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REHABILITACION PULMONAR EN NEONATOS UN NUEVO CAMINO. REPORTE

DE CASO

Research · September 2016

DOI: 10.13140/RG.2.2.19460.12166

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 REHABILITACION PULMONAR EN NEONATOS UN NUEVO CAMINO.

REPORTE DE CASO

OLGA CHAPETON CHAVES - KATHERINE ORTIZ GARCIA – FT- Especialistas

ANTECEDENTES

Las oportunidades de supervivencia en el primer mes de vida están

influenciadas por factores genéticos, ambientales y sociales que determinan el
crecimiento fetal, riesgo de malformaciones, nacimientos prematuros, bajo peso
al nacer que obligan utilización de servicios de obstetricia, neonatología o
pediatría por prolongados periodos de tiempo, que inducen a un mayor riesgo
por la adquisición de enfermedades nosocomiales. La prematurez y bajo peso
al nacer están identificados como predictores directos de mayor riesgo para
morbilidad y mortalidad, factores que se ven determinados por variables
intermedias como historia obstétrica de la madre (edad, número de partos,
espacio intergenésico, control prenatal, nivel de educación y estado civil.(1).

La intervención por deficiencias en la ventilación, respiración e intercambio de

recién nacidos a término ó nacidos pretérmino es decir los menores a 37
semanas de gestación, comprometen al sistema respiratorio desde el
ambiente intrauterino y son responsables del estrés oxidativo, imbalance
proteasa/antiproteasa, presencia de células inflamatorias con estimulación de
colonias, que impiden el desarrollo pulmonar conduciendo a falla respiratoria.

La formación, desarrollo y adaptación de los recién nacidos a término con

altos factores de riesgo o pre término pueden conducir a una estancia
hospitalaria prolongada que deje secuelas o daños en estructuras y funciones
corporales ya sea de manera permanente, momentánea o recuperable con el
tiempo, en paralelo con el desarrollo del niño.(2) En la búsqueda de
normalización y culminación del proceso de formación de funciones corporales
básicas para la vida, se destacan el soporte ventilatorio para mejorar la
oxigenación e influir en la mecánica pulmonar del paciente, el soporte
nutricional, la regulación de temperatura y posicionamiento en cama, entre
otros, ya que se ha demostrado que las condiciones en las unidades de recién
nacidos es un medio hostil para el desarrollo físico y mental, puesto que el
recién nacido está expuesto desde muy pronto a estímulos externos como al
ruido, la iluminación, el frio, el efecto gravitatorio, manipulación y/o contacto,
por ello es que a través de los años se han realizado varios esfuerzos por
disminuir estos riesgos y facilitar al recién nacido prematuro un mejor
desarrollo motor y emocional. (2,3)

En el contexto anterior y manejo transdisciplinar en neonatos, la sobrevida de

esta pobación es cada vez mayor, pese a la prematurez presente en las
unidades de cuidado intensivo, que logran superar una variedad de deficiencias
que traen consigo nuevos problemas de salud, como son las enfermedades
pulmonares crónicas que se instauran en la resolución de la inmadurez del
sistema respiratorio, lo cual deja a estos niños con limitaciones funcionales
graves que no permiten un desarrollo normal (4). Los niños que han presentado
enfermedades como membrana hialina, hernia diafragmática y que han sido
sometidos a largos periodos de ventilación mecánica presentan un daño
pulmonar a largo plazo que se manifiesta en la incapacidad para mantener una
adecuada oxigenación y ventilación, disminuyendo así su capacidad aeróbica y
su tolerancia al proceso motor acorde a su edad. (2,,5, ,6). Para esto se han
planteado nuevas estrategias de intervención que permitan un manejo más
integral de acuerdo a estas nuevas condiciones, como es la rehabilitación
pulmonar. Esta es diseñada para reducir síntomas, optimizar el estado
funcional, incrementar la participación y reducir los altos costos de salud (7); a
través de la estabilización o reversibilidad de las manifestaciones sistémicas de
la enfermedad pulmonar, por medio de componentes como la evaluación,
educación, ejercicio físico, intervención nutricional, fisioterapia del tórax en
patologías pulmonares y sus secuelas, sin embargo son pocos los reportes en
la literatura sobre rehabilitación pulmonar en pacientes pediátricos que
orienten evaluaciones previas a la intervención e inclusión al programa con
estrategias de estimulación con énfasis en cardiopulmonar. Presentamos la
experiencia de un paciente de muy difícil manejo ventilatorio en institución de
cuarto nivel, con resultados favorables luego de la inclusión al programa de
rehabilitación pulmonar.
PROPOSITO DEL ESTUDIO
Identificar, documentar y difundir los beneficios de la Rehabilitación Pulmonar
desde la perspectiva de la Terapia Manual donde se impacta el sistema
integumentario específicamente la fascia por su calidad integradora, la cual
esta enriquecida más que otro tipo de tejido por colágeno y elastina, envuelve
cada celular y la relaciona con las demás. Al ocupar los espacios intersticiales
tiene función de soporte, protección, separación, eliminación, metabolismo y
flujo de fluidos además de las funciones del sistema inmune. Cualquier
restricción o disfunción de la fascia conduce a una variedad de problemas
incluyendo un pobre intercambio de nutrientes celulares y desecho, dolor y
pobre movilidad.
La fascia se diferencia en tres capas la fascia subcutánea, la profunda y la
subserosa. La fascia subcutánea es una capa continua de tejido conectivo en
todo el cuerpo va entre la piel y la fascia profunda-
La fascia profunda son hojas y bandas densas e intrincadas de tejido conectivo
que sostiene los músculos y otras estructuras ubicándolas en su lugar. La
fascia subserosa descansa entre la fascia profunda y la membrana serosa
ocupando todas las cavidades. John Bares define otro tipo de fascia
denominada la fascia mas profunda encontrada en la duramadre del sistema
craneosacro.(15)

Consecuentes con estas premisas es importante que los Fisioterapeutas

podamos evaluar opciones de manejo que coadyuven a este proceso, como la
terapia manual abordada bajo el modelo de Gordon Zink modelo respiratorio-
circulatorio. Este proceso incluye la evaluación y sincronía de las fascias
transversas y su influencia en la ventilación, respiración e intercambio que son
la base de la aplicación de diversos abordajes entre ellos articulación e
impulso de alta velocidad. La característica de este modelo consiste en que
para obtener salud (u homeostasis) debe existir una buena circulación de todos
los líquidos corporales para asegurar una nutrición y drenaje adecuados desde
los tejidos hasta nivel celular. (16.17)

La fundamentación de la homeostasis del modelo Gordon-Zink se refieren a la

sincronía de los procesos respiratorios, para trabajar eficientemente, se hace
alusión al diafragma torácico y su sincronía con el diafragma cervical y pélvico.
Basados en las zonas de unión de las tres partes corporales cráneo, tórax y
pelvis. Estas uniones son el complejo cervical superior, el opérculo torácico, la
unión toracolumbar y el complejo lumbosacro. Estas zonas son móviles y
vulnerables a la disfunción, cada una tiene un diafragma asociado y una
relación con el sistema nervioso autónomo.(15,16,17)

Los cuatro diafragmas son pieza fundamental en la sincronía circulatoria y

respiratoria por generar diferenciales de presión en el interior de las cavidades
corporales.

Los diafragmas se encuentran relacionados con la organización fascial del

cuerpo humano dado por la fascia longitudinal, dentro de este sistema
longitudinal se extienden planos fasciales que se extienden transversales, y
sirven de apoyo al sistema longitudinal y en diversos trastornos pueden afectar
su movilidad.(16, 17). Cuando se logra una alineación de esta organización
fascial los resultados en los procesos de oxigenación y ventilación se hacen
efectivos logrando el destete de la asistencia ventilatoria artificial y soporte de
oxígeno.

En la medida que se van restableciendo éstas funciones basales, el

estimulación adecuada con técnicas de fisioterapia propicia y fortalece el
desarrollo acorde a su edad corregida en forma oportuna, potencializando las
capacidades neuromotrices de los recién nacidos.

PREGUNTAS DE REFLEXION
En qué medida la intervención de la Rehabilitación Pulmonar en la población
Neonatal, mediante la terapia Manual, supera las deficiencias basales de
oxigenación, ventilación e intercambio, favoreciendo un desarrollo neuromotor
adecuado a la edad?

METODO
Recién nacido pretérmino extremo de 27 semanas, nacimiento por cesarea,
con retardo en el crecimiento intrauterino, enfermedad de membrana hialina,
síndrome de dificultad respiratoria; hijo de madre de 41 años, G2P0C2A1,
hipotiroidea con preeclampsia. Al nacimiento APGAR 7, 8, 10, peso 575 gr,
talla 32 cm, perímetro cefálico 24 cm, edad gestacional por examen físico
(Ballard) 27 semanas. En el momento del nacimiento se traslada a la Unidad
de Cuidado Intensivo, se intuba y se maneja con surfactante. Hospitalizado por
114 días en los cuales presentó encefalopatia hipoxica isquemica secundaria a
eventos hipoxicos y bajo gasto secundario a sepsis y DAP (ductus
arteriosopersistente y colaterales aorto pulmonares, secundariamente a esto
presenta síndrome convulsivo controlado con Fenobarbital. Enterocolitis
necrotizante, en eco cardiaco: DAP grande dilatación de cavidades globales y
colaterales aorto-pulmonares recibió tratamiento médico con ecocariograma de
control: mínimo colateral pulmonar y dilatación leve de ventrículo izquierdo. En
la parte respiratoria fue reintubado en dos ocasiones por apneas persistentes y
síndrome de dificultad respiratoria, unido a esto reja costal inmadura con
hipotrofismo de músculos respiratorios. Requiere reintubación y asistencia
ventilatoria con ventilación de alta frecuencia, se extuba y se maneja con
CPAP nasal y se da salida con oxigeno domiciliario por no tolerar el retiro de
este
Ambiente social y familiar:

 Factores protectores: Se identifican aspectos positivos del cuidador

y la familia
 Factores de riesgo: No se advierten situaciones adversas que no
favorezcan el éxito de la adherencia al cuidado y recomendaciones.
 Visita domiciliaria: congruente a lo reportado en entrevista por trabajo
social.

Evaluación Metodología APTA

En la fase estable del soporte con ventilación mecánica, y superado estado de
mínima manipulación a las 38 semanas, se inicia evaluación bajo metodología
TEST Y MEDIDAS:
1- Alerta -Atención y cognición: apertura de ojos y fijación de la mirada a su
cuidador -El comportamiento se evalúa usando las 6 categorías de la
 Escala de Brazelton recomendada por Dubowitz y asociados
encontrándose en estado 1.
2- Circulación: evaluación de signos vitales especialmente FC: 160 lpm y
SpO2 varía de 85 a 92 con estimulo.
3- Desarrollo neuromotor e integración sensorial- INFANIB- evaluando 6
items neuromotores correspondientes a edad corregida, no se evalúan
reflejos laberínticos ni tónicos asimétricos por su condición, encontrando
un score de 46 siendo anormal para su edad.
4- Ventilación respiración e intercambio: Se evalúa la relación de FC y
saturación, durante la evaluación neurológica al igual que con.
Actividades para evaluar esta relación: Despierto, dormido, durante la
alimentación, durante los cuidados como baño, cambio de pañal etc.
Encontrando desaturación del 85% con soporte de ventilación mecánica
así: Modo SIMV (PC) +PS,FIO2 65%, FR:55 rpm, IMV 20 Peep: 6
cmH2O, PS/PC 20, T insp, 0,33, PIP 18, Trigguer: 3 flujo.
5- Postura: Permanece posición candelabro.
6- -Dolor: Según escala (NIPS) Puntaje 5.
7- Integumentario: La fascia y su evaluación: Asincronia 3 diafragmas (
Craneal, Cervical, torácico). Evaluación triángulos y ángulos superior y
medio no alineados, representan los planos de los 5 diafragmas.
EVALUACION
XYZ es un neonato, masculino, hospitalizado en UCI, por distress
respiratorio, ha sido diagnosticado con apnea, bradipnea, bradicardia
debido a la prematuridad, sepsis perinatal. Con soporte de ventilación
mecánica. Su compromiso respiratorio y prematurez, lo predisponen para
adquirir displasia broncopulmonar, riesgo a nuevas infecciones, retinopatía
del prematuro y retraso en su desarrollo.
Diagnósticos Fisioterapéuticos:
Cardiopulmonar:- Patrón G. Deficiencia en la ventilación, respiración/
intercambio de gases y capacidad aeróbica/ resistencia asociada con falla
respiratoria en el neonato.
Neuromuscular- Patrón C:Deficiencia en la función motora y la integridad
sensorial asociado con enfermedades no progresivas del sistema nervioso
central de origen congénito o adquirido en la infancia
INTERVENCIÓN
 PROBLEMAS:
• ventilación mecánica prolongada
• extubación fallida.
• con trastorno en la oxigenación y ventilación

OBJETIVOS:
• Mejorar la mecánica respiratoria con el fin de destete del soporte
ventilatorio.

PLAN DE CUIDADO:
1- Desarrollar habilidad de actividades físicas adecuadas a la edad
corregida.
2- Mejorar la integridad del sistema integumentario para:
Homeostasis AVL. Recuperar movilidad de las fascias
 Tratamiento indirecto de órganos relacionados con c/diafragma
 Movilidad sincrónica toraco-abdominal en inspiración y espiración
4-Mejorar ventilación/ respiración e intercambio.
5-Mejorar la función física.
6-Disminuir el riesgo a recurrencia de mayores comorbilidades
7-Educación al cuidador y familia, preparación transición hospital-hogar.

INTERVENCIONES:
1- Técnicas de Terapia Manual- inclue Modelo Gordon-Zink, anclaje
diafragmal, liberación fascias cervico-torácicas.
2- SGMR= ejercicios Jaoneses para musculatura respiratoria
3- Modalidades de Ejercicio Terapéutico.
4- Posicionamiento
5- Coordinación, comunicación y documentación: En miembros del
equipo de trabajo: Neonatólogo, Enfermería, Nutrición. Se da
relevancia al ciclos circadianos durante intervenciones.
6- Comunicación, educación y documentación: A cuidador y familia en
automanejo y adherencia a estrategias coadyuvantes a la
 recuperación.

Se realizó un programa de rehabilitación pulmonar de 38 sesiones durante 15

semanas que consiste en sesión diaria, duración de 20 minutos, luego
interdiaria y al finalizar 2 en la semana. Se registra toma la saturación,
Frecuencia Cardiaca, Respiratoria al inicio y al final de cada sesión. Durante
la Terapia Manual de las fascias longitudinales y transversas, incidiendo en
anclajes diafragmales y técnicas en reja costal (10) y ejercicios de Kakizaki
(11), comportamiento de volúmenes espirados, mayor asistencia en
respiraciones espontáneas relacionados con respuesta hemodinámica.
Se complementa terapéutica con estímulos propioceptivos en caja torácica,
técnica de neuroestimulación de Bobath y Facilitación Neuromuscular
Propioceptiva ( PNF) y estiramientos torácicos y de miembros superiores, junto
con un fuerte componente educativo al equipo de trabajo y familia.

RESULTADOS POST INTERVENCION

En la escala de INFANIB en la medida que avanza en edad cronológica, menor

a 4 meses puntúa en 66- rango normal para la edad. Logra pasar a VMNI,
despierto, reactivo a la manipulación, con mejor tono muscular, se intercala
en cánula nasal de alto flujo FIO2 40/ 7 lpm , SpO2 mayor de 93%, patrón
respiratorio más sincrónico, alineación de diafragmas cervial y torácico, con
mejor tono muscular en las 4 extremidades, movilidad espontanea de las 4
extremidades, mayor trabajo en línea media. Respecto al comportamiento de
ventilación/perfusión mantiene saturaciones de hemoglobina típicas del
proceso crónico, considerando estable su respuesta tanto al inicio de la sesión
como al finalizar. Se logra impactar a nivel sistémico con la respuesta
observada durante las estrategias de Terapia Manual a las fascias transversas,
facilitación neuromuscular propioceptiva, reequilibrio toraco abdominal, con
incremento significativo de la Saturación y disminución en percepción de
disnea. Escala de Brazelton normal para su edad corregida.
Luego del alta en Cuidados intensivos, continua por ambulatorio intervención
con soporte de oxígeno por cánula nasal a 2l/min equivalente a 28% del FIO 2,
DISCUSION

Aunque los mecanismos de beneficio de la rehabilitación pulmonar han sido

estudiados por años en pacientes con EPOC, estos se han extrapolado a los
pacientes pediátricos y son el fundamento de la intervención que actualmente
se realiza (9). Estos mecanismos incluyen: incremento de la fuerza y
resistencia de los músculos respiratorios, lo cual favorece una suficiencia a la
respiración espontánea y funcional sin soporte, acondicionamiento
cardiovascular, disminución de la frecuencia cardiaca máxima, incremento de la
fuerza y resistencia de la musculatura periférica, estimulación del desarrollo
motor normal y mayor conocimiento de la enfermedad en el entorno familiar
(12).

En revisiones sistemáticas y meta-análisis se busca el soporte científico de la

Rehabilitación Pulmonar como estrategia de manejo en enfermedades
Respiratorias principalmente el EPOC, encontrando guías de recomendación
bien establecidas en el paciente Adulto (13, 14). Muy escaso es el soporte en
el área pediátrica, y en las guías de manejo esta población está totalmente
ausente.

Remitiéndonos a la definición de la ATS y ERS 2013 la Rehabilitación

Pulmonar "La rehabilitación pulmonar es una intervención integral basada en
una evaluación MINUCIOSA del paciente con adaptación terapeutica, quero no
se limitan al entrenamiento, la educación y el cambio de comportamiento,
diseñado para mejorar la condición física y psicológica de las personas con
enfermedad respiratoria crónica y promover la adherencia a conductas para
mejorar la salud a largo plazo. Un programa de Rehabilitación Pulmonar incluye
evaluación del paciente, entrenamiento físico, educación y soporte psicológico.
(18)
Texto original: “Pulmonary rehabilitation is a comprehensive intervention based on a thorough patient
assessment followed by patient tailored therapies that include, but are not limited to, exercise training,
education, and behavior change, designed to improve the physical and psychological condition of people
with chronic respiratory disease and to promote the long-term adherence to health-enhancing behaviors.”
Llamamos la atención sobre esta estrategia de Rehabilitación Pulmonar con la
inclusión de Terapia manual que ha mostrado beneficios en la población
neonatal y lactantes menores que padecen patologías del sistema
respiratorio, favoreciendo un destete del soporte ventilatorio, oxigenoterapia,
paralelo a un desarrollo motor acorde con la edad.
Agradecimientos: Dras Marisol Badiel , Diectora del Insituto de Investigaciones
Clinicas de la FVL,por sus valiosos aportes y orientación en el presente caso.
Al equipo de Neonatología, Nutrición, Enfermería, Farmacia, trabajo social que
aportaron en positivo al éxito de la recuperación del paciente.
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