Cncer Gstrico

Estructura normal del estmago.

El estmago es una glndula con cavidad que se extiende desde su unin con
el extremo inferior del esfago (cardias) hasta su unin en la parte inferior con
el duodeno (ploro). Tiene una concavidad interna sobre la derecha llamada
curvatura menor y una convexidad externa sobre el lado izquierdo llamada
curvatura mayor.
El estmago posee cinco regiones anatmicas (Fig. 1)
a) El cardias es la unin esfago-gstrica.
b) El fondo es la porcin por encima de la lnea
horizontal

que

pasa

por

la

unin

gastroesofgica.
c) El cuerpo es la porcin media del estmago
entre el fondo y el antro pilrico.
d) El antro pilrico es el tercio distal del
estmago.
e) El ploro es la unin entre el extremo distal del

Figura 1. Anatoma normal del estmago.

estmago y el duodeno y posee un esfnter

muscular potente.
Los pliegues mucosos de la regin del cuerpo y el fondo son laxos, mientras
que la mucosa del antro es un poco ms plana. El canal gstrico es la porcin
relativamente fija del antro pilrico y la curvatura menor adyacente puede
albergar numerosos cambios patolgicos como lcera pptica, gastritis y
adenocarcinoma gstrico.
El estmago recibe su irrigacin de la arteria gstrica izquierda y ramas de las
arterias heptica y esplnica que se comunican con libertad entre si y forman
numerosas anastomosis. Tambin se observan numerosos linfticos gstricos
que se comunican en forma libre entre s. La inervacin del estmago procede

del vago y de ramas del tronco simptico que se conectan con ganglios en la
capa muscular y submucosa.
Histolgicamente la pared del estmago est compuesta por cuatro capas
(Fig. 2).
a) Serosa que se origina en el peritoneo, que es deficiente en la curvatura
menor y mayor.
b) Muscular consiste en tres planos de fibras musculares lisas, longitudinal
externa, circular media y oblicua interna. Hay plexos nerviosos y clulas
ganglionares entre las capas musculares longitudinal y circular. El esfnter
pilrico es la capa muscular engrosada en la unin gastroduodenal.
c) La submucosa es una capa de tejido fibroconectivo que une la mucosa con
la capa muscular en forma laxa y contiene ramas de vasos sanguneos,
linfticos y plexos nerviosos y clulas ganglionares.
d) La mucosa est formada por dos capas: la capa superficial, es una capa
simple de epitelio superficial compuesta por clulas cilndricas secretoras de
mucina. Se invaginan en algunas partes para formar criptas. La capa profunda
tiene glndulas que desembocan en la base de las criptas formadas en la capa
superficial.

Figura 2. Capas histolgicas del estmago.

Qu es el cncer gstrico?
Es una neoplasia maligna originada en la mucosa gstrica, que con mayor
frecuencia afecta la regin

del canal gstrico. Se desconoce un factor

especfico que desencadene el cambio maligno en la mucosa gstrica, pero

est relacionado en su etiologa con factores como la infeccin por H. Pylori,
dieta, factores geogrficos, genticos y vara en incidencia segn la geografa.
En sus etapas iniciales est confinado a la mucosa, pero puede progresar e
invadir ms all de la lmina propia, afectar la pared gstrica, diseminarse a
rganos vecinos e incluso producir metstasis a distancia.
Incidencia y Epidemiologa
El cncer gstrico, o cncer de estmago, se consideraba antes como una sola
entidad. Ahora, los cientficos dividen este cncer en dos clases principales:
cncer gstrico del cardias (cncer de la pulgada superior del estmago,
donde se une al esfago) y cncer gstrico no del cardias (cncer en todas las
otras zonas del estmago).
Segn el Programa de Vigilancia, Epidemiologa y Resultados Finales
(SEER) del NCI, se calculaba que, en 2013, 21 600 individuos de los Estados
Unidos seran diagnosticados con cncer gstrico y que 10 990 morirn por
este cncer. El cncer gstrico es la segunda causa ms comn de muertes
relacionadas por cncer en el mundo, y cobr aproximadamente 738 000 vidas
en 2008 (3). Dicho cncer es menos comn en los Estados Unidos y en otros
pases occidentales que en pases asiticos y sudamericanos.
En general, la incidencia del cncer gstrico est disminuyendo. Sin embargo,
este descenso se presenta principalmente en los ndices de cncer gstrico no
del cardias. El cncer gstrico del cardias, el cual sola ser poco comn, ha
subido en incidencia en dcadas recientes.
El carcinoma de estmago representa ms del 90% de las neoplasias gstricas
malignas y es la causa principal de muerte debida a cncer en los pases con
incidencia elevada de este cncer. La incidencia mxima se observa entre la

cuarta y sexta dcada de la vida y es dos veces ms frecuente en hombres que

en mujeres.

La incidencia del cncer gstrico vara con la zona geogrfica. En Japn, Chile,
Costa Rica y Europa del Este, la incidencia es hasta 20 veces mayor que en
Norteamrica, norte de Europa, Asia y Sudeste asitico.

En EE.UU. las tasas de cncer gstrico cayeron en ms del 85% durante el

siglo XX. El adenocarcinoma de estmago fue la causa ms frecuente de
muerte por cncer en EE.UU. en 1930 y sigue siendo la principal causa de
muerte por cncer en todo el mundo, pero ahora es responsable de menos del
2,5% de las muertes por cncer en EE.UU. Se han descrito descensos
similares de la incidencia en muchos otros pases occidentales, lo que indica
que la responsabilidad es del entorno y de los factores alimentarios. De
acuerdo con esta conclusin, los estudios de emigrantes procedentes de
regiones de alto riesgo a otras de bajo riesgo demuestran que las tasas de
cncer gstrico en inmigrantes de segunda generacin son similares a las
observadas en su nuevo pas de residencia.
La causa de la reduccin global del cncer gstrico es desconocida; entre las
posibles explicaciones se encuentran un menor consumo de carcingenos en
la dieta, como los compuesto N-nitrosos y en venzo [a]pireno, la reduccin del
uso de sal y ahumado como conservante alimentario y la disponibilidad
generalizada de refrigeracin de alimentos. Por el contrario, la ingestin de
verduras verdes de hoja y ctricos, que contienen antioxidantes como las
vitaminas C y E y betacarotenos y se correlaciona con un menor riesgo de
cncer gstrico.
El cncer gstrico es ms frecuente en los grupos socioeconmicos bajos y en
sujetos con atrofia mucosa multifocal y metaplasia intestinal.

La EUP no aumenta el riesgo de cncer gstrico, pero los pacientes que se

sometieron a una gastrectoma parcial por EUP tiene un riesgo ligeramente

mayor de desarrollar cncer en el mun gstrico residual como consecuencia

de la hipoclorhidria, el reflujo biliar y la gastritis crnica.

Aunque la incidencia global de adenocarcinoma gstrico esta en descenso, el

cncer de cardias gstrico est en aumento, probablemente en relacin con el
esfago de Barrett y puede reflejar el aumento de la incidencia de ERGE
crnica y obesidad.
De acuerdo con esta supuesta patogenia comn, los adenocarcinomas del
esfago distal y los del cardias gstrico tienen una morfologa, un
comportamiento clnico y una respuesta al tratamiento similares.

Etiologa del cncer gstrico

Factores de Riesgo del Cncer Gstrico

Hay varios factores etiolgicos que se implican en el desarrollo del cncer de

estmago, entre los cuales podemos mencionar los siguientes ejemplos:

Factores dietticos:
Los estudios epidemiolgicos sugieren que los factores dietticos son muy
importantes en la etiologa del cncer de estomag. Hay numerosas evidencias
que avalan esta hiptesis:

a) Desarrollo de cncer de estmago en la regin del canal gstrico (o sea,

a lo largo de la curvatura menor y el antro pilrico), donde los alimentos
irritantes producen su efecto mximo.

b) Poblaciones que consumen ciertos alimentos corren un riesgo ms alto

de desarrollar cncer de estmago, como por ejemplo alimentos
ahumados, consumo elevado de sal, vegetales crudos en vinagre,
consumo elevado de carcingenos como nitratos en alimentos y agua,
nitritos como conservantes en algunas carnes, etc. Sin embargo, la
ingestin de vegetales de hojas verdes, frutas ctricas y grasas animales
protege contra el cncer de estmago.
6

c) El humo de cigarrillo, el jugo de tabaco y el consumo de alcohol ejercen

un efecto carcingeno sobre la mucosa gstrica.

Factores geogrficos:
Se identifican variaciones geogrficas en la incidencia del cncer de estmago.
Japn, Chile e Italia presentan la tasa de mortalidad ms alta debido a cncer
de estmago, mientras que en los Estados Unidos, el Reino Unido y Canad la
incidencia es bastante menor. La incidencia ms elevada en algunas regiones
geogrficas se debe a influencias ambientales, como se confirma a travs de la
incidencia de cncer de estmago en la siguiente generacin de inmigrantes
japoneses en los Estados Unidos, que es comparable con la de los
estadounidenses nativos.

Factores tnicos:
Dentro del pas, los diferentes grupos tnicos pueden presentar diversas
incidencias de cncer de estmago, ya que la incidencia es mayor en negros,
indios americanos, chinos de Indonesia y el norte de Gales en comparacin
con otras partes del Gales.

Factores genticos:
Las influencias genticas ejercen cierta funcin en la etiologa del cncer de
estmago. Un porcentaje inferior al 4% de los pacientes con cncer de
estmago tiene antecedentes familiares de esta enfermedad. Los individuos
con grupo sanguneo A tienen una tendencia ms elevada a desarrollar cncer
de estmago. (Se debe recordar que la lcera pptica es ms frecuente en
individuos con grupo sanguneo O).
Una mutacin en la lnea media germinal en el gen de la E-cadherina, que se
hereda en forma autosmica dominante, se relacion con una incidencia ms
alta de cncer de estmago gstrico en individuos ms jvenes.

Cambios premalignos en la mucosa gstrica:

Hay algunos trastornos de la mucosa gstrica asociados con un riesgo elevado

de desarrollar cncer de estmago:

a) Hipoclorhidria o aclorhidria en la gastritis atrfica de la mucosa gstrica

con metaplasia intestinal.

b) Plipos adenomatosos (neoplsicos) del estmago.

c) lcera gstrica crnica (lcera-cncer) y su asociacin con aclorhidria.

d) Carcinoma del mun en pacientes sometidos a gastrectoma parcial.

Infeccin por Helicobacter pylori:

La infeccin gstrica por Helicobacter pylori es un factor de riesgo importante
para el desarrollo de cncer de estmago. Los estudios epidemiolgicos de
todo el mundo demostraron que la seropositividad para Helicobacter pylori se
asocia con un aumento de entre 3 y 6 veces en el riesgo de desarrollar cncer
de

estmago.

En

esta

seccin, se puede mencionar

que

se

asociacin
infeccin

observa
similar
por

una
de

la

Helicobacter

pylori con el linfoma gstrico

(tipo MALT). (Fig. 3).

Figura 3. Infeccin gstrica por H. Pylori.

Influencia del Helicobacter Pylori en el Cncer Gstrico

Este ltimo de los factores de riesgo del cncer gstrico que se han
mencionado anteriormente, que en un principio fue incriminado como causa de
lcera pptica, Helicobacter pylori ha adquirido ahora la dudosa distincin de
ser la primera bacteria clasificada como cancergena (Fig. 4). Efectivamente, la
infeccin por Helicobacter pylori est implicada en la gnesis tanto de
adenocarcinomas gstricos como de linfomas gstricos.
El escenario para el desarrollo del
adenocarcinoma gstrico es similar
del cncer heptico inducido por
VHB

VHC.

proliferacin

Implica

celular

aumentada

en

una

epitelial

el

seno

de

inflamacin crnica. Como en la

hepatitis

vrica,

el

entorno

inflamatorio

contiene

sustancias

genotxicas,

especies

reactivas

numerosas

de

como
oxgeno.

Existe una gastritis crnica inicial,

seguida

de

atrofia

gstrica,

metaplasia intestinal de las clulas

de revestimiento, displasia y cncer.
Esta

secuencia

lleva

dcadas

hasta finalizarse y aparece slo en

el 3% de los pacientes infectados.

Figura 4. Los H. pylori en forma de espiral en tincin de

plata de Warthin-Starry. Los microorganismos son
abundantes dentro del moco de la superficie.

Como VHB y VHC, el genoma de Helicobacter pylori tambin contiene genes

implicados directamente en la oncogenia.

Se ha demostrado que las cepas asociadas con adenocarcinoma gstrico

contiene una islote de patogenicidad que contiene un gen A asociado a
citotoxina (CagA). Aunque Helicobacter pylori no es invasivo, CagA penetra en
las clulas epiteliales gstricas, donde tiene una diversidad de efectos,

incluyendo la iniciacin de una cascada de seales que imita la estimulacin no

regulada por factor de crecimiento.
Como se mencion anteriormente, Helicobacter pylori tambin se asocia a un
aumento de riesgo de linfomas gstricos. Los linfomas gstricos se originan en
las clulas B y, debido a que los tumores recapitulan algunas de las
caractersticas de las placas de Peyer, con frecuencia se llaman linfomas del
tejido linfoide asociado a la mucosa, o maltomas. Su patogenia molecular se
comprende de forma incompleta, pero parece implicar factores de Helicobacter
pylori especficos de cepa, as como factores genticos del anfitrin, como
polimorfismos en los promotores de las citocinas inflamatorias como la IL-1 y
el factor de necrosis tumoral (TNF). Se piensa que la infeccin por Helicobacter
pylori conduce a la aparicin de clulas T reactivas a Helicobacter pylori, las
cuales, a su vez, estimulan una proliferacin policlonal de clulas B. En las
infecciones crnicas pueden adquirirse mutaciones actualmente desconocidas
que dan una ventaja en el crecimiento a clulas individuales. Estas clulas
crecen en un MALToma monoclonal que, no obstante, sigue siendo
dependiente de la estimulacin por las clulas T de las vas celulares B que
activan el factor de transcripcin NF-B. En esta fase, la erradicacin de
Helicobacter pylori mediante tratamiento antibitico cura el linfoma eliminando
el estmulo antignico para las clulas T. En fases tardas, sin embargo,
pueden adquirirse mutaciones adicionales, como una translocacin (11;18),
que causa una activacin constitutiva de NF-B. en este punto, el MALToma ya
no requiere el estmulo antignico de la bacteria para el crecimiento y la
supervivencia, y desarrolla la capacidad de diseminarse ms all del estmago
a otros tejidos.

10

Tipo de cncer gstrico ms frecuente

Adenocarcinoma
El adenocarcinoma el cual es proceso maligno ms frecuente del estmago y
presenta ms del 90% de todos los canceres gstricos.

Clasificacin de carcinoma de estmago

Clasificacin basada en la profundidad de la invasin:

Carcinomas invasores (antes denominados de tipo extenso) que tienen

un lmite invasor mal definido. Las clulas tumorales estn unidas en
forma laxa e invaden de manera solitaria o en pequeos grupos.

Carcinomas en expansin (antes denominados de tipo intestinal) que

crecen en direccin lateral por la presencia de un lmite invasor. Las
clulas tumorales se presentan en cmulos cohesivos.

Clasificacin convencional.

Carcinoma gstrico temprano.

Este trmino se utiliza para describir el cncer limitado a la mucosa y la
submucosa.
En el examen macroscpico, la lesin puede presentarse con tres
patrones: polipoide (que sobresale), superficial y ulcerada (Fig. 5).
Tipo I: tipo polipoide
Tipo IIa: sobreelevado superficial
Tipo IIb: plano superficial
Tipo IIc: deprimido superficial
Tipo III: tipo ulcerado

11

Figura 5. Patrones macroscpicos del carcinoma gstrico temprano.

En el examen histolgico, el carcinoma gstrico temprano es un

adenocarcinoma glandular tpico, en general bien diferenciado. El
pronstico del cncer gstrico temprano es bastante favorable tras la
reseccin quirrgica y la tasa de supervivencia a los 5 aos oscila entre
93 y 99%.
El carcinoma gstrico temprano debe distinguir de algunos trminos
relacionados, como por ejemplo:
o La displasia epitelial es la atipia celular observada en la
metaplasia intestinal, como por ejemplo en caso de gastritis
atrfica y la anemia perniciosa.
o El carcinoma in situ del estmago es un estadio de atipia o
displasia celular significativa, pero sin invasin de la membrana
basal de las glndulas.

Carcinoma gstrico avanzado.

Cuando el carcinoma cruza la membrana basal e ingresa ala muscula
propia o en mayor profundidad, se denomina carcinoma de estmago
avanzado, que se puede presentar en cinco patrones (Fig. 6):

i)

Carcinoma ulcerado. Es el patrn ms frecuente. El tumor se

presenta como una proliferacin plana de crecimiento invasor y
ulcerado con base necrtica irregular y bordes sobreelevados y se
identifica con mayor frecuencia en la regin del canal gstrico.

12

En

el

examen

histolgico,

los

carcinomas

ulcerados

son

adenocarcinomas poco diferenciados que invaden en profundidad en

la pared del estmago. Los patrones tubulares y acinar son los ms
frecuentes.

ii)

Carcinoma fungoide (polipoide). El segundo patrn ms frecuente es

una proliferacion en forma de col que se proyecta en la luz y es
similar al tumor que se detecta en el intestino grueso. Esta lesin es
ms frecuente en el fondo. El tumor experimenta necrosis y se
infecta en forma habitual.
En el examen histolgico, los carcinomas fungoides o polipoides son
adenocarcinomas bien diferenciados, en general de tipo papilar.

iii)

Carcinoma escirro (linitis plstica). En este patrn, la pared del

estmago esta engrosada debido a la desmoplasia extensa, que le
confiere el aspecto de estomago en forma de saco de cuero o
linitis plstica. El compromiso puede ser localizado en el antro
pilrico o puede ser generalizado y extenderse a todo el estmago,
desde el cardias hasta el ploro. La luz del estmago esta reducida.
No se observan ulceras pero los pliegues son prominentes.
En el examen histolgico, puede ser un adenocarcinoma o un
carcinoma de clulas en anillo de sello, que invade en forma amplia
la pared del estmago, pero debido a la desmoplasia significativa,
las clulas neoplsicas pueden ser difciles de hallar.

iv)

Carcinoma coloide (mucoide). Este patrn se suele identificar en el

fondo. El tumor crece como una masa de aspecto gelatinoso debido
a la secrecin de grandes cantidades de moco.
En el examen histolgico, el carcinoma mucoide contiene abundante
depsitos de mucina con un pequeo nmero de clulas tumorales, a
veces con aspecto en anillo de sello.

v)

Ulcera-cncer. En la ulcera gstrica crnica, se desarrolla cncer en

forma infrecuente (menos del

1 %). La mayora de las ulceras-

cncer es maligna desde el principio. Para confirmar un cncer en

una ulcera gstrica preexistente, se debe demostrar el aspecto

13

microscpico caracterstico de la ulcera pptica con una porcin de la

base o el borde de la ulcera con cambios carcinomatosos.
En el examen histolgico, las ulceras-cncer son adenocarcinomas
sin caractersticas especficas.

Figura 6. Carcinoma de estmago, aspecto macroscpico de los subtipos y sus patrones histolgicos.

14

Patogenia del cncer gstrico (adenocarcinoma)

El carcinoma de estmago se localiza con mayor frecuencia en la regin del
canal gstrico (regin prepilrica), formado por la curvatura menor, el ploro, el
cardias y el fondo.
La patogenia de este trastorno consiste en una evolucin secuencial de todos
los carcinomas de estmago desde un estadio inicial de carcinoma in situ
limitado a las capas mucosas, denominado carcinoma gstrico temprano. A
continuacin, el carcinoma temprano penetra en la capa muscular y en mayor
profundidad y produce un carcinoma gstrico avanzado.
Dentro de la patogenia del cncer gstrico en especial el adenocarcinoma no
son hereditarios, las mutaciones identificadas en el cncer gstrico familiar han
aportado informaciones importantes sobre los mecanismos de carcinognesis
de los casos espordicos. Las mutaciones germinales GDH1, que codifican ECadherina una protena que contribuye a la adherencia celular intercelular
epitelial se asocia con el cncer gstrico familiar, normalmente de tipo difuso,
las mutaciones del gen CDH1 aparecen en el 50 % desde los casos
espordicos de tumores gstricos difusos, mientras que la expresin ECadherina disminuye drsticamente en el resto de los casos, a menudo por la
metilacin del gen promotor CDH1, por lo tanto, la perdida de la funcin de la
E-cadherina perece ser un paso clave en el desarrollo del cncer gstrico
difuso. Las mutaciones del gen CDH1 son tambin frecuentes en el carcinoma
lobular espordico o familiar, que tambin tiende a infiltrar con clulas aisladas,
y las personas con mutaciones BRCA2 tienen un mayor riesgo de desarrollar
un cncer gstrico difuso. Al contrario de lo que sucede con los tumores
gstricos difusos, existe un mayor riesgo de cncer gstrico intestinal en las
personas con PAF (Poliposis adenomatosa familiar), en particular en Japn, lo
que implica una interaccin entre la base gentica del anfitrin y los factores
ambientales, ya que el riesgo de cncer gstrico es mucho menor en los
sujetos con PAF que residen en reas de incidencia baja de cncer gstrico.
Por ltimo, en el cncer gstrico de tipo intestinal espordico tambin se ha
descrito de la -catenina, una protena que se relaciona con la E-cadherina y
tambin con la poliposis adenomatosa del colon (APC por sus siglas en ingles),
as como con la inestabilidad de microsatlites e hipermetilacin de varios
genes como TGFbRII, BAX, IGFRII Y p16/INK4a. Las variantes genticas de
15

los genes respuesta proinflamatoria e inmunitaria, incluidos los que codifican la

IL-, TNF, IL-10, IL-8 y receptor 4 de Toll(TLR4), se asocia a riesgo elevado de
cncer gstrico cuando se acompaa de infeccin con H-Pylori y la mutaciones
del gen p53 estn presentes en la mayora de canceres gstricos espordicos
de ambos tipos histolgicos. Por lo tanto aunque no se ha definido la secuencia
concreta de sucesos, est claro que la inflamacin crnica favorece la
progresin de la neoplasia.

Morfologa macroscpica y microscpica

El adenocarcinomas gstricos se clasifican segn su localizacin en el
estmago y sobre todo segn la morfologa macroscpica e histolgica, la
mayora de los adenocarcinomas gstricos afectan al antro y la curvatura
menor se afectan ms a menudo que la mayor, los tumores gstricos con
morfologa intestinal
tienden a formar
grandes masas
tumorales formadas por
las estructuras
glandulares, (Figura 7)
mientras que los
canceres con un patrn
de crecimiento infiltrante

Figura 7. Adenocarcinoma de tipo intestinal formado por una masa

elevada con bordes elevados y una ulceracin central.

difuso estn formados ms a

menudo por clulas en anillo de
sello (Fig. 8).Los adenomas de
tipo intestinal pueden penetrar en
la pared gstrica, pero
normalmente crecen siguiendo los
frentes cohesivos amplios para
formar una masa exofitica o un
tumor ulcerado. Las clulas

Figura 8. Linitis plstica. La pared gstrica est muy

engrosada y los pliegues de las rugosidades e han perdido
en parte

16

neoplsicas contienen vacuolas apicales de mucina u tambin puede verse

abundante mucina en la luz glandular (Fig. 9).
Por el contrario el cncer gstrico difuso muestra
clulas

poco

cohesivas

que

no

forman

glndulas, pero que contienen grandes vacuolas

de mucina que expanden el citoplasma y
empujan el ncleo hacia la periferia, lo que
explica la morfologa de las clulas en anillo de
sello. Estas clulas infiltran la mucosa y la pared
del estmago individualmente o en pequeos
grupos, los que hace ms fcil confundir las
clulas tumorales con las clulas inflamatorias,
como los macrfagos cuando se analizan en

Figura 9. Adenocarcinoma de tipo intestinal

compuesto por clulas cilndricas formando
glandulas, que infiltran todo el estroma
desmoplasico.

muestras a bajo aumento. La mucina extracelular liberada en cualquier tipo de

cncer gstrico puede formar grandes lagos de mucina que disecan los planos
de los tejidos. Una masa puede ser difcil de apreciar en el cncer gstrico
difuso, pero esos tumores infiltrantes a menudo inducen una reaccin
desmoplasica que hace ms rgida la pared gstrica y constituye una
importante clave diagnostica. Cuando existen grandes reas de infiltrado, el
aplanamiento difuso de las rugosidades y una pared rgida y engrosada
confiere el aspecto en bota de cuero que se conoce como linitis plstica. Los
canceres de mama y pulmn que metastatizan en el estmago tambin causan
un aspecto similar a la linitis plstica.

Vas de diseminacin del carcinoma gstrico

El carcinoma gstrico se puede diseminar a travs de las siguientes vas:

DISEMINACION DIRECTA.
La diseminacin directa por extensin local es la caracterstica ms
frecuente del carcinoma gstrico. La diseminacin se produce sobre todo
desde la capa submucosa laxa, pero tambin pueden invadir la muscular
y la serosa. Una vez invadida la capa peritoneal del estmago, se puede
17

producir la diseminacin transcelomica en cualquier otra parte de la

cavidad peritoneal, aunque las masas ovricas son las ms habituales,
(unilaterales o bilaterales) y se denomina tumores de krukenberg. La
diseminacin submucosa se produce con mayor frecuencia al esfago
debido a la continuacin de las capas del estmago con las del esfago,
mientras que la diseminacin en direccin inferior hacia el duodeno es
menos frecuente debido a la presencia del esfnter pilrico y las
glndulas submucosas de Brunner. El tumor puede comprometer otras
estructuras y rganos circundantes, como el epipln mayor y menor, el
pncreas, el hgado, el conducto coldoco, el diafragma, el bazo y el
colon transverso.

DISEMINACION LINFATICA.
Las metstasis de los ganglios linfticos regionales se producen de
forma temprana, en especial en el carcinoma escirro. Los grupos
ganglios comprometidos se encuentran a lo largo de las curvaturas
mayor y menor del estmago alrededor del cardias y los ganglios
linfticos suprapancreticos. El compromiso del ganglio supraclavicular
izquierdo representa el signo de Virchow o Thoisier.

DISEMINACION HEMATOGENA.

El carcinoma gstrico se disemina por va hematgena hacia el hgado,

pulmones el encfalo, los huesos, los riones, y las glndulas suprarrenales.
Caractersticas clnicas del carcinoma gstrico
El carcinoma de estmago puede manifestarse de diversas formas.
Las caractersticas habituales son las siguientes:
-

Dolor abdominal persistente, o llenura abdominal puede ocurrir luego de

una comida pequea.

Eructos excesivos.

Distensin gstrica y vmitos.

Prdida de peso (caquexia).

Prdida de apetito (anorexia).

18

Anemia, debilidad o fatiga.

Dificultad para deglutir q empeora con el tiempo.

Malestar general.

Deterioro de la salud en general.

La complicacin ms frecuente es la hemorragia, obstruccin, la perforacin y

la ictericia.
La profundidad de la invasin y metstasis ganglionares y a distancia, en el
momento de diagnstico siguen siendo los indicadores pronsticos ms
potentes para el cncer gstrico. Los casos avanzados para el cncer gstrico
se pueden detectar como metstasis en el ganglio centinela supra clavicular,
tambin denominado ganglio de Virchow. Los tumores gstricos tambin
pueden metastatizar en la regin periumbilical para formar un ndulo
subcutneo, q se conoce como el ganglio de la hermana Mara Jos, que fue la
enfermera que observo por primera vez esta lesin como marcador del
carcinoma

metastasico.

La

invasin

local

del

duodeno,

pncreas

retroperitoneo tambin es caracterstica en tales casos, el esfuerzo teraputico

se centra en la quimioterapia o radioterapia y el tratamiento paliativo. No
obstante, cuando sea posible la reseccin quirrgica sigue siendo el
tratamiento preferido para el adenocarcinoma gstrico. Despus de la
reseccin quirrgica, la tasa de supervivencia a 5 aos del cncer gstrico
inicial puede ser mayor del 90%, aunque haya metstasis ganglionar. Por el
contrario, la tasa de supervivencia a 5 aos del cncer gstrico avanzado sigue
siendo menor del 20%.
Debido al estadio avanzado en que se descubren la mayora de los canceres
gstricos, l supervivencia global a 5 aos es menor del 30%.

19

Tipos menos frecuentes de cncer gstrico

Leiomiosarcoma
Si bien el leiomiosarcoma es infrecuente, pero en el tubo digestivo el estmago
es el rgano ms frecuentemente afectado; es el sarcoma del tejido blando
ms frecuente, derivan del msculo liso de la pared del estmago

su

localizacin preferente es el cuerpo gstrico, y se localizan con menor

frecuencia en antro o cardias.
En el examen macroscpico, el tumor puede ser de tamao variable, pero en
general es una masa lobulada y pedunculada bastante grande que sobresale a
la luz.
En

el

examen

leiomiosarcoma

se

microscpico,
caracteriza

el
por

abundantes clulas y presencia de mitosis.

El tumor suele ser bien diferenciado (Fig.
10).

Figura 10. Leiomiosarcoma.

No se diseminan en forma primaria por va linftica y el compromiso ganglionar

es raro. Estos dan metstasis fundamentalmente por va hematgena, invasin
local e implantacin peritoneal. Pueden adems invadir localmente rganos
vecinos
Las metstasis se observan comnmente en el hgado y superficies
peritoneales fuertemente relacionadas con el tamao tumoral y la actividad
mittica.

20

Leiomioblastoma (leiomioma epiteloide)

Este es un tumor infrecuente, constituyen el 0.3% de todos los tumores
gstricos, provenientes del tejido muscular liso la cual generalmente es de
crecimiento lento pero capaz de alcanzar un gran volumen, se ubican en la
porcin media del estmago en el 40 % de los casos, otras localizaciones
frecuentes son el antro y el ploro cuyo comportamiento es intermedio entre el
tumor claramente benigno y el maligno.

En el examen macroscpico, el tumor es grande, de lmites netos y sobresale

en la luz.
En

el

examen

microscpico,

caracteriza

por

clulas

poligonales

con

halos

se

redondas

perinucleares

claros. El nmero de mitosis determinan

el comportamiento biolgico del tumor.
Leiomioblastoma

benigno:

podemos

observar pocas mitosis de sus clulas

Figura 11. Leiomioblastoma benigno.

(Fig. 11).
Leiomioblastoma maligno del estmago. El tumor
est constituido por clulas grandes de citoplasma
eosiniflicos, ncleo central o excntrico, muchos
de ellos con nuclolo visible. En diversos sectores
como el observado en la foto, el citoplasma es
vacuolado y claro, lo que hay que

diferenciar de

los espacios claros dados por la retraccin del

Figura 12. Leiomioblastoma maligno.

tejido (HE, 400x); (Fig. 12).

El

Leiomioblastoma

sintomatologa,

pero

el

cuando

leiomiosarcoma
son

gstricos

sintomticos,

casi

no

suelen

siempre

dar

suelen

manifestarse por dolor, hemorragias digestivas altas, aunque pueden

observarse otros sntomas como disfagia persistente, nuseas y vmitos,
21

pirosis, distensin abdominal. Tambin puede manifestarse con sntomas de

ulcera pptica. Este tumor puede manifestarse como una masa abdominal
palpable.

Tumor carcinoide
Los tumores carcinoides surgen de componentes difusos del sistema
endocrino. La mayora aparece en el tubo digestivo y ms del 40% se presenta
en el intestino delgado. El rbol traqueo bronquial y los pulmones son las
siguientes localizaciones afectadas con mayor frecuencia. Los carcinoides
gstricos se asocian a hiperplasia de clulas endocrinas, gastritis crnica
atrfica y sndrome de Zollinger-Ellison. El termino carcinoide o similar al
carcinoma se aplic a esta patologa porque estos tumores tienden a tener una
evolucin clnica ms indolente que los carcinomas digestivos. Los tumores
carcinoides son ms bien carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados. Los
carcinoides que se encuentran dentro del tubo digestivo se originan en las
clulas endocrinas que liberan hormonas peptdicas y no peptdicas y que
coordinan la funcin intestinal.
Morfologa. Macroscpicamente, los carcinoides son masas intramurales o
submucosas que crean pequeas lesiones
polipoides (Fig. 13). La mucosa suprayacente
puede estar intacta o ulcerada y los tumores
pueden invadir en profundidad hasta llegar al
mesenterio. Los carcinoides tienden a mostrar
un color amarillo o pardo y son muy firmes,
como consecuencia de una intensa reaccin
desmoplsica,

lo

que

puede

causar

el

Figura 13. Corte macroscpico de un

ndulo submucoso.

acortamiento y obstruccin del intestino. Histolgicamente, los tumores

carcinoides estn formados por islotes, trabculas, hileras, glndulas o lminas
de clulas uniformes con un citoplasma granular rosa escaso y un ncleo de
cromatina moteada, redondo u ovalado. En la mayora de los tumores existe un
pleomorfismo mnimo, pero en casos raros se aprecia anaplasia, actividad
22

mittica y necrosis. Las tinciones inmunohistoqumicas son tpicamente

positivas para marcadores de grnulos endocrinos, como sinaptofisina
cromogranina A.

Caractersticas clnicas. La incidencia de tumores carcinoides se observa en

la sexta dcada, pero puede aparecer cualquier edad. Los sntomas dependen
de las hormonas producidas. Por ejemplo, los tumores que producen gastrina
pueden causar el sndrome de Zollinger-Ellison, mientras que los tumores
ileales causan sndrome carcinoide, que se caracteriza por enrojecimiento
cutneo, sudoracin, broncoespasmo, dolor clico abdominal, diarrea y fibrosis
valvular cardiaca derecha. El sndrome carcinoide aparece en menos del 10%
de los pacientes y se debe a sustancias vasoactivas segregadas por el tumor
hacia la circulacin sistmica. Cuando los tumores estn confinados en el
intestino, las sustancias vasoactivas liberadas se metabolizan a formas
inactivas en el hgado, un efecto de primer paso similares al que sufren los
frmacos orales. El sndrome carcinoide requiere la presencia de tumores que
segregan hormonas en la circulacin venosa no portal.
El factor pronstico ms importante de los tumores carcinoides digestivos es su
localizacin.

Los tumores carcinoides del intestino embrionario proximal, que se

encuentran en el estmago, duodeno proximal al ligamento de Treitz y
esfago, raramente metastatizan y se curan normalmente mediante
reseccin. Esto es particularmente cierto en los tumores carcinoides
gstricos asociados a gastritis atrfica, mientras que los tumores
carcinoides gstricos sin factores predisponentes son ms agresivos.

Los tumores carcinoides del intestino embrionario medio surgen en el

yeyuno e leon y son mltiples a menudo y tienden a ser agresivos. En
esos tumores, una mayor profundidad de la invasin, el aumento del
tamao y la presencia de necrosis y mitosis se asocian a una peor
evolucin.

Los carcinoides del intestino embrionario distal surgen en el apndice y

zona colorecctal y se descubren accidentalmente. Los situados en el
23

apndice aparecen a cualquier edad y se localizan en la punta. Esos

tumores

raramente

miden

ms

de

2cm

de

dimetro

casi

uniformemente son benignos. Los tumores carcinoides del recto tienden

a producir hormonas polipeptdicas y,

cuando son sintomticos, se

presentan con dolor abdominal y prdida de peso. Las metstasis de los

tumores carcinoides rectales son infrecuentes. Por lo contrario, los
tumores del colon proximal son infrecuentes, pero pueden crecer hasta
alcanzar un gran tamao y metastatizar.

La mayora de los carcinoides gstricos son del tipo de clulas similares a las
enterocromafines (CSE); raramente se presentan otros tipos en el estmago.
(Cuadro 1 anexos).
El carcinoide gstrico de clulas CSE tipo l, el ms comn, por lo general no
presenta sntomas clnicos. Con frecuencia se descubren durante una
endoscopia por reflujo, anemia u otras razones; y por lo general son
multifocales. Se presentan con mayor frecuencia en mujeres (proporcin mujerhombre de 2,5:1) con una mediana de edad de 63 aos, podra haber
presencia de aclorhidria, e hipergastrinemia o por lo general hay constancia de
hiperplasia de clulas G antral. Estos tumores son guiados por la gastrina y
surgen en un marco de gastritis atrfica crnica del cuerpo, por lo general
debido a anemia perniciosa autoinmune pero algunas veces ocasionada por
infeccin porHelicobacter pylori.
El carcinoide celular CSE tipo ll, el tipo ms comn de los carcinoides gstricos,
se presentan con una mediana de edad de 50 aos sin preferencia de sexo. La
hipergastrinemia relacionada con el NEM1-sndrome de Zollinger-Ellison (SZE)
se cree que promueve la hiperplasia celular CSE que conduce a los tumores
tipo ll.
Los carcinoides celulares CSE tipo l y tipo ll hacen metstasis en menos de
10% de los casos. El carcinoide celular CSE tipo lll, el segundo tipo de
carcinoide gstrico ms comn, se presenta por lo general en hombres

24

(proporcin, hombre-mujer 2.8:1) con una mediana de edad de 55 aos. No

hay manifestaciones neuroendocrinas y los pacientes por lo general presentan
signos y sntomas relacionados con un tumor de multiplicacin rpida.

Linfomas del intestino

Los

linfomas

gastrointestinales

primarios

se

definen

como

linfomas

procedentes del intestino sin evidencias de compromiso sistmico en el

momento de la presentacin.
En cambio, los linfomas gastrointestinales secundarios aparecen en el intestino
tras su diseminacin de otros sitios primarios.
Los linfomas gstricos representan ms del 50% de los linfomas del intestino;
otras localizaciones son el intestino delgado y el grueso, en orden decreciente
de frecuencia. El pronstico del linfoma gstrico primario es mejor que el del
linfoma intestinal. El linfoma gstrico ms frecuente (4%) despus del
carcinoma.
Las manifestaciones clnicas de los linfomas gstricos pueden ser similares a
las del carcinoma de estmago. Los linfomas del tubo digestivo suelen
presentarse a menor edad que los carcinomas (30 a 40 aos en comparacin
con 40 a 60 aos en el carcinoma de estmago) y se pueden desarrollar
incluso durante la infancia. Se sugiri una relacin con la gastritis crnica de
larga data por H. pylori y la hiperplasia linfoide.
En el examen macroscpico, los linfomas gstricos se presentan en dos
formas:
1. Tipos invasor extenso, que produce engrosamiento de la pared intestinal
comprometida, obliteracin de los pliegues de la mucosa y ulceras. La
superficie de seccin muestra lesiones en la mucosa y la submucosa,
pero en el estadio avanzado todo el espesor de la pared del intestino
puede estar comprometida.
2. Tipo lipoide, que produce una masa grande que sobresale en la luz y
tiene una superficie ulcerada.
25

El compromiso de los ganglios linfticos puede manifestarse dos formas.

En el examen microscpico, los linfomas gstricos son con mayor
frecuencia linfomas de no Hodgkin de los siguientes tipos:

Linfoma inmunoblstico de clulas grandes de alto grado, que es el ms

frecuente.

Linfoma de clulas B

pequeas linfocitico bien diferenciado de bajo

grado, denominado MALToma, que es el siguiente en frecuencia (su

nombre proviene de Mucosa Associated Lymphoid Tissue, Tejido linfoide
asociado con la mucosa). A veces se utiliza el termino seudolinfoma
para el estadio no invasor del MALToma.

26

Conclusiones

El adenocarcinoma es el tipo ms frecuente de cncer que afecta a la

estructura gstrica, por lo cual adquiere mayor importancia que los otros tipos
de canceres gstricos.

El carcinoma gstrico tiene la habilidad de diseminar por cualquiera de las tres

vas, como va directa, va linftica y va hematgena, por lo cual es de gran
importancia no solo centrase en el cncer localizado en el estmago sino que
tambin en aquellos rganos y ganglios linfticos a los cuales metatiza.

La determinacin del adenocarcinoma gstrico no solo debe de ser por

caractersticas macroscpicas ya que este puede ser confundido con otros
tipos de cncer gstricos, por lo cual es necesario, realizar exmenes
histolgicos para su diagnstico certero.

27

RECOMENDACIONES

A la poblacin en general a mantenerse alerta ante cualquier sntoma gstrico o el

agravamiento de alguna enfermedad gstrica y consultar con el mdico, pues el
cncer de estmago puede presentarse con sntomas comunes a otros padecimientos
y podra pasar por alto la oportunidad de diagnosticarlo en una etapa temprana,
adems a elegir una alimentacin saludable que favorezca al estado ntegro de la
mucosa gstrica.

A los estudiantes a prepararse de la mejor manera, buscando toda la informacin

posible para conocer el cncer gstrico, desde su etiologa hasta sus manifestaciones
clnicas y as ser capaces de reconocer los hallazgos ms tempranos y as brindar una
mejor atencin a los pacientes en sus prcticas.

A los profesionales de la salud, hacer nfasis sobre los antecedentes familiares, no

perder de vista los datos de la historia clnica de los pacientes, as como tambin, el
control de enfermedades gstricas junto con la vigilancia en las alteraciones y cambios
premalignos en la mucosa gstrica y su evolucin.

28

ANEXOS
Anexo 1.
Cuadro comparativo de los canceres gstricos.
Neoplasia

Frecuencia

Ubicacin

Morfologa

Adenocarcinoma
Gstrico

El
adenocarcinom
a el cual es
proceso
maligno ms
frecuente del
estmago y
presenta ms
del 90% de
todos los
canceres
gstricos.

La mayora de
los
adenocarcinoma
s gstricos
afectan al antro
y la curvatura
menor se afecta
ms a menudo
que la mayor.

Los tumores
gstricos con
morfologa intestinal
tienden a formar
grandes masas
tumorales formadas
por estructuras
glandulares; mientras
que los canceres con
un patrn de
crecimiento
infiltrante difuso
estn formados por
clulas en anillo de
sello.

Leiomiosarcoma

Infrecuentes,
representan el
0.3%
de tumores
gstricos

Ms frecuente:
cuerpo gstrico,
menos
frecuente: antro,
cardias

Macroscpico:
el
tumor puede ser
de tamao variable,
pero en general
es una masa lobulada
y pedunculada
bastante grande que
sobresale a la luz.

Caractersticas
clnicas
Dolor
Abdominal,
Distencin
gstrica y
vmitos,
Prdida de peso,
Prdida de
apetito, Anemia,
Debilidad,
Malestar
general.
Ganglio de
Virchow.
Ganglio de la
hermana Mara
Jos

dolor,
hemorragias
digestivas altas,
disfagia
persistente,
nuseas y
vmitos, pirosis,
distensin
abdominal

Microscpicamente:
abundantes clulas y
presencia de mitosis.

Leiomioblastoma Infrecuentes,
representan
el 0.3% de
tumores
gstricos

Porcin media
del estmago
en el 40 % de
los casos, otras
localizaciones
frecuentes son
el antro y el
ploro

Macroscpicamente:
tumor es grande,
de lmites netos y
sobresale en la luz.

dolor,
hemorragias
digestivas altas,
disfagia
persistente,
Microscpicamente: nuseas y
clulas redondas o vmitos, pirosis,
poligonales con halos distensin
perinucleares claros. abdominal
El nmero de mitosis
29

Metstasis
Tumor de
Krukenberg.
rganos y
estructuras
circulantes
(epipln meno y
mayor,
pncreas,
hgado,
conducto del
coldoco, el
diafragma, el
bazo y el colon
transverso).
Pulmones,
huesos, riones
y glndulas
suprarrenales.
Va
hematgena,
invasin local e
implantacin
peritoneal.
Pueden invadir
localmente
rganos vecinos
ejemplo, hgado

Tumor
carcionide

10-20%

cuerpo y fondo
intramurales
o submucosos

Linfoma del
intestino
(gastrico)

50% de los
linfomas del
intestino el 5%
de los
procesos
malignos son
linfomas
gastricos

tejido linfoide
de la
lmina propia de
la mucosa y
submucosa
gstrica

determinan
el
comportamiento
biolgico del tumor
Los sntomas
dependen de las
hormonas
reducidas ej.:
gastrina pueden
causar el
sndrome de
Zollinger-Ellison
Invasor extenso.
Engrosamiento de
la pared intestinal
comprometida,
obliteracin de los
pliegues de la
mucosa y ulceras.

30

Los sntomas
dependen de las
hormonas
producidas ej:
gastrina pueden
causar el
sndrome de
ZollingerEllison
Similares a las
del
adenocarcinoma
gstrico.
Dispepsia y
dolor
epigstrico.
Tambin
hematemesis,
melena y
perdida del
peso.

Raramente
metastatizan

Anexo 2.
Cuadro 1. Clulas neuroendocrinas gastrointestinalesa

Tipo

de Ubicacin

Producto segregado

clula
Clula G

Antro pilrico y duodeno

Gastrina

Clula SE

Fondo gstrico y cuerpo

Histamina

Clula D

Estmago, duodeno, yeyuno, colon Somatostatina

y recto

Clula EC

Estmago, duodeno, yeyuno, leon, Serotonina,

colon y recto

motilina,

sustancia P

Clula CCK Duodeno y yeyuno

Colecistoquinina

Clula PIG

Polipptido

Duodeno y yeyuno

inhibidor

gstrico
Clula M

Duodeno y yeyuno

Motilina

Clula S

Duodeno y yeyuno

Secretina

Clula PP

Duodeno

Polipptido pancretico

Clula L

Yeyuno, leon colon y recto

Polipptido YY

Clula N

Yeyuno e leon

Neurotensina

CCK = colecistoquinina; D = producto de somatostatina; EC = enterocromafn;

G = gastrina; L = enteroendocrino; M = motilina; N = neurotensina; PIG =
polipptido inhibidor gstrico; PP = polipptido pancretico; SE = similar a
enterocromafn; S = secretina.
a

Adaptacin de[1-3]

31

BIBLIOGRAFIA

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Buenos Aires, 2012.

Robbins y Cotran, Patologa Estructural y funcional 8 Edicin, Elsevier

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Revista

costarricense

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http://www.cancer.gov/espanol/recursos/hojas-informativas/riesgo-causas/hpylori

32