INFORMACIÓN CLÍNICA

SISTEMA DE CONVIVENCIA

INFORMACIÓN GENERAL DE LA PERSONA USUARIA

Nombre:

Apellidos:

Número de cédula:

Fecha de nacimiento:

Ingreso de: Hospital nacional psiquiátrico (. )

Hospital chacon paut (. )
CAPEMCOL (. )
Traslado de otra residencia (. ). Cual?
Privados egresado de psiquiatrico ( )

Fecha de ingreso a la casa:

Diagnósticos :

Especialidad donde lleva Hospital donde lleva el

control control
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INGRESO A LA CASA

Trae papelería

• Epicrisi : Si. (. ). No. ( )

• Referencias para EBAIS: Si. ( ) No. (. )
• Referencia a psiquiatría: Si. ( ). No. ( )

Medicación al llegar

• Anoten la medicación con que es entregado y la cantidad de la misma

Pertenencias personales que lleva:

Situación física de la persona

En cama
En silla de ruedas
Deambula con dificulta
Amputado
Con sonda de orina
Adelgazado
Con úlcera
Lesiones de piel
No vidente
Obeso
No habla
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TRATAMIENTO DE LA PERSONA ACTUALIZADO

Medicamento Dosis Horario

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MEDICACIÓN SUSPENDIDA

Medicamento Fecha de la Quien la indica Motivo de la

suspensión suspensión
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Tratamiento modificado

Medicamento Fecha de la Aumento Disminución Nueva

modificación dosis
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Reporte de situaciones especiales de lo usuarios

Fecha : Hora:

Situación que se presentó :

Crisis convulsiva ( ) Agresividad ( ). No duerme ( ) No toma la medicación. ( )

Hospitalización. (. ). Infecciones ( ). Caídas. ( ). Úlceras (. )
Pérdidas de peso. ( ). Otros

Dar detalle de la situación :

Fecha : Hora:

Situación que se presentó :

Crisis convulsiva ( ) Agresividad ( ). No duerme ( ) No toma la medicación. ( )

Hospitalización. (. ). Infecciones ( ). Caídas. ( ). Úlceras (. )
Pérdidas de peso. ( ). Otros

Dar detalle de la situación :

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Visitas de equipo de salud

Fecha: Hora

Nombre del profesional :

Hospital o clínica :

Detalle de la indicación durante la atención domiciliar

Fecha: Hora

Nombre del profesional :

Hospital o clínica :

Detalle de la indicación durante la atención domiciliar