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ALTITUDES
ANEXO 16 A
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: PECHO MUCHA JIMENEZ VIRGILIO
Documento de Identidad: 16168438
Fecha de nacimiento: 08-12-1959 Edad: 61 años
Dirección: BUENOS AIRES SANTA EULALIA -- - --
Empleador: SIENERG S.A.C.
Actividad a Realizar: OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO
100 /
Funciones vitales FC: 82 x min PA: 70 mmHg
FR: 18 x min IMC: 28.2 kg/mt2 Sat O2: 96 %
El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:
SI NO
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el
ocultar o falsear información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.
Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO CON RESTRICCION para
ascender a grandes altitudes (mayor a 2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el
ascenso ni durante su permanencia.
RESTRICCIÓN PARA EXPONERSE AL RUIDO > 85 DB, DEBIENDO HACER USO ESTRICTO DE SU
EPP AUDITIVO.
APENDICE N° 6
CERTIFICADO DE APTITUD
COD:
MEDICO OCUPACIONAL
Versión: 02
Reubicación Otros :
Documento de
SI NO SI NO SI NO
Instalaciones eléctricas -
Alimentos Peasados
APTITUD MEDICA
RESTRICCIONES
APTO RESTRICCIÓN PARA EXPONERSE AL RUIDO > 82 DB, DEBIENDO
HACER USO ESTRICTO DE SU EPP AUDITIVO.
NO APTO
PECHO MUCHA JIMENEZ VIRGILIO, Identificado con DNI Nro. 16168438 de la empresa SIENERG
A su vez se hace constar que se le ha informado los resultados de su evaluación médica ocupacional,
CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS DE ALTURA (encima de 1.8 metros)
1.- FILIACIÓN - DATOS GENERALES
DNI 16168438 EDAD 61 AÑOS SEXO: M F
X
Primera
Años de experiencia 20 AÑOS Revalidación
Evaluación
2.- ANAMNESIS - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVÉS DE ENTREVISTA
SI NO SI NO
Todas las enfermedades que produzcan Personas que consumen sustancias
alteración de la consciencia sin importar estupefacientes o psicotrópicas en niveles
X X
su causa e independiente de su que alteren su capacidad o trabajar como
tratamiento. controlar un vehículo.
Alcoholismo crónico y en general todas
aquellas enfermedades que produzcan Personas que consumen sustancias
incapacidad de efectuar movimientos estupefacientes o psicotrópicas en niveles
voluntarios y/o que limiten la capacidad X que no alteren su capacidad de trabajar, X
de trabajo como conducción, manejo o pero que se encuentran sin tratamiento o en
control físico de un vehículo motorizado, tratamiento sin prescripción médica.
subir y bajar escaleras, etc.
Personas que como consecuencia de una
Todas aquellas enfermedades que se enfermedad o su tratamiento, sufran uno o
caractericen por movimientos varios de los siguientes efectos: alteración
involuntarios y que interfieran seriamente X del estado de consciencia, alteración de X
su capacidad de trabajar: independiente equilibrio, en la percepción, en la habilidad
de su tratamiento farmacológico. motriz, en la estabilidad emocional y en el
juicio.
Perdida recurrente de la consciencia,
Síndrome Apnea Obstructiva del sueño
independiente de su tratamiento, tales X X
sospecha o confirmada (Ficha SAS)
como narcolepsia, epilepsia, etc.
Anemia de cualquier grado, según X Obesidad (IMC > o igual a 30) X
criterios OMS 2011.
3. EXPLORACIÓN FISICA - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DEL EXAMEN CLÍNICO
FC: 82 min FR: 18 min P.A mm/Hg: 100/70 mm/Hg Talla: 1.62 cm. Peso: 74 kg. IMC: 28.2
SI NO SI NO
X Presencia de nistagmus X
Alteración presente del equilibrio X Anormalidad en movimientos oculares X
Anormalidad en la marcha con los ojos cerrados y/o
X Pupilas no CIRLA X
abiertos
Alteración de la coordinación presente (dedo nariz). X Anormalidad del lenguaje X
Movimientos involuntarios X Presencia de arritmia cardiaca o soplos X
Detalle información:
4.- OTROS DATOS DE RELEVANCIA
Prueba de visión de
Alteración de la agudeza visual(de lejos diferente a 20/30 en cada ojo) y/o de la
X profundidad X
visión de profundidad incluso con lentes correctores.
alterada
Campimetría Anormal (test de confrontación alterada) . X Prueba de fobias X
Observaciones y Recomendaciones:
RESTRICCIÓN PARA EXPONERSE AL RUIDO > 85 DB, DEBIENDO HACER USO ESTRICTO DE SU EPP AUDITIVO.
NO PODRÁ DESARROLLAR SUS ACTIVIDADES SIN EL USO PERMANENTE DE SUS LENTES CORRECTORES.
NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA durante la
duración de esta certificación invalida este permiso y deberá ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los 1.8 metros de altura.
EN CASO DE LEVANTAR FUNCIONAL
APTO PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS
NO APTO OBSERVADO APTO CON RESTRICCIONES APTO
DESDE
HASTA
Observaciones y Recomendaciones:
NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA durante la
duración de esta certificación invalida este permiso y deberá ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los 1.8 metros de altura.
;
INFORME MÉDICO
Cambio de
Preocupacional
puesto
Anual Postvacacional
Examen clínico Triglicéridos
Egreso Prevacacional Ev. Musc esq. Glucosa
Fecha de examen: 12 de Octubre del 2021 EKG reposo BK x1
Odontograma Ex. de orina
Proveedor: MEDCAM RX de tórax Toxicologico
Empresa: SIENERG S.A.C. Oftalmológico Aglutinaciones
2.- Oftalmológico: AMETROPIA CORREGIDA. 2.- SE RECOMIENDA CONTROL OFTALMOLÓGICO ANUAL, USO
PRESBICIA PARCIALMENTE CORREGIDA.
CONTINUO DE LENTES CORRECTORES.
4.- Audiometría: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA OD, 4.- USO DE EPA ESTRICTO EN CASO DE EXPOSICIÓN A RUIDO
LEVE OI D/C OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A IGUAL O MAYOR A 85 DB, EN JORNADA LABORAL DE 8 HORAS.
RUIDO SEGÊN KM. EVITAR CONDUCTAS DE RIESGO AUDITIVO EXTRALABORAL.
EVALUACIÓN PROGRAMADA POR ORL PARA PROFUNDIZAR
ESTUDIO..
5.- Radiografía de tórax: -TORAX RADIOLOGICAMENTE NORMAL. 5.- CONTROL ANUAL POR RADIOLOGIA COMO PARTE DEL
EXAMEN MEDICO PERIODICO
NO PODRÁ DESARROLLAR SUS ACTIVIDADES SIN EL USO PERMANENTE DE SUS LENTES CORRECTORES.
NO PODRÁ DESARROLLAR SUS ACTIVIDADES SIN EL USO PERMANENTE DE SUS LENTES CORRECTORES DE CERCA.
MÉDICO OCUPACIONAL
CMP 51505
ANEXO N° 16
Examen Medico
Empresa: NEXA RESOURCES PERU S.A.A.
PRE - OCUPACIONAL
ANUAL
Contratista: SIENERG S.A.C.
RETIRO
Apellidos y Nombres: PECHO MUCHA JIMENEZ REUBICACION
VIRGILIO N° Ficha 202110120172054
FOTO
ANTECEDENTES
INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
FAMILIARES
Padre: NIEGA
Hep B Fiebre VIVOS MUERTOS
Dosis: NIEGA Amarilla Dosis: NIEGA
Madre: NIEGA
Hermanos: NIEGA
Tétanos Dosis: NIEGA Otras Dosis: COVID 2D
Influenza Dosis: NIEGA Hep A Dosis: TECNICOPECHE@GMAIL.COM 12 -
Esposo(a): NIEGA
HÁBITOS Tabaco Alcohol Coca FUNCIÓN RESPIRATORIA Abs % Temperatura
TALLA PESO
No FVC: %
36.4 ° C
Poco 1.62 m. 74 Kg. FEV1: %
Habitual IMC FEV1/FVC: % Cintura 88 cm
Excesivo 28.2 FEF 25-75%: % Cadera 99 cm
PC PT Conclusión: ICC 0.89
CABEZA Normal
OIDOS Audición Derecha: 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audición Izquierda: 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
10 15 10 50 65 70 55 20 15 5 30 40 50 20
dB(A) -- -- -- -- -- -- dB(A) -- -- -- -- -- --
Normorreflexia Conservado
COLUMNA VERTEBRAL
NORMAL
ORGANOS GENITALES
GANGLIOS
NORMAL NORMAL
NORMAL
Vertices: Normal
Hilios: Normal
Otros exámenes
"NORMAL"
Si
_____________________
Apellidos y Nombres: PECHO MUCHA JIMENEZ VIRGILIO Nº Registro: 16168438 Fecha Nacimiento: 08-12-1959 Sexo: M
Lugar de Nacimiento: JAUJA / JAUJA / JUNIN Lugar de procedencia: ATE / LIMA / LIMA
Profesión: OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO
12 10 2021
Año Mes Día
Dch. -
Normal Activo Pasivo Resistido
Test de Phalen Codo Dch. X
Izq. -
Izq. X
Dch. -
Test de Tinel Hombro Dch. X
Izq. -
Izq. X
Dch. -
Test de Neer Cadera Dch. X
Izq. -
Izq. X
Dch. -
Test de Apley Normal Cavo Plano
Izq. -
Pie Dch. X
Test de Adams -
Izq. X
Test de lasage -
Normal Pronado Supinado
Calcaneo Dch. X
Izq. X
MARCHA DINAMICA
Normal Anormal
X DESCRIBIR:
COORDINACIÓN SISTEMA MOTOR
DISMETRIAS Normal Anormal Normal Anormal
Prueba dedo-nariz X Maniobra de barré X
Prueba dedo-talón X Maniobra de Mingazini X
Prueba talón-rodilla X Presente Ausente
Presente Ausente Mov. Involuntarios X
Signo de Romberg X Sensibilidad
Nistagmus X Superficial X
Profunda X
Parestesias X
Clasificacion segun Daniels
Fuerza Muscular 3+
Tono NORMAL
Trofismo NORMAL
HALLAZGOS DE LA EVALUACIÓN MUSCULO ESQUELETICA
OBSERVACIONES:
NO PRESENTA PROBLEMAS MOTORES NI SENSITIVOS, FUERZA, TONO Y RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS.
RECOMENDACIÓN:
CONTROL E HIGIENE POSTURAL.
APTITUD MUSCULOESQUETICA
APTO APTO CON RESTRICCION NO APTO OBSERVADO
FIRMA DEl MÉDICO
APENDICE N° 7
EVALUACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA
I.- ANAMNESIS
PATOLOGÍA DE COLUMNA PATOLOGIA DE MIEMBRO SUPERIOR PATOLOGÍA RODILLA OTRO
MIEMBROS SUPERIORES
Dolor al reposo
A Tomado medicamentos
A realizado:
Médico Dolor continuo o subcontinuo
Fisioterpia Al menos 1 semana de dolor en los últimos 12 meses
Rx/Ecografía/Resonancia Al menos 1 vez al mes en los últimos 12 meses
FALTO AL TRABAJO A CASUSA DEL TRASTORNO en extremidad superior en los últimos 12 meses días
TRAUMA/PATOLOGÍA (ya conocida y documentada) SI NO X
HOMBRO (Sd. Hombro doloroso; tendinitis, etc) SI NO X TRAUMA SI ¿CUANDO?
CODO (Epicondilitis, epitrocleítis,etc) SI NO X TRAUMA SI ¿CUANDO?
MUÑECA/MANO (Tendinitis, quiste sinoviales, etc) SI NO X TRAUMA SI ¿CUANDO?
MUÑECA/MANO (Sd. Tunel cariano, Sd. Guyon) SI NO X TRAUMA SI ¿CUANDO?
COLUMNA
DOLOR EN ZONA LUMBAR SI NO X
¿Cuándo comenzó el dolor ?(año)
AUSENCIA EN EL TRABAJO POR TRASTORNO LUMBAR Últimos 12 meses días
LUMBALGIA AGUDA: Por lumbalgia aguda se entiende episodio de dolor intenso en la espalda baja que no permite los movimientos de flexión,
inclinación y
rotación, de ser positivo continuar indagando en las siguientes cuestiones, cuya aparición puede ser agudo o insidiosa y se prolonga al
menos 2 días (o uno con
tratamiento farmacológico). Este tipo de incidente debe provocar ausencia al trabajo o quedarse en cama si es en días no
laborales.
SI NO
MIEMBRO INFERIOR
Derecho Izquierda
Respecto al trastorno reportado: Dolor al subir o bajar las escaleras
TRAUMA/PATOLOGÍA (ya conocida y documentada) SI NO X ¿CUANDO?
Menisco (lesión de meniscos, intervención quirúrgica por lesión meniscal, etc) SI NO X ¿CUANDO?
Ligamentos (lesión de ligamentos laterales, ligamentos cruzados, intervención
quirúrgica
por lesión ligamenosa, etc) SI NO X ¿CUANDO?
Articulaciones (gonartrosis, lesión de rótula, etc) SI NO X ¿CUANDO?
Evaluación postural
Varo Valgo
Der.
Codo
Izq.
Der.
Rodilla
Izq.
Cavo Plano
Der.
Pie
Izq.
Simetrías de Miembros
Simetría de MMSS a la ectoscopía ( X )Normal ( )Anormal
Observaciones :
Simetría de MMII a la ectoscopía ( X )Normal ( )Anormal
Observaciones :
COLUMNA VERTEBRAL
EJE LATERAL
Eje Lateral Normal Concavidad Derecha Concavidad Izquierda
Dorsal X
Lumbar X
Tests específicos +/ - +/ -
LASSEGUE Der. - Izq. -
VALSALVA
SCHOBER Flexión Normal Extensión Normal
McMURRAY Der. + Izq. +
JOBE Der. + Izq. +
PATE Der. + Izq. +
GERBER Der. + Izq. +
PALM UP TEST Der. + Izq. +
EPITROCLEITIS Der. + Izq. +
EPICONDILITIS Der. + Izq. +
SIGNO DE TINEL Der. + Izq. +
PHALEN Der. + Izq. +
FINLKESTEINS Der. + Izq. +
MARCHA
NORMAL X PATOLOGICO ¿DE QUÉ TIPO? ESPECIFICAR
EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN
LABORATORIO CLÍNICO
NOMBRES Y APELLIDOS: PECHO MUCHA JIMENEZ VIRGILIO
DNI: 16168438 EMPRESA: SIENERG S.A.C.
Muestra: Fecha: 12/10/2021 Edad: 61 años
HEMATOLOGÍA
VALORES VALORES
PRUEBA RESULT UNIDAD PUEBA RESULT. UNIDAD
ANORMALES ANORMALES
HEMATIES FORMULA LEUCOCITARIA
Recuento 3,945.000-
Hematies
5.01
5,720.000 105xmm3 Segmentados 70 % 45-65 %
M: 12,0 -15,0
Hemoglobina 15.4 g/dl g/dl Abastonados 00 % 0-1 %
H: 13.0-16.0
M: 36-45
Hematocrito 45.5 % % Linfocitos 24 % 25-45 %
H: 40-51
LEUCOCITOS PLAQUETAS
Recuento Recuento 150.000-
Leucocitos
7.9 5.000-10.000 103xmm3 Plaquetas
249
450.000 103/mm3
Observaciones
Huella Digital yFirma del Paciente Nombre, firma y sello del médico Evaluador
LABORATORIO CLÍNICO
NOMBRES Y APELLIDOS: PECHO MUCHA JIMENEZ VIRGILIO
DNI: 16168438 EMPRESA: SIENERG S.A.C.
Muestra: Fecha: 12/10/2021 Edad: 61 años
INMUNOHEMATOLOGÍA
Huella Digital yFirma del Paciente Nombre, firma y sello del médico Evaluador
LABORATORIO CLÍNICO
NOMBRES Y APELLIDOS: PECHO MUCHA JIMENEZ VIRGILIO
DNI: 16168438 EMPRESA: SIENERG S.A.C.
Muestra: Fecha: 12/10/2021 Edad: 61 años
BIOQUIMICA
Huella Digital yFirma del Paciente Nombre, firma y sello del médico Evaluador
LABORATORIO CLÍNICO
NOMBRES Y APELLIDOS: PECHO MUCHA JIMENEZ VIRGILIO
DNI: 16168438 EMPRESA: SIENERG S.A.C.
Muestra: Fecha: 12/10/2021 Edad: 61 años
MICROBIOLOGÍA
Hemoglobina NEGATIVO
Huella Digital yFirma del Paciente Nombre, firma y sello del médico Evaluador
FICHA OFTALMOLOGICA OCUPACIONAL
USA LENTES SI X NO ULTIMA ACTUALIZACIÓN 2 MESES
OPTOMETRISTA OFTALMÓLOGO
NOMBRE PECHO MUCHA JIMENEZ VIRGILIO
EDAD 61 años EMPRESA SIENERG S.A.C.
CARGO OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO FECHA 12-10-2021
ANTECEDENTES
SI NO SI NO SI NO
Soplos X Cansancio rápido X Diabetes X
HTA X Mareos X Dislipidemias X
Dolor Precordial X Palpitaciones X Varices en MMII X
IMA'S X Pérdida de conciencia X
Obesidad X Tabaquismo X Otros
SINTOMAS
SI NO SI NO
SIGNOS EN INTERPRETACION DEL ECG
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
APTITUD PARA TRABAJO FORZADO: Apto: No Apto: Observado Apto con restricciones
APTITUD PARA TRABAJOS EN ALTURA Mayor de 2500m: Apto: No Apto: Observado Apto con restricciones
RECOMENDACIONES
CONTROL ANUAL
CONCLUSIONES: MENOSCABO
Oído Izquierdo %
Binaural %
Global %
RECOMENDACIONES:
PROFESIONAL QUE REALIZA MEDICO QUE LO INTERPRETA
INFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL
N° HC
I. DATOS GENERALES
CUESTIONARIO BURNOUT
ÁREAS NIVEL PUNTAJE
Agotamiento emocional
Despersonalización
Logros personales
EPWORTH
IV. CONCLUSION
Luego de las evaluaciones psicológicas realizadas, el paciente denotó los siguientes resultados:
ENTREVISTA:
- Consumo de alcohol: NO
- Consumo de tabaco: SI
- Accidentes laborales: NO
- Tratamiento psicológico: NO
- Enfermedades: NO
OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:
- Presentación: ADECUADO
- Postura: ERGUIDO
PERSONALIDAD - MACHOVER:
INTELIGENCIA – BARRANQUILLA :
PACIENTE PRESENTA UN NIVEL DE MEMORIA DE RETENCION ADECUADO, SUELE TENER UN TIPO DE MEMORIA A
CORTO PLAZO, NO PRESENTA DIFICULTAD DE RETENCIÓN U CONCENTRACIÓN. NIVEL DE ATENCIÓN ADECUADO.
ORGANICIDAD - BENDER
V. RECOMENDACIONES
Mantener la buena actitud que refleja
CONDICIÓN FINAL APTO X APTO CON RESTRICCION NO APTO OBSERVADO
II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.Pleurales)
2.1. Zonas Afectadas
2.2. Porfusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño:
2.4.Opacidades Grandes
(marque TODAS las zonas pequeñas)(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar, (Marque 0 si no hay
afectadas) (Consulte las radiografías estándar, se requieren dos símbolos; ninguna o marque A,B o C)
marque la subcategoría de marquen un primario y un
profusión) secundario)
Der. Isq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pese a símbolos*) SI NO X
3.1.Placas Pleurales(0=Ninguna,D=Hermitorax derecho; I=Hermitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para placas de Ancho (opcional) (ancho minímo
perfil y de frente) exigido : 3mm)
Sitio (Marque las casillos Calcificación 1 < ¼ de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
adecuados) (marque)
2 Entre ¼ y ½ de la pared del tórax b De 5 a 10 mm
0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
Pared Toráctica de
perfil 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diagragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Ángulo Costofrénico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SÍMBOLOS * SI NO X
(Rodee con círculo la respuesta adecuáda; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kj me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS
SIN PATRON NEUMOCONIOTICO
RX TORAX DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES
EXÁMEN NEUROLÓGICO
NOMBRE:
PECHO MUCHA JIMENEZ VIRGILIO
EDAD: 61 SEXO: MASCULINO
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
MOTIVO DE EVALUACIÓN:
EXÁMEN NEUROLÓGICO
Exámen Mental:
Exámen Motor:
Exámen Sensitivo:
Exámen de Cerebelo:
Signos Meningueos:
DIAGNÓSTICOS:
1. AP. SANO.
2.
3.