la Tabla 8 es sencillo, es
tedioso, requiere mucho tiempo y no es "fácil de usar". El personal suele eludir los
pasos cruciales, lo que provoca la recopilación y el registro de datos de mala
calidad. Esto ha llevado a una reevaluación de los métodos estadísticos para
utilizar la información dentro de la presión dinámica.
VDP o DVP y extracción de PIA equivalente. La DVP (también conocida como VDP en condiciones de
flujo sanguíneo) se mide rutinariamente durante la EH en presencia de flujo sanguíneo extracorpóreo.
Estas presiones se pueden leer fuera de la máquina de diálisis o almacenar electrónicamente con la
bomba de sangre funcionando. Uno de los componentes de DVP es el PAI real (PIA) porque la
presión necesaria para devolver la sangre al acceso es la suma de la necesaria para superar la
resistencia de la aguja y el PAI. DVP/VDP se ha utilizado para detectar problemas de salida ve-
nous,322 pero las mediciones son significativas sólo si se obtienen en la desenganchación de diálisis
y por lo general con BFR bajo (50 a 225 ml/min) porque a los BFR altos, gran parte de la resistencia
al flujo es de la aguja, y no el acceso vascular.
La medición de DVP es menos sensible y específica que las mediciones directas de
caudales de acceso o mediciones de presión estática. La razón del desempeño "más pobre"
resulta de muchos factores, incluyendo la falta de consistencia sobre qué flujo debe ser el
estándar, variando en estudios de 50 a 425 ml/min322–325; diferencias en el diseño de la
aguja (espesor de la pared, longitud real); y los efectos de la viscosidad afectada
principalmente por Hct. Además, el uso de DVP como método también requiere que se
realicen estudios para estandarizar el valor de critical en función del calibre de la aguja, la
longitud y el diámetro interior (espesor de la pared). La con- sistency requiere que se
determine un valor de flujo uniforme para probar.
Métodos indirectos para determinar el PIA.
La mayoría de los sistemas HD pueden almacenar los valores de la bomba de sangre

asociados con la DVP. Se ha desarrollado un algoritmo computarizado que utiliza una
fórmula empírica para calcular un PIA equivalente a partir del DVP realizado durante el
tratamiento. Durante un tratamiento dado, se pueden realizar muchas mediciones en
diferentes flujos junto con el MAPA simultáneo, y se puede calcular un PIA/MAP
equivalente promedio. Los valores medios pueden ser tendencia con cada tratamiento y
examinado para una tendencia al alza. Cuando la relación supera 0,55, el acceso tiene un
mayor riesgo de coagulación.326 Esta técnica se ha comercializado, proporcionando
informes mensuales y análisis de tendencias. Su capacidad para predecir la trombo- bosis
es igual a la de la medición directa de PIA. En la evolución de la relación IAP a la
estenosis de detect, el valor discriminatorio ha aumentado progresivamente de 0.4
utilizando la proporción de presiones sistólicas, 0.45 utilizando la relación de presiones
medias medidas directamente, 0.5 usando transductores en la máquina, y finalmente 0.55
cuando deriva PIA de la presión dinámica.
Recirculación: Método, Límites, Evaluación y Seguimiento
La recirculación es el retorno de la sangre dializada al dializador sin equilibrio
con la circulación arterial sistémica. La técnica no se recomienda como pruebas de
vigilancia en injertos. Sin embargo, hasta un tercio de las fístulas disfuncionales
mostrarán un aumento en la recirculación que puede manifestarse como una

Access 5
disminución en la relación de reducción de urea (URR) o Kt/V, pero esto ocurre
tarde. La recirculación de acceso en un acceso correctamente canulado es un signo
de flujo sanguíneo de bajo acceso192 y un marcador para la presencia de estenosis
de acceso vascular, particularmente en las fístulas. Estas estenosas se pueden
corregir, previniendo la subdiálisis y disminuyendo el riesgo de trombosis ac-
cess.327 La recirculación de acceso se puede medir con precisión utilizando
UDT328 o conductividad.299 A K+-dilution method es más fiable que el método
basado en urea de 2 agujas y en comparación con UDT, tiene 100% de sensibilidad,
95% de especificidad, 91% valor pre dictivo positivo, y 100% negativo valor
predictivo.329 En analogía para acceder a la medida de flujo- , la infusión de
glucosa también se ha utilizado para medir la recirculación. 330 La cantidad de
recirculación que ocurre con agujas invertidas generalmente es sustancial (>20%), como se
confirma cuando los tubos se invierten deliberadamente para el flujo de acceso
measurements. However, even with ideal sample timing and proper cannulation,
labora- tory variability in urea-based measurement methods will produce variability in
calculated recirculation.331 Therefore, individual recirculation values less than 10%
by using urea- based methods may be clinically unimportant. The Work Group
believes that they do not prompt further evaluation. Values greater than 10% by
using urea-based recirculation measurement methods require investigation.
New loop grafts are at particular risk for reversed needle placement because of a lack
of familiarity with the access anatomy. When possible, an access diagram that depicts
the arterial and venous limbs should be obtained from the surgeon who constructed the
access to aid in proper cannulation. If not available, the anatomy can be deduced by
temporarily occluding the graft at its midportion. The portion retaining a pulse is the
arterial limb.
Comparación de métodos de vigilancia
Precisión y reproducibilidad
Sólo 1 estudio ha comparado directamente muchas de las técnicas de flujo
disponibles con respecto a la reproducibilidad.332 La reproducibilidad se evalúa
mediante el uso de medición duplicada en condiciones no modificadas, mientras que
la precisión se determina bajo cambio controlado en una condición de medición de
rele- vant (2 flujos sanguíneos diferentes para ultrasonido, posición del sensor
cambiado en TQA). Un método preciso produce el mismo resultado. En la mayoría
de los estudios utilizando algún tipo de dilución o concentración de un indicador,
UDT se toma como el método de referencia para la comparación porque separa con
mayor precisión el cardiopulmonar de la recirculación access y mide de forma
independiente el flujo sanguíneo al dializador. El flujo ultrasónico es
aproximadamente 10% a 15% menos de lo indicado por la bomba de rodillos
sanguíneos, la magnitud correlacionada inversamente con la presión de tubo
sanguíneo arterial negativa.333 Muestra muy alta reproducibilidad, para la medición
en el mismo flujo sanguíneo corpóreo extra, QB (coeficiente de correlación de la
medición duplicada, r - 0,97; n a 58) y la medición en 2 QB diferentes (r - 0,97; n a
24), justificando su estado actual de un método de referencia en la evaluación de
control de calidad.334 El coeficiente de variación suele ser inferior al 8%. 327 Se
KDOQI
encuentra una reproducibil- ity ligeramente inferior con dilución térmica (TD) o
Fresenius BTM en el mismo QB (r a 0,92; n a 40) y 2 diferentesQB (r a 0,851; n a
168); esta imprecisión se puede superar aumentando el número de mediciones con
un promedio. El uso de la fórmula simple de Krivitski, QA - QBP (1/R — 1) en TD
(que mide la recirculación total, es decir, la suma de la recirculación de acceso y la
recirculación cardiopulmonar) produce una subestimación del control de calidad,
que aumenta de forma continua a partir de un control de calidad de unos 600 ml/min
hacia arriba. La alta correlación de la TD frente a la UDT (r -0,95; n a 54) hace de la
TD una alternativa clínica viable en la evaluación del control de calidad.
Consistentemente diferentes valores de control de calidad obtenidos en 2 QBs
diferentes deben impulsar una investigación más cercana de las condiciones
anatómicas del acceso. También se encuentra una buena correlación (r a 0,87; n a
27) entre el control de calidad medido mediante DDU y UDT. 332,335
El método de TQA directo mostró una reproducibilidad muy alta (r a 0,97; n a 85);
cómo- nunca, sólo para la posición del sensor sin cambios. La correlación del
control de calidad medido en 2 posiciones diferentes de sensor fue mucho peor (r -
0,73; n a 22). La correspondencia de TQA con udT fue satisfactoria (r s 0,81; n a
36). Los operadores cualificados y experimentados son imprescindibles con este
método. Otros que informaron, para mediciones por triplicado, encontraron
resultados similares.,

Access 7
coeficientes de variación del 7,5% para la conductividad diferencial por monitor
hemodinámico (HDM), 9,1% para UDT, y el 17,4% para la optodilución por
ultrafiltración (OABF).336 Los datos de turbabilidad (variación entre las mediciones
separadas temporalmente) mostraron valores del 10,6% para HDM, del 13,0% para el
UDT y del 25,2% para la OABF. Se han realizado menos comparaciones con los otros
métodos. Las mediciones de flujo de prueba de bomba de glucosa (GPT) se
correlacionan bien con las mediciones UDT y tienen una replicabilidad aceptable. 298
La dialisanza o conductividad iónica, como se le conoce con frecuencia, está siendo
utilizada cada vez más por los médicos para medir el flujo de acceso tanto en los Estados
Unidos como en Europa, particularmente con los sistemas de administración de diálisis
de Fresenius, en los que el methodol- ogy se integra en las máquinas como espacio libre
en línea. Se han realizado importantes refinamientos para aumentar la replicabilidad y
precisión de este método en los BFR más bajos, pero los informes pre liminarios que
comparan las mediciones con UDT aún no se han publicado formalmente.
Detección de estenosis o predicción de trombosis

Tan importante como la precisión de un método es, el objetivo de cualquier método de
vigilancia es detectar la estenosis de acceso de manera oportuna para que se pueda
realizar una corrección adecuada antes de la trombosis. Una estenosis
hemodinámicamente significativa es el sustrato de la trombosis mediante re- excavación
del flujo, aumento de la turbulencia, y el aumento del tiempo de activación plaquetaria y
residencia contra la pared del vaso.
En el Cuadro 11 se resumen los estudios disponibles en los que se confirmó la
presencia y el grado de estenosis mediante angiografía. Como se refleja en los datos de
la tabla, DDU es más preciso porque puede visualizar directamente el grado de estenosis.
Cuando se utiliza DDU para medir el flujo, en lugar de identificar la estenosis
anatómica, la sensibilidad y la especificidad disminuyen. Un estudio rápido de la tabla
muestra claramente que ninguna de las pruebas alcanza consistentemente una
sensibilidad del 90% y una especificidad mayor que80%.
Debido a la precisión de DDU en la detección de la presencia de una estenosis del
50% (por diámetro),337 se ha utilizado en algunos estudios como método de referencia,
en lugar de an- giography, para evitar procedimientos invasivos. Como se muestra en el
Cuadro 12, el Cuadro 12 UDT tiene buena precisión, mientras que el examen físico tiene
alta especificidad, pero es de mala sensibilidad. La Tabla 13 muestra que DDU y UDT
son equivalentes en la predicción de trombosis. Los datos siguen siendo limitados para
algunas de las pruebas de vigilancia más recientes.
En el Cuadro 14 se resumen las observaciones. Existe una excelente correlación entre las mediciones
de flujo por medio de GPT y UDT (r > 0,9).298 GPT también ha sido validada recientemente como un
tecnque de vigilancia en injertos. Usando DDU para evaluar la presencia de estenosis, GPT recogió
estenosis grave en 14 de 112 injertos (100% de sensibilidad) y tuvo un mejor desempeño que UDT
(86% sen- sitivity).297 La especificidad fue inferior al 60% para ambas pruebas. La eficiencia
diagnóstica (porcentaje de injertos con acuerdo entre el resultado de la prueba y la situación fáctica)
fue del 90% y 80% (P
= 0.056) para GPT y UDT, respectivamente. MRA también puede proporcionar anatomic338 y QA
measurements, pero es prohibitivamente caro. Las ecografías intravasculares (IVUS) se pueden
utilizar para evaluar anomalías en las fístulas297 y pueden encontrar anomalías no observadas con una
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giografía. Sin embargo, es demasiado caro para el uso rutinario, pero puede ser un valioso
complemento en la evaluación de la eficacia o integridad de la intervención en el acceso.

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Un tema importante en las fístulas es la evaluación de anomalías tales como
aneurismas y tortuosidad extrema en las fístulas "que funcionan bien". LA DU es una
técnica muy valiosa, particularmente en las fístulas; además de medir el flujo e
identificar la estenosis directamente, puede detectar otras anomalías en los accesos
presumiblemente correctos.345 Los pseudoaneurismos no disminuyen el flujo de
acceso; El control de calidad es significativamente mayor que la media (1.204 ml/min)
en fístulas con aneurismas, calcificaciones y vasos tortuosos y, por supuesto, menos en
aquellos con estenosis. No se observa correlación entre el control de calidad o la
presencia de estenosis con la edad de la fístula. Se detectó cierto grado de estenosis en el
64% de las fístulas, con un 57% de estenosos ubicados en la región anastomótica;22%,
en la unión de la vena; 19%, a 1 o ambos extremos del aneurisma; y el 2%, en la región
restante de la vena eferente.345 Se detectó oclusión venosa crónica con venas colaterales
en el 6% de los fístulas.345 Aneurismas en el 54% de las fístulas con un diámetro medio
de 12,4 mm, con el 96% de ellos ubicados en sitios de punción. Diez pacientes tenían un
pequeño trombo en un aneurisma y en los sitios de punción. Por lo tanto, aunque existe
un alto nivel de anomalías en las fístulas maduras que funcionan bien, las anomalías no
son suficientes para afectar el funcionamiento de la fístula de la EH y, en la mayoría de
los casos, sólo necesitan observación. Las lesiones más avanzadas requieren terapia
(verCPG 5).
La DDU es una modalidad particularmente útil para determinar las razones del fallo
de maduración de las fis- tulase 4 a 12 semanas después de la construcción,346 incluso si
el mapeo de venas preoperatorias había mostrado un tamaño adecuado de la vena (S3
mm) y salida. Utilizando los criterios de velocidad sistólica máxima ra- tio (SVR) de 2:1
o superior para detectar una estenosis del 50% o mayor que implique flujo arterial, y
salida venosa y un SVR de 3:1 o superior para detectar un 50% o mayor estenóstático
este- sis, DDU de 54 fístulas nativas (23 braquiocéfalos, 14 radiocéfalos, y 17
transposiciones de venas basilicas) encontraron que 20% estaban ocluidas y 26% eran
normales. El resto mostró una variedad de lesiones: 16 fístulas (42%), salida venosa; 13
fístulas (34%), anasto- motica; y 2 fístulas (5%), estenos de entrada. En 7 fístulas (18%),
se encontró un robo de ramas con flujo reducido. La sensibilidad, especificidad y
precisión de la DDU en la detección de estenosis del 50% o más fueron del 93%, 94% y
97% en comparación con la fistulografía, Respectivamente. Debido a que muchas de estas
fístulas no se pueden estudiar mediante el uso de otras técnicas de vigilancia, se debe
considerar que la vigilancia rutinaria de la DDU de las fístulas primarias identifica y se
refiere a la cor- recación de estenos que limitan el flujo y que pueden comprometer la
patencia a largo plazo y el uso de la fístula.
La estenosis de la entrada es más común de lo que se creía anteriormente (es decir,
<5% de los casos). Una estenosis en flujo se define como estenosis dentro del sistema
arterial, anastomosis de injerto de arteria (casos de injerto), anastomosis arterial-vena
(casos de fístula), o región yuxta-anastomótica (la primera región de 2 cm aguas abajo de
la anastomosis arterial) con una reducción del 50% o mayor en el diámetro luminal
juzgada en comparación con el vaso adyacente o injerto. Dicha estenosis se encontró en
casi un tercio de 223 casos referidos a un servicio de instalaciones de intervención que
abarcaba varios centros.268 Todos los accesos referidos tenían una estenosis coexistente

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en el lado venoso. La frecuencia de estenosis de entrada fue menor en injertos (29% de
los casos) que las fístulas (40 de 101; 40%). De ellos, 22 (54%) tenía una lesión
coexistiendo en el lado venoso. Por lo tanto, la estenquía de entrada de acceso es mucho
mayor de lo que se ha notificado tradicionalmente en los casos referidos a las facilidades de
intervención con evidencia clínica de estenosis venosa o trombosis. Se han realizado
intentos de combinar las diversas técnicas de vigilancia. Un estudio no encontró
diferencia en la capacidad de detectar estenos en injertos por el uso de QA por UDT en
comparación con las relaciones de presión venosa estática.340 Sin embargo, los DVR
fueron de poca utilidad. El uso de un PIA en comparación con el control de calidad
también se examinó en 125 injertos seguidos durante 80,5 años-paciente.347 Monitoreo
estandarizado de cualquiera de los PIA, El control de calidad, o la combinación de
ambos, seguido de una intervención correctiva posterior, disminuyó la tasa de trombosis
en injertos en comparación con una tasa de control histórica.348 Las tasas en 2 partes
separadas del estudio para la trombosis no precedida por un resultado positivo de la
prueba fueron 0,24 y 0,32 episodios/paciente-año en riesgo comparadas con una tasa
histórica superior a 0,7, respectivamente. Las estrategias de la lanza de surveil fueron
igualmente eficaces en la disminución de las tasas de trombosis, y las curvas survival
de acceso no eran significativamente diferentes entre los subgrupos.347 Una vez más,
DVP por sí solo no fue útil porque QA o PIA se volvieron positivos antes de que se
alcanzara el límite de presión dinámica (>150 mm Hg a 200 mL/min). A diferencia de
estos 2 estudios que muestran lim- ited a ninguna utilidad de DVP solo, otro estudio fue
capaz de encontrar alguna utilidad para los mea- seguros DVP para injertos.349
Estenosis superior al 50% por diámetro en la fistulografía o un evento trombótico se
definió como un "episodio de deterioro del acceso vascular", mientras que la estenosis
inferior al 50% o la ausencia de un evento trombótico se definió como "episodio de
deterioro del acceso a los vasos". Mediante lecturas de presión dinámicas combinadas y
vigilancia de flujo (DVP >120mm Hg; QA < 500 ml/min en fístulas y < 650 ml/min en
injertos o una disminución de QA > 25% en comparación con el valor medido
anteriormente más alto se consideraron positivos), mejora de la sensibilidad sobre el
flujo solo para las fístulas, pero no injertos, se observó.268 La sensibilidad y
especificidad de los proto-col de vigilancia combinada para las fístulas fueron 73,3% y
91%; en injertos, fueron del 68,8% y el 87,5%, respectivamente. La tasa de eventos
trombóticos fue menor en pacientes con fístulas que se sometieron a una reparación
temprana, pero en injertos, la adición de DVP no disminuyó la tasa de trombosis más
tenso que la vigilancia basada en el control de calidad solo. Finalmente, cuando UDT,
DDU flow, DVP, y prebomba presión fueron examinados como predictores de
trombosis en 172 injertos, DVP utilizado por sí solo no fue predictivo. 285
En resumen, los datos disponibles sugieren que la utilidad de LA TVP a flujos de 150 a
225 ml/min para predecir la estenosis o trombosis es limitada o ausente en los injertos.
Se necesitan estudios para determinar si el método conserva alguna utilidad en las
fístulas. Por el contrario, los mea- seguros de flujo, la evaluación de DDU para la
estenosis y las mediciones de presión estática (directas o directas mediante el uso de
computadoras) pueden detectar estenosis hemodinámicamente significativa en injertos y
fístulas. Aunque la ubicación de la estenosis en las fístulas (entrada) favorece el control

Access 3
de calidad sobre el PIA, no se han realizado comparaciones directas mediante el uso de
imágenes anatómicas de DDU o angiografía por contrasteto determine la precisión de las
técnicas en este tipo de acceso. Si el Kt/V prescrito no se administra en un paciente que esté
utilizando una fístula, la medición del flujo de acceso debe realizarse utilizando un método
recomendado (Tabla 7). El Grupo de Trabajo considera que no hay pruebas suficientes que
sugieran 1 tecnología de vigilancia de las que figuran en las directrices como "preferibles o
aceptables" porque la elección en un sitio en particular se ve afectada por muchas variables;
entre ellos se encuentran el tipo de acceso, la tecnología, el efecto del operador y el costo
(generalmente mano de obra). Aunque los estudios de DDU son predictivos de la estenosis
del acceso y la probabilidad de falla, la frecuencia de medición de 350 es limitada por gastos.
Además, la variabilidad entreobservantes en la medición del flujo de DDU en algunas
posturas pueden reducir la fiabilidad de la medición del flujo DDU.351 La variación en
el software interno utilizado para calcular las mediciones de flujo DDU por diferentes
fabricantes también es un factor que impide la estandarización. El flujo de resonancia
magnética es preciso, pero caro. Tanto el flujo DDU como la resonancia magnética son
difíciles de realizar durante las sesiones de EH.
Por el contrario, las mediciones de flujo realizadas mediante UDT y otras
técnicas se pueden realizar en línea durante la EH, proporcionando así una
retroalimentación rápida. Lo mismo se aplica a PIA. Tanto el flujo de acceso como
las técnicas IAP han sido validadas en estudios observacionales
prospectivos.10,322,347,349,352,353 La medición de las presiones venosas estáticas
es el método menos costoso de vigilancia para la estenosis.322.354 Debido a la
eficiencia o el costo, estos métodos se enumeran como preferidos. Las mediciones
de flujo de acceso en línea (DDU) están disponibles y se han mejorado en términos
de precisión y replicabilidad. Sin embargo, todavía no hay datos sobre la eficacia en
la detección de estenosis o el efecto sobre la tasa de trombosis.
El Grupo de Trabajo cree que la recirculación es un predictor relativamente tardío de la
función de dis- acceso y, si se utiliza, tiene un papel menor en las fístulas solamente. Los
mea- seguros de recirculación no basados en la urea son muy precisos, pero requieren
dispositivos especializados. Las disminuciones inexplicables en la dosis de diálisis
administrada, medidas mediante el uso de Kt/V o URR, fre- quently se asocian con estenos
de salida venosa.355 Sin embargo, muchos otros factores en- fluence Kt/V y URR,
haciéndolos menos sensibles y menos específicos para detectar la disfunción de acceso. La
administración inadecuada de la dosis de diálisis es más probable que ocurra con una fístula
que un injerto.
En las fístulas primarias, el flujo inadecuado a través del acceso es el principal
defecto funcional predictivo de trombosis y fallo de acceso (definido como trombosis o
falta de proporcionar dosis de diálisis ad- equiparar). Las medidas indirectas de flujo,
como la presión de dialio venoso dinámico y estático, pueden ser menos predictivas de
trombosis y falla de acceso en fístulas en comparación con los injertos. Sin embargo, la
medición de la recirculación se convierte en una herramienta de cribado más útil en las
fístulas en comparación con los injertos porque el flujo en las fístulas, a diferencia de los
injertos, puede disminuir a un nivel menor que el flujo de la bomba de sangre prescrito
(es decir, <300 a 500 ml/min) mientras que todavía principal- contaminar el patency de

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acceso.192,270,271 DDU puede ser útil en la fistulae.346 Estudios comparativos
utilizando HDM (QA, PIA) y DDU necesitan ser realizados antes de que las empresas
puedan por el Grupo de Trabajo. La evaluación regular de los hallazgos físicos (monitoreo)
puede complementar y mejorar un programa de vigilancia organizado para detectar la
disfunción del acceso. Los hallazgos específicos pre dictivos de estenos venosos incluyen
edema de la extremidad de acceso, sangrado prolongado postvenipunctura (en ausencia de
anticoagulación excesiva), falta de colapso de la vena con elevación del brazo, y cambios en
las características físicas del pulso o la emoción en el injerto.108.354 El examen físico es una
herramienta de cribado útil para excluir el bajo flujo (<450 ml/min) en injertos con fallo
inminente.275.277.278 En el contexto de la posición adecuada de la aguja, una presión
arterial elevada previa que impide aumentar el BFR al nivel prescrito también es predictiva
de estenosis de la entrada arterial.
Cuando una prueba indica la probable presencia de una estenosis, se debe utilizar la
angiografía para establecer definitivamente la presencia y el grado de estenosis.
Actualmente, el Grupo de Trabajo está de acuerdo con la Sociedad de Radiología
Intervencionista, que recomienda angioplastia si la estenosis es superior al 50% por
diámetro. La angioplastia por su propia naturaleza es una fuerza "disruptiva" en el vaso y
puede herir el endotelio y el músculo liso subyacente; cada angioplastia puede producir
beneficio o daño. Sin embargo, no ha habido ensayos a gran escala para determinar si la
corrección de sólo lesiones significativas "hemodinámicamente" (aquellas asociadas con
flujos de acceso "bajos" o presiones "altas" o un cambio en el flujo o presión de access) es
superior a la corrección de todas las estenosis superiores al 50%. En el momento de la
intervención, generalmente no se lleva a cabo una evaluación hemodinámica de cada
estenosis.
Hasta que se lleven a cabo tales estudios, el Grupo de Trabajo cree que no
se ha establecido el valor del uso rutinario de cualquier técnica para
detectar la estenosis anatómica por sí solo,sin medida concomitante de flujo
de acceso, presión venosa, recirculación u otros parámetros fisiológicos.
Las lesiones estenóticas no deben repararse simplemente porque se hayan
enviado previamente. Si se realiza dicha corrección, entonces los estudios
intraprocesales de QA o PIA antes y después de la PTA deben llevarse a
cabo para mostrar una mejora funcional con una PTA "exitosa".
El Paciente como Su Propio Topógrafo y Protector

El Grupo de Trabajo defiende firmemente que a todos los pacientes se les enseñe los
"básicos" de cómo cuidar su acceso vascular, incluyendo medidas en la higiene personal,
la limpieza, la evitación de la recolección de costras, etc., como se explica en la Tabla
15. Además, se debe enseñar a los pacientes dónde y cómo detectar un "pulso", dónde y
cómo sentirse por una emoción, cómo reconocer la infección y, lo que es más
importante, cuándo notificar a un miembro del personal de diálisis del médico cuando el
pulso o la emoción está ausente. El retraso en el reconocimiento de la pérdida de
patencia puede influir en la probabilidad de restaurar la patencia.

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Al paciente se le debe enseñar la razón para evitar "1-sitio-es." Los anestésicos tópicos
deben utilizarse juiciosamente si ayudan al paciente a cumplir con la política de rotación de
los sitios de agujas. Para evitar la formación de aneurisma, el paciente debe insistir en la
rotación del sitio y se está utilizando un método de ojal en una fístula nativa. Con la gran
rotación de personal ra- tios prevalente en unidades de EH en los Estados Unidos, el
paciente debe ser diligente en que el personal utilice las técnicas asépticas adecuadas cada
vez que el acceso es palpado, inspeccionado o canulado.
Surveillance and Thrombosis

Ensayos no aleatorizados
En los AFLU de diálisis, los eventos trombóticos resultan principalmente, pero no
únicamente, de estenosis progresiva venous outflow.10,24,105,300,354,356–358
Eventos trombóticos que no se pueden resolver (es decir, se restablece la patencia)
son la principal causa de pérdida de acceso. Estas estenosas son causadas por
hiperplasia intimal y fibromuscular en el tracto de salida venosa, típicamente en la
anastomosis venosa del injerto,359–362 pero también puede ocurrir en el cuerpo del
injerto. Los detalles de la fisiopatología están más allá de los límites de este
discurso, excepto para afirmar que, hasta la fecha, las terapias prometedoras en
modelos animales no han dado éxito en los seres humanos.
Possible fu- ture therapeutic approaches have been summarized.363
As stenoses increase in severity, they produce a resistance to flow, increasing PIA
with an accompanying decrease in blood flow.266,318 Cross-sectional studies using DDU
or UDT Posibles enfoques terapéuticos fu- ture se han resumido.363 A medida que
los estenos aumentan de gravedad, producen una resistencia al flujo, aumentando el
PIA con una disminución de flujo sanguíneo.266.318 Estudios transversales con
DDU o UDT mostraron un aumento progresivo en el riesgo de trombosis de acceso
durante un intervalo de seguimiento de 1 a 6 meses. El valor absoluto del control de
calidad "crítico o umbral" depende del método utilizado. Los caudales de acceso
medios obtenidos por DDU son menores (600 a 900 ml/min)
mostró un aumento progresivo en el riesgo de trombosis de acceso durante un
intervalo de seguimiento de 1 a 6 meses. El valor absoluto del control de calidad
"crítico o umbral" depende del método utilizado. Los caudales de acceso promedio
obtenidos por DDU son menores (600 a 900 mL/min)252.335.364 que los medidos
mediante el uso de inductancia magnética (media, 1.100 ml/min) o UDT (rango
medio, 900 a 1.200 ml/min).336 Los estudios también mostraron que cuando el flujo
de acceso se mide repetidamente, 900 a 1.200 ml/min).336 Los estudios también
mostraron que cuando el flujo de acceso se mide repetidamente, 900 a 1.200
ml/min).336 Los estudios también mostraron que cuando el flujo de acceso se mide
repetidamente, 900 a 1.200 ml/min).336 Los estudios también mostraron que cuando
el flujo de acceso se mide repetidamente, 900 a 1.200 ml/min).336 Los estudios
también mostraron que cuando el flujo de acceso se mide repetidamente, 900 a 1.200
ml/min).336 Los estudios también mostraron que cuando el flujo de acceso se mide
repetidamente, 900 a 1.200 ml/min).336 Los estudios también mostrar las tendencias
de disminución del flujo añaden poder predictivo para la detección de estenosis

Access 7
deacceso o trombosis.284–286,300,311,318,349,364–371 Los injertos con flujos
sanguíneos de inferiores a 600 acceso a 800 ml/min tienen una tasa de trombosis de
acceso mayor que los injertos con caudales superiores a 800 ml/min tienen una tasa
de trombosis de mayor que los injertos.268,284.286.300.311.318.372 Además de
este valor absoluto, un des- crecimiento del 25% en el flujo de acceso desde una
línea de base "estable" anterior superior a 1.000 mL/min se ha sugerido como
criterio para una evaluación diagnóstica adicional de injertos para detectar la
presencia de al menos una estenosis del 50% (por diámetro) dentro del
acceso.285,364,369–371 En general, el intervalo que está presente para corregir la
lesión en injertos antes de que el acceso a tromboses varía inversamente con el
flujo de acceso , siendo menos de 8 semanas a un caudal inferior a 450 mL/min371 y
3 meses a caudales de 600 a 800 ml/min. 285
Aunque muchos centros remiten a los pacientes directamente para el estudio
angiográfico sin estudios inter- mediados cuando se obtiene un valor crítico, puede haber
un papel para la exploración anatómica DDU.282 Debido a que las fístulas mantienen la
paencia en flujos más bajos que los injertos, los criterios para la in- tervención en las
fístulas no están tan bien establecidos. Se han propuesto valores de 400 a 650 ml/min.
Los valores más altos aumentan la sensibilidad, pero pierden especificidad. Algunas
fístulas pueden soportar la persistencia durante años a flujos inferiores a 400 ml/min,
pero con diálisis de alta eficiencia/alto flujo, el tiempo de tratamiento requiere extensión.
Por el contrario, la intervención con la PTA casi invariablemente desencadena un
proceso de necesidad repetida de PTA porque la frecuencia de al menos1abnormality in
1un acceso es tan alto. La atención óptima de un paciente en particular requiere una
ualización individual, y no la aplicación rígida de los protocolos. Debido a que el
desarrollo y la gravedad de la estenosis evolucionan en diferentes grados entre los
pacientes a lo largo del tiempo, la probabilidad de detectar una estenosis
hemodinámicamente significativa se repite si la prueba de vigilancia se repite con
frecuencia. Por lo tanto, la vigilancia debe realizarse a intervalos de 1 mes o menos,
dependiendo de la complejidad y el costo, para detectar la disfunción de acceso a tiempo
y permitir suficiente tiempo de intervención. El Grupo de Trabajo concluyó que el
análisis de tendencias podría ser tan importante como cualquier valor individual para
cualquier técnica de monitoreo. Debido a que las mediciones de presión de acceso no
requieren tecnología compleja, su frecuencia debe ser mayor que la de los dispositivos
de flujo de acceso. Para la medición directa de la presión de acceso, una frecuencia de
dos veces al mes ap- peras suficiente. Con métodos más propensos a producir
variaciones bajo la práctica clínica del mundo real ...
El Grupo de Trabajo cree que el mea- seguro de presiones estáticas cada 2 semanas es
la frecuencia mínima que es compatible con los patrones actuales de personal de la EH.
Las presiones estáticas derivadas necesitan análisis de todos los tratamientos disponibles
para el mes. Las presiones dinámicas no deben realizarse en injertos. La medición del
flujo de acceso también se demostró como una herramienta valiosa para determinar el
éxito de una intervención terapéutica. No aumentar el flujo de acceso en al menos un
20% después de una intervención refleja el fracaso de la intervención para corregir el
prob- lem.282,369 En 1 estudio, los valores antes de la PTA y AQA se correlacionan con

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el posterior decrease in QA (P < 0.005). 282 Se observó que el control de calidad aumentó
después de la PTA (de 371 ml/min a 670 ml/min en un total de 65 injertos y 33 fístulas), pero
en un porcentaje sustancial de casos, no a niveles superiores a 600 ml/min. de qa antes de la
PTA y el pliegue en valores de control de calidad correlacionados con resultados a largo
plazo, donde los resultados angiográficos no lo hicieron. Desafortunadamente, en muchos de
los estudios, la literatura ha incorporado resultados para el flujo y el resultado tanto para la
fístula como para el injerto, lo que hace imposible clasificar los efectos en los injertos en
lugar de las fístulas. El Grupo de Trabajo cree que puede haber diferencias importantes en la
respuesta de las fístulas (en comparación con los injertos) a la PTA, y los enfoques
quirúrgicos también pueden influir en los resultados. Se necesita investigación en esta área.
Un gran número de estudios que utilizaron datos de control histórico mostraron que la
vigilancia/monitoreo prospectivo para detectar la estenosis reduce la tasa de trombosis,
aunque a expensas del aumento de los procedimientos.10.322.343.373.374 Un estudio
seminal mostró que un programa prospectivo de vigilancia dinámica de la presión podía
detectar lesiones estenóticas, reducir las tasas de trombosis y reducir las tasas de reemplazo
de acceso.322 En ese estudio, las fístulas y los injertos no se diferenciaron con respecto a la
eficiencia de la prueba. Desafortunadamente, los crite- ria desarrollados con agujas diseñadas
para diálisis de baja eficiencia (16 G; presión > 150 mm Hg a un flujo de 200 ml/min) no se
adaptaron para agujas de diámetro más grandes (15 G y 14 G), y otros investigadores no
estandarizaron independientemente sus criterios de presión para el flujo realmente utilizado
(150 a 225 mL/min). En consecuencia, los resultados de este estudio gener- ally no se
duplicaron.340 Hasta que se realice dicha normalización, el DVP por sí solo no se
recomienda. Estudios adicionales u ...352,353

Access 9
DVP combinado con la recirculación de acceso más el hallazgo físico,373 DDU,284,374
y AQ 341,366,369,375 todos mostraron una reducción de 41% a 67% en la tasa de
trombosis en injertos. Una revisión sugirió que el efecto puede ser menor en las
fístulas.374
Se han realizado análisis de la curva de la característica de funcionamiento del
receptor (ROC) para evaluar el rendimiento general del flujo de acceso y la presión en la
predicción de la trombosis. Aunque en algunos estudios, se logró un buen AUC de 0,84 a
0,9 para el flujo de acceso, todo el AUC para 10 estudios fue de sólo 0,7,376 Adición de
un cambio en el flujo aumentó AUC ligeramente a 0,82, pero no al valor de 0,9 que una
excelente prueba produciría (90% sensible y 80% específico).377 La suma de QA y
AQA no funcionó mejor que PIA/MAP. Desafortunadamente, la alta tasa basal de
trombosis en injertos excluye una prueba sensible que puede predecir inequívocamente
la probabilidad de trombosis o no durante un tiempo especificado. Durante un período de
observación de 3 meses, los injertos pueden coagularse en ausencia de cualquier
estenosis y hacerlo a flujos iguales a los que siguen siendo patentes, 1.209 frente a 1.121
ml/min.270 En estos casos, PIA permanece sin cambios. Los injertos que requirieron
intervención o que la trombosed fueran causa de una lesión anatómica tuvieron flujos de
acceso mucho más bajos, 656 ml/min y 609 ml/min, respectivamente. En flujos superiores al
umbral, la incidencia de trombosis puede ser tan alta como 20% por período de 6 meses.375
Incluso con flujos en el cuartil más alto, superior a 1.395 ml/min, otro estudio encontró una
tasa de trombosis del 9% durante un período de 3 meses (riesgo anualizado, 36%).285 Hasta
que se realicen más estudios que examinen la frecuencia de trombosis en ausencia de
estenosis y la frecuencia de la pasencia en presencia de estenosis arterial o venosa, el debate
continuará.378-381
En la actualidad, el desarrollo de una anomalía de vigilancia debe ser repletado de otros hallazgos sobre el examen físico
y la adecuación de la EH. Cualquier anormalidad (QA, PIA) debe ser confirmada antes de la derivación adicional para
DDU (estenosis characteri- zation) o angiografía.
Ensayos aleatorios de la PTA preventiva en respuesta a la vigilancia

Hasta la fecha, sólo un pequeño número de estudios se han realizado
prospectivamente para evaluar el impacto de la vigilancia en los resultados. Estos se
resumen en el Cuadro 16. Tabla 16 El concepto de que la PTA profiláctica o preventiva
disminuiría inicialmente la trombosis por injerto fue refutado.382 En un estudio de 64
pacientes identificados con una estenosis del 50% mediante el uso de DDU y
confirmados mediante el uso de angiografía, la PTA preventiva no produjo ningún
cambio en la pasencia de 6 meses o 12 meses. Debido a problemas confusos, se realizó
un subanálisis en 21 injertos "vírgenes" que no habían coagulado previamente o
requerido interven- ción.383 PTA preventiva desde el momento del diagnóstico de
estenosis redujo la tasa de trombosis de 0.44 a 0.10 episodios/paciente-año en riesgo.
Ambas tasas fueron mucho menores que la tasa de 0,91 en pacientes sin injertos
vírgenes. Sin embargo, el tamaño de la muestra era pequeño (n x 19). Cabe señalar que
en este estudio sólo se obtuvo una evaluación anatómica; no se realizó ninguna
evaluación hemodi-namic.
El pequeño número de pacientes en este y todos los demás estudios
prospectivos ha limitado la eficacia. Se realizó un estudio prospectivo
KDOQI
con PIA.384 Aunque el estudio en sí estaba bien diseñado, fue
defectuoso por la técnica de vigilancia. Un

Access 1
KDOQI
se realizó un estudio en el que se realizaron mediciones mensuales de presión venosa
estática durante 2 sesiones consecutivas de EH en todos los pacientes con un injerto de
extremidad superior en funcionamiento en 2 unidades de EH durante un período de 16
meses. El método para derivar la relación PIA difería sig- nificantly de la descrita
originalmente10 en que la relación entre la presión sistólica del PIA y el MAPA se
calculó en lugar de la relación entre la presión arterial sistólica de PIA/presión arterial
sistólica.385 El efecto neto de este error es que la relación habría sido falsamente
elevada y no se aplicaría el valor de la trilla antigua de 0,4. Además, las mediciones se
realizaron con menos frecuencia de lo recomendado. No es de extrañar que el análisis
ROC arrojara curvas con áreas inferiores a 0,64.383 Posteriormente, 64 pacientes con
"presión venosa estática elevada" medida en un injerto de las extremidades superiores
fueron aleatorizados a la intervención (se sometió a angiografía y reparación de estenos
identificados) o observación (reparación de estenosis sólo en caso de trombosis de acceso o
evidencia clínica de disfunción de acceso), siendo el punto final principal el abandono de
acceso. No se proporciona información sobre la fracción en el grupo de intervención que
tuvo una estenosis. No hubo diferencia en el abandono de acceso (14 pacientes en cada
grupo) durante el período de estudio de 3,5 años o a tiempo para acceder al abandono. Sin
embargo, la proporción de pacientes con un evento trombótico fue mayor en el grupo de
observación (72%) que el grupo de intervención (44%; P a 0,04), pero las tasas generales de
trombosis fueron similares en los grupos (es decir, hubo una diferencia en el número medio
de trombosis por injerto en el grupo de intervención en injertos que hicieron trombosa). No
desencatado fue el número de PTA que se tuvieron que realizar en ambos grupos durante
todo el período de estudio.
Dos estudios aleatorizados examinaron el papel de la vigilancia del acceso mediante
el uso de la calidad de usuario. En la primera, se encontró que las lesiones estenóticas se
detectan con mayor frecuencia mediante el uso de QA (QA < 650 ml/min o una
disminución del 20% en el control de calidad) que la "vigilancia rutinaria" (ex-
alminación física más DVP > 150 mm Hg) en un total de 112 pacientes, pero la PTA
electiva para lesiones superiores al 50% no alteró la tasa de trombosis.386 Las tasas de
pérdida de injerto, los tiempos a la pérdida del injerto y las tasas generales de trombosis
no difirieron entre los 2 grupos. Sin embargo, las intervenciones aumentaron un 30% en
el grupo de intervención. En el segundo estudio, 101 pacientes fueron ejecutados a 3
grupos: control, control de control (Transónica) mensual, o estenosis de- tección
mediante el uso de DDU trimestral.387 La referencia para angiografía se basó en
características clínico en total, menos de 600 ml/min en QA, y mayor que el 50% de
diámetro en los grupos de estenosis DDU. El control de calidad se midió en los 3 grupos,
pero solo se utilizó para la remisión en el grupo de vigilancia de vigilancia. Las tasas de
trombosis basal fueron de 0,7 y 0,9/paciente-año en los grupos de control de calidad y
control de calidad, respectivamente. Los resultados mostraron que el control de calidad
aumentó marginalmente la tasa de la PTA (de 0,22 a 0,33/paciente-año) y no tuvo ningún
efecto sobre la tasa de trombosis. La estenosis surveillance aumentó la PTA a
0.65/paciente-año y redujo las tasas de trombosis a 0.5/paciente-año, pero no afectó la tasa de
supervivencia a 2 años. Se encontró control de calidad de menos de 600 ml/min en 4 de 18, 4
de 31 y 3 de 11 en los grupos de control, control de calidad y estenosis en injertos que se

Access 3
coagularon (sobre todos, 11 de 60). Sin embargo, 26 de 35 en el grupo de estenosis se
sometieron a la PTA por "estenosis". En ambos estudios, entre el 20% y el 25% de los
accesos se coagularon sin anormalidad de vigilancia, es decir, de una manera totalmente
inesperada.
Sin embargo, la conclusión primordial de los estudios de que la vigilancia con control de
calidad y PTA en respuesta a un valor umbral de control de calidad no alteró la
supervivencia del injerto debe ser atemperada por el pequeño tamaño de la muestra de
los estudios, el comparador utilizado y la eficacia de la intervención. Los estudios de
supervivencia del injerto requieren un tamaño de muestra de aproximadamente 700
pacientes para detectar un aumento en la supervivencia del injerto de 1 año o una
diferencia del 33% en la supervivencia en 3 años (H. Feldman, comunicación personal).
Ninguno de los estudios tuvo el 20% de este número. También es importante evaluar el
nivel de habilidad del personal. Si el personal puede alcanzar un valor pre dictivo
positivo del 80% (cuando la estenosis está presente y necesita intervención) mediante el
uso de examen físico y características clínicas (monitoreo), el uso de un método de
vigilancia que tenga una sensibilidad de sólo el 80% no producirá ningún beneficio sobre
un buen monitoreo. Ya se ha abordado la determinación de qué lesiones deben someterse
a corrección. Elas- tic recoil necesita ser evaluado.
A diferencia de los injertos, el papel de la vigilancia de la calidad de calidad parece
estar más establecido en las fistulas. En 1 estudio, el valor predictivo positivo, el valor
predictivo negativo, la sensibilidad y la especificidad del método de ultrafiltración para
la estenosis de acceso vascular (OABF CritLine III) fueron 84,2%, 93,5%, 84,2% y
93,5%, respectivamente. Las tasas de trombosis de acceso vascular en 50 pacientes de
vigilancia de control de calidad fueron menores (2 de 50 pacientes; 4%) que en 94
pacientes no se les ha realizado seguimiento con mediciones de caudal (16 de 94
pacientes;17%; P = 0.024).242
En un segundo estudio, un RCT de 5 años de vigilancia del flujo sanguíneo y reparación
preventiva de estenos subclínicos (1 o ambos de angioplastia y cirugía abierta) con
monitorización e intervención estándar basadas únicamente en criterios clínicos.388 Surveil-
lanza con monitoreo del flujo de la bomba de sangre (QB) durante las sesiones de EH y
mediciones trimestrales de control de calidad o re-circulación identificaron 79 fístulas con
estenosis significativa (>50% de diámetro) probada angiográficamente que luego se
aleatorizaron a un grupo de control (inter- ción realizada en respuesta a una disminución de
la dosis de diálisis o trombosis administrada; n 36) o grupo de tratamiento preventivo (n a
43). El análisis de Kaplan-Meier mostró que el tratamiento preventivo disminuyó la tasa de
fracaso (P a 0,003) y que el modelo de peligros de Cox identificó el tratamiento (P a 0,009) y
un mayor control de calidad basal (P a 0,001) como las únicas variables asociadas con un
resultado favorable. La supervivencia del acceso fue significativamente mayor en el
tratamiento preventivo que las fístulas de control (P - 0,050) ... Finalmente, en un tercer
estudio, un ensayo abierto prospectivo controlado para evaluar si la PTA profiláctica de
estenosis no asociada con la disfunción de acceso mejora la supervivencia en el antebrazo
radiocéfalo virgen nativo, Se inscribieron 62 fístulas de funcionamiento estenótico (es decir,
capaces de proporcionar una dosis adecuada de diálisis): 30 se asignaron al control, y 32, a
PTA.389 Kaplan-Meier, el análisis mostró que las tasas de supervivencia libre mejoradas de

KDOQI
la fístula de la PTA (P a 0,012) con un aumento de 4 veces en la supervivencia media y una
disminución de 2,87 veces en el riesgo de fracaso. Un modelo de peligros proporcionales de
Cox identificó a la PTA como la única variable asociada con el resultado (P - 0,012). Se
encontró que la PTA aumentó el control de calidad en 323 ml/min (P < 0,001), lo que sugiere
que la mejora de la supervivencia a la fístula es el resultado de un flujo de acceso en
pliegues. La PTA también se asoció con una disminución significativa en el acceso
morbilidad, reduciendo a la mitad el riesgo de hospitalización, cateterismo venoso central y

trombectomía (P < 0,05). Debido a que la PTA profiláctica de estenosis en el funcionamiento de
las fístulas del antebrazo mejora la supervivencia del acceso y disminuye la morbilidad relacionada
con el acceso, apoya el uso de un programa de vigilancia para la detección temprana de estas
estenosas.LIMITATIONS
En la actualidad, un programa de vigilancia vascular para identificar a los pacientes que
pueden beneficiarse de la an- giografía y la PTA parece ofrecer la mayor probabilidad de
beneficio y puede reducir las tasas de trombosis. Sin embargo, necesitamos estudios
adicionales para examinar las características de las estenosas que producen respuestas
incompletas a la PTA para que los pacientes sean tratados adecuadamente en el momento
de sus intervenciones.

Access 5
ORIGEN 5. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA FÍSTULA Las
intervenciones apropiadas para la disfunción del acceso pueden dar lugar a
una mayor duración de la supervivencia de la.
5.1.1 Los problemas que se desarrollen en el período temprano después
de la construcción de AVF (primeros 6 meses) deben abordarse con
prontitud.
5.1.2 La hinchazón persistente de la mano o del brazo debe evaluarse
rápidamente y se debe corregir la patología subyacente. (B)
5.1.3 Debe establecerse un programa para detectar la disfunción de acceso
temprano, en particular los retrasos en la maduración. El paciente debe ser
evaluado a más tardar 6 semanas después de la colocación del acceso. (B)
5.2 Intervencion:
5.2.1 La intervención en una fístula debe realizarse para la presencia
de:
5.2.2 Flujo inadecuado para apoyar el flujo sanguíneo de diálisis
prescrito. (B)
5.2.3 Estenosis venosa hemodinámicamente significativa. (B)
5.2.4 Formación de aneurisma en una fístula primaria. También se
debe corregir el estenosis postaneurismal que impulsa el
aneurisma. El segmento aneurisma no debe ser canulado.
(B)Ischemia in the access arm (B).
5.3 Indicaciones para la PTA preventiva:
5.3.1 Una fístula con una estenosis superior al 50% en la salida venosa o
en la entrada arterial, junto con las anomalías clínicas o fisiológicas,
debe tratarse con PTA o revisión quirúrgica. (B)
Las anomalías incluyen la reducción del flujo, el aumento de las
pres- seguros estáticas, la recirculación de acceso que se
preempting entrega adecuada de dialysis, o hallazgos físicos
anormales. (B)
5.4 La estenosis, así como los parámetros clínicos utilizados para detectarla,
deben volver a los límites aceptables después de la intervención.
5.5 (B) La trombectomía de una fístula se debe intentar tan pronto como sea
posible después de que se detecte trombosis, pero puede tener éxito incluso
después de varios días. (B)
5.5.1 Evaluación de acceso para isquemia:
5.6 Los pacientes con AVF deben ser evaluados regularmente para la posible isquemia.
5.7 (B) Los pacientes con nuevos hallazgos de isquemia deben ser referidos a un
cirujano de acceso vascular emergente. (B)
Infección: Las infecciones de los AVF primarios son raras y deben tratarse como endocarditis
bacteriana subaguda con 6 semanas de terapia antibiótica. La escisión de la fístula surgi- cal debe
realizarse en casos de embolia sóptica. (B)

KDOQI
RAZÓN FUNDAMENTAL
Problemas iniciales (CPG 5.1)
La hinchazón menor normalmente se encuentra postoperatoria después de la colocación de
una FIV independientemente de la ubicación y el tipo de anastomosis. Esta hinchazón
"fisiológica" desaparece en la primera semana. La hinchazón de la mano o del área de la
fístula debe tratarse con la elevación de la mano y la tranquilidad del paciente. Debido a que
la prevención siempre es preferible a la terapia, un aspecto importante de la prevención de la
hinchazón postoperatoria es descansar el brazo. La hinchazón persistente requiere más
atención para excluir la obstrucción importante de la salida. Hematoma, infección e hitensión
venosa también deben excluirse mediante un examen clínico 277,391,392; el examen ultrasoro
no invasivo ayuda a confirmar extravasaciones y hematomas o infiltraciones purulentas,
así como las estenosis/estenosas del tracto de salida venosa.45.124.393 Aunque la
angiografía (fistulografía) puede mostrar una estenosis venosa que causa hipertensión
venosa, la DDU es el método de diagnóstico preferido porque evita cualquier canulación
diagnóstica de la FIV recién creada y, por lo tanto, evita el daño iatrogénico de la pared
delgada de la vena recién mayorizada. Si se encuentra una estenosis, debe tratarse con
una angioplastia con balón.
El edema persistente de la mano generalmente sigue una anastomosis de lado a lado
para crear la fistula e invariablemente resulta de la estenosis aguas abajo forzando el
flujo a través de colaterales venosos. Este proceso puede producir venostasis crónica
clásica con ulceración de la piel. La lesión debe tratarse a tiempo mediante la ligadura de
los afluentes. Si se observa un retraso en la cicatrización de la herida en los pacientes, la
técnica quirúrgica debe examinarse detenidamente. La técnica sur- gical para cerrar la
piel preferentemente debe utilizar material de sutura degradable en una posición
exclusivamente subcutánea apoyada por tiras adhesivas estériles aplicadas externamente
para minimizar el grosor de la cicatriz. El riesgo de sangrado y formación de hematomas
es mayor en las primeras etapas de uso de una fístula y mayor en las fístulas
braquiobasilicas que otros tipos de fístulas en la muñeca o el codo.77 Manifestaciones de
una infiltración o hematoma aparte de la evidente desconfianzaand swelling include the
presence of high-frequency bruit on auscultation and a difference in intravascular
pressure on palpation.277,391,392 Because hematoma may lead to access loss,77 bruises
should be treated surgically if they are compromising the lumen of the arterialized vein
(producing stenosis).388 In the absence of luminal com- promise by physical or
examination DDU, the access should be rested until the margins of the fistula are again
well demarcated. Proficiency in cannulating fistulae is suboptimal in the United States
despite considering- able efforts to remedy the situation.120,394–396 One can improve
needle design to minimize trauma397 and develop methods to increase the efficiency of
buttonhole development,398 but it is for naught if the fistula cannot be cannulated
consistently without infiltrations. Because an inability to "be sure of the location" of the
2 lateral borders of the fistula
contribuye a la miscannulación (particularmente en aquellos que son obesos o tienen
fístulas profundas) y se manifiesta por la llamada aspiración de coágulos y porque la
DDU es muy precisa en la representación de los bordes de los vasos (véase CPG
1),344.399.400 pacientes deben ser referidos para el mapeo de acceso y la fotografía. Un
Access 7
procedimiento útil es que el ultrasonógrafo dibuje un mapa en la superficie de la piel con
un marcador lavable directamente sobre el centro del lumen (o el 2 lateral bordes), hacer
un mapa fotográfico digital de la fístula basado en ultrasonido, y enviar el gráfico
fotográfico de la parte utilizable de la fístula de acceso al centro de diálisis.
Alternativamente, el acceso se puede marcar con tinta indeleble que permite el
establecimiento de una serie de sitios de punción exitosos posteriores para demarcar el
centro de los recipientes si se utiliza el sistema de cannulación de sitio rotativo (véase
CPG 3). Estas técnicas educan al personal y desarrollan experiencia y confianza.
Además, deben fomentar una mayor experiencia en la evaluación de las fístulas durante
las primeras semanas postoperatorias para la maduración tardía. Se necesitan estudios
prospectivos para demostrar esta estrategia basada en la opinión. La mayoría de las
creaciones de fístulas se pueden realizar de forma ambulatoria.
Un elemento crucial es el examen postoperatorio y el seguimiento de la vigilancia
programado por el cirujano o un coordinador de acceso vascular que representa el IVA
interdisciplinario. El propósito principal es detectar problemas de maduración (ver CPG
2). Aunque una variedad de factores puede producir insuficiencia de
maduración,86,123,125 se puede lograr una tasa de acceso a fístulas más exitosa de más
del 70%, incluso entre pacientes que tienen diabetes86,87,401,402 y mujeres.84 En un
análisis de regresión logística múltiple de 148 injertos (60% de antebrazo, 40% codo),
factores predictivos de la falla temprana fueron la ubicación distal (relación de
probabilidades ajustada [aOR], 8.21; 95% intervalo de confianza [CI], 2.63 a 25.63; P <
0,001), sexo femenino (aOR, 4,04; IC del 95%, 1,44 a11.30; P a 0,08), nivel de
experiencia quirúrgica (aOR, 3,97; IC del 95%, 1,39 a 11,32; P a 0,010), y diabetes
mellitus (aOR, 3,19; IC del 95%, 1,17 a 8,71; P a 0.024).403 Gran parte de la prevención
de la maduración retardada de la fístula debe ocurrir preoperatoriamente (ver CPG 1)
mediante la selección adecuada de vasos arteriales y venosos, así como los
procedimientos más adecuados para el paciente individual. Aunque es la vena la que
debe dilatarse y aceptar flujos más altos, la arteria también debe estar sana. El índice
resistivo de la arteria utilizada para construir la fístula es un fuerte predictor de la
insuficiencia primaria temprana de la fístula de la EH.404 Sin embargo, a pesar de la
selección de la mejor arteria y vena disponible, todavía puede ocurrir insuficiencia de
maduración. Mediante la combinación de di- ametro venoso (>0,4 cm) y volumen de
flujo (>500 ml/min) durante la DDU evaluación dentro de los primeros 4 meses después de
la construcción de acceso, se puede predecir la probabilidad de madurar una fístula,72 es
decir, una que se puede canular y proporciona suficiente flujo sanguíneo para la diálisis, con
95% de cer- tainty (19 de 20 fístulas). Las mujeres tenían menos probabilidades de tener un
diámetro adecuado de fístula de 0,4 cm o superior: 40% (12 de 30) en comparación con 69%
para los hombres (27 de 39). Sin embargo, cabe destacar que la precisión de las enfermeras
de diálisis experimentadas en la predicción de la madurez eventual de la fístula fue excelente
en el 80% (24 de 30).72 Esta es más razón para tener un protocolo para el examen clínico
regular en los centros de diálisis para enseñar las habilidades de examen físico (ver CPG a
todos los miembros del personal y evaluar la fístula en desarrollo y no centrarse sólo en el
acceso en el uso actual. Una nueva fístula debe ser monitoreada regularmente durante el
postoperatorio de 4 a 6 semanas para la hinchazón, hematoma, infiltración, cicatrización de

KDOQI
heridas, y la falta de maduración.
4)
Intervención (CPG 5.2) Flujo inadecuado Una fístula primaria debe revisarse cuando
no pueda sostener un flujo sanguíneo adecuado de la EH, manifestada por la
incapacidad de lograr el Kt/V prescrito dentro de una duración razonable de la EH.
El flujo sanguíneo de bajo acceso tiene un efecto importante en la administración de
diálisis: el flujo sanguíneo inadecuado puede resultar en diálisis inadecuadas,
aumentando así la mortalidad de los pacientes y morbilidad.405.406 El flujo deteriorado
de las fístulas es causado por una disminución de la entrada arterial relacionada con el sitio
de la canulación. La ubicación de la razón anatómica varía entre las lesiones arteriales y ve-
nous, así como las lesiones dentro del área anastomótica. El estrechamiento
arterioateraosclerótico de la arteria de alimentación con flujo reducido y estenosis de la
arteria se encuentran en una porción creciente de los ancianos, pacientes con hipertensión y
pacientes con diabetes. Por lo tanto, una evaluación preoperatoria cuidadosa debe
documentar datos sobre el estado anatómico y funcional de la vasculatura arterial, incluido el
flujo en la arteria braquial (ver CPG 1).
Como se ha indicado, la ubicación periférica de la primera fístula, el sexo femenino, la
diabetes mellitus y, finalmente, la experiencia quirúrgica son los principales factores
predictivos de la insuficiencia temprana de la fístula.72 Porque se sabe que la calcificación
arterial en pacientes con diabetes es más pronunciada en la muñeca que en la región del
codo,407 selección de un sitio más proximalmente ubicado para la creación de la
anastomosis AV, por ejemplo, la , puede ser la mejor alternativa. El flujo inadecuado en el
área de la anastomosis AV se produce principalmente por factores quirúrgicos. Dos
estudios403.408 subrayaron enfáticamente que la tasa de fracaso temprano de la fístula
puede ser 3 veces mayor cuando fue construida por cirujanos de acceso de trabajo
"ocasionalmente" en comparación con los cirujanos experimentados.
Sin embargo, una arteria inicialmente adecuada puede volverse inadecuada con el
tiempo. Cuatro de 40 pacientes tenían lesiones de la arteria braquial que contribuían
a la disfunción del acceso409. En una serie más grande, 41 de 101 fístulas tenían
lesiones de flujo arterial en el momento de la intervención terapéutica para la
disfunción268.
En caso de flujo reducido causado por el flujo arterial, existen 2 opciones
terapéuticas: la estenosis de la arteria de alimentación puede requerir una
angioplastia intervencionista o revisión quirúrgica, o la calidad inadecuada de la
arteria de alimentación (causada, por ejemplo, por calcificación) puede requerir una
nueva anastomosis AV de localización más proximal. Aunque las lesiones arteriales
crónicas en miembros superiores que llevan dispositivos de acceso vascular para HD
se manifiestan con mayor frecuencia como flujo insuficiente para el tratamiento de
HD, el proceso puede ser lo suficientemente grave como para producir trombosis e
isquemia. Para corregir las estenosis, la PTA es una técnica segura y eficaz con una
baja tasa de reintervención.268
La estenosis venosa yuxta-anastomótica es una lesión comúnmente observada. Se
produce a partir del cambio en el carácter de flujo hemodinámico de la arteria a la vena y
Access 9
de la devascu- larización de la pared venosa durante la exposición, incluso después de
una excelente cirugía. La colocación de la "aguja arterial" aguas abajo de esta estenosis
obviamente apoya el fenómeno del flujo deteriorado. A veces, puede ser imposible
atravesar la anastomosis AV utilizando el enfoque retrógrado, y se necesitará una
punción antegrada de la arteria braquial.410 Al- aunque los procedimientos de
intervención tienen éxito con este tipo de lesión,411 construcción de una nueva
anastomosis AV (revisión) en un lugar más proximal es es un lugar más proce- dure.112
Sin embargo, la estrategia terapéutica depende del tipo de lesión y la variabilidad de la
experiencia local.
Estenosis venosa hemodinámicamente significativa El parámetro comúnmente utilizado
para caracterizar la relevancia hemodinámica de una estenosis es una reducción del diámetro
del vaso superior al 50% basada en angiografía y/o ultra hallazgos sonográficos. A diferencia
de un diagnóstico exacto en un AVG sintético con un diámetro estándar conocido, puede ser
difícil describir de forma fiable el porcentaje de estrechamiento en una vena nativa,
particularmente porque esta vena puede presentar un agrandamiento aneurisma prestenotico
y/o poststenotico. Por lo tanto, la relevancia hemodinámica de una estenosis del 50% en un
AVF nativo debe estar respaldada por síntomas clínicos, hallazgos físicos anormales y
mediciones de flujo (ver CPG 4). El diagnóstico de "estenosis venosa hemodinámicamente
relevante" basada en una combinación de hallazgos clínicos y técnicos debe iniciar un
procedimiento de cor- rective, ya sea por vía percutánea o quirúrgica.
En los AVF, es posible que los estenosis significativos no eleven las presiones
dinámicas o estáticas, aunque tales lesiones pueden dar lugar a una disminución del flujo
de acceso y una recirculación elevada (ver CPG 4) que se asocian con un mayor riesgo
de trombosis.369 El tratamiento de la estenosis venosa hemodinámicamente significativa
prolonga la vida útil de la AVF.322,356,356,356,356,356,356,356,356,356 358.369.412
Un estudio de 32 pacientes y 30 controles mostró un efecto beneficioso sobre la
supervivencia de la FIV de la an gioplastia profiláctica de estenos.390 Análisis posterior
de Kaplan-Meier de una cohorte más grande de pacientes durante 5 años. demostró que
el tratamiento preventivo disminuyó la tasa de fracaso (P a 0,003), y el modelo de
peligros de Cox identificó el tratamiento (P a 0,009) y un mayor flujo de acceso basal (P
a 0,001) como las únicas variables asociadas con un resultado favorable.389 Se observó
un aumento significativo en el caudal sanguíneo de acceso, así como una disminución
significativa de la morbilidad relacionada con el acceso al reducir aproximadamente a la
mitad el riesgo de hospitalización, cateterismo venoso central y trombectomía. Este grupo
demostró, en una población de 120 pacientes con EAV, que las mediciones de la UDT eran
reproducibles y altamente precisas en la detección de estenosis y la predicción de trombosis
en los AVF del antebrazo. Ni QA/MAP ni AQA mejoraron el rendimiento de diagnóstico de
QA por sí solos, aunque su combinación con AQA aumentó la sensibilidad de la prueba para
la estenosis.339 Estos datos respaldan el valor de la supervisión y la vigilancia en los AVF
(véase CPG 4). En los AVF, el 75% de los estenosis que producen bajo flujo están en o cerca
de la anastomosis AV y el 25% están en la vía de salida.
Formación de aneurisma en una fístula primaria

El agrandamiento progresivo de un aneurisma eventualmente puede comprometer la piel

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por encima de la fístula, lo que conduce a una posible ruptura. Esto puede resultar en
hemorragia, exsanguinación y muerte. En opinión del Grupo de Trabajo, los aneurismas
grandes pueden impedir el acceso a la fístula adyacente para la colocación de la aguja,
limitando así las posibles áreas de canulación.
La formación de aneurisma en una fístula primaria se puede observar en las

siguientes situaciones:
1. Dentro del primer segmento venoso postanastomótico en presencia de una

estenosis hemodi- máticamente relevante en la posición yuxta-anastomótica. La
terapia de elección es una nueva anastomosis AV utilizando un segmento venoso
"saludable" situado unos pocos centímetros más proximally, pero lo más cerca
posible de la anastomosis anterior, para preservar el área máxima para la
canulación. Aquí, la cirugía puede proporcionar mejores resultados que la
angioplastia. Las tasas de paencia secundaria pueden ser muy similares, aunque la
angioplastia re- peated es mucho más cara, con aumento de la morbilidad, riesgo
de colocación del catéter y sesiones inadecuadas de EH.
2. Dentro de las áreas de cannulación. Este tipo de aneurisma es causado principalmente
por la cannulación "1- sitio-es"413 y debe conducir al de la zona para la canulación (ver
CPG 3) y la aplicación estricta del método de canulación "rope-ladder" si un agujero de but-
ton no parece práctico. Este último es, con mucho, el mejor método disponible para la pre-
ventilación. Por razones hemodinámicas, los aneurismas de este tipo se combinan a veces
con una estenosis del preaneurismo, pero más comúnmente con una estenosis del
postaneurismo.
Las opciones terapéuticas para controlar los aneurismas incluyen las
siguientes:
1. La cánula no debe continuar a lo largo de ningún tipo de aneurisma venoso, en
parte en pacientes para los que la capa de la piel dentro del aneurisma es delgada y
propensa a la infección, un signo de perforación inminente.
2. En los casos de progresión del aneurisma y la estenosis, se dispone de una serie de
procedimientos quirúrgicos, incluyendo: i) resección parcial de la pared del
aneurisma e inser- ción del material resecalado como parche a lo largo de la
estenosis, formando un parche de un segmento de una rama venosa; ii) movilizar
una rama venosa adyacente para el re-par local mediante un "swing-by-
technique"; y iii) otras opciones. En todos los casos en los que la cirugía puede
proporcionar un diámetro interno (casi) perfecto mientras se preservan los sitios
de canulación, la angioplastia debe ser la segunda opción. Actualmente, la
inserción de stent debe evitarse a lo largo de sitios de cannulación en las fístulas.
3. Los aneurismas a lo largo del tracto de salida venosa donde las canulaciones no
se realizan rutinariamente se encuentran por razones anatómicas (por ejemplo, en
unión de venas, áreas de válvulas venosas con un anillo básico rígido, y casos de
lesiones venosas viejas causadas por vomiomía anterior, inserción del catéter,
etc.) como núcleo para una estenosis seguida de aneurisma a prestepótico. A
veces estas lesiones son causadas por "1-sitio-es", en el que la misma zona se
puedeular repetidamente sin ningún intento de desvel- opment de ojal. Es
particularmente propenso a desarrollarse cuando las presiones intra-AVF son altas,
Access 1
como en los AVF de brazo con estenosis de arco cefálico, o en AVF de alto flujo. La
terapia de elección para estas estenosis es la angioplastia; cuando se produce
retroceso elástico, la PTA debe combinarse con la inserción de stent en estas venas de
salida más centrales. Las estenosis recurrentes deben someterse a cirugía.
Indicaciones para la PTA preventiva (CPG 5.3)

La PTA preventiva puede indicarse en ciertos casos de hallazgos físicos anormales (ver
Fig. 8). Estos hallazgos son más importantes que otros criterios. Véase también la
justificación de CPG 5.2. Sin embargo, ciertas facetas deben tenerse en cuenta. Esto puede
ser particularmente importante en áreas "desatendidas" donde el personal de diálisis no tiene
otra opción que depender de hallazgos físicos anormales. Las herramientas para el examen
físico se han descrito en CPG 4. Sin embargo, el Cuadro 17 proporciona un resumen rápido.
Para detectar el comienzo temprano de una anormalidad se requiere una educación meticulosa
continua y la práctica diaria. Cuando se alcanza un alto nivel de experiencia, se puede lograr
una di- agnosis definitiva en aproximadamente 60% a 80% de los casos a través de la
presencia de hallazgos físicos anormales que conducen a una intervención. Estos hallazgos
deben ser docu- mented y preservados en el gráfico y, si es posible, electrónicamente para
continuar la observación de la anormalidad más temprana. En el 20% a 40% restante de los
pacientes

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Figura 8. Tratamiento de la estenosis. (Cortesía del Dr. Thomas Vesely)
sin un definitivo después del examen físico, se realizar nuevas etapas diagnósticas utilizando
(preferiblemente primero) ultrasonido seguido de, si es necesario, técnicas angiográficas, incluida
la opción de angioplastia durante la misma sesión; sin embargo, esto depende de la archivo y la
experiencia local.
Trombosis previa en el acceso
Se demostró repetidamente que la trombosis de los EVF es por las matos anastomóticos,
estanosis pre-pre-pre-pre-pre-. Los episodios de hipotensión durante la EH pueden ser
contributivos en algunos casos. No existen datos para determinar si la hipotensión,
incluso si durante unas horas, puede producir trombosis en ausencia de un flujo de
estenosis que limita el access. Independientemente del tipo de tratamiento dado para el
episodio o episodios anteriores de acceso, estos pacientes deben considerar en riesgo
para los residuos anastomóticos o el desarrollo negativo de estenosis en el mismo sitio
son comunes. Por lo tanto, se debe a prestar especial atención para prevenir la
recurrencia de los signos clínicos. Esta estrategia requiere un examen físico continuo que
se reodia, un procedimiento rápido junto a la silla en manos de personal personal que
preceden a un procedimiento de cánula.
Prueba de vigilancia anormal persistente (ver CPG 4.2)

Debido a que los resultados de las pruebas de vigilancia a veces dependen del
observador, un hallazgo aislado anormal en cualquier caso debe estar respaldado por
síntomas físicos anormales. Persistencia de hallazgos físicos anormales y resultados de
pruebas de vigilancia (presiones elevadas, flujos bajos, recirculación anormal) requieren
que se inicien más pasos de diagnóstico para establecer un diagnóstico exacto y conducir
a un tratamiento oportuno (ver CPG 4).

Access 3
Estenosis (CPG 5.4)
En ausencia de errores de método, la falta repetida de administrar la dosis de diálisis
prescrita mediante el uso de un AVF debe dar lugar a una evaluación inmediata del
acceso vascular cuando se pueden excluir otras razones, por ejemplo, errores técnicos,
errores de temporización, etc. (Véase las líneas guía para la adecuación de la EH y
también los fundamentos de CPG 5.1 y CPG 5.2.) El grado de estenosis se clasifica por
el porcentaje de estrechamiento del acceso, siendo la referencia el diámetro del "buque
normal" inmediatamente aguas arriba o aguas abajo. El diámetro de referencia puede ser
difícil de determinar cuando la AVF es irregular o aneurisma o en la confluencia de 2
vasos. La calificación de la gravedad también se puede hacer sobre la base de la caída en
la presión sistólica o media a través de la estenosis .414,415 El grado de borrado residual
tolerado varía entre los intervencionistas. Algunos no exigen ningún residuo a menos que sea
la primera PTA jamás hecha. Hinchazón, local o generalizada en el brazo, causada por
estenosis venosa central puede tomar tiempo adicional para resolver. La dilatación a menudo
es dolorosa localmente y a veces se puede necesitar anestesia local. La estenosis venosa en la
salida puede ser "dura" y requerir globos de alta presión (presiones de 25 a 30 atmósferas),
así como períodos de inflación más prolongados. Las estenosas de tante son menos comunes,
generalmente menos del 1% en el antebrazo y el 5% de las fístulas del brazo superior.112 No
hay pruebas convincentes de que tales lesiones respondan mejor al corte de bal- lons416
porque los estudios han sido pequeños y no prospectivos. El Grupo de Trabajo recomienda
que los globos de alta presión se utilicen primero porque los dispositivos de corte no se han
estudiado adecuadamente.
Trombectomía (CPG 5.5

En la mayoría de los pacientes, la trombosis es la complicación final después de un
período de disfunción de la FIV. El tratamiento de la trombosis debe comenzar tan
pronto como sea posible. El riesgo de retraso es el crecimiento progresivo del trombo
que hace que los procedimientos intervencionistas/quirúrgicos sean más difíciles y
riesgosos con respecto al éxito a largo plazo. El acceso vascular debe reabrirse lo antes
posible para reanudar el tratamiento de diálisis regular y evitar recurrir a un catéter a
corto plazo. Además, el retardo produce un período más largo de contacto entre la
superficie del bus trotón y la pared del recipiente, aumentando así el riesgo de que la
extracción de trombo pueda dañar aún más la capa endoluminal. Esto podría favorecer
futuros eventos trombóticos. Intervención temprana aumenta la probabilidad de que se
pueda utilizar la misma AVF para proporcionar dialones futuros.
Aunque los procedimientos de tromboectomía son más desafiantes en las fístulas que en los
injertos, los results son más gratificantes.417 Se ha logrado una mejor patencia a largo plazo
en los siguientes niveles más grandes hasta la fecha, siempre y cuando los estenos subyacentes
estén suficientemente dilatados: las tasas de latencia primaria de 1 año del 50% y se han
notificado tasas de patencia secundaria del 80%.418 Los resultados reportados en el brazo
superior no son buenos. La desenmascaramiento de estenosis en cerca del 100% de los casos
justifica programas de detección de estenosis similares a los de los injertos.419 Después de
establecer la trombosis, la resolución depende de la experiencia local. La trombectomía

KDOQI
intervencionista y la PTA de la estenosis subyacente han ganado una amplia aceptación.
Nunca, sin resultados, no hay resultados de una serie más grande de tratamiento quirúrgico de
tromboses AVF Disponible. Esto lleva al asombroso hecho de que no hay datos
comparables disponibles en este importante campo de la atención de acceso. Las fístulas
trombosadas se pueden desclorear utilizando métodos puramente mecánicos (dilatación y
aspiración),419 un trombolítico,420 o una combinación de ambos.421 Las tasas de éxito
son superiores al 90% para las técnicas. Si se encuentra una estenosis venosa central, los
intervencionistas recurren con frecuencia al uso de stents. Los resultados a largo plazo
después de la dilatación en la serie más grande son mejores en fístulas nativas del
antebrazo en comparación con los injertos. Las tasas iniciales de éxito para la de-
coagulación son mejores en injertos en comparación con las fístulas del antebrazo, pero la
retrombosis temprana es fre- quent en injertos; por lo tanto, las tasas de patencia primaria
pueden ser mejores para los fístulas después del seguimiento del primer mes.419 Aunque
la función de AVF puede restablecerse con éxito tan solo una semana después de que se
produzca la trombosis, la mayoría deben tratarse tan pronto como sea posible.422 Hay una
variedad de dispositivos disponibles para la tromboación mecánica. Con todo, están los
problemas de los coágulos residuales y la rentabilidad de los dispositivos sobre el simple
proce- dure de la aspiración dirigida por catéter. Se debe realizar un metanálisis. La
trombectomía quirúrgica se realiza mediante el uso de un catéter de trombectomía Fogarty,
sustituido por la expresión digital retrógrada del material trombótico y seguido de la
corrección de la estenosis mediante el uso de un par de técnicas de acuerdo con la
condición individualmente variable. Sin embargo, sólo hay informes dispersos con tasas de
éxito inicial de sólo 65%423 en comparación con 90% o mejor para técnicas
endovasculares. En un pequeño estudio de 29 pacientes, se notificó una tasa de patencia
primaria del 50% a los 4 meses.424 La cirugía parece ser la técnica preferida para tratar la
trombosis en los AVF del antebrazo con estenos yuxta-anastomóticos, principalmente
mediante la colocación de una nueva anastomosis.424 Con trombos más
proximally/centralmente localizados, se debe dar preferencia a las tecnologías enuminales
intervenciones. La recurrencia temprana de la estenosis/trombosis puede disminuir
mediante la inserción de un stent. En ocasiones, cuando tanto la arteria como la vena son
trombosadas, se puede intentar la conversión de una anastomosis de extremo a lado, con el
objetivo de usar la fístula recién emb-ated inmediatamente. Este procedimiento tuvo éxito
en el 57% de 72 pacientes, particularmente aquellos con trombosis de la AVF a la primera
rama lateral solamente, con la fístula restante manteniendo la patencia a través del flujo
colateral.425
Evaluación de acceso para isquemia (CPG 5.6.1)
Esta evaluación debe ser parte de la supervisión regular que se lleva a cabo de forma
rutinaria en todos los centros de diálisis. En particular, los pacientes ancianos e
hipertensos con antecedentes de enfermedad oclusiva arterial periférica y/o cirugía
vascular, así como pacientes con diabetes, son propensos a desarrollar fenómenos de
robo inducidos por el acceso y síndrome de robo. En cualquier caso, la ex- aminación
clínica es obligatoria, seguida de una ecografía o evaluación radiológica, según sea
necesario. El paciente debe ser referido a un cirujano vascular para decidir sobre
procedimientos adicionales. El retraso puede provocar gangrena catastrófica y
Access 5
amputación de la mano. La importancia de este tipo de monitoreo aumentará en el futuro
debido a los cambios demográficos en la población de diálisis. Un AVF normalmente
produce una alteración en los patrones de flujo sanguíneo, un fenómeno de robo
"fisiológico",426 que se observa en los AVF del antebrazo y en una mayor incidencia en
avF de codo /brazo superior.427 El robo fisiológico se produce en el 73% de los AVF y
el 91% de los AVG.428 Con el alivio de la población de EH y el aumento de los cambios
arteriales causados por la diabetes y la remodelación hipertensa, la incidencia de
isquemia periférica sintomática en la mano /brazo (dolor, necrosis de las yemas de los
dedos S1) está aumentando, pero afortunadamente sigue siendo uncom- mon (;1% a
4%).48 Síntomas leves de frialdad y algo de dolor durante la diálisis pueden oc- cur en
hasta 10% de los casos y afortunadamente mejorar durante semanas a meses.429
También es más común con injertos de puente protésicos; menos del 2% frente a
4%.48,430 Una disminución en las presiones de perfusión distal se encuentra
regularmente y es más pronunciado en pacientes con esclerosis arteriomedial ad-vanced.
En este tipo de paciente, la aparición de un síndrome de robo parece menos dependiente
del volumen de flujo de acceso que del grado de la enfermedad obstructiva arterial
periférica.
Recientemente, la puesta en escena de acuerdo con la isquemia de las extremidades inferiores fue
propuesta 48:
Etapa I, pálida / azul y / o mano fría sin dolor;
Etapa II, dolor durante el ejercicio y/o EH;
Etapa III, dolor en reposo; Etapa IV, úlceras/necrosis/gangrena.
Es importante diferenciar los hallazgos de isquemia de la mano de los del síndrome de

compresión del túnel carpiano, acidosis tisular y edema de la hipertensión venosa. Se debe
realizar una evaluación no invasiva, incluida la medición digital de la presión arterial, la
DDU y, si está disponible, la medición del oxígeno transcutáneo.48 Los resultados
correctivos pueden ser buenos en un punto temprano del proceso, pero en cualquiera de estos
pacientes, uno debe ser consciente de que el proceso de daño arterial podría ser progresivo.
Particularmente en pacientes mayores con diabetes con un codo / brazo superior AVF,
neuropatía isquémica monomelílica se puede observar; una neuropatía aguda con dolor
muscular global, debilidad y una mano cálida con pulsos palpables que comienzan dentro de
las primeras horas después de la cre- ación de la AVF.431 Diagnóstico de neuropatía
isquémica monomecánica es un diagnóstico clínico, y el cierre inmediato de la AVF es
obligatorio.
Referencia emergente a un cirujano de acceso vascular (CPG 5.6.2)

Aunque la mayoría de las manifestaciones isquémicas ocurren temprano después de la
cirugía, en aproximadamente una cuarta parte de todos los pacientes, pueden
desarrollarse meses o años después de las constricciones arteriales. Las necrosis en la
punta de los dedos son un síntoma alarmante con una progresión inicialmente lenta en la
mayoría de los pacientes durante semanas y un rápido deterioro final que conduce a la
necrosis y la gangrena, lo que indica que se debe apuntar a una intervención temprana. Si las
manifestaciones isquémicas amenazan la de lalimb, la salida de la fístula debe ligarse. Las
KDOQI
opciones terapéuticas dependen de la causa del síndrome de robo. Estenosis arterial proxi-
mal a la anastomosis que obstruye la entrada arterial puede ser dilatada por angioplastia,411
pero no en el caso de la calcificación arterial general avanzada. El síndro de robo inducido
por alto flujo requiere una disminución en el volumen de flujo de AVF. Los procedimientos
de banda del segmento de vena postanasto-motica utilizando diferentes técnicas como se
practica en el pasado no fueron tan suc- cessful como se esperaba.432 Es más beneficioso
disminuir el diámetro de la anastomosis o crear una nueva anastomosis AV distalmente. El
éxito del procedimiento después de la cirugía debe evaluarse mediante el uso de mediciones
de flujo de acceso.
En los casos en que un fenómeno de robo fisiológico se vuelve clínicamente sintomático,
la ligadura de la extremidad periférica de la arteria radial puede tener éxito. Los
síndromes de robo clínicamente simbólicos con BFR normal o bajo representan la
mayoría de los casos con isquemia periférica relacionada con el acceso. Desde que la
nueva técnica de la operación distal revasculariza-ción-ligadura de intervalo (DRIL) se
publicó en 1988.429 varios grupos han confirmado los buenos resultados.48.433 En
pacientes con una anastomosis venosa a la arteria braquial, con el procedimiento DRIL,
la anastomosis se une por un bypass venoso, después de lo cual la arteria se liga
estrechamente a la anastomosis. BFR en el AVF no cambia sustancialmente. La mayoría
de los pacientes lo hacen significativamente mejor, presumiblemente debido a un
aumento de la perfusión arterial periférica.
En pacientes con BFR bajo y signos de isquemia periférica, la técnica de anastomosis
AV proximal proporciona resultados satisfactorios.434 La idea es ligar la anastomosis
preexistente a la arteria braquial en la región del codo o del brazo superior distal y colocar
una nueva anastomosis arterial en la parte superior proximal del brazo, en algún lugar
cerca del comienzo de la arteria subclavia. El volumen sanguíneo se reduce a la vena a
través de un injerto de venas interpuestos o un injerto de PTFE de pequeño diámetro. Por
lo tanto, se proporciona un BFR suficiente en la vena y se restablece la presión de
perfusión periférica; la cánula para la EH se puede continuar inmediatamente.Infection
(CPG 5.7)
Aunque las infecciones de las fístulas son raras, cualquier episodio de infección
potencialmente es letal ante el deterioro del estado inmunológico de los pacientes de
diálisis a largo plazo. Las infecciones de acceso muy raras en la anastomosis AV
requieren cirugía inmediata con re- sección del tejido infectado. Si se resecata un
segmento arterial, se puede intentar un injerto de interposición con una vena o se puede
crear una nueva anastomosis AV más proximal con el uso exclusivo de material de
sutura degradable. Más a menudo, las infecciones en los AVF ocurren en sitios de
cannulación. La cánula en ese sitio debe cesar, y el brazo debe ser descansado.
En todos los casos de infección por AVF, la terapia antibiótica es imprescindible, iniciada con
vancomicina de amplio espectro más un aminoglucósido. Sobre la base de los resultados de la
cultura y las sensibilidades, se indica la conversión al antibiótico adecuado. Las infecciones de los
AVF primarios deben tratarse durante un total de 6 semanas, análogas a la endocarditis bacteriana
subaguda.435 Una complicación seri- osa de cualquier bacteriemia relacionada con el acceso está
representada por comple- caciones metastásicas, como se describe.159

Access 7
LIMITACIONES
Se han publicado considerablemente menos datos sobre el tratamiento de complicaciones en las
fístulas en comparación con los injertos. Algunos aspectos son "aceptados" como el estándar de
atención sea- porque se describen en los libros de texto quirúrgicos estándar y los cirujanos /
intervencionistas los aceptan.

KDOQI
ORIGEN 6. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL INJERTO
ARTERIOVENOSO
El manejo y tratamiento adecuados de las complicaciones de AVG pueden
mejorar la función y la longevidad del acceso vascular.
6.1 Edema de extremidades:

Los pacientes con edema en las extremidades que persiste más allá de 2
semanas después de la colocación del injerto deben someterse a un
estudio por imágenes (incluido el contraste yodado diluido) para evaluar
la patencia de las venas centrales. El tratamiento preferido para la
estenosis de la vena central es la PTA.:
6.1.1 Retroceso elástico agudo de la vena (>50% estenosis) después de la

angioplastia. (B)
6.1.2 La estenosis se repite en un período de 3 meses. (B)
6.2 Indicadores de riesgo de ruptura del injerto:

Cualquiera de los siguientes cambios en la integridad de la piel
superójada debe evaluarse con urgencia:
6.2.1 Escasa formación de escaras. (B)

6.2.2 Evidencia de sangrado espontáneo. (B)
6.2.3 Expansión rápida del tamaño de un pseudoaneurisma. (B)
6.2.4 Cambios degenerativos severos en el material del injerto. (B)
6.3 Indicaciones de revisión / reparación:
6.3.1 Los AVG con cambios degenerativos graves o formación de
pseudoaneurisma deben repararse en las siguientes situaciones:
6.3.1.1 El número de sitios de canulación está limitado por la
presencia de un pseudoaneurisma grande (o múltiple) (s).
(B)
6.3.1.2 El pseudoaneurisma amenaza la viabilidad de la piel
suprayacente. (SEGUNDO)
6.3.1.3 El pseudoaneurisma es sintomático (dolor, pulsaciones).
(SEGUNDO)
6.3.1.4 Hay evidencia de infección. (SEGUNDO) La canulación del
acceso a través de un pseudoaneurisma debe evitarse en la medida
de lo posible y especialmente si el pseudoaneurisma está
aumentando de tamaño. (SEGUNDO)

Access 9
6.4 Tratamiento de la estenosis sin trombosis:
Los estenos asociados con avAV deben tratarse con angio- plasty o
revisión quirúrgica si la lesión causa una disminución superior al 50% en
el diámetro luminal y se asocia con las siguientes anomalías
clínicas/fisiológicas:
6.4.1 Hallazgos físicos anormales. (B)

6.4.2 Disminución del flujo sanguíneo intrainjerto (<600 mL/min). (B)
6.4.3 Presión estática elevada dentro del injertoB)
6.5 Resultados después del tratamiento de la estenosis sin trombosis:

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Después de la angioplastia o la revisión quirúrgica de una estenosis, cada
institución debe monitorear la patencia primaria de la AVG. Los objetivos
razonables son los siguientes:
6.5.1 Angioplastia:
6.5.1.1 La lesión tratada debe tener menos del 30% de estenosis
residual y los parámetros clínicos/fisiológicos utilizados para
detectar la estenosis deben volver a límites aceptables después
de la intervención. (B)
6.5.1.2 Una patencia primaria del 50% a los 6 meses. (B)

6.5.2 Revisión quirúrgica:
6.5.2.1 Los parámetros clínicos/fisiológicos utilizados para detectar
la estenosis deben volver a límites aceptables después de
la intervención. (B)
6.5.2.2 Una patencia primaria del 50% a 1 año. (B)
6.6 Si se requiere angioplastia de la misma lesión más de 2 veces dentro de
un período de 3 meses, el paciente debe ser considerado para la revisión
quirúrgica si el paciente es un buen candidato quirúrgico.
6.6.1 Si la angioplastia falla, los stents pueden ser útiles en las

siguientes situaciones:
6.6.1.1 Lesión quirúrgicamente inaccesible.
6.6.1.2 Contraindicación para la cirugía.
6.6.1.3 Rotura vascular inducida por angioplastia.
6.7 Tratamiento de la trombosis y la estenosis asociada:

Cada institución debe determinar qué procedimiento, la trombectomía
percutánea con angioplastia o trombectomía quirúrgica con re-visión AVG,
es preferible en función de la conveniencia y la experiencia del médico en
ese centro.
6.7.1 El tratamiento de la trombosis AVG debe realizarse con urgencia
para minimizar la necesidad de un catéter cardíaco temporal para
la EH. (B)
6.7.2 El tratamiento de la trombosis AVG se puede realizar mediante
técnicas percutáneas o quirúrgicas. La anestesia local o regional
debe utilizarse para la mayoría de los pacientes. (B)
6.7.3 El procedimiento de trombectomía se puede realizar en un entorno
ambulatorio o hospitalario. (B)
6.7.4 Idealmente, el AVG y las venas nativas deben evaluarse utilizando
imágenes intraprocesales. (B)
6.7.5 Los estenosis deben corregirse mediante angioplastia o re- visión
quirúrgica. (B)
Access 1
6.7.6 Los métodos de seguimiento o vigilancia de las anomalías de AVG que se
utilizan para detectar estenosis venosa deben volver a la intervención a la
temperatura normal. (B)

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6.8 Resultados después del tratamiento de la trombosis AVG:
Después de la trombectomía percutánea o quirúrgica, cada institución
debe monitorear el resultado del tratamiento sobre la base de la patencia
AVG. Los objetivos que pueden ser los siguientes son los siguientes:
6.8.1 Una tasa de éxito clínico del 85%; el éxito clínico se define como la
capacidad de utilizar el AVG para al menos 1 tratamiento con EH. (B)
6.8.2 Después de la trombectomía percutánea, la patencia primaria debe
ser del 40% a los 3 meses. (B)
6.8.3 Después de la trombectomía quirúrgica, la patencia primaria debe
ser del 50% a los 6 meses y del 40% a los 1 año. (B)
6.9 Tratamiento de la infección por AVG:

La infección superficial de un AVG debe tratarse de la siguiente manera:
6.9.1 El tratamiento antibiótico inicial debe cubrir microorganismos
gramnegativos y grampositivos. (B)
6.9.1.1 La terapia antibiótica posterior debe basarse en los
resultados de la culeture.
6.9.1.2 La incisión y el drenaje pueden ser beneficiosos.
6.9.2 La infección extensiva de un AVG debe tratarse con terapia
antibiótica ap- propriate y resección del material del injerto
infectado. (B)
ANTECEDENTES
En esta actualización de las Directrices KDOQI, el Grupo de Trabajo no realizó una
literatura comprensiva ni una revisión de datos de estudios recientes de complicaciones
de AVG. El cambio principal con respecto a las versiones anteriores de las Directrices de
acceso vascular de KDOQI es la consolidación del material relacionado en los AAV en
una única directriz unificada. Sin embargo, los principios fundamentales no cambian con
respecto a ediciones anteriores. Las referencias más recientes, incluidas las revisiones, se
incluyen cuando sea apropiado.
RAZÓN FUNDAMENTAL
Edema y estenosis en las extremidades (CPG 6.1)
El AVG, aunque disminuye en frecuencia de uso, sigue siendo un tipo importante
de acceso vascular para la EH en los Estados Unidos.2 La historia natural de un
AVG es el desarrollo progresivo de estenos hiperplásicos neointimales en la vía de
salida. Aunque estas lesiones estenóticas ocurren con mayor frecuencia en la
anastomosis venosa, también pueden ocurrir en la anastomosis arterial y dentro de
las venas nativas que proporcionan salida de la AVG. Este aumento resultante en la
presión venosa conduce al edema proximally y, en circunstancias extremas, ev-
idencia del flujo colateral venoso. La presencia de una estenosis
hemodinámicamente significativa puede disminuir la capacidad del acceso para

Access 3
proporcionar un flujo adecuado y aumentar el riesgo de trombosis AVG. La
detección temprana y el tratamiento de estenosis hemodinámicamente significativas
se encuentra con el principio de un programa de gestión del acceso vascular.
El edema de las extremidades persiste más allá de las 2 semanas (período
postoperatorio inmediato) después de la colocación de un AVG puede indicar un
drenaje venoso inadecuado o una obstrucción venosa central.30.436 En muchos
casos, la estenosis resulta de la colocación previa de un catéter de subclavian; el
riesgo de estenosis aumenta por infección previa por catéter.170 PTA del segmento
venoso estenótico u obstruido puede conducir a la resolución del edema. Sin
embargo, el retroceso elástico agudo puede ocurrir después de la angioplastia de
grandes venas centrales.437 Los estudios han demostrado que el uso de stents puede
mejorar la patencia a largo plazo de la vena central en circunstancias cer-tain.438–
442 El tratamiento quirúrgico de la estenosis venosa central está asociado con
morbilidad sustancial y debe reservarse para circunstancias extraordinarias. 443
Degeneración del injerto y formación de pseudoaneurismos (CPG 6.2,
CPG 6.3)
La cánula repetida de un AVG puede causar degeneración del material del injerto que
puede progresar para involucrar a los tejidos subcutáneos que sobrevían el acceso
vascular.444,445 Estos cambios degenerativos pueden eventualmente comprometer la
circulación a la piel. La degeneración del AVG y la necrosis del tejido subcutáneo que se
sobresula puede conducir a una pro- fesión de problemas clínicos, incluyendo dificultad
para lograr la hemostasia al retirar la aguja, sangrado espontáneo de sitios de canulación,
hemorragia grave y, en última instancia, ruptura aguda del injerto. La degeneración de
los AV combinados con una estenosis de salida venosa fomenta la formación de un
pseudoaneurisma.
El agrandamiento progresivo de un pseudoaneurisma produce adelgazamiento de la
piel que se sobrecarga, acelerando así la necrosis cutánea que aumenta el riesgo de
ruptura aguda del injerto. Un gran pseudoaneurisma puede limitar la disponibilidad de
sitios de canulación de aguja. Las agujas de diálisis no deben insertarse en un
pseudoaneurisma. Se debe reparar un injerto gravemente degenerado o un
pseudoaneurisma de ampliación para disminuir el riesgo de ruptura aguda y restaurar la
superficie adicional para la canulación.
Un pseudoaneurisma se trata más eficazmente mediante resección e interposición de
segmento.106,446 Los pseudoaneurismas que no se resectan pueden expandirse y romperse,
lo que resulta en una pérdida significativa de sangre. Los pseudoaneurismas que excedan el
doble del diámetro del injerto o los que están aumentando de tamaño deben corregirse
quirúrgicamente debido a su mayor riesgo de ruptura. A veces, puede existir una opción de
stent cubierto endovascular.447 Expansión de Pseudoa- neurismo que amenaza la viabilidad
de la piel pone al paciente en riesgo de infección por injerto. En estos casos, se indica la
corrección quirúrgica.
Tratamiento de Stenoses (CPG 6.4–6.8)

KDOQI
La estenosis venosa es la lesión más común en los AFLU,
aunque en muchos casos, más de 1 lesión está presente dentro del injerto o en las
anastomosas. Aunque estudios anteriores suge- gested que las lesiones arteriales de entrada
eran poco frecuentes (<5% de todas las lesiones),108,266 más experiencia de re- centavo
imagino que la lesión astom arterial o arterial que afecta el flujo sanguíneo en la AVG
puede ser de hasta 20% un 25% de todas las lesiones identificas por la angiografía. Una
estenosis de salida hemodinámicamente significativa disminuye el flujo sanguíneo
intrainjerto y aumenta la presión intrainjerto.10 El menor flujo sanguíneo, a su vez, puede
reducir la eficiencia del tratamiento con EH327.355 y aumenta el riesgo de acceso
vascular trombo-sis.285,287,322,340,347,364,376,448,449 Conversadamente, las
entradas des y lesiones injerinjertos ser ser asociado con baja presión en el cuerpo del
injerto y salida venosa. Una estenosis hemodimáticamente significativa se define como
una reducción del 50% o alcalde del normal diámetro del vaso acompañado de un
dimodámico hemodinámico, a funcional o clínica (ver CPG 4).predominante 449.450
Por medio de angiografía, alrededor del 90% de los injertos trombosados asociados con
estenosis, en la anastomosis venosa, y cen- más.109,110,451,452
La PTA o la reparación de una estenosis hemodinámicamente significativa asociada con

un AVG no trombosed puede mantener la y funcionalidad retrasar la trombosis del access
vascular.269,453,454 Muchos ensayos no representanizados han demostrado que el
tratamiento visual de la estenosis reduce la tasa de trombosis10,322,374,455 y tal vez
prolonga la vida útil de la AVG.10,322,374 Un número de observacional , pero no al azar ,
los estudios muestran que una mayor fracción de injertos libre permanece permanece
permaneces o trombosis si la AVG es patente en el momento de la
intervención.111,112,269,354,456 La fracción de AMB la in- tervención o trombosis
otrombosis osciló entre el 71% y el 85% entre 4 estudios si la PTA se realizó de forma
preventiva en comparación con solo el 33% al 63% si la PTA se realizó después de la tromb
de injerto.10 ,322,374,455
Aunque estos resultados tal resultados que la corrección electiva de estenosas
antes de la trombosis podría aumentar la supervivencia a largo plazo de la AVG,
estudios recienteseron que el tratamiento profiláctico de la estenosis, aunque reducir
los eventos de trombosis, no prolonga la vida útil de las tasas de AVG.384,386 Por
lo tanto, la razón principal de la vigilancia es la prevención de la).
No existen pruebas cordones que se convierten en la reparación de una estenosis

anatómica asintomática (reducción de diámetro >50%) mejora la función o retrasa la
trombosis del acceso vascular. Por lo tanto, el tratamiento profiláctico de una estenosis
que cumple con la cri- teria anatómica (reducción de diámetro >50%), pero no está
asociado con una hemodinámica, funcional o clínica, no está mendida y no se debe a
realizar.10,322,354
La estenosis arterial asociada con una disminución de la entrada de acceso y
frecuentemente sospechada por la presencia de presiones de prepunto del circuito de
diálisis excesivamente negativas (bañera arterial a bomba) debe evaluarse y corregirse

Access 5
cuando se encuentre. Después de la PTA, el éxito anatómico se define como estenosis
residual inferior al 30%.20,457 Las series publicadas han reportado consistentemente
una tasa de paencia primaria (sin asistencia) de 6 meses de 40% a 50% después de que la
PTA de estenosis asociada con AAV no trombosed.108,111 .112,269,354,456 La tasa de
patencia primaria esperada después de la reparación quirúrgica de estenos asociados con
injertos no trombosados está menos bien establecida.458 Los grupos de trabajo de
acceso a vasculares anteriores han determinado que una tasa de paencia primaria de 1
año del 50% después de la revisión quirúrgica debe ser el objetivo. Individual los
pacientes pueden tener una rápida recurrencia de estenosis que requiere PTA.108,453
repetido En estos pacientes, la angioplastia repetida puede no ser rentable y la revisión
quirúrgica puede ser beneficiosa. Los grupos de trabajo de acceso vascular anterior han
definido la re-currencia rápida de una estenosis como la necesidad de más de 2
procedimientos de angioplastia dentro de un intervalo de 3 meses. Estudios anteriores
informaron que el uso de stents endovasculares como tratamiento primario para la estenosis
venosa proporciona resultados a largo plazo que son similares a los obtenidos La
congioplastia sola.382,459–461 Los stents deben reservarse para pacientes con
contraindicaciones a la revisión quirúrgica y para el tratamiento de la ruptura venosa
inducida por angioplastia.462–464 Varios estudios han comparado directamente la
trombectomía percutánea con la trombectomía quirúrgica con la trombectomía
quirúrgica con revisión para el tratamiento de la trombosis AVG.465–470 Una revisión
de los estudios de comunicación y no compensativos revela resultados contradictorios y
no produce una preferencia definitiva.24,106,356,467–479 En opinión del Grupo de
Trabajo , la trombectomía percutánea o la trombectomía quirúrgica con revisión son
técnicas eficaces para el tratamiento de la trombosis AVG y la estenosis asociada. El
procedimiento de trombectomía se debe realizar rápidamente para evitar la necesidad de
un catéter a corto plazo. La hospitalización y la anestesia general aumentan el costo y el
riesgo del procedimiento de trombectomía y deben evitarse cuando sea posible.
Una estenosis subyacente con frecuencia (>85%) es la causa de la trombosis

AVG.108,480,481 Se deben utilizar imágenes intraprocesales para evaluar las venas de
salida para mejorar la de- tección de estenos significativas.382.470 La identificación y el
tratamiento de todos los estenos significativos son esenciales para optimizar la pasencia
a largo plazo del procedimiento de trombectomía. PTA de estenosis asociada con
trombosis AVG se correlaciona con resultados más pobres com- pared con AVGs no
trombosed.269 Después de la trombectomía percutánea, la mayoría de las tasas de
patencia primaria (sin asistencia) reportadas a 3 meses oscilan entre el 30% y el
40%.471,473,476,478,480,481 El Grupo de Trabajo cree que la trombectomía
percutánea debe alcanzar una tasa de paencia primaria de 3 meses del 40%.
Después de la trombectomía quirúrgica, los objetivos alcanzables son una tasa de

patencia primaria de 6 meses del 50% y una tasa de patencia primaria de 1 año del 40%.
Los procedimientos quirúrgicos se mantienen a un estándar más alto porque el AVG
generalmente se extiende más arriba de la extremidad cuando se realiza una revisión

KDOQI
quirúrgica de una estenosis, lo que nos lleva al "capital venoso".
Infection (CPG 6.9)

Si bien las causas cardíacas representan casi la mitad de las muertes en pacientes adultos
con ERC en estadio 5, la segunda causa principal de muerte es la infección, gran parte
relacionada con el tipo de acceso vascular en uso.60 Los AVG tienen una mayor tasa de
infección que las fístulas autólogas y, desafortunadamente, los antibióticos solos con
frecuencia son inadecuados y se necesitan procedimientos quirúrgicos.482 El manejo de
una infección por AVG es un equilibrio entre lograr la resolución de la infección y
preservar la infección mientras se preserva la infección mientras se preserva el acceso
vascular.59,483 Las infecciones superficiales deben ser tratado inicialmente con terapia
con antibióticos de amplio espectro. El tratamiento con antibióticos posterior debe
basarse en la identificación del organismo bacteriano causante.201,484 Una infección
por AVG más extensa puede provocar bacteriemia, sepsis y muerte. La exploración
quirúrgica y la extracción del material del injerto infectado, combinada con la terapia
con antibióticos, a menudo es necesaria para una resolución completa.484 Puede
desarrollarse una infección subclínica en los AVG, generalmente como resultado de la
retención del material del injerto. El diagnóstico puede requerir la realización de
escáneres de glóbulos blancos o galio marcados con indio. Dicha infección se manifiesta
frecuentemente como resistencia a la terapia con epoetina, junto con evidencia de una
respuesta inflamatoria sistémica; con frecuencia ocurre en injertos abandonados y no
funcionales. La capacidad de respuesta de la epoetina se restablece solo después de la
extracción del injerto.
LIMITACIONES Y COMPARISON A OTRAS ORIENTACIONES

Estos CPG actualizados no cambian esencialmente en el contenido de los de las ediciones
anteriores de las Directrices de Acceso Vascular de KDOQI. Ahora hay más pruebas
disponibles para las directrices que en ediciones anteriores. Sin embargo, todavía hay una
escasez de RCT para definir mejor el efecto de las intervenciones en los resultados
clínicamente importantes. Estas pautas también son comparables a las recomendadas por la
Sociedad de Radiol- ogy Intervencionista,457 Colegio Americano de Radiología,485 y un
comité conjunto de varias sociedades quirúrgicas.458

Access 7
ORIGEN 7. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL
CATÉTER Y DEL PUERTO
Los catéteres y los puertos son herramientas esenciales para proporcionar

acceso vascular urgente y, en algunos casos, a largo plazo. La prevención y el
tratamiento temprano de las complicidades deben reducir en gran medida la
morbilidad y mortalidad asociadas.
7.1 Los catéteres y puertos deben evaluarse cuando se vuelven

disfuncionales. La disfunción se define como la imposibilidad de alcanzar y
mantener un flujo sanguíneo extracorpóreo de 300 ml / min o más a una
presión arterial prebomba más negativa que —250 mm Hg. (SEGUNDO)
7.2 La excepción son los catéteres adultos pediátricos o más pequeños que no
están firmados para tener flujos superiores a 300 ml/min.(B)
7.3 Los métodos que deben utilizarse para tratar un catéter o puerto
disfuncional o no funcional incluyen:
7.4
7.4.1 Reposicionamiento de un catéter mal posicionado. (B)
7.4.2 Trombolíticos, utilizando un protocolo de bloqueo intradialítico
intraluminal, o una perfusión trombolítica intracatéter o un bloqueo
interdialítico. (B)
7.4.3 Intercambio de catéteres con interrupción de la vaina, cuando sea
apropiado. (B)
7.5 El tratamiento de un catéter o puerto de EH infectado debe basarse en el

tipo y la extensión de la infección.
7.5.1 Todas las infecciones relacionadas con el catéter, excepto las infec-
ciones de salida del catéter, deben abordarse iniciando el tratamiento
parenteral con un antibiótico o antibióticos apropiados para el
organismo o organismos sospechosos. (A)
7.5.2 La terapia antibiótica definitiva debe basarse en el(los)
organismo(s) aislado(s). (A)
7.5.3 Los catéteres deben intercambiarse tan pronto como sea posible y
dentro de las 72 horas posteriores a la iniciación de la terapia
antibiótica en la mayoría de los casos, y dicho intercambio no
requiere un resultado negativo del cultivo sanguíneo antes del
intercambio. (B) Se necesitan cultivos de seguimiento 1 semana
después del cese de la terapia antibiótica (práctica estándar).

KDOQI
7.5.4 Los catéteres deben intercambiarse tan pronto como sea posible y
dentro de las 72 horas posteriores a la iniciación de la terapia
antibiótica en la mayoría de los casos, y dicho intercambio no requiere
un resultado negativo del cultivo sanguíneo antes del intercambio. (B)
Se necesitan cultivos de seguimiento 1 semana después del cese de la
terapia antibiótica (práctica estándar)
RAZÓN FUNDAMENTAL
Evaluación de la disfunción (CPG 7.1) La disfunción del catéter se puede atribuir a
muchas causas, y la progresión de la disfunción a la no función varía en
consecuencia.182 Las complicaciones más comunes son trombosis e in- fección.486,487
Incluso con cuidado, menos de la mitad de los catéteres colocados como "acceso a largo
plazo" están en uso un año después de su colocación,488 y alrededor de un tercio se
eliminan porque no des- hígado flujo sanguíneo adecuado. La definición de flujo
sanguíneo adecuado varía inversamente con la "eficiencia" de la EH.
1.2 La diálisis de alta eficiencia, tal como se practica en los Estados Unidos, requiere
BFR entregados por el dializador superior a 300 ml/min para alcanzar el Kt/V de un solo
grupo objetivo (véase las Directrices de adecuación de la EH KDOQI). Por el contrario,
en Europa, los BFR de menos de 300 ml/min se utilizan con frecuencia porque las
duraciones del tratamiento de diálisis son más largas.203 La adecuación de la diálisis se
ve influenciada adicionalmente por el lugar de colocación y el grado de
recirculación.489.490 La recirculación en los catéteres femorales es significativamente
mayor que la de los catéteres yugulares internos (13,1% frente a 0,4%; P < 0.001).193
Además, los catéteres femorales de menos de 20 cm tienen una recirculación
significativamente mayor (26,3%) que los de más de 20 cm (8,3%; P a 0,007).
Esta dependencia de longitud puede ser el resultado de la posición final de la punta de los
catéteres más largos en el CIV en comparación con la vena ilíaca común con catéteres más
cortos. El mayor flujo sanguíneo disponible para el catéter en el sitio IVC reduce la
recirculación. Cuando la administración de la dosis de diálisis es una prioridad, colocar el
catéter a corto plazo en la vena yugular interna es una ventaja. La recirculación puede
aumentar cuando las "líneas se invierten" (inversión de lúmenes de entrada y salida), incluso
en catéteres no de carga "buen funcionamiento" (del 2% al 3% al >10%).491 Aunque la
reversión de los tubos puede aumentar el aclaramiento de la urea aumentando el flujo
sanguíneo temporalmente,184 por lo general se encuentra en un BFR inferior a 300 ml/min y
nunca debe utilizarse excepto temporalmente hasta que el problema se corrija
definitivamente.
Por lo general, un catéter disfuncional es más fácil de salvar que un catéter no

funcional, lo que evita las complicaciones de una nueva colocación.249 El tratamiento
temprano también reduce la probabilidad y minimiza el grado de insuficiencia de la
diálisis causada por la disfunción del catéter. La administración de una dosis de diálisis
adecuada depende del flujo sanguíneo y la duración del tratamiento. Para cualquier

Access 9
dializador, los valores bajos de BFR durante la HD prolongan los tiempos de tratamiento
y, con demasiada frecuencia, aún resultan en subdiálisis (causada por una recirculación
no reconocida). Se observó una BFR menor de 300 ml / min en el 15% de los
tratamientos con catéteres.249 La disfunción del catéter conduce al 17% al 33% de las
retiradas prematuras del catéter, 487,488 y la trombosis del catéter ocurre en la pérdida
del acceso en el 30% al 40% de los casos. pacientes.
Cabe señalar que el criterio para determinar la disfunción del acceso, es decir, un flujo
sanguíneo superior a 300 ml / min, se califica mediante la presión arterial previa a la
bomba182 factorizada para la longitud y el diámetro de la luz del catéter.183,490 La
monitorización de la presión arterial previa a la bomba es esencial para asegurar flujos
sanguíneos válidos, y la adecuación está determinada en gran medida por la cantidad de
sangre bombeada hacia y a través del dializador.189,191,200 Las consecuencias de la
disfunción del catéter son muchas, incluyendo aumentos en la morbilidad y mortalidad,
20,248,258 aumento en los gastos económicos, 250 y un ”Preocupación para los pacientes,
el 60% de los cuales informan que el miedo a la trombosis es solo superado por el dolor al
disminuir su calidad de vida.252
En los CVC, la causa más probable de un BFR bajo es la oclusión trombótica. En el caso
probable de que se produzca una BFR baja o una oclusión en algún momento durante la
vida útil de un catéter, la monitorización prospectiva es esencial para detectar la
disfunción. Se recomienda encarecidamente la evaluación periódica del rendimiento de la
diálisis para asegurar la idoneidad de la diálisis.189 Los parámetros de rendimiento del
catéter a considerar se muestran en la Tabla 18 e incluyen la BFR máxima
consistentemente alcanzable, la resistencia al flujo sanguíneo indicado por las presiones
arterial y venosa durante la HD, y la sangre tasa de recirculación 492,493 De estas, la
preferida por el Grupo de Trabajo es la relación de BFR del dializador alcanzada,
factorizada por la presión arterial de la extremidad prebomba en unidades absolutas.
La detección temprana de la disfunción del acceso es más probable si todos los

miembros del VAT están involucrados.198 El uso de CQI en el acceso del catéter
requiere la colaboración entre los miembros del equipo, con tareas específicas
asignadas a ciertos individuos, quienes luego brindan información y / o
retroalimentación.
La BFR del dializador mínimamente aceptada de 300 ml / min se logra fácilmente

KDOQI
mediante el uso de catéteres más nuevos que son capaces de alcanzar velocidades
de 400 ml / min o más cuando se colocan correctamente494. Por lo tanto, 300 ml /
min es un valor conservador en la práctica actual de adultos y esperar hasta que el
flujo sanguíneo disminuya a 300 ml / min puede ser demasiado tarde para evitar la
pérdida del catéter y la pérdida innecesaria del sitio de acceso.
La prevención de la trombosis del catéter y del acceso mediante el uso de agentes

antiplaquetarios y anticoagulantes no ha tenido éxito (ver Tabla 19).
No se recomienda el uso de un agente antiplaquetario porque no fue eficaz en los

injertos y se asoció con más sangrado497 Se llegó a una conclusión similar en una
comparación prospectiva no aleatorizada de warfarina con aspirina498 Uso de una
dosis fija baja (1 mg) de La warfarina también resultó ineficaz495. Se justifican
más estudios en esta área con un índice internacional normalizado (INR) objetivo
más alto.
El primer paso para evaluar la disfunción se muestra en la Fig. 9, que comienza

con la determinación de la edad del catéter.
En los catéteres colocados recientemente, el flujo sanguíneo inadecuado suele ser

el resultado de una obstrucción mecánica, una ubicación inadecuada de la punta
afectada por la posición del paciente o un problema de integridad del catéter,
como se muestra en la Tabla 20. 492
La necesidad de utilizar una posición de Trendelenberg para lograr un flujo

sanguíneo adecuado de un catéter colocado en las grandes venas que conducen a
la aurícula derecha siempre implica que el catéter está mal colocado. Si el
problema no es obvio y no se puede corregir fácilmente, se debe derivar al
paciente a un centro intervencionista para que lo estudie y diagnostique la causa.
Aunque los problemas mecánicos pueden desarrollarse de forma aguda en
catéteres que antes daban buen rendimiento, la disfunción del acceso que ocurre
después de 2 semanas es más probable que sea el resultado de la oclusión
progresiva de la punta del catéter por fibrina o trombo. La ubicación de la
obstrucción puede residir en las siguientes áreas:trombo intraluminal— dentro del
lumen del catéter, oclusión parcial o completa. Punta del catéter: en catéteres con
orificios laterales en la punta de la extremidad arterial, el trombo puede oc- clude o
actuar como "válvula de bola".

Access 1
KDOQI
Figura 9. Evaluación de la disfunción de los catéteres. Símbolos: IR, imágenes para la posición
correcta. Abreviatura: tPA, activador de plasminógeno tisular; IR, intervención. (Cortesía de los
doctores Asif y Anatole Besarab).
1. Vaina de fibrina (manga de fibrina): la fibrina se adhiere a la superficie externa del catéter,
trombo atrapado entre la vaina y la punta del catéter.
2. Cola de fibrina (solapa de fibrina): la fibrina se adhiere al extremo CVC, efecto de "válvula
de bola".
Métodos que deben utilizarse para tratar un catéter o puerto disfuncional o
no funcional (CPG 7.3)
Se debe reposicionar un catéter que haya migrado fuera de la aurícula media
derecha. Los catéteres de longitud inadecuada deben intercambiarse a través de
un cable guía a la posición adecuada o reemplazarse. 499

Access 3
Todos los catéteres están "bloqueados" con algún anticoagulante. El propósito de la
cerradura es prevenir la trombosis. Cabe esperar una pérdida de anticoagulante por
transporte difusivo. Sin embargo, se sabe desde hace varios años que una fracción del
anticoagulante se filtrará a la circulación sistémica 500,501 por procesos no difusores y
aumentará el tiempo de tromboplastina parcial, contribuyendo así posiblemente a
hemorragias menores o incluso mayores. Las simulaciones in vitro sugieren una fuga
temprana dentro de los 30 segundos, seguida de una pérdida más lenta de la solución de
bloqueo durante los siguientes 30 minutos.502 La gravedad específica de la solución de
bloqueo probablemente también influye en la tasa de fuga.503 La solución de bloqueo
perdida se reemplaza por sangre. Por lo tanto, no es sorprendente que la trombosis sea
tan común en los catéteres porque es probable que haya sangre en el lumen del catéter
durante periodos prolongados de tiempo interdiálisis. La pérdida de anticoagulante
permite la entrada de factores de coagulación en la luz del catéter. La presencia de estos
procesos se manifiesta por un cambio en el flujo mucho antes de que se produzca la
oclusión.
Después de que la evaluación descarta la disfunción mecánica (ver Fig. 9), como una
torcedura o dislocación, la oclusión trombótica, parcial (flujo deficiente en la aspiración)
o total (incapacidad para aspirar o empujar), es la causa más común de disfunción del
catéter y / u oclusión.151,504–506 La intervención farmacológica para la disfunción
oclusiva del catéter implica el tratamiento con trombolíticos que convierten el
plasminógeno en plasmina. Los trombolíticos no son invasivos, no confieren un trauma
adicional al paciente, tienen un alto nivel de seguridad y eficacia y son rentables.507 Se
puede administrar un trombolítico en el entorno de diálisis. Debido a tales ventajas y las
opciones de tratamiento alternativas menos prácticas, se debe considerar la terapia
trombolítica dirigida a salvar el catéter antes de acceder al reemplazo porque es la menos
invasiva y menos costosa de todas las técnicas de rescate del catéter.
Se han utilizado diversos trombolíticos (tabla 21), aunque en la actualidad, la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) solo ha aprobado el activador del
plasminógeno tisular (tPA). La uroquinasa (Reino Unido) todavía está disponible (pero
ya no se fabrica), al igual que la reteplasa, pero ninguno de estos líticos está disponible
actualmente en dosis convenientes y debe dividirse en alícuotas y congelarse para su uso.
La teneplasa, otro lítico, no se ha utilizado para la trombosis de acceso. Se han probado
en estudios formulaciones de algunos líticos y se utilizan "sin etiqueta" en varias
instituciones.
Los trombolíticos han demostrado ser muy eficaces para abrir lúmenes ocluidos total
y parcialmente496,508-525 (Ver también: Abbott Laboratories, información de
prescripción de abbokinase [uroquinasa] Chicago, IL, 2003; Boehringer Mannheim
GmbH, información de prescripción de Reteplase® [ reteplase], 2000; Genentech,
información de prescripción de Cath- flo® Activase® [alteplasa], 2001.525AC) El uso
más común de líticos ocurre al final del “proceso de disfunción”, cuando no se alcanzan
los flujos sanguíneos prescritos y hay dificultades incluso al iniciar un tratamiento de
diálisis. Actualmente, el prospecto solo describe el uso del agente para catéteres en una
permanencia programada, basado en ensayos clínicos en catéteres sin diálisis.526,527

KDOQI
El reciente Estudio Pediátrico Cathflo Activase ha llevado a la FDA a aprobar el tPA
como trombolítico en todos los casos. grupos de edad para las mismas indicaciones que
en el prospecto.
En situaciones en las que el proceso obstructivo ha progresado a un estado
más grave, la diálisis es urgente, y el catéter es extremadamente disfuncional
(es decir, incapaz de proporcionar un BFR
de 200 ml / min), el tPA reconstituido apropiadamente e instilado a un volumen de

llenado de la luz permite la reanudación de la diálisis en 50% a 90% de los casos (ver
Tabla 22), aunque puede ser necesaria una segunda permanencia. Según el prospecto,
este lítico debe dejarse reposar durante 1 hora o más. La Tabla 23 resume los principales
estudios con tPA en catéteres totalmente ocluidos.
En general, la eficacia aumenta con tiempos de permanencia más largos con tPA
como lítico. Hay menos estudios disponibles con los otros agentes, pero los resultados
son similares.514,517 Un estudio reciente mostró que una dosis más baja de 1 mg /
lumen de tPA también es efectiva, restaurando la permeabilidad del catéter en un 72%
con 1 dosis, aumentando a 83% con una segunda dosis, 513 valores sólo ligeramente
inferiores que con la dosis “estándar” de 2 mg / lumen.
El Grupo de Trabajo cree que el uso de líticos tardíos en el proceso de trombosis sin
una evaluación diagnóstica previa adecuada es en sí mismo “disfuncional” y recomienda
que los procedimientos descritos en la figura 9 se utilicen para evaluar el acceso de un
catéter de forma recurrente. El seguimiento de la relación entre la presión previa a la
bomba, la VDP y el flujo (ver Fig. 9) puede alertar al médico sobre el desarrollo de
disfunción del catéter antes de que aparezcan las manifestaciones tardías. El énfasis en el
manejo de la disfunción del catéter debe cambiar a la intervención en una etapa más
temprana de la disfunción.
Aunque se han utilizado cepillos endoluminales para eliminar los trombos de los
catéteres de diálisis, 528 no hay datos convincentes sobre la eficacia y son costosos. El
Access 5
Grupo de Trabajo no defiende actualmente su uso rutinario. Estos cepillos se
desarrollaron originalmente para obtener muestras de biopelícula de catéteres.
La gestión de las fundas de fibrina se discute más a fondo en la RCP 7. Actualmente, el Grupo de
Trabajo recomienda el cambio de catéter con la interrupción de la vaina mediante el uso de un
globo. El despojo de la vaina de fibrina rara vez se utiliza debido al costo y al aumento de la
morbilidad del paciente.

KDOQI
Tratamiento de un catéter o puerto de la EH infectado (CPG 7.4)
Definiciones
Infección en el sitio de salida. Inflamación confinada en el área que rodea el
sitio de salida del catéter, no se extiende superiormente más allá del manguito si el
catéter está tunelizado, con cultivo de fecha exu confirmado que es positivo.
Infección del túnel. El túnel del catéter superior al manguito está inflamado, doloroso y
puede tener drenaje a través del sitio de salida que es positivo en el cultivo. Bacteriemia
relacionada con catéter. Los cultivos sanguíneos son positivos para la presencia de
bacterias con o sin el síntoma que acompaña a la fiebre.
El Grupo de Trabajo recomienda las siguientes definiciones de los CDC para las
infecciones relacionadas con el catéter.
Infección definitiva del torrente sanguíneo: el mismo organismo de un cultivo

semicuatario de la punta del catéter (unidades formadoras de colonias >15 por
segmento de catéter) y de una muestra de sangre periférica o catéter en un paciente
sintomático sin otra fuente aparente de in- fección.
Probable infección del torrente sanguíneo: defervescencia de los síntomas después de la

terapia con antibióticos con o sin extracción del catéter, en el entorno en el que los
hemocultivos confirman la infección, pero la punta del catéter no (o la punta del catéter sí,
pero los hemocultivos no) en un paciente sintomático sin otra fuente aparente de infección.
Posible infección del torrente sanguíneo: defervescencia de los síntomas después del
tratamiento con antibióticos o después de la extracción del catéter en ausencia de
confirmación de laboratorio de infección del torrente sanguíneo en un paciente sintomático
sin otra fuente aparente de infección.
Aunque las oclusiones trombóticas que provocan problemas de suministro de flujo son más
comunes que las infecciones, la infección relacionada con el catéter ha surgido como la
principal barrera para el uso del catéter a largo plazo. La mayor tasa de infección en
catéteres en comparación con injertos y fístulas es su principal limitación. La infección es la
principal causa de extracción del catéter y morbilidad en los pacientes en
diálisis148,156,201,532,533 Los datos más recientes del USRDS indican que la tasa de
septicemia en pacientes con HD continúa aumentando, y los ingresos hospitalarios por
infección del acceso vascular se duplicaron en la última década235. El uso de catéteres de
HD a largo plazo en lugar de catéteres de corta duración aún no se ha traducido en una
reducción significativa de la incidencia de BRC y la endocarditis infecciosa resultante en
nuestra población234,534-539.
El diagnóstico precoz y preciso es fundamental. Un metanálisis de 8 métodos diferentes que
comparan aquellos que requieren y no requieren la extracción del catéter mostró que los
hemocultivos cuantitativos emparejados de la sangre periférica y el catéter son los más
precisos, 540 pero no se realizan de forma rutinaria. Sin embargo, los métodos de cultivo de
rutina tienen un poder predictivo negativo (> 99%), mientras que el valor predictivo
positivo aumenta con la probabilidad de infección previa a la prueba. Los programas de

Access 7
diálisis deben monitorear el acceso vascular y especialmente las infecciones relacionadas
con el catéter, prestando atención a la incidencia, bacteriología y resultados.
Los factores de riesgo significativos (P <0.05) para episodios bacteriémicos incluyen la
presencia de diabetes, aterosclerosis periférica, antecedentes de bacteriemia, portador
nasal de estafilococo.

KDOQI
Debe existir un control de infecciones para identificar los brotes que pueden
resultar de defectos de fabricación.542 Una duplicación de la tasa es motivo de
preocupación.542 Un estudio proporciona un medio para estandarizar el informe
de las tasas de infección del acceso vascular.543 Analizando casi 40.000 sesiones
de diálisis, las tasas de infección fueron mayores entre los catéteres a corto plazo
(recomendados solo para uso hospitalario) y menores entre las FAV nativas
permanentes o los injertos sintéticos. Otro análisis en Canadá de 184 infecciones
del torrente sanguíneo en 133.158 procedimientos de diálisis confirmó estos
hallazgos.232 Las FAV se asociaron con el riesgo más bajo de infección del
torrente sanguíneo (0,2 / 1000 procedimientos de diálisis; el RR aumentó 2,5 veces
con AVG, 15,5 veces con acceso a TCC y 22,5 veces con acceso CVC sin manguito;
todos P <0,001). Se observó una variación significativa en las tasas de infección
entre los centros, incluso al controlar los tipos de acceso utilizados, lo que sugiere
que las tasas de infección específicas del acceso dentro y entre los centros podrían
usarse para desarrollar una mejora de la calidad. La experiencia con los TCC
femorales ha sido mixta. Algunos informes no indicaron un aumento en la tasa de
infección, 544,545 pero esa no ha sido la experiencia de los miembros del Grupo de
Trabajo. Incluso si no hay una disminución en la supervivencia libre de infección,
545 el uso de catéteres femorales se asocia con trombosis venosa ipsilateral en
aproximadamente el 26% de los pacientes que requieren el uso de anticoagulantes
con efectos inciertos sobre la vena ilíaca aguas arriba (ver GPC 2).
Todos los catéteres vasculares permanentes son colonizados por microorganismos

dentro de las 24 horas posteriores a la inserción.546 Se cree que la formación de
“biopelículas” en la superficie externa e interna de los catéteres vasculares tiene un papel
importante en el proceso de colonización. La biopelícula es producida por una
combinación de factores del huésped (p. Ej., Fibrinógeno, fibrina, fibronectina y
polisacáridos extracelulares) y productos microbianos (p. Ej., Glucocálix o "limo") y
tiene un papel crítico en la resistencia bacteriana a los antimicrobianos y recalcitrante
infecciones.547 La prevención de la infección es el primer paso clave, y el lector debe
consultar las recomendaciones de los CDC.222 Aunque se ha documentado mediante
una variedad de métodos, la relación de la vaina de trombina con la infección no se ha
evaluado clínicamente. Las proteínas en la vaina de fibrina proporcionan adherencias
para la unión del organismo, particularmente por S. aureus. Se desconoce si una
prevención más agresiva de las vainas de fibrina podría reducir la tasa de infección. Los
informes esporádicos sugirieron que el uso concomitante de un lítico con antibióticos
podría salvar más catéteres.
En general, los catéteres sin manguito tienen una mayor tasa de infección, 3,8 a 6,6
episodios / 1.000 días, en comparación con los TCC, con 1,6 a 5,5 episodios / 1.000
días.534,542,544,548 Este amplio rango refleja obviamente diferencias en la
práctica.544 Tasas tan bajas como 1 / Se han logrado 1.000 días de riesgo con protocolos
de catéter detallados.247 Los programas con mayores tasas de infección en catéteres a

Access 9
largo plazo deben instituir técnicas de análisis de CQI. La infección del catéter
generalmente requiere el reemplazo del catéter en la mitad de los episodios a pesar de la
terapia con antibióticos.532 Los antibióticos sistémicos utilizados para tratar la
bacteriemia no penetran en la biopelícula y, por lo tanto, no la erradican, 549 lo que
conduce a posibles fallas del tratamiento y al eventual sacrificio del catéter. Entre los
catéteres a corto plazo sin manguito, los catéteres femorales tienen la tasa de infección
más alta, con un promedio de 7,6 episodios / 1.000 días, con más del 10% infectado en 1
semana.199
Las infecciones en el sitio de salida del catéter por sí solas generalmente se
pueden salvar con antibióticos tópicos y orales sin necesidad de reemplazo del
catéter.148,149,151,550 La CRB es la principal razón para la pérdida del catéter156
y se ha asociado con una morbilidad sustancial, incluida la infección metastásica.159
Es una vida -condición potencialmente mortal que requiere hospitalización inicial y
terapia antibiótica parenteral si el paciente es clínicamente séptico. La observación
en un ensayo grande de pacientes con CRB de que los antibióticos sistémicos por sí
solos fueron capaces de salvar menos del 25% de los catéteres533 condujo al
enfoque comúnmente utilizado de “rescate del sitio en lugar del rescate del
catéter” .551,552 Se intentaron salvar el catéter in situ. asociados con la recurrencia
de infecciones poco después de la interrupción de los antibióticos.533 Por el
contrario, los estudios que utilizaron el intercambio de guías de catéter en pacientes
estables sin afectación del túnel bajo la cobertura de antibióticos solos salvaron del
80% al 88% de los sitios sin efectos nocivos aparentes. No hay ninguna ventaja en
retrasar el reemplazo del catéter por varios días.553 Un análisis hipotético de árbol
de decisiones mostró que el intercambio de TCC sobre un alambre guía redujo los
cargos netos en aproximadamente $ 5,200 y $ 750 (dólares estadounidenses en el
año 2000) en comparación con el rescate de TCC y el TCC inmediato. 554 La
supervivencia esperada del paciente a los 3 meses para el intercambio de la guía de
TCC y la extracción inmediata de TCC fue similar (93%), donde La supervivencia
de eas para el rescate de TCC fue peor.554 No se requiere un resultado de cultivo
negativo antes del intercambio de catéter. 551
Una alternativa a este tratamiento de la BRC de diálisis (antibióticos sistémicos con
intercambio de catéter, así como la extracción del catéter infectado) es el rescate del
catéter mediante la combinación de antibióticos sistémicos junto con bloqueos
antibióticos555-559. El primero es una carga, en ocasiones y costoso. y crea problemas a
corto plazo para el acceso a la diálisis si el consultor de enfermedades infecciosas exige
que se necesite un período sin catéter de 24 a 48 horas antes de que se pueda colocar el
catéter. Como se mencionó anteriormente, las biopelículas bacterianas se forman de
manera rutinaria en la luz del catéter y actúan como el nido de los episodios
bacteriémicos. La instilación de una solución concentrada de antibiótico-anticoagulante
en el lumen del catéter (bloqueo de antibiótico) en concentraciones órdenes de magnitud
superiores a las que se pueden alcanzar en la sangre puede permitir la erradicación
exitosa de la infección mientras se salva el catéter del paciente. Varios estudios
confirman ahora la validez de este abordaje, 556–559 con rescate del catéter y sin
recurrencia de la infección en alrededor del 65% al 70% de los casos, comparado

KDOQI
favorablemente con el abordaje de intercambio de catéter. Con este último método, el
reemplazo del catéter es necesario en pacientes con fiebre persistente o hemocultivos de
vigilancia positivos. Se necesita un ECA directo de los 2 métodos (ver Recomendaciones
de investigación).
La bacteriemia con afectación del tracto túnel debe impulsar la retirada del catéter. Los pacientes
inestables requieren la extracción del catéter para una respuesta rápida al tratamiento. El Grupo
de Trabajo cree que se necesita un mínimo de 3 semanas de terapia con antibióticos sistémicos
para tratar la CRB y que no debe colocarse un nuevo acceso permanente hasta que los resultados
del cultivo hayan sido negativos durante al menos 48 horas después de la interrupción de la
terapia con antibióticos.
La prevención de la BRC puede ser difícil a pesar del uso de técnicas rigurosas de control de
infecciones. Como se muestra en la Tabla 24, la impregnación con plata del catéter fue ineficaz,
560 mientras que una solución de gentamicina / citrato561 y una solución de taurolidina se
utilizaron como interdiálisis

Access 1
ciones

KDOQI
Los bloqueos de antibióticos fueron efectivos.562.563 No se ha probado el recubrimiento de
minociclina / rifampina en catéteres de diálisis.
El tema del bloqueo con antibióticos se ha discutido ampliamente.564 Otras medidas
farmacológicas que pueden ser útiles para la profilaxis contra la CRB incluyen la aplicación de
una pomada antimicrobiana (mupirocina o polisporina) en el sitio de salida del catéter.565.566
Los dispositivos de catéter de puerto subcutáneo no lo hacen. reducir la frecuencia de CRB a
menos que se use una solución antimicrobiana con el dispositivo.567 Un estudio preliminar
mostró que una “Medihoney” aplicada tópicamente era tan efectiva como la mupirocina para
reducir la infección del catéter.568 La primera tiene una menor probabilidad de seleccionar
resistentes organismos. Desafortunadamente, se ha olvidado que las buenas prácticas y la
atención al “cuidado del eje” pueden reducir significativamente la CRB en cuatro veces.247
Sin embargo, con todas las estrategias preventivas distintas del buen cuidado del catéter
(ver GPC 3), existen pocos datos a largo plazo sobre el desarrollo de resistencia a los
antimicrobianos y se requieren estudios futuros. Hasta que dichos datos estén disponibles,
es poco probable que el uso de tales candados y ungüentos reciba la aprobación oficial de
la FDA.
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traducción, se necesita el texto de origen
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Paneles laterals
LIMITACIONES
Existe una considerable incertidumbre sobre el régimen más eficaz para
prevenir la disfunción del catéter mediante el uso de lytics porque no hay
estudios suficientemente alimentados para comparar la eficacia y la
economía de diferentes protocolos. Lo mismo se aplica a la prevención
de CRB.

Access 3
ORIGEN 8. OBJETIVOS DE RESULTADOS CLÍNICOS
Objetivos de la ubicación del acceso:
8.1.1 Cada centro debe establecer una base de datos y un proceso CQI
para realizar un seguimiento de los tipos de accesos creados y las
tasas de complicación para estas ceses.
8.1.2 Los objetivos para la colocación permanente del acceso a la EH deben
incluir:
8.1.2.1 Tasa de colocación de AVF funcional prevalente superior al
65% de los pacientes. (B)
8.1.2.2 Catéter esposado para acceso permanente a diálisis (por
ejemplo, no como puente) en menos del 10% de los
pacientes. El acceso a largos catéteres se define como el
uso de un catéter de diálisis durante más de 3 meses en
ausencia de un acceso permanente que madura: injerto o
fístula. (B)
8.2 Las tasas de errores de acceso primario de accesos HD en las siguientes
ubicaciones y configuraciones no deben ser más que las siguientes:
8.2.1 Injertos rectos del antebrazo: 15%. (B)
8.2.2 Forearm loop grafts: 10%. (B)
8.2.3 Injertos de brazo: 5%. (B)
8.2.4 Catéteres tunelados con flujo sanguíneo inferior a 300 ml/min: 5%. (B)
8.3 Complicaciones de acceso y rendimiento:
8.3.1 Las complicaciones/rendimiento de la fístula deben ser las siguientes:
8.3.1.1 Trombosis física: menos de 0,25 episodios/paciente- año
en riesgo. (B)
8.3.1.2 Infección por fístula: menos del 1% durante la vida útil del
acceso. (B)
8.3.1.3 Permeabilidad de la fístula superior a 3,0 años (según el
análisis de la tabla de vida). (B)
8.3.2 Las complicaciones/rendimiento del injerto deben ser los siguientes:
8.3.2.1 Trombosis de injerto: menos de 0,5 episodios
trombóticos/año paciente en riesgo. (B)
8.3.2.2 Infección por injerto: menos del 10% durante la vida útil
del acceso. (B)
8.3.2.3 Paencia del injerto superior a 2 años (por analy- sis de la
tabla de vida). (B)
8.3.3 Patencia de injerto después de la PTA: más de 4 meses. (B)
Las complicaciones/rendimiento del catéter deben ser las
siguientes:
8.3.3.1 Infección relacionada con catéter tunelización inferior al
10% a los 3 meses y menos del 50% a 1 año. (B)

KDOQI
8.3.3.2 La incidencia acumulada de las siguientes comunicaciones
de inserción no debe superar el 1% de todas las
ubicaciones del catéter: (B)
• Neumotórax que requiere un tubo torácico
• Embolia gaseosa sintomática
Hematoma
Hemotórax
Hemomediastinum que requiere evacuación.
8.3.4 Tasa de latencia acumulada de los TCC: No especificado. (B)

8.4 Eficacia de la intervención correctiva:
La tasa de ciertos hitos después de la corrección de la trombosis o estenosis
debe ser la siguiente:
8.4.1 Patencia de AVF después de la PTA: mayor que 50% de patencia
sin asistencia a los 6 meses (y <30% de estenosis residual
postprocedimiento o falta de resolución de hallazgos físicos
postprocedimiento); Paencia de la FIV después de la cirugía: mayor
que el 50% de la patencia sin asistencia a 1 año. (B)AVG patency
after PTA: please refer to CPG 6.5.1; AVG patency after surgery:
please refer to CPG 6.5.2;
8.4.2 AVG después de la PTA o la cirugía: superior al 90% con restauración
postprocesar del flujo sanguíneo y mayor del 85% de la capacidad
postprocesar para completar 1 tratamiento de diálisis. Consulte 6.8. (B)
8.4.3 La corrección quirúrgica se establece en un estándar más alto
debido al uso de capital venoso. (B)
ANTECEDENTES
El fracaso del acceso a la EH es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad
para los pacientes con EH, apy.7,8,14–17 Los gastos para la reconstitución de la patencia
son sustanciales y aumentan.2,8,9,12 A lo largo de este documento, se han propuesto
métodos y recomendaciones para demostrar resultados de acceso vascular im- probar.
Estos incluyen:
1. Establecimiento de programas de control de calidad que realicen un seguimiento de las

tasas y los resultados de las complicaciones de acceso:
a. Formación de IVA
2. Mejora del conjunto de habilidades del personal:
a. Examen físico de los accesos
b. Técnicas de cánulación entre el personal
c. Técnicas asépticas
3. Aumentar el porcentaje de pacientes con AVF nativos o primarios mediante la
implementación de la FFBI. Las partes clave del programa incluyen las siguientes:
a. Identificación temprana y derivación de pacientes con enfermedad renal progresiva

Access 5
a nefrólogos, permitiendo el acceso a la construcción mucho antes de la necesidad
de EH
b. Protección de las venas
c. Evaluación adecuada de arterias y venas mediante DDU y/o angiografía
Reevaluación de un AVF nativo después de cada error de acceso
4. Monitoreo periódico de los accesos para detectar estenosis hemodinámicamente

significativas antes de la trombosis:
a. Remisión expeditiva de pacientes para una angioplastia o revisión quirúrgica
apropiada después de la detección y caracterización de estenosis
5. Documentación de la mejora funcional en la función de acceso después de la
intervención correctiva
6. Mejor cuidado del catéter.
Los siguientes objetivos de resultados clínicos son sugerencias específicas para medir la mejora del
rendimiento.
RAZÓN FUNDAMENTAL
Objetivos de Colocación de Acceso (CPG 8.1)
Los datos deben actualizarse periódicamente y deben identificarse métodos para
aumentar la tasa de colocación de FAV. Se deben desarrollar diagramas de flujo y se
debe realizar un análisis de la causa raíz para identificar las barreras para la colocación
de la fístula, las causas de las tasas de trombosis excesivas y las razones de la infección
excesiva relacionada con el catéter.
Estos objetivos son mayores que los recomendados previamente en las Pautas de
acceso vascular KDOQI.20,348 Representan los objetivos esperados por CMS, que ha
fijado el objetivo de una prevalencia de fístula del 65% para 2009. Aunque ha habido
una lenta mejora en las tasas de fístula desde implementación del FFBI, las tasas han
aumentado solo lentamente (NVAII, www.fistulafirst.org; consultado por última vez el
20/2/2006). El Grupo de Trabajo cree que con el reembolso de los procedimientos de
DDU y la derivación temprana de los pacientes por parte de los nefrólogos para la
evaluación del acceso y las construcciones, las tasas mejorarán. En algunos casos, esto
requerirá el uso de construcciones a nivel de la arteria braquial. Un aumento en el
porcentaje de FAV nativas se logra mejor mediante la determinación temprana de la
modalidad de diálisis preferida por el paciente, mientras que el inicio de la terapia de
diálisis aún faltan meses (ver GPC 1) porque las FAV primarias idealmente necesitan un
período prolongado de 1 a 6 meses para madurar. Sin embargo, aquellos que ingresan al
programa de la etapa 5 de ERC sin atención médica previa o inadecuada para la ERC
continuarán mitigando el impacto de tales esfuerzos.
Estos objetivos son alcanzables37,38,88,569. Una FAV primaria que utiliza la vena cefálica
confiere el mejor acceso permanente con el menor número de complicaciones (ver GPC 2). Los
accesos nativos tienen las mejores tasas de permeabilidad de 4 a 5 años y requieren menos
intervenciones en comparación con otros tipos de acceso. En muchos pacientes, un acceso nativo

KDOQI
o sintético previo produce dilatación de las venas del brazo, lo que permite la construcción de un
nuevo acceso AV primario en un sitio no disponible previamente.
El uso de catéteres presenta un enigma. Por un lado, los catéteres proporcionan un acceso
que está disponible de inmediato; por otro lado, las complicaciones son elevadas180,359. El
flujo sanguíneo es frecuentemente inadecuado, con frecuencia se requieren trombolíticos y la
tasa de infección es un orden de magnitud mayor que con injertos o fístulas. Los catéteres
con manguito se asocian con BFR más bajos en comparación con los injertos y las fístulas.
Como resultado, el uso de un catéter a largo plazo sin los ajustes apropiados en la duración
del tratamiento puede comprometer la idoneidad de la diálisis. El compromiso de la
adecuación de la diálisis se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Las
infecciones sistémicas y locales ocurren con más frecuencia con catéteres con manguito y
explican parte del exceso de mortalidad asociado con este tipo de acceso. Finalmente, el
acceso prolongado con catéter se asocia con riesgo de desarrollo de estenosis venosa central,
lo que puede impedir el establecimiento de un acceso vascular permanente para HD (ver
GPC 2). El éxito inicial, la facilidad de uso y el acceso indoloro a la sangre del paciente que
se ofrece con un catéter de diálisis pueden fomentar la renuencia en algunos pacientes a
aceptar opciones de acceso más permanentes con una fístula o injerto a pesar del mayor riesgo
de infección y diálisis inadecuada asociada con una larga uso de catéter permanente a largo
plazo. Se debe educar a los pacientes sobre estos temas y alentarlos a que permitan la creación
de una fístula para acceso permanente siempre que sea posible.
Cuando se debe utilizar un catéter, ya sea inicialmente o para conectar al paciente
con el siguiente acceso permanente, la “urgencia de tiempo” para iniciar / continuar
la terapia de HD con un acceso permanente no justifica la sustitución de un injerto
por una fístula porque los catéteres con manguito son un medio eficaz para salvar el
tiempo más largo necesario para la maduración primaria de la FAV.148,178,184,200
Aunque los catéteres pueden usarse para diálisis a largo plazo, 187,189 deben
reservarse para pacientes con condiciones comórbidas que limitan la esperanza de
vida, aquellos con hipotensión sistólica crear / mantener un acceso permanente ha
fallado, y aquellos en los que todos los sitios disponibles para la fístula o el injerto
(incluidos los injertos de asa de la pared torácica) se han agotado o no son factibles.
Tasas de fallos de acceso primario (CPG 8.2)
El fallo primario se define como la imposibilidad de utilizar el injerto a los 30
días o de obtener suficiente flujo sanguíneo del catéter durante la primera semana
después de la inserción. Al proponer estos objetivos para las tasas de falla primaria a
30 días para varias configuraciones de injerto, el Grupo de Trabajo no quiere dar a
entender que los injertos de la parte superior del brazo deben elegirse sobre los
injertos de antebrazo únicamente en base a estas tasas de falla primaria
recomendadas. El Grupo de Trabajo fomenta la creación y mantenimiento de sitios
de acceso lo más distalmente posible para preservar venas más próximas para
opciones de acceso futuras. Por ejemplo, se puede utilizar un injerto de antebrazo
recto o de asa braquial para desarrollar una vena para la construcción de la fístula. El
Grupo de Trabajo se da cuenta de que, en algunos casos, una BFR del dializador de
300 ml / min puede resultar excesiva y producir desequilibrio durante el primer o
segundo tratamiento de un paciente muy urémico. Sin embargo, para el tercer

Access 7
tratamiento, esto no debería ser un problema y se establece un límite de 1 semana
para determinar que el catéter puede administrar un flujo sanguíneo adecuado.
La falla del acceso primario se considera falla de permeabilidad dentro de los primeros 30
días después de la colocación. El fallo primario de los AVG de diálisis se debe a problemas
técnicos o a la selección de vasos inadecuados (arterias o venas). Es poco probable que la
hiperplasia de la neoíntima sea tan virulenta como para causar la falla del injerto de acceso
dentro de los 30 días posteriores a la construcción. En opinión del Grupo de Trabajo, la tasa
de falla primaria refleja un efecto central que está influenciado por la construcción del
acceso quirúrgico, la demografía del paciente, la adecuación del diagnóstico (ver GPC 1 y
GPC 5), comorbilidades y pérdida del injerto causada por la canulación prematura y la
formación de hematomas. . Las tasas de fracaso primario de los AVG de diálisis en los
mismos sitios anatómicos varían dependiendo de si los injertos son el acceso primario,
secundario o terciario. Las tasas proporcionadas se derivan de la literatura publicada para los
primeros accesos al injerto construidos en una población general con HD24-
26,65,67,92,423,570 El fracaso de un injerto antes de su uso refleja problemas de
construcción quirúrgica. La supervivencia del injerto de puente protésico disminuye en
pacientes con diabetes, incluso a los 30 días, y puede verse afectada negativamente por el
aumento de la edad en pacientes sin diabetes571. Los datos demográficos, las características
explicar algunos de
y las comorbilidades de los pacientes pueden diferir entre centros y
los efectos centrales. Cada centro debe monitorear su desempeño,
reconociendo la influencia de algunos factores demográficos, pero
rastreando sus propios problemas en la construcción y uso del acceso (ver
GPC 8.1.1). Las desviaciones marcadas de la tasa de permeabilidad
recomendada deben invocar una evaluación multidisciplinaria de los
posibles factores y su modificación.
Un catéter moderno correctamente colocado (ver CPG 2.4 y CPG 7.1)
puede administrar más de 300 ml / min a una presión previa a la bomba de
—250 mm Hg en adultos. Un catéter que no puede suministrar un flujo de
300 ml / min no se está ejecutando a una presión negativa suficiente, está
mal colocado o es disfuncional por alguna otra razón. Debido a que el flujo
sanguíneo con el tiempo es un factor determinante de la idoneidad de la
diálisis, la causa debe determinarse rápidamente y corregirse. El Grupo de
Trabajo cree que el flujo sanguíneo del catéter es un indicador de calidad
en un programa. Se deben recopilar y analizar datos de rendimiento para
mejorar la calidad y proteger al paciente de la subdiálisis.
Access Complications and Performance (CPG 8.3)

El Grupo de Trabajo cree que no puede proporcionar una estimación razonable de la

KDOQI
permeabilidad acumulada esperada de los catéteres de diálisis. Se desaconseja el uso de catéteres
con manguito como acceso vascular permanente, excepto en determinados grupos de pacientes
(ver GPC 3).
La tasa promedio nacional actual de trombosis de las AVG en diálisis solo puede ser aproximada
porque no existe un informe obligatorio. Es probable que sea mayor que la tasa general (todos los
accesos permanentes) de aproximadamente 0,8 episodios / paciente-año en riesgo10,29 porque
estas tasas incluyen la tasa mucho más baja de trombosis de fístulas. En los injertos, se han
reportado tasas que varían de 0.5 a casi 2 episodios / año de injerto en riesgo en ausencia de
programas de vigilancia o monitoreo.10,29,374,572 La tasa de trombosis del injerto está
determinada en gran parte por la presencia de estenosis hemodinámicamente significativa no
reconocida. - sis.10,266,572 Seis estudios publicados que muestran el valor de la vigilancia
informaron tasas de trombosis basales que variaban de 0,5 a 0,8 episodios / año de injerto en
riesgo, que luego disminuyeron de 43% a 67% a tasas de 0,2 a 0,4 episodios / año de injerto.
10,322,343,352,373,374 La implementación de técnicas de vigilancia debe reducir la estenosis y
lograr una tasa de 0.5, incluso en programas con tasas de trombosis mayores que la media.Por lo
tanto, los injertos de diálisis deben monitorearse / someterse a vigilancia para permitir la
detección temprana de estenosis hemodinámicamente significativa con el objetivo de reduciendo
la tasa de trombosis a un máximo de 0.5 trombosis / año para AVG.
La ATP se realiza para dilatar una lesión estenótica dentro de un acceso vascular o su vena de
drenaje. La idoneidad del procedimiento se mide mejor por la duración del efecto: es decir, la
duración de la permeabilidad posterior hasta que se requiera otro PTA para que ocurra la
recurrencia de la estenosis o la trombosis. Varios estudios observacionales mostraron que una
mayor fracción de injertos permanecía libre de intervenciones o trombosis si el AVG estaba
permeable en el momento de la intervención (ver GPC 6). La fracción de AVG sin intervención
adicional o trombosis osciló entre el 71% y el 85% entre 4 estudios si la ATP se realizó de forma
preventiva en comparación con solo el 33% al 63% si la ATP se realizó después de la
trombectomía del injerto373,374 Después de la ATP de las estenosis asociadas con AVG no
trombosadas, las series publicadas informaron de manera consistente una tasa de permeabilidad
primaria (sin asistencia) a los 6 meses del 40% al 50% (ver GPC 6).

Access 9
La duración del efecto después de la trombectomía y la corrección de la estenosis es
considerablemente más corta. Los criterios de 4 meses están destinados a fomentar 2
procesos: (1) PTA preventiva y
(2) evaluación de la idoneidad de la intervención (ATP o cirugía) porque la
corrección inadecuada típicamente se manifiesta por trombosis o recurrencia de la lesión
en semanas.
La tasa de trombosis de la fístula es mucho menor que la de los injertos. Las fístulas
tienen la tasa más baja de trombosis, 57 requieren la menor cantidad de intervenciones,
57,58 y proporcionan una supervivencia más larga del acceso.3,57,58 Para las fístulas
nativas, los eventos de acceso son solo del 14% al 33% de los observados en los
injertos3. , 57,58 Por lo tanto, una tasa de trombosis de la fístula que sea la mitad de la
de los injertos debería resultar en una supervivencia del acceso de al menos 1 año más en
los programas de diálisis que funcionan bien.
Las complicaciones infecciosas de los accesos son una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad en los pacientes en diálisis. Se calcula que las tasas de infección
combinadas nacionales actuales para accesos permanentes para infecciones locales y
bacteriémicas son del 1% al 4% para las FAV primarias y del 11% al 20% para las AVG
durante los períodos de uso esperados.4,16,232,543,573-577 Variación significativa
entre diálisis centros232,543,575,577 Las tasas del 1% y el 10% son el límite inferior de
los rangos publicados y exigirán más atención a la técnica aséptica (ver GPC 3) por parte
de algunos centros.
La tasa de infección del catéter es muy variable532,578,579 y claramente depende de
la duración del uso.156,211,533 A las 2 semanas de cateterismo, la incidencia de
infección de los catéteres centrales sin manguito generalmente es menor al 8% .580 Un
estudio informó una bacteriemia tasa de menos del 5% en los catéteres con manguito
utilizados menos de 3 meses y una tasa de extracción del 50% para la infección del
catéter con manguito a los 12 meses de uso.156 Otros factores incluyen ser un paciente
incidente, cambiar de un acceso vascular a otro y un paciente pobre higiene.238 Los
datos de la Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales muestran que la vigilancia
nacional de las infecciones asociadas a la atención de la salud combinada con un
programa de prevención de intervenciones puede reducir las tasas de infección, reducir la
morbilidad y la mortalidad y mejorar la seguridad del paciente.581 Establecimiento de
dicha atención médica –Los sistemas de prevención y vigilancia de infecciones asociadas
en países de todo el mundo deberían ser una prioridad.
Las recomendaciones del Grupo de Trabajo son significativamente menores que las
experiencias de algunos centros. El Grupo de Trabajo cree que las tasas de infección se
pueden reducir significativamente mediante una atención meticulosa a los detalles y, en el
caso de los catéteres, siguiendo las recomendaciones de la GPC 3 y la GPC 7. Las tasas de
infección del catéter se pueden reducir a menos de 1.5 episodios / 1,000 días por prestando
una atención escrupulosa al hub, 247 una tasa que es significativamente menor (<5%) que la
tasa del 10% propuesta. Las tasas de infección también pueden reducirse prestando atención
a la preparación de la piel en el momento de la colocación, 582 el uso apropiado de
antibióticos tópicos, 578,583 y el uso de apósitos no oclusivos.584 Los programas con altas

KDOQI
tasas de infección deben considerar la importancia de la capacitación de enfermeras y
pacientes585 ( ver CPG 3.5).
Las complicaciones relacionadas con la inserción de TCC dependen de la habilidad del
operador. Los catéteres con manguito se pueden insertar con referencia a puntos de
referencia anatómicos, con o sin guía ecográfica, 151,579,586–588 pero siempre con el uso
de fluoroscopia para verificar el posicionamiento correcto de la punta del catéter (ver GPC
2.4). Los nefrólogos, cirujanos o radiólogos pueden colocar catéteres con manguito. Las
tasas de complicaciones acumuladas inferiores al 5% se obtienen de forma rutinaria sin guía
ecográfica.151,579 Una tasa de complicaciones recomendada menor del 2% es menor que
los valores reportados en la literatura. Sin embargo, los resultados publicados se basan en
procedimientos obtenidos sin el beneficio de la guía ecográfica. El RR de complicación se
quintuplicó con el uso de ecografías.587 En opinión del Grupo de Trabajo, en casi todos los
centros deberían obtenerse tasas del 1% y debería ser el objetivo.
Los catéteres con manguito de doble lumen se utilizan como acceso temporal mientras
madura un acceso permanente y como acceso permanente en pacientes que han agotado otras
opciones. Esta variación en el uso previsto crea una variación significativa en las tasas de
supervivencia del catéter. Un estudio informó una tasa de supervivencia acumulada media
del catéter de 18,5 meses; 65% de los catéteres de silicona de doble lumen sobrevivieron 1
año.151,587 Por el contrario, otro grupo informó una permeabilidad acumulada de 1 año del
30% .579 Otro estudio utilizó 2 catéteres Silastic de un solo lumen (la mayoría sirvió para
cerrar acceso permanente) informaron una supervivencia media del catéter de 57 días.152
Otros informaron una tasa de supervivencia del catéter del 50% a los 12,7 meses156 y un
período de supervivencia medio de 289 días.186 Finalmente, un estudio informó una tasa de
supervivencia del 80% en 1 año, 589 sin duda, en parte, el resultado de una tasa de infección
por todas las causas inferior a 2 episodios / 1.000 días.
Numerosos estudios informaron tasas de permeabilidad a 1 año de los injertos entre
63% y 90% .24,25,67,590 Un informe describió una tasa de permeabilidad promedio
general del 70% .4 Muchos investigadores también informaron tasas de permeabilidad
a los 2 y 3 años. .4,24,25,67,73 La obstrucción del flujo de salida, seguida de la
trombosis, explica la mayoría de las fallas de AVG. El Grupo de Trabajo cree que la
vigilancia y el seguimiento prospectivo (ver GPC 4) pueden mejorar esta experiencia
reportada a pesar del envejecimiento de la población y el aumento del porcentaje de
pacientes con diabetes o enfermedad vascular periférica. Por tanto, los objetivos de
permeabilidad acumulativa para injertos de 70% a 1 año, 50% a 2 años y 50% a 3 años
deberían ser alcanzables. Dado que las fístulas tienen una tasa de trombosis más baja,
su supervivencia acumulada debería ser mayor. A pesar de los problemas actuales con
la maduración y el fracaso temprano, el Grupo de Trabajo cree que se pueden lograr
tasas comparables a las de Europa3,87,591,592.
Con respecto a los injertos, ahora ha habido tiempo suficiente para evaluar el efecto de los
esfuerzos realizados desde las directrices anteriores, en el que el momento en que el Grupo de
Trabajo recomendó que la tasa de fracaso primario de los AVF no se utilizara como indicador
de calidad. Esto se hizo por temor a que durante la curva de aprendizaje de la construcción de
fístulas, los pacientes con anatomía vascular más compleja (es decir, pacientes con mayor
riesgo de fracaso) podrían ser des- coraje. El Grupo de Trabajo recomendó que el fallo primario

Access 1
de los AVF nativos se examinara en los centros de diálisis como parte de sus programas de
acceso vascular QA/CQI. Desde entonces, muchos estudios documentaron la latencia superior
(con tasas trombóticas más bajas) de las fístulas en comparación con los
injertos.3,37,57,570,593–598 La mediana de la patencia de 3 años se basa en los datos actuales
y puede mejorar si podemos mejorar las habilidades de canulación.

KDOQI
I. CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR
VASCULAR ACCESS
RECOMENDACIONES DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA DIRECTRIZ 1:

PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL ACCESO PERMANENTE A LA
HEMODIÁLISIS
Los factores que pueden ser útiles para preparar al paciente para la
colocación de un acceso a la EH por:
1.1 Las venas del dorso de la mano deben ser el sitio preferido para la
cánula intravenosa.
1.2 Los sitios para la venopunción deben rotarse si es necesario utilizar
venas de los brazos.
1.3 Los pacientes con ERC etapa 5 deben ser educados sobre los
riesgos y beneficios asociados con los catéteres y se recomienda
encarecidamente permitir la evaluación y la creación de una
fístula para el acceso a largo plazo cuando sea apropiado. Tales
conversaciones con el paciente deben iniciarse meses antes del
inicio anticipado de la terapia de diálisis.
1.4 Los estudios alternativos por imágenes para las venas centrales
incluyen DDU y resonancia magnética/MRA.
RAZÓN FUNDAMENTAL
Las complicaciones de la punción venosa de las venas potencialmente disponibles para el acceso
vascular pueden hacer que dichos sitios venosos sean inadecuados para la construcción de una
fístula primaria. Se debe educar a los pacientes y los profesionales de la salud sobre la necesidad
de preservar las venas para evitar la pérdida de posibles sitios de acceso en los brazos y
maximizar las posibilidades de una colocación y maduración exitosa de la fístula. El cateterismo
de la vena subclavia se asocia con la estenosis venosa central28-30. Una estenosis significativa de
la vena subclavia generalmente impedirá el uso de todo el brazo ipsilateral para el acceso
vascular. Por lo tanto, se debe evitar el cateterismo de la vena subclavia para el acceso temporal
en pacientes con enfermedad renal31. se asocian con una alta incidencia de trombosis de las
extremidades superiores. La incidencia de trombosis venosa de la extremidad superior varía entre
el 11% y el 85%, lo que conduce a la pérdida de posibles fístulas de la extremidad superior33-35.
Debido al riesgo sustancial de pérdida de las venas utilizables de la extremidad superior y
estenosis venosa central con PICC, el Grupo de Trabajo recomienda encarecidamente que no se
utilicen PICC en pacientes con ERC.
Idealmente, los pacientes deberían tener un acceso permanente funcional en el momento de
iniciar la terapia de diálisis. La función implica que el acceso no solo proporciona un flujo
sanguíneo adecuado para la diálisis, sino que también puede canularse fácil y repetidamente. Los
intentos oportunos de crear una fístula primaria antes de la necesidad anticipada de tratamiento de
diálisis permitirán un tiempo adecuado para que la fístula madure y tiempo suficiente para
KDOQI National Kidney Foundation CPRs for Vascular 36
Access 3
realizar otro procedimiento de acceso vascular si el primer intento falla, evitando así la necesidad
de un acceso temporal. Se necesita la derivación temprana de un paciente con ERC a un
nefrólogo para facilitar el tratamiento de la ERC con medicamentos y dietas que preservan la
función renal. Además, asesorar a los pacientes sobre las opciones de tratamiento de la ERC es
esencial para planificar el acceso ideal (es decir, acceso a DP y HD).
La ecografía dúplex es el método preferido para el mapeo vascular preoperatorio. El mapeo
vascular en preparación para la creación de un acceso vascular se refiere a la evaluación de los
vasos, tanto arteriales como venosos, de pacientes con ERC que seleccionaron HD como
preparación para la creación de un acceso vascular. Se debe realizar un mapeo vascular en todos
los pacientes antes de la colocación de un acceso. Se demostró que el mapeo vascular
preoperatorio aumenta sustancialmente la proporción total de pacientes que se dializan con
fístulas36-39. Varios estudios apoyan el umbral de diámetro de la vena de 2,0 a 2,5 mm para la
creación exitosa de una fístula36,39. Fístulas radiocefálicas construidas en las venas. con un
diámetro inferior a 2,0 mm tenían solo un 16% de permeabilidad primaria a los 3 meses en
comparación con el 76% para aquellos con venas mayores de 2,0 mm36. En un estudio pivotal,
39 un umbral de 2,5 mm de diámetro de la vena evaluado mediante ecografía dúplex se utilizó;
esto resultó en un aumento en la creación de fístulas del 63% en comparación con una tasa
retrospectiva del 14% en ausencia de mapeo vascular.22 Un estudio similar que utilizó los
mismos criterios de ecografía dúplex mostró un aumento de fístula del 34% en los controles
históricos al 64% . Es importante destacar que en este estudio, la ecografía dúplex alteró el plan
quirúrgico basándose completamente en la evaluación clínica del cirujano, lo que resultó en una
mayor colocación de fístulas72.
Si bien la angiografía sigue siendo el estándar para evaluar las venas centrales, las venas centrales
pueden evaluarse indirectamente mediante ecografía dúplex.44 En comparación con la venografía
invasiva, la ecografía dúplex tuvo una especificidad del 97% y una sensibilidad del 81% para
detectar la oclusión de la vena central45. , La MRA se puede utilizar para evaluar las venas
centrales 46.
364 CPRs for Vascular Access National Kidney Foundation

KDOQI
SELECCIÓN Y COLOCACIÓN DEL ACCESO A LA HEMODIÁLISIS
Recomendaciones para la fístula:
2.1 Cuando se infiltra una nueva fístula nativa (es decir, presencia de
hematoma con induración asociada y edema), se debe descansar hasta
que se resuelva la hinchazón.
RAZÓN FUNDAMENTAL
No existen estudios que evalúen la necesidad de reposar una fístula después de una
infiltración. El sentido común dicta que se debe evitar la canulación en el área
involucrada hasta que los puntos de referencia se puedan ver claramente. La razón
más común de infiltración es una mala canulación. La canulación y el uso exitosos
de la fístula se pueden generar proporcionando un mapa fotográfico digital de la
fístula basado en una ecografía. Esto educa al personal y desarrolla la experiencia.
Las unidades de diálisis deben desarrollar un nuevo protocolo de canulación de la
FAV para prevenir traumatismos en la FAV recién canulada, como la evolución
progresiva del calibre de la aguja utilizada para la canulación (ver GPC 3). El
calibre de la aguja y la BFR deben aumentarse lentamente para evitar
infiltraciones y deben detallarse claramente en el protocolo de canulación de
“intrusión” de la fístula. La función de mejorar las agujas de canulación requiere
una mayor investigación 397.

Access 5
RECOMENDACIONES DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA DIRECTRIZ 3: CÁNULACIÓN DE
FÍSTULAS E INJERTOS Y ADHESIÓN DE CATÉTERES Y PUERTOS DE DIÁLISIS
3.1 Habilidad de canulación:

El personal debe estar debidamente capacitado y observado para su
dominio técnico antes de canular cualquier acceso AV. Sólo a aquellos
con dicho dominio técnico se les debe permitir canular una nueva
fístula. Se debe utilizar un protocolo para minimizar el daño de los
vasos en caso de falla de canulación. La recanulación debe intentarse
solo cuando el sitio de canulación esté curado y el vaso se considere
normal y apropiado para la canulación. El manejo de la heparina debe
revisarse caso por caso para minimizar el sangrado posdiálisis.
3.2 Self-cannulation:
Se debe animar a los pacientes que sean capaces y cuyo acceso esté en
una posición adecuada a que se autocanulen. La técnica de canulación
preferida es el ojal.
3.3 Ojal:
3.4 Se debe considerar a los pacientes con acceso a la fístula para la
cannulación del ojal (con- stant-site). (Véase el protocolo en CPG 3.)
3.5 Elevación del brazo para la hinchazón:
El brazo de acceso AVG debe elevarse tanto como sea posible hasta que
disminuya la hinchazón, lo que puede tardar entre 3 y 6 semanas. El
aumento de los síntomas requiere una evaluación urgente.
RAZON FUNDAMENTAL
Los datos de DOPPS599 muestran que una fístula funcional debe tener una vena de
salida que pueda canularse con éxito un mes después de la operación. La
recomendación anterior de las Pautas de Acceso Vascular KDOQI de 3 a 4 meses
después de la creación del acceso se basaba en opiniones como resultado de anécdotas
de falla temprana de canulación con infiltraciones de tejido y daño de los vasos
resultantes. Se debe considerar la posibilidad de marcar, con ayuda de ultrasonido, las
venas que son difíciles de ver y palpar, acompañadas de mediciones de los márgenes
de las venas para evitar la aspiración de coágulos cuando la aguja se coloca demasiado
cerca de la pared de la vena.
Muchos centros tienen dosis más altas de heparina para pacientes dependientes de
catéter que para pacientes con acceso subcutáneo. Es más probable que las fístulas
nuevas sangren por una variedad de razones: infiltraciones, inexperiencia del paciente
y del personal con la hemostasia y falta de claridad sobre cuándo reducir la dosis de
heparina si un paciente está usando una fístula y 1 lumen del catéter.
Existe una creciente evidencia de que la canulación en ojal (sitio constante) puede ser
menos propensa a infiltrarse, puede ser indolora para el paciente, puede ayudar a
preservar la integridad de la vena de salida, 244 y puede ser más fácil de autocanular
para los pacientes.

KDOQI
RECOMENDACIONES DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA DIRECTRIZ 4: DETECCIÓN DE LA
DISFUNCIÓN DE ACCESO: MONITOREO, VIGILANCIA Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
4.1 Seguimiento del acceso:

4.1.1 Se debe garantizar la latencia de acceso antes de cada tratamiento
antes de cualquier intento de.
4.1.2 Todos los cuidadores, incluidos los becarios en formación, deben
aprender y poner en práctica los métodos para examinar un acceso
vascular.
4.1.3 Las características de acceso, como la pulsación y la presencia de
emoción, así como el flujo y la presión, deben registrarse y
rastrearse en un registro médico y estar disponibles para todos los
cuidadores del IVA.
4.2 La frecuencia de medición depende del método utilizado:
4.2.1 No está claro que las mediciones de flujo de acceso realizadas a una
frecuencia mensual proporcionen suficiente estabilidad de datos para
hacer deci- sions. Hasta que se realicen estudios adicionales para
determinar la frecuencia opti- mal, se recomiendan mediciones más
frecuentes.
4.2.2 Las mediciones de presión estática requieren menos tecnología y
deben realizarse con más frecuencia que las mediciones de flujo.
Los mea- aseguramientos directos de las relaciones de presión
estática deben hacerse cada 2 semanas. Las mediciones menos
directas deben hacerse semanalmente. Las presiones di- namicas,
si se utilizan (ver CPG 4.2.3), deben medirse con cada tratamiento
de diálisis, pero se debe intentar la derivación de una presión
estática, en lugar de utilizar los números brutos.
4.2.3 No se recomienda la medición de la recirculación como técnica de
surveillance en injertos.
4.3 Frecuencia de medición de las complicaciones de acceso:
4.3.1 La trombosis en las fístulas se desarrolla más lentamente que en
los injertos. Las mediciones de flujo realizadas con una frecuencia
mensual parecen ser adecuadas. Hasta que se realicen estudios
adicionales para determinar la frecuencia óptima, las mediciones
menos frecuentes.
4.3.2 Debido a que las mediciones de presión estática son
inherentemente menos accu- rate en la detección de estenosis de
acceso en fístulas, la frecuencia no debe ser menor que en los
injertos. Las mediciones directas de las relaciones de presión
estática deben realizarse cada 2 semanas. Las mediciones menos
directas deben hacerse semanalmente. Las presiones dinámicas
deben medirse con cada diálisis. El aumento de la recirculación
puede indicar una reducción del flujo efectivo de la bomba
sanguínea, lo que resulta en una diálisis inadecuada.

Access 7
4.4 Pruebas de diagnóstico:
4.4.1 Las características de acceso (ver RCP 4.1), así como el flujo de la
bomba de sangre y el rendimiento de la presión, deben registrarse
y rastrearse en los registros médicos.
4.4.2 Los datos deben analizarse al menos mensualmente para evaluar la

disfunción del acceso.
4.4.3 Después de la intervención, el parámetro de vigilancia debe
restablecerse.
4.4.4 Los datos deben analizarse para mejorar las tasas de éxito y
garantizar que las intervenciones se evalúen adecuadamente. Por
ejemplo, las tasas de revisión quirúrgica y de la PTA, las tasas de
recurrencia y el número de proce- coacción por año de paciente
deben analizarse sistemáticamente en un proceso CQI.
4.4.5 Un equipo multidisciplinario debe participar.
4.4.6 La corrección preventiva de estenos hemodinámicamente
significativos debe seguir siendo el estándar de atención.
RAZON FUNDAMETAL
Existe un debate considerable sobre si las intervenciones de la PTA mejoran los resultados
a largo plazo. Hasta que se realicen estudios clínicos suficientemente potenciados, la
justificación para el seguimiento y la vigilancia se proporcionan en CPG 4. El Grupo de
Trabajo cree que el examen físico y la evaluación clínica son habilidades olvidadas que, si
se restauran, podrían ser tan valiosas como cualquier método de vigilancia. La utilidad de
cualquier método se desarrolla en la evaluación y evaluación secuenciales. Esto requiere la
recopilación y el almacenamiento de observaciones y/o datos. Debido a que los estenosis
evolucionan con el tiempo, las observaciones y los datos deben cambiar con el tiempo.
Debido a que los observadores pueden cambiar, los datos deben estar disponibles para
todos los cuidadores. La calidad y la mejora de los resultados no se pueden determinar sin
análisis de datos.

KDOQI
RECOMENDACIONES DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA
DIRECTRIZ 5: TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA
FÍSTULA
5.1 Si un nuevo acceso a la fístula tiene márgenes venosos que son difíciles
de discernir en el examen físico y la cannulación con frecuencia se asocia
con la as- piración del coágulo, el paciente debe ser referido para el
marcado de acceso por medio de DDU para definir el centro del vaso y la
profundidad de la fístula. Se debe enviar un diagrama de estos hallazgos
a la unidad de diálisis.
5.1.1 Se debe enseñar al paciente a examinar su acceso diario,
mientras está en casa, para.
RAZON FUNDAMENTAL
Muchos pacientes presentan un acceso ocluido. En una fístula, el desclotting exitoso desenfunda con
la duración de la trombosis (ver CPG 5.4.2). El trombo puede propagarse en ramas laterales o
organizarse, aumentando la resistencia a la extracción. La mayoría de los tromidos ocurren en casa, y
cuando se les interroga, muchos pacientes no pueden recordar cuándo se sintieron por última vez por
la emoción o el pulso de acceso. El Grupo de Trabajo cree que esta área está lista para la búsqueda de
la eficacia de la enseñanza simple sobre la detección temprana de trombosis y el grado de perbancia
temprana, así como tardía, lograda por la intervención.

Access 9
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL CATÉTER Y
DEL PUERTO
7.1 Tratamiento de la disfunción del catéter:

La disfunción del catéter debe tratarse cuando no se alcanza un flujo sanguíneo del
dializador de 300 ml / min en un catéter que antes podía administrar más de 350 ml
/ min a una presión de prebomba de —250 torr
7.1.1 Evaluación radiológica: Un catéter disfuncional (flujo sanguíneo <300 ml /

min) para 2 tratamientos consecutivos debe tratarse en la unidad de HD
mediante el uso de un protocolo de bloqueo trombolítico interdialítico
intraluminal entre 2 tratamientos de diálisis (es decir, 35 a 69 horas ).
Cualquier disfunción que no pueda tratarse en la unidad de diálisis debe
enviarse para estudio radiográfico para diagnosticar la disfunción y
documentar el estado del vaso
7.1.2 Las imágenes por catéter con infusión de contraste pueden identificar otros
problemas corrensibles (por ejemplo, trombo de lumen residual, vaina
externa del catéter de fibrina, punta del catéter mal posicionada). Pueden
seguirse las inter- venaciones apropiadas, tales como:
7.1.2.1 Reposicionamiento del catéter.

7.1.2.2 Angioplastia de un vaso.
7.1.2.3 Reemplazo de un catéter malposicionado sobre alambre guía.
7.1.2.4 Infusión lítica de dosis más alta para trombo oclusivo (por ejemplo,
auricular derecho) o vaina de fibrina.
7.2 Elección de trombolítico y uso de otras modalidades:
7.2.1 Un cepillo especial se utiliza para eliminar el trombo de los lúmenes de un
catéter convencional mediante el uso de un protocolo específico para este
procedimiento.
7.3 Tratamiento de la infección:
7.3.1 Las infecciones por catéter en el sitio de salida, en ausencia de una infección
por túnel, deben tratarse con antibióticos tópicos y/o orales, lo que garantiza
una atención local adecuada en el lugar de salida. En general, no debe ser
necesario extraer el catéter.
7.3.2 Si un paciente con bacteriemia es afebrile dentro de las 48 horas y es clin-
ically estable, se puede considerar el salvamento del catéter mediante el uso
de una solución de bloqueo de antibióticos en terdialítico y 3 semanas de
antibióticos parenterales en situaciones apropiadas. Se debe realizar un
cultivo de sangre de seguimiento 1 semana después de la finalización del
curso de antibióticos. (véase el Cuadro 24)
7.3.3 Bloqueo de antibióticos con antibióticos a los que el organismo es sensible se
indica cuando los cultivos de seguimiento indican reinfección con el mismo
organismo en un paciente con sitios de catéter limitados.

KDOQI
7.3.4 Los catéteres a corto plazo deben retirarse cuando se infectan. No hay
pruebas concluyentes que respalden una justificación para la colocación
programada, excepto para aquellos en el área femoral.
RAZON FUNDAMENTAL
Tratamiento de la disfunción del catéter (RCP 7.1)
El bloqueo con tPA mantiene la conductancia de un catéter mejor que el bloqueo
con heparina. horas) durante la diálisis puede restaurar el flujo sanguíneo.601,602
Varios estudios evaluaron el efecto de la infusión de tPA en la restauración de la
permeabilidad de los catéteres disfuncionales. En general, la infusión de 1 a 4 mg /
lumen durante 1 a 4 horas permite la restauración del flujo (> 200 ml / min)
suficiente para permitir la finalización de un tratamiento de diálisis, 601-603
permitiendo el control de los niveles séricos de potasio y la eliminación de
líquidos. . La infusión puede tener éxito cuando falla una permanencia temporizada
simple. La diferencia en la eficacia puede deberse a la cantidad de lítico que llega a
la fibrina / trombo en un tiempo limitado. Con la técnica de permanencia, solo el
lítico en la punta del catéter es bioquímicamente activo; la cantidad que no se ha
filtrado inmediatamente debe difundirse lentamente hacia la fibrina o el trombo en la
punta o hacia el exterior del catéter. Por el contrario, las técnicas de empuje o
infusión administran más rápidamente el lítico en la luz al área de necesidad. Sin
embargo, no ha habido comparaciones directas. Debe haber poco temor a usar tPA
como una permanencia prolongada o como infusiones de dosis inferiores a 10 mg.
La vida media del tPA es del orden de minutos y solo está activo cuando se une a la
fibrina. A las dosis y velocidades de perfusión utilizadas, prácticamente no existe
riesgo de efecto trombolítico sistémico..
Se han realizado muy pocas comparaciones directas entre las líticas
disponibles.525,604,605 Dos estudios mostraron una ventaja del tPA sobre el Reino
Unido, pero ninguno fue aleatorio. En 1 de los estudios, se usó el protocolo “push” en
lugar de la “permanencia pasiva” 525. La elección del agente que se utilizará se rige por
muchos factores, incluida la disponibilidad, la conveniencia, el costo y la eficacia
comparativa.
Desafortunadamente, cuando se permite que el proceso de deposición de fibrina /
formación de trombos avance a un grado severo, el proceso oclusivo se repite y se deben
administrar dosis repetidas de lítico496,516,517,523 en un intervalo medio entre
tratamientos de solo 5 a 7 sesiones de diálisis adicionales.516 Esto es se cree que es el
resultado de la presencia de una vaina de fibrina que, a veces, es tan extensa que ocluye
la VCS.
El cepillado endoluminal, aunque no se usa ampliamente en los Estados Unidos, puede
eliminar los coágulos de manera efectiva y también proporciona material para el cultivo
para descartar o confirmar la infección.528
Evaluación radiológica (RCP 7.2)

Una vaina de fibrina solo se puede diagnosticar realizando un estudio de
contraste y requiere una extracción parcial del catéter. Un ejemplo representativo se
muestra en la figura 10. Una vaina de fibrina se puede tratar de varias maneras:
despojo de vaina de fibrina, intercambio de catéter de alambre guía e infusión

Access 1
lítica.156,157,579,607–609 Los estudios han demostrado el éxito de los
estudiostPA infusion,607,608 as well as stripping of the catheter.156,609 No difference in
outcome
Figura 10. Vaina de fibrina (A) antes de la terapia; (B) después del tratamiento con PTA.
Abreviaturas: LIJ, yugular interna izquierda; RA, aurícula derecha; SVC, Vena Cava
Superior. (Cortesía del Dr. A. Asim).
se encontró entre el despojo percutáneo y la perfusión del Reino Unido.530 Véase el

Cuadro 24 en CPG 7.6 para obtener información adicional. No se han comparado la
interrupción de la vaina con un balón de angioplastia en comparación con las otras 2
técnicas. Es de complejidad intermedia. Hasta que se cumplan tales tachuelas, la
intervención preferida del Grupo de Trabajo para una vaina de fibrina es la extracción
del catéter sobre un alambre guía, la interrupción de la vaina con un globo y la
colocación de un nuevo catéter (intercambio de catéteres). 531
Mantenimiento del catéter (CPR 7.3)

Se debe centrar cada vez más en la prevención o el control del crecimiento de la vaina de
fibrina a través de la perfusión lítica periódica de dosis alta600 provocada por una
disminución progresiva de la BFR capaz de lograr. Además, algunos centros están
utilizando la instilación semanal de tPA o Reino Unido para mantener las características
de flujo de los catéteres a largo plazo.496.531 Hay suficiente evidencia de eficacia para
que el Grupo de Trabajo recomiende estos enfoques para la gestión de catéteres a largo
plazo con la salvedad de que este es un área para futuras investigaciones para optimizar
los mejores regímenes que son rentables.

KDOQI
RECOMENDACIÓN DE PRÁCTICA CLÍNICA 8: ACCESO VASCULAR EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS
8.1 Elección del tipo de acceso:

8.1.1 El acceso permanente en forma de fístula o injerto es la forma
preferida de acceso vascular para la mayoría de los pacientes
pediátricos en la terapia de la EH de mainte- nance.
8.1.2 Las circunstancias en las que un CVC puede ser aceptable para el
acceso pediátrico a largo plazo incluyen la falta de experiencia
quirúrgica local para colocar acceso vascular permanente en niños
pequeños, tamaño del paciente demasiado pequeño para apoyar un
acceso vascular permanente, puente de la EH para la extracción de
la peritonitis por fortonitis o la extracción del catéter de DP para la
peritonitis, y la expectativa de un trasplante renal expeditivo.
8.1.3 Si la experiencia quirúrgica para colocar acceso permanente no existe
en el entorno pediátrico del paciente, se deben hacer esfuerzos para
consultar la experiencia de acceso vascular entre los cirujanos locales
orientados a adultos para supervisar o colocar el acceso vascular
permanente en los niños.
8.1.4 Los programas deben evaluar los tiempos de espera esperados de
sus pacientes en sus listas locales de espera de trasplante de riñón
de donante fallecido. Se debe considerar según la posibilidad de
colocar acceso permanente a vascular en niños de más de 20 kg
de tamaño que se espera que esperen más de 1 año para un
trasplante de riñón.
8.2 Vigilancia de la estenosis:
Se debe establecer un protocolo de vigilancia de la estenosis AVG para
detectar la estenosis de la anastomosis venous y dirigir a los pacientes para la
revisión quirúrgica o la PTA.
8.3 Tamaños de catéter, sitios anatómicos y configuraciones:
8.3.1 El tamaño de los catéteres debe coincidir con el tamaño de los
pacientes con el objetivo de minimizar el trauma intraluminal y la
obstrucción al flujo sanguíneo, al tiempo que se permite un flujo
sanguíneo suficiente para una EH adecuada.
8.3.2 El acceso con manguito externo debe colocarse en la yugular
interna con la punta distal colocada en la aurícula derecha.
8.3.3 El BFR de un acceso externo debe ser mínimo de 3 a 5 ml/kg/min y
debe ser adecuado para administrar la dosis de EH prescrita.

Access 3
INTRODUCCION
Aplicabilidad de las directrices previas de acceso vascular KDOQI
a pacientes pediátricos
El suministro de pautas vasculares pediátricas basadas en evidencia validadas se ve
obstaculizado por una serie de problemas epidemiológicos relacionados con la fase 5 de ERC
pediátrica. La mayoría de las recomendaciones descritas en la primera edición de las
Directrices de acceso vascular de KDOQI son pertinentes para los pacientes pediátricos,
aunque existen pocos datos publicados para respaldar más que las recomendaciones basadas en
la opinión. Algunos accesos vasculares pediátricos de la EH son descriptivos y Investigación
clínica comparativa se ha llevado a cabo desde la primera edición de las Directrices de acceso
vascular KDOQI, que proporcionan datos para formular un primer conjunto de
recomendaciones basadas en la evidencia y la opinión para los niños que reciben
mantenimiento de la EH. En lugar de rehaciendo los CPM anteriores en su totalidad con la
anotación de las pocas áreas en las que el énfasis puede ser diferente para los pacientes
pediátricos, hemos optado por presentar directrices de acceso vascular pediátrica separadas
basadas en la literatura pediátrica disponible. Para áreas específicas de acceso vascular no
abordadas en estas pautas pediátricas, el practicante debe consultar las Directrices pertinentes
para adultos KDOQI.
RAZÓN FUNDAMENTAL
Elección del tipo de acceso (CPR 8.1)
El trasplante de riñón sigue siendo la terapia preferida y predominante para los
pacientes pediátricos con ERC en estadio 5; por lo tanto, muchos pacientes pediátricos
reciben HD de mantenimiento a través de un catéter permanente a la luz de la corta
duración de la lista de espera del donante fallecido o un donante pariente vivo fácilmente
disponible (ver Figura 11). 610 Debido a que menos de 800 pacientes pediátricos reciben
terapia de HD de mantenimiento en los Estados Unidos, la experiencia quirúrgica para
colocar fístulas o injertos en pacientes pequeños puede estar limitada por la necesidad
poco frecuente y el número de casos esporádicos. Los pacientes más pequeños,
especialmente los que pesan menos de 10 kg, presentan desafíos técnicos en términos de
habilidad quirúrgica y de enfermería; por lo tanto, la mayoría de los pacientes más
pequeños reciben DP para su modalidad de diálisis de mantenimiento.
Datos recientes muestran que las FAV y las AVG suelen funcionar durante más
tiempo75,611–613 que los catéteres614–616 en pacientes pediátricos que reciben terapia
de mantenimiento de HD. Las tasas de supervivencia funcional de las FAV y AVG son
similares a las de los pacientes adultos y las recomendadas por las Pautas de acceso
vascular KDOQI, y los centros informaron recientemente tasas de supervivencia
funcional a 4 años del 40% al 60%. A pesar de esto, los datos más recientes del CMS
CPM y del Estudio Cooperativo de Trasplante Renal Pediátrico de Norteamérica617
muestran que del 62% al 78% de los pacientes pediátricos en HD de mantenimiento
tienen catéteres como acceso vascular. Si bien existen informes de acceso vascular
permanente exitoso en niños de menos de 10 kg de tamaño, la maduración 611,612,618
puede demorar hasta 4 a 6 meses, lo que hace que la colocación de un acceso permanente
KDOQI
de rutina sea poco práctica en muchas situaciones pediátricas. Desde finales de la década
de 1970, tanto las FAV como las AVG se han colocado en niños que requieren HD de
mantenimiento.619 Las principales complicaciones de las fístulas pediátricas incluyen
una tasa de disfunción primaria del 20% al 33%, generalmente debido a la falta de
maduración o coagulación. Las fístulas pediátricas pueden desarrollar estenosis en
cualquier parte de la fístula, la mayoría de las cuales son susceptibles de corrección
quirúrgica o ATP.620 Dada la esperanza de vida relativamente larga de los pacientes
pediátricos con ERC en estadio 5 (79% a los 10 años y 66% a los 20 años ), 621 deben
hacerse todos los esfuerzos posibles para utilizar los sitios distales para la creación de la
fístula inicial, es decir, la configuración de la fístula radiocefálica. Para pacientes con un
tamaño de menos de 10 kg con un aclaramiento de creatinina entre 20 y 25 ml / min /
1,73 m2 en los que no se requiere diálisis inminente, se deben utilizar técnicas
microquirúrgicas para la creación de la fístula.611,612 Las fístulas en niños más
pequeños pueden requerir de 4 a 6 meses para una adecuada maduración.

Access 5
Figura 11. Progreso pediátrico de las etapas 1 a 5 de la ERC y del algoritmo KRT/acceso.
Vigilancia de la estenosis (RCP 8.2)

Los AVR ofrecen la ventaja de configuraciones quirúrgicas más flexibles, que incluyen el uso
de vasos de muslo. Los datos recientes muestran que los AVR pueden funcionar bien en
pacientes pediátricos que re-ceniendo el mantenimiento de la EH, con tasas de supervivencia
funcional similares a las normas de pacientes adultos y las Directrices de acceso vascular
KDOQI.613 Al igual que con los AVF, los sitios anatómicos más distales deben utilizarse para
el primer acceso para preservar sitios más proximales para el acceso en la vida posterior. La
estenosis de salida venosa AVG predispone a los pacientes pediátricos a la trombosis AVG.
Los datos recientes pedi- atricricos muestran que los UDT son muy sensibles a predecir la
estenosis venosa.365 Un protocolo proactivo de evaluación de la estenosis venosa de dilución
ul-trasonio que dirige a los pacientes a la angioplastia con un flujo de acceso corregido inferior
a 650 ml/min puede conducir a una disminución significativa en las tasas de trombosis
AVG.622,623 Un estudio pediátrico encontró que la presión venosa estática
KDOQI
el monitoreo no ayudó en el diagnóstico de estenosis venosa.624 No existen
datos sobre el efecto a largo plazo de la disminución de las tasas de
trombosis en la supervivencia de AVG en niños.
Tamaños de catéter, sitios anatómicos y configuraciones (CPR 8.3)

La elección del tamaño y la configuración del catéter depende del tamaño del
paciente. Los estudios realizados hasta la fecha sugirieron que los niños de tan solo 4 a 5
kg pueden tolerar catéteres de doble lúmenes de 8 Fr, y a medida que el niño se hace más
grande en tamaño, se puede colocar un acceso de mayor volumen.625 Tabla 25 sirve
como una guía para ajustar el tamaño del catéter con el tamaño del paciente. Las
opciones a menudo son limitadas en función de la disponibilidad, pero las
consideraciones deben incluir la característica de flujo, el riesgo de recirculación y la
facilidad de colocación. Los datos sugieren que para el paciente de tamaño adecuado, los
catéteres de doble solo lumen (el sistema Tesio) pueden proporcionar un mejor
rendimiento que los catéteres estándar de doble lumen.616 Los catéteres más largos y
estrechos dan como resultado una mayor resistencia al flujo.626
Las consideraciones de colocación de catéteres en pediatría son similares a las de los adultos,
con una preferencia por las venas yugulares internas sobre las venas subclavias. La
colocación auricular derecha puede prevenir la oclusión del orificio de entrada o salida por
los vasos sanguíneos y, por lo tanto, permitir los altos caudales necesarios para proporcionar
una diálisis adecuada. Los datos han sugerido que la estenosis subclavia ocurre en más del
80% de los pacientes en pediatría que tienen catéteres subclavias (Denis Geary,
comunicación personal). El acceso femoral se puede utilizar cuando el acceso venous de la
anatomía superior ya no está disponible.627 Los caudales para el acceso vascular deben ser
suficientes para dar lugar a un Kt/V mayor que 1.2. Kt/V se ve influenciado aún más por la
tasa de recirculación. Debido a que los caudales en pediatría varían según el tamaño del
catéter, que varía según el tamaño del paciente, se acepta un caudal recomendado de 3 a 5
ml/kg/min en la mayoría de los pacientes.628

Access 7
II. RECOMENDACIONES DE INVESTIGACIÓN
PREÁMBULO
Los ECA son el diseño de estudio óptimo para responder preguntas de intervención. Una
revisión reciente concluyó que entre 1966 y 2002, el número de ECA publicados en
nefrología desde 1966 a 2002 (2779) es menor que en todas las demás especialidades de
la medicina interna.629 Además, la calidad general de los informes de ECA en la
nefrología es baja y no ha mejorado en 30 años. Los problemas identificados incluyeron
el ocultamiento de la asignación poco claro (89%), la falta de cegamiento informado de
los evaluadores de resultado (92%) y la imposibilidad de realizar un "análisis por
intención de tratar" (50%). Los desafíos de mejorar la calidad y la cantidad de ensayos
en nefro- logía son sustanciales. Necesitamos utilizar pautas estándar y listas de
verificación para la presentación de informes de ensayos, prestar mayor atención a los
métodos de los ensayos y dejar de centrarnos en los resultados de estudios pequeños con
poca potencia. Debemos involucrar a expertos en el diseño y la presentación de informes
de ensayos, esperar una colaboración multicéntrica y realizar ensayos más grandes, pero
más simples. Muchas de las recomendaciones de investigación que se hacen en esta
sección requieren ensayos multicéntricos para inscribir a suficientes pacientes para
obtener respuestas claras. Muchos no recibirán apoyo externo del gobierno u otras
agencias de subvenciones. Sin embargo, pueden realizarse mediante la colaboración
entre los de los centros académicos y los de la práctica clínica. Debemos emular la
cardiología, para la cual se ha multiplicado por 6 en los ensayos de investigación clínica,
en particular en el número de pacientes (generalmente miles) inscritos en los estudios.
CLASIFICACIÓN DE RECOMENDACIONES
Las recomendaciones de investigación se han agrupado en 3 categorías:

investigación crítica, investigación importante e investigación de interés. Estas
clasificaciones fueron realizadas por el Grupo de Trabajo con base en la evidencia
actual y la necesidad de investigación para proporcionar evidencia adicional para las
GPC y CPR actuales. No se intentó clasificar las recomendaciones de investigación
dentro de cada una de las 3 categorías de investigación.
Aunque el Grupo de Trabajo de Acceso Vascular fue restringido por la NKF a
una revisión exhaustiva de la literatura en solo 4 áreas, el Grupo de Trabajo ha
desarrollado preguntas de investigación para todas las GPC. Estas preguntas no
deben verse como integrales, sino como un estímulo para que la comunidad
nefrológica comience a hacer, con suerte, mejores preguntas sobre el acceso vascular
con el objetivo de obtener mejores resultados para nuestros pacientes..
RECOMENDACIONES DE INVESTIGACIÓN CRÍTICA

Orientación 1. Se requiere la preparación del paciente para estudios permanentes de acceso a la EH
para determinar los criterios óptimos de mapeo vascular basados en los objetivos de trabajo de las
37 Research Recommendations National Kidney Foundation KDOQI

8
fístulas de trabajo. Se necesitan estudios para determinar la estratificación óptima de los pacientes
para la colocación de la fístula. ¿Existe un componente de edad para el tamaño de la arteria y la vena
para la creación de fístulas? Específicamente, ¿debe el diámetro mínimo de la vena para grupos de
mayor riesgo como las mujeres, los dia- betic y los pacientes de edad avanzada ser mayor para tener
resultados aceptables de fístula de trabajo?
Deben realizarse estudios aleatorizados que comparen los resultados de la

fístula de transposición de la vena basílica braquial con dos etapas.
Se necesitan estudios para determinar las técnicas quirúrgicas óptimas para la

creación de fístulas con resultados para identificar factores que minimizan el
desarrollo de estenosis del segmento oscilante quirúrgico en las fístulas.
Directriz 2. Selección y ubicación del acceso HD

Se debe considerar a los pacientes para la construcción de una fístula primaria
después del fracaso de cada acceso a la EH. Hay una escasez de información sobre
el éxito de esta estrategia. Si un bucle del antebrazo AVG se coloca como acceso
inicial, ¿esto conduce a la construcción exitosa de fístulas a nivel de codo? ¿Con qué
frecuencia? ¿Necesitamos un RCT? ¿En qué pacientes sería rentable un injerto antes
de la fístula? ¿Ninguno? ¿Algunos? ¿Sería preferible un tipo de injerto de "uso im-
mediado" de PU a un catéter si uno tuviera que hacer diálisis inmediata (es decir, en
cuestión de días)? ¿Con qué frecuencia tiene éxito la conversión primaria de injertos
disfuncionales a fístulas? ¿Está af- infectado por los antecedentes previos de
trombosis o angioplastia (si corresponde)? ¿Cuáles son las pautas para el número de
angioplastias/troombectomies realizadas antes de comprometer la capacidad de
convertirse en una fístula? ¿Cuál es el momento óptimo para la conversión?
La preferencia por las fístulas se basa en una menor morbilidad asociada con su
creación y mantenimiento en comparación con otros tipos de acceso. ¿Sigue
siendo esto cierto para la población de la etapa 5 de la ERC de EE. UU.? ¿Ha
permanecido esto cierto a medida que la población ha crecido y el sistema de
atención de la salud en los Estados Unidos se ha estirado? Referencias tardías,
conjuntos de habilidades más bajas en el personal que ofrece diálisis y accesos
cannuladores, comorbilidad en los Estados Unidos en comparación con Europa,
Japón o Canadá, ¿influyen estos factores en la selección del acceso inicial y la
progresión y las opciones entre los diferentes tipos de acceso?
Orientación 3. Cánula de fístulas e injertos y adhesión de catéteres DE

alta definición y sistemas de catéteres de puerto
¿Puede la formación intensiva de canulación estructurada conducir a mejores resultados de

acceso? ¿Puede el aumento de la remuneración de los cannulators expertos conducir a
mejores resultados de acceso? ¿Puede la auto-cannulación conducir a mejores resultados?
KDOQI National Kidney Foundation Research Recommendations 37

9
Orientación 4. Detección de la disfunción del acceso: Se necesitan estudios de monitoreo,
vigilancia y pruebas diagnósticas para comparar los resultados del examen físico con las
metanfetaminas de "alta tecnología" para determinar el mejor momento para la
intervención. El papel de DDU como prueba de diagnóstico intermedio debe ser examinado
para determinar el "timing" para la intervención de acceso con la PTA o cirugía. Puede
haber diferencias importantes en la susceptibilidad de injertos y fístulas a la trombosis en
función del flujo de acceso absoluto o el cambio en el flujo de acceso con el tiempo. La
"mejor" terapia para el acceso también puede diferir según el tipo. Los estudios futuros
deben separar cuidadosamente los datos de vigilancia, el tipo de intervención (PTA o
quirúrgica), la respuesta a la terapia, y los resultados a corto y largo plazo según el tipo
de acceso, ya sea injerto o fístula. Debido a que más accesos proximales tienen mayores
tasas de flujo, los datos también deben clasificarse para acceder a la ubicación,
principalmente la arteria de alimentación (radial o cubital frente a braquial bajo, braquial
alto y axilar para la parte superior del brazo y femoral para el muslo). Se necesitan estudios
para establecer criterios objetivos para la intervención endovascular.
Orientación 5. Tratamiento de las complicaciones de la fístula Se debe estudiar

la eficacia del examen físico en la detección de anomalías en los accesos difíciles
de canular. Se requieren ensayos comparativos para evaluar las modalidades
intervencionales frente a las quirúrgicas para corregir el fallo de maduración con la
medición del flujo de acceso longitudinalmente antes y la corrección a- ter. Los
estudios deben examinar el efecto de la intervención en: estenosis recurrente,
retroceso elástico y estenosomas antomóticos yuxtata.
Orientación 6. Tratamiento de las complicaciones DE AVG

Evaluar la adecuación de la intervención. ¿Es la PTA una intervención eficaz para el
tratamiento de la estenosis relacionada con el acceso vascular? No podemos responder a
esta pregunta. Un problema fundamental es nuestra incapacidad para predecir de manera
confiable los resultados de nuestras intervenciones percutáneas y quirúrgicas. Los
verdaderos determinantes de la permeabilidad y la longevidad del injerto de HD siguen
sin conocerse. Ciertamente es un proceso complejo y multifactorial. Los determinantes
primarios de la falla del injerto probablemente estén regulados por factores fisiológicos y
genéticos y, por lo tanto, son variables dentro de la población de pacientes. Para
aumentar la confusión, las estenosis hiperplásicas de la neoíntima se desarrollan
simultánea y secuencialmente en múltiples localizaciones. Nuestro éxito en el
tratamiento de 1 estenosis se ve anulado por el rápido desarrollo de otra lesión. Y hay
otra variable importante: el retroceso elástico retardado puede provocar una rápida
recurrencia de la estenosis después de un procedimiento de angioplastia aparentemente
exitoso. Este fenómeno puede ocurrir minutos u horas después de la dilatación con
balón, y nuestra experiencia anecdótica sugiere que el retroceso elástico de una estenosis
puede ocurrir después del 10% al 15% de nuestros procedimientos de angioplastia.
Nuestro desafío actual es identificar los determinantes para una angioplastia exitosa y
optimizar nuestras técnicas para mejorar nuestros resultados clínicos. Además,
necesitamos desarrollar medios farmacológicos para reducir / prevenir la recurrencia de
la hiperplasia neointimal después de una angioplastia exitosa.
0
Criterios para el éxito. Un punto final se utiliza para definir la finalización correcta de un
procedimiento. La definición de un procedimiento exitoso se puede ver desde varias
perspectivas diferentes. Por ejemplo, el punto final para el éxito clínico es aliviar los
síntomas del patient. El éxito hemodinámico es la restauración del flujo sanguíneo normal
en todo el segmento vascular tratado. Y para el tratamiento de estenosis, el punto final para
el éxito anatómico es menos del 30% de reducción de diámetro residual. Estos puntos
finales clínicos, hemodinámicos y anatómicos sirven como determinantes de una
intervención endovascular exitosa. Nuestra experiencia clínica ha demostrado que estos
puntos finales de uso común no son fiables para predecir la patencia a largo plazo de un
injerto de EH o fístula. Aunque usamos puntos finales Para definir el éxito inmediato,
no existe un punto final posterior al procedimiento que se correlacione con la
permeabilidad a largo plazo. Nuestra incapacidad para predecir el resultado a largo
plazo de nuestros procedimientos endovasculares sigue frustrando tanto al médico
como al paciente.
Después de una intervención endovascular, la definición estándar de éxito
anatómico es una estenosis residual con una reducción del diámetro inferior al
30%. Aunque existen conceptos fisiológicos bien reconocidos que apoyan el uso
de la estenosis al 50% como la definición de una lesión hemodinámicamente
significativa, no existe tal base científica para el uso de estenosis residual inferior
al 30% para definir un tratamiento exitoso. Un comité de consenso alcanzó el valor
del 30% con representantes de radiología intervencionista y cirugía vascular. Este
criterio de valoración estándar bien aceptado (<30% de estenosis residual) no tiene
ningún significado hemodinámico o fisiológico. Además, la estenosis residual no
permite una remodelación adecuada de la vena y puede contribuir a la recurrencia
de la estenosis. Por tanto, no sorprende que el uso de este parámetro como
determinante del éxito no prediga la permeabilidad a largo plazo de un injerto o
fístula de HD. Esta mala correlación entre el grado de estenosis residual y la
permeabilidad posterior se corroboró en un estudio que informó el análisis de 96
intervenciones realizadas en FAV nativas630. Después de la angioplastia, 17
lesiones tenían más del 30% de estenosis residual y, por definición, habían
fracasado el tratamiento. . Sin embargo, no hubo diferencia en la permeabilidad a
largo plazo de este grupo en comparación con los pacientes que tenían lesiones con
menos del 30% de estenosis residual en la fistulografía final.
Obviamente, los criterios utilizados para el éxito deben ser examinados mediante
estudios de resultados bien diseñados.
Múltiples lesiones y criterios de intervención. Según las directrices KDOQI, las
lesiones con estenosis inferior al 50% no deben tratarse. Sin embargo, no es raro que
un injerto o una fístula tenga múltiples áreas de irregularidad endoluminal que,
cuando se miden individualmente, representan menos del 50% de estenosis y por lo
tanto no deben tratarse. Sin embargo, aún puede existir una anomalía hemodinámica.
Los principios básicos de la hemodinámica establecen que los efectos de múltiples
estenosis son aditivos, similar a un circuito eléctrico con una serie de múltiples
resistencias. Por tanto, nuestros conceptos actuales que enfatizan la evaluación de
estenosis individuales utilizando criterios anatómicos son erróneos.
Los nuevos métodos54 que proporcionan una evaluación más global de todo el
circuito de acceso vascular sugieren que las lesiones sutiles pueden tener efectos
hemodinámicos sustanciales. La evaluación del flujo sanguíneo intrainjerto durante
1
los procedimientos de angioplastia puede proporcionar información adicional con
respecto a la importancia hemodinámica de las lesiones que tienen una estenosis
superior al 30% pero inferior al 50%.
Necesitamos identificar criterios fisiológicos / objetivos para una intervención
exitosa.
RECOMENDACIONES IMPORTANTES DE INVESTIGACIÓN

Guideline 1. Patient Preparation for Permanent HD Access Studies are needed to
determine the optimum timing of access placement. Studies should be performed to
examine the effect of exercises to mature vessels (arterial and venous) before and after
fistulae are constructed.
Se debe estudiar el uso de contraste diluido para caracterizar el sistema

venoso periférica y cen- trally en pacientes con ERC y el efecto sobre la
función renal residual. Se necesitan estudios adicionales para comparar la
precisión de la MRA y la DDU en las venas centrales evaluadoras. ¿Cómo
podemos alinear incentivos para la creación de fístulas para todas las
partes interesadas: pacientes, nefrólogos, cirujanos y proveedores de
diálisis?
Orientación 2. Selección y colocación del acceso HD
¿Cuál es el beneficio relativo de los ejercicios de brazo realizados antes o después de la

interpretación y maduración de la fístula o ambos? Necesitamos RCT para determinar el efecto
del ejercicio antes o después de la construcción de acceso, solo o combinado, en la maduración
del acceso, tiempo de cannulación, paencia primaria y secundaria, facilidad de cannulación,
número de procedimientos necesarios durante la vida útil del acceso, y análisis de costos. ¿Es
importante la presión dentro de la fístula en el proceso de rración matu-? ¿Es el flujo o la
presión intraconduit o ambas las que permiten un acceso a la cannulación tolerada sin
infiltración? ¿Debe utilizarse un torniquete no inclusivo durante el ejercicio?
¿Utilizamos/medimos meros puntos finales clínicos para estos estudios o es necesario medir
también el flujo de fístula, o no importa cuál sea el flujo? El flujo de la arteria braquial se puede
medir como un sustituto para el flujo de acceso. Si el flujo de la intrafistula es importante, ¿qué
flujo se necesita para madurar una fístula?
Orientación 3. Cánula de fístulas e injertos y adhesión de catéteres DE alta

definición y sistemas de catéteres de puerto
Se necesitan estudios adicionales de los desinfectantes, el papel de las cerraduras

antibióticas, y qué pacientes pueden beneficiarse más del rescate cvC. Se deben realizar
resultados de riesgo-beneficio, así como estudios de susceptibilidad a largo plazo a
antibióticos, para detectar resistencia. Se necesitan estudios para examinar la eficacia de los
datos sobre la rotación de sitios, el agujero de botón, las curvas de flujo/presión, etc. ¿El
método de canulación biselado disminuye las complicaciones de acceso? ¿Qué mediciones de
punta a punta de aguja minimizan la recirculación o evitan mediciones erróneas de flujo de ac-
cess? ¿Se puede utilizar la canulación del ojal (sitio constante) en bioinjertos?
¿Se debe extraer una aguja infiltrante después de que el paciente se someta a una
anticoagulación sitémica con heparina? ¿Cómo debe producirse el momento de lavado y

2
bloqueo de la heparina en un catéter en un dispositivo que esté utilizando 1 aguja en la
fístula y 1 lado del catéter para su retorno? ¿Es necesario cambiar los apósitos
transparentes, donde se visualiza claramente el sitio de salida, en cada tratamiento de
diálisis?
Orientación 4. Detección de disfunción de acceso: Monitoreo, Vigilancia y
Pruebas Diagnósticas
Se necesita una evaluación adicional del estetoscopio acústico para

detectar estenosis hemodinámicamente significativas.
La relación entre el flujo de acceso y la presión varía entre los
individuos, y se ve afectada principalmente por la salud y la capacidad de
la arteria para suministrar flujo al acceso. Dentro de una población, puede
no haber una relación obvia entre el flujo de acceso y la PIA si las
mediciones se realizan de forma transversal porque el determinante
importante en un individuo es el flujo de línea de base (que puede variar de
500 a 3000 ml / min), la presencia de 1 o más estenosis, su localización y la
tasa de evolución de la estenosis o estenosis. Se necesitan estudios
adicionales para determinar el curso natural de las estenosis en injertos y
fístulas. Es posible que las estenosis estables no necesiten intervención si
no están asociadas con un mayor riesgo de trombosis. Por el contrario,
puede haber un riesgo significativo de trombosis, incluso con flujos de
acceso superiores a 1.000 ml / min. Los ensayos no intervencionistas deben
realizarse con el reloj a partir del momento de la construcción.
Se requieren ensayos a gran escala para determinar si la corrección solo de

las lesiones "hemodinámicamente" significativas (aquellas asociadas con
flujos de acceso "bajos" o presiones "altas" o un cambio en el flujo o
presión de acceso) es superior a la corrección de todas las estenosis
mayores del 50%.
Directriz 5. Tratamiento de las complicaciones de la fístula
Se requieren estudios para comparar estrategias para el tratamiento de
aneurismas en fístula: cirugía con nueva anastomosis versus creación
quirúrgica de nueva anastomosis. Deben realizarse análisis de costos y
resultados.
Se necesitan estudios para examinar la eficacia de los procedimientos
intervencionistas endoluminales versus los quirúrgicos para el tratamiento
de los aneurismas en las fístulas.
Se deben realizar ensayos comparativos para estudiar la eficacia de la
cirugía en comparación con los procedimientos endoluminales
3
intervencionistas en la corrección de estenosis / trombosis, con los mismos
métodos utilizados para los resultados.
Debe examinarse el papel de los trombolíticos en el restablecimiento o
mantenimiento de la permeabilidad después de una fístula trombótica. Se
han utilizado dosis bajas de trombolíticos para mantener controlados los
costos. ¿Hay alguna diferencia en los resultados?
Se necesitan datos de ECA sobre la duración de la trombosis y el éxito en
el restablecimiento / mantenimiento de la permeabilidad. ¿La cirugía es
más eficaz al principio o después?
Guideline 6. Treatment of AVG Complications
Evaluar la efectividad de las intervenciones. Está bien aceptado que una
estenosis que produzca una reducción del diámetro superior al 50% se considera una
lesión hemodinámicamente significativa. Este valor se basa tanto en el modelado
experimental de la estenosis de flujo631 como en la correlación de las tasas de trombosis
y el grado de estenosis.10 Este valor se basa en la fisiología de una "estenosis arterial
crítica". 450,451 Una reducción del 50% en el diámetro luminal corresponde a una
Reducción del 75% en el área de la sección transversal, el punto crítico en el que el flujo
sanguíneo comienza a disminuir drásticamente.
Medición del éxito técnico. ¿Qué determina el éxito técnico de las intervenciones
endovasculares? ¿Debe el éxito técnico basarse en criterios anatómicos, cuyo mea-
garantía es subjetivo y lleno de errores y generalmente no evaluado en 2 puntos de
vista ortogonales? ¿O debería basarse en la normalización de un parámetro
hemodinámico que es menos subjetivo y más refleja el rendimiento del acceso
vascular? Las incluyen posibilidades el uso de mediciones de flujo, presión estática o
imágenes por ultrasonido durante el procedimiento de PTA o angioscopia después del
procedimiento. Es de esperar que la investigación clínica continua modelo apoyo
científico para el uso de puntos finales hemodinámicos, sin puntos finales anatómicos.
Los stents endovasculares parecen ser un método ideal para tratar los fracasos de la
angioplastia. Los stents titular puedense alzo de datos y optimizar las dimensiones
endoluminales, mejorando asíndo flujo el sanguíneo intrainjerto y prolongando la
permeabilidad del injerto. Sin embargo, la mayoría de los estudios clínicos mostraron
que el uso rutinario de stents no proporciona un beneficio adicional en comparación
con la angioplastia sola.460,461 El hiperplásico neointimo continúado continúado
creciendo sin cesar a través de la malla del stent metálico. Por estas razones, el uso de
stents endovasculares para tratar las estenosis relacionadas con la EH sigue siendo un
tema mienta. Un estudio reciente informó que el uso de stents de nitinol11 resultados
superiores en comparación con los de acero inoxidable.632 Las mejoras continuas en el
diseño de los stents, el uso de injertos de stent o el uso de stents liberadores de
fármacos pueden ser mejores resultados a largo plazo. Se han utilizado stents cubiertos
para salvar AVG, pero la eficacia no se ha comparado con otras estrategias.
Dimensionamiento y selección de globos. Los globos ahora están disponibles en varios
tamaños, tienen bordes cortantes y son capaces de administrar medicamentos. La
selección y el uso adecuados de estos globos requieren estudios adicionales.
4
Dispositivos de trombectomía mecánica. Se necesitan estudios comparativos sobre
eficacia y costo. Debe realizarse un nuevo análisis de los datos existentes con
diferentes dispositivos.
Trombolíticos y anticoagulantes. Aunque la heparina se usa típicamente durante un
procedimiento de trombectomía endoluminal, se desconoce la función adecuada de los
trombolíticos. El espectro ha pasado de la trombectomía farmacolítica a la mecánica.
Se desconoce si algunos líticos y su eficacia son superiores a otros en términos de
resultados. Varias series pequeñas también sugirieron que la diálisis dentro de las horas
posteriores a la trombectomía influye en la permeabilidad.
Comparación de métodos de intervención. ¿Las técnicas quirúrgicas y percutáneas
proporcionan resultados similares o estamos utilizando técnicas percutáneas
simplemente porque no hay disponibilidad de personal quirúrgico para realizar un gran
número de procedimientos relacionados con el acceso vascular de manera expedita?
Desde otra perspectiva, ¿estamos sacrificando la permeabilidad a largo plazo del AVG
para evitar la inserción de un catéter de HD?
Varios estudios razonables informaron que las técnicas quirúrgicas para la reparación
de AVG pueden proporcionar resultados sustancialmente mejores en comparación con
las técnicas percutáneas.467,468,472 Al establecer objetivos de permeabilidad primaria
sustancialmente más altos después de la reparación quirúrgica, las guías KDOQI han
reconocido la superioridad de las técnicas quirúrgicas. Sin embargo, debido a una
variedad de factores, incluida la falta de disponibilidad de cirujanos, el crecimiento de
la nefrología intervencionista, la tendencia hacia los servicios de acceso vascular
ambulatorio y la rentabilidad de los procedimientos percutáneos, la superioridad de las
técnicas quirúrgicas parece haberse olvidado.

5
¿Las técnicas quirúrgicas para la reparación AVG proporcionan resultados más
duraderos con una mejor patencia a largo plazo en comparación con las técnicas
percutáneas? ¿Es esto un problema político, un problema entre el hombre y el poder, o
un problema financiero?
Prevención de la estenosis. Este es un área particularmente importante. Se necesitan
tanto estudios básicos como intervenciones farmacéuticas.
Orientación 7. Prevención y tratamiento de las

complicaciones del catéter y del puerto
No se establece el diámetro ideal del catéter. ¿Hay un aumento concomitante de las

aplicaciones asociadas con catéteres de mayor diámetro? Se necesitan estudios para evaluar el
riesgo frente al beneficio del tratamiento con warfarina de dosis más alta (INR > 1,6) en la
patencia del catéter. Se necesita una comparación de los tratamientos líticos para examinar:
• "Dwell" versus push versus infusión para catéteres incapaces de suministrar BFR de 300
ml/min
• Comparación de agenteslíticos para la eficacia, el costo y el rendimiento a largo plazo
• Se deben realizar varios estudios sobre "bloqueos anticoagulantes" en los que se
evalúan los parámetros de resultado primario del flujo de acceso mantenido, el uso
de los recursos y el costo de la atención. Estos incluyen:
1. Comparación de heparina en diferentes concentraciones (1.000 usted y 5.000
U/ml) para las 3 sesiones de diálisis por semana frente a la sustitución de uno de
los bloqueos de heparina por bloqueo tPA
2. El uso de tPA de dosis altas (2,5–5 mg/lumen) donde el flujo sanguíneo del catéter
suministrado a —250 mm Hg cae a <300 ml/min o disminuye en 100 ml/min de su
mejor flujo de la historia.
Se debe realizar un estudio definitivo para determinar la historia natural de las

complicaciones relacionadas con el catéter/puerto en las venas centrales, mediante el uso de
venogramas centrales, que comienza con la colocación del catéter de novo, cada seguimiento
de 6 meses, y con cada uno la tasa más baja en las últimas cuatro décadas complicación del
vetéter (CRB, vaina de fibrina, y todos los demás tipos de disfunción del catéter).
Se necesitan estudios para determinar la asociación entre la infección y las fundas de

fibrina en los catéteres.
Se debe examinar la duración óptima de la terapia antibiótica para las infecciones
relacionadas con el catéter. Se necesitan estudios prospectivos para examinar las
cerraduras antibióticas como complemento para salvar el catéter frente al "salvamento
del sitio".
Los resultados como primarios y económicos como factores secundarios deben
considerarse.

6
RECOMENDACIONES DE INVESTIGACIÓN DE INTERÉS
Orientación 1. Preparación del paciente para el acceso permanente a la EH ¿La
educación del paciente sobre los diversos riesgos/beneficios de los catéteres frente
a las fístulas/injertos al éxito en la colocación?
¿Es un estudio ético?
¿Qué variables demográficas influyen en la probabilidad de que el acceso
permanente se interprete entre una cohorte de pacientes atendidos en una clínica de
ERC?
Orientación 2. Selección y colocación del acceso HD
Se necesitan estudios para determinar la duración óptima del descanso de una fístula joven (en
uso durante <3 meses) después de que se ha infiltrado (es decir, presencia de hematoma con
duración asociada y edema). ¿Qué parámetros deben examinarse y cómo debe diseñarse dicho
estudio? Se deben estudiar los efectos de la ubicación de la punta del catéter en el rendimiento
del catéter o del catéter de puerto, en la aurícula SVC/derecha, el ilíaco común, la IVC baja y la
aurícula alta de IVC/derecha. Para el mismo diámetro francés y luminal, las curvas de flujo de
presión deben ser por forma manteniendo el diseño del catéter constante (es decir, sin mezclar
catéteres escalonados y divididos). Se requieren estudios para examinar el efecto de los chorros
de las puntas del catéter en las venas centrales.
Orientación 3. Cánula de fístulas e injertos y adhesión de catéteres DE alta definición y

sistemas de catéteres de puerto What effect does correction of anemia have on access flow in
fistulae? Prospective ob- servational studies are needed.
Orientación 4. Detección de la disfunción de acceso: Se necesita monitoreo,

vigilancia e investigación de pruebas diagnósticas en dispositivos de ultrasonido
portátiles para evaluar el flujo de forma fácil y repetitiva sin efectos del operador. Se
necesitan estudios para determinar si una prueba DVP realizada correctamente
conserva alguna utilidad para detectar estenos en las fístulas. Se requieren
comparaciones de técnicas de vigilancia (flujo de acceso, DVP, PIA) en fistulae
utilizando imágenes anatómicas de DDU o angiografía por contraste para determinar
la sensibilidad y especificidad. Las técnicas de gama baja (examen físico + flujo de
± DE PIA derivado alcanzado/presión de prepumpo) deben compararse con métodos
de gama alta (QA por UDT o GPT solo ± flujo por dialesa en línea, DDU).
Guideline 5. Treatment of Fistula Complications
Se necesitan ensayos comparativos para examinar las modalidades intervencionales

frente a las quirúrgicas para corregir la insuficiencia de la maduración, con la
medición del flujo de acceso longitudinalmente antes y después de la corrección .
Orientación 6. Tratamiento de las complicaciones DE AVG Treatment of infection.

Hay pocos datos informativos sobre el tratamiento de injertos in- infectados. Las decisiones
sobre el uso de antibióticos, la extracción o no de la AVG, y la duración del uso de
antibióticos generalmente se toman sobre la base de consideraciones experimentales y
recomendaciones de consultores de enfermedades infecciosas y publicaciones de los CDC.
La mayoría de estas recommendations son extrapolaciones y no se basan en estudios

7
específicos de pacientes de diálisis con AVG.
Lesiones arteriales y robo. En una población cada vez más mayor con una mayor
incidencia de diabetes, las lesiones arteriales no son infrecuentes en pacientes
sometidos a construcciones de acceso vascular.409 Robo ocurre con fístulas de alto
flujo. La predicción de su ocurrencia- 80,633 y los medios para prevenir su
desarrollo634 requieren estudios de resultados prospectivos. Una vez desarrollado,
se pueden utilizar varios métodos para corregir el prob- lem,411,431,433,635,636
pero sin consenso sobre el mejor procedimiento.48,637 Cuando los cambios
isquémicos digitales distales o gangrena parecen ipsilaterales a un injerto en
funcionamiento, necesitamos más estudios para determinar si el problema es
puramente "es" "es" o tal vez em- bolic.431,638
Predicción de la función AVG exitosa. Una multitud de factores probablemente
influen en la longevidad de la función AVG143 incluyendo la predisposición
genética del individuo para la hiperplasia neointimal, técnicas quirúrgicas,
cannulación, y así sucesivamente. Estos factores no se han estudiado
sistémicamente.
Orientación 7. Prevención y tratamiento de los estudios de las complicaciones de
catéter y puerto deben examinar el valor de la medición secuencial de los caudales
del dializador y las presiones arteriales suministradas y prepuñadas durante los
tratamientos de diálisis secuenciales en los problemas de detección, mientras que
todavía son susceptibles de intervención farmacológica o mecánica. Con los
catéteres modernos, ¿cuál es el valor de la conductividad (presión prebompal
BFR/arterial) en la predicción de la disfunción del catéter? Se necesita investigación
para definir el valor óptimo del caudal: 300 frente a 350 ml/min si el flujo inicial es
superior a 400 ml/min. Los parámetros de resultados deben incluir efectos sobre la
adecuación, la utilización de la mano de obra y el costo de la intervención. Los
estudios deben cultivar las puntas de todos los catéteres retirados para la
interrupción de la vaina de la RBR y de la fibrina para determinar la frecuencia de la
infección oculta "silenciosa".
Se requieren estudios adicionales para definir los agentes y las concentraciones de bloqueos
de antibióticos que se pueden utilizar, incluyendo estudios de niveles sistémicos durante
períodos prolongados. Se necesitan estudios a largo plazo sobre la resistencia a los
antibióticos y a los antimicrobianos a las cerraduras y pomadas antibióticas utilizadas para
prevenir la infección.

8
BIOGRAFÍAS DE GRUPOS DE TRABAJO
Anatole Besarab, MD (Copresidente), recibió su título de médico de la Universidad de
Pensilvania, EE. UU., Y luego realizó su pasantía y residencia en medicina en el
Hospital de Pensilvania. Luego, el Dr. Besarab pasó 3 años como becario renal en la
Escuela de Medicina de Harvard (bajo la dirección del Dr. Frank Epstein) en Boston,
MA, antes de mudarse a la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia, PA, durante 19
años, seguido de su primer período en el Hospital Henry Ford, De - troit, MI. Durante 2
años fue Jefe de Sección en la Universidad de West Virginia. Actualmente forma parte
de la facultad de la División de Nefrología e Hipertensión del Hospital Henry Ford y
tiene su nombramiento académico en la Universidad Estatal de Wayne. En la última
década, el trabajo del Dr. Besarab se ha centrado en optimizar el tratamiento de la
anemia y detectar la disfunción del acceso vascular antes de la trombosis. Sus intereses
de investigación actuales incluyen la evaluación de pruebas de diagnóstico para detectar
la disfunción del acceso angioactivo y el desarrollo de algoritmos que maximizan la
respuesta hematopoyética a la epoetina. Es autor de más de 100 artículos, 30 capítulos y
varias monografías y ha hablado extensamente en reuniones nacionales y centros
académicos. Ha formado parte de varios comités del Foro de redes de ESRD de redes de
enfermedades renales en etapa terminal, la Sociedad Estadounidense de Nefrología,
ASAIO (Sociedad Estadounidense de Órganos Internos Artificiales) y los Institutos
Nacionales de Salud. Ha sido miembro del comité editorial de varias revistas, revisa
extensamente muchas revistas y es revisor de UpToDate. Es el actual presidente del
Grupo de Trabajo de la Fundación Nacional del Riñón sobre Acceso Vascular. El Dr.
Besarab ha recibido fondos de investigación, subvenciones o contratos de Abbott
Laboratories, Advanced Magnetics, Affymaz, American Regent Inc. Amgen, Inc.,
Baxter, Genentech, Hoffman-La Roche, Rockwell International, Tran- sonic Systems
Inc., VascAlert y Watson Pharmaceuticals.
Deborah Brouwer, RN, CNN, es Directora de Programas Clínicos y Terapéuticos
en Renal Solutions, Inc. Es miembro de la Sociedad Estadounidense de Nefrología
Diagnóstica e Intervencionista, del Consejo de Enfermeras y Técnicos de Nefrología de
la Fundación Nacional del Riñón y de la Asociación Estadounidense de Nefrología de
Enfermeras. . La Sra. Brouwer ha recibido fondos de investigación, subvenciones o
contratos de CR Bard, Genentech, Transonic Systems Inc. y WL Gore.
Timothy E. Bunchman, MD, es Director de Nefrología Pediátrica y Trasplante en el

Hospital Infantil DeVos. Sus áreas de interés incluyen insuficiencia renal aguda, acceso a
vascular y trasplante de órganos sólidos. Ha recibido subvenciones de Gambro Health-
care, Baxter Healthcare y Dialysis Solution, Inc. El Dr. Bunchman ha recibido fondos de
investigación, subvenciones o contratos de Baxter, Dialysis Solutions Inc., Gambro,
Hoffman-La Roche, Johnson & Johnson y Novartis.
Lesley C. Dinwiddie, MSN, RN, FNP, CNN, es un consultor de enfermería de
nefrología por cuenta propia. Es miembro de la Asociación Americana de Nefrología de
Enfermeras. Sus ar- eas de interés incluyen el acceso vascular, cuidados paliativos, y piernas
inquietas. Ha recibido subvenciones de ANNA, Genentech (y sus asociados de educación
médica), Shire (incluyendo Cardinal MES y ProActive), American Regent, Ahrens, Balwit
and Associates, Arrow, and Basque. Ms Dinwiddie has also received research funds, grants
or contracts from Am- gen, Arrow International, Genentech, Roche Canada, and Shire US.
Stuart L. Goldstein, MD, es profesor asociado de pediatría en el Baylor College of

Medicine en Houston, TX. Es el Director Médico de la Unidad de Diálisis del Texas
Children's Hospital y el Director Administrativo del Servicio de Pheresis en el Texas
Children's Hospital, ambos de Houston. Es miembro de la Academia Estadounidense de
Pediatría, la Sociedad Estadounidense de Nefrología, la Asociación Internacional de
Nefrología Pediátrica, la Sociedad Estadounidense de Nefrología Pediátrica, la Sociedad
Internacional de Nefrología y la Sociedad de Investigación Pediátrica. Además, es
miembro de la Junta de Revisión Médica de la Red de Enfermedades Renales en Etapa
Terminal de Texas, el Comité de Asuntos Clínicos de la Sociedad Estadounidense de
Nefrología Pediátrica, el Grupo Asesor de Diálisis de la Sociedad Estadounidense de
Nefrología y Capacitación / Certificación Comité de la Sociedad Americana de
Nefrología Pediátrica y es el Representante del Nefrólogo Pediátrico de la Comisión de
Insuficiencia Renal Aguda de la Sociedad Internacional de Nefrología. Ha recibido
subvenciones de Gambro Renal Products; Soluciones de diálisis, Inc; Baxter Healthcare;
B. Braun, Inc; Amgen Inc; Abbott Laboratories; y Toray Inc. También ha impartido
conferencias para Genentech. El Dr. Goldstein ha recibido fondos de investigación,
subvenciones o contratos de la Academia Estadounidense de Pediatría, Baxter
Healthcare, Dialysis Solutions, Inc., Gambro Renal Products, Genentech, Luitopold
Pharmaceuticals, NxStage Inc. y la Universidad de Missouri.
Mitchell L. Henry, MD, es Jefe de la División de Trasplantes de la Uni- versidad del

Estado de Ohio. Es miembro de la Sociedad Americana de Cirujanos de Trasplantes. Sus
áreas de reposo incluyen trasplante, preservación de órganos e inmunosupresión. Ha re-
recibido subvenciones de Novartis y MedImmune. El Dr. Henry ha recibido fondos de
investigación, subvenciones o contratos de Coalescent/Medtronic, Genzyme, Novartis,
Hoffman-La Roche y Wyeth.
Klaus Konner, MD, es ahora un nefrólogo clínico retirado, dedicado particularmente
a los problemas de acceso vascular, realizando (como nefrólogo) cirugía de acceso
durante un período de 30 años, además de practicar también radiología diagnóstica e
intervencionista. Es miembro de la Asociación Europea de Diálisis y
Trasplantes/Asociación Europea de As-Sociación Renal, Sociedad Americana de
Nefrología, y miembro fundador de la Sociedad Vascular Ac- cess. El área especial de
interés del Dr. Konner durante la última década es el acceso vascular en pacientes de
edad avanzada, hipertensos y/o hemodiálisis diabética, con el objetivo de una clara
preferencia de la fístula arteriovenosa autóloga. Logró más de 2.500 fístulas
arteriovenosas consecutivas como procedimiento de primer acceso. El Dr. Konner ha
recibido fondos de investigación, subvenciones o contratos de Gambro Renal Products,
Alemania.

0
Alan Lumsden, MD, FACS, es Profesor y Jefe de la División de Cirugía Vascular y
Terapia Endovascular en el Baylor College of Medicine. Es miembro de la Soci- ety de
Cirugía Vascular, la Asociación Americana de Cirugía Vascular, la Sociedad de Cirugía
Vascular Clin- ical, la Sociedad Internacional de Especialistas Endovasculares, la Asociación
de Cirujanos de Acceso Vascular, la Sociedad de Cirugía Vascular Periférica, la Sociedad
Internacional de Cirugía Estatal de Especialistas Endovasculares, la Asociación Médica de
Texas, la Sociedad Quirúrgica In- , el San Antonio Vascular
KDOQI National Kidney Foundation Work Group Biographies 365

Sociedad Quirúrgica, y miembro del Colegio Americano de Cirujanos. Además,
forma parte del consejo editorial del Journal of Endovascular Therapy and Vascular
Ultrasound Today y es editor asociado de Cirugía Vascular. Ha realizado ensayos
clínicos para VNUS, Medtronic, Boston Scientific y WL Gore. El Dr. Lumsden ha
recibido fondos de investigación, subvenciones o contratos de Boston Scientific,
Medtronic, WL Gore y VNUS.
Thomas M. Vesely, MD, es Profesor Asociado en la Escuela de Medicina de la
Universidad de Washington. Forma parte de la junta directiva de la Asociación de Acceso
Vascular. Su área de interés incluye el acceso vascular en todas sus aplicaciones. Ha recibido
subvenciones de CR Bard; Angiodynamics, Inc; Spire BioMedical; Transonic, Inc; Bayer;
Datascope; y Enpath. El Dr. Vesely ha recibido fondos de investigación, subvenciones o
contratos de Angiody- namics, Bayer, CR Bard, Datascope, Enpath Medical Inc., Pervasis
Therapeutics Inc., Spire Biomedical Inc., Rex Medical, Transonic Inc. y WL Gore.
Jack Work, MD (Co-Chair), es Profesor de Medicina y Director de Nefrología
Intervencionista en la Universidad Emory. Es el presidente del Comité de Acceso
Vascular de las Medidas de Desempeño Vascular de las Medidas de Desempeño
Cerebral de las Medidas de Desempeño Cerebral en Etapa Final, miembro del Grupo
Nacional de Iniciativa y Liderazgo de Mejoramiento del Acceso Vascular, y miembro
del panel de Expertos en Calidad de Acceso Vascular de CMS. Actualmente es
presidente de la Sociedad Americana de Nefrología Diagnóstico e Intervencionista y
miembro de la junta directiva de la Sociedad de Acceso Vascular de las Américas. Sus
áreas de interés incluyen el acceso vascular hombre-envejecimiento, la biología de la
hiperplasia neointimal, técnicas de vigilancia de acceso vascular, y diálisis peritoneal de
flujo continuo. El Dr. Work ha recibido fondos de investigación, subvenciones o
contratos de Cleveland Clinic, National Kidney Foundation's Clinical Meeting, Novoste
Corporation, la Conferencia de Diálisis de la Universidad de Missouri y Vasca Inc.
36
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WorkGroup
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BiographiesNational
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ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS
AVF Fístula arteriovenosa

AVG Injerto arteriovenoso
BP Presión arterial
CHF Insuficiencia cardíaca congestiva
CPR Recomendaciones de práctica clínica
CrCl Aclaramiento de creatinina
CVD Enfermedad cardiovascular
DOQI Iniciativa de calidad de resultados de
diálisis GFR Glomerular filtration rate
HD Hemodialisis
HTN hipertension
KDOQI Iniciativa de Calidad de Resultados de Enfermedad Renal
Kt/V Medida de la adecuación de la diálisis calculada a partir de K
(aclaramiento del dializador), t (tiempo) y V (volumen de agua
corporal en un paciente determinado)
LVH Hipertrofia del ventrículo izquierdo
NKF Fundación Nacional del Riñón
PD Diálisis peritoneal
RCT Ensayo controlado aleatorio
ROC Características de funcionamiento del receptor
SGA Evaluación global subjetiva
TPA Activador de plasminógeno tisular
UOP Producción de orina
UrCl Aclaramiento de urea
US Ecografía

APÉNDICE 1. MÉTODOS PARA EVALUAR PRUEBAS
AIM
El objetivo general del proyecto fue actualizar las Directrices de Práctica Clínica de la
Iniciativa de Calidad de resultados de la enfermedad renal (KDOQI) de 2000 sobre
hemodiálisis y adecuación de la diálisis peritoneal y acceso vascular. El Grupo de Trabajo
trató de actualizar las directrices utilizando un enfoque basado en la evidencia. Después de que
se identificaran y plantearon temas y preguntas clínicas relevantes para las actualizaciones, se
buscó y resumió sistemáticamente la literatura científica disponible sobre esos temas.
RESUMEN DEL PROCESO
La actualización de las directrices requería muchos pasos simultáneos para:
 Formar los Grupos de Trabajo y el Equipo de Revisión de Evidencia que serían
responsables de los diferentes aspectos del proceso;
• Conferencia para discutir el proceso, métodos y resultados;
• Desarrollar y perfeccionar temas;
• Definir poblaciones de interés exactas;
• Elaborar borradores de declaraciones de directrices y fundamentos;
• Crear formularios de extracción de datos;
• Crear y estandarizar evaluaciones de calidad y métricas de aplicabilidad;
• Desarrollar y realizar estrategias de búsqueda de literatura;
• Examinar resúmenes y recuperar artículos completos;
• Revisar articulos;
• Extraer datos y realizar una evaluación crítica de la literatura;
• Tabular los datos de los artículos en tablas de resumen;
• Redactar declaraciones de pautas y fundamentos basados en la literatura y el

consenso del Grupo de Trabajo.
Se crearon grupos de trabajo separados para cada área temática: adecuación de la
hemodiálisis, adecuación de la diálisis peritoneal y acceso vascular. Los 3 grupos
trabajaron en paralelo para elaborar las directrices. Los Presidentes del Grupo de
Trabajo conferían en relación con temas superpuestos entre directrices. El Equipo
de Revisión de Evidencias, compuesto por expertos en revisión sistemática y
desarrollo de directriz, guió a los Grupos de Trabajo en todos los métodos y
aspectos del desarrollo de directriz.
Creacion de grupo
El Consejo Asesor de KDOQI seleccionó a los Presidentes del Grupo de Trabajo y al
Director del Equipo de Revisión de Ev- idence y luego reunió grupos para que se
encargaron del desarrollo de las actualizaciones. Estos Grupos de Trabajo y el Equipo de
394
40
AppendixNational
Appendix National Kidney
Kidney Foundation K/DOQI
Foundation
KDOQI
Revisión de Evidencias colaboraron estrechamente a lo largo del proyecto. Los Grupos de
Trabajo estaban formados por expertos en dominios, incluyendo individuos con
experiencia en nefrología, cirugía, radiología, pediatría, enfermería y nutrición. Para cada
directriz
actualización, la primera tarea de los miembros del Grupo de Trabajo fue definir
los temas y objetivos generales de las actualizaciones. A continuación, desarrollaron
y perfeccionaron aún más cada tema, estrategias de búsqueda de literatura y
formularios de extracción de datos (que se describen a continuación). Los mem-
bers del Grupo de Trabajo fueron los principales revisores de la literatura, y a partir
de sus revisiones y extracciones detalladas de datos, resumieron la evidencia
disponible y tomaron las funciones principales de escribir las directrices y
declaraciones de razonamiento. Las extracciones de datos completadas fueron
publicadas en un sitio web de la Fundación Nacional del Riñón (NKF) para el
acceso directo de los miembros del Grupo de Trabajo.
El Equipo de Revisión de Evidencias estaba formado por nefrólogos (1
nefrólogo senior y 2 becarios de nefrología), metodólogos y asistentes de
investigación del Centro Médico Tufts-New England con experiencia en revisión
sistemática de la literatura médica. Ellos estructuraron a los miembros del Grupo de
Trabajo en todos los pasos de revisión sistemática y evaluación de la literatura
crítica. El Equipo de Revisión de Evidencias también coordinó el proceso
metodológico y analizado del informe, definió y estandarizó la metodología de
realizar búsquedas de litros, de extracción de datos y de resumir las pruebas en
tablas de resumen. Organizaron la selección de objetos y resúmenes, crearon
formularios para extraer datos relevantes de artículos, organizaron la extracción de
datos de miembros del grupo de trabajo y los resultados tabulados. A través del
proyecto, el Equipo de Revisión de Evidencias dirigió discusiones sobre revisión
sistemática, búsquedas de alfabetización, extracción de datos, evaluación de la
calidad y aplicabilidad de artículos, síntesis de evidencia y calificación de la calidad
Refinamiento de Temas de Actualización y Desarrollo de Materiales
El Grupo de Trabajo examinó las Directrices de Práctica de la Iniciativa de Calidad
de resultados de diálisis (DOQI) de 1995 Y las actualizaciones de 2000 KDOQI y
decidió cuáles de las recomendaciones de directrices requerían actualizaciones y
cuáles debían permanecer sin cambios. Estas evaluaciones se basaron
principalmente en la opinión de los expertos sobre la moneda de las directrices
anteriores y la probabilidad de disponibilidad de nuevas pruebas. Se realizaron
búsquedas preliminares de literatura para informar este proceso. Para permitir una
revisión oportuna, se determinó que cada conjunto de directrices podría tener
revisiones sistemáticas sobre un número limitado de temas. Después de la revisión
de la literatura, los expertos decidieron qué recomendaciones estarían respaldadas
por pruebas o opiniones. Como se describe a continuación, las recomendaciones
basadas en pruebas adecuadas se clasificaron como Directrices (CPG), mientras que
las declaraciones basadas en la opinión se clasificaron como Recomendaciones de
Práctica Clínica (RCP). El Equipo de Revisión de Grupos de Trabajo y Evidencia
elaboró: a) proyecto de directriz de estado; b) proyectos de declaraciones justificativas
K/DOQINational
KDOQI National Kidney
Kidney Foundation Appendix
Foundation 395
40
Appendix
que resuman las pruebas pertinentes esperadas; y c) formularios de extracción de datos
que contengan los elementos de datos que se van a recuperar de los artículos primary.
El proceso de perfeccionamiento del tema comenzó antes de la recuperación de la
literatura y se ensunciaba a través del proceso de revisión de artículos individuales.
Busqueda de literature
Con base en las declaraciones preliminares de las guías, los miembros del Grupo de
Trabajo acordaron temas que serían revisados sistemáticamente y formularon preguntas
que definieran predictores, intervenciones, comparadores y resultados de interés. Se
sobre estas cuestiones y temas,
desarrollaron estrategias de búsqueda basadas
además de los diseños de estudios y años de publicaciones de interés
para el Grupo de Trabajo. Los artículos de interés se identificaron a
través de búsquedas en MEDLINE de literatura en inglés sobre
estudios en humanos entre mayo y julio de 2004. Se utilizaron
términos de búsqueda amplios para evitar perder artículos
potencialmente pertinentes. Las búsquedas se complementaron con
artículos identificados por los miembros del Grupo de Trabajo hasta
junio de 2005.
Solo se incluyeron artículos completos de revistas con datos
originales. Las búsquedas se limitaron a estudios publicados desde
enero de 1997, ya que las publicaciones anteriores se revisaron en las
guías DOQI anteriores. No se incluyeron editoriales, cartas,
resúmenes e informes no publicados. Sin embargo, se incluyeron
artículos de revisión seleccionados como material de referencia. No
se siguió ningún proceso sistemático para obtener artículos de
revisión.
Los resúmenes y títulos de los resultados de búsqueda de MEDLINE
fueron preseleccionados por miembros del Equipo de Revisión de
Evidencia para su relevancia general. Los miembros del Grupo de
Trabajo realizaron una segunda ronda de selección de los resúmenes
para determinar su relevancia utilizando criterios de elegibilidad
predefinidos, que se describen a continuación. Los artículos fueron
recuperados por el equipo de revisión de evidencia y luego revisados
por los miembros del grupo de trabajo y / o el equipo de revisión de
evidencia. Los estudios elegibles se extrajeron mediante formularios
de extracción estandarizados. Los expertos del dominio tomaron las
decisiones finales con respecto a la elegibilidad de todos los
artículos.
394
40
AppendixNational
Foundation
KDOQI
Generación de formularios de extracción de datos
Los formularios de extracción de datos se diseñaron para capturar información sobre varios
aspectos de los artículos primarios. Los formularios para todos los temas incluyeron el
entorno y la demografía del estudio, los criterios de elegibilidad, las causas de la enfermedad
renal, el número de sujetos, el diseño del estudio, la fuente de financiación del estudio, las
características de la diálisis, las condiciones comórbidas, las descripciones de los factores de
riesgo o intervenciones relevantes, la descripción de los resultados. , métodos estadísticos,
resultados, calidad del estudio (basado en criterios apropiados para cada diseño de estudio
(ver más abajo), aplicabilidad del estudio (ver más abajo) y secciones para comentarios y
evaluación de sesgos. Capacitación de los miembros del Grupo de Trabajo para extraer datos
de Los artículos primarios ocurrieron mediante correos electrónicos y teleconferencias. A los
miembros del Grupo de Trabajo se les asignó la tarea de extracción de datos de artículos.
Generación de tablas de evidencia
El equipo de revisión de evidencia condensó la información de los formularios de
extracción de datos en tablas de evidencia, que resumieron los estudios individuales.
Estas tablas fueron creadas para los miembros del Grupo de Trabajo para ayudarles
con una revisión de la evidencia y no están incluidas en las pautas. Todos los
miembros del Grupo de Trabajo (dentro de cada Actualización) recibieron copias de
todos los artículos extraídos y todas las tablas de evidencia. Durante el desarrollo de
las tablas de evidencia, el Equipo de Revisión de Evidencia verificó la extracción de
datos para verificar su precisión y volvió a examinar los artículos aceptados para
verificar que cada uno de ellos cumpliera con los criterios de selección iniciales
determinados por el Grupo de Trabajo. Si no se cumplieron los criterios, el artículo
fue rechazado, en consulta con el Grupo de
Trabajo. Formato para tablas de resumen
Las tablas resumen describen los estudios de acuerdo con las siguientes dimensiones:
tamaño del estudio y duración del seguimiento, aplicabilidad o generalización,
resultados y calidad metodológica. Dentro de cada tabla, los estudios se agrupan
primero por tipo de resultado.
Los datos ingresados en las Tablas de resumen se derivaron de los formularios de
extracción de datos, las tablas de evidencia y / o los artículos del Equipo de Revisión
de Evidencia. Todos los cuadros resumidos fueron revisados por los miembros del
grupo de trabajo.
Dentro de cada resultado, los estudios se ordenan primero por calidad metodológica
(de mejor a peor), luego por aplicabilidad (de mayor a menor) y luego por tamaño de
estudio (de mayor a menor). Cuando es relevante, se incluyen los umbrales de
resultados (por ejemplo, de la medición del flujo de acceso). Los resultados se
presentan utilizando la métrica apropiada o los símbolos de resumen, como se define
en las notas al pie de la tabla.
Temas de revisión sistemática, criterios de elegibilidad del estudio y
estudios evaluados
Los temas de cada Actualización fueron seleccionados por los respectivos
miembros del Grupo de Trabajo para su revisión sistemática (Tabla 1, Tabla 2,
Tabla 3). Los criterios de elegibilidad fueron definidos por los miembros del
Grupo de Trabajo de cada Actualización junto con el Equipo de Revisión de
Evidencia.
K/DOQINational
Foundation 395
40
Appendix
Rendimiento de la literatura para la adecuación de la
hemodiálisis (Tabla 4)
Se revisaron un total de 2.526 citas, de las cuales 319 fueron artículos de
revisión y 14 fueron agregadas por miembros del Grupo de Trabajo. Hubo
223 artículos (191 estudios en adultos y 32 en niños) que fueron
potencialmente relevantes. Estos artículos se recuperaron para una revisión
completa. De estos, 87 artículos para adultos fueron aceptados para la
extracción de datos completa por los miembros del Grupo de Trabajo. Ocho
artículos en niños fueron datos formalmente extraídos por un nefrólogo
pediátrico en el Grupo de Trabajo. Los artículos en adultos se asignaron
aleatoriamente a grupos de trabajo individuales
miembros para la extracción de datos. De estos, 23 estudios respondieron
preguntas pertinentes a los temas elegidos para su inclusión sistemática en las
Tablas de resumen.
Rendimiento de la literatura para la adecuación de la diálisis peritoneal (tabla
4)
Se revisaron un total de 2,307 citas y 7 fueron agregadas por miembros del Grupo
de Trabajo. Hubo 293 artículos (263 estudios en adultos y 30 en niños) que eran
potencialmente relevantes. Estos artículos se recuperaron para una revisión
completa. De estos, los miembros del Grupo de Trabajo aceptaron 101 artículos
para adultos para la extracción completa de datos. Nueve artículos en niños fueron
datos formalmente extraídos por un nefrólogo pediátrico en el Grupo de Trabajo.
Los artículos en adultos se asignaron aleatoriamente a miembros individuales del
Grupo de Trabajo para la extracción de datos. De estos, 27 estudios respondieron
preguntas pertinentes a los temas elegidos para su inclusión sistemática en las
Tablas de resumen.
Rendimiento de la literatura para el acceso vascular (tabla 4)
Se examinaron un total de 2.892 citas, de las cuales 388 eran artículos de revisión.
Había 112 artículos (89 estudios en adultos, 13 en niños, 10 artículos de revisión)
que eran potencialmente relevantes. Estos artículos se recuperaron para una
revisión completa. De estos, 58 artículos fueron aceptados para la extracción
completa de datos por los miembros del Grupo de Trabajo. Debido a los tamaños
de muestra pequeños, los datos de los artículos en niños no fueron extraídos
formalmente, sino que los 2 nefrólogos pediátricos del Grupo de Trabajo los
revisaron en detalle y los utilizaron para escribir el resumen narrativo en la sección
pediátrica. Los artículos en adultos se asignaron aleatoriamente a miembros
individuales del Grupo de Trabajo para la extracción de datos. Los expertos del
Grupo de Trabajo y el Equipo de Revisión de Evidencia agregaron cinco artículos
adicionales. Finalmente, 24 estudios respondieron preguntas pertinentes a los
temas elegidos para su inclusión sistemática en Tablas de resumen.
Los términos de búsqueda para todas las actualizaciones se muestran en el
Apéndice 2.
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AppendixNational
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KDOQI
Calificación de estudios individuales
Tamaño y duración del estudio
El tamaño del estudio (muestra) se utiliza como medida del peso de la evidencia. En
general, los estudios grandes proporcionan estimaciones más precisas de prevalencia
y asociaciones. Además, es más probable que los estudios grandes sean
generalizables; sin embargo, el tamaño grande por sí solo no garantiza la
aplicabilidad. Un estudio que inscribió a un gran número de pacientes seleccionados
puede ser menos generalizable que varios estudios más pequeños que incluyeron un
amplio espectro de poblaciones de pacientes. De manera similar, los estudios de
mayor duración pueden ser de mejor calidad y más aplicables, dependiendo de otros
factores.
Aplicabilidad
La aplicabilidad (también conocida como generalización o validez externa) aborda la
cuestión de si la población de estudio es lo suficientemente amplia como para que los
resultados puedan generalizarse.
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Foundation 395
40
Appendix
a la población de interés en general. La población de estudio generalmente se define
principalmente por los criterios de inclusión y exclusión. La población diana se definió para
incluir pacientes con insuficiencia renal, específicamente aquellos en diálisis. A cada
artículo se le asignó una designación de aplicabilidad, de acuerdo con una escala de tres
niveles. Al realizar esta valoración se consideraron las características sociodemográficas,
así como las condiciones comórbidas y tratamientos previos. La aplicabilidad se clasifica
en referencia a la población de interés según se define en la pregunta clínica. Por ejemplo,
para la cuestión del tratamiento de las infecciones relacionadas con el catéter, la población
de referencia es la de pacientes en HD con catéteres de HD con manguito tunelizados
infectados.
La muestra es representativa de la población objetivo, o los resultados son

definitivamente aplicables a la población objetivo independientemente de la muestra
del estudio.
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Appendix
La muestra es representativa de un subgrupo relevante de la población
objetivo. Por ejemplo, la muestra es solo representativa de personas con
fístulas arteriovenosas vírgenes, o solo de un subgrupo relevante específico,
como personas mayores o pacientes incidentes en diálisis.
La muestra es representativa de un subgrupo estrecho de pacientes solamente y
no se puede generalizar bien a otros subgrupos. Por ejemplo, el estudio incluye
solo una pequeña cantidad de pacientes o pacientes con una enfermedad rara o
fístulas vírgenes sin disfunción de acceso. Los estudios de subgrupos tan
reducidos pueden ser extremadamente valiosos para demostrar excepciones a
Results la regla.
El tipo de resultados disponibles en cada estudio está determinado por el diseño del estudio,
el propósito del estudio y las preguntas que se formulan. El Grupo de Trabajo decidió los
criterios de elegibilidad y los resultados de interés (ver Tablas 1-3).
Estudios de pruebas de diagnóstico
Para los estudios de pruebas de diagnóstico, se incluyeron los datos de sensibilidad y
especificidad o el área bajo la curva cuando se informaron. Cuando fue necesario, los datos
de sensibilidad y especificidad se calcularon a partir de los datos informados. Las pruebas
diagnósticas se evaluaron según una jerarquía.
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41
AppendixNational
Foundation
KDOQI
de las pruebas de diagnóstico. * Cada prueba se evaluó de acuerdo con la
capacidad técnica diagnóstica, la precisión, el impacto diagnóstico y
terapéutico y el resultado del paciente. En última instancia, esto afectó la
fuerza general de una recomendación con respecto a una prueba de
diagnóstico.
Calidad metodológica
La calidad metodológica (o validez interna) se refiere al diseño, la realización

y el informe del estudio clínico. Debido a que se evaluaron estudios con
una variedad de tipos de diseño, se ideó una clasificación de 3 niveles
de la calidad del estudio:
Mínimo sesgo; los resultados son válidos. Un estudio que se adhiere

principalmente a los conceptos comunes de alta calidad, incluidos los
siguientes: un estudio formal; descripción clara de la población y el entorno;
descripción clara de un estándar de referencia apropiado; técnicas de
medición adecuadas; métodos estadísticos y analíticos apropiados; sin
errores de informe; y sin sesgo obvio. No estudios retrospectivos ni series de
casos.
Susceptible a algún sesgo, pero no lo suficiente como para invalidar los

resultados. Un estudio que no cumple con todos los criterios de la categoría
anterior. Tiene algunas deficiencias, pero ninguna probablemente cause un
sesgo importante.
Sesgo significativo que puede invalidar los resultados. Un estudio con

graves errores de diseño o informes. Estos estudios pueden tener una gran
cantidad de información faltante o discrepancias en los informes.
Resumiendo las revisiones y los miembros del Grupo de Trabajo de
Artículos Originales Seleccionados tuvieron una amplia libertad para
resumir las revisiones y seleccionar los ar- tículos originales para los temas
que se determinó que no requerían una revisión sistémica de la literatura.
Formato de la guía
El formato de cada capítulo de la guía se describe en la Tabla 5.
Cada guía contiene una o más “declaraciones de guía” específicas
que representan recomendaciones para la audiencia objetivo. Cada
guía contiene información de antecedentes, que generalmente es
suficiente para interpretar la guía. El fundamento de cada guía
describe la evidencia en la que se basa cada recomendación de la
guía. La guía concluye con una discusión de las limitaciones de la
revisión de la evidencia y una breve discusión de las aplicaciones
clínicas y los problemas de implementación relacionados con el
tema. Las recomendaciones de investigación para cada actualización
de la guía se resumen en una sección separada al final de cada
K/DOQINational
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41
Appendix
actualización de la guía.
Calificación de la fuerza de las recomendaciones
Después de la revisión de la literatura, los expertos decidieron qué
recomendaciones estaban respaldadas por evidencia y cuáles
estaban respaldadas por consenso de la opinión del Grupo de
Trabajo. Las recomendaciones de las guías basadas en la evidencia
se calificaron como fuertes (A) o moderadas (B). Las
recomendaciones basadas en evidencia débil (C) y / o el consenso de
la opinión de expertos se etiquetaron como Recomendaciones de
Práctica Clínica (CPR). Una calificación "A" indica "es muy
recomendó que los médicos sigan de forma rutinaria la guía para los pacientes elegibles.
Ahi esta
* Fineberg HV, Bauman R, Sosman M: Tomografía craneal computarizada. Efecto sobre
los planes diagnósticos y terapéuticos. JAMA 238: 224-227, 1977
394
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KDOQI
pruebas sólidas de que la práctica mejora los resultados de salud y los beneficios superan
sustancialmente los daños ". La calificación “B” indica que “se recomienda que los médicos
sigan de forma rutinaria las pautas para los pacientes elegibles. Existe evidencia
moderadamente sólida de que la práctica mejora los resultados de salud ". Una calificación
de “CPR” indica que “se recomienda que los médicos consideren seguir las pautas para los
pacientes elegibles. Esta recomendación se basa principalmente en el consenso de opiniones
del Grupo de trabajo y los revisores de que la práctica podría mejorar los resultados de salud
". (Ver Tabla 6).
La fuerza de cada recomendación de la guía se basa en la calidad de la evidencia de apoyo,
así como en consideraciones adicionales. Se consideraron implícitamente consideraciones
adicionales, como el costo, la viabilidad y el beneficio incremental. La calidad de la
evidencia no se calificó explícitamente. Se evaluó implícitamente según los criterios
delineados en la Tabla 7, y se consideró: i) la calidad metodológica de los estudios; ii) si
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41
Appendix
o no los estudios se realizaron en la población diana, es decir, pacientes en diálisis, o en otras
poblaciones; y iii) si los estudios examinaron los resultados de salud directamente o examinaron
medidas sustitutivas para esos resultados, por ejemplo, el flujo sanguíneo en lugar de la
supervivencia del acceso.
Limitaciones de enfoque
Si bien las búsquedas bibliográficas estaban destinadas a ser exhaustivas, no fueron exhaustivas.
MEDLINE fue la única base de datos que se buscó, y las búsquedas se limitaron a publicaciones
en inglés. No se realizaron búsquedas manuales en revistas y no se realizaron búsquedas
sistemáticas en artículos de revisión y capítulos de libros de texto. Sin embargo, en la revisión se
incluyeron estudios importantes conocidos por los expertos en el dominio que no se realizaron en
la búsqueda bibliográfica.
Debido a las limitaciones de recursos y otras consideraciones prácticas, hubo varias desviaciones
del protocolo original para varios de los temas de actualización. Esto resultó principalmente en
que los nefrólogos del Equipo de Revisión de Evidencia, en lugar de los miembros del Grupo de
Trabajo, realizaran la selección del artículo principal y la extracción de datos para los artículos
incluidos en varias Tablas de resumen. Sin embargo, todos los artículos que cumplieron con los
criterios para todos los temas, todos los formularios de extracción de datos completados y todas
las Tablas de resumen se distribuyeron a los miembros relevantes del Grupo de trabajo para su
revisión crítica e incorporación en las directrices.
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KDOQI
APPENDIX 2. MEDLINE SEARCH STRATEGIES
HEMODIALYSIS ADEQUACY, UPDATE 2006
Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE Daily Update, Ovid MEDLINE In-Process
Search from 1/1/97 through 6/22/04
K/DOQINational
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Appendix
vid MEDLINE, actualización diaria de Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE en proceso
Búsqueda desde el 1/1/97 hasta el 27/10/04 (búsqueda desde el 22/06/04 con "Riñón artificial"
agregado)
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Foundation
KDOQI
PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY, UPDATE 2006 Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE Daily
Update, Ovid MEDLINE In-Process. Buscar del 1/1/97 al 5/28/04
ACCESO VASCULAR, ACTUALIZACIÓN 2006 Búsqueda #1. Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE
Daily Update, Ovid MEDLINE In-Process. Buscar del 1/1/97 al 5/5/04
K/DOQINational
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Appendix
ACCESO VASCULAR, ACTUALIZACIÓN 2006 PEDIATRIC SEARCHa Ovid
MEDLINE <1996 to="" july="" week="" 3="" 2004=""> Búsqueda del 1/1/97 al
7/28/04</1996>
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Foundation
KDOQI
ACCESO VASCULAR, ACTUALIZACIÓN 2006 BUSCAR #2 Ovid MEDLINE <1966 to=""
august="" week="" 2="" 2004=""> Búsqueda del 1/1/97 al 8/19/2004 (fecha de búsqueda original
5/5/04 con términos "shunt" y "injerto" añadido)</1966>
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Appendix
Kidney Learning System (KLS)™
A Curriculum for CKD Risk Reduction and Care
Light-shaded boxes indicate the scope of content targeted in this

resource. GFR = Glomerular Filtration Rate; T = Kidney Transplant;
D = Dialysis
KDOQI Founding and Principal Sponsor
Support for these KDOQI Clinical Practice Guidelines and

Recommendations was provided by an educational grant from:
©
0210
Amgen, Inc., Baxter Healthcare Corporation, Fresenius USA,
Inc., Genentech, Inc. and Watson Pharmaceuticals, Inc. 2006 National Kidney Foundation, Inc. All rights reserved. Kidney Learning System (KLS ). 12-50-
National Kidney Foundation

30 East 33rd Street
New York, NY
™
10016
800.622.9010
212.889.2210
ISBN 1-931472-22-X
K/DOQI
KDOQI National
National Kidney
Foundation 395
42
Appendix

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2006 Updates

Directrices y Recomendaciones de Práctica Clínica

Texto completo de las directrices y recomendaciones

SECCION I: USO DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y

SECCIÓN II: DIVULGACIÓN

KDOQI National Kidney Foundation i

ii National Kidney Foundation KDOQI

I. Directrices de práctica clínica para la adecuación de la hemodiálisis.............16

II. Recomendaciones de práctica clínica para la adecuación de la hemodiálisis. 61

III. Recomendaciones de Investigación................................................................91

Biografías del grupo de trabajo..........................................................................100

DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ADECUACIÓN DE LA

KDOQI National Kidney Foundation iii

I. Directrices de práctica clínica para la adecuación de la diálisis peritoneal. .127

II. Recomendaciones de práctica clínica para la adecuación de la diálisis peritoneal 167

III. Recomendaciones de investigación...............................................................204

Biografías del grupo de trabajo..........................................................................210

DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL ACCESO

Acceso Vascular 2006 Membresía del Grupo de Trabajo.................................227

iv National Kidney Foundation KDOQI

I. Pautas de práctica clínica para el acceso vascular.........................................244

II. Recomendaciones de práctica clínica para el acceso vascular.....................340

III. Recomendaciones de investigación...............................................................354

Biografías del grupo de trabajo..........................................................................364

Apéndice 1. Métodos para evaluar la evidencia...............................................394

Apéndice 2. Estrategias de búsqueda de Medline.............................................405

KDOQI National Kidney Foundation v

Michael Rocco, MD, MSCE

Bryan Becker, MD William E. Mitch, MD

NKF-KDOQI Guideline Development Staff

vi National Kidney Foundation KDOQI

KDOQI National Kidney Foundation 227

In addition, oversight was provided by:

Table 1. Evaluación del paciente antes de acceder a la colocación. . . . . . . . . . . . 246

KDOQI National Kidney Foundation 22

Figure 1. Empezar un ojal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

23 National Kidney Foundation KDOQI

KDOQI National Kidney Foundation 23

23 National Kidney Foundation KDOQI

Anastomosis: Una abertura creada por medios quirúrgicos, traumáticos o patológicos

KDOQI National Kidney Foundation 23

Flujo: La cantidad de sangre que fluye a través de un sistema.

Sin tachar: Injertos con un diámetro uniforme, generalmente 6 mm.

Seguimiento: La evaluación del acceso vascular mediante examen físico para

Hiperplasia neointimal: La proliferación mioendotelial de células y matriz que pro-

curva: Una técnica para evaluar la sensibilidad y especificidad de una prueba

KDOQI National Kidney Foundation 23

KDOQI National Kidney Foundation 23

Levin, MD, FACP

Michael Rocco, MD,MSCE

23 National Kidney Foundation KDOQI

Antes de la primera difusión de la Iniciativa de Calidad de resultados de diálisis (DOQI) en

244 CPGs for Vascular Access National Kidney Foundation

La National Kidney Foundation (NKF) publicó la Iniciativa de Calidad de los Resultados de

 Aumentar la colocación de fístulas nativas

Creemos que estos objetivos todavía se aplican, con el énfasis en la colocación de la

KDOQI National Kidney Foundation CPGs for Vascular 24

1.2.3 En la mayoría de los casos, un injerto debe colocarse de al

246 CPGs for Vascular Access National Kidney Foundation

1.2.4 Idealmente, se debe colocar un catéter de diálisis peritoneal

KDOQI National Kidney Foundation CPGs for Vascular 24

248 CPGs for Vascular Access National Kidney Foundation

KDOQI National Kidney Foundation CPGs for Vascular 24