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Capitulo 2

Nutrición en Atención Primaria
Lic. Maria Laura Sansalone

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Índice Temático
Capitulo 2. Nutrición en Atención Primaria Pag. 83 1. Introducción 1.1 Transición Epidemiológica y Nutricional 83 1.2 Transición demográfica en Argentina 84 1.3 Transición de los patrones alimentarios 84
85 Tabla 1. Principales Indicadores ENFR: Total país

86 2. Obesidad. Nueva epidemia
86 Gráfico 1. Obesos ricos – Obesos pobres

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2.1 Condicionantes de la obesidad

88 3. Normatización de modelos de detección de FRCV e intervención nutricional en Atención Primaria
88 Gráfico 2. Flujograma – Evaluación del Riesgo Cardiovascular

89
89 91 91 92

3.1 Manejo de las fichas y normativas
3.1.1 Ficha de detección de FRCV Tabla 2. Riesgo Cardiovascular según perfil lipídico – Paciente diabético Tabla 3. Riesgo Cardiovascular según perfil lipídico – Población general 3.1.2 Anamnesis Alimentaria

93
93

3.2 Cuantificación del Riesgo Cardiovascular
Tabla 4.Riesgo Cardiovascular – Factores de riesgo

93 4. Valoración del Riesgo Cardiovascular e intervención nutricional
93 94 Gráfico 3. Abordaje nutricional Gráfico 4. Fases de intervención nutricional

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95

4.1 Guía de Alimentación Saludable
4.1.1 Consejos nutricionales

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Tabla 5. Planes de alimentación poblacional general – 19 a 30 años Tabla 6. Planes de alimentación poblacional general – 30 a 59 años

95
97 97 98 99 99 100 100

4.2 Guía de Alimentación Cardiosaludable
Gráfico 5. Guía Cardiosaludable en normopeso Gráfico 6. Alimentación Cardiosaludable para bajar de peso 4.2.1 Consejos nutricionales Gráfico 7. Desayuno y merienda aconsejados Gráfico 8. Almuerzo y cena aconsejados para bajar de peso Gráfico 9. Almuerzo y cena aconsejados para mantener el peso 4.2.2 Otros consejos útiles

101 5. Contenidos dietoterápicos para cada patología 5.1 Abordaje nutricional en pacientes con Obesidad: Plan alimentario 101 hipocalórico
101 102 102 102 103 103 104 105 106 108 5.1.1 Pautas para iniciar el tratamiento 5.1.2 Objetivos del tratamiento nutricional 5.1.3 Determinación de Aporte Calórico 5.1.4 VCT (Valor Calórico Total) Gráfico 10. Formula sintética 5.1.5 Aspectos del tratamiento 5.1.6 Características del Plan Alimentario Hipocalórico Gráfico 11. Pirámide adaptada a alimentación hipocalórica 5.1.7 Selección alimentaria en prescripción nutricional hipocalórica Gráfico 12. Fraccionamiento de comidas diarias

109
109 114 114

5.2 Abordaje nutricional en pacientes con Patología Cardiovascular
5.2.1 Hipertensión 5.2.2 Dislipemias Gráfico 13. Dislipemias

117

5.3 Abordaje nutricional en pacientes con Diabetes Tipo1 y 2 con
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tratamiento insulínico
117 119 119 121 5.3.1 Requerimiento calórico-proteico 5.3.2 Fraccionamiento de la dieta 5.3.3 Selección Alimentaria 5.3.4 Consideraciones adicionales

122
122 123 123 125

5.4 Abordaje nutricional en pacientes con Diabetes 2 (no insulinodependiente)
5.4.1 Educación nutricional Gráficos 14 y 15. Distribución de hidratos de carbono 5.4.2 Cuantificación de Hidratos de Carbono – Sistema de 10 grs. De HdeC Tabla 7. Índice Glucémico de los alimentos

126 6. Bibliografía

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Nutrición en Atención Primaria
1. Introducción
La relación de la nutrición con el desarrollo de las enfermedades crónicas está sobradamente demostrada. La atención primaria es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas, incluyendo el consejo nutricional. No olvidemos la enorme influencia que pueden tener los profesionales de la salud sobre sus pacientes en cuanto a la modificación de los estilos de vida. Dada la creciente prevalencia de obesidad y de enfermedades crónicas asociadas, es de alta prioridad desarrollar acciones preventivas y de abordaje nutricional en la práctica diaria en atención primaria. Para esto es fundamental que los profesionales que integran el equipo de salud conozcan y manejen los fundamentos de la alimentación y su adecuación a los pacientes a través de un modelo único consensuado que evite controversias en el discurso nutricional. Consideremos que a pesar de la enorme importancia que en los últimos años se le ha dado al área de la nutrición, la gran parte de los tratamientos no farmacológicos a patologías crónicas fracasan. Esto se refleja comúnmente en el fracaso de los tratamientos que se realizan en forma aislada sin contar con la interdisciplina. Por lo tanto, con el estratégico lugar que ocupa el médico generalista en el primer nivel de acceso de los pacientes al sistema sanitario, éste debe enfatizar las tareas de prevención y consejo nutricional junto con el resto del equipo.

1.1 Transición epidemiológica y nutricional En las dos últimas décadas del siglo XX los países de la región de Latinoamérica han experimentado cambios socioeconómicos y demográficos importantes, afectando los perfiles epidemiológicos de sus poblaciones. Argentina es un país en transición con cambios paulatinos pero consistentes que en términos generales podría definirse como “modernización”. Se la objetiviza a través de la modificación de indicadores que expresan diferentes facetas del cambio. Aunque existe una considerable variabilidad intra y entre países, el patrón es similar: • • • • • • ↓ de la morbimortalidad infantil ↓ de tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas ↑ de las morbilidad por ECNT ↑ creciente de la prevalencia de la sobrepeso y obesidad (en sectores de menores recursos) mayor esperanza de vida al nacer elevada prevalencia de deficiencias de micronutrientes específicos
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1.2 Transición demográfica en Argentina (INDEC) • • • • • • Moderado crecimiento vegetativo de reducción de las tasas de natalidad La tasa de fecundidad desciende desde 3.2 hijos por mujer en la década del 50 a 2 en la actualidad. Distribución urbana-rural (92% habita en ciudades) Composición poblacional muestra un persistente proceso de envejecimiento (16% personas mayores de 65 años). Estructura familiar: familia extendida con escasa movilidad a familia nuclear con creciente movilidad por razones laborales. Cambios en el rol social de la mujer (1991: 22.3% de los hogares registraba una mujer como jefa de familia)

1.3 Transición de los patrones alimentarios Los patrones alimentarios han cambiado más en las últimas décadas que en todos los años conocidos, y junto a los avances tecnológicos estamos inmersos en el mayor cambio alimentario de los últimos siglos. Uno de las características a destacar es el incremento explosivo de productos industrializados de bajo costo y altamente energéticos que están al alcance de los sectores más pobres. Ante esto podríamos decir que nos dirigimos hacia la uniformidad de una dieta mundial altamente calórica y pobre en nutrientes. • • • • • Alimentos altamente calóricos, ricos en grasas, azúcares simples y sodio. Aumento de oferta de alimentos industrializados (productos masivos, de baja calidad nutricional y de bajo costo) Disminución de consumo de frutas y verduras; lácteos y carnes. Comidas fuera de hogar (comidas rápidas) Realización de pocas comidas/día (mayor carga calórica en una toma).

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Tabla 1- Principales indicadores ENFR: Total País

Indicador Baja actividad física Consumo de tabaco (18 a 64 años) Sobrepeso y obesidad Obesidad Bajo consumo de frutas y verduras Agrega sal a las comidas Control de la presión arterial el último año Presión arterial elevada (una o más veces) en las personas que refieren haberse medido Control de colesterol (mayores de 35 años) Colesterol elevado en personas que se controlaron Control de glucemia Diabetes o glucemia elevada en personas que refieren haberse medido la glucemia Consumo regular de riesgo de alcohol Consumo episódico excesivo de alcohol
Encuesta Nacional de FR. Ministerio de Salud de la Nación

Prevalencia 46.2% 33.4% 49.1% 14.6% 35.3% 45.2% 68.4% 34.4% 70.7% 27.8% 69.3% 11.9% 9.6% 10.1%

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2. Obesidad. Nueva epidemia
El viejo y simplista esquema que relacionaba la mala nutrición y las infecciones con la pobreza y la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles con el bienestar económico, ya no es valido en los países de altos ingresos y se esta haciendo cada vez más inapropiado para los países en desarrollo. Ante estas nuevas y complejas condiciones, la desnutrición calórico-proteica y la obesidad; las enfermedades infecciosas y las no transmisibles no se hallan en los polos opuestos del espectro socioeconómico, sino más bien tienden a converger y hasta aparecen juntas. En relación a esto podríamos decir que la conjunción “obesidad y pobreza” resume el nuevo tipo de asociación en el contexto de la salud y la nutrición que están viviendo los países de Latinoamérica. Ante esto, el término “obesidad con nuevo rostro” parece aludir no sólo a una obesidad asociada a las condiciones económicas, sociales y culturales, diferentes de la obesidad que se ha descrito y se ha intentado, no con mucho éxito, tratar y prevenir en países de altos ingresos, sino además no parece ser biológicamente idéntica porque suele estar asociada a una multiplicidad (geográfica-específica) de estados carenciales. Probablemente podemos decir que no existe una obesidad sino varias “obesidades”, con características e implicancias diferentes en términos de salud publica. Mientras que los obesos “ricos” se suele dar la conjunción sobrealimentación/sobrenutrición, los obesos “pobres” se caracterizan por sobre alimentación/desnutrición.
Gráfico 1

Obesos Ricos - Obesos Pobres La obesidad
con un “nuevo rostro”

NSE alto Sobrealimentación/ sobrenutrición

bajo

alto

Sobrealimentación/ denutrición Sociedades desarrolladas alto

NSE bajo Sociedades en desarrollo bajo Dirección de Patologías Prevalentes Dirección de Medicina Preventiva

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2.1 Condicionantes de la obesidad • • • • • Factores genéticos adaptativos (“genotipo del ahorro”) Factores alimentarios Factores socioculturales Aculturación a distancia Factores de género

La obesidad no sólo responde a una realidad descrita en términos de una alimentación hipergrasa y a un estilo de vida sedentario que le toca vivir a las personas de menores recursos. Se puede decir que la misma puede haber sido programada mucho antes de que estos individuos sean conscientes de ello, incluso antes de nacer. Cuando un bebé es gestado por una madre desnutrida o cuando durante los primeros meses de vida recibe una alimentación insuficiente, se convierte en un candidato a la obesidad. La desnutrición gestacional e infantil generan en el organismo una serie de mecanismos de aprovechamiento que favorecen a la obesidad. Estas formas de desnutrición que abonan el terreno para la obesidad se verifican por un lado en el nacimiento de niños con bajo peso al nacer que han padecido desnutrición intrauterina y por otro lado por la introducción de alimentos de bajo contenido nutricional en la dieta del lactante. Por otro lado, se ha sugerido que los genes de la obesidad ofrecen ventajas para la supervivencia, aquellos que los tienen depositan más grasa cuando hay alimento, para sobrevivir más tiempo durante los períodos de escasez. Ahora que la oferta alimentaria es altamente energética e hipergrasa (aunque de baja calidad nutricional) y el ejercicio es mínimo, estos genes se están expresando.

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3. Normatización de modelos de detección de FRCV e intervención nutricional en Atención Primaria
La finalidad de las intervenciones en Prevención Primaria es desplazar el perfil de toda la población hacia modelos más saludables. Para ello el equipo de salud debería actuar como promotor de la salud, llevando a cabo la valoración y la intervención nutricional. La introducción de pequeños cambios en los factores de riesgo de la mayoría de las personas puede tener un enorme impacto en el riesgo atribuible de muerte y discapacidad a nivel poblacional y reduciría el gasto sanitario. Para que las intervenciones tengan efectos duraderos es esencial modificar el entorno en el que se desarrolla la vida las personas, alentando y participando en la creación de “entornos favorables”. La propuesta de la Dirección de Patologías Prevalentes para los equipos de salud es implementar un sistema normatizado de evaluación del Riesgo Cardiovascular en la población adulta que asiste a los centros de salud y hospitales. Se plantea el desarrollo de acciones sanitarias de tipo preventivas en esta áera, siendo fundamental el trabajo interdisciplinario, con la coordinación del médico generalista o clínico. Básicamente se trataría de incluir en la práctica diaria este modelo de detección de Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) permitiendo fácilmente el abordaje preventivo con la intervención nutricional correspondiente a cada caso.
Gráfico 2 – Flujograma: Evaluación del riesgo cardiovascular

Anamnesis clínica

Anamnesis alimentaria

Examen antropométrico

Datos de laboratorio

Diagnóstico Bajo peso
(Plan Hipercalórico)

Peso normal
(Plan Normocalórico)

Sobrepeso/ obesidad
(Plan Hipocalórico)

Descartar Enf/desnutrición

Valoración del Riesgo Cardiovascular Evaluar evolución
Consulta Nutricionista Consulta Nutricionista

3.1 Manejo de las Fichas y Normativas
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Se estructuraron 2 planillas para el manejo del equipo de salud: § § una Ficha de detección de Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) que debe ser completada por el médico y una ficha de autoregistro (anamnesis alimentaria que deberá ser completada por el paciente)

Estas planillas deberán ser adjuntadas a la historia clínica del paciente para garantizar un correcto seguimiento. A. Ficha de Detección de FRCV (para ser completada por el médico) A continuación se detallan los aspectos que conforman la ficha: • Historia Clínica Datos personales, clínicos y antecedentes familiares • Valoración del estado nutricional Anamnesis alimentaria (ficha de autoregistro). Información cualitativa. Antropometría (Peso/talla: IMC - Circunferencia de Cintura) • Laboratorio Perfil lipídico, glucemia ayuna o PP, indicador de función renal alterada. Esta ficha tiene un llenado rápido con un sistema de tildes de 15 puntos que incluye una anamnesis personal, antecedentes familiares, datos clínicos y bioquímicos.

3.1.1 Ficha de FRCV Detallada Datos personales (nombre y apellido, DNI, edad, sexo). Nombre del hospital o centro asistencial, región sanitaria y médico responsable. Anamnesis personal 1. Edad (H > 55 años – M> 65 años) 2. Antecedentes EMV (ACV, Coronariopatía Isquémica, Macrovascular de Miembros Inferiores) 3. Antecedentes de nefropatía 4. Sedentarismo* 5. Tabaquismo * 6. Hábitos Alimentarios inadmisibles*: valoración que lleva a cabo el médico generalista al analizar la planilla de autoregistro completada por el paciente en la sala de espera. (Ver Ficha de anamnesis alimentaria)
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Antecedentes familiares 7. Antecedentes familiares de ECV prematura (M: antes de los 65 años y H: antes de los 55 años) 8. Antecedentes familiares 1er grado de DBT 9. Antecedentes familiares 1er grado Obesidad Datos Clínicos 10. IMC > 30 Kg/m2 (Criterio OMS) 11. C.C H: > 94 cm- M: > 80 cm (criterio OMS)* 12. TAS: > 140/ TAD > 90 TAM > 105 (Criterio OMS)* Datos Bioquímicos 13. Glucemia o HbA1c alterada o DM diagnosticada (Critrerios OMS) 14. Indicador de Función renal alterado* 15. Dislipemia* Referencias 4*. Deportista: 3 veces por semana 40 minutos con fines competitivos Activo: 3 veces por semana 40 minutos sin fines competitivos Estilo de Vida activo: todos los días 30 minutos Sedentario: menos de 3 estímulos de actividad física semanal 5* Se considera tabaquismo si ha fumado al menos 1 cigarrillo en los últimos 30 días. 6*. Se considera Hábitos alimentarios inadmisibles cuando la anamnesis de autoregistro suma de 8 a 11 puntos. 11*. Circunferencia cintura: se mide a nivel de la circunferencia mínima entre el reborde costal y cresta iliaca. 12* TAM (tensión arterial media): TAD + 1/3 de la diferencia entre TAS y TAD. (importante en caso de HTA sistólica o diastólica aisladas) 13* indicador de función renal: microalbuminuria > 30 mg/24 hs ; proteinuria > 300 mg/ 24 hs, clearence: < 80 mL/min 15* Solicitar Perfil lipídico en los siguientes casos: En población general: una determinación antes de los 35 años (hombres) y antes de los 45 años (mujeres)A cualquier edad: DBT y otras situaciones de mala tolerancia de glucosa, HTA, tabaquismo, obesidad abdominal (riesgo aumentado), existencia familiares de ECV prematura.

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Tablas anexas de referencia
Tabla 2 – Riesgo Cardiovascular según perfil lipídico - Paciente diabético.

Perfil lipídico Colesterol Total mg/dl Colesterol LDL mg/dl Colesterol HDL mg/dl* hombre Colesterol HDL mg/dl* mujer Triglicéridos

Valores de Riesgo > 180 > 100 < 40 < 50 > 150

Tabla 3 – Riesgo Cardiovascular según perfil lipídico - Población general

Perfil lipídico Colesterol Total mg/dl Colesterol LDL mg/dl Colesterol HDL mg/dl* hombre Colesterol HDL mg/dl* mujer Triglicéridos

Valores de Riesgo > 200 > 100 < 40 < 50 > 200

Una vez cumplimentados los datos a través de sistema de tildes, el médico deberá cuantificar los factores de riesgo presentes y categorizar en que grado de riesgo se encuentra el paciente. El grado de riesgo nos permite definir la prescripción del tratamiento (Ver intervención Nutricional).

NOTA: A modo de sugerencia un integrante del equipo de salud podría realizar la antropometría, la toma de TA y la medición de glucemia capilar previamente a la consulta con el médico clínico o generalista.

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3.1.2 Anamnesis Alimentaria
(para ser completada por el paciente y adjuntada a la ficha de FRCV para su valoración)

La información recogida es de tipo cualitativa que tiene que ver con la distribución diaria de comidas y selección alimentaria diaria y semanal. El llenado de esta ficha es sumamente rápido y sencillo para que sea completado por el paciente en la sala de espera. Dicha ficha será evaluada por el médico y él establecerá la valoración correspondiente en función de los hábitos alimentarios del paciente, establecida en 3 categorías: § § § Buenos Hábitos alimentarios : 16 puntos Hábitos alimentarios admisibles: 12 a 15 puntos Hábitos alimentarios inadmisibles (esta categoría se tomará como Factor de Riesgo Cardiovascular): 8 a 11 puntos

Componentes de la Ficha de Anamnesis Alimentaria (autoregistro) § § Distribución diaria de comidas 4 comidas o más (2) Menos de 4 comidas: (1) Selección alimentaria: Frutas: consumo diario si (2) no (1) Verduras consumo diario si (2) no (1) Lácteos descremados (2) entero (1) Fritos frecuentemente* si (1) no (2) Manteca/margarina frecuentemente* si (1) no (2) Productos de confitería y dulces en general frecuentemente si (1) no (2) Abuso de sal si (1) no (2)

Referencia * Se define frecuentemente consumo de alimento más de 3 veces por semana. Cada una de las respuestas es de tipo dicotómica y tienen un valor asignado. Se deberá sumar las preguntas tildadas por el paciente y sumar los puntos, lo cual nos permite valorar rápidamente el tipo de hábito alimentario sostenido. Se tomará como FRCV a la sumatoria de 8 a 11 puntos, que refleja Hábitos alimentarios incorrectos.

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3.2 Cuantificación del Riesgo Cardiovascular
Tabla 4 – Riesgo Cardiovascular – Factores de riesgo

Grado de Riesgo Cardiovascular Sin Riesgo Bajo Riesgo Riesgo moderado Alto riesgo

Cuantificación de Factores de Riesgo presentes <1 2 3a4 >5

4. Valoración del Riesgo cardiovascular e intervención Nutricional
Gráfico 3 – Abordaje Nutricional

Valoración del RCVEN Abordaje Nutricional
Bajo Riesgo Riesgo moderado Alto riesgo

IMC Bajo Normal

Sin Riesgo

Descartar enfermedades/ Derivación Nutricionista

R. Nutricionales Generales

Guía Alimentaria Cardiosaludable Derivación Especialista

Sob/Ob. G.A. Cardiosaludable

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Una vez obtenido el grado de riesgo de cardiovascular se valora conjuntamente con el IMC (Índice de Masa Corporal) y se establece entonces el tipo de intervención nutricional correspondiente. Establecimos 3 formas de intervención nutricional posibles: I. Guía Alimentaria Saludable (Recomendaciones generales para la población con normopeso y sin riesgo cardiovascular). Planes alimentarios generales según sexo y edad.

II. Guía Alimentaria Cardiosaludable: - para pacientes con normopeso y riesgo cardiovascular bajo o moderado - pacientes con sobrepeso u obesidad sin riesgo CV o riesgo bajo o moderado. III. Guía Alimentaria Cardiosaludable adaptada con derivación a Nutricionista: para pacientes que independientemente de su peso tienen alto riesgo CV y requiere cuantificación de nutrientes y prescripción nutricional personalizada.

Gráfico 4 – Fases de intervención nutricional

Fases del tratamiento nutricional
Alimentación Saludable
Dieta Fase I

Alimentación Cardiosaludable
Dieta Fase II

Alimentación Cardiosaludable Adaptada.
Dieta Fase III

•30% Grasas (10% GS, 10% GM y 10% GP) •< 300 mg/día colesterol •25-30 gr Fibra Alimentaria

•25- 30% Grasas (7% GS, 13% GM y 10% GP) •200 mg/día colesterol •25-30 gr Fibra Alimentaria (↑FS) •180 MEq Sodio00

•20% Grasas • 150 mg/día colesterol •25-30 gr Fibra Alimentaria(↑FS) •90 MEq Sodio

Con derivación al nutricionista Normopeso

Normopeso / Sobrepeso/Obesidad

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La intervención nutricional citada es un abordaje inmediato de recomendaciones impresas que la Dirección de Patologías Prevalentes distribuirá y que el equipo de salud deberá conocer y manejar. Cada modelo de intervención nutricional está acompañado de un icono grafico (pirámide nutricional que resume la alimentación diaria sugerida) y 10 consejos nutricionales prácticos, que están orientados al QUE HACER del paciente más que al QUE SABER y cuya finalidad es la modificación de hábitos alimentarios hacia modelos más saludables. Utilizamos el término de consejo nutricional el cual es ejercido de forma individual y/o grupal y que necesariamente el profesional debe explicar negociando con el paciente las conductas alimentarias a modificar. 4.1 Guía de Alimentación Saludable Recomendaciones de alimentación para la población general (normopeso, sin riesgo CV). Resume planes de alimentación generales adecuada por grupo de edad y sexo. Consiste en 5 consejos nutricionales junto a consejos sobre actividad física y tabaco. 4.1.1 Consejos nutricionales · · · · · Haga las 4 comidas al día, comenzando con un buen desayuno. Incluí 5 porciones de frutas y verduras al día (campaña 5 al día). Incorpora a tu alimentación las legumbres y preferí los cereales integrales Aumentar el consumo de pescado al menos una vez por semana. Aprende a leer las etiquetas nutricionales de los productos, eligiendo aquellos bajos en grasas saturadas, grasas trans, azúcar y sal.

Tabla 5 - Planes de alimentación población general- 19 a 30 años

Alimentos Leche y/o yogurt Verduras frutas Pescado Pollo o grasas huevo carnes sin

Frecuencia diaria diaria diaria 2 veces por semana 3 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por semana 4 a 5 veces por
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Hombres Mujeres Cantidades aconsejadas 3 tazas o vasos 2 platos, crudas o cocidas 3 unidades 1 porción mediana 1 porción mediada 1 unidad 1plato grande 2 platos 1 plato chico 1 plato mediano

Legumbres Pastas, arroz, polenta,

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papas, batata, choclo Pan (preferentemente negro) Aceite y otras grasas azúcar Agua

semana diaria diaria diaria

medianos 4 migñones

3 migñones

diaria Aporte calórico aproximado

Poca cantidad Poca cantidad Poca (4 cdtas) cantidad (6 cdtas) 7 vasos 8 vasos 2600 1900 Cal/día cal/día

Tabla 6 - Planes de alimentación población general- 30 a 59 años

Alimentos Leche y/o yogurt Verduras frutas Pescado

Frecuencia

Hombres Mujeres Cantidades aconsejadas 3 tazas o vasos 2 platos, crudas o cocidas 3 unidades 1 porción mediana 1 porción mediada 1 unidad 1 plato mediano 1 plato mediano 1 plato chico 1 plato chico

diaria diaria diaria 2 veces por semana Pollo o carnes sin 3 veces por grasas semana huevo 2 a 3 veces por semana Legumbres 1 vez por semana 4 a 5 veces por Pastas, arroz, semana polenta, papas, batata, choclo panes diaria Aceite y otras diaria grasas azúcar diaria Agua Aporte Calórico aproximado diaria

4 migñones 3 migñones Poca cantidad Poca cantidad (4 cdtas) 7 vasos 6 a 8 vasos 2500 Cal/día 1800 Cal/día

Recuerde que adoptar estos hábitos saludables le ayudarán a estar sano y evitar la aparición de enfermedades.
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4.2 Guía de Alimentación Cardiosaludable Estas guías incluye 10 consejos nutricionales que resumen la alimentación diaria sugerida para la prevención y tratamiento de enfermedades cardiovasculares (sobrepeso, obesidad, dislipemias y HTA). Guías destinada a: · Pacientes con normopeso y riesgo bajo o moderado o · pacientes con sobrepeso u obesidad con o sin riesgo CV. Este material fue elaborado en la I Jornada de Nutrición en Salud Pública realizado en el mes de setiembre de 2006 en el marco de las I Jornadas Bonaerenses de Hábitos Saludables (noviembre del 2006) a través de mesas de trabajo y discusión con nutricionistas convocados de diferentes sectores públicos de la provincia de Buenos Aires, llegando al consenso de estas Guías de Alimentación Cardiosaludables para un mejor abordaje nutricional en atención primaria, con las cuales todos los profesionales de la salud puedan contar con una herramienta práctica que de una respuesta inmediata para la prevención y tratamiento de estas enfermedades.
Gráfico 5 - Guía Cardiosaludable en Normopeso

Alimentación cardiosaludable ¿Que comer en el día?
Almuerzo y cena
Carnes sin grasas 2 a 3 platos

Para mantener el peso

Poco aceite para condimentar

Lácteos descremados 3 frutas

H

M H 6 a 8 vasos agua

M

Desayuno Merienda Colaciones Postres

Acompañe con actividad física Siempre consulte al Licenciado en Nutrición

Gráfico 6 –Alimentación Cardiosaludable para bajar de peso

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Alimentación cardiosaludable ¿Que comer en el día?
Almuerzo y cena
Carnes sin grasas H M H 2 a 3 platos M

Para bajar de peso

Poco aceite para condimentar Lácteos descremados

3 frutas

6 a 8 vasos agua

Desayuno Merienda Colaciones Postres

Acompañe con actividad física Siempre consulte al Licenciado en Nutrición

4.2.1 Consejos Nutricionales • • • • • • • Realice las 4 comidas diarias. Es muy importante hacer un buen desayuno y merienda. Puede incluir entre comidas alimentos saludables como frutas, verduras, leche y yogures descremados, gelatina diet. Consumir vegetales de varios colores crudos y/o poco cocidos en almuerzo y cena. Comer 3 frutas frescas al día de diferentes colores como postres, en desayuno o entre comidas. Tome al menos 3 vasos de leche o yogurt descremados por día. Coma carnes rojas ó blancas sin grasa (una porción pequeña) y/o huevos 1 vez al día. Prefiera el pan a cualquier tipo de galletitas en desayunos y meriendas. Incorpore acompañados siempre con verduras una porción pequeña de arroz, fideos, papas, choclo, mandioca, batata, polenta, pastas o legumbres (lentejas, porotos, garbanzos y soja). Use poco aceite para condimentar tus comidas.
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• •

Tome 2 lts (6 a 8 vasos) x día de agua segura. Acostúmbrese a comer sin sal y sin azúcar. Evite golosinas, dulces, gaseosas azucaradas y frituras en general en forma diaria.

Estos son los alimentos que DEBEN incluirse TODOS LOS DIAS en las 4 comidas principales y entre comidas (colaciones) para mantener un peso saludable y proteger al corazón. Incluirlos en todas aquellas preparaciones que le gusten y compártalos con el resto de la familia.
Gráfico 7 –Desayuno y merienda aconsejados

Desayuno y Merienda

aconsejados
•Infusión (té, café, malta, matecocido, etc) •con leche descremada o un vaso de yogurt o leche descremada •Edulcorante Incorporar la fruta preferentemente en el DESAYUNO! Frutas frescas a elección, ensalada de frutas, compotas con edulcorante

Pan (preferentemente negro) sin tostar

+

•Con quesos descremados •o tostado con poco aceite •o mermelada diet (ocasionalmente)

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Gráfico 8 –Almuerzo y cena aconsejados para bajar de peso

Almuerzo y cena aconsejados para bajar de peso
La mitad del plato con verduras cocidas (al horno, plancha, hervidas) Nos brinda saciedad y aporta vitaminas y minerales

Vegetales cocidos
Ricos en fibra

Carnes o huevo o quesos descremados
1 porción pequeña

caldo de verduras caseros
Agua, soda, agua de compota, té frío, limonada sin azúcar

1 porción pequeña

Arroz, fideos, polenta, legumbres

Fruta fresca
Acompañe siempre con un plato sopero de verduras crudas!
Fruta a elección mejor con piel o ensalada de frutas

Ensalada

Gráfico 9 –Almuerzo y cena aconsejados para mantener el peso

Almuerzo y cena aconsejados mantener el peso
La mitad del plato con verduras cocidas (al horno, plancha, hervidas)

Vegetales cocidos
Ricos en fibra

Carnes o huevo o quesos descremados
1 porción mediana

Agua, soda, agua de compota, té frío, limonada sin azúcar

Fruta fresca
Fruta a elección mejor con piel o ensalada de frutas

1 porción pequeña

Arroz, fideos, polenta, legumbres

Ensalada

Acompañe siempre con un plato sopero de verduras crudas!

* Si se omite el pan se duplica la porción de
almidones

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4.2.2 Otros consejos útiles En caso de Hipertensión - Reemplazar la sal por “alimentos condimentos” tales como: limón, vinagre, orégano, pimienta, albahaca, perejil, ajo. - Evitar edulcorantes sódicos (como sacarina sódica). - Evitar productos enlatados y/o envasados por su alto contenido en sodio. - Elegir agua bajas en sodio En caso de Dislipemias - Elegir panes y cereales integrales. - Evitar margarina, galletitas, golosinas, productos de copetín, fiambres y embutidos. - Incluir todos los días 1 cucharada sopera de SALVADO DE AVENA a sus comidas. - Consumir las frutas preferentemente crudas y con piel. - Al menos una de las 2 porciones de verdura que sea CRUDA. - Evitar frituras.

5. Contenidos dietoterapéuticos para cada patología
5.1 Abordaje nutricional en pacientes con Sobrepeso/Obesidad Plan alimentario Hipocalórico La base del tratamiento para bajar de peso consiste un esquema de alimentación hipocalórico que requiere un tratamiento personalizado en el tiempo que considere factores como los económicos, culturales, estado fisiológico, patologías presentes, edad del paciente, gustos y creencias. Dicho esquema de alimentación debe inducir un balance energético negativo que produzca oxidación de grasas. Cualquier esquema demasiado restrictivo, como ocurre con las dietas de moda que intentan bajar rápidamente de peso, logran principalmente oxidar la masa magra, es decir la masa muscular, y eliminar agua. Lo anterior resulta peligroso por el riesgo de complicaciones como hipoglucemias o alteraciones hidroelectrolíticas, que incluso pueden llegar a ser mortales, y también resultan nefastas en el largo y mediano plazo, ya que al deteriorarse la masa magra se altera también el punto de regulación metabólica con una disminución en el gasto energético y con una mayor tendencia a engordar y al depósito de grasas. Por otro lado, socialmente son verdaderamente imposibles de sostenerlas en el tiempo, llevando al paciente a una sensación de frustración
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importante. Por lo tanto el tratamiento del paciente obeso debe ser de carácter multidisciplinario, entendiendo a esta enfermedad como de etiología multicausal. El esquema de alimentación debe ser equilibrado brindando un adecuado aporte de calorías, proteínas, lípidos, vitaminas, oligoelementos, minerales y fibra. En el enfoque alimentario adquiere vital importancia el ordenamiento de las comidas así como la identificación de factores gatillantes de ingesta elevada de un determinado alimento.

5.1.1 Pautas para iniciar el tratamiento La dietoterapia del paciente con obesidad exige un cuidado riguroso de la evolución del paciente para adecuarse a su respuesta. El tratamiento dietético debe alentar al consumo de todos los grupos alimentarios, ajustando frecuencia semanal y cantidades como así también erradicar el sedentarismo. La primera consulta es fundamental y debe aprovecharse al máximo a fin de conocer algunos aspectos esenciales: antecedentes del individuo respecto a la obesidad, nivel de ingreso, motivación y grado de compromiso, nivel cultural, antecedentes de otros tratamientos realizados, etc. Antes de comenzar el tratamiento se debe valorar si se trata de sobrepeso o de obesidad (importante determinar grados), a través del IMC o Indice de Quetelet como así también al grado de compromiso frente al tratamiento. El aporte calórico para el tratamiento de una persona con sobrepeso u obesidad no debe ser nunca menor de 1500 Calorías/día, ya que no se garantiza la continuidad del tratamiento a partir de cambios en su conducta alimentaria, ni tampoco la cobertura diaria del gasto basal. Normalmente el primer control debe hacerse a las 4 semanas del inicio del tratamiento, aconsejándole que no controle su peso en ese periodo. Posteriormente las consultas subsiguientes se irán pautando con el paciente y se ira evaluando la posibilidad, según el caso requiera, de integrarlo a programas integrales pautados desde la interdisciplina. Es fundamental explicarle al paciente los posibles estancamientos de peso (“periodos de meseta”) que son habituales pasado un período breve, donde el organismo se adapta a la ingesta reducida, y donde en esos periodos es absolutamente necesario reforzar los planes alimentarios proponiendo variantes para renovar la motivación inicial.

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5.1.2 Objetivos del tratamiento nutricional · · · · Reducir peso corporal actual, a partir de descenso de masa grasa (Se estima un descenso del 10% de su peso corporal actual desde el inicio del tratamiento) Lograr mantenimiento del peso descendido. Corregir alteraciones metabólicas Lograr cambios en la conducta alimentaria del paciente.

5.1.3 Determinación de Aporte Calórico Partiendo de la historia dietética, del peso del paciente y del nivel de actividad física, se determinara el nivel calórico que provocará una pérdida de peso aceptable. Teniendo en cuenta la historia del peso y los problemas clínicos asociados, se estimará junto al paciente el peso posible o una meta realista alcanzable. 5.1.4 VCT (Valor Calórico Total) Expresa la cantidad de calorías aportadas por los alimentos que necesita una persona para cubrir sus necesidades energéticas diarias Determinación del requerimiento calórico para pacientes con Sobrepeso – Obesidad Método Directo (Calorías x Peso teórico) = VCT 20 - 25 calorías x Peso teórico

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Gráfico 10 - Fórmula sintética

Plan Hipocalórico
++ Complejos

50 – 60 % Hde C

-- Simples
Valor Calórico Total Diario ++ Insaturadas 20 – 30 % Grasas -- Saturadas
Monoinsaturadas Poliinsaturadas

++Alto valor biológico 15 – 20 % Proteínas -- Bajo valor biológico

5.1.5 Aspectos del tratamiento · Alimentario: plan alimentario hipocalórico para reducir el ingreso energético. Bajo en grasas y azúcares simples. Hipercelulósico (rico en fibra alimentaria). Fraccionado. Actividad Física: actividad física aeróbica (baja intensidad y larga duración) Este tipo de ejercicio utiliza como fuente de energía los ácidos grasos del organismo y ayuda al descenso saludable de peso corporal. Psicosocial: El apetito es una conducta aprendida, por lo tanto es fundamental “re-educar” al paciente en cuanto a hábitos alimentarios, modificando la conducta alterada y sugiriendo alternativas posibles. Tener en cuenta que la alimentación tiene un fuerte “peso” social, lo cual es importante tenerlo presente a la hora de planificar la dieta. Ésta no será excluyente del grupo social cercano al paciente.

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5.1.6 Características del Plan Alimentario Hipocalórico Caracteres Físicos · Consistencia: sólida(para estimular las secreciones digestivas, aumentar la saciedad y aumentar el trabajo masticatorio resultan útiles para apoyar los espacios entre comidas, las infusiones cortadas con leche, caldos desgrasados, gelatinas dietéticas, y el empleo de frutas. Temperatura: caliente (en las comidas principales) ya que produce congestión gástrica y aumenta el grado de saciedad. Residuos: hipercelulósica (20 a 25g de fibra) estimula el trabajo masticatorio, permanece por más tiempo en el estómago dando mayor sensación de saciedad. Por otro lado participa regulando el tránsito intestinal, siendo la constipación un síndrome de gran frecuencia en estos pacientes(fibra insoluble);y la acción de la fibra soluble tiene relación con la disminución del colesterol, disminución de la respuesta insulínica, y prevención del cáncer de colon Fraccionamiento: 4 comidas principales y 1 y/o 2 colaciones en el día. El fraccionamiento de la dieta es importante ya que el acto de comer supone un gasto metabólico del organismo se le aporta al organismo los nutrientes necesarios en cada momento del día, evitando picos de hambre. Volumen: 1,2 g/Cal. Las comidas de gran volumen provocan mayor secreción de jugo gástrico, mayor distensión abdominal y retardo de la evacuación gástrica, lo cual brinda una sensación de saciedad mas prolongada. El volumen aumentado actúa psicológicamente, dando la sensación de “comer mucho’’.

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Caracteres químicos · · · Sabor y aroma: suave. No excitante. Es indispensable que las comidas sean adecuadamente condimentadas, sin producir irritación intestinal. Utilizar condimentos principalmente aromáticos (orégano, laurel, tomillo, romero, etc.). Colesterol: normocolesterolémico. (Restricción según paciente en caso de dislipemia asociada. Ver DISLIPEMIAS) Purinas :normopurínico(600-1000mg).Las purinas al ser sustancias productoras de saciedad no deben estar restringidas en este tipo de dietas.Indicar caldos (de verdura) con purinas, los cuales no aportan calorías pero si dan saciedad Sodio: normosódico(2400mg que se encuentra en 6 g de ClNa) siempre que no presente patologías que requieran su restricción. En tal caso VER DIETA HIPOSODICA

·

VALOR VITAMINICO: De acuerdo con los requerimientos de cada individuo según sexo y edad (no varia).En dietas muy hipocalóricas (menos de 1500Calorias) que perdure por más de 3 meses se necesita suplementación vitamínica y mineral.
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VALOR MINERAL: De acuerdo con los requerimientos de cada individuo según sexo y edad Prescripción del plan alimentario hipocalórico • • Aporte calórico (no menos de 1500 Cal/día) Selección Alimentaria: -Baja en grasas -Baja en HdeC simples -Rica en fibra alimentaria Fraccionamiento diario de comidas

¿Cómo determinar el valor calórico de la dieta inicial? 1) Método Knox: Peso ideal x 24 = Calorías diarias 2) Por anamnesis alimentaria (cuantificación de calorías diarias) 3) Valor calórico bajo en función del paciente (contextura corporal, edad, actividad física, etc): 1000 a 1400 Calorías 1400 a 1600 Calorías ¿Cuál es la pérdida de peso saludable? Descenso saludable de 500 a 900 gr/ semana Restricción 500 Cal/día x 7 días= 3500 Cal menos x semana -la oxidación de 1g de grasa= 7.7 Cal 3500 Cal/ 7,7 Cal = 454 gramos de grasa corporal Restricción 500 Cal/día x 7 días= 3500 Cal menos x semana -la oxidación de 1g de grasa= 7.7 Cal 3500 Cal/ 7,7 Cal = 454 gramos de grasa corporal

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Gráfico 11 - Pirámide adaptada a alimentación hipocalórica

PA Normocalórico

PA Hipocalórico

5.1.7 Selección alimentaria en prescripción nutricional hipocalórica Aporte Hídrico: 1500 a 3000 cc Bebidas sin calorías • Agua minerales, mineralizadas con o sin gas (ver restricción sodio) • Infusiones (mate, té, café, malta, etc) • Caldos desgrasados (verduras y/o frutas) • Gelatina diet • Bebidas sin alcohol y sin azúcar Cereales (preferentemente integrales) Pastas Vegetales Feculentos (papa, batata, choclo y mandioca) Legumbres Panificados y afines Cereales (copos sin azúcar) Legumbres (soja, lentejas, garbanzos, habas, porotos y sus harinas) Al principio se limita la cantidad. Se los puede incluir como platos principales o integrar diferentes preparaciones. Se aconsejan los panes antes que las galletitas (preferentemente integrales), aconsejando su presencia solo en desayunos y meriendas (no en entre comidas ni
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comidas principales). Verduras • 2 porciones diarias (al menos 1 vez/día crudos) • Mayor cantidad vegetales de hoja (mayor saciedad) Son de gran recurso ya que aportan alto contenido de fibra y baja densidad calórica. Se aconseja los vegetales A y B. Fundamentalmente se recomienda seleccionar los de hoja verde por su volumen. Es importante que por lo menos una vez al día se incluyan vegetales crudos. Los cocidos producen mayor saciedad. Los vegetales C (papa, batata, mandioca y choclo) manejarlos con cautela (generalmente se restringe su frecuencia semanal). Frutas • Preferentemente crudas y con piel • Como colación y/o postre • Al menos una cítrica/día Se elegirán frutas firmes, siempre crudas, (preferentemente no licuadas ni cocidas porque disminuye el grado de saciedad). Es importante incluirlas como colación o como postre, el consumo desmedido no es bueno por su contenido en hidratos de carbono simples. Lácteos Seleccionar aquellos parcialmente descremados (0.1-0.5%) o descremados (leche fluida, yogurt preferentemente no bebibles, ya que el grado de saciedad se logra más con el yogurt común, dada su consistencia y características organolépticas que lo caracterizan. También se podrá incorporar leche en diferentes preparaciones (licuados con edulcorante, salsas blancas dietéticas, flanes diet caseros, etc), siempre descremada (Leche/yogures) descremados (0.1-0.5%) parcialmente descremados (1.5%) Proteínas • Huevos/clara de huevo • Carnes magras (ave sin piel/ carne vacuna sin grasa visible/pescados) • Quesos magros (a mayor consistencia y mayor proceso de maduración mayor cantidad de grasas y sodio) QUESOS: Seleccionar aquellos blancos, untables y con poca maduración ,ya que son los mas hipograsos en el mercado( hasta 10% de grasas).Cuanta mayor sea la consistencia y el grado de maduración, mayor contenido de grasas tendrá el queso. HUEVO: Se recomienda 2 a 3 unidades por semana, evitando el consumo del huevo entero en el día. Procurar utilizarlo en preparaciones que se vea, que no pase desapercibido e incluirlo en comidas para incrementar el volumen de las mismas (por
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ejemplo soufleé, tortillas, budines, etc) se aconseja reemplazar el huevo entero por clara de huevo en las preparaciones, ya que aporta proteínas de AVB libres de grasa y alto grado de saciedad. CARNES: Seleccionar carnes rojas magras, pollo sin piel y pescados. Las carnes podrán incluirse en diversas preparaciones referentemente en el almuerzo (una ración mediana). La forma de cocción de las carnes guarda relación con el estimulo de la saciedad, por eso se aconseja las carnes asadas, a la parrilla, al horno, ya que de esta forma se produce mayor secreción gástrica, mayor permanencia en el estómago. Aceites vegetales (maíz, girasol, soja, oliva, canola, etc) • Crema de leche (20% - 40%) • margarina untable sin grasas trans • Mayonesa light Diariamente cantidades necesarias para cocinar y/o condimentar No recomendar • Lácteos enteros • carnes con grasa, vísceras, piel de pollo, • Manteca, mayonesa • fiambres y embutidos • Bebidas azucaradas y con alcohol • productos de confitería • azúcar y dulces en general Formas de cocción recomendadas • Hervor • Vapor • Al horno • A la parrilla • Al asador • A la plancha • Salteado con rocío vegetal • O mixto

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Fraccionamiento de comidas diarias El esquema alimentario diario debe incluir un desayuno importante, consecuentemente un almuerzo con componente proteico magro (para garantizar el grado de saciedad), merienda y cena liviana (preferentemente con ausencia de carnes para evitar retraso en el proceso digestivo). Siempre es apropiado y aconsejado realizar entre comidas colaciones cuando los tiempos entre las comidas principales superan las 4 horas. De esta manera el factor psicológico sumado a la saciedad lograda permite el sostenimiento del plan alimentario en el tiempo, garantizando logros importantes en el tratamiento del paciente obeso.
Gráfico 12

Fraccionamiento diario de comidas

C

C

C

6- 7- 8- 9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20- 21- 22- 23-24

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5.2 Abordaje Nutricional en pacientes con Patología Cardiovascular Objetivos § § § § § Normalizar el peso del paciente. Disminuir grasa abdominal. Mantener los niveles de tensión arterial en niveles normales. Normalizar el perfil lipídico. Evitar sobrecarga de trabajo cardíaco (selección adecuada de nutrientes y de calorías totales)

5.2.1 Hipertensión Características del plan alimentario • Restricción de sodio (ver tipo de HTA) • Omisión de sal agregada a las comidas • Sal baja en sodio • Restricción de algunos alimentos: Bebidas (Ej. agua mineral, gaseosas o jugos comunes o light, ) Productos enlatados/ envasados (“lavado”) Fiambres/embutidos/ carnes envasadas/quesos/ Golosinas/productos de pastelería Dulces/mermeladas Panificados en general Edulcorantes con sodio (sacarina sódica o ciclamato sódico) CARACTERES FISICOS Consistencia: adecuada a la preparación Temperatura: adecuada a la preparación Residuos: normocelulosica (8-15g fibra) Fraccionamiento: 6 comidas Volumen(g/Cal):0,8-1 CARACTERES QUIMICOS Sabor y aroma: suave. no excitante. Adecuado Purinas: normopurinico (600-1000mg) Colesterol: hipo o normocolesterinico (200-250mg) Sodio: hiposodico(de acuerdo al grado de estriccion) Líquidos: restringidos(para disminuir el volumen plásmatico)

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VALOR VITAMINICO: Adecuado al sexo y edad.. VALOR MINERAL: Adecuado al sexo y edad. Clasificación de Dietas Hiposodicas Rangos: SEVERA
Es aquella que contiene 200-500mg de Na o sea 0,5-1g de ClNa o 8,6 a 21,7 mEq de Na

ESTRICTA:
Contiene entre 500-1000mg de Na o sea 1 a 2,5 g de ClNa=21,7 - 43 mEq de Na.

MODERADA:
Contiene entre 1000-1500mg de Na=2,5-3,5 g de ClNa =43 a 65 mEq de Na

LEVE:
Es la menos limitada,contiene 1000-1500mg de Na=3,5-5 g de ClNa=65-85 mEq de Na

Una dieta se considera hiposódica cuando contiene menos de 5 g de sal común o menos de 2g de sodio. Las más empleadas son las moderada y leve. El ClNa contiene un 40% de Na y un 60% de Cl O sea que 1 g de sal común tiene 400mg de Na y 600mg de Cl y 1 mEq de Na corresponde a 23 mg de Na, peso atómico del mismo. 1g de ClNa=400mg de Na = 12 mEq de Na La recomendación internacional aconseja no mas de 6 g de ClNa.

Selección Alimentaria AGUA: Se debe averiguar sobre el contenido de agua de la región. Las aguas corrientes son más purificadas que las de pozo. Se sugiere la lectura de etiquetas de aguas minerales que ofrece el mercado. No se indican las aguas mineralizadas (con sales minerales agregadas) con alto contenido de sodio. LECHE: La leche contiene 35% de sodio, no es una cantidad elevada comparada con otros alimentos, pero puede ser significativa si se toma mucha cantidad. En los grados de mayor restricción se la indica en pequeñas cantidades (ej: para cortar infusiones).El yogurt por su parte tiene más contenido de Na que la leche: 61mg por cada 100g pero
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no constituye un alimento a evitar. QUESOS: En general los quesos hipograsos y con poca maduración son pobres en sodio (quesos blancos y/o quesos blandos).Los quesos cuyo rotulo dice “sin sal” contiene sodio de la leche, con un contenido variable entre 70 y 150mg por 100g de alimento. Un queso de escasa maduración (ej: cuartirolo) contiene aproximadamente 400mg%de sodio y los quesos duros muy maduros oscilan entre 700 y 1500mg por 100g. HUEVO: Una unidad contiene entre 64-67 mg de sodio, de los cuales la mayor parte se encuentra en la clara. Sin embargo es un alimento que siempre se incluye en las dietas de este tipo, muchas veces sustituyendo a la carneen función de su aporte proteico de optima calidad. CARNES: Todas contienen sodio. Las carnes de vaca en promedio contienen 7080mg%,las de ave 100-120 mg% y las de pescado 70-100mg. Desde el punto de vista fisiológico, el liquido que rodea a las células son soluciones salinas. Entre las carnes deben prohibirse las preparadas: fiambres, chacinados, embutidos,y todos los productos de conserva o enlatado; todos tienen elevadisimas cantidades de sal como conservante. Por ejemplo 100g de jamón crudo contiene 6g de sal(2400mg de Na) VEGETALES: Son todos en general pobres en sodio, pero si la dieta es muy restringida (menos de 30mEq/d) deberán seleccionarse en función de su contenido y descartar las de mayor tenor. Dentro de los vegetales la excepción son los enlatados, para que estos puedan consumirse en dietas muy severas, se les debe extraer el liquido de envasado, luego lavar con abundante agua con colador y calentar en agua sin sal. Este proceso disminuye notablemente el contenido en sodio. FRUTAS: Son todas pobres en sodio(menos de 5mg%),excepto las frutas desecadas y las secas donde la cantidad de sodio y potasio es mayor. Con respecto a las frutas enlatadas debe tenerse igual precaución que con las hortalizas. PAN: Es un producto muy rico en sodio (250-280mg% el pan francés).Esto esta condicionado por el agregado de sal común y de productos sódicos que se usan en la panificación para evitar el enmohecimiento y el endurecimiento del producto. En general, todos los productos de panadería contienen sodio en cantidad significativa. Las galletitas, tanto de agua como dulces, tienen más de 200mg% de sodio, excepto las denominadas “sin sal”.Se indica por lo tanto, panificación y amasados de pastelería caseros puesto que estos representan un importante complemento de la dieta. El pan hiposódico puede contener entre 10 y 30 mg% de sodio, según se elabore con o sin leche. AZUCARES Y DULCES: El azúcar se utiliza sin inconvenientes. Con referencia a los dulces, son los compactos los que tienen menores cantidades de sodio. Se debe asegurar la buena calidad de las mermeladas y jaleas de lo contrario en dietas muy
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restringidas seria preferible su elaboración casera. CUERPOS GRASOS: La manteca contiene cerca de 220mg% de sodio, la crema de leche 35mg% y las margarinas 320mg%(varia el contenido según la marca). En general se recomiendan poco; una posible forma de disminuir el contenido de sodio en manteca y margarinas sólidas es el lavado; se corta en trozos chicos y se coloca en colador debajo de un chorro de agua fria, por un tiempo prolongado. Como se desconoce la cantidad de sodio remanente en el producto, no se lo aconseja en dietas severas. Existen actualmente en el mercado una línea de margarinas sólidas y untables rotuladas “sin sal”.Su empleo puede recomendarse en dietas moderadas y leves. INFUSIONES: Se sabe que la cafeína aumenta la presión sanguinea, quizás a través de la estimulación de la excreción de renina y de catecolaminas por lo que el café se limita o restringe según el caso. CONDIMENTOS: Este rubro, junto con la elección de las formas de preparación de los alimentos, adquiere especial relevancia en estos casos, ya que es a través de ellos que se intenta disimular la falta de la sal común y resaltar el sabor de los alimentos, haciéndolos agradables y placenteros para lograr que el individuo adhiera al plan de alimentación. Se recurre a la amplia gama de condimentos existentes y a las formas de preparación que incluyan cocción por calor seco(sin diluyentes) que al originar productos de tostación realzan su sabor. ALIMENTOS TRATADOS CON SAL: Forman parte de este grupo una larga lista de alimentos que han recibido tratamiento con sal ya sea para su elaboración (pan, galletitas, quesos, etc.)para su conservación (fiambres, embutidos, etc)o para dar sabor(caldos concentrados, sopas, salsas, envasados ,etc.)Toda la lista de alimentos de este tipo queda obviamente eliminada de la dieta. COMPUESTOS SODICOS Se emplean en el tratamiento industrial de los alimentos e incluyen :a) el fosfato disódico, que se emplea en cereales instantáneos; b)el glutamato monosódico, que se utiliza como mejorador del sabor en numerosos alimentos :c)el alginato de sodio, suavizante de helados y bebidas a base de leche y chocolate; d)el benzoato de sodio, que se emplea en jaleas, frutas en almibar, salsas y aderezos: e)el propianato de sodio, blanqueador de frutas y hortalizas(paso previo de los productos congelados):y f)el bicarbonato de sodio de uso sumamente habitual, aun como medicación casera. Todos estos se deben tener en cuenta, sobre todo en dietas severas y estrictas. El sodio en los medicamentos y en los productos dietéticos La mayoría de los productos dietéticas y medicamentos de uso casero, como el bicarbonato de sodio, muchos alcalinizantes, antiácidos, analgésicos y otros, contienen
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sodio y deben tenerse en cuenta en dietas severas y estrictas. Lo mismo ocurre con el caseinato de calcio que contiene 65mg% de sodio. Sustitutos de la sal Sales dietéticas: libres de sodio, elaboradas a base de cloruros y fosfatos de potasio, amonio, magnesio, etc. Estas sales se venden en farmacias y pueden indicarse siempre que existan buena diuresis, función renal conservada y no haya compromiso hepático, circunstancias en que el uso de sales de potasio o de amonio podrían empeorar el cuadro clínico. Algunas sales disponibles en el mercado son: Cosalt, Eugusal, Nosodium, SinSod, Dawa y otras. Estas sales se agregan a la comida ya preparada en el plato, para evitar el calentamiento que puede marcar su sabor particular y hacerlo desagradable (sabor metálico) Sales seudodieteticas: Que se venden en almacenes, supermercados,”casas dietéticas”,etc. Todas tienen sodio y no deben usarse; son las sales de apio, cebolla, hierbas, ajo, etc. Contienen sodio del vegetal más ClNa agregado. Es común que muchos pacientes que deben llevar una dieta hipósodica supriman la sal y empleen condimentos líquidos como la salsa de soja, la salsa inglesa, el condimento wipple y otros que contienen grandes cantidades de sal; esto debe advertirse. Sales modificadas: Genser, Rondor, etc. Son mezcla de 1/3 de ClNa y 2/3 de ClK. Si bien estos productos tienen buena palatibilidad, su uso indebido puede contribuir a aumentar el sodio de la dieta. Agregado de sal común en las dietas hiposodicas Cuando la cantidad de sodio de la dieta lo permite, una vez que se contabilizo el sodio aportado por los alimentos, se podría agregar lo restante hasta llegar a la cifra indicada en forma de sal común, medida y pesada con balanza de precisión. Para ello se encarga en la farmacia la preparación de sellos o sobres, con cantidades netas y constantes de 0,5 o 1g de sal. Se aconseja agregar esta cantidad a la comida servida, en el alimento o preparación que menos sabor propio tenga (ej: pastas o sopas),con la condición de ese plato se consuma al final de ese momento de comida, pues de lo contrario el resto resultaría insípido. Educación del paciente La dieta hiposódica, de indicación frecuente y mas ahora que se recomienda la limitación de la sal en la alimentación, es difícil de aceptar en la mayor parte de los casos. Más aun si el habito es de consumo exagerado de sal (personas que sin probar la comida le agregan sal)y si al consejo de reducir o suprimir la sal se le agregan otros relacionados con modificaciones radicales en el es tilo de vida: ej. aumento de la actividad física, disminución de la ingesta de colesterol, etc .Lo importante es de
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orientar tanto al paciente como a sus familiares en la selección de alimentos, su forma de preparación y el empleo de condimentos que mejoran los sabores de los alimentos; así como a emplear la cuota extra de sal permitida de la manera mas conveniente. Debela además enseñarles a identificar las fuentes de sodio exógeno y a planificar un menú adecuado en caso de realizar comidas fuera del hogar.

5.2.2 Dislipemias Consideraciones alimentarias • • • • • • • • • Reducción de grasas totales Reducción de grasas saturadas (palmítico, laúrico y mirístico) y ácidos grasos trans Buena selección de grasas (insaturadas) Reducción de colesterol Reducción de azúcares simples Aumento del consumo de fibra alimentaria y antioxidantes Reducción de calorías totales Aumentar aporte de antioxidantes. Buena selección de grasas.

Gráfico 13

Dislipemias

Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia

Restricción de calorías Totales Reducción de grasas totales (disminución de GS y AG Trans) Aporte fibra alimentaria soluble Reducción de HdeC Simples

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Caracteres físicos Consistencia: adecuada a la preparación. Temperatura: adecuada a la preparación. Residuos: Hipercelulósica(15-25g)La fibra soluble tiene la acción de disminuir el colesterol LDL. Fraccionamiento: 4 a 6 comidas. Volumen (g/Cal): 0,8-1 Caracteres quimicos Sabor y aroma: suave, no excitante. Adecuado. Purinas: normopurínico: 600-1000mg Colesterol: disminuido (depende del grado de riesgo) Sodio: Hiposódico. VALOR VITAMINICO: adecuado al sexo y edad. VALOR MINERAL: adecuado al sexo y edad.

Selección Alimentaria (hipercolesterolemia – hipertrigliceridemia) LACTEOS: En casos de bajo riesgo pueden permitirse parcialmente descremados si bien no son ricos en colesterol ni en grasas saturadas, contribuyen a elevar el “pool” de grasa en la dieta. A fin de tener un criterio coherente con el paciente es aconsejable indicarlos descremados. En pacientes de alto riesgo siempre deben indicarse descremados. QUESOS: Se restringen por su contenido en grasa total, colesterol y grasa saturada; se permiten el queso cottage, quark, quesos blancos y blandos descremados. Se pueden indicar en pequeñas cantidades (una cucharadita como condimento) los tipo Mar del Plata, Fontina, etc. HUEVO: La variable que limita su consumo desmedido es el colesterol contenido en la yema (mas de 200mg por unidad). De ninguna manera se evita su consumo, solo se aconseja restringir su frecuencia semanal en función del riesgo cardiovascular y se alienta a la utilización de la clara de huevo como sustituto del huevo entero en algunas preparaciones. CARNES: En líneas generales casi todas las carnes tienen el mismo contenido de colesterol, no así de grasas totales y grasas saturadas. El pollo sin piel y el pescado tienen menos grasa total; el pescado a su vez tiene el 30% de sus grasas como grasas
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poliinsaturadas. El cerdo y el cordero son ricos en grasas y especialmente en grasa saturada, lo mismo que los fiambres, razón por la cual no es permitido su consumo. VEGETALES: Todos están permitidos. La palta contiene 15% de grasas totales, de éstas, 2,5g son saturadas y 9,6g son monoinsaturadas. Dado su consumo ocasional, puede permitirse en pequeñas cantidades (como ingrediente de una ensalada por ejemplo). FRUTAS: No hay ninguna razón para prohibirlas; sólo pueden estar limitadas si la hipercolesterolemia es concominante con la obesidad y/ o en caso de hipetrigliceridemia. LEGUMBRES: Son un buen recurso por contener fibra soluble, hidratos de carbono complejos y proteínas comparables con las de origen animal. PAN: Están permitidos los de tipo francés en todas sus formas, además del alemán y la galleta marinera. Son dudosos los de salvado amasados en panaderías por su probable contenido de grasa, especialmente de grasa animal o vegetal hidrogenada (ácidos grasos trans). Los de Viena y envasados lacteados, de mesa, de salvado, de centeno, integral, etc; contienen grasas en cantidades que van del 2 al 5% por lo menos. GALLETITAS: Se permiten las de agua, salvado, soja, sólo como variante ocasional de pan pues todas contienen cantidades que van del 4 al 16% de grasa animal o vegetal hidrogenada (ácidos grasos trans). Por la misma razón no se permiten las galletitas dulces. CEREALES: No existen razones para no indicarlos, especialmente los integrales. Lo mismo que sus harinas .La avena (especialmente el salvado de avena) recobró últimamente importancia por su contenido en fibra soluble. AZUCAR y DULCES: Se reducirá solo en los casos en los que se debe reducir el peso corporal o en casos de hipetrigliceridemia. GRASAS: La manteca y la crema de leche son dos fuentes importantes de grasas saturadas y colesterol razones más que suficientes para que se trate de alimentos imposibles de indicar. Las margarinas sólidas son aceites vegetales hidrogenados por lo tanto no se indican, porque hidrogenar es saturar. Las margarinas untables tienen una hidrogenación parcial, por lo tanto puede indicarse su consumo moderado (ver restricción en caso de obesidad). Los aceites no contienen colesterol y tienen cantidades variables de grasas saturadas, mono y poliinsaturasas según el tipo. Se recomiendan los aceites ricos en grasas poliinsaturadas(de uva, de maíz, de girasol) y la incorporación del aceite de oliva y de soja por ser los más ricos en ácidos grasos monoinsaturados. Se debe tener en cuenta que los aceites al ser sometidos al calor se hidrogenan y pierden sus propiedades ,por
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lo tanto se aconseja evitar las frituras, salteados, etc. INFUSIONES: Se sugiere ingesta prudente de café (no más de 5 tazas de café por día). BEBIDAS: Las gaseosas y los jugos azucarados solo están limitados si hay exceso de peso o hipertrigliceridemia. En cuanto al alcohol evitarlo.

5. 3 Abordaje Nutricional en pacientes con Diabetes Tipo 1 ó 2 con tratamiento insulínico *DIABETES TIPO I (insulinodependiente) Formula sintética 50-60% HdeC-----70% HdeC complejos (Se debe evitar una ingesta diaria inferior a los 150g para impedir la cetosis. 30% HdeC simples. Del 10 al 15 % de las calorías pueden cubrirse con azúcares de fuentes naturales tales como frutas, hortalizas y leche. Los pacientes que tienen su peso normal pueden incluir hasta el 5% del VCT en forma de azucares simples. El resto será cubierto por hidratos de carbono complejos de cereales y derivados, tubérculos y legumbres. En el caso de los planes que los hidratos lleguen al 60%,se permite que el 5% de las calorías sea cubierto por hidratos de carbono simples. 10-15% proteínas------ 50% de AVB (la restricción de las proteínas se debe a la prevención de trastornos renales) 25-30% Grasas---- 10% grasas monoinsaturadas (la restricción de grasas se debe a la prevención de macro y microangiopatías) -----10% grasas saturadas -----10% grasas poliinsaturadas 5.3.1 Requerimiento calórico-proteico Proteínas: 0,8-1 g/KgPT/(día para adultos) 1,5-2g /KgPT/día(para niños, embarazadas y lactancia, adolescentes) 1-1,5g/KgPT/dÍa(para ancianos) VCT: Su finalidad es normalizar el peso, pudiendo ser suficiente, insuficiente o generoso. Para su cálculo debemos tener en cuenta: Ø Edad: La ración calórica del adulto diabético no obeso es igual a la del individuo normal del mismo sexo, edad, estructura física y actividad. Como la insulina es una
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sustancia lipogénica se ha comprobado que a veces debe disminuirse el aporte de calorías después de la adolescencia para impedir un incremento de grasa corporal, especialmente en las jóvenes. Ø Peso corporal: La obesidad debe ser tratada ya que la pérdida de peso mejora la receptibilidad de la insulina por parte de los tejidos y disminuye los niveles de glucosa. Los criterios que se aplican para establecer el nivel energético son los de las dietas hipocalóricas. Al diabético adulto se le recomienda mantener su estado ponderal ligeramente menor al peso óptimo. Situación biológica: La ración caólorica del niño y adolescente diabéticos, ninguno de los cuales suele estar gordo, es idéntica a la de los individuos de su edad. Las necesidades calóricas del crecimiento deben cubrirse a fin de prevenir un retardo del mismo; igual ocurre con el embarazo y la lactancia, para asegurar los ciclos biológicos normales. Actividad muscular: Según el trabajo que se realiza, se suman a los requerimientos calóricos basales: si es liviano 30-35 Cl/Kg PT; si es el mediano:40-45cal/KgPT,y si es intenso 50 Cal/KgPT. Requerimiento calórico: 20-25 Cal/KgPT/día(para aumentar de peso) 30-35Cal/KgPT/día(para mantener el peso) 35-45Cal/KgPT/día(para incrementar el peso)

Caracteres físicos Consistencia: Adecuado a la preparación. Temperatura: Adecuado a la preparación Residuos: hipercelulósica(25-30g)Especialmente fibra soluble, ya que mejora el metabolismo de los HdeC, disminuye el colesterol total y el de las LDL, además de otros beneficios. Para alcanzar estos valores es necesario incluir en la dieta abundantes raciones de vegetales, frutas, legumbres y cereales enteros. Fraccionamiento: 4 comidas y 1-2 colaciones, teniendo en cuenta el tipo de insulina que reciben el número de dosis diarias y las horas de acción máxima. Se debe hacer incapié en la distribución diaria del aporte energético ya que se ha demostrado que la dosis de insulina depende más de él, que de los HdeC en sí en cada comida figurará una distribución adecuada de todos los macronutrientes (por ejemplo la colación nocturna debe consistir en pan y queso y no una fruta solamente). Volumen (g/Cal): 0,8-1 Caracteres químicos Sabor y aroma: suave, no excitante. Adecuado
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Purinas: normopurínico(600-1000mg) Colesterol: normocolesterínico(250mg). ver restricción en caso de dislipemia. Sodio: normosódico(2400mg=6g ClNa). ver restricción en caso de HTA. VALOR VITAMINICO: adecuado según sexo y edad. VALOR VITAMINICO: adecuado según sexo y edad.

5.3.2 Fraccionamiento de la dieta Del total de hidratos de carbono se los distribuye durante el día de la siguiente manera: 15%: desayuno y merienda 25%: almuerzo y cena 10%: colaciones (2) Cuando se realizan más de 2 colaciones: 15%: desayuno y merienda 20%: almuerzo y cena 10%: colaciones (3)

5.3.3 Selección alimentaria El concepto actual referido a la selección de alimentos es que el diabético puede consumirlos todos, pero en cantidades determinadas. No puede decirse que existan alimentos prohibidos, pero si restringidos, que deben consumirse en pequeñas cantidades. Es el caso de los hidratos de carbono simples como azúcar, dulces, mermelada, miel, etc. LECHE: teniendo en cuenta que las grasas deben cubrir alrededor del 30% del VCT, si se trata de niños o adolescentes, que deben tomar 500ml de leche por día, se recomienda que esta sea descremada. El mismo criterio se aplica a un adulto habituado a consumir importantes cantidades de leche. Si por el contrario la utiliza para cortar infusiones, la selección puede ser parcialmente descremada. QUESOS: Tomando el mismo criterio, se seleccionaran quesos untables hipograsos y/o quesos de pasta blanda de bajo tenor graso. El empleo de otros tipos de quesos estará supeditado a la cantidad de calorías y de grasas de la dieta. YOGURT: Se recomiendan yogures hechos a partir de leche descremada o parcialmente descremada, naturales o con edulcorantes, sin azúcar. HUEVO: No se aconsejaran más de 3 unidades en la semana .Con esta medida y la
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selección apropiada de las carnes se controlara el aporte de colesterol y grasas saturadas de la dieta. CARNES: Se le recomienda al paciente que alterne la carne vacuna magra con carne de ave sin piel y pescado. El consumo de otras carnes, fiambres, vísceras y embutidos será solamente ocasional. VEGETALES: incluirlos diariamente en almuerzo y cena con total libertad. Al menos una de las porciones debe ser en forma cruda. VEGETAL C: Se recomiendan una ración diaria, que puede ser reemplazada por igual cantidad en peso cocido de harinas, cereales y derivados, y tal como las pastas. FRUTAS: Las del grupo A contienen 10% de HdeC simples, principalmente mono y disacáridos, por lo que se indica su consumo controlado. Las frutas del grupo B tienen 20% de HdeC, en general se las indica como reemplazo de las primeras:150g de fruta A=10g de fruta B. LEGUMBRES: Esos alimentos han adquirido gran importancia por: su alto contenido en hidrato de carbono complejos, fibra soluble y bajo índice glucémico (VER INDICE GLUCEMICO) PAN Y OTROS AMASADOS: Están permitidos todos los tipos de panes: francés, alemán, integral, de salvado, de centeno, etc, controlando siempre el aporte de grasa. Con respecto a los productos de pastelería que contienen azúcar y otros ingredientes se aconseja su consumo ocasional y en forma de reemplazos. Las tortas “dietéticas” realizadas con edulcorantes no se recomiendan porque tienen mayor aporte calórico que las comunes, salvo las que se elaboren en forma casera, donde existen control y conocimiento de los ingredientes. AZUCARES: En lugar de usar azúcar, utilizar edulcorantes EDULCORANTES).Obviamente se evita el consumo de dulces en general. (VER

GRASAS: Se indican los alimentos que contengan ácidos grasos poliinsaturados, como aceite puro de girasol, uva y maíz, y monoinsaturados como el aceite de oliva. Las margarinas untables pueden consumirse. La elección de otras grasas como manteca, crema de leche, margarinas sólidas y grasas animales queda muy limitada o se recomienda que se prescinda de ellas por su alto contenido de grasas saturadas y colesterol. CONDIMENTOS: Hierbas secas, especias, sal, limón, vinagre, etc, están todos permitidos salvo que exista una patología que exija su restricción. BEBIDAS: Entre las bebidas no alcohólicas pueden consumirse agua mineral, o
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natural, soda, jugos, de compotas, jugos de frutas(en reemplazo de frutas ),caldos, infusiones de té, café, mate, bebidas gaseosas edulcoradas sin azúcar, amargos serranos dietéticos, jugos dietéticos(ver disacáridos). ALCOHOL: Dependerá del caso si se indica o no. Se deberá tener en cuenta que a)el alcohol aporta 7 Cal/g b)aumenta la trigliceridemia, c)algunas bebidas alcohólicas contienen HdeC, como licores, vino dulce, cerveza, d)el alcohol tiene efecto sobre la glucosa sanguínea: en situaciones de ayuno puede producir una profunda hipoglucemia y e)en algunos pacientes que toman sulfonilureas(hipoglucemiantes)pueden aparecer naúseas, disnea y palpitaciones con la ingestión de alcohol.

5.3.4 Consideraciones adicionales Por lo general no se aconseja que el diabético consuma alimentos especiales o dietéticos por múltiples razones: - Son peligrosos, en el sentido de poder provocar excesos o disarmonías en la alimentación, pues al llevar tal rótulo el paciente los considera inofensivos y puede llegar a abusar de ellos. - Por lo común tienen bajos tenores de HdeC o no los contienen, pero poseen otros nutrientes como grasas y proteínas de igual importancia respecto al valor calórico total. - Alejan al paciente de la alimentación familiar, lo hacen sentir segregado y diferente. La idea, es por el contrario, que comparta la alimentación con sus allegados. - Son de alto costo y muchos de ellos se adquieren en lugares especiales. - No contribuyen a la educación alimentaria.

Consejos útiles - Evitar el calentamiento de cuerpos grasos, como frituras, salteados, etc. - Suplir el azúcar por edulcorantes no calóricos. - Automonitoreo permanente de la glucemia - Realizar actividad física(es un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes, actúa como hipoglucemiante). - Aumentar el consumo de hidratos de carbono complejos, como cereales y derivados, legumbres y sus harinas. - Es importante combinar adecuadamente los alimentos ricos en HdeC simples con otros ricos en proteínas, grasas, ya que retardan la absorción de los mismos.

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PILARES FUNDAMENTALES EN DIABETES TIPO 1 -Alimentación adecuada -Actividad física (aumenta la efectividad de la diet) -Insulinoterapia -Monitoreo de la glucemia -Educación alimentaria

PILARES FUNDAMENTALES EN DIABETES TIPO 2 -Alimentación adecuada (doble pilar) -Actividad física -Educación alimentaria -Hipoglucemiantes orales (es relativo su uso)

5.4 Abordaje Nutricional en pacientes con Diabetes Tipo 2 (no insulinodependiente) Idem a diabetes tipo 1, difieren en que esta no requiere insulina, por lo tanto la dieta se convierte en un doble pilar. Siempre cursa con otras patologías como obesidad, hipertensión, arterosclerosis, dislipemias.

Consideraciones nutricionales: ü Control del aporte calórico ü Control cuantitativo de Hidratos de Carbono 5.4.1 Educación nutricional • • Reconocer los alimentos que suben la glucemia Y alimentos que no suben la glucemia Deben aprender a contar los hidratos de carbono (sistema de 10gr de HdeC) y distribuirlos en las 4 comidas diarias

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Alimentos que suben la glucemia • • • • • • • La leche, los yogures Todos los panes y las galletitas Las pastas (simples o rellenas) Los cereales (arroz, polenta, avena) Las legumbres (porotos, garbanzos, lentejas) Las frutas y 5 vegetales: papa, batata, choclo, mandioca Los dulces y postres

Alimentos que no inciden en la glucemia Los líquidos: agua, soda, jugos o gaseosas dietéticas, amargos dietéticos, infusiones con edulcorantes, caldos Verduras (menos papa, batata, choclo y mandioca) Las carnes Los huevos Los quesos Las sustancias grasas (aceite, manteca, margarina, mayonesa)

Gráficos 14 y 15 – Distribución de Hidratos de Carbono
Distribución de Hidratos de Carbono 1.600 calorías = 200 gr
50 gr 5 4 3 2 1
6- 7- 8- 9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20- 21- 22

Distribución de Hidratos de Carbono 1.600 calorías = 200 gr
60 gr 5 4 70 gr

70 gr

30 gr 10 gr

30 gr 10 gr

3 2 1

30 gr

40 gr

6- 7- 8- 9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20- 21- 22

Horarios

Horarios

MSPBA

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Cantidad diaria de Hidratos de Carbono Calorías diarias 1.600 1.800 2.000 2.200 Hidratos de Carbono (50% de VCT) 200 gr 225 gr 250 gr 275 gr

5.4.2 Cuantificación de Hidratos de carbono - Sistema de 10 gramos de HdeC Lácteos • 1 vaso de leche (200 cc) • 1 pote de yogur natural entero o descremado endulzado con edulcorante artificial (200 cc) • 1 pote de yogur dietético saborizado (200 cc) Panificados con grasa • 3 galletitas (tipo criollitas) • ½ medialuna • 3 grisines largos ó 6 cortos • 1 vainilla (15 gr) • 1 bay biscuit • 2 galletitas dulces (tipo Manón, Lincoln) • 20 gr de bizcochuelo Panificados sin grasa • ½ mignon de pan (20 gr) • 1 rebanada de pan de molde tipo lactal (20 gr) • 2 rebanadas de pan flauta (20 gr) Vegetales • 1 taza de calabaza o zapallo • 1 papa tamaño huevo • 10 papas fritas de 5 cm de largo • 1 cucharada sopera de puré de papas • 2 cucharadas soperas de granos de choclo • ½ batata chica • ½ taza de arvejas Otros alimentos 3 cucharadas soperas de copos no azucarados (maíz, trigo, arroz)
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Pastas, cereales y legumbres • 1 cuchara sopera de arroz cocido • ¼ taza de fideos cocidos • 5 ravioles o capelettis • 5 ñoquis de papa • 1 canelón • 2 cucharadas soperas de porotos, lentejas o garbanzos cocidos • 1 cucharada sopera de harina de sémola, maíz o trigo Frutas medianas • ½ pomelo, ½ manzana, ½ banana, ½ pera, 8 uvas, 1 mandarina, 1 kiwi, 2 rodajas de ananá, 2 ciruelas, 2 damascos, 2 higos, 10 cerezas, 11 frutillas Frutas chicas: 1 naranja, 1 durazno Otras 150 gr de sandía, 130 gr de melón Desayunos - Meriendas 30 gr de HdeC • • • 1 taza de té con leche con edulcorante ó 1 yogurt descremado dietético sólido o bebible saborizado o nó. 2 rebanadas de pan de molde ó 1 mignón de pan, ó 4 rebanadas de pan flauta (preferentemente integral) ó 2galletas de arroz, o 6 grisines integrales. con 1 cucharada de queso blanco magro o ricotta descremado.

Media Mañana - Media Tarde ó noche. 10 gr de HdeC • • • Infusiones con libertad: té, té verde, malta, mate, tisanas sin azúcar. 3 grisines o 1 rebanada de pan de moldé ó ½ mignón Ó 1 vaso de leche descremada o yogurt dietético ó 1 mandarina chica

Almuerzo: 50gr de HdeC • • • • caldo verduras crudas una Milanesa de Soja al horno una mandarina

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Almuerzo: 70gr de HdeC • • • • • verduras crudas 1 taza de calabaza 1 papa mediana u otro almidón 1 pera mediana 1 porción mediana de carne magra ó 1 huevo ó una porción de queso

Alimentos a incluir con moderación para disminuir el Riesgo Cardiovascular Grasas Monoinsaturadas – Omega 3 Aceites de soja, canola u oliva Pescados: atún, caballa y sardina (frescos o al natural) Grasas Poliinsaturadas Aceite de girasol, maíz y uva Estanoles y Fitoesteroles Se encuentran en vegetales y cereales y disminuyen la absorción de colesterol a nivel intestinal. Existen productos comerciales que los incluyen.
Tabla 7 – Índice Glucémico de los alimentos (Área de glucemia del alimento x 100 área glucémica de glucosa )

Índice glucémico bajo <65

Índice glucémico medio 60/85

Índice glucémico alto >85

Lácteos-LegumbresPastas simples y rellenas All Bran-Pochoclo Salvado enteroRemolacha-batataZanahoria cruda-chocloFrutas frescas

Pan blanco-Pan integralAvena jugos naturales de fruta Papas al horno , hervidas o fritas Arroz integral-Polenta Sandía

Glucosa (100) Miel Zanahoria cocida Puré de papas Arroz blanco

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