Enfermedades de la Córnea
Parte vii
Sección 1 De desarrollo Anormalidades de Córnea
Capítulo 56
Síndrome de Axenfeld-Rieger y anomalía de Peters
Mansi Parikh, Wallace LM Alward
Llave Conceptos
• El síndrome de Axenfeld-Rieger (ARS) y la anomalía
de Peters son trastornos del segmento anterior que se
complican por glaucoma secundario en más del
50% de los casos.
• ARS es un término general que se utiliza para
describir un espectro. de los hallazgos del
segmento anterior que incluyen embriotoxón
posterior, hipoplasia del iris, corectopia y policoria.
Las anomalías sistémicas asociadas involucran
estructuras de la línea media.
• El ARS es una enfermedad de herencia
dominante con heterogeneidad genética.
Mutaciones en FOXC1 y PITX2 conducena ARS.
• La anomalía de Peters es una condición esporádica
caracterizada por un leucoma central.
• El pronóstico visual en la anomalía de Peters
depende de la limpieza temprana del eje visual; sin
embargo, penetrandoLa queratoplastia y la
rehabilitación visual son difíciles en estos
Los trastornos
pacientes. relacionados con el desarrollo del segmento
anterior incluyen una amplia gama de enfermedades
como plaucoma congénito primario, aniridia y distrofia
polimorfa posterior. Este capítulo se centrará únicamente
en el síndrome de Axenfeld-Richer y la anomalía de
Peters. Como se discutirá más adelante, algunos sienten
que forman parte de un único espectro de enfermedades.'
Rara vez, ambos se encuentran dentro de la misma familia
''. También ha habido informes de pacientes con anomalía
de Peters que tienen mutaciones genéticas que se sabe que
causan el síndrome de Axenfeld-Rieger ».' A pesar de esta
superposición, este capítulo tratará el síndrome de
Axenfeld-Rieger y la anomalía de Peters como
enfermedades separadas porque, aunque pueden ocurrir
juntas, esto no es común.
Terminología
La terminología del síndrome de Axenfeld-Rieger, la
anomalía de Peters y enfermedades relacionadas es un
área de mucha confusión. Estas enfermedades se han
agrupado de forma variable en grandes grupos o se han
dividido en pequeñas entidades, las cuales tienen el
potencial de causar confusión.
Se han utilizado varios términos para agrupar estas
afecciones y otros trastornos del desarrollo del segmento
anterior.
610
El "síndrome de escisión de la cámara anterior" fue
popularizado por Reese y Ellsworth en 1966. ' Este
nombre ya no se considera exacto porque no hay
evidencia de que el segmento anterior se desarrolle por
división de la córnea del iris y el cristalino. La “disgenesia
del segmento anterior” ”no logra separar estas
enfermedades de otras enfermedades como el glaucoma
congénito primario y la aniridia. La “disgenesia
mesodérmica” es inexacta porque el origen embrionario
de las estructuras angulares proviene de las células de la
cresta neural, no del mesodermo. El origen de la cresta
neural ha llevado a algunos a sugerir el término
"neurocristopatía" ".
Separar las enfermedades también puede resultar
confuso. A menudo, a los casos con características del
síndrome de Axenfeld-Rieger, pero con variaciones
menores del cuadro típico, se les han dado nombres de
enfermedad completamente nuevos. Esto ha llevado a
términos como anomalía de iridogo- niodysgenesis,'
síndrome de iridogoniodisgénesis,' e iridogoniodisplasia
del glaucoma familiar ". Algunos consideran Síndrome de
Axenfeld-Rieger por sus componentes (Tabla S C.1):
anomalía de Axenfeld (si los cambios se limitan al ángulo
sin anomalías del iris), anomalía de Rieger (si hay
anomalías del iris y del ángulo) y síndrome de Rieper (si
hay características no oculares asociadas, como dentales,
maxilares, o anomalías umbilicales). A la confusión se
suma el término síndrome de Axenfeld, que es una
anomalía de Axenfeld con glaucoma.
En 1985, Shields ct a1. hizo un fuerte argumento a favor
de agruparen conjunto, la anomalía de Axenfeld, la
anomalía de Rieger, el síndrome de Rieger y
enfermedades relacionadas (sin incluir la anomalía de
Peters) bajo el título de síndrome de Axenfeld-Rieger, en
función de sus características clínicas superpuestas."'
Repetimos esta recomendación basándonos en la genética
molecular de estas condiciones."
Axenfeld-Rieger Síndrome
Historia
Vossius publicó el primer informe conocido de un
paciente con probable síndrome de Axenfeld-Rieger en
1853.'' Él describió una niña de nueve años con pupilas
ectópicas e iris de espesor completo defectos estromales. A
este paciente también le faltaban varios dientes.En 1920,
Axenfeld informó de un paciente con una línea blanca en
la córnea periférica aproximadamente a 1 mm del limbo, a
la que llamó "ringlinie". '' También notó hebras de iris
adheridas a esta línea corneal periférica. Axenfeld
denominado
 CAPÍTULO 56
Axenfeld-Rieger Síndrome y Peters Anomal ía

Bosquejo del capítulo

Terminología
Axenfeld-Rieger Síndrome
Anomalía

610.e1
 Tabla 56.1 Divisiones de Síndrome de Axenfeld-Rieger
Enfermedad Posterior Ángulo
de riesgo de glaucoma
anormalidades
Embriotoxón posterior
Axenfeld a n o m a l í a
Rieper anomalía
Figura 56.1 Posteriorel embriotoxón se ve como una línea
blanca distintiva en la periferia lejana de la córnea
(flecha). Esta es una línea de Schwalbe anterior y
prominente.
esta condición "embriotoxon cornea posteriorius". Este
paciente también tenía hipoplasia del estroma del iris con
un defecto del iris. En 1934, Richer describió a dos
pacientes con hipoplasia del iris y otras anomalías oculares
y sistémicas." Uno de los pacientes tenía tejido anormal en
el ángulo iridocorneal. Este paciente también tenía presión
intraocular elevada, que fue tratada con un procedimiento
de ciclodiálisis. En 1935, Rieger proporcionó un informe
detallado de las características oculares de la enfermedad
que lleva su nombre y también proporcionó excelentes
ilustraciones.'' Describió a una madre y dos hijos que
tenían hipoplasia del estroma anterior del iris y pupilas
ectópicas, lo que llamó "disgenesia mesodermalis corneas
ct iridis".
Clínico características
Córnea
Una línea clara a blanca en la córnea periférica es un sello
distintivo del síndrome de Axenfeld-Rieper. Esta línea,
considerada una línea de Schwalbe anterior y prominente, se
denomina embriotoxón posterior (Fiy. Fi6.1). Puede
aparecer en todo el
Estroma del iris Sistémico Embriotoxón
anormalidades anormalidades
Figura 56.2 Histopatología del embriotoxón posterior.La línea de
Schwalbe marcadamente engrosada se indica con la letra "S" y el tejido
del iris adherente se ve en la flecha. (De Alward, WLM: Atlas de
gonioscopia en color,
San Francisco, 2001, Academia Americana de Oftalmología.
Cortesíade Robert Folberg, MD, Universidad de Iowa.)
circunferencia de la córnea o puede limitarse a unas
pocas horas de reloj. En la lámpara de hendidura, el
embriotoxón posterior se ve más fácilmente en la
córnea temporal. A veces, se pueden observar hebras
de iris adherentes en el examen con lámpara de
hendidura. En el examen histopatológico, el
embriotoxón consta de colágeno con una sustancia
fundamental que está cubierta por células fusiformes
(Fry.S6.2). Si bien la mayoría de los pacientes con síndrome
de Axenfeld-Richer tienen un embriotoxón posterior visible
en el examen con lámpara de hendidura, esto no es universal.
En una gran serie
informó por Shields, cinco de 24 pacientes con Axenfeld-Richer
El síndrome no tenía embriotoxón visible en el examen con
lámpara de hendidura, pero todos tenían embriotoxón visible
en la gonioscopia.'' El endotelio corneal es normal.
El embriotoxón posterior también se puede ver en ojos por lo
demás normales. Hasta 1S "Z de ojos normales presentarán este
hallazgo en el examen con lámpara de hendidura.' Estos anillos,
sin embargo, suelen ser
611
PARTE vii ENFERMEDADES DE EL CÓRNEA
Sección 1 De desarrollo Anormalidades de Córnea

Figura 06.3 Irisprocesos en el ángulo iridocorneal de un

paciente con síndrome de Axenfeld-Rieper. Se observan
múltiples conexiones entre el iris y la prominente línea de
Schwalbe. Hay una adhesión más amplia a la línea de
Schwalbe en la parte izquierda de la ilustración. (Burian
HM et al transacciones de honorarios de la American
Ophthalmological Society 954: 52: 389—
428. Derechos de autor americano Médico Asociación. Todo riphts
reservado.)
Figura 56.5 Histopatología del ángulo iridocorneal en Axenfeld-Rieger
síndrome. Hay un área de adhesión entre el iris y la línea de
Schwalbe (recuadro). El iris se inserta en lo alto de la malla
trabecular. (Krachmer JH, Palay DA: Cornea co / o at / as, St. Louis,
1995, CV Mosby.)

Higo. 56.4 Los procesos del iris en este paciente con

síndrome de Axenfeld-Rieper son mucho más densos y
confluentes que los observados en Fiqure 50,3.Cubren gran
parte del trabajo trabecular. (Burian HM et al:
Transactions of the American Ophthalmological Society
1954: 52: 389—428. Copyright American Medical
Association. Todos los derechos reservados.)

mucho menos prominentes que los observados en el

síndrome de Axenfeld-Rieger. Los pacientes con
embriotoxón posterior aislado no tienen mayor riesgo de
desarrollar glaucoma."'

Iridocorneal á n g u l o
El ángulo iridocorneal en pacientes con síndrome de
Axenfeld-Rieger drome puede ser sorprendente en el
examen gonioscópico. Puede haber bandas de iris que se
extienden a través del ángulo iridocorneal hasta la malla
trabecular y el embrio- tóxico posterior. Estas hebras se
denominan procesos del iris, pero generalmente no son Figura 06.6 Iris hipoplasia. El esfínter del iris es visto claramente en
los procesos finos que se observan en los anillos esta ojo debido a la hipoplásico estroma del iris.
iridocorneales normales. Pueden variar desde hebras
discretas (Fig.fi C..4) a hojas generales que cubren varias
horas de reloj (Fiy. S6.4). Estas hebras son distintas de las la posición central (corectopia) (Fiy. 56.7). En ojos con
sinequias, ya que no cierran el ángulo. Sin embargo, el corectopia, la pupila a menudo se ve atraída hacia una
nivel de inserción del iris periférico tiende a ser lo acumulación de adherencias del proceso del iris (diy.
suficientemente alto como para ocultar el espolón escleral Ñ6.8). Algunos ojos pueden desarrollar agujeros
(Fry.S 6.S). adicionales en el iris (policoria), típicamente en el
cuadrante opuesto a la corectopia (1iy. S 6,9). Los cambios
Iris del iris suelen ser estacionarios, pero se ha informado que
Muchos pacientes con síndrome de Axenfeld-Richer progresan enalgunos pacientes.'"
tienen hipoplasia del iris. El estroma del iris puede ser
muy delgado, lo que permite una fácil visualización del
esfínter del iris (fig. 56.6). Estos pacientes a menudo
tienen un color característico de gris pizarra a marrón
chocolate en el iris. Esta característica de los iris es tan
peculiar que le indica al observador un riesgo de
glaucoma.'' Pacientes mayo además desarrollar
desplazamiento de el alumno d e s d e

Higo. 56,7 Templado corectopia en a paciente con Axenfeld-Rieper síndrome.
Figura 56.8Síndrome de Axenfeld-Rieper. Hay hipoplasia
del iris. Nótese la corectopia, con el iris hacia el material
en el ángulo iridocorneal a las diez y las cuatro.
La hipoplasia del iris también puede ser un hallazgo
aislado. El aspecto del iris puede ser idéntico al del
síndrome de Axenfeld-Rieger; sin embargo, no existen
otros hallazgos oculares o sistémicos. A pesar de la falta
de características asociadas, los dos están relacionados
porque ambos se han encontrado en una sola familia '".
Además, algunos pacientes con hipoplasia de iris aislada
tienen mutaciones en el gen RIEG1 (PITX2), que es uno de
los Genes del síndrome de Axenfeld-Rieger ".
Glaucoma
El glaucoma se desarrolla en aproximadamente el 50 * / ›de
los pacientes con Axenfeld- Síndrome de Rieger."' El riesgo
de desarrollar glaucoma no parece correlacionarse con la
extensión de los procesos del iris, pero
CAPÍTULO 56
Axenfeld-Rieger Síndrome y anomalía de Peters
Higo. 56.9 El ojo de un pacientecon síndrome de Axenfeld-
Rieper que demuestra hipoplasia del iris con policoria.
(Alward WLM: requisitos en opfiffia / mo / opy. 'P /
aucoma, St. Louis, 2000, CV Mosby.)
está relacionado con la altura de la inserción del iris en el
ángulo iridocorneal. Los pacientes con inserciones de iris
más anteriores tienen un mayor riesgo de desarrollar
glaucoma."' Los estudios histopatológicos han mostrado
cambios estructurales en la red trabecular y el canal de
Schlemm. En algunos casos, el canal de Schlemm es
rudimentario o está ausente."' Si bien el glaucoma puede
presentarse en la infancia, los pacientes afectados suelen
desarrollar glaucoma entre la adolescencia y los veinte
años.
Otro ocular recomendaciones
Otros hallazgos oculares reportados incluyen estrabismo,
dermoides límbicos, cataratas, degeneración retiniana,
colobomas coriorretinianos e hipoplasia del nervio
óptico.'" Ninguno de estos ha sido visto con suficiente
frecuencia para ser considerado parte de la enfermedad.
Los videos con lámpara de hendidura del segmento
anterior típico y los hallazgos gonioscópicos en el
síndrome de Axenfeld-Rieger están disponibles en línea
en http: //yonioscopy.oi'y/index. ph p? option = com k2
cfiview = itemñid = .46ñltemid = S94.
Hallazgos no oculares
Rostro
Los pacientes pueden tener hipoplasia maxilar con
aplanamiento de la mitad de la cara, hipertelorismo,
telecanto, un puente nasal ancho y plano y un labio
inferior prominente (1iys S6.10 y S 6.11). Estas
características dan a los pacientes con síndrome de
Axenfeld-Rieger un aspecto distintivo y característico.
Diente
Las anomalías dentales típicas incluyen muy pocos dientes
(hipodoncia) y dientes pequeños (microdoncia) (did. 56,12).
Además de examina
613
 PARTE vii ENFERMEDADES DE EL CÓRNEA
Sección 1 De desarrollo Anormalidades de Córnea
Figura 56.10 A paciente con síndrome de Axenfeld-Rieper que
demuestra telecanto y una endotropía derecha.
Figura 56.11 Lado vista de un paciente con síndrome de Axenfeld-
Rieger.
Tenga en cuenta la nlaxilla poco desarrollada, la apariencia aplanada de
la cara, y el labio inferior que sobresale.
Al paciente, es importante preguntarle si ha tenido un trabajo
de reconstrucción dental anterior.
Umbilical
Los pacientes a menudo tienen redundancia piel
periumbilical (did. S 6.1.4). Esto se confunde con frecuencia
con una hernia umbilical que puede haber sido reparada en una
etapa temprana de la vida del paciente.
614
Figura 56.12 Vista de los dientes de un paciente con síndrome de
Axenfeld-Rieper dennonstratinp dientes anormalmente
pequeños (nicrodoncia) y un número anormalmente pequeño de
dientes (hipodoncia).
Figura 56.13 A fotografía de un niño joven con síndrome de
Axenfeld-Rieper que muestra la abertura de la uretra en la
parte inferior del pene (hipospadias) y piel periunbilical
redundante.
Genital
Entre los hombres, la uretra puede salir por la parte inferior del
pene (hipospadias) (ver hizo. S6.1: 4).
Otros
Los pacientes con síndrome de Axenfeld-Rieger pueden
tener otras características no oculares asociadas. Los más
comúnmente reportados se enumeran enEox S 6. 1. Es de
destacar que algunos pacientes pueden tener el síndrome de
la silla turca vacía con deficiencia de la hormona del
crecimiento. ElEl crecimiento de los pacientes con
síndrome de Axenfeld-Rieyer debe ser monitoreado con
derivación a un endocrinólogo si existe alguna
preocupación acerca de la deficiencia de la hormona del
crecimiento.
Diferencial d i a g n ó s t i c o
La enfermedad que puede confundirse con el síndrome de
Axenfeld-Rieger drome es el síndrome del endotelio
iridocorneal (ICE). Ambos síndromes pueden tener corectopia y
policoria como prominentes

Caja 56,1 Anormalidades no oculares que ocurrir con
suficiente frecuencia en el síndrome de Axenfeld-
Rieger para ser considerado una parte de la
enfermedad
Cabeza y cuello
Hipoplasia maxilar
Telecanto
Hipodoncia
Microdoncia Labio
inferior prominente
Hipoacusia
Sistema nervioso central
Síndrome de la silla turca
vacía Retraso mental
Endocrino
Crecimiento hormona d e f i c i e n c i a
Cardiovascular
Valvular anormalidades
Septal defectos (especialmente FOXC1)
Genital
Hipospadias
Otro
Redundante periumbilical pie l
características y ambos comúnmente causan glaucoma. La
atrofia del iris en el síndrome ICE puede parecerse mucho
a la hipoplasia del iris en el síndrome de Axenfeld-Rieger.
En ambas enfermedades, amplias láminas de iris pueden
cubrir los ángulos iridocorneales. En el síndrome de
Axenfeld-Rieger, estos son procesos del iris y en el
síndrome ICE son sinequias amplias.
A pesar de estas similitudes, separar las enfermedades
no es difícil. El síndrome de Axenfeld-Rieger es casi
siempre bilateral y típicamente tiene antecedentes
familiares, mientras que el síndrome ICE casi siempre es
unilateral y adquirido. El síndrome de Axenfeld-Rieger
está presente al nacer, mientras que el síndrome ICE
generalmente se desarrolla durante la edad adulta. El
embriotoxón posterior casi siempre se observa en el
síndrome de Axenfeld-Richer y no es una característica
del síndrome ICE. El síndrome ICE tiene hallazgos
corneales de un endotelio plateado martillado con
anomalías observadas en la microscopía especular.
Patogénesis
Algunas de las primeras teorías sobre patogénesis se
revisaron en la sección de terminología. Varios estudios
han apoyado a la cresta neural como el tejido involucrado
en el síndrome de Axenfeld-Rieger. El endotelio corneal y
el estroma, el estroma del iris y la red trabecular tienen su
origen en la cresta neural. Además, las células de la cresta
neural participan en el desarrollo del prosencéfalo y la
glándula pituitaria, los huesos y el cartílago de la parte
superior de la cara y las papilas dentales.
Shields ha postulado que el síndrome de Axenfeld-
Rieger es causada por una detención tardía del desarrollo
de ciertas estructuras del segmento anterior que se
originan en la cresta neural. Los estudios histopatológicos
han mostrado una membrana anormal en el iris y en el
ángulo de la cámara anterior de los pacientes afectados.
Shields teorizó que las células endoteliales primordiales
residuales permanecen en el iris y en el ángulo
iridocorneal.'' Contracción de
CAPÍTULO 56
Axenfeld-Rieger Síndrome y anomalía de Peters
Mesa 56.2 Genes y loci genéticos para el síndrome de Axenfeld-
Rieger
Cromosómico lugar Gene Número MIM
PITX2 601542
6p25 FOXC I 601090
No identificado 601 499
MIM, herencia mendeliana en el hombre gettt:.: //www.io ‹Jlli. nih. ‹. l uv / On1in / )
(Copyright a se une a la Universidad Hopkins.)
estas células y su membrana basal secretada pueden
conducir a la adhesión del iris a la red trabecular y
también a la distorsión del iris y la pupila. La alta
inserción del iris periférico se debe a una detención del
desarrollo en la migración posterior del tejido uveal
anterior al final de la gestación. La patogenia del
síndrome de Axenfeld-Rieger no está completamente
aclarada.
Genética
El síndrome de Axenfeld-Richer se hereda típicamente en
un moda dominante somal. Hay tres loci genéticos y dos
genes en estos loci que se han descrito para el síndrome
de Axenfeld-Rieger (tabla56.2).
Cromosoma 4q, RIEG1, PITX2
En la literatura, ha habido varios casos de individuos con
deleciones y translocaciones del cromosoma 4q que
también tenían síndrome de Axenfeld-Rieger ". Con esta
información, Murray y sus colegas realizaron un análisis
de vinculación en tres familias pequeñas con síndrome de
Axenfeld-Rieger autosómico dominante y encontraron
vinculación con el cromosoma 4q ". Este sitio se denominó
RIEG 1. Estudios posteriores del mismo grupo
encontraron el gen en este locus, I ° ITX2 ».'' Se ha
demostrado que las mutaciones en I ° ITX2 causan el
síndrome de Axenfeld-Rieger, hipoplasia del iris 2 ',
síndrome de irido¿oniodisénesis, y anomalía de Peters.'
Cromosoma 13q, RIEG2
El segundo sitio de enlace fue descubierto por Phillips y
colaboradores en el cromosoma 13q14 ". Estudiaron una
familia de cuatro generaciones con 11 miembros de la
familia afectados. Todos estos pacientes tenían anomalías
del segmento anterior y nueve de los 11 tenían glaucoma.
Diez de los 11 tenían anomalías no oculares que incluían
pérdida de audición y anomalías dentales, pero no
incluían piel periumbilical redundante. Hasta la fecha, no
se ha aislado ningún gen de esta región.
Cromosoma 6p, F O X S I
Nishimura y asociados identificaron a dos niños no
relacionados con translocaciones cromosómicas que
afectaban al cromosoma 6p. "Se han relacionado varios
trastornos del segmento anterior con esta área". Estos
niños tenían muchas anomalías no oculares, pero también
tenían glaucoma congénito. El estudio del punto de
ruptura en el cromosoma 6 condujo al descubrimiento
615
PARTE vii ENFERMEDADES DE EL CÓRNEA
Sección 1 De desarrollo Anormalidades de Córnea
de un gen que originalmente se llamaba FKHL7 y
ahora se llama hOXC1.- "' Este gen puede ser
responsable de una amplia gama de gravedad de
la enfermedad. Un informe de una familia con una
mutación hOXC1 incluía pacientes con anomalía
de Rieger, síndrome de Rieger y anomalía de
Peters ». Esta familia también tenía un miembro
con anomalías valvulares cardíacas. FOXC1 se
expresa en el corazón y existe evidencia de que los
pacientes con síndrome de Axenfeld-Rieger
pueden tener anomalías valvulares cardíacas ".
Los genes PITX2 y FOXC1 funcionan regulando la
expresión de otros genes en el tiempo y el espacio. No
codifican proteínas estructurales, sino que regulan las
fases del desarrollo embrionario. Esto explica la amplia
variedad de sistemas afectados por mutaciones en estos
genes.
Genotipo-fenotipo correlaciones
La gravedad de la enfermedad en el síndrome de
Axenfeld-Reiger es bastante variable. poder. La misma
mutación puede dar lugar a diferentes manifestaciones de
la enfermedad en personas no relacionadas, pero también
en la misma familia. En general, los pacientes con
hallazgos sistémicos asociados tienen más probabilidades
de tener mutaciones del gen I ITX2. "La enfermedad
ocular aislada se asocia más a menudo con mutaciones de
TOX C1; sin embargo, pueden observarse anomalías
cardíacas y pérdida de audición".
Natural his t oria
Las anomalías del iris suelen ser estacionarias, pero se ha
documentado que empeoran con el tiempo en algunos
pacientes."' El glaucoma se desarrolla en
aproximadamente el 50% de los pacientes1 ".
Tratamiento
La córnea rara vez presenta un problema en el síndrome
de Axenfeld-Rieger. Si los pacientes tienen glaucoma de
inicio temprano, pueden desarrollar buftalmos con estrías
de Haab y cambios corneales secundarios, pero esto es
poco común. En estos casos, es importante abordar la
posible ambliopía y el glaucoma.
Más comúnmente, el glaucoma se desarrolla más tarde
en la niñez o en la edad adulta temprana y se trata de
manera muy similar al glaucoma primario de ángulo
abierto. El tratamiento de primera línea es con supresores
acuosos. La trabeculoplastia con láser no suele ser una
opción debido al oscurecimiento de la red trabecular por
los procesos del iris. Las cirugías angulares a menudo no
son aplicables en el síndrome de Axenfeld-Rieger. La
goniotomía puede ser difícil debido a la visualización del
ángulo y la tasa de éxito informada de la trabeculotomía
es baja. El desarrollo anormal de la red trabecular y la
estructura rudimentaria del canal de Schlemm pueden
explicar el escaso éxito de las cirugías de ángulo. En
última instancia, muchos pacientes requieren
trabeculectomía, cirugía de derivación con tubo o
procedimientos ciclodestructivos.
Peters Anomalía
La anomalía de Peters es una enfermedad rara en la que los pacientes
nacen con córneas centrales opacas. A veces incluido con el síndrome
de Axenfeld-Rieger bajo el paraguas de los síndromes de escisión de
la cámara anterior, probablemente se considere mejor por separado.
Otros han llamado a la enfermedad queratocono posterior y
disgenesia mesodérmica primaria dela córnea. Algunos Los autores
dividen la enfermedad en tipo I (sin
afectación del cristalino) y tipo II (con afectación del cristalino).
fllSto £ g
En 1897, von Hippel fue el primero en informar sobre un
paciente con anomalía de Peters.'" Describió una "úlcera
interna de las córneas", que sintió se debía a queratitis
intrauterina. En 1906, Peters postuló que la enfermedad
era el resultado de la separación incompleta del cristalino
del ectodermo superficial."
Clínico características
Córnea
La anomalía de Peters se caracteriza por una opacidad
blanca central (leucoma) con una periferia luminosa (Ieso.
S6.14). Este hallazgo es bilateral en el S0 * / ›de los casos."
Puede haber edema corneal suprayacente, especialmente al
principio del curso de la enfermedad o si hay presión intraocular
elevada. El tamaño y la densidad del defecto central es variable.
Puede variar desde una opacidad pequeña y tenue hasta un
leucoma denso que impide la visualización de la cámara
anterior (Fiy.fi C.1fi). En casos raros, el leucoma puede estar
vascularizado y abultarse hacia adelante de manera similar a un
estafiloma anterior.' ' Más comúnmente, la córnea afectada no
se vasculariza.
Con frecuencia hay adherencias de tejido del iris al borde
de la opacidad corneal. Estas adherencias parecen extenderse
desde el collar del iris hasta la periferia del defecto corneal
posterior y pueden estar presentes durante 360 grados o de
forma segmentaria. Además, puede haber adherencias
queratolenticulares.Histopatológicamente, hay anomalías en
todas las capas de la córnea (did. S6.16). Los cambios
anteriores incluyen epitelio desorganizado y pueden incluir
pérdida de la capa de Bowman. El estroma afectado puede
mostrar edema. Posteriormente, hay una ausencia abrupta o
una marcada atenuación del endotelio y la membrana de
Descemet debajo de la

Figura 56.15 Anomalía severa de Peters demostrando marcada opacificación de
la córnea. También hay un pannus vascular superficial. (KrachmerJH, Palay DA:
Córnea co / o en / as, St. Louis, 1995, CV Mosby.)
Figura 56.16 Histopatolopia de Peters anomalíademostrando un
defecto en la córnea posterior con ausencia de endotelio
y membrana de Descemet. El estroma
corneal central está engrosado y cicatrizado.
corneal opacidad. Periférico a la opacidad, el endotelio es
normal.
Anterior c á m a r a
La cámara anterior puede ser bastante superficial, con el
iris y el cristalino desplazados anteriormente hacia el
defecto corneal. Se desconoce la causa del hundimiento
superficial.
Lente
La catarata es un hallazgo frecuente en la anomalía de
Peters. En algunos, esto puede deberse a una anomalía del
cristalino primario, y en otros puede ser un cambio
secundario a medida que el cristalino se empuja hacia
adelante contra la córnea. El cristalino puede tocar o
adherirse a la córnea, pero también puede estar en su
posición normal y, sin embargo, tener cataratas.
Glaucoma
El glaucoma se desarrolla en aproximadamente 50-70 * Zu de
pacientes ". glaucoma poder desarrollar en cualquier
momento, es más comúnmente
CAPÍTULO 56
Axenfeld-Rieger Síndrome y anomalía de Peters
S
El desarrolla poco después del nacimiento. La mayoría de los
pacientes con anomalía de Petersparecen tener una malla
trabecular normal. Kuper y sus colegas postularon una falla
en la diferenciación adecuada de la cresta neural en células
endoteliales corneales y trabeculares como un posible
mecanismo de enfermedad." Los pacientes deben tener un
control regular de la presión intraocular y otros signos de
glaucoma infantil como el buftalmos. El glaucoma asociado
con la anomalía de Peters suele ser muy difícil de controlar.
Otro ocular recomendaciones
En 1992, Traboulsi y Maumenee revisaron las
malformaciones asociadas con la anomalía de Peters en 29
pacientes. " Encontraron microftalmía colobomatosa en
siete (24 "/ u), vítreo primario hiperplásico persistente en
tres (10 * / ›), y desprendimiento de retina (no relacionado
con cirugía ocular) en tres (1Otj /›).
Nonocular recomendaciones
De los 29 pacientes con anomalía de Peters estudiados por
Traboulsi y Maumenee, se encontró retraso en el
desarrollo en 15 (52 * / u), cardiopatía congénita en ocho
(2S * / ›), anomalías del oído externo en cinco (17 * Zu),
anomalías estructurales del sistema nervioso central en
cuatro (14 "Zu), anomalías genitourinarias en cuatro (14 *
Zu), pérdida de audición en tres (10 * Zu), labio leporino y
paladar hendido en tres (10" / u) y defectos de la columna
vertebral en dos (7 * Zu).' Se han informado muchas otras
anomalías en casos aislados. Una condición llamada
síndrome de Peters-plus se refiere a pacientes con
anomalía de Peters asociada con labio leporino y paladar
hendido, baja estatura, oídos anormales y retraso mental.'
'" Este síndrome generalmente se hereda con un patrón
autosómico recesivo. Traboulsi y Maumenee señalaron
que los defectos asociados tienden a afectar las estructuras
de la línea media y sugirieron evaluar a los pacientes con
anomalía de Peters para detectar anomalías del corazón y
la glándula pituitaria."
Diferencial d i a g n ó s t i c o
La anomalía de Peters debe diferenciarse de otras
enfermedades que pueden causar opacidades corneales
como el glaucoma congénito primario, las
mucopolisacaridosis, la distrofia endotelial hereditaria
congénita (CHED) y el traumatismo del nacimiento. El
traumatismo de nacimiento suele ser unilateral y debe
demostrar roturas en la membrana de Descemet. El
glaucoma congénito primario también puede mostrar
roturas en la membrana de Descemet (estrías de Haab),
así como buftalmos. Tanto en el glaucoma congénito
primario como en el CHED, la córnea suele ser difusa en
lugar de centralmente nebulosa.
Patogénesis
En la anomalía de Peters, el endotelio corneal no se
desarrolla correctamente. El endotelio corneal y la membrana
de Descemet sonausente debajo de la opacidad corneal.
Peters sintió que el proceso subyacente era una falla en la
separación del cristalino y la córnea durante la
embriogénesis. En contra de esta teoría hay casos en los
que no hay adherencias queratolenticulares y el cristalino
está bien desarrollado. Además, existe evidencia de que el
epitelio del cristalino está intacto incluso en los casos en
los que el cristalino y la córnea están estrechamente
opuestos. Von Hippel sugirió que la infección intrauterina
era el factor etiológico subyacente, dando 617
PARTE vii ENFERMEDADES DE EL CÓRNEA
Sección 1 De desarrollo Anormalidades de Córnea
aumento al término úlcera corneal interna de von Hippel.
Reese y Ellsworth encontraron evidencia de infección por
rubéola prenatal en cinco de 21 pacientes con anomalía de
Peters y adherencias asociadas al iris ”. Si bien existen
varias teorías, se desconoce la verdadera patogenia
subyacente.
Genética
La mayoría de los casos son esporádicos. Sin embargo,
existen recesos autosómicospedigríes variados y raros
árboles genealógicos autosómicos dominantes reportados
en la literatura. Hasta la fecha, se han descrito mutaciones
genéticas en cuatro genes entre pacientes con anomalía de
Peters. Estos genes incluyen el gen PAX6 asociado con
aniridia," los genes PITX2 'y FOXClz asociados con el
síndrome de Axenfeld-Rieger, y el gen CYP1B1 asociado
con el glaucoma congénito primario ". La amplia gama de
genes capaces de causar la anomalía de Peters y el cuadro
clínico ampliamente variable sugieren que hay una serie
de vías que puede conducir a este defecto corneal central.
Natural historia
El edema corneal puede estar presente al principio de la
evolución de la enfermedad y puede persistir o reaparecer
ante una presión intraocular elevada. El edema puede
resolverse progresivamente a medida que las células
endoteliales periféricas migran sobre el defecto posterior,
dejando una cicatriz corneal suprayacente. El edema corneal
puede reaparecer más adelante en la vida como consecuencia
del desgaste natural de las células endoteliales ya
comprometidas.
Tratamiento
El primarioEl problema en la anomalía de Peters es un
desarrollo visual deficiente secundario a un eje visual
opaco. En casos con un
pequeña opacidad central y un cristalino claro, una gran
iridectomía periférica puede permitir una imagen
retiniana formada. "En casos más severos, puede ser
necesaria una queratoplastia penetrante para despejar el
eje visual. Se han informado tasas de éxito variables
después de la queratoplastia para la anomalía de Peters .
En general, el pronóstico es peor si hay glaucoma
coexistente. En una serie de 144 queratoplastias
penetrantes en 72 ojos con una mediana de seguimiento
de 11,1 años, Yang y sus colegas demostraron que el
pronóstico de supervivencia del injerto era más alto para
la primera cirugía. y se enamoró notablemente de cirugías
posteriores ". En su serie, 35 * Zo de los primeros injertos
mantuvieron la claridad durante 10 años en comparación
con <10% de los segundos injertos o posteriores. Cuando
fallaron los injertos primarios, era más probable que lo
hicieran en los dos primeros años.
o mejor. '' 2 Los pacientes que tuvieron un curso más
favorable
puede ser difícil debido al retraso del desarrollo asociado y
otras anomalías del sistema nervioso central.
El glaucoma se puede tratar con medicamentos tópicos,
inhibidores de la anhidrasa carbónica orales o cirugía de
glaucoma. El glaucoma asociado con la anomalía de Peters
con frecuencia requiere una intervención quirúrgica como
trabeculectomía, procedimientos de derivación de tubo o
procedimientos ciclodestructivos. '2 Incluso con estos
procedimientos, lograr el control de la presión es muy
importante.difícil.'z
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tenía una enfermedad más leve. Una serie más reciente de
Zaidman y sus colegas informó sobre 30 ojos de 24
pacientes con anomalía de Peters tipo 1 (sin anomalías del
cristalino) sometidos a penetración
queratoplasia con un seguimiento medio de 6,5 años ".
serie, 90 * Zu de todos los ojos tenían injertos claros. De
los 24 ojos de 18niños verbales, el 50% logró una agudeza
visual de 20/200 o mejor. Esto apoya la observación
anterior de mayortasas de éxito en pacientes con
enfermedad más leve. Incluso si elvisual eje poder ser
exitosamente despejado visual rehabilitación
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