Cartilla de Prestaciones Enfermeria

A
M in is te r io
PER Ú Seguro Integral de Salud 001 CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES DE 5 AÑOS
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO EDAD
INSTITUCIÓN :0a4 años 11meses y 29
EDUCATIVA dias.
CÓDIGO
TOPE : Según norma técnica
6249 21 2544234 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
00006249 C.S BARTON

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE 2: DNI EXTRAMURAL REFERENCIA
3: CARNET DE EXTRANJERIA.
OFERTA FLEXIBLE NO SE CONSIGNA NINGUNA NUMERACIÓN EMERGENCIA
CUANDO LA AFILIACION ES TEMPORAL (E)
DEL ASEGURADO / USUARIO
2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(con DNI)
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 3: CARNET DE EXTRANJERIA ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA / E: AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI)
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 78486061 080 2 78486061 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DURAND MORALES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
GABRIELA NICOLE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
12122
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO
FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

SALUD MATERNA
NACIMIENTO 1 6 0 9 2 0 2 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS CÓD PRESTA CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)
FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 6 1 0 2 0 2 1 11 :
00 001 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
Nº Autorización Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA X Del primero al TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/.
penúltimo Monto S/.
control.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO
EnRENAES DE LA IPRESS
el último NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
control según
edad registrar
si se administra vacunas
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS segun calendario VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 8 TALLA (cm) 61 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° 1 PAB (cm) EVALUACIÓN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM SPR
DT ADULTO
VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE SALUD PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER Colocar
INTEGRAL MENTAL
SI o NO NOR HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST GRUPO DE RIESGO Registrar
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. si es patologico
HVB se coloca otras vacunas
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO(NORMAL) P D R Z00.1 Para

D niño con peso
R , talla y
hemoglobina dentro de los valores
2 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z91.8 normales
D segunR NT 537-2017
3 DESNUTRICION MODERA P D R E44.0 D R
4 DESNUTRICION SEVERA P D R E43.X D R
5 SOBREPESO P D R E66.0 D R
6 OBESIDAD P D R E66.9 D R
7 TALLA BAJA P D R E45.X EsteD Dx es unicamente

R para niños con
anemia, por consiguiente no se podra
8 TALLA ALTA Presuntivo en el 1° tamizaje de HB P D R E34.4 D el Z001(para
utilizar R niño normal)
9 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D R D50.9 D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44521789 MONTERO LEON VANESSA Repetitivo durante los 6 meses de 38215
tratamiento de anemia.
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X OBLIGATORIO
SELLO ENFERMERA APODERADO:

OBLIGATORIO
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: OBLIGATORIO del Apoderado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
SISMED
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED
18132 RETINOL PALMITATO TAB 100000 UI 1 1 1
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
SEGUN CALENDARIO
VACUNAS
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO Registrar elNOMBRE
procedimiento unicamente
IND cuando
EJE DX RES
90471 INMUNIZACIONES 1 se tenga el resultado de Hb.

La Hb se dosa a los 6 meses de edad y en
87172 TEST DE GRAHAM 1 0 1 adelante cada 6 meses segun RM 644-2018,
87177 PARASITOLOGICO SERIADO 1 0 1 en caso la hemoglobina sea menor al valor
establecido en la norma, se debera consignar
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 9.2
un diagnostico de anemia.
99403.01 CONSEJERIA NUTRICIONAL: ALIMENTACION SALUDABLE 1 1 1
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO -

99381 CRED MENOR DE 1 AÑO 1 1 1
registro obligatorio segun edad
99382 CRED DE 1 a 4 AÑOS 11meses 29 dias 1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES TICKE PO
T
OBSERVACIONES
CONSIGNAR EL NUMERO DE MES DE TRATAMIENTO DEL NIÑO CON LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA
TODO SELLO DEBE CONTAR CON NOMBRE Y

APELLIDOS DEL RESPONSABLE QUE BRINDA
LA ATENCIÓN
SELLO ENFERMERA FIRMA

ASEGURADO
SELLO LABORATORIO / UTM
APODERADO X OBLIGATORIO
SELLO FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO
Laboratorio
Huella Digital del

DNI o CE DEL APODERADO OBLIGATORIO Asegurado o Apoderado
A
M in is t e r io
PE RÚ Seguro Integral de Salud 001 CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES DE 5 AÑOS
d e S a lu d
NÚMERO DE FORMATO EDAD : 0 INSTITUCIÓN
a 4 años EDUCATIVA
11meses y 29 dias. CÓDIGO
6249 21 2544234 TOPE : Según norma técnica

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
6249 C.S BARTON

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X 2:CÓDIGO
DNI DE LA OFERTA
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE
NO SE CONSIGNA NINGUNA NUMERACIÓN
EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
NÚMERO
E: AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI)
INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 78486061 080 2 78486061 COD. SEGURO
DURAND MORALES
GABRIELA NICOLE
FECHA PROBABLE DE
12122
MASCULINO
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO
FECHA DE
1 6 0 2 2 0 2 1
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 6 1 0 2 0 2 1 11 :
00 001 007, 016, 019, 022 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/.
penúltimo Monto S/.
control.
REFERIDO
CONTRA CORTE
DIAGNÓSTICO
CÓDIGO
EnRENAES DE LA IPRESS
el último NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
control según registrar
edad si se administra vacunas
segun calendario
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° 3 PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
PAT SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
Colocar NOR HVB PENTAVAL ____________
SI o NO
N° FAMILIARES DE Registrar
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE RIESGO otras vacunas
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
MAT. si es patologico se coloca DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICO Para niño con peso , talla y

DIAGNÓSTICOS
hemoglobina dentro de los valores
INGRESO normales, deEGRESO
lo contrario un
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 diagnostico
TIPO DE DX segun evaluacion
CIE - 10
nutricional, segun NT 537-2017
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO(NORMAL) P D R Z00.1 D R
2 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z91.8

3 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z29.8 D R
CONSULTA PARA LA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE

4
OTROS NIÑOS Y LACTANTES SANOS
P D R Z76.2 D R
5 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z01.0 D R

SE COLOCARA ESTE Dx SOLO
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES CUANDO SE REGISTRA LA
6
Y DEL COMPORTAMIENTO si es patologico se P D R Z13.3 PRESTACION
D R022
coloca Presuntivo en el 1° tamizaje de HB

7 VIOLENCIA FISICA DIAGNOSTICO P D R R45.6 D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Repetitivo durante los 6 meses de N° DE COLEGIATURA
44521789 MONTERO LEON VANESSA tratamiento de anemia. 38215
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO OBLIGATORIO

OBLIGATORIO
NOMBRES Y APELLIDOS

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED

25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL mL
1 1 3
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE 180 mL
1 1 3
50 mg/mLx20
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 1 1 3
mL
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 3
SEGUN CALENDARIO
VACUNAS

Registrar el procedimiento unicamente cuando
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
se tenga el resultado de Hb.
90471 INMUNIZACIONES 1 La Hb se dosa a los 6 meses de edad y en
87172 TEST DE GRAHAM 1 0 1 adelante cada 6 meses segun RM 644-2018, en
caso la hemoglobina sea menor al valor
87177 PARASITOLOGICO SERIADO 1 0 1 establecido en la norma, se debera consignar,
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 9.2 un diagnostico de anemia
99403.01 CONSEJERIA NUTRICIONAL: ALIMENTACION SALUDABLE 1 1 1
99411 SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA 1 1 4
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 1 1 6
99173 PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL 1 1 5
registro obligatorio condicionado al
99381
1 1 1 Dx
CRED MENOR DE 1 AÑO
N°
T
OBSERVACIONES
VALORES: OJO DERECHO: OJO IZQUIERDO: AMBOS OJOS:


LA ATENCIÓN

ASEGURADO
SELLO FARMACIA
APODERADO
Laboratorio
Huella Digital del
DNI o CE DEL APODERADO
OBLIGATORIO Asegurado o Apoderado
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A
M in is te r io
PER Ú Seguro Integral de Salud 001 CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES DE 5 AÑOS
d e S a lu d
NÚMERO DE FORMATO
EDAD : 0 a 4 años 11meses y 29
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
dias.
CÓDIGO
TOPE : Según norma técnica
00006249 C.S BARTON

LUGAR DE
ATENCIÓN
2: DNI FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO SE CONSIGNA NINGUNA NUMERACIÓN REFERENCIA

E: AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI)
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
2 78486061 080 2 78486061 COD. SEGURO
DURAND MORALES
GABRIELA NICOLE
12122
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO
FECHA DE
1 6 0 1 2 0 2 1
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS CÓD PRESTA
(ES)
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
007, 008, 016
2 6 0 2 2 0 2 1 11 :
00 001 019, 022 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
Del
Nº Autorizaciónprimero al Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA X penúltimo
TRASLADO
Monto S/. control. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
DIAGNÓSTICO
En el
CÓDIGO últimoDE LA IPRESS
RENAES NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
control según
edad registrar
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS si se administra vacunas VACUNAS N° DE DOSIS
segun calendario

CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° 1 PAB (cm) EVALUACIÓN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM DT ADULTO
BAJO PESO AL NACER SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL (N° DOSIS)
PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE SALUD PAT SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
Colocar NOR HVB PENTAVAL ____________
SI o NO
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) si es patologico se coloca Registrar
PUERP (N°) HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
MAT. DIAGNOSTICO DROGO DEPENDIENTES otras vacunas
DIAGNÓSTICOS
INGRESO Para niño conEGRESO
peso , talla y
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 hemoglobina
TIPO DE DX dentro de los valores
CIE - 10
normales, de lo contrario un
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO(NORMAL) P D R Z00.1 diagnostico
D segun
R evaluacion
nutricional, segun NT 537-2017
2 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z91.8

3 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298 D R
CONSULTA PARA LA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS

4
NIÑOS Y LACTANTES SANOS
P D R Z762 D R
5 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z010 D R

SE COLOCARA ESTE Dx SOLO
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES CUANDO SE REGISTRA LA
6
Y DEL COMPORTAMIENTO
P D R Z133 PRESTACION
D R022
si es patologico se
7 VIOLENCIA FISICA coloca DIAGNOSTICO Presuntivo en el 1° tamizaje de HB P D R R456 D R
8 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P

D R D50.9 D R

Repetitivo durante los 6 meses de
44521789 MONTERO LEON VANESSA tratamiento de anemia. 38215
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBLIGATORIO

NOMBRES Y APELLIDOS
OBLIGATORIO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
OBLIGATORIO

CÓDIGO CÓD.
SISMED
SISMED

25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL mL 1 1 3
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE 180 mL 1 1 3
50 mg/mLx20
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 1 1 3
mL
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 3
00259 ALBENDAZOL FCO 250 mg/5ml 1 1 3
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 2 2 3
04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml 1 1 3
04585 MEBENDAZOL TAB 100mg/5ml 5 5 3
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS

90471 INMUNIZACIONES 1
87172 TEST DE GRAHAM 1 0 1 Registrar el procedimiento unicamente cuando se
87177 PARASITOLOGICO SERIADO 1 0 1 tenga el resultado de Hb.
La Hb se dosa a los 6 meses de edad y en adelante
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 9
cada 6 meses segun RM 644-2018, en caso la
99403.01 CONSEJERIA NUTRICIONAL: ALIMENTACION SALUDABLE 1 1 1 hemoglobina sea menor al valor establecido en la
99411 SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA 1 1 4 norma, se debera consignar un diagnostico de
anemia.
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 1 1 6
99173 PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL 1 1 5
registro obligatorio
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO - condicionado al Dx
99382 1 1 1 o
CRED DE 1 a 4 AÑOS 11meses 29 dias
N°
T
OBSERVACIONES
VALORES: OJO DERECHO: OJO IZQUIERDO: AMBOS OJOS:


LA ATENCIÓN

ASEGURADO
SELLO FARMACIA
APODERADO
Laboratorio
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o
Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO OBLIGATORIO Huella Digital del

A
M i n is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 gr.
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
EDAD: 0 a 12meses 29 dias.
6249 21 2544234 INIC. PRIM. SEC.
TOPE: 1x día / 5 x mes / 18 x año
SECCIÓN TURNO

00006249 C.S BARTON

LUGAR DE
ATENCIÓN

2: DNI FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE 3: CARNET DE EXTRANJERIA. EXTRAMURAL REFERENCIA
NO SE CONSIGNA NINGUNA NUMERACIÓN
OFERTA FLEXIBLE CUANDO LA AFILIACION ES TEMPORAL (E) EMERGENCIA

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(con DNI) ASEGURADO DE OTRA IAFAS
3: CARNET DE EXTRANJERIA
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
2 78486061 080 2 78486061 COD. SEGURO
DURAND MORALES
GABRIELA NICOLE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
12122
1 6 0 9 2 0 2 1
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
CÓD PRESTA
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 8 1 0 2 0 2 1 11 :
00 002 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. penúltimo Monto S/.
control.
REFERIDO
CONTRA CORTE
DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
En el último
control según registrar
edad ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS si se administra vacunas VACUNAS N° DE DOSIS
segun calendario

CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 4 PAB (cm)
EVALUACIÓN

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL SI VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
PAT SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
NOR HVB PENTAVAL
Colocar ____________
N° FAMILIARES DE SI o NO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. DEPENDIENTES
si es patologico se
DIAGNÓSTICOS
coloca DIAGNOSTICO Registrar
INGRESO otras vacunas
EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1 D R
2 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z91.8 D R
3 DESNUTRICION MODERA P D R E44.0 D R
4 DESNUTRICION SEVERA P D R E43.X D R
5 SOBREPESO P D R E66.0 D R
6 OBESIDAD P D R E66.9 D R
7 TALLA BAJA P D R E45.X D R

Este Dx es unicamente para niños
con anemia, por consiguiente no se
TALLA ALTA P D R E34.4 podra utilizar el Z001(para niño
normal)

44621689 CASTILLO ALFARO INGRID 68215
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1o6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBLIGATORIO
SELLO ENFERMERA
O MEDICO APODERADO:
HUELL
NOMBRES Y APELLIDOS A
OBLIGATORIO
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
Asegur
ado

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR
SISMED SISMED
00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mlLX 60 mL
200mg+40 mg/5mL
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x 180
03519 SULFATO FERROSO JBE
mL
03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR
SEGUN CALENDARIO
VACUNAS Registrar el procedimiento unicamente cuando se tenga el
resultado de Hb.
La Hb se dosa a los 6 meses de edad y en adelante cada 6
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO
meses segun RM 644-201,en
NOMBRE IND
caso la EJE
hemoglobina
DX
sea
menor al valor establecido en la norma, se debera
90471 INMUNIZACIONES 1 consignar un diagnostico de anemia.
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 9.2
99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS 1 1 1
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL
99381 NIÑO - CRED MENOR DE 1 AÑO 1 1 1
registro obligatorio

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
TODO SELLO DEBE CONTAR CON

NOMBRE Y APELLIDOS DEL
RESPONSABLE QUE BRINDA LA
ATENCIÓN
FIRMA
SELLO LABORATORIO / UTM ASEGURADO
SELLO ENFERMERA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO
Farmacia y/o Laboratorio

OS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
DX
OS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
DX
Registrar el procedimiento unicamente cuando se tenga el

resultado de Hb.
La Hb se dosa a los 6 meses de edad y en adelante cada 6
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
meses segun RM 644-201,en caso la hemoglobina sea RES
menor al valor establecido en la norma, se debera
consignar un diagnostico de anemia.
ENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
PO
OBSERVACIONES
Huella Digital del

A
M in is t e r i o 005 CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN

PER Ú Seguro Integral de Salud
d e S a lu d RIESGO NUTRICIONAL Y DESNUTRICIÓN
NÚMERO DE FORMATO EDAD: 0 a 11 años 11meses y 29CÓDIGO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA dias.
TOPE: 1xdia/ 4x mes/12x año
6249 21 2544234 INIC. PRIM. SEC. TURNO

00006249 C.S BARTON

LUGAR DE
ATENCIÓN
2: DNI FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE NO SE CONSIGNA NINGUNAEXTRAMURAL
NUMERACIÓN REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 41955377 080 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1024
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 9 0 7 2 0 2 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS CÓD. PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
005
Esta prestación se realiza de forma
2 8 0 9 2 0 2 1 8 :
15 individual , el campo de prestaciones
adicionales no esta habilitado. DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
registrar
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS si se administra vacunas VACUNAS N° DE DOSIS
segun calendario

EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5° Obligatorio
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO (N°
colocar
BAJO PESO AL NACER VACAM SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)
SI
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

CONTROL GRUPO DE Registrar
otras vacunas
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z918 D R
2 DESNUTRICION MODERADA P D R E440 D OJO: REsta prohibido

utilizar en esta
3 DESNUTRICION SEVERA P D R E43X D prestacion
R 005 el
diganostico de niño
4 SOBREPESO P D R E660 D normalR Z001.
5 OBESIDAD P D R E669 D R
6 TALLA BAJA Presuntivo en el 1° tamizaje de HB P D R E45X D R

Repetitivo durante los 6 meses de
7 ANEMIA P D R D509 tratamiento
D de
R anemia.

44621689 PEREDA MATOS CARLOS 68215
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ó 10 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA
13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
OBLIGATORIO
APODERADO
SELLO ENFERMERA O
NUTRICIONISTA APODERADO:
OBLIGATORIO HUELL
NOMBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
OBLIGATORIO
HuellaAL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegur
del Apoderado
ado
/
Usuari
o/
Apoder
ado

CÓDIGO CÓD.
SISMED
SISMED
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS

CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN Registro obligatorio
99252 RIESGO 1 1 1
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 9 Registrar el procedimiento unicamente cuando
se tenga el resultado de Hb.
La Hb se dosa a los 6 meses de edad y en
adelante cada 6 meses segun RM 644-201,en
caso la hemoglobina sea menor al valor
establecido en la norma, se debera consignar
un diagnostico de anemia.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
TODO SELLO DEBE CONTAR CON
NOMBRE Y APELLIDOS DEL
RESPONSABLE QUE BRINDA LA
ATENCIÓN
SELLO FARMACIA FIRMA

ASEGURADO
SELLO ENFERMERA O APODERADO OBLIGATORIO

NUTRICIONISTA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO
y/o Farmacia y/o Laboratorio

A
M in is t e r i o
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 007 SUPLEMENTO MICRONUTRIENTES
EDAD: 0 a 59 meses (4 años 11 meses 29 días)
6228 21 2544234 TOPE:
INIC 1 por SEC
PRIM dia/ 1 por mes/ 12 por año
SECCION TURNO
00006228 C.S NESTOR GAMBETTA

LUGAR DE
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X 2: DNI FLEXIBLE
REFERENCIA
NO SE CONSIGNA NINGUNA NUMERACIÓN REFERENCIA

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(con DNI)
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI OTROS
IDENTIDAD
2 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
35241
NACIMIENTO 2 5 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO PRESTA
DE INGRESO
0 1 0 9 2 0 2 1 8 :
15 007 DE ALTA
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO



(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
NUTRICIONAL
SPR VPH
UTERINA NACER DOSIS)

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )
2
Colocar RIESGO HVB
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. SI o NO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

44621689 APONTE SILVA GISELA 68215
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBLIGATORIO
SELLO MEDICO O
ENFERMERA O NUTRICIONISTA APODERADO:
HUELL
NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO A
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegur
del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: OBLIGATORIO del
adoApoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTRPRES ENTR DX
SISMED SISMED
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 mg Fe 30 30 1

15 mg Fe/5mL x Inicio de Sulfato Ferroso
03519 SULFATO FERROSO JBE 180 mL
1 1 1 en gotas a los 4 meses a
termino
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL mL
1 1 1
O a los 30 días si es prematuro

o bajo peso al nacer

CONSEJERIA NUTRICIONAL: ALIMENTACION
99403.01 1 1 1 Cuando se escribe (Si) en el campo de
SALUDABLE
Consejería Nutricional
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 10
90471 INMUNIZACIONES 1 1 1
Resultado de
hemoglobina
SEGUN CALENDARIO obligatorio
VACUNAS
N°
TICKET
OBSERVACIONES
Todo sello debe contar con

nombres y apellidos del
responsable que brinda la
SELLO FARMACIA atención
SELLO MEDICO O FIRMA
ENFERMERA O NUTRICIONISTA ASEGURADO
(POR PROCEDIMIENTO) APODERADO

OBLIGATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO

A
PER Ú
M in is t e r i o
Seguro Integral de Salud 060 - AT
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN -

NÚMERO DE FORMATO
7314 21 2544234
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICI
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPR
007314 PACHACUT
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
2: DNI ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA3: CARNET DE
OFERTA EXTRANJERIA.
DE LA IPRESS X INTRAMURAL AMBULATORIA
NO SE CONSIGNA NUMERACION CUANDO LA
FLEXIBLE X CÓD. RENAES
AFILIACION ES TEMPORAL (E)
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIAX

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 2: AFILIACIÓN DIRE
N° DOCUMENTO DE DIRESA / 3: CARNET DE EXTR
TDI IDENTIDAD OTROS
9:SIS INDEPENDIEN
R:NRUS
2 41955377 080 2 41955377 COD.E: SEGURO
AFILIACIÓN TEM
APELLIDO PATERNO
REATEGUI
PRIMER NOMBRE SI ES GESTANTE REGISTRA FPP.
SI ES PUERPERA REGISTRAR FECHA DE
MIA PARTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD CÓD. PRESTACION(E
DIA MES AÑO
0 5 0 1 2 0 1 9 8 :
15 060
0 5 0 1 2 0 1 9 8 :
15 060
REPORTE VINCULADO
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUA

REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL
EMERGENCIA
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARR
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL
EDAD R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
ADULTO MAYOR
GEST TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE

1
ASISTENCIA DOMICILIARIA
2
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATEN

44621689 TOLEDO ROJAS NATALIA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
REALIZADA POR TODOS LOS APODERADO

PROFESIONALES INCLUIDO EL
TECNICO DE ENFERMERIA
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

060 - ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA
(VISITA DOMICILIARIA)
ICO DE ATENCIÓN - FUA
EDAD: DE 0 A 120 AÑOS
CÓDIGO
234 INIC. PRIM. SEC.

TOPE:
SECCIÓN
1 X DÍA TURNO
TADORA DE SERVICIOS DE SALUD
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
ACHACUTEC PERU COREA

REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
GURADO / USUARIO
2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(conASEGURADO
DNI) DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
9:SIS INDEPENDIENTE
R:NRUS
COD.E: SEGURO
AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI)
APELLIDO MATERNO
SIFUENTES
GISTRA FPP. OTROS NOMBRES
TRAR FECHA DE
BELEN
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
12345
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
3
LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
O PRESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
EL ASEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
CONTRARREFIERE A:
E REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
ADULTO MAYOR COMPLETAS PARA

ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
VACAM DT ADULTO (N°

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3.

HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
RIESGO HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
GNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P D R Z74.2 D R
P D R D R
P D R D R
NSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

OJAS NATALIA 68215
N° RNE EGRESADO
ORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
OBLIGATORIO
ES Y APELLIDOS OBLIGATORIO HUELL

A
DIGITA
HuellaL Digital del Asegurado o
E DEL APODERADO: OBLIGATORIO del Apoderado
Asegura
do
/
Usuario
/
Apoder
ado

CÓDIGO CÓD
SISMED SISMED

85018 DOSAJE DE HEMOGLINA 1 1 1 11

Resultado de hemoglobina obligatorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX SegunRES N°

TICKET
PO
calendario de
90471 INMUNIZACIONES 1 1 vacunas
Registra procedimiento si
se aplica vacunas
OBSERVACIONES

LA ATENCIÓN
FIRMA
ENFERMERA ASEGURADO
(POR APLICACION DE VACUNA)
FIRMA DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA VISITA
FIRMA DEL PROFESIONAL QUE VACUNA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO
A
M in is t e r io 060 - ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA

d e S a lu d (VISITA DOMICILIARIA - RABIA HUMANA)
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA EDAD: DE 0 A 120 CÓDIGO
AÑOS
7314 21 2544234 INIC. PRIM. SEC.
TOPE: 1 X DÍA TURNO
SECCIÓN
00007314 CSMI PACHACUTEC PERU COREA

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X 2: DNI
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE NO SE CONSIGNAEXTRAMURAL X
NUMERACION CUANDO REFERENCIA
LA AFILIACION ES TEMPORAL(E)

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO
2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(con DNI) DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA / 3: CARNET DE EXTRANJERIA
TDI IDENTIDAD OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
9:SIS INDEPENDIENTE
R:NRUS
2 41955377 080 2 41955377 E: SEGURO
COD. AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI)
REATEGUI SIFUENTES
PRIMER NOMBRE SI ES GESTANTE REGISTRA FPP. OTROS NOMBRES
MIA PARTO BELEN
PARTO / FECHA DE 12345
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 5 0 1 2 0 1 9 8 :
15 060 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL
EDAD R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
COMPLETAS
SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

SECUELA AL NACER
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD

1 P D R Z74.2 D R
DE ASISTENCIA DOMICILIARIA
2 MORDEDURA O ATAQUE DE PERRO EN VIVIENDA P D R W540 D R
MORDEDURA O ATAQUE DE PERRO, EN CALLES Y

3 P D R W544 DELEGIR SEGUN
R CRITERIO
CARRETERAS
4 MORDEDURA DE RATA P D R W53X D R
5 MORDEDURA O ATAQUE DE OTROS MAMIFEROS P D R W55X D R

44621689 TOLEDO ROJAS NATALIA 68215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
REALIZADA POR TODOS LOS APODERADO OBLIGATORIO

APODERADO:

del Apoderado
HUELL
A
DIGIT
HuellaALDigital del Asegurado o
Asegur
ado
/
Usuari
o/
Apoder
ado

CÓDIGO CÓD
SISMED SISMED
INMUNOGLOBULINA
33091 ANTIRRABICA HUMANA
INY 150 UI/mL 1 1 1

Registrar procedimiento si se aplica vacunas.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
VACUNA ANTIRRÁBICA (segunda DOSIS) DESDE LA 2 APLICACIÓN EN ADELANTE (COLOCAR NUMERO DE DOSIS)

LA ATENCIÓN
FIRMA
ENFERMERA ASEGURADO
FIRMA DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA VISITA
FIRMA DEL PROFESIONAL QUE VACUNA
APODERADO
A

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
(VISITA DOMICILIARIA CASO PROBABLE O SOSPECHOSO COVID 19)

7413 21 2544234 INIC. PRIM. SEC
TOPE:
SECCIÓN
1 X DÍA TURNO

0007413 CSMI PACHACUTEC PERU COREA

2: DNI LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE
3: CARNET DE EXTRANJERIA ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
NO SE CONSIGNA NUMERACION
DE LA IPRESS X CUANDO
FLEXIBLE
LA AFILIACION
TEMPORAL(E).
ES
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

TDI IDENTIDAD OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
9:SIS INDEPENDIENTE
R:NRUS
2 41955377 080 2 41955377 E: AFILIACIÓN
COD. SEGURO TEMPORAL (Sin DNI)
REATEGUI SIFUENTES
PRIMER NOMBRE SI ES GESTANTE REGISTRA FPP. OTROS NOMBRES
MIA PARTO BELEN
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 5 0 1 2 0 1 9 8 :
15 060 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
EDAD R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
COMPLETAS PARA
SI NO
GEST TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)

SALUD
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3.
IMC (Kg/M2) HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN

1 P D R Z74.2 D R
2 COVID 19, VIRUS IDENTIFICADO P D R U07.1 D
Elegir segun
R
3 COVID 19, VIRUS NO IDENTIFICADO P D R U07.2 Dcriterio medico

R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R

44621689 ANDRES RAMIREZ TORRES 68215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO

PROFESIONALES INCLUIDO EL TECNICO
DE ENFERMERIA
APODERADO:

del Apoderado
HUELLA
DIGITAL
Asegurado
/
Usuario /
Apoderado

CÓD
CÓDIGO SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED

* SOLO EN ATENCIÓN DE PACIENTES COVID LA PRUEBA RAPIDA,

PODRA SER FIRMADA Y SELLADA POR PERSONAL CAPACITADO
(ENFERMERA,TEC. ENFERMERIA U OBSTETRA).
* La prueba rapida va acompañado de lanceta con CPT 41694.
* REGISTRAR PRUEBA RAPIDA EN DISPOSITIVOS MEDICO/ PRODUCTOS
SANITARIOS.
43863 PRUEBA RAPIDA COVID19 IgG/IgM UNI 1 1 1
41694 LANCETAS DESCARTABLES RETRACTIL 23 G GRADUABLE UNI 1 1 1
PRUEBA RAPIDA CUALITATIVA DE ANTIGENO ESPECIFICO

45221 UNI 1 1 1
PARA COVID INMUNO ENSAYO CROMATOGRAFICO

95065 PRUEBA DE SENSIBILIDAD DE MUCOSA NASAL 1 1 1

36416 COLECCIÓN DE SANGRE CAPILAR 1 1 1
PRUEBA DIRECTA MUCOSA NASAL DE SENSIBILIDAD PARA ALERGIAS 1 1 1
95065 (HISOPADO)

N°
TICKET
1 1
OBSERVACIONES

APELLIDOS DEL RESPONSABLE QUE BRINDA LA
ATENCIÓN
FIRMA
ASEGURADO
FIRMA DEL PROFESIONAL QUE REALIZA APODERADO OBLIGATORIO

LA VISITA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO

A

d e S a lu d (VISITA DOMICILIARIA) SUPLEMENTACIÓN NIÑOS
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA
EDAD: DE 0 A 120 CÓDIGO
AÑOS
6267 21 2544234 INIC. PRIM. SEC.
SECCIÓN

6267 P.S. CIUDAD PACHACUTEC

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE 2: DNI EMERGENCIA

TDI IDENTIDAD OTROS
9:SIS INDEPENDIENTE
R:NRUS
2 41955377 080 2 41955377 E: SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 5 0 1 2 0 1 9 8 :
15 060 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
EDAD R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
ADULTO MAYOR COMPLETAS
TEPSI ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
NUTRICIONAL SPR VPH
UTERINA NACER DOSIS)

SECUELA AL NACER
SALUD

MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO -DX DE ANEMIA,PARA
EGRESO OTRO
N° DESCRIPCIÓN PROFESIONAL NO MEDICO
SIEMPRE SE REGISTRARA
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD COMO TIPO PRESUNTIVO.
1 P D R Z74.2 D -REGISTRAR
R UNICAMENTE
DE ASISTENCIA DOMICILIARIA CUANDO EL VALOR DE HB
ESTE POR DEBAJO DE LOS
2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298 D
VALORESRNORMALES.
3 ANEMIA P D R D509 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO

TECNICO DE ENFERMERIA APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO HUELL
A
DIGIT
Asegur
ado
/
Usuari
o/
Apoder
ado

CÓDIGO CÓD
SISMED SISMED
03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL 1 1 2

- INICIO SULFATO FERROSO O COMPLEJO DE
15mg Fe/5mL x 180
03519 SULFATO FERROSO JBE mL
1 1 2 POLIMATOSADO EN GOTAS A LOS 4 MESES A
NIÑOS NACIDOS A TERMINO .
-O A LOS 30 DIAS SI ES PREMATURO O BAJO
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mLx20 mL 1 1 2 PESO AL NACER
-
Suplementación Preventiva con Hierro y Micronutrientes para niños de 36 – 59

meses.
CONDICIÓN EDAD DE DOSIS PRODUCTO A
DURACIÓN
DEL NIÑO ADMIISTRACIÓN (Vía Oral) UTILIZAR
6 meses hasta que
complete el consumo de
Micronutrientes:
90 sobres (1 sobre
sobre de 1 gramo
1 sobre interdiario
que contiene 12.5mg
de hierro elemental
Interdiario (3 veces por
semana )
Niños 3 meses si y 3 meses no
nacidos a de forma que la
término, con De 36 meses a 59 Jarabe de Sulfato administración se reinicie
adecuado meses 2.8 ml Ferroso (1ml = 3mg cada 6 meses
peso al de hierro elemental)
nacer Interdiario (3 veces por
semana )
3 meses si y 3 meses no
Jarabe de Complejo de forma que la
Polimatosado Férrico administración se reinicie
2.5 ml
(1ml = 10mg de cada 6 meses
Hierro elemental)
1 vez por semana
Fuente: RM N°410-2018/MINSA:- Los niños de 36 a 59 meses (preescolar) que no presentan anemia deben
recibir un esquema de suplementación preventiva con Hierro y Micronutrientes.
SEGUN CALENDARIO VACUNAS
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX
Registrar el procedimiento unicamente cuando se
99403.01 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 2 tenga el resultado de Hb.
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 2 10 cada 6 meses segun RM 644-201,en caso la
hemoglobina sea menor al valor establecido en la
Firma y sello del responsable que norma, se debera consignar un diagnostico de
realiza el dosaje de hemoglobina. anemia.
Realizar segun criterio
profesional(OPCIONAL).

N°
TICKET
OBSERVACIONES
DOSAJE HB POR HEMOGLOBINOMETRO (REGISTRAR RESULTADO)

SEGÚN RESULTADO DE HB S/S IC MEDICINA(CUANDO VALORES DE HB ESTE POR DEBAJO DE LOS VALORES NORMALES.)
FIRMA
ASEGURADO
FARMACIA O
ENFERMERA o TECNICO ENF APODERADO OBLIGATORIO

APODERADO
Huella Digital del
ARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
DX
MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
DX
GNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
RES
Registrar el procedimiento unicamente cuando se

tenga el resultado de Hb.
cada 6 meses segun RM 644-201,en caso la
hemoglobina sea menor al valor establecido en la
norma, se debera consignar un diagnostico de
anemia.
E PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
PO
OBSERVACIONES
DO)
HB ESTE POR DEBAJO DE LOS VALORES NORMALES.)
Huella Digital del
A

d e S a lu d (VISITA DOMICILIARIA) SUPLEMENTACIÓN GESTANTE
AÑOS
7314 21 2544234 INIC. PRIM. SEC.
SECCIÓN

7314 PACHACUTEC PERU COREA

LUGAR DE
2: DNI ATENCIÓN
3: OFERTA
CÓDIGO DE LA CARNET DE EXTRANJERIA. N° HOJA DE
DE LA IPRESS X INTRAMURAL
NO SE CONSIGNA
FLEXIBLE NUMERACION CUANDOAMBULATORIA
LA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

TDI IDENTIDAD OTROS
9:SIS INDEPENDIENTE
R:NRUS
2 41955377 080 2 41955377 COD. SEGURO TEMPORAL (Sin DNI)
E: AFILIACIÓN
REATEGUI SIFUENTES
SI ES PUERPERA REGISTRAR
MIA FECHA PARTO BELEN
PARTO / FECHA DE 2 1 0 1 2 0 2 1 12345
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 5 0 1 2 0 1 9 8 :
15 060 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
EDAD R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
GEST PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER NUTRICIONAL SPR VPH
UTERINA DOSIS)

SECUELA AL NACER
SALUD

MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN

1 P D R Z74.2 D R
3 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO

TECNICO DE ENFERMERIA APODERADO:
A
DIGIT
Asegur
ado
/
Usuari
o/
Apoder
ado

CÓD
CÓDIGO SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR
SISMED
ACD. FOLICO + SULFATO

03513 FERROSO
TAB 400ug+60mg 30 30 1 GESTANTES A PARTIR DE
LA 14 ava. SEM.
00200 ACD. FOLICO TAB 0.5 mg 30 30 1
GESTANTES ANTES DE
03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg 30 30 1
LA 14 ava. SEM.
SEGUN CALENDARIO VACUNAS
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
SUPLEMENTACIÓN GESTANTES
FIRMA
ASEGURADO
FARMACIA O
PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCION APODERADO OBLIGATORIO

APODERADO
Huella Digital del
DX
ÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
DX
RES
PO
OBSERVACIONES
Huella Digital del
A

d e S a lu d
(VISITA DOMICILIARIA) PLANIFICACION FAMILIAR
7314 21 2544234 INIC. PRIM. SEC.
TOPE:
SECCIÓN
1 X DÍA TURNO

00007314 PACHACUTEC PERU COREA

LUGAR DE
ATENCIÓN
2: OFERTA
CÓDIGO DE LA DNI
INTRAMURAL
AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
NO SE CONSIGNA NUMERACION CUANDOREFERENCIA

LA
AFILIACION ES TEMPORAL (E) X

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(conASEGURADO
DNI) DE OTRA IAFAS
TDI IDENTIDAD OTROS
9:SIS INDEPENDIENTE
R:NRUS
2 41955377 080 2 41955377 E: SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 5 0 1 2 0 1 9 8 :
15 060 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
EDAD R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
GEST PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )2 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
PUERP (N°) RIESGO HVB POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD

1 P D R Z74.2 D R
DE ASISTENCIA DOMICILIARIA DIAGNOSTICOS
CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA OBLIGATORIOS
2
ANTICONCEPCION
P D R Z30.0 D R
SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS

3
(HORMONALES)
P D R Z30.4
DIAGNOSTICO
ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION NO ESPECIFICADA SEGUN MÉTODO DE
4
(BARRERA)
P D R Z30.9 D R
ELECCIÓN
P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
FIRMA DEL PROFESIONAL OBSTETRA QUE

APODERADO:
REALIZA LA VISITA
FIRMA DEL PROFESIONAL OBSTETRA QUE
REALIZA LA VISITA
A
DIGIT
Asegur
ado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
FORM

CÓDIGO CÓD
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE
SISMED SISMED
04594 ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 1 1 3
CIPIONATO DE ESTRADIOL + ACETATO DE

03234 MEDROXIPROGESTERONA INY 0,5ml+25mg/0,5ml. 1 1 3
30UG+150UG+75M
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS
G
1 1 3
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE
8054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL 30 30 4
22030 PRESERVATIVOS FEMENINOS 30 30 4
16657 JERINGA DESC. 3CC CON AGUJA 21G X 1 1/2 1 1 3

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE
99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 2

90782 INYECCION TERAPEUTICA SUBCUTANEA O INSTRAMUSCULAR 1 1 3
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES

EJE/ ENTR DX
OBSERVACIONES
TODO SELLO DEBE CONTA CON NOMBRE Y APELLIDOS DEL

RESPONSABLE QUE BRINDA LA ATENCIÓN
FIRMA
FIRMA DEL PROFESIONAL OBSTETRA QUE REALIZA LA ASEGURADO
VISITA
FIRMA DEL PROFESIONAL OBSTETRA QUE REALIZA LA
VISITA
APODERADO
DNI o CE DEL APODERADO OBLIGATORIO

FF CONCENTR PRES ENTR DX
PR CARACT PRES ENTR DX

NOMBRE IND EJE DX RES
N°
DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO Huella Digital del

A
PER Ú
M in is t e r i o
Seguro Integral de Salud 060 - AT
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN -

NÚMERO DE FORMATO
7314 21 2544234
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICI
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPR
007314 PACHACUT
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
2: DNI ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA3: CARNET DE
OFERTA EXTRANJERIA.
DE LA IPRESS X INTRAMURAL AMBULATORIA
NO SE CONSIGNA NUMERACION CUANDO LA
FLEXIBLE X CÓD. RENAES
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIAX

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 2: AFILIACIÓN DIRE
N° DOCUMENTO DE DIRESA / 3: CARNET DE EXTR
TDI IDENTIDAD OTROS
9:SIS INDEPENDIEN
R:NRUS
2 41955377 080 2 41955377 COD.E: SEGURO
AFILIACIÓN TEM
APELLIDO PATERNO
REATEGUI
PRIMER NOMBRE SI ES GESTANTE REGISTRA FPP.
MIA PARTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
CÓD CÓD. PRESTACION(E
DIA MES AÑO
0 5 0 1 2 0 1 9 8 :
15 060
0 5 0 1 2 0 1 9 8 :
15 060
REPORTE VINCULADO
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUA

REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL
EMERGENCIA
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARR
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL
EDAD R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
ADULTO MAYOR
GEST TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE
SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

1
2
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATEN

44621689 TOLEDO ROJAS NATALIA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
REALIZADA POR TODOS LOS APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

060 - ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA
(VISITA DOMICILIARIA)VACUNAS
ICO DE ATENCIÓN - FUA
CÓDIGO
234 INIC. PRIM. SEC.

TOPE:
SECCIÓN
1 X DÍA TURNO
TADORA DE SERVICIOS DE SALUD
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
ACHACUTEC PERU COREA

REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
GURADO / USUARIO
2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(conASEGURADO
DNI) DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
9:SIS INDEPENDIENTE
R:NRUS
COD.E: SEGURO
AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI)
APELLIDO MATERNO
SIFUENTES
GISTRA FPP. OTROS NOMBRES
TRAR FECHA DE
BELEN
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
12345
3
LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
O PRESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
EL ASEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
FALLECIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO SEGUN CALENDARIO VACUNAS
RREFERIDO ADMINIS.
CONTRARREFIERE A:
E REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
ADULTO MAYOR COMPLETAS PARA

ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
VACAM DT ADULTO (N°

SPR VPH
DOSIS)

SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3.

HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
RIESGO HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
GNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P D R Z74.2 D R
P D R D R
P D R D R
NSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

OJAS NATALIA 68215
N° RNE EGRESADO
ORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
OBLIGATORIO
ES Y APELLIDOS OBLIGATORIO HUELL

A
DIGITA
HuellaL Digital del Asegurado o
E DEL APODERADO: OBLIGATORIO del Apoderado
Asegura
do
/
Usuario
/
Apoder
ado
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIM
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMB
90471 INMUNIZACIONES
ENFERMERA
FIRMA DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA

FIRMA DEL PROFESIONAL QUE VACU
Firma y Sello del Responsable de Procedim

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMA
FF CONCENTR PRES
DISPOSITIVOS MÉDICO
PR CARACT PRES
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓS
E IND EJE
SUB COMPONENTE PRE
NOMBRE
ONES
Registrar procedimiento si se a
OBS
TODO SELLO DEBE CONTAR C

APELLIDOS DEL RESPONSABLE
ATENCIÓN
TODO SELLO DEBE CONTAR C
APELLIDOS DEL RESPONSABLE
ATENCIÓN
FIRMA
A
CUNA) ASEGURADO
APODERADO
REALIZA LA VISITA
QUE VACUNA
APODERADO
e Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDO
ratorio
DNI o CE DEL APOD

AGNOSTICO
DUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD
ENTR DX NOMBRE
SISMED
OSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
ENTR DX CÓDIGO NOMBRE

NTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
DX RES CÓDIGO NOMBR
MPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CARACT IND/ PRES
1
miento si se aplica vacunas.
OBSERVACIONES
BE CONTAR CON NOMBRE Y

ESPONSABLE QUE BRINDA LA
ATENCIÓN
BE CONTAR CON NOMBRE Y
ESPONSABLE QUE BRINDA LA
ATENCIÓN
EGURADO
ODERADO OBLIG
PODERADO
OMBRES Y APELLIDOS OBLIG
NI o CE DEL APODERADO OBLIG

NOMBRE FF CONCENTR
S
NOMBRE PR CARACT
RATORIO
NOMBRE IND
OS)
EJE/ ENTR DX RES
1 1
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
TENCIÓN Nº
PRES ENTR DX
PRES ENTR DX
EJE DX RES
N°
PO
TICKET
Huella Digital del
PERÚ
M in is te rio
Seguro Integral de Salud 061 ATENCION EN TOPICO EDAD: DE 0 A 120 AÑOS
d e S a lu d TOPE: 1 X DÍA
00007314 C.S.M.I PACHACUTEC PERU COREA

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X 2: DNI
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
NO SE CONSIGNA NUMERACION CUANDOREFERENCIA
LA X
OFERTA FLEXIBLE
AFILIACION ES TEMPORAL (E) EMERGENCIA

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(con
ASEGURADODNI) DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA / 9:SIS INDEPENDIENTE
IDENTIDAD OTROS
R:NRUS
2 41955377 080 2 41955377 E: AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI)
COD. SEGURO

REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1134
NACIMIENTO 2 5 0 8 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 8 0 3 2 0 2 0 8 : 15 061 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN

DEL RECIEN NACIDO Y ADULTO / ADULTO MAYOR
GESTANTE
(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DIAGNOSTICO SEGÚN MEDICO TRATANTE P D R XXXX D R
2 P D R D R
5 D R

7010108 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA 9937
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO XXXXXXXX
ENFERMERA/ TECNICO APODERADO:

ENFERMERIA NOMBRES Y APELLIDOS XXXXXXXXX
HUELL
A
DIGIT
XXXXXXXXX HuellaALDigital del Asegurado
Asegur o
adodel Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
FORMA

CÓD.
CÓDIGO SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE
SISMED

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE
CANTIDAD DE ACUERDO A
LO INDICADO POR EL
PROFESIONAL TRATANTE
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR
90782 INYECCIÓN SUBCUTÁNEO O INTRAMUSCULAR
90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA
90780 INFUSION INTRAVENOSA (VENOCLISIS)
12001 SUTURA SIMPLE MENOR 2.5 CM
12002 SUTURA SIMPLE 2.6 CM A 7.5 CM
12005 SUTURA SIMPLE 1 2.6 CM A 20 CM
13302 EXTRACCIÓN DE PUNTOS
15854 CURACIÓN HERIDA PRIMARIA O PEQUEÑA
15880 CURACIÓN HERIDA GANDE, MAS DE 10 CM
10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O UNICOS
REMOCIÓN O BIVALVO; ENYESADO TIPO GUANTE, BOTA O CORPORAL

29700
(REMOCION DE YESO)
29075 APLICACIÓN; DE CODO A DEDO(CORTO, DEL BRAZO)
29085 APLICACIÓN; DE MANO A ANTEBRAZO BAJO (GUANTE)
APLICACIÓN DE ENYESADO CORTO PARA LA PIERNA (DEBAJO DE LA RODILLA

29405
HASTA DEDOS DE LOS PIES)
SOLO INDICAR 1 PROCEDIMIENTO POR
94640 NEBULIZACIÓN PRESTACIÓN SEGUN RC 6 (LIQ - INH) 1 1
SOLO INDICAR 1 PROCEDIMIENTO POR
PRESTACIÓN SEGUN RC 6 (LIQ - INH)
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO/ ENFERMERA/ TECNICO ENFERMERIA
APODERADO

NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
NOMBRE IND EJE DX RES
TIDAD DE ACUERDO A
NDICADO POR EL
FESIONAL TRATANTE
CANTIDAD DE ACUERDO AL
PROCEDIMIENTO
EJECUTADO EN EL DIA.
N°
EJE/ ENTR DX RES
TICKET
PO
1 1
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
Huella Digital del

OBLIGATORIO Asegurado o Apoderado
M in is te rio
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 061 ATENCION EN TOPICO (CSMC)
AÑOS
080 21 2544234 INIC. PRIM. SEC.
SECCIÓN
20823 CSMC SARITA COLONIA

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X Nombre del Centro que realiza la
6233 referencia
7868767
TDI
NÚMERO 3: CARNET DE EXTRANJERIA
INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS 9:SIS INDEPENDIENTE
R:NRUS
E: AFILIACIÓN
2
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1134
NACIMIENTO 2 5 0 8 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 8 0 3 2 0 2 0 8 : 15 061 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


GESTANTE
(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DIAGNOSTICO SEGÚN MEDICO TRATANTE P D R XXXX D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 D R
5 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
ENFERMERA/ TECNICO APODERADO:

HUELL
ENFERMERIA A
DIGIT
OBLIGATORIO HuellaALDigital del Asegurado
Asegur o
adodel Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR
SISMED SISMED

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND
CANTIDAD DE ACUERDO A LO
INDICADO POR EL PROFESIONAL CANTIDAD DE ACUERDO AL
TRATANTE PROCEDIMIENTO EJECUTADO EN EL DIA.

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
90782 INYECTABLE SUBCUTÁNEO O INTRAMUSCULAR

90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO/ ENFERMERA/ TECNICO ENFERMERIA
APODERADO

ORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRES ENTR DX
PRES ENTR DX
EJE DX RES
CANTIDAD DE ACUERDO AL
PROCEDIMIENTO EJECUTADO EN EL DIA.
N°
PO
TICKET
Huella Digital del

M in is te rio
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 061 ATENCION EN TOPICO (RABIA HUMANA)
6267 21 2544234 EDAD: DE 0 A 120 AÑOS

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
6267 P.S. CIUDAD PACHACUTEC

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL x AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS 9:SIS INDEPENDIENTE
R:NRUS
E: AFILIACIÓN

REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
8 : 15 061 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN APOYO AL FALLECIDO
DIAGNÓSTICO


GESTANTE
(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

CONTROL GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°) HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 MORDEDURA O ATAQUE DE PERRO EN VIVIENDA P D R W540 D R
2 MORDEDURA O ATAQUE DE PERRO, EN CALLES Y CARRETERAS P D R W544 DCOLOCARRSEGÚN

CORRESPONDA
3 MORDEDURA DE RATA P D R W53X D R
4 MORDEDURA O ATAQUE DE OTROS MAMIFEROS P D R W55X D R
5 D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
ENFERMERA/ TECNICO
ENFERMERIA APODERADO:
HUELL
NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO A
DIGIT
Asegur
ado
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA
33091 INY 150 UI/mL 1 1 1
HUMANA
"LA VACUNA ANTIRRABICA NO ESTÁ

CONTRAINDICADA EN NINGUNA
ETAPA DEL EMBARAZO YA QUE NO ES
EMBRIOTÓXICA NI TERATOGÉNICA O
EN EL PERIODO DE LACTANCIA" - NT
DE SALUD PARA LA VIGILANCIA,
PREVENCION Y CONTROL DE LA
RABIA HUMANA EN EL PERÚ (N°
6.2.3)


N°
TICKET
OBSERVACIONES
VACUNA ANTIRRÁBICA (segunda DOSIS) DESDE LA 2 APLICACIÓN EN ADELANTE

(COLOCAR NUMERO DE DOSIS)
FIRMA
ASEGURADO
ENFERMERA/ TECNICO ENFERMERIA APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del

Asegurado o Apodera
DX
DX

RES
PO
OBSERVACIONES
Huella Digital del


Cartilla de Prestaciones Enfermeria

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Cartilla de Prestaciones Enfermeria

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

A

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

00006249 C.S BARTON

2 78486061 080 2 78486061 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

TAP/ EEDP o COMPLETAS

1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO(NORMAL) P D R Z00.1 Para

3 DESNUTRICION MODERA P D R E44.0 D R

4 DESNUTRICION SEVERA P D R E43.X D R

7 TALLA BAJA P D R E45.X EsteD Dx es unicamente

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

SELLO ENFERMERA APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

18132 RETINOL PALMITATO TAB 100000 UI 1 1 1

08153 RETINOL PALMITATO TAB 200000 UI 1 1 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

90471 INMUNIZACIONES 1 se tenga el resultado de Hb.

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO -

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CONSIGNAR EL NUMERO DE MES DE TRATAMIENTO DEL NIÑO CON LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA

TODO SELLO DEBE CONTAR CON NOMBRE Y

SELLO ENFERMERA FIRMA

Huella Digital del

6249 21 2544234 TOPE : Según norma técnica

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

6249 C.S BARTON

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 78486061 080 2 78486061 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

TAP/ EEDP o COMPLETAS

PAT SR IPV OTRA VACUNA

DIAGNOSTICO Para niño con peso , talla y

2 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z91.8

CONSULTA PARA LA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE

5 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z01.0 D R

coloca Presuntivo en el 1° tamizaje de HB

8 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D R D50.9 D R

SELLO ENFERMERA APODERADO:

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

18132 RETINOL PALMITATO TAB 100000 UI 1 1 1

08153 RETINOL PALMITATO TAB 200000 UI 1 1 1

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 3

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

VALORES: OJO DERECHO: OJO IZQUIERDO: AMBOS OJOS:

TODO SELLO DEBE CONTAR CON NOMBRE Y

SELLO ENFERMERA FIRMA

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00006249 C.S BARTON

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 78486061 080 2 78486061 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO