El Conjuntiva
Parte vi
Sección 2 Conjuntivitis
Capítulo 54
Conjuntivochalasis
Andrea Y. Ang
Llave Conceptos
La conjuntivocalasia es una afección bilateral común. que
se caracteriza por conjuntiva redundante, suelta y no
edematosa.
La incidencia aumenta con la edad y su La fisiopatología
sigue sin estar clara.
A menudo es asintomático;sin embargo, puede causar
una variedad de síntomas, desde irritación ocular,
lagrimeo, dolor, visión borrosa, sequedad o
enrojecimiento. La presentación más grave, con
hemorragia subconjuntival y protrusión conjuntival con
exposición corneal, es rara.
La conjuntivocalasia es un diagnóstico diferencial
importante que debe considerarse en pacientes con
irritación ocular y epífora. Como sus síntomas son
inespecíficos y los hallazgos del examen a veces sutiles,
el diagnóstico a menudo se pasa por alto.
El ojo seco a menudo coexiste y debe tratarse para
determinar el significado de la conjuntivochalasis.
En la enfermedad sintomática, la extirpación de la
conjuntiva redundante puede lograrse mediante resección
quirúrgica o técnicas electrocoagulativas.
Introducción
La conjuntivocalasia (CCh) suele ser una afección bilateral
caracterizada por conjuntiva redundante, suelta y no
edematosa. A menudo es asintomático y se considera una
variante normal de ayiny; sin embargo, puede causar una
variedad de síntomas clínicos y es un diagnóstico diferencial
importante que debe considerarse en pacientes con irritación
y lagrimeo ocular.
El término "conjuntivochalasis", tomado de la palabra
griega que significa "relajación de la conjuntiva", fue
acuñado por primera vez por Hughes en 1942.' Sin embargo,
las descripciones de la misma entidad fueron reportadas ya
en 1905 por Elschnig, y en 1921 y 1922 por Braunschweig y
Wollenberg, respectivamente. Meller y Tseng dividieron la
historia de la conjuntivocalasis (CCh) en tres períodos.' El
primer período (1908-1942) describió una CCh severa que
provocó síntomas de dolor, ulceración corneal y hemorragia
subconjuntival.
debido a problemas de exposició n. El segundo período
(1984-1989) se centró en la CCh moderada que causaba
problemas de aclaramiento de lá grimas. Liu propuso que el
mecanismo má s comú n de interferencia del flujo lagrimal
por CCh se debía a la interrupció n del menisco lagrimal, má s
que a la oclusió n del punto inferior por la conjuntiva
redundante. El tercer período (1990-1995) se centró en la
relació n entre CCh leve y una película lagrimal inestable.
Hoh introdujo un sistema de clasificació n para CCh y
encontró que el grado de CCh tenía un alto valor predictivo
para el diagnó stico de queratoconjuntivitis seca. ^
La conjuntivocalasia se presenta típicamente como una
conjuntiva bulbar inferior laxa que se prolapsa por encima
del borde palpebral; sin embargo, también puede afectar la
conjuntiva superior. Los síntomas incluyen irritació n,
lagrimeo, dolor, visió n borrosa, sequedad, enrojecimiento o
hemorragia subconjuntival. Como los hallazgos del examen
pueden ser sutiles, el diagnó stico puede perderse
inicialmente y los síntomas pueden atribuirse a otras
patologías comunes como el ojo seco. Dado que la CCh a
menudo coexiste con otras patologías como el ojo seco, a
menudo es necesario tratar y excluir otras causas de
irritació n ocular antes de que se haga evidente la
importancia de la CCh.
Epidemiología
La conjuntivochalasis es una de las enfermedades oculares
relacionadas con la edad má s comunes. Aunque puede
observarse en la primera década de la vida, su prevalencia y
gravedad aumentan con la edad ”. "Un gran estudio
comunitario realizado por Zhang en China encontró una tasa
de prevalencia de 44 * /› en sujetos mayores de 60 añ os ".
Mimura encontró una tasa de prevalencia mucho má s alta de
CCh en un estudio realizado en un hospital en Japó n, con 9S
* ñ ›de pacientes mayores de 60 añ os con CCh.' Este estudio
encontró que el aumento de la edad es el factor de riesgo
má s importante para la CCh, aunque estuvo presente incluso
en las dos primeras décadas de vida. Sugirieron que la
conjuntivitis alérgica y el pterigió n pueden ser factores de
riesgo de CCh en pacientes má s jó venes. El estudio de
Mimura encontró un aumento relacionado con la edad en el
grado de CCh. Gumus evaluó objetivamente el grado de CCh
utilizando tomografía de coherencia ó ptica de dominio de
Fourier y descubrió que la gravedad de la CCh que afecta a la
conjuntiva temporal y nasal estaba fuertemente
correlacionada con la edad ”. El uso de lentes de contacto, la
longitud axial (longitud axial má s corta), la pinguécula y la
enfermedad de la tiroides también se han sugerido como
factores de riesgo para el desarrollo de
conjuntivochalasis '. I'
593
PARTE vi LA CONJUNTIVA

Sección Conjuntivitis
2

Bosquejo del capítulo

Introducción
Epidemiología
Fisiopatología
Presentación clínica
Gestión de diagnóstico
Conclusión

593.e1

Fisiopatología
El de CCh es desconocido. Los estudios han
sido limitados y en ocasiones contradictorios. Las primeras
publicaciones sugieren que la CCh se debe a cambios seniles
y fuerzas mecá nicas como el movimiento de los ojos, la
laxitud de los pá rpados, la presió n de los pá rpados y el
frotamiento de los ojos ”.
Un estudio histopatoló gico de casos y controles de
Francis et al.'' encontraron que la mayoría (22 de 29
muestras) con CCh tenían conjuntiva normal, mientras que
só lo cuatro muestras mostraban conjuntivitis cró nica no
granulomatosa y tres muestras presentaban características
de elastosis (fig. 54.1). Concluyeron que la etiología de la
CCh es multifactorial y sugirieron que el trauma local, la
radiació n ultravioleta y los efectos inmunoló gicos del
aclaramiento tardío de las lá grimas parecen contribuir. Por
el contrario, Watanabe ct a1." encontraron que 39 de 44
muestras histopatoló gicas de CCh mostraban linfangiectasia
microscó pica y todas presentaban una inflamació n
insignificante.
Fig. 54.1 Cortes histológicos de pacientes a los que se les realizó
resecciones conjuntivales por conjuntivocalasia. (A) Degeneración
elastótica marcada de la conjuntiva. (B) Infiltrado conjuntival
subepitelial formado principalmente por células plasmáticas y
linfocitos. (Reimpreso con permiso de: Francis IC, Chan DG, Kim P,
et al.Caso-control clínico e histopatológicoestudio de la
conjuntivochalasis. 8r Opñ / ña / mo / 2005; 89 (3): 302—5).
594
CAPÍTULO 54
Conjuntivochalasis
Ademá s, todas las muestras mostraron fragmentació n de
fibras elá sticas y fibras de colá geno escasamente
ensambladas (lo hizo 54,2). Plantearon la hipó tesis de que
las fuerzas mecá nicas entre el pá rpado inferior y la
conjuntiva causaban una obstrucció n cró nica y prolongada
del flujo linfá tico y una dilatació n linfá tica, que finalmente
daban lugar a la CCh clínica.
Varios estudios sugieren que un cambio en el equilibrio
normal de metaloproteinasas conjuntivales (MMP) e
inhibidores tisulares (TIMP) provoca la degradació n de la
matriz extracelular y da como resultado tejido redundante
laxo en CCh. Li et al." demostraron sobreexpresió n de MMP-
1 y MMP-3 por fibroblastos de conjuntivocalasia en
comparació n con fibroblastos conjuntivales normales,
mientras que los niveles de inhibidores tisulares, a saber,
TIMP-1 y TIMP-2, permanecen sin cambios. Las citocinas
inflamatorias como la interleucina-lb (IL-lb) o el factor de
necrosis tumoral-o (TNF-o) pueden iniciar una mayor
expresió n de MMP en fibroblastos de conjuntivocalasia."' Se
ha encontrado que IL-6 e IL-8 son significativamente má s
altas en muestras de lá grimas de pacientes con CCh, y los
niveles má s altos también se correlacionaron positivamente
con la gravedad del grado de CCh. Ward ct a1. También
encontraron niveles elevados de proinflamatorios.
Fig. 54.2 Cortes histológicos de pacientes a los que se les realizó
resección conjuntival por conjuntivocalasia. (A) Tinción con
henatoxilina-eosina (HE) que muestra un epitelio normal con
linfangiectasias grandes e inflamación insignificante. (B) Tinción de
Elastica van Gieson (EVG) que muestra la fragmentación de las
fibras elásticas y las fibras de colágeno escasamente
ensambladas. (Reproducido con permiso de: Watanabe A, Yokoi
N, Kinoshita S, et al. Estudio clínico-patológico de
conjuntivocalasia. Cornea 2004; 23: 294—8.)
PARTE vi LA CONJUNTIVA

Sección Conjuntivitis
2

Figura 54.3Conjuntivocalasia temporal en un paciente con síntomas de irritació n, lagrimeo y dolor ocasional. (A) Fotografía
clínica que muestra la conjuntivocalasia temporal y (B) observe que la instilació n de fluoresceína hiphliphts los pliegues
redundantes que se ven en el examen.

citocinas TNF-o, IL-lb, IL-6, IL-8 e IL-12 en lá grimas de positiva con lluvia resceína de los pliegues conjuntivales y la zona
pacientes con CCh.' La tinció n inmunohistoquímica de no exposició n, así como la interrupció n del menisco lagrimal
demostró un mayor nú mero de células epiteliales por encima de las á reas de CCh (did. 54.4)."' Otros hallazgos
conjuntivales y fibroblastos estromales que se tiñ eron pueden incluir migració n anterior de la unió n mucocutá nea y
positivamente para MMP-3 y MMP-9. Ademá s, demostraron puntos hinchados.
que las muestras de tejido conjuntival de pacientes con CCh
mostraban la presencia de estrés oxidativo, evidenciado por
un nú mero significativamente mayor de células teñ idas
positivamente para un marcador de dañ o oxidativo de
lípidos y un marcador de dañ o oxidativo del ADN.

Clínico Presentación
La CCh generalmente se presenta con síntomas inespecíficos
y, por lo tanto, comú nmente se diagnostica erró neamente.
Los síntomas incluyen irritació n, lagrimeo, dolor, visió n
borrosa, sequedad o enrojecimiento.' Los síntomas del ojo
seco y la visió n borrosa pueden aumentar al mirar hacia
abajo
o parpadeo vigoroso. I' " Estos síntomas inespecíficos son
A menudo se atribuye a otras enfermedades comunes de la
superficie ocular, como ojo seco, blefaritis anterior,
enfermedad de las glá ndulas de Meibomio o enfermedad
ocular alérgica, por lo que el diagnó stico suele pasarse por
alto. Só lo después de varios ensayos de tratamiento fallido
con lubricantes, corticosteroides o gotas de
antihistamínicos, el diagnó stico puede hacerse evidente. En
los casos en los que el CCh nasal bloquea el punto inferior,
impidiendo el flujo lagrimal y aumentando la altura del
menisco lagrimal, el paciente tendrá una epífora constante y
el diagnó stico puede ser má s obvio. Con poca frecuencia, en
casos graves, la protuberancia y la exposició n conjuntival
pueden causar dolor intenso, ulceració n corneal (formació n
dellen) y hemorragia subconjuntival.
La biomicroscopía con lá mpara de hendidura muestra
pliegues de conjuntiva sobre el margen del pá rpado inferior
en las regiones nasal, media o temporal, o una combinació n Fig. 54.4 Conjuntivocalasia en un paciente con síntomas de epífora e
de estas (fig. 54./3). Si la conjuntiva nasal bloquea el punto irritación. (A) Fotografía clínica que muestra los pliegues conjuntivales
inferior, esto puede resultar en epífora y aumento de la inferiores que son más prominentes en el medio y (B) con instilación
altura del menisco lagrimal. Puede observarse tinció n de fluoresceína que resalta los pliegues y demuestra la rotura del
menisco lagrimal.

5 95
 CAPÍTULO 54
Conjuntivochalasis

clasificació n para tener en cuenta la ubicació n de los

Diagnóstico
Varios Se han desarrollado sistemas para
describir la conjuntivocalasia. En 1995, Hoh et al. desarrolló
la clasificació n LIPCOF (pliegues conjuntivales pá rpados
paralelos) basada en el nú mero de pliegues y su altura en
relació n con el menisco lagrimal (Tabla 54.1). ' Meller ct a1.
modificó el LIPCOF
Tabla 54.1 Clasificación de la conjuntivocalasia
utilizando el método de los pliegues paralelos del
párpado que clasifica la conjuntivocalasia por LIPCOF *
Calificació Número de y relación
n pliegues altura
del menisco
0 No persistente pliegue
Pliegue simple, pequeño
pliegues (nasal, medio o temporal), los cambios
dependientes de la mirada y la oclusió n puntual (tabla 54.2).
También incluyeron cambios por presió n digital como
criterio, ya que señ alaron que algunos pacientes pueden
tener procedimientos de apriete de los pá rpados que
generan má s presió n y empeoran la CCh.
Los sistemas de clasificació n pueden ayudar a determinar
la gravedad de la CCh, pero no siempre está claro en qué
medida la CCh contribuye a los síntomas del paciente. Deben
excluirse otras causas de irritació n ocular y lagrimeo,
incluida la patología de los pá rpados (ectropiana,
entropiana, triquiasis, pá rpados flá cidos y obstrucció n del
conducto nasolagrimal), ojo seco, a11erg'y y orbitopatía
tiroidea. A menudo, puede haber mú ltiples patologías en las
a el lágrima que la presencia de CCh puede exacerbar la afecció n, por
ejemplo, alterando aú n má s la película lagrimal y
empeorando la inflamació n por el retraso en la eliminació n
de las lá grimas en pacientes con enfermedad de las
glá ndulas de Meibomio."

M ‹Jre que dos pliegues anti n ‹Jt hipher que el menisco
lagrimal
Múltiple folcls y hipher que el lágrima menisco
Reproducido con permiso de. Meller D, Tseng SC. Conjuntivocalasia: revisión de
la literatura y posible fisiopatología.SLirv Ophthalmol 998,43: 225—
32. Derechos de autor Elsevier, ! G98.
Gestión
Los pacientes asintomá ticos no requieren tratamiento. Los
pacientes sintomá ticos deben iniciar un tratamiento médico
que incluya lubricació n y / o corticosteroides tó picos. Las
enfermedades concurrentes de la superficie ocular, como el ojo
seco, también deben tratarse. Si los síntomas aú n persisten a
pesar de la terapia médica y la exclusió n de otras enfermedades
de la superficie ocular, se puede contemplar el tratamiento
quirú rgico.

Cuadro 54.2 Nuevo sistema de clasificación propuesto para la conjuntivocalasia *

Diferente Algunos aspectos, como la ubicación, la altura del menisco lagrimal, la presencia de oclusión puntual, la posición de la pausa y la
presión de los párpados, pueden afectar la depuración de la conjuntivocalasia.

Ubicación Pliegues versus Oclusión puntual Cambios e mirar hacia Cambios por presión digital
altura del menisco n abajo
lagrimal
0 A O * P1

B O— G=

En uno A: <menisco lagrimal 0 ? localización nasal con punctal GRAMO = altura / extensión de PAGS = altura / extensión de
chalasis aumenta en la chalasis aumenta en la presión
pausa digital
1: una ubicación B: = menisco lagrimal

2: dos G:> menisco lagrimal

ubicaciones
3: entero tapa O < localización nasal sin punctal GRAMO - = no diferencia PAGS - = no diferencia
oclusión GRAMO = altura / extensión de PAGS = altura / extensión de
chalasis disminuye en chalasis disminuye con la
pausa presión digital
”El nuevo sistema de calificación define la extensión de la conjuntiva redundante como grado 1 —— una ubicación, 2 —— 2 ubicaciones, 3 —— quien / e tapa. Para 1 y 2,
se especifica además como T, M y N si la conjuntivocalasia se encuentra en la cara temporal, media (o inferior al limbo) y nasal del párpado inferior, respectivamente.
Para cada lugar(T, M, y N), se proporciona una notación adicional para indicar si la altura de los pliegues es menor que (A), por ejemplo, (B), o mayor que (C) la altura
del menisco lagrimal. Si se encuentra en la ubicación nasal (N), la extensión de la chalasis se determina aún más.como / o si ocluye los puntos inferiores. ¡Para cada
ubicación, se califica además como G! si esla altura es mayor que, como Gif igual a, y como G i I'f menor que la altura del menisco lagrimal. Del mismo modo, se
califica como P i, P y P si es peor, sin diferencia o mejor con la tecnología digital.presión (P), respectivamente.
(Reproducido con permiso de. 'Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: revisión de la literatura y posible fisiopatología. Surv O¿hthali Jol I 9UB, '43. '' '5-32. Copyright
Elsevier, 1998.)

596
PARTE vi LA CONJUNTIVA

Sección Conjuntivitis
2
El manejo quirú rgico implica la reducció n de la
requiere una escisió n de 360 ° en pacientes con redundancia
conjuntiva redundante. La técnica empleada con má s
superiortambién. La redundancia de la conjuntiva superior
frecuencia es la de la escisió n simple de la conjuntiva
debe evaluarse en todos los casos intraoperatoriamente
redundante. Inicialmente se describió como una escisió n
tirando de la conjuntiva superior con unas pinzas romas. En
simple en media luna de la conjuntiva bulbar inferior a 5
muchos casos, se encontrará que este tejido está suelto y en
mm del limbo, seguida de un cierre con suturas absorbibles
exceso y, por lo tanto, debe resentirse junto con la
(diy.54.SA y MI). Serrana describió una modificació n de este
conjuntiva inferior. Se realiza una peritomía conjuntival 1 a
procedimiento mediante el cual se realiza una peritomía
2 mm por detrá s del limbo y se realizan incisiones de
cerca del limbo junto con dos incisiones de relajació n radial
relajació n radial a 0 ° y 180 °. Se debe tener cuidado para
para evitar la cicatrizació n o retracció n del fondo de saco
evitar la resecció n cerca del limbo y el posible dañ o a las
conjuntival inferior (Fiy.54.SC ance D).'' La membrana
células madre del limbo.
amnió tica con o sin pegamento de fibrina se ha descrito
A continuació n, se tira de la conjuntiva hacia el limbo
como otro método para reconstruir la conjuntiva bulbar
para poder evaluar la extensió n de la conjuntiva
inferior después de la escisió n (Fry. 54.BE y F) .2 ' 2 ' Sin
redundante. Se debe tener cuidado para que no se cree
embargo, la adició n de membrana amnió tica no es necesaria
tensió n en el fondo de saco, de modo que se evite la escisió n
ya que CCh es una condició n con demasiado tejido y la
excesiva de tejido. A continuació n, se utilizan pegamento de
simple escisió n de este tejido redundante es todo lo que se
fibrina o suturas absorbibles para aplicar los má rgenes de la
requiere. Otaka evitó la excisió n del tejido conjuntival
herida.Fiyure 54,6 muestra fotos preoperatorias y
fijando la conjuntiva bulbar a la escleró tica 8 mm por detrá s
postoperatorias de un paciente que se sometió a una
del limbo utilizando tres suturas de vicryl 6-0 ”.
peritomía de 360 ° y resecció n conjuntival utilizando el
La técnica preferida del autor es personalizar la extensió n
método anterior
y la cantidad de escisió n segú n la cantidad de conjuntiva
redundante que tenga cada paciente. Por lo general, esto
afecta solo a la conjuntiva bulbar inferior, pero a veces

Fig. 54.5 Diagrama esquemático que muestra tres métodos para la

escisión de conjuntiva redundante. (A) Escisión en media luna con
(B) suturas absorbibles. (C) Peritonñy con incisiones relajantes
radiales. (D) La conjuntiva redundante se tira hacia el limbo y se
extirpa con un cierre de sutura en los bordes conjuntivales. (E)
Escisión en media luna con (F) membrana amniótica suturada para
cubrir el defecto.
Fig. 54.6 Conjuntivocalasia en un paciente con constanteepífora que se
sometió a resección conjuntival. (A) Fotografía preoperatoria que
muestra pliegues conjuntivales inferiores y menisco lagrimal elevado.
(B) Fotografía postoperatoria después de una peritomía de 360 ° y
597
resección conjuntival - nótese la desaparición de los pliegues
conjuntivales redundantes y el menisco lagrimal rebajado y uniforme.

Complicaciones de la escisió n conjuntival
excesiva incluir de los fó rnices, entropiano cicatricial, y
motilidad. Las primeras complicaciones
pueden incluir granulomas relacionados con la sutura,
quemosis, subconjuntiva hemorragia e infecció n. Las
complicaciones posteriores incluyen cicatriz formació n y
conjuntivochalasis recurrente.
Varios autores han descrito la reducció n de la conjuntiva
redundante mediante termocauterizació n / 8. Gumus K, Pflugfelder SC. Aumento de la prevalencia y gravedad de la
electrocoagulació n.2 '27 Nakasato2' y Zhang2 'describen
técnicas similares en las que la conjuntiva redundante se
sujeta con fó rceps 3-4 mm y 5 mm por detrá s del limbo,
respectivamente, y luego
extirpado en su raíz por cauterio. En el estudio de Nakasato
de 39 ojos, se observó desaparició n de los síntomas en el
92,3% y
mejoría de los síntomas en el 7,7 * Zo restante. Kashima27
describe una técnica ligeramente diferente mediante la cual
el exceso de conjuntiva se agarra y cauteriza a 4 mm del
limbo en
5-10 sitios en un arco en la conjuntiva bulbar inferior.
Estaestudio encontró que 22 de 24 (84,6%) de los pacientes
experimentaron alivio significativo de los síntomas.
El uso de electrocirugía de ondas de radio de alta
frecuencia y También se ha informado sobre el lá ser verde de
argó n para la conjuntivocalasia.2 '29 El estudio de Youm de 20
ojos tratados con alta frecuencia, electrocirugía de ondas de
radio informó 90 * / • lograndoGrado 0 a los 3 meses.2
'Proponen que esta técnica produce menos calor y dañ o
colateral en comparació n con el cauterio convencional y, por
lo tanto, da como resultado una curació n má s rá pida y una
reducció n de las complicaciones relacionadas con las
cicatrices. El estudio de Yang de 29 ojos tratados con un
lá ser verde de argó n de 532 nm en la conjuntiva bulbar
inferior (aproximadamente 100 quemaduras, 500 pm, 600-
1200 mW, 0,5 segundos) encontró que 25 ojos (86 o/ o) tenía un
Disminució n del grado de CCh a los seis meses del
postoperatorio.
C on c l u s i ó n
La conjuntivochalasis es una relacionado con la edad
condició n ese
puede causar síntomas inespecíficos como irritación ocular
y desgarro. Por lo general, se necesitan múltiples visitas para
tratar y excluir otras causas de irritación ocular, antes de que
cance de la CCh se hace evidente. En aquellos pacientes con
enfermedad sintomática, extirpación de la conjuntiva
redundante
puede lograrse por medios quirúrgicos o electrocoagulantes.
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