Está en la página 1de 610

PROTOCOLOS

DEL
SERVICIO DE NEFROLOGA
Y TRASPLANTE RENAL

J.M. Campistol
A. Darnell

2014

Ttulo: Protocolos del Servicio de NEFROLOGA y TRASPLANTE RENAL


Coordinadores:
Josep M. Campistol Plana
Jefe de Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Director del Instituto de Nefrologa
y Urologa. Hospital Clnic de Barcelona
Alejandro Darnell Tey
Colaborador del Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Coordinador de los Protocolos.
Hospital Clnic de Barcelona

Avda. dels Vents, 9-13, Esc. B, 2. 1.


08917 Badalona
euromedice@euromedice.net
www.euromedice.net
Depsito legal: B-16869-2014
ISBN: 000-00-00000-00-0
Copyright 2014. EUROMEDICE, Ediciones Mdicas, S.L.
Reservados todos los derechos de la edicin. Prohibida la reproduccin total o parcial de este
material, fotografas y tablas de los contenidos, ya sea mecnicamente, por fotocopia o cualquier
otro sistema de reproduccin sin autorizacin expresa del propietario del copyright.
El editor no acepta ninguna responsabilidad u obligacin legal derivada de los errores u
omisiones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida
en esta obra. Asimismo, se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para
interpretar la informacin aportada en este texto.

NDICE DE AUTORES
Hospital Clnic - Barcelona
Dra. Marta Arias Guilln

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dra. Pilar Arrizabalaga Clemente

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Eduard Bergad Barado

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dra. Patricia Bermdez

Servicio de Radiologa Vascular Intervencionista

Dr. Joan Blad Creixent


Servicio de Hematologa

Dr. Albert Botey Puig

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dra. Laura Buesch Villalba


Servicio de Radiodiagnstico

Dr. Josep M. Campistol Plana

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Aleix Cases Amens

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Carlos Cervera lvarez

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Dr. Ricard Cervera Segura

Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas

Dr. Joan Cid Vidal

Servicio de Hemoterapia y Hemostasia

Dr. Frederic Cofn Pujol

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Jordi Colmenero Arroyo


Servicio de Hepatologa

Dr. Alejandro Darnell Tey

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Fritz Diekmann

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Gins Escolar Albadalejo

Servicio de Hemoterapia y Hemostasia

Dra. Nuria Esforzado Armengol

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Gerard Espinosa Garriga

Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas

Dr. Antonio Francino Batlle


Servicio de Cardiologa

Dr. Nstor Fontser Baldellou

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Manel Juan Otero

Laboratorio de Inmunologa

Dr. Miguel Lozano Molero

Servicio de Hemoterapia y Hemostasia

Dr. Francesc Maduell Canals

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dra. M. ngeles Marcos Maeso


Servicio de Microbiologa

Dr. Jaume Martorell Pons


Laboratorio de Inmunologa

Dr. Josep Mensa Pueyo

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Dr. Eduard Mirapeix Vicens

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Josep M. Mir Meda

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Dr. Joan Monteagudo Terrs

Servicio de Hemostasia. Unidad Funcional de Acceso Vascular

Dra. Asuncin Moreno Camacho


Servicio de Enfermedades Infecciosas

Dra. Mireia Musquera Felip


Servicio de Urologa

Dr. Carlos Nicolau Molina


Servicio de Radiodiagnstico

Dr. Frederic Oppenheimer Salinas


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Flix Prez-Villa


Servicio de Cardiologa

Dr. Lluis Per Cus


Servicio de Urologa

Dr. Esteban Poch Lpez de Brias


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Lus F. Quintana Porras

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dra. Mara Isabel Real Mart

Servicio de Radiologa Vascular Intervencionista

Dr. Ignacio Revuelta Vicente

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dra. Mara Jos Ricart Brulles

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dra. Brbara Romano Andrioni

Servicio de Endocrinologa, Unidad de Diettica

Dra. Ana Snchez Escuredo

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dra. Carmen Sebasti Cerqueda


Servicio de Radiodiagnstico

Dra. Dolors Soy Muner

Servicio de Farmacia. Unidad Funcional de Acceso Vascular

Dr. Albert Torras Rabasa

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Josep Vicens Torregrosa Prats


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Dr. Manel Vera Rivera

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal

Hospital Germans Tras i Pujol - Badalona


Dr. Jordi Ara del Rey
Servicio de Nefrologa

NDICE DE CAPTULOS
NDICE DE ABREVIATURAS........................................................................ 7
PRESENTACIN...................................................................................... 15

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE


HIPONATREMIA ..................................................................................... 17
HIPERNATREMIA .................................................................................... 25
HIPOPOTASEMIA ................................................................................... 29
HIPERPOTASEMIA .................................................................................. 35
HIPOCALCEMIA ..................................................................................... 41
HIPERCALCEMIA ................................................................................... 45
ACIDOSIS METABLICA ......................................................................... 51
ALCALOSIS METABLICA ....................................................................... 55

PRUEBAS FUNCIONALES
PRUEBA DE CONCENTRACIN ............................................................... 59
PRUEBA DE PERFUSIN SALINA ............................................................. 65
PERFUSIN INTRAVENOSA DE CALCITRIOL O PARICALCITOL
EN PACIENTES PREDILISIS ................................................................... 69

NEFROLOGA CLNICA
HEMATURIA .......................................................................................... 75
EDEMAS EN EL SNDROME NEFRTICO .................................................. 81
BIOPSIA RENAL ..................................................................................... 91
SNDROME NEFRTICO IDIOPTICO DEL ADULTO ................................... 99
NEFROPATA MEMBRANOSA ................................................................ 107
NEFROPATA IgA .................................................................................. 115
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
(IDIOPTICA Y ASOCIADA AL VIRUS DE LA HEPATITIS C) ........................ 123
GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA
Y VASCULITIS ANCA POSITIVAS ............................................................ 129
NEFROPATA LPICA ............................................................................ 149
BOLUS DE CICLOFOSFAMIDA ............................................................... 163
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA .............................................................. 169
INSUFICIENCIA RENAL Y EXPLORACIONES CON CONTRASTE ................. 183
HEMOFILTRACIN, HEMODIAFILTRACIN Y HEMODILISIS
CONTINUA EN EL PACIENTE CRTICO .................................................... 193
RECAMBIO PLASMTICO ..................................................................... 207
RECAMBIO PLASMTICO EN EL MIELOMA MLTIPLE ............................ 219
PIELONEFRITIS AGUDA ........................................................................ 225
ACIDOSIS TUBULAR RENAL .................................................................. 231
LITIASIS RENAL ................................................................................... 237
UNIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA ........................ 251

HIPERTENSIN ARTERIAL
CRISIS HIPERTENSIVA .......................................................................... 261
ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL ....................................................... 275
HIPERTENSIN DE ORIGEN SUPRARRENAL ........................................... 283

DILISIS
HEMODILISIS. PAUTA DE INICIO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES ... 295
HEMODILISIS. DILISIS ADECUADA Y MTODOS PARA MEDIRLA .......... 305
BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATTER EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN HEMODILISIS ....................... 315
DISFUNCIN DEL ACCESO VASCULAR. TRATAMIENTO
FIBRINOLTICO Y ANTIAGREGANTE ....................................................... 323
FIEBRE EN HEMODILISIS .................................................................... 331
HEMORRAGIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA ............................ 339
PERICARDITIS URMICA ....................................................................... 349
ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y DILISIS .................... 353
ALTERACIONES DEL METABOLISMO SEO-MINERAL
EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA ................................................. 371
PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN LA UNIDAD DE DILISIS ................ 389
DILISIS PERITONEAL .......................................................................... 405

TRASPLANTE RENAL
TRASPLANTE RENAL: MANEJO CLNICO ............................................... 415
INMUNOSUPRESIN EN EL TRASPLANTE RENAL ................................... 457
TRASPLANTE DE RIN Y PNCREAS .................................................. 465
TRASPLANTE HEPTICO Y RENAL ........................................................ 473
TRASPLANTE CARDACO Y RENAL ........................................................ 485
TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES VIH POSITIVOS .............................. 497
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL TRASPLANTE RENAL (ESTUDIO PREVIO) .... 513
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL TRASPLANTE RENAL (MONITORIZACIN).... 519
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO .... 525
PRUEBAS DE IMAGEN POSTRASPLANTE DE PNCREAS ........................ 537
EMBOLIZACIN DEL INJERTO RENAL ................................................... 541
TRASPLANTE RENAL: INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS .................... 543
TRASPLANTE RENAL: DIABETES MELLITUS ........................................... 553
TRASPLANTE RENAL: HIPERTENSIN ARTERIAL .................................... 561
TRASPLANTE RENAL: DISLIPEMIA ........................................................ 573

OTROS TRATAMIENTOS Y DIETAS


TRATAMIENTO CON ECULIZUMAB (PROTOCOLO DE INDICACIONES
NO APROBADAS EN FICHA TCNICA) .................................................... 583
TRATAMIENTO CON RITUXIMAB (PROTOCOLO DE INDICACIONES
NO APROBADAS EN FICHA TCNICA) .................................................... 591
DIETAS EN NEFROLOGA ...................................................................... 599

NDICE DE ABREVIATURAS
AAC: anticuerpo anticardiolipina
AAF: anticuerpo antifosfolpido
ACxFA: arritmia completa por fibrilacin auricular
ACTH: hormona adrenocorticotropa
ADAMTS: a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motifs
ADH: hormona antidiurtica
ADP: adenosn difosfato
AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis
AgsHB: antgeno de superficie del virus de la hepatitis B
AINE: antiinflamatorio no esteroideo
AL: anticoagulante lpico
ALAT: alanina aminotransferasa
AMF: cido micofenlico
AMO: aspirado mdula sea
AMPc: adenosn monofosfato cclico
ANA: anticuerpo antinuclear
ANCAS: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos
ANP: pptido natriurtico atrial
Anti-GAD: anticuerpo antiglucamato decarboxilasa
Anti-MBG: anticuerpo antimembrana basal glomerular
Anti-HBc: anticuerpo frente al antgeno core del virus de la hepatitis B
Anti-HBs: anticuerpo frente al antgeno de superficie del virus de la hepatitis B
Anti-VHC: anticuerpo frente al virus de la hepatitis C
Anti-VIH: anticuerpo frente al virus de la inmunodeficiencia humana
APACHE: acute physiology and chronic health evaluation
AR: artritis reumatoide
ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II
ARDS: sndrome de distrs respiratorio agudo
ARP: actividad renina plasmtica
ASAT: aspartato aminotransferasa
ATG: globulina antitimoctica
ATP: angioplastia transluminal percutnea
ATR: acidosis tubular renal
AV: arteriovenosa (fstula para dilisis)
AVC: accidente vascular cerebral
AVM: cido vanilmandlico
AVP: arginina-vasopresina
AZA: azatioprina

NDICE DE ABREVIATURAS

BAL: lavado broncoalveolar


BK: bacilo de Koch
BM test: prueba de la glucemia con tira reactiva
BR: biopsia renal
BUN: nitrgeno ureico en sangre
BVAS: Birmingham vasculitis activity score
CBP: cirrosis biliar primaria
CCEE: consultas externas
CD: concentracin del soluto en el dializado
CDC: citotoxicidad dependiente de complemento
CEA: antgeno carcinoembrionario
CGM: crioglobulinemia mixta
CFM: ciclofosfamida
CID: coagulacin intravascular diseminada
ClK: cloruro potsico
CPNM: cncer de piel no melanoma
CK: creatinquinasa
CM: cambios mnimos
CMI: concentracin mnima inhibitoria
CMV: citomegalovirus
CO: monxido de carbono
COX2: inhibidores de la ciclooxigenasa
CPK: creatn fosfoquinasa
CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
CUMS: cistouretrografa miccional seriada
CyA: ciclosporina A
CYC: ciclofosfamida
dDAVP: desmopresina (1-desamino-8-D-arginina vasopresina)
DEA: desfibrilador externo automtico
DI: diabetes inspida
DIVAS: angiografa digital intravenosa de sustraccin
DMO: densidad mineral sea
DNA: cido desoxirribonuclico
DNAn: cido desoxirribonuclico nativo
DOC: desoxicorticosterona
DPA: dilisis peritoneal automtica
DPCA: dilisis peritoneal continua ambulatoria
DTPA: cido dietilentriaminopentactico
DTT: dithiothreitol

NDICE DE ABREVIATURAS

EBB: encefalopata espongiforme bovina


EBV: virus Esptein-Barr
EDTA: cido etilendiaminotetraactico
ECO: ecografa
EI: paciente no tributario de reanimacin cardiopulmonar
EMG: electromiograma
ENA: anticuerpos extrables del ncleo
EOA: enfermedad sea dinmica
EPO: eritropoyetina
ERC: enfermedad renal crnica
ERCA: enfermedad renal crnica avanzada
ERL: everolimus
EVA: escala visual analgica (evaluacin del dolor)
FA: fosfatasa alcalina
FAVI: fstula arteriovenosa interna
FE: fraccin de eyeccin
FF: fraccin de filtracin
FFE: factor estimulante de la eritropoyesis
FG: filtrado glomerular
FGe: filtrado glomerular estimado
FGF-23: factor de crecimiento fibroblstico 23
FGR: filtrado glomerular renal
FK: tacrolimus
FR: frecuencia respiratoria
FSN: fibrosis sistmica nefrognica
G-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos
GGB: gammaglobulina inespecfica
GGT: gamma glutamil transpeptidasa
GN: glomerulonefritis
GNA: glomerulonefritis aguda
GNMC: glomerulonefritis de la crioglobulinemia mixta
GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa
GOT: transaminasa glutmico oxalactica
GPT: transaminasa glutmico pirvica
GSF: glomeruloesclerosis segmentaria y focal
GTTK: gradiente transtubular de potasio
GW: granulomatosis de Wegener

10

NDICE DE ABREVIATURAS

HbA1c: hemoglobina glucosilada


HBsAc: anticuerpo anti HBsAg
HBsAg: antgeno de superficie del virus de la hepatitis B
HCB: Hospital Clnic de Barcelona
HCM: hemoglobina corpuscular media
HD: hemodilisis
HDA: hemorragia digestiva alta
HDF: hemodiafiltracin
HDI: hemodilisis intermitente
HDL: lipoprotenas de alta densidad
HF: hemofiltracin
HPLC: cromatografa de lquidos de alta resolucin
HPT: hiperparatiroidismo
HSV: virus herpes simple
HTA: hipertensin arterial
HTLV: virus T-linfotrpico humano
HVI: hipertrofia ventricular izquierda
IC: insuficiencia cardaca
ICC: insuficiencia cardaca congestiva
ICNU: Instituto Clnico de Nefrologa y Urologa
ICVI: insuficiencia cardaca ventricular izquierda
IECA: inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina
IF: inmunofluorescencia
IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa
INR: ndice normalizado internacional
IQ: intervencin quirrgica
IR: insuficiencia renal
IRA: insuficiencia renal aguda
IRC: insuficiencia renal crnica
IST: ndice de saturacin de la transferrina
IV: va intravenosa
JNC: Joint National Committee
KCO: coeficiente de transferencia de CO
Kf: volumen de lquido corporal depurado de urea a lo largo de una sesin
de hemodilisis
Kt/V: K (aclaramiento del dializador), t (tiempo que dura el tratamiento); V
(volumen de distribucin de la urea)
Kuf: coeficiente de ultrafiltracin

NDICE DE ABREVIATURAS

11

LCR: lquido cefalorraqudeo


LDH: lactato deshidrogenasa
LDL: lipoprotenas de baja densidad
LEC: lquido extracelular
LES: lupus eritematoso sistmico
MARS: molecular adsorbent recirculating system
MDMA: metilendioximetanfetamina
MDRD: modification of diet in renal disease (ecuacin para clculo del FG)
ME: microscopa electrnica
MEPEX: plasma exchange versus intravenous methylprednisolone
MFM: micofenolato mofetilo
MIBG: metayodobenzilguanidina
MIBI: metoxi isobutil isonitrilo
MMF: mofetil micofenolato
MM: mieloma mltiple
MO: microscopa ptica
MP: metilprednisolona
MPS: micofenolato sdico
mS/cm: medida de conductividad en el lquido de dilisis
mTOR: mammalian target of rapamycin
mTORi: inhibidores de mTOR
NIC: nefropata inducida por contraste
NM: nefropata membranosa
NODAT: diabetes de nueva aparicin despus del trasplante
NTA: necrosis tubular aguda
NTIA: nefritis tubulointersticial alrgica
OCATT: Organitzaci Catalana de Trasplantament
ORL: Otorrinolaringologa
Osm: osmolalidad
PA: presin arterial
PAD: presin arterial diastlica
PAK: trasplante de pncreas despus de rin
PAM: presin arterial media
PAR: panel de anticuerpos reactivos
PAS: presin arterial sistlica
PBR: puncin biopsia renal
PCR: protena C reactiva (bioqumica)

12

NDICE DE ABREVIATURAS

PCR: reaccin en cadena de la polimerasa (biologa molecular)


PDG: productos de degradacin de la glucosa
PDN: prednisona
PET: tomografa de emisin de positrones
PM: peso molecular
PMD: psicosis manaco depresiva
PMP: por milln de poblacin
PNA: pielonefritis aguda
PPD: prueba de la tuberculina
PQR: poliquistosis renal
PRU: porcentaje de reduccin de urea
PSA: antgeno prosttico especfico
PTFE: prtesis de politetrafluoroetileno expandido
PTH: hormona paratiroidea
PTHI: hormona paratiroidea intacta
PTM: presin transmembrana
PTT: prpura trombtica trombocitopnica
PVC: presin venosa central
Qb: flujo sanguneo en dilisis
Qd: flujo de lquido de dilisis
Qi: flujo de infusin
RMN: resonancia magntica nuclear
RP: recambios plasmticos
SAP: sistemas, aplicaciones y productos en procesamiento de datos (software
empleado en el Hospital Clnic)
SC: superficie corporal
SCUF: ultrafiltracin continua lenta
SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo
SG: suero glucosado
SLEED/EDD: hemodilisis sostenida de baja eficiencia
SIADH: secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
SNA: sistema nervioso adrenrgico
SNI: sndrome nefrtico idioptico
SOFA: score para evaluacin de fallo orgnico secuencial
SPK: trasplante simultneo de rin y pncreas
SRA: sistema renina angiotensina
SRL: sirolimus

NDICE DE ABREVIATURAS

SUH: sndrome urmico hemoltico


SUHa: sndrome urmico hemoltico atpico
TAC: tomografa axial computarizada (radiologa)
TAC: tacrolimus (farmacologa)
TBC: tuberculosis
TCC: tubo colector cortical
TCDE: terapias continuas de depuracin extrarrenal
TGF-1: factor de crecimiento transformante beta 1
TEP: tromboembolismo pulmonar
TH: trasplante heptico
TR: trasplante renal
TRS: tratamiento renal sustitutivo
TT: tiempo de trnsito
TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa
TTPa: tiempo de tromboplastina parcial
Uf: ultrafiltracin
UPP: lceras por presin
UCIAS: servicio de urgencias
UVA: radiacin ultravioleta A
VCM: volumen corpuscular medio
VCN: velocidad de conduccin nerviosa
VDR: receptor de la vitamina D
VDRL: venereal disease research laboratory
VEB: virus Epstein-Barr
VHB: virus hepatitis B
VHC: virus hepatitis C
VIH: virus inmunodeficiencia humana
VI: va intravenosa
VIP: pptido intestinal vasoactivo
VLR: vasculitis limitada al rin
VO: va oral
VSG: velocidad de sedimentacin globular
VZV: virus varicela zster

13

PRESENTACIN
La protocolizacin del acto mdico significa definir, con base en el conocimiento actual y las evidencias cientficas, la actuacin responsable del
mdico respecto a un proceso patolgico determinado. La complejidad actual de la medicina, el avance tecnolgico en las reas diagnsticas y las
mltiples alternativas teraputicas aparecidas en los ltimos aos obligan a
definir protocolos de actuacin definidos para cada proceso y que se ajusten
a la evidencia cientfica existente en cada momento. Dicha protocolizacin
debe servir para garantizar un buen nivel de eficiencia en la prctica clnica
y mejorar el nivel asistencial de nuestro sistema sanitario.
En el ao 2008 publicamos la primera edicin de los Protocolos del
Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal, que, en nuestra opinin, tuvo una
excelente acogida, y ello nos anim a presentar una versin actualizada en
formato digital CD en el ao 2010. Ahora, cuatro aos ms tarde, hemos
credo oportuno publicar una nueva versin en formato impreso, actualizada,
y cuyo contenido ha aumentado de forma considerable.
La presente edicin de los PROTOCOLOS DEL SERVICIO DE NEFROLOGA
Y TRASPLANTE RENAL 2014 contiene 62 protocolos o procedimientos de
actuacin mdica, en cuya redaccin han participado 47 autores. Aunque la
mayora de los protocolos han sido redactados por mdicos pertenecientes
al Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal del Hospital Clnic de Barcelona, hemos contado con la colaboracin de expertos que pertenecen a otros
servicios de este hospital y, en particular, de los Servicios de Endocrinologa,
Hematologa, Hemoterapia y Hemostasia, Enfermedades Infecciosas, Enfermedades Autoinmunes, Inmunologa, Cardiologa, Hepatologa, Urologa, Farmacia y Radiodiagnstico. En esta edicin hemos realizado un esfuerzo para
unificar los formatos de los protocolos originales, con objeto de facilitar la
comprensin y lectura de los diferentes captulos. Tambin hemos agrupado
los captulos segn su contenido en siete secciones: Alteraciones electrolticas y cido-base, Pruebas funcionales, Nefrologa clnica, Hipertensin
arterial, Dilisis, Trasplante renal y Otros tratamientos y dietas.
Los protocolos son el resultado de una reflexin cuidadosa, basada
en la evidencia y enriquecida con la experiencia personal de los autores,
expertos en cada una de las materias tratadas. Como en ediciones anteriores, hemos intentado que los protocolos sean, adems de rigurosos y
basados en las evidencias cientficas actuales, eminentemente prcticos y
que faciliten la exploracin y el tratamiento de los pacientes nefrolgicos
en la prctica clnica cotidiana. En todos los casos hemos recomendado a
los autores que indiquen de forma explcita la periodicidad de las exploraciones, los detalles de las pautas que se han de seguir, las dosis precisas
de los diferentes frmacos, las vas de administracin y otras especificaciones que simplifican el manejo clnico de los pacientes. Adems de citar
de forma preferente el nombre genrico de los frmacos incluidos en estos
protocolos, se ha explicitado tambin, cuando se ha considerado oportuno,

16

PRESENTACIN

el nombre y la presentacin comercial de los ms singulares. Tambin se


ha realizado, en la presente edicin, un esfuerzo para unificar las abreviaciones empleadas por los diferentes autores, dando preferencia a las
recomendadas por el Sistema Internacional de Medidas y por los manuales
de estilo de las publicaciones biomdicas.
Los editores de la presente publicacin esperamos que esta nueva versin
sea til para mejorar la calidad de la atencin especializada de los enfermos
renales y, al mismo tiempo, para que especialistas y residentes en nefrologa
dispongan de una herramienta eficaz en el manejo de sus enfermos.
La elaboracin de los PROTOCOLOS DEL SERVICIO DE NEFROLOGA Y
TRASPLANTE RENAL 2014 ha sido posible gracias a la colaboracin intensa
y desinteresada de todos los autores, as como a la contribucin y confianza
de Roche Farma. A todos ellos, nuestro agradecimiento ms sincero.
Josep M. Campistol Plana
Alejandro Darnell Tey

HIPONATREMIA
ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
ANEXOS

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

18

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

DEFINICIN
Descenso de la concentracin plasmtica de Na+ por debajo de 135 mEq/l.
Distinguimos tres variedades clnicas:
Tipo I: hiponatremia con hipervolemia (dilucional).
Tipo II: hiponatremia vera con hipovolemia.
Tipo III: hiponatremia vera con normovolemia.
Conceptos fisiopatolgicos
1. El Na+ con los aniones acompaantes, principalmente Cl- y
HCO3-, es el determinante del 86% de la osmolaridad extracelular, con unos valores normales de 286-296 mOsm/kg.
El principal condicionante de la concentracin de sodio en el
plasma es el contenido de agua en el plasma.
2. Ante un descenso de la osmolaridad plasmtica (hiponatremia),
se produce un edema cerebral (el encfalo no puede aumentar
ms que un 8% debido a la rigidez del crneo), que puede
causar un descenso temporalmente limitado del flujo sanguneo
cerebral. En respuesta, el cerebro pierde electrolitos (Na+ y Cldesde el espacio intersticial, en cuestin de minutos, y K+ desde
el espacio intracelular, en 2-3 h) y fabrica osmoles orgnicos
intracelulares que tambin salen de la clula (fosfocreatina,
glutamato, taurina, myo-inositol y glutamina)1 que, a travs del
lquido cefalorraqudeo, van a parar a la circulacin general.
3. Los cambios adaptativos son casi completos despus de 48 h
de hiponatremia mantenida. En cambio, una vez corregida la
osmolaridad, ni los niveles de electrolitos ni los de los osmoles
orgnicos cerebrales (la readaptacin se hace por activacin
de los transportes de membrana) se normalizan hasta el quinto da de haber corregido el trastorno.
4. De esto se deriva que la hiponatremia es ms grave cuanto ms
aguda e intensa es (puede provocar lesiones cerebrales irreversibles) y que su correccin (si ha durado ms de 48 h) ha de ser lenta.
Criterios diagnsticos
De hiponatremia: la sintomatologa clnica depende tanto de la gravedad como de la rapidez de instauracin de la hiponatremia.
Hiponatremia discreta (130-134 mEq/l): normalmente asintomtica.
Hiponatremia moderada (por debajo de 125-129 mEq/l): nuseas y
malestar, calambres y debilidad muscular.
Hiponatremia grave (por debajo de 115-124 mEq/l): cefaleas, letargo,
alteraciones del nivel de conciencia, confusin y alucinaciones.
Si a la gravedad se le aade rapidez de instauracin (menos de 48 h):
convulsiones, agitacin psicomotriz, hiporreflexia tendinosa y coma, incontinencia urinaria o fecal, insuficiencia respiratoria y muerte del paciente.
Confirmacin diagnstica: ionograma plasmtico.

Hiponatremia

19

De hipervolemia (dilucional):
Edemas o aumento de peso.
De hipovolemia (deshidratacin): sequedad de piel y de mucosas, signo del pliegue, taquicardia con pulso dbil, hipotensin ortosttica, oligoanuria en el caso de prdidas extrarrenales, obnubilacin, shock y coma en los
casos extremos. Tienen un valor relativo el descenso del hematocrito y de la
concentracin plasmtica de creatinina.
Con normovolemia: el sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica (SIADH) se debe sospechar principalmente ante una hiponatremia con osmolaridad plasmtica < 280 mOsm/kg, osmolaridad urinaria
> 100 mOsm/kg, un Na urinario > 30 mEq/l (con dieta normosdica), en un
paciente con criterios de euvolemia y en ausencia de insuficiencia renal,
suprarrenal o tiroidea y sin tratamiento diurtico reciente. Como datos
accesorios existe uricemia < 4 mg/dl, BUN < 10 mg/dl, FENa > 1%, FEBUN
> 55%1. El diagnstico se confirma midiendo de forma repetida los niveles
de hormona antidiurtica en relacin con la osmolaridad del plasma (anexo 1).
Diagnstico diferencial de hiponatremia ficticia
En primer lugar, se deben descartar las falsas hiponatremias, debidas a
las deficientes condiciones tcnicas de extraccin de la sangre (catteres) y
las que pueden aparecer en las hiperlipemias y disproteinemias (hiponatremia con osmolaridad normal).
Asimismo, cabe pensar en la posibilidad de una hiperosmolaridad plasmtica, como la que se observa en la hiperglucemia, la uremia o las perfusiones de manitol. Por cada aumento de 100 mg/dl en la glucemia, la
natremia baja 1,6-2,4 mEq/l2,3.
Exploraciones complementarias
Ionograma en plasma y orina.
Hematocrito.
Glucosa en plasma y creatinina en plasma y orina (opcional).
Osmolaridad en plasma y orina (opcional).

ETIOLOGA
Hiponatremia dilucional
Por exceso de agua corporal total o de LEC superior al exceso de sodio (ICC,
cirrosis heptica, insuficiencia renal aguda y crnica, y sndrome nefrtico).
Hiponatremia vera con hipovolemia (deshidratacin)
1. Prdidas extrarrenales (Na+ urinario < 20 mEq/l), por vmitos,
diarrea, prdidas cutneas por sudoracin excesiva, quemaduras,
mucoviscidosis, necrosis muscular masiva, secuestros en el tercer
espacio (pancreatitis, peritonitis, ileus).
2. Prdidas renales (Na+ urinario > 30 mEq/l), como las causadas
por diurticos, nefritis perdedoras de sal, enfermedad de Addison,

20

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

diuresis osmtica, alcalosis metablica con prdidas urinarias de


bicarbonato y acidosis tubular renal, entre otras. A pesar de que
los diurticos del asa son ms potentes que las tiazidas, es ms
probable que estas ltimas causen hiponatremia, ya que bloquean el
transporte de Na+ en el tbulo distal, pero no afectan al mecanismo
de contracorriente ni a la osmolaridad intersticial.
Hiponatremia vera con normovolemia
1. Por SIADH secundario a frmacos (desmopresina, oxitocina, tolbutamida, clorpropamida, haloperidol, antipsicticos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, opiceos, barbitricos, valproato, carbamacepina,
bromocriptina, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, clofibrato,
ciclofosfamida, ifosfamida, vincristina, ciprofloxacino, interfern alfa y
gamma, cisplatino, melfalan, metotrexate, amiodarona, dosis altas de
imatinib, nicotina, inhibidores de la recaptacin de la serotonina y catecolaminas [cocana, anfetaminas, MDMA]). Enfermedades del sistema
nervioso central (encefalitis, meningitis, abscesos, hidrocefalia, tumores, accidente vascular cerebral hemorrgico o isqumico, enfermedades desmielinizantes, trombosis del seno cavernoso, esclerosis mltiple,
Guillain-Barr, sndrome Shy-Drager, delirium tremens, porfiria aguda
intermitente, enfermedades desmielinizantes, traumatismos, esquizofrenia). Sndrome paraneoplsico (neoplasias pulmonares, mediastnicas, orofarngeas, gastrointestinales, genitourinarias, timoma, linfoma y
sarcoma de Ewing). Enfermedades pulmonares (neumonas bacterianas o vricas, absceso pulmonar, tuberculosis, aspergiliosis, asma, fibrosis qustica, insuficiencia respiratoria aguda con ventilacin y presin
positiva, neumotrax). Otras causas (hiponatremia posoperatoria, dolor,
nuseas intensas, sida, artritis reumatoide, hiponatremia hereditaria con
mutacin del receptor V2 y ganancia de funcin).
2. Ingesta de solutos deficitaria: bebedores de cerveza, dieta de t y
tostadas.
3. Absorcin masiva de soluciones irrigantes: prostatectoma transuretral2.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la hiponatremia depender de la causa desencadenante, del grado de hiponatremia, y de la intensidad de los signos y sntomas
relacionados con ella. Teniendo en cuenta los conceptos fisiolgicos expuestos, resulta muy importante la velocidad de correccin.
La velocidad de correccin de la hiponatremia requiere controlar:
1. En cuanto al volumen que se ha de administrar, controlar la
PVC, evaluando en cada caso los riesgos que pueden representar la edad y la situacin clnica del paciente.

Hiponatremia

21

2. Se ha de tener presente que la reposicin demasiado rpida


de los niveles plasmticos de Na+ puede provocar una mielinolisis pontina o extrapontina central (que aparece entre
el tercer y el decimoquinto da despus del insulto cerebral).
Esta lesin neurolgica suele ser irreversible (disartria, disfagia, paraparesia espstica, letargo, convulsiones e incluso
coma y muerte)1. Para evitar esta complicacin no se ha de
sobrepasar un incremento de la natremia de 10 mEq/l en
las primeras 24 h o de 18 mEq/l en las primeras 48 h4,
pero, si hay factores de riesgo asociados de mielinolisis (hipopotasemia, hipoxia, hepatopata, malnutricin, alcoholismo, quemaduras, mujeres mayores tratadas con tiazidas1),
este incremento debe ser < 8 mEq/l en las primeras 24 h
o < 13 mEq/l en las primeras 48 h.
Hiponatremia aguda sintomtica
Con independencia de su etiologa, si hay sintomatologa neurolgica
secundaria a la hiponatremia aguda (< 24-48 h), esta se debe corregir con
la administracin de suero salino hipertnico al 2% (existe en la farmacia
del HCB en frascos de 500 ml; Na+ = 342 mEq/l = 0,342 mEq/ml). La pauta
de tratamiento ser:
1. Correccin inicial rpida (aumento de la natremia en 1-2 mEq/l/h) infundiendo 1,5-3 ml/kg de peso/h de suero salino al 2%, durante 4-5 h. En
caso de convulsiones generalizadas por hiponatremia: bolus intravenoso
de NaCl al 2%, en dosis de 6-9 ml/kg de peso. La perfusin se debe
suspender cuando mejore la sintomatologa o si se prevee un aumento de la natremia > 10 mEq/l/24 h, por el riesgo de una mielinolisis (por
ejemplo, un aumento de la natremia > 6 mEq/l a las 6 h). Se aconseja
medir la natremia cada 6 h, para evitar aumentos excesivos. Una vez
la sintomatologa neurolgica haya remitido, seguiremos con suero
salino isotnico, como en el apartado siguiente, o se utilizarn vaptanos si se trata de un SIADH (ver ms adelante).
2. Si adems hay hipopotasemia o hipoxia, estos trastornos deben corregirse antes o al mismo tiempo que la hiponatremia y no incrementar la
concentracin de sodio srico en ms de 8 mEq/l/24 h.
3. Si nos hemos excedido en el incremento de la natremia, esta se debe
disminuir rpidamente (en 2 h) interrumpiendo el tratamiento salino y
administrando suero glucosado al 5%. Se puede administrar dDAVP
para interrumpir una diuresis acuosa, que nos corregira demasiado
rpidamente la natremia y dificultara el manejo del enfermo (polidipsia
psicgena, uropata obstructiva funcional). La dosis es de 4-8 g (por
va intravenosa) y la duracin del efecto es 6-12 h5.
Se aconseja practicar una resonancia magntica nuclear cerebral a las
2-4 semanas postratamiento de una hiponatremia intensa (< 125 mEq/l) o
sintomtica, para ver posibles lesiones desmielinizantes cerebrales.

22

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

Hiponatremia asintomtica
1. Dilucional. Se debe tratar la causa original del exceso de agua (edemas) con restriccin hidrosalina y diurticos.
2. Hiponatremia vera con hipovolemia. Se debe tratar la enfermedad de
base y, si el paciente sigue dieta hiposdica, debe normalizarla e incluso
hacerla hipersdica, con la administracin de sellos de ClNa por va oral,
hasta unos 20 g/da (1 g de ClNa = 17 mEq de Na+ y 17 mEq de Cl-). Si
la concentracin plasmtica de Na+ es inferior a 125 mEq/l, administraremos suero salino isotnico. La cantidad para perfundir, en relacin con
el dficit terico de Na+, la calcularemos mediante la siguiente frmula:
mEq de Na+ a perfundir = (140 Na+ plasmtico actual) x
(agua terica total*)
*Agua terica total = peso terico x 0,6 (o 0,5 para mujeres o varones de edad
avanzada, o 0,45 para mujeres de edad avanzada)2.

Estos mEq se deben administrar en no menos de 48 h, recordando que


en 1 l de suero fisiolgico hay 154 mEq de Na+ y 154 mEq de Cl-, y que no
se debe sobrepasar la velocidad de perfusin aconsejada.
3. Hiponatremia vera con normovolemia. Se debe tratar la enfermedad de base y efectuar en primer lugar una restriccin hdrica (incluyendo medicacin intravenosa, sueros, caldos, gelatinas, cafs,
etc.), junto con la administracin de cpsulas de NaCl en una dosis
de 3 g/8 h por va oral (cpsulas de 1 g). Como gua de referencia, la
restriccin debe ser como sigue:
Si el cociente Na+o + K+o/Na+p es < 0,5 la restriccin < 1 l al da.
Si el cociente Na+o + K+o/Na+p es 0,5-1 la restriccin < 0,5 l da.
Si el cociente Na+o + K+o/Na+p es > 1 la restriccin probablemente ser ineficaz.
Si esto no es eficaz, es decir, si no se consigue un incremento de la
natremia > 2 mEq/l durante dos das, se debe considerar el empleo de
furosemida intravenosa (que har perder ms agua que sodio), midiendo las
prdidas horarias por la orina (volumen, sodio y potasio) y administrando a
la misma velocidad suero salino isotnico, pero si sospechamos un SIADH
podemos proceder como en el apartado siguiente. Tampoco se debe sobrepasar la velocidad mxima de correccin.
Hiponatremia con secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
Hay frmacos antagonistas selectivos de los receptores renales V2 de
la hormona antidiurtica, activos por va oral, que estaran indicados ante
la falta de respuesta a la restriccin hdrica. De estos frmacos aquarticos
(vaptanes) disponemos en el Hospital Clnic del tolvaptn (Samsca, 15 o
30 mg por tableta), que, en dosis de 15-60 mg una vez al da4, induce una
diuresis acuosa sin alterar la excrecin de electrolitos. La administracin se
debe efectuar en pacientes ingresados, por la maana y con ingesta libre
de agua, controlando la natremia, la diuresis y el peso, segn el anexo 2.

23

Hiponatremia

De momento solo se pueden utilizar en el SIADH, pero hay expectativas de poder emplearlos en el tratamiento de la hiponatremia de la cirrosis
heptica y de la insuficiencia cardaca, al ser bien tolerados, excepto por la
aparicin de sed como efecto secundario. Se est estudiando un antagonista combinado de los receptores V1a/2 (conivaptn, va oral e intravenosa)
para el tratamiento de la insuficiencia cardaca asociada a hiponatremia, con
efectos vasoconstrictores y diurticos1,4.

BIBLIOGRAFA
1. Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance.
BMJ 2006;332:702-5.
2. Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:15819.
3. Ellison DH, Berl T. The syndrome of innappropiates antidiuresis. N
Engl J Med 2007;356:2064-72.
4. Elhassan EA, Schrier RW. Hyponatremia: diagnosis, complications,
and management including V2 receptor antagonista. Curr Opin
Nephrol Hypertens 2011;20:161-8.
5. Goldszmidt MA, Iliescu EA. DDAVP to prevent rapid correction in
hyponatremia. Clin Nephrol 2000;53:226-9.

ANEXOS
Anexo 1. Nomograma

Etiqueta del enfermo


Nomograma AVP/Osmolalidad

10

AVP (pg/ml)

SIADH
6

Normales
Diabetes
inspida

0
260 270 280 290 300 310 320

Osmolalidad (mOsm/kg)
SIADH: sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.

24

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

Anexo 2. Tratamiento con tolvaptn


Etiqueta del enfermo
1.er da
Dosis inicial 7,5 mg/d (v.o.).
________________________________________________

Si [Na+]p a las 6 h sube de 5 mEq/l: forzar ingesta oral
H2O o perfundir SG 5 %

Oh
6h
12-18 h
Natremia
Diuresis
Peso
2.o da:



Si [Na+]p a las 24 h ha subido > 10 mEq/l: suspenderlo y controlar


nuevamente la [Na*]p/6 h
Si [Na+]p a las 24 h ha subido entre 8-10 mEq/l: repetir dosis
Si [Na+]p a las 24 h ha subido 8 mEq/l o es < 128 mEq/l: doblar
dosis (15 mg/d)
24 h

Natremia
Diuresis
Peso
3.er da:



Natremia
Diuresis
Peso
v.o.: va oral.

Si [Na+]p a las 48 h ha subido > 5 mEq/l: repetir dosis


Si [Na+]p a las 48 h ha subido 5 mEq/l: doblar dosis (30 mg/d).
Determinar diariamente [Na+]p hasta el alta.
48 h

HIPERNATREMIA
ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE
NDICE
DEFINICIN
CRITERIOS DIAGNSTICOS
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

26

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

DEFINICIN
Aumento de la concentracin plasmtica de Na+ ultrapasando los 150 mEq/l.
Distinguimos dos formas clnicas:
Tipo I: hipernatremia con deshidratacin (hipovolemia).
Tipo II: hipernatremia sin deshidratacin.
Conceptos fisiopatolgicos
1. Las prdidas hdricas (normales o no) son siempre por naturaleza hipotnicas (respecto al sodio).
2. Esto comportara siempre un aumento de la natremia, si no
fuese porque solo con un aumento del 1-2% de la osmolaridad
plasmtica (natremia) es suficiente para estimular el centro de
la sed (a travs de los osmorreceptores). Por tanto, tan solo en
ciertas circunstancias, como las alteraciones hipotalmicas del
centro de la sed o la no disponibilidad o imposibilidad de beber (coma, nuseas, vmitos, trastornos de la deglucin, etc.),
aparece hipernatremia.
3. La poblacin ms predispuesta a desarrollar hipernatremia
son los nios pequeos, los ancianos o los muy enfermos.
4. El aumento de la osmolaridad extracelular provoca deshidratacin intracelular (deshidratacin cerebral) que puede comportar
roturas vasculares en forma de hemorragia cortical, subaracnoidea, o trombosis de los senos venosos. El cerebro se protege de
la prdida de agua fabricando osmoles idiognicos (aminocidos) en pocos das, los cuales pueden provocar edema cerebral
si la hipernatremia se corrige demasiado rpidamente.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Hipernatremia
Signos clnicos de sospecha: alteraciones del sistema nervioso central
por el aumento de osmolaridad plasmtica, en forma de sed intensa, anorexia,
nuseas y vmitos, y debilidad muscular; por encima de 158-160 mEq/l pueden presentarse irritabilidad, letargo, temblores, ataxia, hiperreflexia steotendinosa, espasticidad muscular y convulsiones. Los signos son ms intensos cuanto ms grave o ms aguda sea la hipernatremia, as como con la
preexistencia de demencia o de enfermedad cerebro-vascular.
Confirmacin diagnstica: ionograma plasmtico.
Deshidratacin
Sequedad de la piel y las mucosas, signo del pliegue, sed, taquicardia
con pulso dbil, hipotensin (al principio ortosttica), oligoanuria en el caso de
prdidas extrarrenales, obnubilacin, shock y coma en los casos extremos. El
aumento del hematocrito y de la creatinina plasmtica tiene un valor relativo.

Hipernatremia

27

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ionograma en plasma y orina.
Hematocrito.
Glucosa y creatinina plasmticas.

ETIOLOGA
Hipernatremia con deshidratacin (hipovolemia)
Ingesta acuosa inferior a las necesidades (prdidas insensibles).
Prdidas extrarrenales de agua (Na+ urinario inferior a 10-30 mEq/l
y orina hipertnica), en situaciones tales como vmitos, diarreas o
prdidas cutneas por sudoracin excesiva.
Prdidas renales de agua (Na+ urinario superior a 20-30 mEq/l y
orina hipotnica), como sucede en la diuresis osmtica.
Hipernatremia sin deshidratacin
Administracin de soluciones salinas hipertnicas (bicarbonato hipertnico durante la resucitacin cardiopulmonar), comprimidos de Na+
(sin la adecuada ingesta de agua) o dilisis hipertnica.
Endocrinopatas como el hiperaldosteronismo primario o el exceso de
glucocorticoides (sndrome de Cushing) que causan hipernatremias
moderadas e hipertensin arterial.
Diabetes inspida central (niveles de AVP bajos), primaria o secundaria a traumatismos craneales, ciruga en el rea hipofisaria o hipotalmica, neoplasias primitivas o metastsicas, encefalitis, sarcoidosis
o histiocitosis X.
Diabetes inspida nefrognica (niveles de AVP normales) secundaria
a nefritis intersticial crnica (nefropata por analgsicos, pielonefritis, etc.), poliquistosis renal, enfermedad medular qustica, uropata
obstructiva bilateral parcial y crnica, hipopotasemia, hipercalcemia,
frmacos (litio, demeclociclina, dextropropoxifeno, anfotericina, vinblastina, colchicina, etc.), mieloma mltiple, amiloidosis, enfermedad
de Sjgren o sarcoidosis.
Diabetes inspida secundaria a vasopresinasas (enzimas producidas
en la placenta) que causa poliuria durante el embarazo.

TRATAMIENTO
Hipernatremia con deshidratacin (hipovolemia)
En primer lugar, se ha de asegurar una buena perfusin tisular y perfundir suero salino isotnico hasta conseguir una adecuada presin arterial
y frecuencia cardaca.
Perfusin de suero glucosado al 5%, calculando el volumen segn el
dficit terico de agua, con la siguiente frmula:

28

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

Dficit de agua (en litros) = (agua terica total) (agua actual total)
Agua terica total = peso terico x 0,6

140 x agua terica total
Agua actual total =
Na+ plasmtico del paciente
La velocidad de perfusin del suero glucosado depende de los signos y
los sntomas neurolgicos:
1. Si estn presentes (hipernatremia aguda), los sntomas se deben corregir en pocas horas, a una velocidad de descenso de 1 mEq/hora
hasta que desaparezcan1. La correccin posterior ha de ser lenta.
2. En general, en las primeras 24 horas no se debe superar la mitad
del dficit de agua calculado, administrando el resto en las 48 horas
siguientes, controlando la PVC y considerando en cada caso la edad y
la situacin clnica del enfermo.
En general, ante una hipernatremia crnica (asintomtica) no debemos
corregir la natremia ms de 2 mEq/hora (es decir, no debemos bajar la
natremia en ms de 50 mEq en el transcurso de 24 horas).
Se deben considerar tambin los requerimientos de potasio. Si el estado clnico
del paciente lo permite, parte del dficit de agua puede darse por va oral. Adems, se debe tratar la enfermedad de base que ha originado la deshidratacin.
Hipernatremia sin deshidratacin
Si es iatrognica, se debe interrumpir la administracin del exceso de
agua y sodio. Siempre daremos adems furosemida por va intravenosa, relacionando la dosis con el grado de hipernatremia y de la funcin renal del
paciente. La administraremos cada 6 horas, hasta conseguir una concentracin plasmtica de Na+ de 145 mEq/l. Si hay insuficiencia renal, se valorar la
posibilidad de dilisis. Tambin se ha de tratar la causa de la hiperhidratacin.
En la mayora de los casos, ser suficiente la restriccin salina y la administracin oral de agua equilibrando las prdidas sufridas. Si hay diabetes inspida
central, iniciaremos tratamiento sustitutivo (previa extraccin de sangre para
medir los niveles de AVP) con un anlogo sinttico de la vasopresina (desmopresina) por inhalacin nasal, en una dosis de 10 a 25 picogramos dos veces/
da, o por va oral en dosis de 1 mg. Este frmaco, aunque se destruya por la digestin (al ser un pptido de bajo PM), llega en una centsima parte a la sangre.

BIBLIOGRAFA
1. Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance.
BMJ 2006;332:702-5.

HIPOPOTASEMIA
ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE
NDICE
DEFINICIN
CLNICA
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

30

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

La concentracin plasmtica normal del potasio oscila entre 3,5 y 4,5 mEq/l.
Vara segn el pH de la sangre, y aumenta con la acidosis y disminuye con la
alcalosis. De forma convencional expresaremos la concentracin plasmtica
de potasio con el smbolo K+.

DEFINICIN
Se define la hipopotasemia como el hallazgo de un K+ inferior a 3,5 mEq/l.
Conceptos fisiopatolgicos
1. El K+ srico es 0,4 mEq/l ms alto que el plasmtico.
2. El K+ en el lquido gstrico y el sudor es de unos 10 mEq/l.
Por tanto, la hipopotasemia de los vmitos intensos es debida
a prdidas renales por la alcalosis metablica asociada. Por
el contrario, las prdidas por el colon pueden ser importantes (los excrementos contienen 80-90 mEq/l de K+) y esta
secrecin aumenta en presencia de mineralocorticoides y
glucocorticoides.
3. La alcalosis (respiratoria y metablica) hace entrar K+ dentro de las clulas, disminuyendo la concentracin de K+ en
0,3 mEq/l por cada 0,1 unidades de aumento del pH.
4. El anin HCO3- hace entrar K+ en el interior de las clulas, aunque
la hiperbicarbonatemia no comporte alcalosis; por cada aumento
de un mEq de HCO3- disminuye en 0,13 mEq/l la potasemia.
5. Sin alcalosis, un descenso del K+ de 3,5 a 3 mEq/l equivale
a un dficit de 150-200 mEq, y de 3 a 2 mEq/l un dficit
adicional de 200-400 mEq ms. Un K+ < 2 mEq/l representa
un dficit de 1000 mEq. En promedio, el K+ baja 0,3 mEq/l
por cada 100 mEq de reduccin del potasio total.
6. Un gramo de KCl = 13,3 mEq de K+ y 13,3 mEq de Cl-.

CLNICA
Generalmente aparece cuando el K+ es inferior a 3 mEq/l.
Manifestaciones cardiolgicas: predisposicin a la intoxicacin digitlica (por aumento de la sensibilidad y de los niveles plasmticos si hay un
descenso del aclaramiento renal), cambios en el electrocardiograma (ECG)
(aplanamiento o inversin de la onda T, onda U prominente y pseudo-QT
alargado) y arritmias (extrasstoles auriculares y ventriculares). El riesgo de
arritmia es mayor si el enfermo presenta enfermedad cardiovascular (HVI,
isquemia miocrdica, etc.) o el K+ baja de 2,5 mEq/l.
Manifestaciones neuromusculares: astenia, debilidad muscular, parestesias, hiporreflexia y, en casos extremos (K+ < 2,5 mEq/l), tetania, parlisis flcida
(incluida parlisis respiratoria), estupor y rabdomiolisis (insuficiencia renal aguda).

Hipopotasemia

31

Otras: nuseas, estreimiento e leo paraltico (K+ < 2,5 mEq/l), alcalosis
metablica (K+ < 2 mEq/l), disfuncin tubular renal (poliuria en hipopotasemia
crnica), predisposicin a la encefalopata heptica (por aumento de la produccin renal de amonio) e hiperglucemia (por inhibicin de la secrecin de insulina).
Exploraciones complementarias
Obligatorias:
Ionograma en plasma.
Glucemia.
Creatinina.
Equilibrio cido-base.
Opcionales:
Calcemia.
Ionograma en orina.
Creatinina en orina.

ETIOLOGA
Entrada de potasio en las clulas
Alcalosis, insulina, agonistas beta-adrenrgicos (broncodilatadores),
proliferacin celular (leucemia), intoxicacin con sales solubles de bario (no
contrastes iodados) o de cesio1, dosis altas de teofilina o cafena (inhibidores
de la fosfodiesterasa), intoxicacin por verapamilo, cloroquina, riperidona y
quetiapina1, parlisis peridica hipopotasmica (herencia autosmica dominante) y algunas formas raras de tirotoxicosis1.
Prdidas gastrointestinales (K+ en orina inferior a 20 mEq/24 h*;
FEK < 2%)
Diarrea, fstulas biliares o intestinales, ureteroenterostoma, adenoma
velloso, abuso de laxantes y enemas, etc.
Prdidas urinarias (K+ en orina superior a 20 mEq/24 h*; FEK > 2%)
Vmitos o aspiracin nasogstrica, tratamiento con diurticos tiacdicos o
del asa (sobre todo sin restriccin sdica), diuresis osmtica (diabetes, administracin de manitol), diuresis posobstructiva, disfuncin tubular renal (fase
diurtica de la necrosis tubular aguda, acidosis tubular renal tipo I y II, sndrome de Gitelman, Bartter, AME, etc.), sndrome de Cushing (secrecin ectpica
de ACTH), hipermineralocorticismo iatrognico (por absorcin tpica, masticadores de tabaco, ingesta de gominolas), hiperaldosteronismos primarios y
secundarios (cirrosis, insuficiencia cardaca congestiva, sndrome nefrtico,
deshidratacin, hipertensin arterial maligna, etc.), tratamientos con cisplatino,
aminoglucsidos, foscarnet, anfotericina B, hipomagnesemia1, etc.
Prdidas cutneas
Quemaduras extensas, ejercicio fsico intenso en ambientes muy clidos
y algunos enfermos con fibrosis qustica.

32

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

Administracin inadecuada de potasio


Dietas parenterales con escasa administracin de potasio, malabsorcin
intestinal, anorexia nerviosa, edad avanzada.
*Si no se dispone de orina de 24 h, un cociente K+/Cr en orina > o < 20 mEq/g de
creatinina sugiere prdidas renales o extrarrenales, respectivamente.

TRATAMIENTO
Se debe tener presente que, para pacientes que solo reciban alimentacin por va parenteral y sin oliguria, insuficiencia renal u otras contraindicaciones, las necesidades mnimas diarias de potasio son de 20-40 mEq. Ante
un enfermo con dficit de potasio se debe decidir el tipo de sal potsica, la
va de administracin, la cantidad y la velocidad de administracin.
Especfico de la hipopotasemia
1. Tipo de sal potsica. Si el paciente presenta adems alcalosis metablica, la sal ms indicada es el cloruro potsico. Esto es as porque con ella se corrigen todas las formas de dficit de potasio. Sales
potsicas no cloruradas (gluconato, aspartato, ascorbato, citrato,
acetato, bicarbonato, etc.) son poco eficientes, ya que al eliminarse
por orina el anin arrastra tambin potasio, excepto cuando la hipopotasemia se asocia a la acidosis metablica.
2. Va de administracin. Siempre que se pueda, se debe utilizar la va oral.
La va intravenosa se emplear cuando la deplecin sea grave, sintomtica
(requiere rapidez) o haya intolerancia o imposibilidad a la medicacin oral.
Oral: administracin de cpsulas de KCl (Potasion 600), que, al
ser microcapsulado, se dispersan por la mucosa, son de disolucin lenta, liberan el KCl lentamente, independientemente del pH
y, por todo ello, tienen un bajo riesgo de ulceracin de la mucosa.
Cada cpsula contiene 600 mg (8 mEq de K+ y 8 mEq de Cl-).
Si no hay alcalosis asociada, se puede utilizar el potasio-ascorbato
-aspartato (Boi K asprtico), que contiene 25 mEq de K+ por
comprimido. El potasio-ascorbato (Boi K) solo contiene 10 mEq
de K+ por comprimido. Con la administracin de alimentos ricos
en K+, como este ion est en forma de fosfatos, no corregiremos
las hipopotasemias asociadas a un dficit de cloro.
Intravenosa: requiere vigilancia cardaca. Utilizaremos ampollas de
KCl (1 vial = 10 mEq de potasio), a poder ser disueltas en suero salino isotnico, excepto en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardaca, en los que lo haremos con suero glucosado al 5%.
3. Cantidad y velocidad.
Si el K+ est entre 3-3,5 mEq/l y el ECG es normal, se administrarn 40-100 mEq de potasio por va oral (5-12 cpsulas de KCl/
da en 2-3 tomas).
Si el K+ es superior a 2,5 mEq/l y el ECG es normal, perfundiremos el potasio a una velocidad no superior a 10 mEq/h, no ultra-

Hipopotasemia

33

pasando los 100 mEq/da ni, a ser es posible, la concentracin


de 40 mEq/l.
Si el K+ es inferior a 2,5 mEq/l o la hipopotasemia es sintomtica
(arritmia o parlisis muscular), la velocidad de perfusin puede elevarse hasta 20 mEq/h, y la cifra mxima ser los 250-300 mEq/da.
Se debe utilizar una va larga (riesgo de flebitis), mejor no central, en
bomba de perfusin, monitorizar el ECG (por tanto, en una unidad
de cuidados intensivos) y practicar determinaciones peridicas de
la concentracin de K+ cada 4-6 h, hasta la normalizacin del ECG.
Para hacer las determinaciones hay que extraer sangre de una vena
que no sea la de la perfusin.
Hay que tener presente que una elevacin demasiado rpida del
K+ puede producir efectos similares a una hiperpotasemia, incluso
con cifras de K+ dentro de la normalidad.
Tambin deberemos vigilar mucho en caso de hipopotasemia y
acidosis, ya que la infusin de glucosa o alcalinos para tratar esta
ltima puede bajar el K+ y precipitar una parlisis respiratoria, por
lo que deberamos subir previamente el K+ a 3 mEq/l antes de
corregir la acidosis.
Tratamiento de la causa responsable
Adecuacin del tratamiento diurtico, de la alcalosis, etc. Ante una aparente resistencia para corregir una hipopotasemia, hemos de pensar en una
hipomagnesemia, sobre todo cuando es inferior a 1 mg/dl. No debemos
olvidar que en caso de enfermos en tratamiento con digoxina o con enfermedad cardiovascular, sobre todo si son de edad avanzada, hemos de dar
suplementos de potasio y procurar mantener el K+ por encima de 3,5 mEq/l,
ya que pueden aparecer extrasstoles ventriculares con niveles de K+ entre
3 y 3,5 mEq/l2.
Complicaciones del tratamiento
1. Hiperpotasemia. Es una complicacin grave. El riesgo es ms
grande en enfermos con una capacidad de excrecin renal de
potasio comprometida, es decir, en enfermos con: a) insuficiencia renal, aunque sea ligera (la creatinina en plasma no aumenta
por encima de lo normal hasta que el filtrado glomerular se ha
reducido un 50%), b) diabetes, c) edad avanzada, y d) tratamiento previo con diurticos ahorradores de potasio (espironolactona,
amiloride, triamterene), ya que tienen una accin prolongada. Estos ltimos estn absolutamente contraindicados ante creatinina
plasmtica > 3 mg/dl, o BUN > 45 mg/dl, o aclaramientos de
creatinina < 30 ml/min.
2. lceras gastrointestinales. Se pueden observar sobre todo en el
intestino delgado cuando se utilizan comprimidos de KCl con recubrimiento entrico de liberacin rpida y son poco frecuentes con
preparados microcapsulares. En cualquier caso, hay un riesgo potencial ante trastornos de la motilidad gastrointestinal.

34

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

3. Flebitis. La infusin de KCl intravenoso es irritante para la pared vascular si se producen niveles locales elevados. En una vena perifrica
no se han de ultrapasar los 10 mEq/h.

BIBLIOGRAFA
1. Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysology and management of
hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol 2011;7:75-84.
2. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med 1998;339:451-8.

HIPERPOTASEMIA
ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

36

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

DEFINICIN
Cuando el K+ es superior a 5 mEq/l.
Conceptos fisiopatolgicos
1. El 90% del K+ corporal est dentro de las clulas (4200 mEq
a una concentracin de 150 mEq/l). El 10% est en el espacio
extracelular (solo 56 mEq, a una concentracin de 4 mEq/l). Los
principales factores que hacen salir K+ del interior de las clulas
son: la destruccin de estas, la acidosis aguda y la hiperosmolaridad extracelular (por ejemplo, la hiperglucemia).
2. La acidosis que hace salir K+ es la debida a los cidos inorgnicos, mientras que los cidos orgnicos (lctico, acetoactico,
etc.), al penetrar fcilmente por la membrana celular, apenas
hacen salir K+. En una posicin intermedia est la acidosis respiratoria aguda.
3. Por cidos inorgnicos: aumenta en 0,6 mEq/l la potasemia
por cada 0,1 unidades de descenso del pH. En la acidosis
respiratoria aguda el aumento es de 0,1 mEq/l por cada 0,1
unidades de pH.
4. El aumento del K+ srico por hiperosmolaridad es de 0,6 mEq/l
por cada aumento de 10 mOsm/kg. Una vez hechas estas correcciones, cada mEq/l por encima de la normalidad representa un
exceso de 200 mEq de K+ corporal.
5. La dieta normal aporta unos 80 (40-120) mEq/da.
Clnica
Puede cursar de forma asintomtica.
Puede provocar manifestaciones clnicas parecidas a las de la hipopotasemia (parestesias, debilidad, arreflexia, parlisis muscular e intestinal).
Las manifestaciones cardacas son las ms graves, las que indican
gravedad y urgencia en el tratamiento y, normalmente, preceden a
las anteriores. Son infrecuentes con un K+ inferior a 6,5 mEq/l. Incluyen bradicardia, hipotensin arterial, disritmias ventriculares y paro
cardaco. Las alteraciones caractersticas del electrocardiograma
(ECG) son: ondas T puntiagudas, depresin del segmento ST, disminucin del voltaje de la onda R, PR alargado, disminucin o ausencia
de la onda P y ensanchamiento del complejo QRS.
Exploraciones complementarias
Obligatorias:
Ionograma en sangre.
Equilibrio cido-base.
ECG (sobre todo ante kaliemias 6,5 mEq/l).
Glucemia.
Hemograma.
Creatinina en plasma.

Hiperpotasemia

37

Opcionales:
Calcemia.
Ionograma en orina.

ETIOLOGA
Hiperpotasemia ficticia
Muestra de sangre hemolizada, trombocitosis (> 106/ml), leucocitosis
(> 105/ml), aplicacin excesivamente mantenida de smark al extraer la sangre (puede aumentar la potasemia 0,5-1 mEq/l). En todas ellas el ECG es
normal.
Eliminacin disminuida de potasio
Insuficiencia renal (aguda o crnica) o uso incorrecto de: a) diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride y triamterene), b) inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores
de la angiotensina II, c) antiinflamatorios no esteroideos, d) betabloqueantes, y
e) trimetroprim (enfermos con sida o de edad avanzada). Enfermedades tbulointersticiales (ATR tipo IV, uropata obstructiva, LES, etc.), enfermedad de Addison
y deficiencia selectiva de aldosterona (hipoaldosteronismo hiporreninmico). La
sangre almacenada puede aportar grandes cantidades de potasio extracelular.
Salida aumentada de potasio del espacio intracelular
Acidosis metablica aguda por cidos inorgnicos, destruccin tisular (hemlisis, rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral, hemorragia interna, etc.), sobredosis de digoxina e hiperosmolaridad extracelular (por ejemplo, hiperglucemia).

TRATAMIENTO
Escoger un determinado tratamiento depende de la situacin clnica, del
K+ y de la presencia o no de alteraciones en el ECG.
K+ inferior a 6,5 mEq/l y electrocardiograma normal
1. Resinas de intercambio catinico.
Las resinas sdicas: por cada gramo de resina por va oral se extrae
1 mEq de K+ y se aade 1-2 mEq de Na+ (alerta en pacientes con
reserva cardaca disminuida). Dosis: 20 a 40 g/2-4 horas, preferiblemente disueltas en solucin glucosada (en 20-100 ml de suero
glucosado al 10%). Si hay ileus o intolerancia digestiva, pueden
administrase en clister (50-100 g/1-4 horas de resinas en 200 ml
de agua corriente), retenindolos unos 30-45 min (Foley). Por cada
gramo de resina en clister se extraen 0,5 mEq de K+. Las dos vas
de administracin pueden usarse simultneamente. La va oral es
ms lenta en extraer K+ (inicio en 1-2 horas) que por clister (inicio
en 30-60 min).

38

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

Las resinas clcicas (Sorbisterit), por va oral, extraen 0,7 mEq de


K+ y aaden 72,18 mg de calcio por gramo de resina administrada.
La dosis es de unos 15-60 g cada 6-8 horas, respectivamente. En
este caso se debe vigilar la calcemia. Por enema se pueden administrar dosis de 30-50 g, retenindolas unos 30 a 60 min (Foley).
2. Controles peridicos del ionograma, el primero a las 4 horas de
haber iniciado el tratamiento y, posteriormente, cada 12-24 horas,
hasta la normalizacin del K+.
3. Disminucin de la ingesta de potasio, con una dieta pobre en frutas
y verduras.
4. Se pueden administrar diurticos del asa para aumentar las prdidas urinarias.
K+ superior a 6,5 mEq/l y electrocardiograma normal
1. Insulina y glucosa intravenosa: 40 g de glucosa (suero glucosado
al 40%, 100 ml a pasar en 15-20 min) y posteriormente insulina
rpida, 10 UI por va intravenosa en bolus. Para evitar hipoglucemias es mejor administrar 25-50 g/hora de glucosa en perfusin
continua y 5 UI de insulina rpida cada 15 min. La accin se inicia
a los 5-10 min.
2. Salbutamol inhalado, 10-20 mg en 4 ml de suero salino inhalado
en 10-15 min. Como puede provocar hiperglucemia, se aconseja
asociarlo a la medida anterior, dado que tiene adems un efecto
aditivo. Est contraindicado en pacientes con cardiopata isqumica
o arritmia supraventricular grave. La accin se inicia a los 15-30 min
y es mxima a los 90 min.
Ambos procedimientos pueden disminuir el K+ en 1-1,5 mEq/l en
unos 30-60 min, y sus efectos pueden mantenerse hasta unas 4-6 horas.
3. Estas medidas no extraen K+ del organismo y, si se necesita un
balance negativo, se deben aplicar los procedimientos del apartado
anterior (resinas).
K+ superior a 6,5 mEq/l y alteraciones del electrocardiograma
(ausencia de onda P, QRS ensanchado o bradicardia)
Antes de dar glucosa e insulina, o salbutamol, se administrar:
1. Gluconato clcico (antagoniza los efectos de membrana) al 10%:
10-30 ml intravenosos. Inicio de su accin en 1-2 min. En caso de
persistir las anomalas del ECG, puede repetirse la dosis a los 5 mIn
y, si esta segunda dosis es ineficaz, posiblemente esta medida ya no
ser til (cuando lo es, sus efectos se mantienen 1 hora) y deberemos
plantearnos la posibilidad de implantar un marcapasos provisional.
2. Clsicamente se utilizaba el bicarbonato sdico 1 M (ampollas de
10 ml = 10 mEq): 50-150 mEq por va intravenosa en 5 min. Inicio
de la accin: 15-30 min. La duracin de su efecto es de 1-2 horas.

Hiperpotasemia

39

Esta medida est contraindicada si hay hipernatremia o una insuficiencia cardaca y resulta muchas veces ineficaz si hay insuficiencia
renal crnica; en estas circunstancias el efecto se observa a las 3-4
horas. Es la medida menos eficaz de las que hacen entrar K+ en la
clula. En todo caso, se debera administrar en perfusin continua
durante 4-6 horas, y solo es eficaz en hiperpotasemias agudas y
debidas principalmente a acidosis inorgnicas1.
Se practicarn ionogramas y ECG de control cada 2 horas. Cuando
est normalizado el ECG o el K+ sea inferior a 6,5 mEq/l, pasaremos
a administrar resinas, debido a que el carbonato clcico no modifica
el K+ srico, y la administracin de bicarbonato (igual que la glucosa
e insulina, o el salbutamol), si bien disminuye la concentracin de K+,
no reduce el potasio corporal. Para conseguir esto ltimo se deben
administrar resinas, o bien:
3. Hemodilisis, sobre todo indicada cuando hay insuficiencia renal
grave. La hemodilisis extrae unos 25-30 mEq por hora y corrige la
acidosis, pero tiene el inconveniente de que se tarda un cierto tiempo en poder empezarla. La dilisis peritoneal es la mitad de eficaz.
Tratamiento de la causa desencadenante
Este tratamiento depender de cada causa en particular.

BIBLIOGRAFA
1. Evans KJ, Greenberg A. Hyperkalemia: a review. J Intensive Care
Med 2005;20:272-90.

HIPOCALCEMIA
ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

42

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

DEFINICIN
Hipocalcemia: cuando la cifra de calcemia (Ca) corregida (segn protenas)
es inferior a 8 mg/dl en plasma o bien cuando el calcio inico (Ca++) es inferior
a 1 mmol/l (valor de referencia, Ca++ 1,05-1,25 mmol/l o 4,2-5 mg/dl). Hay que
tener en cuenta que, en caso de hipoalbuminemia, el Ca++ puede ser normal y
el total bajo. Y, en caso de alcalosis, el Ca++ puede ser bajo y la calcemia total
normal.
Conceptos fisiopatolgicos
1. El calcio srico total (Ca) es la suma del calcio libre (inico,
Ca++) (47%), del calcio unido a protenas (albmina en un
75% y globulinas) (40%) y del calcio formando otros complejos (citrato, sulfato, fosfato) (13%). Por tanto, el 60% del
calcio del lquido extracelular es ultrafiltrable.
2. El Ca++ es el nico fisiolgicamente activo y puede variar
independientemente de la calcemia. La alcalemia lo disminuye (al aumentar la unin a las protenas) y la acidemia
lo aumenta. Como orientacin, la concentracin de calcio
inico aumenta 0,2 mg/dl (0,05 mmol/l) por cada 0,1 de
descenso del pH. Debido a que no hay ningn algoritmo
sencillo para calcular el Ca++ segn el pH y que la relacin
anterior est influida por mltiples factores, se aconseja
medir siempre que se pueda el Ca++ directamente.
3. Cada 10 g/l de variacin en la albmina srica (por encima o
por debajo de 40 g/l) comporta una variacin de 0,8 mg/dl de la
calcemia. Cada 10 g/l de variacin en las globulinas comporta
una variacin tambin paralela de 0,16 mg/dl de la calcemia.
Poco calcio se une a las inmunoglobulinas.
4. La hipocalcemia de la IR, al asociarse a la acidosis, en general
no modifica el Ca++.

ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de hipocalcemia son:
Alcalosis (metablica o respiratoria), al disminuir el Ca++ (nico
sintomtico).
Hipoalbuminemia (generalmente asintomtica).
Hipoparatiroidismo (posciruga regional, autoinmune, por infiltracin, idioptico, familiar o espordico), pseudohipoparatiroidismo
tipo I y II (resistencia perifrica a la hormona paratiroidea [PTH]).
Hipomagnesiemia (< 1 mg/dl o 0,8 mEq/l) por ingesta inadecuada, diurticos, hiperalimentacin, esteatorrea, diarrea, alcoholismo crnico y nefrotoxicidad por aminoglucsidos o cisplatino.
Falta de vitamina D o de sus metabolitos por desnutricin, malabsorcin intestinal, insuficiencia heptica, frmacos (fenobarbital,

Hipocalcemia

43

fenitona, alcohol, glutatimida), sndrome nefrtico (prdida urinaria),


insuficiencia renal y raquitismo dependiente de la vitamina D tipo I y II.
Descenso del Ca++ circulante, por deposicin tisular (tratamiento citotxico, rabdomiolisis, pancreatitis aguda, raramente metstasis osteoblsticas, posparatiroidectoma) y por quelantes intravasculares (citratos
en transfusiones mltiples, lactacidosis intensa, foscarnet, EDTA sdico).
Hipocalcemia familiar por mutaciones que activan el receptor
sensor del calcio.

DIAGNSTICO
Diagnstico de sospecha
1. Por criterios clnicos:
Parestesias peribucales.
Tetania.
Espasmos carpo-pedales.
Irritabilidad, confusin, temblores, demencia y psicosis.
Hipotensin arterial, bradicardia.
Espasmos larngeos, broncoespasmos.
Signos de Schvosteck y Trousseau positivos.
La sintomatologa no depende solo del grado de hipocalcemia, sino
tambin de los niveles de Ca++. El umbral de aparicin de la clnica
depende del pH y de si hay, a su vez, hipomagnesiemia, hipopotasemia
o hiponatremia.
2. Por pruebas complementarias:
Electrocardiograma: intervalo QT alargado, arritmia.
Equilibrio cido-base: alcalosis (metablica o respiratoria).
Diagnstico de confirmacin
Determinacin de la calcemia y sobre todo del Ca++.
Determinaciones complementarias necesarias: albmina, fosforemia,
magnesiemia, creatinina plasmtica, fosfatasas alcalinas, PTHI y metabolitos vitamina D.

TRATAMIENTO
Hipocalcemia sintomtica
En general, una hipocalcemia sintomtica o una calcemia total corregida
por la albmina inferior o igual a 7,5 mg/dl se debe tratar inicialmente con
calcio parenteral.
1. La hipocalcemia aguda sintomtica es una urgencia mdica. Si hay
alcalosis (metablica o respiratoria), esta se debe corregir. Administrar 10-20 ml de gluconato clcico al 10%, en 10-15 min. Para
ser exactos, 15 mg/kg de peso de calcio elemento en 10-15 min.
2. Seguir con la perfusin de 15 mg/kg/4-6 h de calcio elemento (1 g/4-6 h
en un enfermo de 70 kg) equivalente a 10 viales de gluconato clcico al

44

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

10% en 400 ml de suero salino isotnico o glucosado al 5%, a pasar en


4-6 h hasta que desaparezca la sintomatologa. En este momento, y cada
6 h, se debe medir la calcemia y el Ca++. Con esta medida se pretende
aumentar el calcio total en 2-3 mg/dl, para poder iniciar el tratamiento por
va oral.
1 ampolla (5 ml) de glucobionato clcico (10%) = 45 mg de calcio elemento
1 ampolla (5 ml) de gluceptato clcico (10%) = 90 mg de calcio elemento
1 ampolla (10 ml) de gluconato clcico (10%) = 94 mg de calcio elemento
1 ampolla (10 ml) de cloruro clcico = 272 mg de calcio elemento

El calcio no se debe mezclar con soluciones que contengan bicarbonato,


ya que puede precipitar.
Una vez desaparecida la sintomatologa y, siempre que se pueda, administrar el calcio por va oral.
3. En caso de que no se normalice la calcemia, se debe sospechar de
la existencia de una hipomagnesiemia y, en espera del resultado y
en ausencia de insuficiencia renal, se puede administrar sulfato de
magnesio intravenoso, en ampollas de 1500 mg (10 ml con 12,2 mEq
de Mg++ y 12,2 mEq de SO4++, equivalente a 148 mg de Mg++).
a) Si el Mg srico es < 1,2 mg/dl (1 mEq/l) con sntomas de convulsiones o arritmia, se deben administrar 1500 mg de sulfato
de magnesio (una ampolla) en 10 ml de suero salino isotnico,
directamente por va intravenosa en 1 min, seguido de una perfusin como se describe en el apartado siguiente.
b) Si la hipomagnesiemia (< 1,8 mg/dl) es asintomtica, el primer
da se ha de administrar 1 mEq de Mg++/kg/da en perfusin
intravenosa continua, y los das segundo a quinto 0,5 mEq/kg/
da en perfusin intravenosa continua, o dividido y administrado
por va intramuscular cada 6-8 h.

Hipocalcemia crnica asintomtica


Se han de administrar suplementos de calcio oral en forma de carbonato clcico (es la sal con ms contenido de calcio elemento por gramo). Dosis:
1-2 g de calcio elemento (1-2 sobres de 2,5 g de Caosina) cada 8 h y entre
las comidas (el CaCO3 contiene 400 mg de calcio elemento por gramo). No
se pueden administrar ms de 10 g de calcio elemento al da. Los comprimidos de lactato-gluconato clcico ms carbonato clcico (Calcium Sandoz
Forte) contienen 500 mg de calcio elemento por comprimido efervescente;
por tanto, la dosis debe ser de 2-4 comprimidos cada 8 h.
Ante una hipocalcemia crnica, se debe efectuar un estudio etiolgico y
tratar con 1,25 (OH)2D3 en dosis de 0,5-1 g/da.

HIPERCALCEMIA
ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTO
BIBLIOGRAFA

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

46

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

DEFINICIN
Hablaremos de hipercalcemia cuando las cifras de calcemia (Ca) corregida (segn protenas) sean superiores a 10,5 mg/dl o bien cuando el calcio
inico (Ca++) sea superior a 1,2 mmol/l.

Conceptos fisiopatolgicos
1. El calcio srico total (Ca) es la suma del calcio libre (inico,
Ca++) (47%), del calcio unido a protenas (albmina en un
75% y globulinas) (40%) y del calcio formando otros complejos (citrato, sulfato, fosfato) (13%).
2. El Ca++ es el nico fisiolgicamente activo y puede variar
independientemente de la calcemia. La alcalemia lo disminuye (al aumentar la unin a las protenas) y la acidemia lo
aumenta. Como orientacin, una variacin de 0,1 en el pH
puede hacer cambiar el Ca++ en 0,5 mmol/l.
3. Cada 10 g/l de variacin en la albmina srica (por encima o
por debajo de 40 g/l) comporta otra de 0,8 mg/dl del Ca++.
Cada 10 g/l de variacin en las globulinas comporta tambin
una variacin de 0,16 mg/dl de la calcemia. Poco calcio se
une a las inmunoglobulinas.
4. Debido a que no hay ningn algoritmo sencillo para calcular
el Ca++ segn el pH y que la relacin anterior est influida por
mltiples factores, se aconseja medir, siempre que se pueda,
el Ca++ directamente.

ETIOLOGA
Las neoplasias y el hiperparatiroidismo primario constituyen el 90% de
los casos. Las principales causan son las siguientes.
Por aumento de la reabsorcin sea
Las neoplasias, con o sin metstasis seas (mama, mieloma, linfoma), representan el 65% de los casos hospitalizados.
Hiperparatiroidismo primario (25% de los hospitalizados).
Hipertiroidismo.
Otros: enfermedad de Paget, cncer mamario metasttico en tratamiento con estrgenos o antiestrgenos, hipervitaminosis A, cido
retinoico.
Por aumento de la reabsorcin intestinal de calcio
Suplementos de calcio asociados a vitamina D e insuficiencia renal.

Hipervitaminosis D: enfermedades granulomatosas crnicas (por
ejemplo, sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis), linfoma maligno,
acromegalia.

Hipercalcemia

47

Miscelnea
Ingesta crnica de litio.
Diurticos tiacdicos.
Feocromocitoma.
Insuficiencia adrenal (Addison).
Fase de recuperacin de insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis.
Toxicidad por teofilina.
Hipercalcemia hipercalcirica familiar, sndrome VIP, periostitis,
osteomalacia, deshidratacin con hiperproteinemia.
Inmovilizacin prolongada.

DIAGNSTICO
De sospecha
1. Por criterios clnicos (Ca > 11 mg/dl):
Trastornos neuromusculares: obnubilacin (Ca > 15 mg/dl), apata, confusin, coma, debilidad muscular, mialgias, hipotona.
Trastornos gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos, constipacin, historia de ulcus y/o pancreatitis recidivantes.
Trastornos nefrourolgicos: litiasis renal.
Trastornos metablicos: poliuria, polidipsia, deshidratacin.
Trastornos cardiovasculares: hiper/hipotensin arterial, taquicardia.
Trastornos dermatolgicos: prurito, conjuntivitis, calcificaciones
metastsicas.
2. Por exploraciones complementarias:
Alcalosis metablica asociada a la liberacin de tampones
seos.
Cambios en el electrocardiograma (QT corto, cambios del ST).
Insuficiencia renal de causa desconocida.
Confirmacin diagnstica
Determinacin de la calcemia y del Ca++.

TRATAMIENTO
Solo hay que tratar de urgencia:
1. Calcemias corregidas superiores a 12 mg/dl, o inicas superiores
a 1,7 mmol/l. Las hipercalcemias entre 11 y 12 mg/dl se tratan solo
con hidratacin oral e ingesta alta de sodio en la dieta.
2. Hipercalcemias sintomticas con datos clnicos atribuibles a
ellas mismas. Las hipercalcemias > 14 mg/dl junto con sntomas
neurolgicos agudos, insuficiencia renal aguda o sntomas cardiovasculares constituyen la denominada crisis hipercalcmica
y es una verdadera urgencia mdica que requiere tratamiento
inmediato.

48

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

PROCEDIMIENTO
1. Colocacin de un catter de PVC y una sonda vesical permanente
con urinmetro.
2. Expansin del volumen plasmtico: suero fisiolgico. Iniciar con
200-300 ml/h para conseguir un balance positivo de unos 2 l las
primeras 24 horas y posteriormente ajustar la perfusin para conseguir una diuresis de 100-150 ml/h. La PVC no debe sobrepasar los
10-12 cm de agua. En ausencia de insuficiencia renal o cardaca,
los diurticos del asa (furosemida) no estn recomendados debido a sus complicaciones potenciales (deplecin de volumen, hipopotasemia, etc.) y a la disponibilidad de frmacos realmente eficaces,
como los bisfosfonatos.
3. Si a las 12 horas no hay una reduccin significativa de la calcemia (descenso igual o superior a 1 mg/dl) o una mejora del paciente, administraremos calcitonina, 4-8 UI/kg/6-12 horas. La calcitonina es eficaz aunque haya insuficiencia renal. Con las rutinas anteriores (solucin salina
ms calcitonina) se controla la calcemia en 12-48 horas.
4. Los bisfosfonatos son anlogos estructuralmente a los pirofosfatos
que forman la estructura mineral del hueso e inhiben la reabsorcin
sea y la funcin osteoclstica. La absorcin de los bisfosfonatos
por va oral es muy baja, y por tanto para el tratamiento de la hipercalcemia solo se debe usar la va intravenosa. No se metabolizan y
se eliminan por el rin, por lo que deberemos utilizar dosis bajas
en caso de insuficiencia renal. Sern efectivos a los 2-4 das de su
administracin y el efecto dura 2-4 semanas:
Pamidronato 30-90 mg (dosis nica) a pasar en 2-4 horas
Ibandronato 4-6 mg (dosis nica) a pasar en 2 horas
(unin a protenas 98%)
Zoledronato 4-8 mg (dosis nica) a pasar en 15 min
(unin a protenas escasa)
5. Si se sospecha que la causa de la hipercalcemia es por aumento
de la absorcin intestinal (granuloma, linfoma, etc.) y debido a que
los corticoesteroides tienen un efecto que aparece a los 2-5 das, el
tratamiento se debe iniciar precozmente administrando prednisona
20-40 mg/da. En el caso de que haya falta de respuesta a los corticoides y en la sospecha de estar ante un exceso de metabolitos de
la vitamina D, se puede utilizar ketoconazol (800 mg/da, va oral)1.
6. En caso de falta de eficacia, se puede utilizar el nitrato de galio,
eficaz en hipercalcemias por reabsorcin sea y absorcin intestinal.
Dosis: 100-200 mg/m2/da en infusin continua durante cinco das2.
Se aconseja no utilizarlo en la insuficiencia renal.
7. La hemodilisis se considera un tratamiento de ltimo recurso, aunque est indicada en hipercalcemias graves asociadas a insuficien-

Hipercalcemia

49

cia renal o a insuficiencia cardaca (crisis hipercalcmica). El lquido


de dilisis debe ser pobre en calcio pero rico en fsforo (4 mg/dl)
para evitar la hipofosforemia.
Resumen: actualmente la hipercalcemia se trata con solucin salina,
para producir expansin de volumen y aumento de la excrecin renal de
calcio, y concomitantemente bisfosfonatos, con o sin calcitonina.

BIBLIOGRAFA
1. Glass AR, Cerletty JM, Elliot W, Lemann J Jr, Gray RW, Eli C. Ketoconazole reduces elevated serum levels of 1,25-dihydroxyvitamin D in
hypercalcemic sarcoidosis. J Endocrinol Invest 1990;13:407-13.
2. Chitambar CR. Gallium nitrate revisited. Semin Oncol 2003;30:1-4.

ACIDOSIS METABLICA
ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE
NDICE
GENERALIDADES
DEFINICIN
ETIOLOGA
TRATAMIENTO

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

52

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

GENERALIDADES
El pH sanguneo normal oscila entre 7,35 y 7,45. Debemos recordar que
para una correcta valoracin de las alteraciones del equilibrio cido-base
(A/B) necesitamos una historia clnica, una gasometra arterial y un ionograma en sangre y orina. Tambin hay que recordar que en la mayora de los
casos las alteraciones del equilibrio A/B son mixtas.

DEFINICIN
Un pH sanguneo inferior a 7,35 con disminucin del bicarbonato plasmtico y disminucin compensadora de la pCO2.
Conceptos fisiopatolgicos
1. El pH arterial proporciona informacin cualitativa pero no
cuantitativa del estado A/B de los lquidos corporales. Los protones atraviesan rpidamente las membranas celulares y las
dos terceras partes son taponadas en el espacio intracelular.
2 El HCO3 arterial es 1-3 mEq/l inferior al venoso.
3. En la acidosis metablica, el descenso de la pCO2 en mmHg (respuesta fisiolgica) es 1-1,5 veces el descenso del HCO3 en mEq/l.
La mxima compensacin tarda unas 6-12 horas. Si la pCO2 es
ms baja que la calculada, indica que hay una alcalosis respiratoria
asociada (trastorno mixto). Si la pCO2 del enfermo es ms alta que
el valor calculado, hay una acidosis respiratoria asociada.
4. Las acidosis metablicas por cidos inorgnicos se asocian
frecuentemente con hiperpotasemia.
5. La correccin rpida de una acidosis del espacio extracelular
no va paralela a la del LCR, responsable del estmulo respiratorio compensador.
Datos clnicos de sospecha
Hiperventilacin (respiracin de Kussmaul), ms frecuente en la acidosis metablica aguda.
Debilidad muscular, cefalea, anorexia, vmitos, confusin y estupor.
Hipotensin arterial por vasodilatacin perifrica y disminucin de la
contractibilidad miocrdica.
Diagnstico de confirmacin
Equilibrio A/B con gasometra arterial.
En los casos en los que la etiologa de la acidosis metablica no es
evidente, es til el clculo del anin GAP o intervalo aninico:
Anin GAP = Na+ (Cl + HCO3 ) = Normal 12 mEq (entre 8 y 16)

Acidosis metablica

53

ETIOLOGA
Acidosis metablica con intervalo aninico aumentado
(normoclormica)
1. Por aumento de la produccin cida endgena:
Cetoacidosis (diabtica, alcohlica, inanicin).

Acidosis lctica: convulsiones generalizadas, hipoxia tisular
(shock de cualquier etiologa), intoxicacin por monxido de carbono, hipoxemia grave, anemia intensa, edema pulmonar grave,
insuficiencia heptica grave, septicemia, pancreatitis aguda, diabetes mellitus e intoxicaciones por muchos frmacos (etanol, fenformina, metanol, etilenglicol, isoniazida, nitroprusiado, salicilatos,
paracetamol, zidovudina).
2. Ingesta de txicos:
Salicilatos.
Metanol.
Etilenglicol.
Paraldehdo.
(Los tres primeros producen tambin cido lctico.)
3. Insuficiencia renal (aguda y crnica).
Acidosis metablica con intervalo aninico normal
(acidosis hiperclormica)
1. Prdida de bicarbonatos:
Digestiva:
-- Diarrea, drenaje biliar, pancretico, intestino delgado.
-- Adenoma velloso.
-- Ureterosigmoidostoma.
Renal:
-- Acidosis tubular renal.
-- Uso inadecuado de la acetazolamida.
2. Administracin de cidos (cloruro amnico, cloruro clcico, clorhidrato de arginina, hiperalimentacin).

TRATAMIENTO
1. Si el pH es superior a 7,20, solo se debe tratar la enfermedad de
base (ver protocolos correspondientes). Se ha de tratar especialmente la hipoxia tisular y las condiciones que la favorecen.
2. Si el pH es inferior a 7,20, adems del tratamiento de la enfermedad
correspondiente, hay que aplicar el tratamiento especfico de la acidosis (excepto en la cetoacidosis diabtica).
3. Si el bicarbonato en plasma es inferior a 10 mEq/l, requiere tratamiento intravenoso. Es preferible el uso de soluciones isotnicas. El suero
bicarbonatado 1/6 M contiene 166 mEq/l de HCO3 y 166 mEq/l de
Na+.

54

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

4. La cantidad de CO3HNa para administrar en la acidosis aguda debe


conseguir aumentar el pH hasta un mximo de 7,25 y el bicarbonato
hasta 15 mEq/l, punto en el que se interrumpir el tratamiento si la
causa original ya no existe.

El dficit de bicarbonato se calcula segn la frmula:


mEq de HCO3 = Peso (kg) x 0,5* x (24 bicarbonato actual)
*Representa el volumen de distribucin del bicarbonato, que normalmente
es del 40%, pero que aumenta en condiciones de acidosis hasta 0,8 si es
muy grave.

5. El 50% del dficit calculado lo restituiremos hasta las primeras


4-6 horas, excepto en enfermos con riesgo de sobrecarga hidrosalina (insuficiencia cardaca y/o renal graves), y el resto en las
siguientes 24-48 horas, segn los controles del equilibrio A/B. Se
debe tener presente que el enfermo durante el tratamiento puede
continuar produciendo cidos en caso de hipermetabolismo o persistencia de la causa. Si hay riesgo de sobrecarga hidrosalina, se puede
reducir el volumen utilizando soluciones 1 M (suero de 250 ml con
250 mEq de CO3H y 250 mEq de Na+ o ampollas de 10 ml con
10 mEq de NaCO3H).
6. Haremos controles cada 4 horas de:
Equilibrio A/B.
K+.
Na+.
Signos y sntomas de sobrehidratacin.
7. Si el pH sigue inferior a 7,20 y el enfermo es portador de una acidosis lctica, volveremos al punto 4 y corregiremos la posible causa.

ALCALOSIS METABLICA
ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE
NDICE
DEFINICIN
ETIOLOGA
TRATAMIENTO

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

56

ALTERACIONES ELECTROLITOS Y ACIDOBASE

DEFINICIN
Un pH sanguneo superior a 7,45 con aumento del bicarbonato plasmtico e incremento compensador de la pCO2.
Conceptos fisiopatolgicos
1. En la alcalosis metablica, el incremento de la pCO2 (en
mmHg) es de 0,25-1 veces el aumento de la concentracin
de HCO3 (en mEq/l). Esta hipoventilacin compensadora
est limitada por la posible hipoxemia que puede comportar,
por lo que la pCO2 no sobrepasa los 50-55 mmHg.
2. La alcalosis metablica se acompaa frecuentemente de hipopotasemia y de una mayor afinidad del calcio para con las
protenas, por lo que disminuye el Ca2+ inico con una calcemia
total normal.
Datos clnicos de sospecha
A menudo es asintomtica.
Si el pH sobrepasa 7,55 puede producir:
Confusin mental.
Estupor.
Tetania con calcemia normal.
Debilidad muscular.
Arritmias supra o ventriculares.
Diagnstico de confirmacin
Equilibrio cido/base con gasometra arterial.
Otros datos de laboratorio:
Descenso del calcio inico.
Hipopotasemia (frecuente).
Hipocloremia (frecuente).

ETIOLOGA
Alcalosis con deplecin de volumen (hipoclormica) (Clorina < 10 mEq/l)
1. Por prdidas gastrointestinales:
Vmitos, aspiracin nasogstrica.
Clorodiarrea congnita, adenoma velloso.
2. Por prdidas renales:
Diurticos (tiazidas, del asa).
Correccin hipercapnia.
Alcalosis sin deplecin de volumen (resistente al NaCl) (Clorina > 20 mEq/l)
1. Exceso de mineralcorticoides:
Hiperaldosteronismo primario.

Alcalosis metablica

57

Sndrome de Cushing.
Sndrome de Bartter.
2. Otros: exceso de regaliz, tabaco de masticar, ciertas pomadas y
aerosoles, etc.
3. Hipopotasemia grave (< 2 mEq/l).
Administracin de exceso de alcalinos a enfermos con insuficiencia
renal
Bicarbonato sdico.
Lactato, acetato, citrato (transfusin masiva).
Sndrome de la leche-alcalinos.

TRATAMIENTO
1. Iniciar solo con cifras de pH superiores a 7,50. Con cifras inferiores,
solo tratar la enfermedad de base.
2. Depende fundamentalmente de la causa desencadenante:
a. En los casos debidos a deplecin de volumen, es suficiente una
rehidratacin adecuada con suero fisiolgico hasta normalizar
las constantes hemodinmicas y, despus, la correccin de la hipopotasemia con cloruro potsico (ver protocolo correspondiente). Las prdidas cidas del estmago se pueden reducir con cimetidina, ranitidina, etc. La asociacin de diurticos ahorradores
de potasio puede disminuir la alcalosis debida a otros diurticos,
en el caso de que estos no se puedan suprimir.
b. En los casos sin deplecin de volumen, el cloruro potsico es
la base del tratamiento. En los hipermineralcorticismos se debe
reducir la ingesta de sal y se administrar espironolactona en
dosis de hasta 400 mg/da. En los enfermos con alcalosis grave
(pH superior a 7,55) e insuficiencia cardaca congestiva, se puede utilizar en un primer momento acetazolamida, 250-500 mg
intravenosos.

PRUEBA DE CONCENTRACIN
PRUEBAS FUNCIONALES
NDICE
INTRODUCCIN
FUNDAMENTO
NOTAS
PROCEDIMIENTO CLNICO
PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

60

PRUEBAS FUNCIONALES

INTRODUCCIN
La capacidad de concentrar o diluir la orina se altera por causas tanto renales como extrarrenales. La osmolalidad urinaria normal va desde
< 100 a > 1200 mOsm/kg de peso. Una concentracin mxima urinaria
de 1200 mOsm/kg permite un buen balance hdrico con tan solo un
aporte hdrico de 0,5 l/da.
Factores que intervienen en la capacidad de concentrar
El mantenimiento de un intersticio medular concentrado. En la rama
ascendente del asa de Henle se reabsorbe el NaCl que, incluso si se
diluye la orina, mantiene la hipertonicidad medular.
Presencia de AVP.
Respuesta normal del tbulo colector a la AVP.
Estudio de una poliuria, diferenciando si es de origen central (DI central
total o parcial) o perifrica (DI nefrognica), polidipsia psicgena o alteracin
en el dintel de estmulo de los osmorreceptores; en este ltimo caso, se
deber completar el estudio con la prueba de la sobrecarga hidrosalina.

FUNDAMENTO
Consta de dos partes: a) deshidratacin con dieta seca, y b) administracin de AVP. En la primera parte se ha de diferenciar entre aquellos enfermos
con una poliuria igual o superior a 6 l/da, en los que el perodo de deshidratacin deber ser de 4-8 horas (prueba corta) evitando la hipotensin,
y aquellos con una diuresis inferior a 6 l/da, en los que el perodo ser
de 12-24 horas. El diagnstico se establece observando la capacidad de
la neurohipfisis para secretar vasopresina (hormona antidiurtica) en respuesta a un aumento de la osmolalidad plasmtica y la capacidad del rin
de responder a la AVP, ya sea endgena o exgena.

NOTAS
Una excrecin urinaria elevada de protenas o glucosa invalidar esta
prueba.
Si la osmolalidad urinaria de una muestra obtenida en la primera hora
de la maana es > 750 mOsm/kg, es improbable que la prueba resulte
patolgica y, en la mayora de los casos, no est indicado efectuarla.
Se han de excluir otras causas de poliuria, como la insuficiencia renal
crnica, la diabetes mellitus, la hipercalcemia y la hipopotasemia.
La prueba no se puede efectuar si el enfermo ya est deshidratado,
presenta hipotensin o tiene un riesgo elevado de sufrir complicaciones graves, por ejemplo, si tiene una coronariopata isqumica.
Si se sospecha una polidipsia primaria (potomana), se ha de prestar
especial atencin a la eliminacin de todas las fuentes de ingesta

Prueba de concentracin

61

lquida, ya que estos pacientes suelen engaar en la cantidad y los


hbitos referidos a ella.

PROCEDIMIENTO CLNICO
El paciente ha de estar normohidratado, sin haber fumado en las ltimas
12 horas, ya que la nicotina estimula la AVP, y sin haber ingerido alimentos
con alto contenido en sodio el da anterior.
a) Hora de inicio de la dieta seca:
24.00 horas del da anterior (prueba larga): enfermos con poliuria
< 6 l/da.
8.00 horas del da de la prueba (prueba corta): enfermos con
poliuria > 6 l/da.
b) Antes de iniciar la prueba se ha de determinar:
Peso, talla, presin arterial, frecuencia cardaca.
Osmolalidad, Na+, K+ en plasma y orina.
AVP en plasma.
c) Si se efecta la prueba larga, las determinaciones sern a la 2., 4., 6.,
8., 9., 10., 11., 12., etc., hora del inicio de la prueba. Si se efecta
la prueba corta, a la 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., etc., hora del
inicio de la prueba. La AVP plasmtica se determinar en condiciones
basales, cada 4 horas y al final del perodo de deshidratacin.
d) La prueba finaliza en cualquiera de las siguientes circunstancias:
Cuando la osmolalidad urinaria en tres muestras consecutivas de orina
no evidencie ninguna variacin o esta sea mnima (< 30 mOsm/kg).
Cuando el paciente haya perdido > 4 kg de peso (si pesa ms
de 70 kg).
Cuando haya perdido > 3% del peso (si pesa menos de 60 kg).
Cuando presente signos o sntomas de hipotensin arterial.
e) Seguidamente se administrarn 1-4 g de dDAVP (desmopresina)
(Minurin, 4 g/ml) por va subcutnea segn el peso:

Peso

Dosis de dDAVP

20-30 kg

1 g

30-50 kg

2 g

> 50 kg

4 g

Se determina la osmolalidad urinaria 60 min ms tarde, es decir, en la


orina excretada entre 30 y 60 min.

62

PRUEBAS FUNCIONALES

Durante la prueba el paciente puede ingerir alimentos secos y ricos en


protenas, pero se limitar toda ingesta lquida.

PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO
1. Las determinaciones bioqumicas se efectuarn en el laboratorio de urgencias (incluida la osmolalidad), previa advertencia al laboratorio de que estamos efectuando una prueba de
concentracin.
2. Determinaciones de AVP en plasma: las muestras de sangre
(10 ml) se han de extraer en tubos enfriados a 4 C con heparina de litio (tubos H-10), centrifugando la muestra a 4 C y congelando el plasma a 25 C si no se puede trasladar de forma
inmediata con hielo al laboratorio de hormonologa (tambin se
ha de advertir al laboratorio de que estamos efectuando una
prueba de concentracin).

HOJA DE RECOGIDA DE DATOS


Etiqueta del paciente
Prueba de concentracin
Hora del da
Hora*

Peso:
PA:
FC:
Plasma:
Na+
K+
Osm
AVP

Administracin
de dDAVP
(desmopresina)
1-4 g
(segn peso)
(subcutnea)

Orina:
Diuresis
Osm

FC: frecuencia cardaca; PA: presin arterial.


* Marcar las horas en las que se han de efectuar las determinaciones clnicas y de laboratorio.
Se determinar basalmente, cada 4 horas y al final del perodo de deshidratacin. Los valores se
han de interpretar segn nomograma AVP/Osmp.

63

Prueba de concentracin

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS


Posdieta seca
Osmp
Normal

288-291

Osmo post-AVP
(% de variacin)

AVP en plasma
(pg/ml)

Osmo
700-1400 No vara (< 5%)

1,3-4,1

50-200

Doble (> 100%)

< 1,1

295-305

250-500

Aumento (9-67%)

DI nefrognica
310-320
DI high-set
300-305
osmorreceptores
Polidipsia primaria

100-200

No vara

DI central completa 310-320


DI central parcial

12-13 (> 2,7)

700-1400 No vara
700-1200 Variable*

3,0-7,5

*No vara si la medula es hipotnica y normal despus de una dieta rica en sal.
Los niveles plasmticos de vasopresina se han de interpretar en relacin con la
osmolalidad plasmtica.
Cuando es secundaria a una hipercalcemia o hipopotasemia.
Tabla extrada de: Wallach J. Interpretation of diagnostic tests. A synopsis of laboratory
medicine (fourth edition). Boston: Little, Brown and Company; 1986.

Figura 1. Nomograma AVP/Osmolalidad


10

AVP (pg/ml)

8
6

SIADH

Normales

Diabetes
insipda

0
260 270 280 290 300 310 320

Osmolalidad (mOsm/kg)

PRUEBA DE PERFUSIN SALINA


PRUEBAS FUNCIONALES
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIN
FUNDAMENTO
NOTAS
PROCEDIMIENTO CLNICO
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

66

PRUEBAS FUNCIONALES

INTRODUCCIN
Hay un tipo de diabetes inspida (rara) en la que la ADH se estimula con una
osmolalidad de 300 mOsm/kg, en lugar de los 285 mOsm/kg que son lo normal.
Si el centro de la sed est afectado, el enfermo desarrolla una hipernatremia esencial o reset osmolal o hipodipsia primaria (lesin hipotalmica
por infiltracin histiocitaria, neoplasia, etc.). En estos casos raros hay una
regulacin osmtica afectada, y no obstante una regulacin volumtrica normal de la secrecin de ADH. El sodio en plasma muestra unas elevaciones
sostenidas, pero fluctuantes, que se corrigen con la administracin de AVP,
pero no con la administracin de lquidos.

INDICACIN
Esta prueba est indicada cuando los resultados de la prueba de
restriccin hdrica y de la perfusin de dDAVP no son concluyentes o
cuando se sospecha una deficiencia selectiva de los osmorreceptores.

FUNDAMENTO
La infusin de solucin salina hipertnica aumenta la osmolalidad plasmtica e induce la liberacin de vasopresina de la hipfisis posterior en
individuos sanos. En enfermos con DI craneal completa o parcial, se observa
respectivamente una respuesta de vasopresina ausente o deficiente respecto a los individuos sanos. Una respuesta similar a los normales se observa
en los enfermos con DI nefrognica y en la polidipsia primaria (potomana).

NOTAS
1. Si la osmolalidad obtenida en una muestra de orina de la primera
hora de la maana es > 750 mOsm/kg, es poco probable que la
prueba sea anormal.
2. Raramente es necesaria, y puede ser peligrosa, en enfermos con
una cardiopata subyacente. El ingreso hospitalario y la supervisin
mdica son imprescindibles, ya que la prueba puede precipitar una
insuficiencia cardaca.

PROCEDIMIENTO CLNICO
1. Excluir otras causas de poliuria: insuficiencia renal aguda, diabetes
mellitus, hipercalcemia e hipopotasemia.
2. Comprobar que el servicio de farmacia dispone de solucin salina al 5%
para infusin endovenosa (1 l). Puede ser necesario avisar previamente.

67

Prueba de perfusin salina

3. Mantener al enfermo en ayunas toda la noche, aunque ha de beber


agua para asegurar una buena hidratacin antes de realizar la prueba.
4. La maana de la prueba, pesar al enfermo despus de evacuar la orina.
5. Treinta minutos antes de la prueba, mantener al enfermo en reposo
y en decbito supino.
6. En el minuto 15, insertar una cnula venosa permanente en las dos
venas antecubitales, una para la infusin del suero salino y la otra
para las extracciones de sangre.
7. Registrar la presin arterial cada 15 minutos durante la infusin del
suero salino y, si aumenta a niveles arriesgados para el enfermo,
suspender la prueba.
8. Anotar el momento en que aparece la primera sensacin de sed.
9. Infundir el suero salino hipertnico al 5% (50 g/l = 855 mmol/l) a
una velocidad de 0,05 ml/kg/min), durante 2 horas, a travs de una
bomba volumtrica.
10. Las extracciones de sangre, de unos 20 ml, se deben hacer en los
minutos: 10, 0, 30, 60 90 y 120, y en ellas se determinar la
AVP y la osmolalidad. La sangre se debe extraer en jeringas fras, y
colocarla posteriormente en tubos de plstico con heparina de litio
(H-10) preenfriados a 4 C y puestos en hielo, para llevarlos al laboratorio de hormonologa (puesto en preaviso) antes de que trascurran 15 minutos de la extraccin.
Ejemplo:
Enfermo de 62 kg de peso.
0,05 ml x 62 kg = 3,1 ml/min.
3,1 x 60 = 186 ml/hora (tal y como pone en la bomba IVAC 591).

HOJA DE RECOGIDA DE DATOS


Etiqueta del paciente
Prueba de hiperosmolalidad
Hora del da
Tiempo de perfusin 10 min 0

30 min

PA (mmHg)
FC (ppm)
AVP
Osmp
FC: frecuencia cardaca; PA: presin arterial.

60 min

90 min

120 min

68

PRUEBAS FUNCIONALES

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS


Los resultados se deben interpretar segn el nomograma siguiente
(figura 1).
Figura 1. Nomograma AVP/Osmolalidad
10

AVP (pg/ml)

8
6

SIADH

Normales

Diabetes
inspida

0
260 270 280 290 300 310 320

Osmolalidad (mOsm/kg)

PERFUSIN INTRAVENOSA
DE CALCITRIOL O PARICALCITOL
EN PACIENTES PREDILISIS
PRUEBAS FUNCIONALES
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
PROCEDIMIENTO CLNICO
BIBLIOGRAFA

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

70

PRUEBAS FUNCIONALES

INTRODUCCIN
La estimulacin del receptor especfico de la vitamina D (VDR) juega
un papel importante no solo en la homeostasis del calcio y el remodelado
seo, sino tambin en el control de la secrecin hormonal, en la disfuncin
inmunolgica y en la proliferacin y diferenciacin celular.
En la insuficiencia renal crnica puede tener una o ms de las siguientes
finalidades:
1. Controlar un hiperparatiroidismo secundario. Hay enfermos que
desarrollan un hiperparatiroidismo secundario con hormona paratiroidea (PTH) muy elevada (> 300 pg/ml, ms del triple de lo normal)
antes de entrar en un programa de hemodilisis. Los principales
factores de estimulacin de la PTH son: los niveles sricos de 1,25
(OH)2 colecalciferol bajos, el descenso del Ca++ inico en plasma y
la hiperfosforemia. El 1,25 (OH)2 colecalciferol inhibe la secrecin de
PTH a travs de dos mecanismos: a) en las glndulas paratiroides
hay receptores del 1,25 (OH)2 colecalciferol con un efecto inhibidor
directo de la sntesis de PTH. Esta accin se efecta principalmente
inhibiendo la PTH (al disminuir el PTH mRNA), al mismo tiempo que
sensibiliza las clulas secretoras a la accin de la calcemia; b) hay
tambin un efecto indirecto al aumentar la calcemia.
2. Ejercer una actividad renoprotectora al disminuir la fibrosis intersticial renal1 y la proteinuria2. La vitamina D acta sobre el VDR (superfamilia de receptores esteroide/tiroides intracelular) en diversos
genes y, entre ellos, el responsable de la expresin del TGF- 1. Ms
concretamente, la vitamina D estimulara el factor de crecimiento
hepatoctico, una potente citocina antifibrtica que especficamente
antagoniza el TGF- 1.
3. Disminuir la mortalidad cardiovascular de la insuficiencia renal
crnica, independientemente de los niveles de calcio, fsforo o PTH3.
Las guas K/DOQI recomiendan iniciar el tratamiento con vitamina
D ya en la fase 3 (filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2) para
mantener unos niveles de PTH dentro de la normalidad durante
las fases 3 y 4, no solo para prevenir la prdida sea y la hiperplasia de las paratiroides, sino tambin para mejorar la funcin
cardiovascular.

INDICACIONES
1. Pacientes que no responden al calcitriol oral (incluidas la falta de
cumplimiento, la intolerancia digestiva, etc.). Se considera falta de
respuesta al calcitriol oral cuando no se consigue bajar los niveles
sricos de PTHI a valores < 200 pg/ml (unas tres veces el nivel
normal).
2. Pacientes con hiperparatiroidismo secundario grave que no pueden
continuar recibiendo calcitriol oral debido a que presentan hipercal-

Perfusin intravenosa de calcitriol o paricalcitolen pacientes predilisis 71

cemia (calcemia > 11,5 mg/dl) espontnea o inducida. El calcitriol


intravenoso provoca con menos frecuencia hipercalcemia.
3. Pacientes que con el calcitriol oral presentan hiperfosforemia
(fsforo srico > 5,5 mg/dl) no controlable con quelantes del
fsforo. El calcitriol intravenoso produce menos hiperfosforemia.
4. Pacientes con problemas de absorcin oral del calcitriol. La vitamina D y sus metabolitos son liposolubles y habr dificultad de absorcin en presencia de colestasis crnica, insuficiencia exocrina
pancretica, malabsorcin, etc.
5. Pacientes en los que est indicada la paratiroidectoma; en algunos
casos la hace innecesaria.
6. Pacientes con ostetis fibrosa grave en los que, antes de la paratiroidectoma, una o dos semanas de calcitriol intravenoso hace que
haya menos hipocalcemia posquirrgica.
7. Nefroproteccin al disminuir la fibrosis intersticial y el deterioro de
la insuficiencia renal crnica1.
8. Disminuir la mortalidad cardiovascular en enfermos con insuficiencia renal crnica en fase 3 (aclaramiento de creatinina < 60 ml/
min/1,73 m2)3.
El paricalcitol es un derivado sinttico que suprime ms rpidamente la
PTH que el calcitriol, con menos cambios en la calcemia y en la fosforemia4
y, por consiguiente, con un margen teraputico mucho mayor.

CONTRAINDICACIONES
Hipercalcemia grave (calcio srico > 14 mg/dl) o sintomtica.

PROCEDIMIENTO CLNICO
Pauta
1. Controlar la fosforemia (< 5,5 mg/l) sin quelantes que contengan
aluminio. De todos modos, si la fosforemia es > 8 mg/dl, se puede
prescribir hidrxido de aluminio sin asociar citratos y vigilando que
la cifra de aluminemia sea < 25 pg/l.
2. Previo a la administracin de calcitriol, determinar tambin la calcemia y la fosforemia, para modificar la dosis de calcitriol:
Si [Ca]p > 11,5 mg/l, y/o [Ca]x[P] > 70, bajar la dosis de calcitriol
(0,5 g menos).
Si [Ca]p < 10 mg/l y [P]p < 6 mg/l, aumentar la dosis de calcitriol
en 0,5 g y de quelantes del fsforo (CaCO3).
3. Hay que pedir al servicio de farmacia del HCB calcitriol intravenoso
(Calcifex) o mejor paricalcitol (Zemplar), y diluir 1-3 g (por va
intravenosa) en 100 ml de suero salino, a pasar en 5-10 min una
vez por semana, segn los niveles de PTHI:

72

PRUEBAS FUNCIONALES

PTHI srica (pg/ml)

Dosis de calcitriol (g)


(Calcifex)

Dosis de paricalcitol5
(Zemplar)*

200-500

500-1000

> 1000

12

PTH: hormona paratiroidea.


*La dosis de paricalcitol en g sera igual que los niveles de PTH (pg/ml)/80.

4. Duracin del tratamiento: tres meses, aunque puede durar hasta seis.
Controles de laboratorio
Al inicio y semanalmente: [Ca] y [P] en plasma.
Al inicio y mensualmente: FA y PTHI.
Al inicio y al final: ECO cervical.
Criterios de interrupcin del tratamiento
Se ha de suspender el calcitriol intravenoso si durante el tratamiento
aparece una de las siguientes circunstancias:
1. [Ca]p > 14 mg/l o sntomas de hipercalcemia.
2. [P]p > 8 mg/l no controlable con quelantes.
3. [Ca]x[P] > 70 con dosis mnima de calcitriol.
Falta de respuesta
Si los niveles de PTHI sricos no bajan, puede ser debido a:
1. Control inadecuado del fsforo srico.
2. Existencia de una hiperplasia glandular con desarrollo de una hiperplasia nodular, que obligara a la paratiroidectoma.
Nota: al constatar, despus de una exhaustiva bsqueda bibliogrfica, la
no existencia de trabajos sobre el uso de calcitriol intravenoso en pacientes
afectos de insuficiencia renal crnica antes de entrar en el programa de
hemodilisis, la dosis y la pauta de administracin se deben decidir segn
las empleadas en estos ltimos, as como segn la experiencia del servicio
de nefrologa, en la que la dosis de 1 g/3 das durante tres semanas hizo
bajar la PTHI de 878 pg/ml a 175 pg/ml.

BIBLIOGRAFA
1. Li Y, Spataro BC, Yang J, Dai C, Liu Y. 1,25-dihydroxyvitamin D
inhibits renal interstitial myofibroblast activation by inducing hepatocyte growth factor expression. Kidney Int 2005;68:1500-10.
2. Agarwal R, Acharya M, Tian J, Hippensteel RL, Melnick JZ, Qiu P, et
al. Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease.
Kidney Int 2005;68:2823-8.

Perfusin intravenosa de calcitriol o paricalcitolen pacientes predilisis 73

3. Andress DL. Vitamin D in chronic kidney disease: a systemic role for


selective vitamin D receptor activation. Kidney Int 2006;69:33-43.
4. Teng M, Wolf M, Lowrie E, Ofsthun N, Lazarus JM, Thadhani R. Survival
of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol
therapy. N Engl J Med 2003;349:446-56.
5. Martin KJ, Gonzalez EA, Gellens M, Hamm LL, Abboud H, Lindberg
J. 19-Nor-1-alpha-25-dihydroxyvitamin D2 (Paricalcitol) safely
and effectively reduces the levels of intact parathyroid hormone
in patients on hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1998;9:1427-32.

HEMATURIA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
JUSTIFICACIN
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
DEFINICIONES
BIBLIOGRAFA
ANEXO

Dra. Pilar Arrizabalaga Clemente


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

76

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
El examen de la orina es bsico para el estudio del paciente con enfermedad renal. La orina normal es de coloracin amarilla/mbar, transparente
y de intensidad variable en funcin de la concentracin de solutos.
La presencia mnima de clulas (hemates, leucocitos, clulas descamativas y bacterias), cilindros hialinos y cristales de constituyentes fisiolgicos
(cido rico, oxalato clcico y fosfatos) es normal.
La presencia de sangre en la orina origina el 12% de las consultas en
nefrologa, el 4,2% de las realizadas en urologa y el 0,3% en los servicios
de urgencias.
La hematuria es la consecuencia del sangrado, en mayor o menor intensidad, desde los rganos del aparato urinario: rin, vas altas, vejiga,
prstata o uretra.

JUSTIFICACIN
La prevalencia del origen de la hematuria vara segn la edad y el sexo.
En la infancia y la adolescencia ms del 40% de las hematurias son transitorias y benignas. Tienen origen infeccioso, traumtico, por ejercicio extremo
o son idiopticas. Al contrario, en los mayores de 50 aos, el riesgo de que
la causa de la hematuria sea grave es del 25%. El 7,5% de los varones
mayores de 50 aos con hematuria presenta una neoplasia y hasta el 39%
cuando la hematuria es el nico sntoma.
El objetivo del protocolo es establecer unos criterios unitarios del manejo
de la hematuria, en particular identificar claramente a los pacientes con causas
graves, en el Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal del Hospital Clnic.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Interrogatorio
Antecedentes familiares, alimentos y medicacin potencialmente responsables de cambios del color de la orina.
Asociacin a sntomas: fiebre, dolor lumbar, anemia, prdida de peso,
dolor lumboinguinal, sensacin de escozor o punzada al final de la
miccin, cogulos.
Cronologa de la hematuria durante la miccin: si es inicial, apunta a
un origen uretral. Si es al final, apunta a un origen vesical.
Recogida de la muestra
La miccin espontnea se utiliza para el examen fsico-qumico elemental y el estudio del sedimento urinario.
La recogida de orina durante 24 horas, desechando la de la primera
miccin matutina, se necesita para el anlisis cuantitativo de sus componentes (protenas, calcio, cido rico, fsforo, iones, creatinina y urea).

Hematuria

77

Perfil bsico de la orina


Se realiza en el laboratorio central (Core) y de urgencias.
La lectura de la tira reactiva es automatizada.
Se informa la densidad, pH, hemoglobina, protenas, glucosa, cuerpos
cetnicos, bilirrubina, nitritos, urobilingeno y leucocitos.
Responsable: Dra. Montserrat Elena.
Sedimento urinario
Se realiza en el laboratorio central (Core) y de urgencias cuando alguno de los parmetros anteriores es patolgico.
Despus de la centrifugacin de la orina, el sedimento se examina en
el microscopio ptico con objetivo de 40 aumentos.
Se detectan hemates, leucocitos, clulas de descamacin, cilindros
y tipos, y cristales. La cuantificacin es por campo. Se informa como
microhematuria si en el microscopio se observan abundantes hemates mientras que el aspecto de la orina es normal.
Responsable: Dra. Monserrat Elena.
Morfologa eritrocitaria
Se requiere una segunda muestra de orina recogida por miccin espontnea. Se procesa con tincin de Papanicolau y se examina en el
microscopio ptico en el laboratorio de anatoma patolgica.
Responsable: Dr. Manel Sol.

DEFINICIONES
Hematuria: presencia de sangre en la orina, a simple vista (macroscpica) o de hemates en el sedimento urinario (microscpica).
Hematuria macroscpica (macrohematuria): sangre en la orina reconocible a simple vista.
Si la sangre es del tracto urinario y de origen reciente, la orina se
mantiene rojiza, pero si procede del parnquima renal la orina tiende
a aparecer de color pardo-marrn (Coca-Cola).
Puede provocar complicaciones, produce ansiedad y requiere intervencin instrumental.
La cistoscopia determina el origen vesical o ureteral, bilateral o unilateral. Causas unilaterales: litiasis, tumores, malformaciones vasculares, necrosis papilar, embolia y trombosis de vasos renales.
El microscopio o el cultivo son tiles para descartar un origen infeccioso. El interrogatorio de frmacos anticoagulantes o ciclofosfamida
orienta hacia la cistitis hemorrgica.
Hematuria microscpica (microhematuria): sangre oculta en la orina clara.
Se define como la presencia de 4 o ms hemates por campo al
microscopio con un objetivo de 40x. Salvo en situaciones de ejercicio
fsico intenso, pacientes cateterizados y mujeres durante la menstruacin. Se diagnostica de forma accidental o en el curso de la in-

78

NEFROLOGA CLNICA

vestigacin de otro sntoma, es bien tolerada y puede atenderse de


forma ambulatoria.
El estudio urolgico completo es obligatorio en ambos casos y la
relevancia del foco sangrante no tiene por qu relacionarse con la
cantidad de sangrado.
Pigmenturia: coloracin oscura de la orina, cuyo sedimento es claro y
sin hemates despus de centrifugar la orina, mientras que el sobrenadante
persiste oscuro.
Causas endgenas: hemoglobinuria* (hemlisis intravascular: circulacin extracorprea, microesferocitosis, paludismo), mioglobinuria*
(rabdomiolisis: miopatas, legionelosis, hipertermia), coluria (bilirrubinuria: hepatitis, ictericia obstructiva), porfirinas (porfiria aguda), melanina (melanoma) y cido homogentsico (alcaptonuria).
Causas exgenas: alimentos (remolacha, moras, setas), analgsicos (fenacetina, antipirina), antibacterianos (rifampicina, nitrofurantona, metronidazol, cloroquina), antiepilpticos (difenilhidantona),
antiparkinsonianos (levodopa).
*Un resultado positivo de hemoglobina con la tira, sin hemates
en el sedimento, obliga a asegurar que la recogida de la orina ha
sido muy reciente y que se ha conservado en condiciones idneas
para evitar la hemlisis de los hemates. As, y cuando haya sospecha clnica y biolgica, hay que distinguir la hemoglobinuria de
la mioglobinuria, distincin que en la actualidad se hace mediante
una tcnica especfica sin reaccin cruzada (histricamente se
haca mediante dilisis de la muestra con membrana de colodin
que permite el paso de la mioglobina y no de la hemoglobina).
Hematuria glomerular: debido al paso de los hemates al espacio urinario a travs de las paredes de los capilares glomerulares. Ver tabla 1.
En ocasiones, los hemates quedan englobados en complejos
proteicos formados en la luz tubular a partir de la mucoprotena
de Tamm-Horsfall, secretada por las clulas epiteliales del asa
de Henle, constituyendo lo que recibe el nombre de cilindros
hemticos.

79

Hematuria

Tabla 1. Estudio del sedimiento de orina


Cilindros
hemticos

Hemates dismrficos
(> 20%)*

Acantocitos
(> 5%)

Constitucin

Matriz proteica
y hemates

Prdida de brillo
Rotura de la membrana
Eventracin del
citoplasma
Hemates en rodete
Aplastamiento

Hemates
redondeados
con protrusiones
citoplasmticas

Especificidad

100%

Sedimento

60%
(90% con 3
dismorfismos)

98%

*Los hemates dismrficos son aquellos que sufren cambios en su morfologa a consecuencia de su paso por el glomrulo a travs de paredes capilares lesionadas; son
propios de las enfermedades glomerulares, especialmente de naturaleza inflamatoria o
necrosante. En las nefritis intersticiales, los hemates que pueden pasar a la orina desde los
vasos sanguneos peritubulares a la luz tubular tambin presentan dismorfismos. Algunos
pocos hemates dismrficos (< 20%) se pueden tambin detectar en otras afecciones del
sistema excretor, como infecciones urinarias, litiasis renal y uropata obstructiva.

En ocasiones la hematuria glomerular se presenta de forma aislada,


sin proteinuria ni otros hallazgos patolgicos. Las principales causas
de hematuria glomerular aislada son la hematuria familiar benigna
(HFB) o nefropata de la membrana basal delgada y la nefropata por
depsitos de IgA. Ambas cursan con microhematuria persistente y
pueden presentar brotes de macrohematuria. La evolucin de la hematuria glomerular aislada es benigna. Casi el 10% de los pacientes
con HFB presentan hipercalciuria/hiperuricosuria; una vez corregidas,
desaparece la hematuria. La biopsia renal es una opcin individual
restringida al hecho de disponer de microscopa electrnica.
Hematuria no glomerular: se orienta por la presencia a simple vista de
cogulos en la orina o de hemates isomrficos al microscopio.
Causas ms frecuentes: infecciones, litiasis, neoplasia, hipertrofia
prosttica.
Causas menos frecuentes: malformaciones arteriovenosas, sndrome del Cascanueces (compresin de vena renal izquierda a nivel de
la pinza aorto-mesentrica que resulta en ingurgitacin del rin
izquierdo), sndrome de dolor-lumbar-hematuria.

BIBLIOGRAFA
1. Feldman AS, Hsu CV, Kurtz M, Cho KC. Etiology and evaluation of
hematuria in adults. Up to Date, February 2012. Disponible en:
http://www.uptodate.com/contents
2. Praga M, Torra R, Tazn B. Hematuria familiar benigna. Nefrologia
2003;23 Suppl 1:40-5.

80

NEFROLOGA CLNICA

ANEXO
Anexo 1. Algoritmo clnico diagnstico de la hematuria
ORINA
MACROHEMATURIA

(1ml sangre/1000 ml orina)


Hemorrgica

HEMOGLOBINURIA

(tira reactiva)

EOSINFILOS

coluria

URINOCULTIVO

LEUCOCITOS
SEDIMENTO

CISTOSCOPIA

MICROHEMATURIA

(> 4 hem/campo x40)

(microscopio)

LOWENSTEIN

BACTERIAS
CRISTALES

URINOCULTIVO
CONSTITUYENTES
FISIOLGICOS
CISTINA

HEMATES
AUSENTES

PIGMENTURIA

ISOMRFICOS

Hematuria no
glomerular

Hemoglobinuria
Mioglobinuria
Bilirrubinuria
Porfirinas
Melanina
cido
homogentsico
Alimentos
Medicamentos

ECOGRAFA
CISTOSCOPIA
CITOLOGA
ECO-DOPPLER
UROGRAFA
TAC o RMN
ANGIOGRAFA

HEMATES
PRESENTES

PROTEINURIA
> 1 g/24 h

CILINDROS

DISMRFICOS HEMTICOS GRANULOSOS


> 20 %
Acantocitos > 5 %
PROTEINURIA
3 dismorfismos
24 h (2 veces)
Hematuria
glomerular

Calciuria < 300 mg/24 h


Uricosuria < 750 mg/ 24 h

> 2 g/24 h < 2 g/24 h

ECOGRAFA
URINOCULTIVO

BIOPSIA
RENAL

RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada.

EDEMAS EN EL SNDROME NEFRTICO


NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS
MANEJO Y MEDIDAS TERAPUTICAS
BIBLIOGRAFA
ANEXOS

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

82

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
El motivo de este protocolo es exponer de forma ordenada toda una
serie de medidas teraputicas que compaginen la eficacia con los mnimos
costes y efectos secundarios.
La cantidad de retencin hidrosalina en el sndrome nefrtico depende
tanto de la intensidad de los mecanismos que intervienen en su formacin
como del tiempo que se tarda en instaurar el tratamiento depletivo. Clnicamente puede cursar desde pequeos edemas maleolares hasta una anasarca (incluyendo ascitis y derrame pleural).
La deplecin hidrosalina de los enfermos con anasarca es necesaria
antes de practicar una puncin para biopsia renal y de iniciar el tratamiento con corticoides (por ejemplo, en la nefropata por cambios mnimos), ya
que a veces no responden hasta que no se han reducido los edemas de
forma importante.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS
1. Aunque siempre hay un exceso de sal y agua en el espacio extracelular, el volumen intravascular es normal en la mayora de los
casos, aunque puede estar disminuido y, pocas veces, aumentado.
2. El sndrome nefrtico puede clasificarse en:
a) Hipovolmico o vasoconstrictor. La etiologa ms frecuente es
la nefropata por cambios mnimos, aunque todas las causas
pueden conducir a esta variedad. En general, hay un filtrado glomerular normal o casi normal, unos mecanismos compensadores
estimulados (aumento no-osmtico de liberacin de ADH, ARP,
aldosterona y SNA estimulados) y unos niveles de ANP bajos.
b) Hipervolmico. Generalmente asociado a una disminucin del
filtrado glomerular, una ARP disminuida y unos niveles de ANP
aumentados.
3. La deplecin hidrosalina no debe ser superior a 400 ml/da. Prdidas
superiores pueden producir complicaciones iatrognicas (insuficiencia renal aguda [IRA] prerrenal, complicaciones trombticas).

MANEJO Y MEDIDAS TERAPUTICAS


Antes de empezar el tratamiento depletivo, se debe pesar al paciente
y solicitar:
BUN y Cr en plasma (mejor aclaramiento de creatinina).
Hematocrito.
Na+, K+ y Cl- en plasma y orina.
Equilibrio cido-base.
ARP y aldosterona plasmtica (opcional).

Edemas en el sndrome nefrtico

83

Restriccin hidrosalina y reposo


1. La restriccin salina es de vital importancia para el tratamiento
de los edemas y se trata de una de las primeras medidas que hay
que tomar. En caso de edema refractario, esta debera ser inferior a 75 mEq/da. Hay que vigilar algunos sustitutivos de la sal
comercializados, porque contienen KCl, por lo que son tiles en
pacientes con tendencia a la hipopotasemia y estn contraindicados en la insuficiencia renal. Adems, muchos de ellos tienden
a producir hipertensin arterial por su contenido en cloro.
En la tabla 1 se muestra la equivalencia entre sal y contenido de
sodio, as como tambin una orientacin para confeccionar una dieta
segn la intensidad de los edemas.
Tabla 1. Contenido en sodio de la dieta
Contenido
de NaCl

Descripcin

8g

137 mEq Na+

No aadir sal a la dieta

Recomendable para
pacientes externos

4g

68 mEq Na+

No aadir sal y evitar


alimentos con sal

Recomendable para
pacientes externos

2g

34 mEq Na+

Restriccin media

Raramente asequible
en pacientes externos

1g

17 mEq Na+

Restriccin grave

Incomible

Debemos tener en cuenta que:


1 g de Na = 43 mEq.
1 g de NaCl = 17 mEq de Na+.
Para controlar si el paciente sigue la dieta, podemos medir la cantidad
de Na+ excretado en orina de 24 horas.
2. La ingesta de lquidos se debe disminuir por debajo de las prdidas
urinarias. Debemos tener en cuenta que algunos pacientes con edemas presentan sed intensa y que en ausencia de restriccin hdrica
puede aparecer una hiponatremia dilucional importante debido a
que hay un aumento de la ADH.
3. El reposo en cama es una forma efectiva de inducir la diuresis en
pacientes con edemas debidos a un sndrome nefrtico (y a insuficiencia cardaca).
Diurtico en dosis bajas
1. La primera opcin es un diurtico tiacdico, dado que empieza su accin gradualmente y tiene un efecto ms largo (anexo 1). Por ejemplo:
hidroclorotiazida 50-100 mg/da, o indapamida 2,5-5 mg/da, o xipamida
40-80 mg/da, o clortalidona 25-200 mg/da, o metolazona 5-25 mg/
da. Este ltimo existe como medicamento extranjero en la farmacia del
Hospital Clnic; se administra en dosis normal de 0,2-0,4 mg/kg/da,
pero se ha de llegar a administrar dosis de 150 mg/da.

84

NEFROLOGA CLNICA

2. Cuando el filtrado glomerular es inferior a 20-30 ml/min o la creatinina


es superior a 2,5-3 mg/l, la mayora de las tiazidas dejan de ser efectivas (excepto la metolazona, la indapamida y la xipamida). Por tanto,
con insuficiencia renal o cuando no hay respuesta al tratamiento con
tiazidas o en enfermos anasarcados, lo mejor es sustituirlas por un diurtico del asa. Por ejemplo: furosemida 40-80 mg/da (no administrarlo
durante la ingesta de alimentos porque disminuye la absorcin), bumetanida 2-3 mg/da (cuando hay insuficiencia renal asociada se halla ms
indicada que la furosemida) o torasemida 20-40 mg/da (anexo 1).
3. En el caso de haber un hiperaldosteronismo secundario con funcionalismo renal normal, el diurtico inicial de eleccin es un ahorrador
de potasio. Por ejemplo: espironolactona 100-400 mg/da o triamterene 100-200 mg/da. Se debe tener precaucin en enfermos
con insuficiencia renal y en uso concomitante de inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) (anexo 1).
Duplicar la dosis del diurtico del asa o asociar diurticos
1. Cuando la dosis inicial de un diurtico del asa es insuficiente, se debe
aumentar progresivamente hasta la obtencin del resultado deseado.
Por ejemplo, en el caso de la furosemida, se puede ir pasando de 40
a 80 mg, despus a 160 o 320 mg/da. Si aun as contina sin haber
respuesta alguna, es mejor probar otra opcin, dado que aumenta el
riesgo de efectos adversos como la ototoxicidad (anexo 1).
2. Ante la falta de respuesta deseada, se aconseja la combinacin de
diurticos: diurtico del asa + tiazida, pues los dos se potencian
mutuamente. Ejemplos de asociaciones seran:
Bumetanida 2-3 mg/da + metolazona 5-10 mg/da.
Furosemida 80-120 mg/da + hidroclorotiazida 50-100 mg/da.
Se debe vigilar la aparicin de hipokalemia, la deplecin excesiva del
volumen plasmtico efectivo que incrementa la reabsorcin proximal
y provoca resistencia a los diurticos, y la azotemia (anexo 1).
3. Diurtico del asa + ahorrador de potasio: especialmente indicado
cuando la funcin renal es normal y cuando hay alcalosis metablica
hipokalmica (hiperaldosteronismo secundario). Por ejemplo: furosemida 40-80 mg/da + espironolactona 50-100 mg/da.
Perfusin intravenosa de diurticos del asa
Especialmente indicada en enfermos con anasarca que necesitan dosis
altas de diurticos.
Ventajas:
No hay problemas en la absorcin del diurtico (anexo 2).
Se consiguen mayores concentraciones de furosemida en la membrana apical tubular.
Se ha comprobado que la resistencia a los diurticos puede ser debida
a una adaptacin del rin al tratamiento diurtico crnico y producir
un aumento de la reabsorcin de NaCl en otros segmentos de la ne-

Edemas en el sndrome nefrtico

85

frona (anexo 2). Parece que la perfusin continua de furosemida puede


inhibir el aumento de la reabsorcin de Na+ en el segmento distal renal.
Menor ototoxicidad (se evitan las concentraciones plasmticas elevadas observadas despus de la administracin de un bolus) (anexo 1).
Ejemplo: furosemida en dosis inicial de 20 mg/hora (equivalente
a 480 mg/da). Dosis mxima: 40 mg/hora; bumetanida en dosis de
1 mg/hora (dosis mxima: 6 mg/hora); torasemida en dosis de 5-10
mg/hora (dosis mxima: 240 mg/da).
Perfusin de dopamina
Las acciones de la dopamina son complejas de analizar porque varan
segn la dosis administrada, dado que tiene afinidad por diferentes receptores con acciones muy diversas1. Se debe administrar en dosis bajas, ya
que solo acta sobre:
Los receptores dopaminrgicos DA1 (renales, coronarios, mesentricos), produciendo una vasodilatacin que se traduce en un aumento
del filtrado glomerular, del flujo plasmtico renal y de la natriuresis.
Los receptores dopaminrgicos DA2 (presinpticos), que inhiben la
liberacin de catecolaminas, bloqueando la actividad simptica al
corazn y de otros territorios vasculares y produciendo bradicardia
y reduccin de las resistencias perifricas, con la consiguiente inhibicin de la reabsorcin proximal de Na+.
Dosis natriurtica: 0,5-3 g/kg/min (activa DA1, DA2 y DA4).
Potencia la diuresis inducida por la furosemida.
Disminuye la vasoconstriccin renal de la insuficiencia renal aguda.
Dado que produce vasodilatacin renal, aumenta la cantidad de
furosemida que llega al tbulo renal (anexo 2).
En dosis ms altas acta sobre los receptores b-adrenrgicos
con efecto inotrpico positivo (produciendo taquicardia) y sobre
los -adrenrgicos vasculares provocando vasoconstriccin y
antidiuresis.
Perfusin de seroalbmina
En principio, la perfusin de seroalbmina no est indicada en el sndrome nefrtico. Tan solo se usar en:
Hipotensin ortosttica e hipovolemia importante.
Edema grave y refractario a las medidas anteriores.
IRA prerrenal y iatrognica por exceso de diurticos.
Accin: aumento transitorio del volumen plasmtico y de la presin
onctica que puede restaurar la respuesta diurtica. El efecto natriurtico
dura unas 8 horas.
Inconvenientes: la mayora de la albmina es excretada a travs de la
orina en las primeras 24-48 hora posperfusin (anexo 2).
La albmina excretada por la orina se une con la furosemida en la luz
tubular, con la consiguiente disminucin de la unin de la furosemida a su
receptor y la prdida de su eficacia.

86

NEFROLOGA CLNICA

Si la presin onctica plasmtica est muy disminuida (< 8 mmHg, equivalente a una proteinemia de < 3,4 g/dl; normal alrededor de 25 mmHg),
el lquido intersticial tiende a acumularse tambin en el circuito pulmonar,
y aumentos mnimos de la presin en la aurcula izquierda pueden desencadenar un edema agudo de pulmn que se debera tratar con diurticos y
albmina.
Es un tratamiento caro.
Dosis: administrar 150-240 mg de furosemida (por va intravenosa en
perfusin continua) mientras se perfunden, entre 1-4 horas, 12,5-40 g de
albmina baja en sal (si la funcin cardaca lo permite) al da.
Otras medidas
1. Hemofiltracin o hemodiafiltracin: en caso de anasarca incapacitante y siempre despus de haber utilizado sin xito las dems medidas.
2. IECA: inhiben la sntesis de angiotensina II (que produce un aumento
de la reabsorcin proximal de sodio y estimula la aldosterona) y, por
tanto, potencian los diurticos.
El inconveniente es que puede disminuir el filtrado glomerular en
aquellas situaciones en que este se mantiene gracias a la autorregulacin, debido a una disminucin del volumen plasmtico efectivo
(vasoconstriccin eferente en dependencia de la angiotensina II intrarrenal), con el que podra disminuir todava ms el efecto del diurtico.
En el sndrome nefrtico experimental (ratas), la combinacin de una
ingesta elevada de protenas (que aumentan la sntesis de albmina) y un IECA (que disminuye las prdidas urinarias de protenas) se
ha demostrado eficaz para aumentar la concentracin plasmtica de
albmina. Esta medida no se ha probado en el sndrome nefrtico
humano.
3. Antagonistas de los receptores AT1: sera una alternativa para probar tambin cuando las otras medidas hayan fracasado o cuando
exista intolerancia a los IECA.
Algoritmo clnico
El esquema de las diferentes fases de aplicacin del tratamiento al sndrome nefrtico se describe en la figura 1.

Edemas en el sndrome nefrtico

87

Figura 1. Esquema de las diferentes fases de aplicacin del


tratamiento al sndrome nefrtico

Restriccin de sal y fluidos + reposo


Medir filtrado glomerular

Filtrado > 30 ml/min

Filtrado < 30 ml/min

Medir ARP y aldosterona plasma

Diurtico del asa

Hiperaldosteronismo No hiperaldosteronismo

Ahorrador de potasio

Tiacida

Sin respuesta

Sin respuesta

Diurtico del asa +


Ahorrador de potasio

Sin respuesta

Tiacida + Diurtico del asa


Sin respuesta

Perfusin i.v. de diurtico del asa


Sin respuesta
Perfusin de dopamina o seroalbmina
i.v.: intravenoso.

BIBLIOGRAFA
1. Friedrich JO, Adhikari N, Herritge MS, Beyene J. Meta-analysis: lowdose dopamine increase urine output but does not prevent renal
dysfunction or death. Ann Intern Med 2005;142:510-24.
2. Glassock RJ. Management of intractable edema in nephrotic syndrome. Kidney Int 1997;51(suppl 51):S75-9.
3. Wood AJJ. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998;339:387-95.

ANEXOS
Anexo 1. Farmacologa de los diferentes tipos de diurticos
Diurticos del asa
Se caracterizan por ser los de mayor potencia natriurtica (fraccin
de eliminacin de Na+ del 20%) y por empezar su accin a los 30 minutos de ser administrados, con una duracin de 4-6 horas. Por todo ello,
es mejor administrarlos fraccionando las dosis durante todo el da (tres o

88

NEFROLOGA CLNICA

cuatro tomas). Hay cuatro frmacos (furosemida, bumetanida, torasemida


y cido etacrnico), todos ellos de bajo peso molecular (entre 320 y 364),
que se absorben bien por va oral y se unen mucho a las protenas (9699%), y por tanto casi no se filtran por glomrulo2. La biodisponibilidad
despus de una dosis oral es del 50% para la furosemida (aunque vara
entre el 10-90% segn el enfermo, y es ms baja en presencia de insuficiencia cardaca)3, del 90% para la torasemida y del 90% para la
bumetanida. Los diurticos del asa son secretados en el tbulo proximal
a travs de un transportador orgnico aninico2, y en caso de hipoalbuminemia disminuye la cantidad de diurtico que se une al transportador.
Posteriormente, y a travs de la luz, llegan a la rama ascendente del asa de
Henle, donde actan inhibiendo el co-transporte Na/K/2Cl. La efectividad
de todos ellos est relacionada con la excrecin urinaria del diurtico y no
con los niveles plasmticos2. En cambio, la toxicidad (sordera) est relacionada con los niveles plasmticos. Con un filtrado glomerular disminuido,
baja la cantidad de diurtico excretado por la orina.
Si la furosemida se administra durante la ingesta de alimentos, solo se
absorbe un 30%. Se une en un elevado porcentaje a las protenas plasmticas
(albmina) y, en caso de haber proteinuria intensa, pierde eficacia, ya que se
une a la albmina en lugar de a su transportador aninico de membrana. Llegan a su lugar de accin por secrecin tubular proximal (los AINE compiten con
la secrecin). La secrecin tambin se encuentra disminuida en caso de haber
insuficiencia renal, ya que se acumulan cidos orgnicos que utilizan el mismo
mecanismo transportador de membrana. En este caso se ha de aumentar la
dosis, pero son efectivos con filtrados glomerulares < 25-30 ml/min.
La bumetanida es liposoluble (a diferencia de los otros de su grupo, que
son hidrosolubles) y es metabolizada por el hgado en un 50%3, llegando
a su sitio de accin por difusin pasiva. Esto hace que sea ms eficaz que
los otros en caso de haber insuficiencia renal. No tiene sensibilidad cruzada
con la furosemida, por lo que se puede usar en caso de hipersensibilidad a
aquella. Tiene efecto fosfatrico, lo que indica que tiene algo de accin en el
tbulo proximal. Su efecto no se prolonga con la insuficiencia renal3.
La torasemida se caracteriza por tener un inicio de accin ms gradual y
una duracin de su accin ms prolongada, y por lo tanto con menos efecto
rebote. Es el diurtico del asa con accin ms duradera (al menos el doble
que el resto). No se acumula en caso de insuficiencia renal debido a un
aumento compensador del aclaramiento extrarrenal (metabolismo heptico
en un 80%). Dosis mxima en bolus: 200 mg.
Los efectos secundarios ms frecuentes son los trastornos hidroelectrolticos (alcalosis metablica hipoclormica, hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia), la ototoxicidad (en dosis altas) y una posible nefritis intersticial
por hipersensibilidad.
Interacciona con los AINE (disminuye la eficacia diurtica), con el litio
(aumenta la litemia), con la digital (la hipokalemia aumenta el riesgo de arritmias), con los aminoglicsidos (aumenta la ototoxicidad) y con los IECA (riesgo de producir hipotensin o insuficiencia renal con dosis altas y tratamiento
prolongado de los diurticos).

Edemas en el sndrome nefrtico

89

Tiazidas
Bloquean el transportador electroneutro Na+-Cl-. Inician su accin gradualmente (a las 2 horas posadministracin) y tienen un efecto ms prolongado que los diurticos del asa: 12 horas (las de vida media-corta: clorotiazida),
16-24 horas (las de vida media-intermedia: hidroclorotiazida, indapamida,
xipamida) y 24-72 horas (las de vida media-larga: clortalidona, metolazona).
Tienen menos potencia natriurtica (5-8%) y actan a nivel del tbulo
distal llegando a travs de secrecin proximal3; en caso de asociarlas a diurticos del asa (con accin ms proximal), llega una mayor cantidad de sodio
al lugar donde actan, y se consigue una mayor eficacia diurtica.
Las tiazidas disminuyen su efectividad cuando el filtrado glomerular es
inferior a 25-30 ml/min (creatinina > 2,5-3 mg/l). La metolazona, la xipamida y la indapamida (metabolismo heptico) mantienen la eficacia diurtica
en presencia de insuficiencia renal.
La absorcin es buena por va oral (excepto la clorotiazida) y es independiente de la ingesta de alimentos.
Los principales efectos adversos son los trastornos hidroelectrolticos
(alcalosis metablica hipoclormica, hipopotasemia, hipomagnesemia), metablicos (intolerancia a los hidratos de carbono, hipercolesterolemia transitoria) y algunos casos de reacciones de hipersensibilidad.
Interaccionan con los antibiticos e hipoglucemiantes orales derivados de
las sulfonamidas (nefritis intersticial, vasculitis), con el colestipol y la colestiramina (disminuyen la absorcin de las tiazidas) y con el litio (aumentan la litemia).
Diurticos distales
Tienen una menor potencia natriurtica (2-3%). Estn contraindicados
en enfermos con filtrado glomerular < 25-30 ml/min por el riesgo de provocar hipercalemia.
Se clasifican en dos grupos segn el mecanismo de accin: 1) Antagonistas de la aldosterona (espironolactona), que se caracterizan por iniciar su
accin a los 1-2 das de haber sido administrados y durar unos tres das.
2) Triamterene y amiloride, que, en su forma ionizada, taponan los canales
apicales del sodio a nivel de la parte final del tbulo contorneado distal; empiezan su accin a las 2-4 horas posadministracin y tienen una duracin de
10-20 horas. El triamterene tambin est contraindicado en diabticos y con
mucha frecuencia provoca nefritis intersticial por hipersensibilidad.
Se absorben bien por va oral (excepto el amiloride) y tambin llegan al
tbulo distal por secrecin proximal3.
Los efectos adversos son acidosis metablica, hipercalemia (riesgo dependiente de la dosis, potenciado por insuficiencia renal, AINE, IECA, ARA II, suplementos de potasio y heparina), litiasis renal (por precipitacin de un metabolito
del triamterene en el tbulo colector) y efecto antiandrognico (espironolactona).
El triamterene y el amiloride se acumulan en caso de insuficiencia renal. Las
bases orgnicas como el trimetoprim y los antagonistas de los receptores de la
histamina (H2) compiten con la secrecin del amiloride y del triamterene, a la vez
que aumentan el riesgo de hiperpotasemia 3. La espironolactona puede disminuir
la excrecin renal de digoxina3.

90

NEFROLOGA CLNICA

Anexo 2. Causas de resistencia a los diurticos


Diagnstico incorrecto: hay que asegurarse de que el edema no es
debido a causas locales (obstruccin venosa o linftica).
Excesiva cantidad de ingesta diaria de sal y lquidos: medir la cantidad de Na+ en orina de 24 horas.
Inadecuada cantidad de frmaco activo en la luz del tbulo.
No cumple el tratamiento: medir la excrecin renal del diurtico.
Dosis inadecuadas: los diurticos del asa actan hasta 3-6 horas
despus de una dosis individual y, por consiguiente, repartidos en 2-3
dosis producen una mayor respuesta que la misma dosis administrada una sola vez al da.
Disminucin de la absorcin del diurtico por edema de la pared intestinal: se puede evitar con la administracin intravenosa del diurtico.
Los enfermos con insuficiencia cardaca grave muestran una absorcin
ms lenta de los diurticos, por lo que la accin estar retardada3.
Disminucin del flujo plasmtico renal.
Proteinuria: la albmina se une a diurticos como la furosemida, lo que
disminuye su unin al lugar de accin del diurtico. Proteinuria > 4 g/
da condiciona que tan solo de la mitad a dos terceras partes del diurtico llegue al lugar de accin3. La warfarina y el sulfisoxazol inhiben
competitivamente esta unin y aumentan la eficacia del diurtico2.
La hipoalbuminemia aumenta el espacio de distribucin del diurtico
y reduce su excrecin tubular2.
Disminucin del filtrado glomerular: en caso de que el sndrome
nefrtico se asocie a insuficiencia renal.
Disminucin del volumen plasmtico efectivo: importante reabsorcin
proximal de sodio y falta de llegada de este ion all donde acta el diurtico.
Activacin importante del eje renina-angiotensina-aldosterona:
en esta situacin seran ms efectivos los diurticos antagonistas de
la aldosterona (la espironolactona est especialmente indicada en la
cirrosis heptica). Tambin estaran indicados los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), pero hace falta un
control estricto, dado que, asociados a una grave deplecin de volumen
inducida por los diurticos, pueden deteriorar la funcin renal.
Adaptacin de la nefrona en caso de tratamiento diurtico prolongado por:
hiperfuncin de otros segmentos o por mecanismos compensadores extrarrenales (estmulo del eje renina-angiotensina-aldosterona, estmulo adrenrgico, aumento de los niveles de ADH, hipertrofia de la nefrona distal, etc.).
Ingesta de AINE: al inhibir la sntesis de prostaglandinas bloquean la
natriuresis de la furosemida, tiazidas, espironolactona y triamterene; y
adems predisponen a la vasoconstriccin y cada en el filtrado glomerular en caso de haber una deplecin de volumen plasmtico efectivo.
La fenitona tambin bloquea el efecto diurtico de la furosemida2.
Los cidos orgnicos como el probenecid disminuyen la secrecin tubular proximal de las tiazidas y de los diurticos del asa, y las bases orgnicas como el trimetoprim y los antagonistas de los receptores H2
(histamina) compiten con la secrecin del amiloride y el triamterene3.

BIOPSIA RENAL
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
PREVENCIN DE COMPLICACIONES
PROCEDIMIENTO
REGISTRO
COMPLICACIONES ESPECFICAS
INDICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL NO PERCUTNEA
BIBLIOGRAFA
ANEXO 1

Dr. Luis F. Quintana Porras, Dr. Alejandro Darnell Tey


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

92

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
La biopsia renal (BR) constituye una exploracin que, en general, se
considera de valor indiscutible en el estudio de los pacientes con enfermedades renales1-3, aunque su utilidad en el manejo de algunas afecciones se
ha cuestionado con base en procedimientos de anlisis de decisin4. La BR
se puede realizar por va percutnea, quirrgica o transyugular.
La biopsia por puncin percutnea es una exploracin invasiva y como tal
requiere experiencia, tcnica depurada y seleccin cuidadosa de los pacientes.
Las complicaciones ms frecuentes3,5-7 son la hematuria macroscpica (310%) y el hematoma perirrenal sintomtico (0,2-3%). Un porcentaje pequeo
de pacientes requiere transfusin (0,1-0,3%) o ciruga (0,1-0,4%) y se ha
requerido nefrectoma en alrededor del 0,06% de los casos. La tasa de mortalidad se cifra en el 0,08-0,12%. Un 4% de los pacientes presenta dolor de
ms de 12 horas de duracin.
La tcnica de la BR percutnea bajo control ecogrfico empleada en el
Hospital Clnic figura en el anexo 1.
La biopsia quirrgica se realiza a cielo abierto o por va laparoscpica.
La biopsia transyugular se suele realizar en un gabinete de angiorradiologa.

OBJETIVOS
El objetivo principal del protocolo es optimizar las indicaciones de la BR
en el Servicio de Nefrologa del Hospital Clnic. Objetivos secundarios son
prevenir y evitar los riesgos previsibles de esta tcnica y documentar las
complicaciones aparecidas.
El estudio en microscopa ptica se debe acompaar siempre de inmunofluorescencia (o inmunoperoxidasa). La microscopa electrnica ha
demostrado su valor en la nefropata con cambios mnimos, la nefropata
membranosa, la enfermedad por membranas finas, la glomerulonefritis posinfecciosa, la nefropata del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la
amiloidosis renal y las nefropatas por depsito de inmunoglobulinas.

INDICACIONES
BR indicada por razones diagnsticas o teraputicas:
Proteinuria aislada permanente > 2 g/24 horas (excepto ortosttica).
Proteinuria (> 1 g/24 horas) ms microhematuria (sedimento urinario > 10
hemates/campo) en dos o ms ocasiones con intervalo mnimo de un mes.
Sndrome nefrtico agudo (hematuria + hipertensin + oliguria o creatinina alta o edemas).
Sndrome nefrtico primitivo o secundario (excepto diabetes).
Insuficiencia renal aguda, sin obstruccin vascular o de la va urinaria, con:
1. Ausencia de datos clnicos sugestivos de NTA de origen isqumico o nefrotxico.

Biopsia renal

93

2. Oliguria o anuria prolongadas (diuresis < 400 ml/da ms de 4


semanas o diuresis < 100 ml/da ms de 15 das).
Insuficiencia renal de rpida progresin (creatinina srica que dobla o
filtrado glomerular que disminuye a la mitad en < 3 meses).
Insuficiencia renal crnica leve o moderada (creatinina > 1,4 mg/l,
pero < 3 mg/l) con riones de tamao normal y de etiologa incierta.
BR incluida en protocolos de tipo prospectivo e indicaciones especficas.

CONTRAINDICACIONES
Rin nico (excepto trasplante renal).
Paciente no cooperador (por ejemplo, paciente psiquitrico).
Hipertensin arterial (HTA) moderada o grave no controlada (presin arterial sistlica > 160 y/o diastlica > 100 mmHg).
Ditesis hemorrgica no controlada (plaquetas < 50 000, protrombina < 50%).
Atrofia renal (riones ecogrficamente < 9 cm).
Embarazo.
Infeccin urinaria.
Anomalas anatmicas (por ejemplo, aneurisma arterial).
Frmacos que alteran la hemostasia (antiagregantes, heparina y
Sintrom).
Insuficiencia renal avanzada (creatinina > 3,4 mg/dl en varones y
> 2,8 mg/dl en mujeres y/o filtrado glomerular < 30 ml/min) o riones con cortical adelgazada (< 1 cm) y aumento de ecogenicidad.
Poliquistosis renal o hidronefrosis.
Tumores renales (excepto biopsias especficas).
El rin nico8,9 se considera una contraindicacin para la biopsia, excepto en el trasplante renal. En estos casos se recomienda la biopsia quirrgica, pero se ha sealado que el riesgo de la biopsia percutnea en el
paciente monorreno es inferior al riesgo de una anestesia general.
Una indicacin de la BR en el embarazo10,11 puede ser el sndrome
nefrtico de causa desconocida que aparece en el segundo trimestre o
comienzo del tercero. La biopsia no se debe efectuar a partir de la 34.
semana. La morbilidad de la BR en el puerperio inmediato es similar a la
observada en mujeres no gestantes si la tensin arterial es normal y no hay
alteraciones de la coagulacin.
La insuficiencia renal crnica no complicada no se beneficia de la BR.
La morbilidad aumenta de forma considerable.
Uno de cada cinco casos de insuficiencia renal aguda muestra signos
o sntomas clnicos sugestivos de procesos distintos a una NTA. En estos
casos, en dos tercios de los pacientes la biopsia muestra una enfermedad
glomerular, vascular o intersticial, y solo en un tercio una NTA.
En la diabetes la BR est indicada en casos de: a) corta duracin de la
diabetes, b) ausencia de retinopata, c) comienzo sbito del sndrome nefrtico y d) deterioro muy rpido de la funcin renal.

94

NEFROLOGA CLNICA

PREVENCIN DE COMPLICACIONES
Exmenes previos
La BR ir siempre precedida del estudio clnico del paciente y de los
exmenes complementarios habituales. Es imprescindible disponer de
pruebas de coagulacin (plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo de
tromboplastina parcial) < 1 mes y es recomendable conocer los factores
de riesgo biolgico (virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C y VIH) y
tener alguna evidencia de que el paciente tiene dos riones funcionantes.
Prevencin de hemorragias
Los pacientes deben suspender el tratamiento con aspirina o antiinflamatorios no esteroideos desde una semana antes de la biopsia. Los que tomen
Sintrom deben ser transferidos a heparina segn pautas individualizadas y la
heparina se debe suspender el da antes del procedimiento.
Insuficiencia renal (creatinina > 3 mg/dl): desmopresina intravenosa
(i.v.) (Minirin, ampollas de 1 ml con 4 g) por va i.v. en dosis de 0,3
a 0,4 g/kg (aproximadamente 1 ampolla por cada 10 kg de peso). La
administracin se realiza por va endovenosa lenta, disuelta en 50 ml de
suero salino y pasado en 30 minutos. Durante la administracin se debe
tomar la presin arterial cada 10 minutos por el riesgo de hipotensin. Su
efecto hemosttico es de corta duracin (4-6 horas), por lo que deber
realizarse 1-2 horas antes de la puncin BR.
Plaquetopenia (plaquetas < 50 000): si la BR se considera imprescindible
para el diagnstico y de valor teraputico incuestionable, se preceder a la
perfusin de plaquetas segn la pauta previa pactada con el banco de sangre.
Hipoprotrombinemia (tasa de protrombina < 50%): administracin
previa de vitamina K hasta corregir el defecto.

PROCEDIMIENTO
1. Consentimiento informado: el mdico que indica la biopsia debe obtener el consentimiento informado del paciente segn el modelo especfico diseado para la BR; se debe incluir una copia en la historia
clnica y adjuntar otra a la peticin de biopsia.
2. Premedicacin: Valium 5-10 mg por va oral y atropina 0,5 mg
(media ampolla subcutnea) 30 minutos antes de la BR.
3. Monitorizar. Inmediatamente antes del traslado para la BR, se ha de
comprobar:
Paciente en ayunas.
Presin arterial sistlica 140 y diastlica 95 mmHg.
Plaquetas 50 000, protrombina 50%.
Haber recibido desmopresina si creatinina > 3 mg/dl.
Evidencia de dos riones.
Historia clnica adjunta.
Consentimiento informado.

Biopsia renal

95

4. Procedimientos de enfermera: una vez practicada la BR, el paciente


debe permanecer encamado de forma estricta durante 24 horas y en
decbito supino con un rodillo o almohada debajo de la fosa lumbar
durante 4-6 horas. Adems, durante las primeras 24 horas:
Presin arterial y frecuencia cardaca cada hora durante las
cuatro primeras, y cada seis horas durante las 24 siguientes.
Control de cada miccin (hematuria).
Hematocrito a las 8 horas o antes si existe dolor, hematuria, hipotensin o taquicardia.
5. Recomendaciones al alta: el paciente debe restringir su actividad
durante la primera semana y evitar el ejercicio fsico intenso durante
cuatro semanas.

REGISTRO
Se debe consignar en la historia clnica el da y hora de la BR, el rin
biopsiado (derecho [D] o izquierdo [I]) y las complicaciones de la BR.
Es necesario que conste la presencia o ausencia de:
Dolor (+ a +++).
Hematuria (+ a +++ y das de duracin).
Hipotensin (postural o en decbito).
Hematoma perirrenal (clnica, radiologa o ecografa).
Descenso del hematocrito.
Transfusiones (nmero y cuanta).

COMPLICACIONES ESPECFICAS
Dolor
El dolor suele estar causado por obstruccin ureteral por cogulos en
pacientes con hematuria franca o por distensin de la cpsula renal por un
hematoma subcapsular.
Hematuria
La hematuria macroscpica suele desaparecer en 6-12 horas, aunque
a veces tarda en hacerlo hasta tres das. Se ha de mantener una diuresis
abundante mientras dura la hematuria y practicar lavados vesicales si hay
cogulos en la vejiga. Si la hematuria persiste ms de tres das, habr que
considerar la prctica de una arteriografa. No se ha demostrado la eficacia
del tratamiento antifibrinoltico.
Hematoma
El hematoma suele ser inmediato, pero a veces ocurre de forma tarda,
entre 10 y 65 das despus. Puede ser subcapsular, lo que causa dolor y
compresin local, o localizarse en el espacio perirrenal, donde puede ser de
gran tamao y causar cada importante del hematocrito. Se han de evitar

96

NEFROLOGA CLNICA

procedimientos potencialmente inductores de bacteriemia o de contaminacin del hematoma en los meses siguientes o emplear profilaxis antibitica.
Fstula AV
Se producen fstulas en el 4-18% de los casos, pero en general son
asintomticas y desaparecen en los meses siguientes. Las que ocasionan
sntomas (hematuria, hipertensin o IC de flujo alto) se diagnostican por arteriografa y se tratan con embolizacin.

INDICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL


NO PERCUTNEA
Entre las tcnicas de BR no percutnea se incluyen la biopsia quirrgica
(a cielo abierto), la BR laparoscpica y la biopsia transyugular.
Indicaciones de la biopsia quirrgica
La BR quirrgica est indicada en casos con riesgo alto de complicaciones pero en los que la utilidad de la biopsia es obvia. Se puede realizar con
anestesia local o general12-14.
Las principales indicaciones son:
Rin nico (excepto trasplante renal).
Obesidad excesiva.
Anomalas renales (ectopia, malformacin vascular, shunt
espleno-renal).
Paciente incapaz de cooperar.
Indicaciones de la biopsia renal laparoscpica
Se considera por algunos una alternativa vlida a la biopsia quirrgica
a cielo abierto en aquellos pacientes en que no est indicada la biopsia
percutnea15,16. En una serie de 32 pacientes se obtuvo una muestra vlida
en todos los casos y con un mnimo de complicaciones. No obstante, el
procedimiento no est todava suficientemente validado.
Indicaciones de la biopsia transyugular
La BR transyugular utiliza un equipo de biopsia heptica modificado17-19.
Dado que no se perfora la cpsula renal, el riesgo de sangrado perirrenal disminuye, al menos tericamente, pero se puede producir un sangrado intrarrenal o en la va urinaria. El procedimiento lo suelen realizar los angiorradilogos
o los expertos en hemodinamia heptica y requiere amplia experiencia previa.
Las principales indicaciones han sido:
Alteraciones de la hemostasia (protrombina < 50%, plaquetas
< 100 000, tiempo de sangra > 10 min y/o cefalina > 1,5 el control).
Biopsia heptica y renal combinada en casos de alteraciones
hemorrgicas y, con menor frecuencia, estado general deficiente
con insuficiencia respiratoria crnica intensa, HTA no controlada,
obesidad mrbida y rin nico.

Biopsia renal

97

Las contraindicaciones de la biopsia transyugular son la trombosis venosa


de la yugular interna bilateral y la falta de experiencia clnica con esta tcnica.

BIBLIOGRAFA
1. Madaio MP. Renal biopsy (Nephrology forum). Kidney Int 1990;38:529-43.
2. Striker GE. Controversy: the role of renal biopsy in modern medicine.
Am J Kidney Dis 1982;1:241-3.
3. Rose BD. Indications for and complications of renal biopsy. UpToDate 2005.
4. Kassyrer JP. Is renal biopsy necessary for optimal management of the
idiopathic nephrotic syndrome? Kidney Int 1983;24:561-75.
5. Parrish AE. Complications of percutaneous renal biopsy: a review of 37
years experience. Clin Nephrol 1992;38:135-41.
6. Whittier WL, Korbett SM. Timing of complications in percutaneous renal biopsy. J Am Soc Nephrol 2004;15:142-7.
7. Manno C, Strippoli GF, Arnesano L, Bonifati C, Campobasso N, Gesualdo
L, et al. Predictors of bleeding complications in percutaneous ultrasoundguided renal biopsy. Kidney Int 2004;66:1570-7.
8. Mendelssohn DC, Cole EH. Outcomes of percutaneous kidney biopsy,
including those of solitary native kidenys. Am J Kidney Dis 1995;26:580-5.
9. Schow DA, Vinson RK, Morrisseau PM. Percutaneous renal biopsy of
the solitary kidney; a contraindication? J Urol 1992;147:1235-7.
10. Packham D, Fairley KF. Renal biopsy: indications and complications in
pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:935-9.
11. Chen HH, Lin HC, Yeh JC, Chen CP. Renal biopsy in pregnancies complicated by
undetermined renal disease. Acta Obstet Gynaecol Scand 2001;80:888-93.
12. Chodak GW, Gill WB, Wald W, Spargo B. Diagnosis of renal parenchymal
disease by a modified open kidney biopsy technique. Kidney Int
1983;24:804-6.
13. Bolton WK, Vaughn ED. A comparative study of open surgical and
percutaneous renal biopsies. J Urol 1977;117:696-8.
14. Farrugia E, Larsons TS. Open renal biopsy: indications and complications
(abstract). J Am Soc Nephrol 1992;3:342.
15. Gimenez LF, Micali S, Chen RN, Moore RG, Kavoussi LR, Scheel PJ Jr.
Laparoscopic renal biopsy. Kidney Int 1998;54:525-9.
16. Gupta M, Haluck RS, Yang HC, Holman MJ, Ahsan N. Laparoscopicassisted renal biopsy: an alternative to open approach. Am J Kidney
Dis 2000;36:636-9.
17. Mal F, Meyrier A, Callard P, Kleinknecht D, Altmann JJ, Beaugrand M.
The diagnostic yield of transyugular renal biopsia. Experience in 200
cases. Kidney Int 1992;41:445-9.
18. Meyrier A. Transyugular renal biopsy. Update on hepatorenal needlework.
Nephrol Dial Transplant 2005;20:1299-302.
19. Sam R, Leehey DJ, Picken MM, Borge MA, Yetter EM, Ing TS, et al.
Transyugular renal biopsy in patients with liver disease. Am J Kidney
Dis 2001;37:1144-51.

98

NEFROLOGA CLNICA

ANEXO 1
Anexo 1.
Para el diagnstico de nefropatas difusas, la biopsia se realizar con
aguja de 14 G (TRU-CUT).
Se obtienen dos muestras para poder efectuar inmunologa, microscopia ptica y electrnica.
La biopsia se realiza de modo preferente en el polo inferior, pero en
caso de surgir problemas se puede utilizar el polo superior.
Habitualmente la biopsia se efecta en decbito supino y con un cojn
debajo del abdomen.
En caso de no poder estar en esta posicin, se puede efectuar en
decbito lateral.
Premedicacin con atropina y Valium. Anestesia local.
Se recomienda Doppler-color previo para descartar una anomala
vascular (a. polar inferior).
Contraindicaciones
Rin no identificable.
Coagulacin alterada: protrombina < 50%, plaquetas < 50 000.
Pacientes portadores de un shunt espleno-renal.
Contraindicaciones relativas
Edad superior a los 75 aos.
Atrofia renal y/o cortical adelgazada (< 1 cm).

SNDROME NEFRTICO
IDIOPTICO DEL ADULTO
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
DEFINICIONES
CRITERIOS DE INCLUSIN
CRITERIOS DE EXCLUSIN
TRATAMIENTO INICIAL
RECIDIVAS Y CORTICODEPENDENCIA
CORTICORRESISTENCIA
BIBLIOGRAFA
ANEXO 1

Dr. Luis F. Quintana Porras, Dr. Alejandro Darnell Tey


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

100

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
El trmino sndrome nefrtico idioptico (SNI) designa aquellos casos de sndrome nefrtico de causa desconocida y no asociados a una enfermedad general
o sistmica1,2. La biopsia renal puede mostrar diferentes tipos de lesiones, pero en
este protocolo solo se incluyen dos formas: los cambios mnimos (CM) y la glomerulosclerosis focal y segmentaria (GSF) primaria. El tratamiento de la nefropata
membranosa se incluye en otro protocolo.
Aunque se pueden producir remisiones espontneas, la mayora de los
autores est de acuerdo en efectuar un tratamiento con esteroides en los casos de SNI del adulto. No obstante, en algunos adultos poco sintomticos
o en personas mayores (> 65 aos), es razonable considerar una actitud
conservadora en espera de una remisin espontnea3, debido a los posibles
efectos nocivos a corto plazo del tratamiento con esteroides.
Al igual que en los nios, la mayora de los adultos con CM remiten con prednisona oral (91%), pero la respuesta puede ser ms lenta, sobre todo en aquellos
pacientes mayores de 40 aos. De hecho, hasta un 25% de los casos tardan entre
12 y 16 semanas en alcanzar la remisin completa. Las recidivas son frecuentes
en el adulto4-6 (30-50% de los casos), aunque son menores en los pacientes de
edad avanzada7. En los CM las remisiones son tpicamente abruptas y el paciente
tarda usualmente dos semanas en conseguir la remisin completa despus de que
se registra el inicio de respuesta al tratamiento. Una respuesta parcial debe hacer
sospechar un diagnstico incorrecto y la presencia de GSF6.
La GSF puede ser una entidad primaria o secundaria a mltiples tipos de lesin
glomerular y el diagnstico diferencial es clave por cuanto el tratamiento inmunosupresor solo tiene indicacin en la GSF primaria8. Los pacientes con sndrome
nefrtico asociado a GSF primaria usualmente desarrollan insuficiencia renal crnica avanzada si no reciben tratamiento inmunosupresor. La corticosensibilidad es
menor que en los casos de CM, pero la tasa de remisiones (parciales y completas)
llega a ser superior al 60% si se usan dosis altas y prolongadas de esteroides
asociadas o no a otros inmunosupresores2. En los pacientes con GSF sin sndrome
nefrtico asociado es ms frecuente la remisin espontnea o una progresin lenta
de la enfermedad renal crnica9.

OBJETIVOS
El objetivo de este protocolo es optimizar el tratamiento de los pacientes
adultos con CM o GSF primaria atendidos en el Hospital Clnic, estableciendo
unos criterios unitarios en el tratamiento de esta afeccin. Un objetivo secundario
es prevenir o limitar el riesgo asociado a este tipo de tratamiento.

DEFINICIONES
SNI: proteinuria > 3,5 g/24 horas y albmina srica < 30 g/l; ausencia
de causas conocidas y en particular de linfomas, neoplasias o frmacos

Sndrome nefrtico idioptico del adulto

101

como los antiinflamatorios no esteroideos. Frecuente, pero no constante, es la


presencia de edemas y de hiperlipemia.
CM: glomrulos sin aumento de la celularidad ( 3 clulas por rea mesangial) y sin esclerosis segmentaria o global; inmunofluorescencia negativa o
mximo una (+) de IgM mesangial.
Glomerulosclerosis focal: presencia de reas de hialinosis o de esclerosis
glomerular de distribucin focal (en algunos glomrulos) y segmentaria (en algunas
partes del glomrulo); inmunofluorescencia con C3 e IgM segmentaria y focal.
Remisin completa: desaparicin de la proteinuria (niveles < 0,3 g/da)
comprobada en ms de una analtica de orina.
Remisin parcial: proteinuria por debajo de 3,5 g/da o disminucin de un
50% de los valores mximos.
Recidiva: reaparicin de la proteinuria durante ms de una semana, con
o sin edemas; las recidivas pueden ser nicas o mltiples y, dentro de estas,
infrecuentes o frecuentes.
Recidivas frecuentes: si por dos veces consecutivas aparece una recidiva
en los seis primeros meses despus de finalizar el tratamiento o por tres veces
consecutivas aparece una recidiva en los doce primeros meses despus de finalizar el tratamiento.
Corticodependencia: a) dos o ms recidivas consecutivas aparecidas al
disminuir la dosis de prednisona o inmediatamente despus de suprimirla; b) una
recidiva aparecida en un plazo inferior a un mes despus de haber suprimido la
prednisona (recidiva precoz).
Corticorresistencia: persistencia de proteinuria nefrtica despus de 3-4
meses de prednisona oral en dosis de 1 mg/kg/da (mx. 80 mg/da).

CRITERIOS DE INCLUSIN
Edad > 14 aos.
SNI.
Biopsia renal con CM o glomeruloesclerosis focal.

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Edad > 75 aos.
Diabetes mellitus.
Gestacin.
Mujeres en edad frtil sin contracepcin eficaz.
Filtrado glomerular < 35 ml/min.
GSF secundaria.

TRATAMIENTO INICIAL
El frmaco de eleccin es la prednisona por va oral3 y se recomienda
seguir el siguiente esquema (figura 1):

102

NEFROLOGA CLNICA

Figura 1. Tratamiento inicial del SNI



Semanas 1. a 4.
Prednisona oral,

1 mg/kg/da,

mximo 80 mg/da,

durante 4 semanas

Semanas 5. a 8.

Proteinuria negativa:
0,5 mg/kg/da,
durante 4 semanas ms

Proteinuria positiva:
continuar 1 mg/kg/da,
durante 4 semanas ms
(total 8 semanas de 1 mg/kg/da)


seguido de:

prednisona 0,5 mg/kg/da,

durante otras 4 semanas
y nueva proteinuria:


a) si nefrtica: ver corticorresistencia


b) si no nefrtica: valorar individualmente
c) si proteinuria negativa, seguir con

Semanas 9. a 18./24.
Reducir la prednisona de forma escalonada
(por ejemplo, disminuir 5 mg cada 15 das)
durante las prximas 10 semanas (pauta corta)*
o 16 semanas (pauta larga)**

*La pauta corta se recomienda en pacientes de < 40 aos, durante el primer episodio
o en caso de recidivas poco frecuentes (duracin total del tratamiento: 18 semanas).
**La pauta larga se recomienda en pacientes de > 40 aos o que tardaron ms
de 4 semanas en negativizar la proteinuria o en pacientes con recidivas frecuentes
(duracin total del tratamiento: 24 semanas).

Si durante el tratamiento reaparece la proteinuria, se ha de reiniciar la


ltima dosis que mantena la proteinuria negativa durante un nuevo perodo
de 2 a 4 semanas y despus bajar las dosis de forma ms lenta (duplicar los
tiempos de cada escaln).

RECIDIVAS Y CORTICODEPENDENCIA
Las recidivas, en adultos corticosensibles, se observan en dos tercios de
los casos y las recidivas mltiples en un tercio de los casos como mnimo.

Sndrome nefrtico idioptico del adulto

103

Recidivas infrecuentes
Repetir la misma pauta (corticoterapia).
A partir de la segunda recidiva se recomienda prolongar la prednisona
oral en dosis bajas, por ejemplo, 15 mg a das alternos ms all de las
24 semanas.
Recidivas frecuentes o corticodependencia
Una vez inducida la remisin con prednisona, disponemos de tres
opciones teraputicas:
Ciclofosfamida (1. tanda)
2 mg/kg/da de 8 a 12 semanas
Si el sndrome nefrtico recidiva posinmunosupresin, se recomienda una segunda y ltima tanda de ciclofosfamida o bien un tratamiento
alternativo (ciclosporina o micofenolato mofetil [MFM]):

Ciclosporina
2-4 mg/kg/da repartidos en dos dosis, monitorizando el nivel
del frmaco de forma peridica con el objetivo de mantener niveles
entre 100-175 ng/ml y siempre asociado a prednisona 20-30 mg/
das alternos durante 12 a 16 semanas

La ciclosporina puede ser la alternativa inicial de tratramiento10,


especialmente en el caso de la GSF primaria si se desea evitar los efectos secundarios de los esteroides y siempre que el filtrado glomerular
sea > 40 ml/min y exista poca fibrosis intersticial o cambios vasculares
crnicos en la biopsia renal.
La proteinuria reaparece con frecuencia (60-90%) al suspender
la ciclosporina. En estos casos, despus del tratamiento inicial, se
debe mantener la ciclosporina en dosis de 1-2 mg/kg/da de uno
a dos aos y se aconseja practicar una segunda biopsia al cabo de
un ao.

MFM
750-1000 mg por va oral cada 12 h, durante 12 meses y reducir
la dosis de forma progresiva en 3-6 meses

Se recomienda iniciar el tratamiento con MFM junto con corticoides


durante 1-2 meses, especialmente en casos sin buena respuesta o intolerancia al tratamiento con ciclosporina y esteroides. Algunos autores recomiendan el uso de MFM como la segunda opcin despus de los corticoides y antes del empleo de la ciclosporina o la ciclofosfamida. Aunque
la experiencia es escasa, el MFM ha demostrado su utilidad para reducir la
proteinuria y obtener remisiones completas en pacientes corticodependientes o con frecuentes recidivas. No obstante, las recidivas son frecuentes al
suprimir el MFM11-13.

104

NEFROLOGA CLNICA

CORTICORRESISTENCIA
En los pacientes con corticorresistencia, que representan un 6-18%
de los adultos con CM y un 61-78% de los adultos con GSF, si el sndrome
nefrtico es intenso, se debe probar:
Ciclofosfamida (2 mg/kg/da durante un mnimo de 8 a 12 semanas)
o bien
Ciclosporina (4 mg/kg/da durante un mnimo de 12 a 16 semanas)
Durante este tratamiento se reducir la prednisona de forma progresiva
hasta su total supresin.
Si el tratamiento es eficaz (remisin completa o incompleta), no es
aconsejable prolongar el tratamiento con ciclofosfamida ms all de seis
meses en dosis bajas (1,5 mg/kg/da). La ciclosporina puede prolongarse un
segundo ao si se observa dependencia a la ciclosporina y siempre manteniendo niveles entre 100-175 ng/ml.
Si el tratamiento fracasa, se puede escoger entre:
No tratar (enfermo poco sintomtico o de edad avanzada).
Tratar con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Tratar con antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con
proteinuria masiva e insuficiencia renal crnica avanzada como
opcin de nefrectoma mdica.
Tratamientos de eficacia no suficientemente demostrada (por
ejemplo, ciclofosfamida intravenosa, plasmafresis).

BIBLIOGRAFA
1. Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Minimal-change glomerulopathy of
adulthood. Am J Nephrol 1988;8:291-7.
2. Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Primary focal segmental
glomerulosclerosis: clinical course and response to therapy. Am J
Kidney Dis 1994;23:773-83.
3. Glassock RJ. Therapy of idiopathic nephrotic syndrome in adults. Am J
Nephrol 1993;13:422-8.
4. Nolasco F, Cameron JS, Heywood EF, Hicks J, Ogg C, Williams DG.
Adult-onset minimal change nephrotic syndrome: a long-term followup. Kidney Int 1986;29:1215-23.
5. Fujimoto S, Yamamoto Y, Hisanaga S, Morita S, Eto T, Tanaka K.
Minimal change nephrotic syndrome in adults: response to
corticosteroid therapy and frequency of relapses. Am J Kidney Dis
1991;17:687-92.
6. Nakayama M, Katafuchi R, Yanase T, Ikeda K, Tanaka H, Fujimi S.
Steroid responsiveness and frequency of relapse in adult-onset minimal
change nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 2002;39:503-12.

Sndrome nefrtico idioptico del adulto

105

7. Tse KC, Lam MF, Yip PS, Li FK, Choy BY, Lai KN, et al. Idiopathic minimal
change nephrotic syndrome in older adults: steroid responsiveness and
pattern of relapses. Nephrol Dial Transplant 2003;18:1316-20.
8. D`Agati V. The many masks of focal segmental glomerulosclerosis.
Kidney Int 1994;46:1223-41.
9. Deegens JK, Assmann KJ, Steenbergen EJ, Hilbrands LB,
Gerlag PG, Jansen JL, et al. Idiopathic focal segmental
glomerulosclerosis: a favourable prognosis in untreated
patients? Neth J Med 2005;63:393-8.
10. Heering P, Braun N, Mllejans R, Ivens K, Zuner I, Fnfstck R, et
al. Cyclosporine A and chlorambucil in the treatment of idiopathic
nephrotic focal segmental glomerulosclerosis. Am J Kidney Dis
2004;43:10-8.
11. Cattran DC, Wang MM, Appel G, Matalon A, Briggs W. Mycophenolate
mofetil in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis. Clin
Nephrol 2004;62:405-11.
12. Choi MJ, Eustace JA, Gimenez LF, Atta MG, Scheel PJ, Sothinathan R,
et al. Mycophenolate mofetil treatment for primary glomerulopathies.
Kidney Int 2002;61:1098-114.
13. Day CJ, Cockwell P, Lipkin GW, Savage CO, Howie AJ, Adu D. Mycophenolate
mofetil in the treatment of resistant idiopathic nephrotic syndrome. Nephrol
Dial Transplant 2002;17:2011-3.

ANEXO 1
Prednisona
Dosis maxima: 80 mg/da.
Dosis diaria nica (puede ser a das alternos para dosis bajas).
Si no se tolera la va oral, pasar a va intravenosa.
En caso de ulcus se recomienda ranitidina u omeprazol (no cimetidina).
Ciclofosfamida
Genoxal (comprimidos 50 mg).
Dosis mxima: 150 mg/da.
No recomendada si creatinina > 3 mg/dl.
Toma matinal e hidratacin abundante.
Si edad > 60 aos, reducir la dosis diaria en 25 mg.
Comprimidos de 50 mg (para dosis de 75 mg/da, alternar 100 y 50 mg/da).
Hemograma:
Cada semana el primer mes.
Cada 15 das el segundo mes.
Cada mes el tiempo restante.
Si leucocitos 4000-6000, repetir el recuento al cabo de una semana y reducir la dosis si se observa una nueva cada de leucocitos 500 leucocitos.
Si leucocitos < 4000, interrumpir la ciclofosfamida y, una vez los leucocitos > 4000, volver a la dosis inicial reducida en 25 mg.

106

NEFROLOGA CLNICA

Si leucocitos < 1000 (o inferiores a 4000 de forma prolongada), interrumpir la ciclofosfamida y, una vez los leucocitos > 4000, volver a la
dosis inicial reducida en 50 mg e ir subiendo de forma lenta.
Ciclosporina
Sandinmun Neoral (cpsulas 25, 50 y 100 mg).
Mantener niveles entre 100 y 175 ng/ml.
Reducir dosis 25-50% si aumenta la creatinina srica o esta es alta;
al inicio vigilar K (hiper) y Mg (hipo).
No recomendada si el aclaramiento de creatinina < 30 ml/min o la
creatinina srica > 3 mg/dl.
Mantener la presin arterial < 150/95 mmHg y no usar inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina.
Puede potenciar el efecto de las estatinas.
Micofenolato mofetil
Comercializado en Espaa como Cellcept (cpsulas de 250 y 500 mg).
Posible intolerancia digestiva (vmitos, diarreas, hemorragias).
Se debe realizar hemograma una vez por semana durante el primer
mes, dos veces al mes durante los meses segundo y tercero de tratamiento y una vez al mes durante el resto del primer ao. Si aparece
neutropenia (recuento absoluto de neutrfilos < 1,3 x 103/mcl), se
debe interrumpir la administracin del Cellcept.

NEFROPATA MEMBRANOSA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
OBJETIVO
CRITERIOS DE INCLUSIN
CRITERIOS DE EXCLUSIN
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA

Dr. Luis F. Quintana Porras, Dr. Alejandro Darnell Tey


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

108

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
La nefropata membranosa (NM) es la causa ms frecuente de sndrome
nefrtico del adulto no diabtico y hasta en un 25 % de los casos puede ser
secundaria a una variedad de frmacos, infecciones y enfermedades subyacentes, dentro de las que destacan la infeccin por virus de la hepatitis B y C,
el lupus eritematoso sistmico y las neoplasias de rgano slido1.
La NM idioptica es una enfermedad mediada por anticuerpos limitada al rin y estudios recientes han identificado algunos antgenos desencadenantes, entre los que destaca el receptor tipo M de la fosfolipasa A2,
una protena de amplia expresin en el podocito. Queda an por establecer
el valor de la determinacin de los anticuerpos antifosfolipasa A2 en el
diagnstico y la monitorizacin de los pacientes con NM idioptica, aunque
estudios preliminares describen que estn presentes hasta en un 75 %
de los casos2.
En ausencia de tratamiento, entre el 5-30 % de los pacientes con
NM idioptica experimentan una remisin completa y en el 24-40 %
una remisin parcial1,3. No obstante, en los enfermos no tratados, entre
un 20-40 % desarrollan una insuficiencia renal terminal en un plazo de
15 aos4. Esta evolucin es probable en los pacientes con proteinuria
nefrtica y, por este motivo, en estos casos se recomienda efectuar un
tratamiento orientado a conseguir una remisin de la proteinuria y evitar
la progresin de la enfermedad.
Debido al curso variable de esta entidad, la indicacin de tratamiento y
el tipo de terapia que se ha de utilizar continan siendo materia de debate
y en la actualidad la conducta teraputica se basa en establecer categoras
de riesgo de progresin de la enfermedad renal crnica en funcin de la
cantidad de proteinuria, la presencia de insuficiencia renal en el momento
del diagnstico o su aparicin dentro de un perodo de observacin que
oscila entre 3-6 meses despus del diagnstico1,5.
Riesgo bajo de progresin: proteinuria inferior a 4 g/da y filtrado
glomerular normal durante seis meses de seguimiento.
Riesgo moderado de progresin: proteinuria entre 4-8 g/da que
persiste por ms de seis meses y filtrado glomerular normal que permanece estable durante 6-12 meses de observacin, asintomtico o
con edemas controlados con diurticos.
Riesgo alto de progresin: proteinuria superior a 8 g/da que persiste durante ms de tres meses y/o disminucin del filtrado glomerular durante los primeros tres meses de observacin.

OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es optimizar el tratamiento de los pacientes adultos con NM idioptica atendidos en el Hospital Clnic para evitar la
progresin de la enfermedad. Un objetivo secundario es reducir y prevenir el
riesgo asociado a este tipo de tratamiento.

NEFROPATA MEMBRANOSA

109

CRITERIOS DE INCLUSIN
Edad > 14 aos.
Sndrome nefrtico.
Biopsia renal con NM.

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Edad > 75 aos.
Gestacin.
Mujeres en edad frtil sin contracepcin eficaz.
Formas secundarias (neoplasias y linfomas, hepatitis B o C, virus de
la inmunodeficiencia humana, antiinflamatorios no esteroideos, sales
de oro y otras causas).
C
reatinina srica > 3 mg/dl.

TRATAMIENTO
Tratamiento no inmunosupresor
Todos los pacientes son candidatos a realizar tratamiento nefroprotector
y sintomtico si no existe una contraindicacin especfica para el tipo de
frmaco utilizado.
El tratamiento sintomtico incluye dieta, reposo, diurticos y frmacos
con efecto antiproteinrico que bloquean el sistema renina-angiotensina.
Pueden usarse tanto inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) como antagonistas de los receptores de la angiotensina II
(ARA II); en funcin de la respuesta y la tolerancia clnica est indicado el
bloqueo doble con IECA + ARA II. El objetivo teraputico, como en todas las
nefropatas proteinricas, es mantener una presin arterial < 130/80 mmHg.
La hipercolesterolemia se debe tratar con estatinas y se recomienda
la anticoagulacin profilctica en los pacientes con albuminemia < 20 g/l.
Tratamiento inmunosupresor
Riesgo bajo de progresin
Este grupo de pacientes no se debe tratar con inmunosupresores, ya
que su pronstico renal es excelente y usualmente pueden presentar remisin completa o parcial de forma espontnea1,7. Est indicado el tratamiento
nefroprotector y el control de los factores de riesgo cardiovascular, as como
el resto de las medidas del tratamiento no inmunosupresor.
Se recomienda el control ambulatorio cada cuatro meses durante los primeros dos aos de evolucin y posteriormente el control anual por nefrologa.
Riesgo moderado de progresin
Solo est indicado iniciar tratamiento inmunosupresor en los pacientes
en los que, despus de seis meses de observacin, no se registra una disminucin de la proteinuria de 24 horas hasta ser < 4 g/da. En los pacientes

110

NEFROLOGA CLNICA

en los que se confirma disminucin de la proteinuria pero en los que no se


alcanza este objetivo teraputico, queda a criterio del mdico tratante la posibilidad de retrasar el inicio de la inmunosupresin durante seis meses ms.
La administracin aislada de prednisona no ha demostrado ser suficientemente eficaz para inducir remisiones o evitar la progresin de la
enfermedad5. Por el contrario, los tratamientos que combinan un frmaco
citosttico (ciclofosfamida o clorambucil) con prednisona oral producen un
mayor nmero de remisiones que los basados en corticoides aislados y se
recomiendan en los pacientes con sndrome nefrtico sintomtico4,6,8-10. A
grandes rasgos, con esta combinacin se obtiene una remisin completa en
el 40 % de los pacientes, una remisin parcial en el 30 % y solo progresan a
la insuficiencia renal terminal alrededor del 10 % de los pacientes.
La ciclofosfamida causa menos reacciones adversas que el clorambucil,
especialmente si se usa en dosis bajas (1 mg/kg/da)11. Los bolus de ciclofosfamida parecen ser menos eficaces que la ciclofosfamida diaria por va oral12.
La ciclosporina junto con dosis bajas de esteroides (mximo 10 mg/da)
ha demostrado ser efectiva para inducir una remisin parcial de la proteinuria
en el tratamiento de la NM, aunque la tasa de recadas despus de un ao de
suspender el tratamiento es superior al 50 %13,14. El tacrolimus sin esteroides
tambin ha demostrado inducir remisin de la proteinuria, aunque la tasa de
recada posterior a la suspensin del tratamiento tambin es elevada15.
El tratamiento inicial se puede efectuar con diferentes esquemas teraputicos. Tanto la combinacin de ciclofosfamida y prednisona como el uso de inhibidores de calcineurina con y sin esteroides parecen tener una eficacia similar,
aunque las recadas suelen ser ms frecuentes con los anticalcineurincos. La
eleccin de uno de estos regmenes depende del perfil del paciente, de los efectos adversos ms frecuentes y de la experiencia del mdico. En general, en los
pacientes en edad frtil se suele evitar el uso de la ciclofosfamida, y en los ancianos con factores de riesgo cardiovascular el de los inhibidores de la calcineurina.
Esquema secuencial con ciclofosfamida + esteroides
(duracin mxima 6 meses)
Ciclofosfamida: 1-2 mg/kg/da por va oral (segn peso ideal)
durante los meses 2., 4. y 6.
+
Prednisona: 0,5 mg/kg/da durante los meses 1., 3. y 5.,
iniciando el tratamiento con bolus de metilprednisolona 500 mg/da
los tres primeros das
Esquema ciclosporina + esteroides (duracin mxima 6 meses)
Ciclosporina: 3-5 mg/kg/da dividida en dos dosis,
manteniendo niveles entre 120-200 ng/ml
+
Prednisona: 10 mg/da

NEFROPATA MEMBRANOSA

111

En caso de inducir una remisin completa, habr que disminuir progresivamente las dosis hasta suspenderlas despus de 2-4 meses. En caso
de inducir una remisin parcial, se ha de reducir progresivamente la dosis
hasta 1,5-2,5 mg/kg/da y mantener estas dosis durante aproximadamente
uno a dos aos.
Esquema tacrolimus (monoterapia)
Tacrolimus: 0,05 mg/kg/da dividido en dos dosis, manteniendo
niveles entre 3-5 ng/ml. Esta dosis se puede incrementar hasta
niveles de 5-8 ng/ml si no hay reduccin de la proteinuria despus
de dos meses. Si se consigue inducir remisin completa o parcial,
se mantiene el tratamiento durante 12 meses, con reduccin
progresiva de las dosis hasta suspenderlo totalmente al cabo de 6
meses ms.
Los anteriores esquemas de inmunosupresin deben suspenderse si
no hay respuesta (no se consigue una reduccin superior al 30-50 % de la
proteinuria basal) despus de 6 meses de tratamiento. En este caso se ha
de considerar cambiar del esquema basado en ciclofosfamida al basado
en anticalcineurnicos o viceversa, despus de un intervalo aproximado de
3-6 meses sin recibir inmunosupresin.
Los pacientes que no responden ni al esquema basado en ciclofosfamida ni a uno de los esquemas basados en anticalcineurnicos deben tratarse
segn el apartado de pacientes con resistencia al tratamiento.
Alto riesgo de progresin
Los pacientes con anasarca de difcil control e hipoalbumiemia < 20 g/l
se deben tratar lo antes posible despus de un mximo de tres meses
de tratamiento no inmunosupresor. En los casos de NM de alto riesgo de
progresin asociados con un perfil pronstico desfavorable (tres o ms del
los siguientes criterios):
Edad > 50 aos.
Varones.
Hipertensin.
Proteinuria > 6 g/da durante ms de seis meses.
Deterioro del aclaramiento de creatinina > 8 ml/min/ao.
Creatinina srica 1,5 mg/dl (varones) y 1,3 mg/dl (mujeres).
El tratamiento se debe iniciar sin retraso despus de confirmado el
diagnstico. En cuanto al esquema que se ha de escoger, se siguen las
mismas consideraciones que para el riesgo moderado, con la excepcin
de que en el tratamiento con ciclofosfamida y esteroides se ha observado
mayor beneficio si la terapia es diaria y no secuencial8,16,17 y que el tratamiento con ciclosporina se puede prolongar hasta 12 meses, con estricto
control de sus niveles18.

112

NEFROLOGA CLNICA

Esquema ciclofosfamida + esteroides


Ciclofosfamida: 1-2 mg/kg/da durante un ao
+
Esteroides: prednisona 0,5 mg/kg/da durante seis meses,
iniciando los meses 1., 3., y 5. con 3 bolus de metilprednisolona
de 500-1000 mg/da
Si no hay respuesta a los seis meses se debe suspender la ciclofosfamida
Esquema ciclosporina + esteroides (duracin mxima 12 meses)
Ciclosporina: 3-5 mg/kg/da dividida en dos dosis, manteniendo
niveles entre 110-150 ng/ml
+
Prednisona: 10 mg/da

Pacientes con insuficiencia renal o un pronstico desfavorable


Este protocolo excluye a aquellos pacientes con creatinina > 3 mg/dl. El
riesgo de efectos secundarios es mayor y no se ha comprobado su eficacia
para detener la progresin de la enfermedad.
Los pacientes con proteinuria nefrtica (> 3,5 g/da) o con sndrome
nefrtico y cifras de creatinina entre 1,5-2,9 mg/dl pueden ser tratados con
ciclofosfamida oral y prednisona durante seis meses, pero se debe evitar la
toxicidad con un ajuste de dosis segn el filtrado glomerular. Se presentan
complicaciones en dos tercios de los casos, y las ms frecuentes son las
infecciones y la depresin medular.
Los pacientes con empeoramiento agudo de la funcin renal deben
ser explorados para descartar trombosis de las venas renales, nefritis
intersticial aguda por hipersensibilidad a frmacos o glomerulonefritis
rpidamente progresiva sobreaadida. El uso de heparina de bajo peso
molecular est indicado en los pacientes con anasarca o encamados y los
cumarnicos en aquellos que han desarrollado episodios tromboemblicos.
En los pacientes mayores de 65 aos el tratamiento inmunosupresor
debe considerarse solo en los casos de alto riesgo de progresin y una
vez confirmada la no respuesta al tratamiento no inmunosupresor. Adems
en este grupo de pacientes es mandatario descartar la presencia de una
neoplasia sobreaadida.
Nefropata membranosa resistente al tratamiento
Se consideran resistentes al tratamiento inmunosupresor aquellos pacientes en los que se confirma la falta de respuesta al tratamiento con un
esquema basado en ciclofosfamida y un esquema basado en inhibidores de
calcineurina.
El tratamiento que se ha de seguir en estos casos es materia de discusin, pero se recomienda realizar rituximab segn el protocolo de nuestro
servicio, ya que se ha demostrado que en pacientes resistentes con funcin
renal conservada puede inducir una remisin de la proteinuria19,20.

NEFROPATA MEMBRANOSA

113

BIBLIOGRAFA
1. Schieppati A, Mosconi L, Perna A, Mecca G, Bertani T, Garattini S,
et al. Prognosis of untreated patients with idiopathic membranous
glomerulopathy. N Engl J Med 1993;329:85-9.
2. Berck, LH Salant DJ. Membranous nephropathy: recent travels and new
roads ahead. Kidney Jnt 2010;77:765-70.
3. Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P, Cesana B, Locatelli F, Pasquali S, et al.
A 10-year follow-up of a randomized study with methylprednisolone and
clorambucil in membranous nephropathy. Kidney Int 1995;48:1600-4.
4. Hogan SL, Muller KE, Jennette JC, Falk RJ. A review of therapeutic
studies of idiopathic membranous glomerulopathy. Am J Kidney Dis
1995;25:862-75.
5. Cattran DC, Delmore T, Roscoe J, Cole E, Cardella C, Charron R, et al.
A randomized controlled trial of prednisone in patients with idiopathic
membranous nephropathy. N Engl J Med 1989;320:210-5.
6. Jha V, Ganguli A, Saha TK, Kohli HS, Sud K, Gupta KL, et al. A randomized,
controlled trial of steroids and cyclophosphamide in adults with
nephrotic syndrome caused by idiopathic membranous nephropathy.
J Am Soc Nephrol 2007;18:1899-904.
7. Hladunewich MA, Troyanov S, Calafati J, Cattran DC; Metropolitan Toronto
Glomerulonephritis Registry. The natural history of the non nephrotic
membranous nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1417-22.
8. Jindal KK, West M, Bear R, Goldstein M. Long-term benefits of theraphy
with cyclophosphamide and prednisone in patients with membranous
glomerulonephritis and impaired renal function. Am J Kidney Dis
1992;19:61-7.
9. Bruns FJ. Sustained remission of membranous glomerulonephritis after
cyclophosphamide and prednisone. Ann Int Med 1991;114:725-30.
10. Imperiale TF, Goldfarb S, Berns JS. Are cytotoxic beneficial in idiopathic
membranous nephropathy? A meta-analysis of the controlled trials.
J Am Soc Nephrol 1995;5:1553-8.
11. Ponticelli C, Altieri P, Scolari F, Passerini P, Roccatello D, Cesana B, et al.
A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil
versus methylprednisolone plus cyclophosphamide. J Am Soc Nephrol
1998;9:444-50.
12. Falk RJ, Hogan SL, Muller KE, Jennette JC. Treatment of progressive
membranous nephropathy. Ann Intern Med 1992;116:438-45.
13. Cattran DC, Greenwood C, Ritchie S, Bernstein K, Churchill DN, Clark
WF, et al. A controlled trial of cyclosporine in patients with progressive
membranous nephropathy. Kidney Int 1995;47:1130-5.
14. Ambalavanan S, Fauvel JP, Sibley RK, Myers BD. Mechanism of the
antiproteinuric effect of cyclosporine in membranous nephropathy.
J Am Soc Nephrol 1996;7:290-8.
15. Praga M, Barrio V, Jurez GF, Luo J; Grupo Espaol de Estudio de la
Nefropata Membranosa. Tacrolimus monotherapy in membranous
nephropathy: a randomized controlled trial. Kidney Int 2007;71;924-30.

114

NEFROLOGA CLNICA

16. Reichert LJ, Huysmans FT, Assmann K, Koene RA, Wetzels JF.
Preserving renal function in patients with membranous nephropathy:
daily oral chlorambucil compared with intermittent monthly pulses of
cyclophosphamide. Ann Intern Med 1994;121:328-33.
17. Torres A, Domnguez-Gil B, Carreo A, Hernndez E, Morales E, Segura J,
et al. Conservative versus immunosuppressive treatment of patients with
idiopathic membranous nephropathy. Kidney Int 2002;61:219-27.
18. Cattran DC, Appel GB, Hebert LA, Hunsicker LG, Pohl MA, Hoy WE,
et al. Cyclosporine in patients with steroid- resistant membranous
nephropathy: a randomized trial. Kidney Int 2001;59:1484-90.
19. Fervenza FC, Abraham RS, Erickson SB, Irazabal MV, Eirin A, Specks
U, et al. Rituximab therapy in idiopathic membranous nephropathy: a
2-year study. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:2188-98.
20. Sprangers B, Lefkowitz GI, Cohen SD, Stokes MB, Valeri A, Appel GB, et
al. Beneficial effect of rituximab in the treatment of recurrent idiopathic
membranous nephropathy after kidney transplantation. Clin J Am Soc
Nephrol 2010;5:790-7.

NEFROPATA IgA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
OBJETIVO
DEFINICIONES
CRITERIOS DE INCLUSIN
CRITERIOS DE EXCLUSIN
TRATAMIENTO
OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS
BIBLIOGRAFA
ANEXO

Dr. Luis F. Quintana Porras, Dr. Alejandro Darnell Tey


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

116

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
La nefropata IgA es la causa ms frecuente de enfermedad glomerular primaria del adulto1,2. Entre el 15 % y el 50 % de los pacientes evolucionan hacia la
insuficiencia renal crnica (IRC) terminal en el plazo de 10 a 25 aos3-5.
No existe un acuerdo amplio sobre el tratamiento de la nefropata IgA6-8.
Las remisiones espontneas en los pacientes adultos son poco frecuentes
(< 4 %) y la mayora de ellos sufren un deterioro lento pero progresivo de
la funcin renal2. La proteinuria intensa y persistente es el factor predictivo
ms importante de mal pronstico evolutivo7. Los hallazgos de la biopsia renal
asociados con peor pronstico son la presencia de semilunas fibrocelulares y
signos de atrofia tubular y fibrosis intersticial9. Se recomienda un control eficaz
de la presin arterial ( 129/70 mmHg) antes de iniciar cualquier tratamiento10. La administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) disminuye la proteinuria en el 20 % al 60 % de los pacientes con
nefropata IgA11-14, pero, incluso siendo eficaces, los IECA o los antagonistas
de los receptores de la angiotensina II (ARA II) probablemente tienen una eficacia limitada en los enfermos con mayor riesgo de progresin de la nefropata.
Existen recomendaciones basadas en diferentes grados de evidencia de que la
administracin de prednisona reduce la proteinuria y conserva la funcin renal
en aquellos pacientes con proteinuria franca (> 2-3 g/da)15,16 pero con funcin
renal poco alterada (Ccr > 70 ml/min) y lesiones histopatolgicas menores.
No obstante, en nuestra opinin, no parece razonable excluir del tratamiento
a los pacientes con algn mayor grado de dficit funcional (Ccr entre 50 y
70 ml/min). Menos acuerdo existe sobre el uso de los inmunosupresores17,18
(azatioprina19, ciclofosfamida20-22, micofenolato mofetil23,24 y otros) en el tratamiento de la nefropata IgA. Finalmente, se ha recomendado la administracin
de cidos grasos omega 3 derivados del aceite de pescado en aquellos pacientes con aclaramientos de creatinina < 70 ml/min25-27.

OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es reducir el riesgo de evolucin a la insuficiencia renal en los pacientes adultos con nefropata IgA idioptica tratados
en el Hospital Clnic, mediante el establecimiento de unos criterios unitarios
de actuacin entre los diferentes mdicos.

DEFINICIONES
Nefropata IgA idioptica: enfermedad glomerular caracterizada
por la presencia exclusiva o predominante de IgA a nivel mesangial,
demostrada por biopsia renal y no asociada a otras afecciones como
cirrosis heptica, enteropatas, artritis, dermatitis herpetiforme o prpura
de Henoch-Schnlein.

NEFROPATA IgA

117

CRITERIOS DE INCLUSIN
Edad entre 15 y 79 aos.
Nefropata IgA demostrada por biopsia.
Proteinuria > 0,5 g/da (durante ms de seis meses) y comprobada
en ms de dos determinaciones.
Funcin renal (Ccr > 50 ml/min).
Cambios histolgicos de cronicidad menores (glomrulos esclerosados < 25 %).
No se recomienda tratar pacientes con creatinina > 3 mg/dl (excepto en
los casos de glomerulonefritis rpidamente progresiva [GNRP]).

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Filtrado glomerular < 50 ml/min.
Gestacin.
Diabetes mellitus.
Osteoporosis intensa.
Otras contraindicaciones de la corticoterapia.

TRATAMIENTO
Grupo A (riesgo bajo)
Pacientes con buen pronstico aparente, en los que no se justifica un
tratamiento farmacolgico especfico.
Se incluyen en este grupo A:
Pacientes con proteinuria < 0,5 g/da:
NO TRATAMIENTO ESPECFICO
1. El tratamiento es sintomtico (por ejemplo, tratar la hipertensin arterial preferentemente con IECA o ARA II).
2. La excepcin son los pacientes que, a pesar de tener una proteinuria
< 1 g/da, muestran lesiones histolgicas activas en la biopsia renal:
proliferacin mesangial intensa, necrosis glomerular o semilunas > 10 %
de los glomrulos. Estos casos se tratarn como los grupos B o C.

Grupo B (riesgo medio)


Pacientes con algn factor de riesgo de progresin de la nefropata,
pero sin evidencia de afectacin renal mayor (funcin renal > 50 ml/min).
Se incluyen en este grupo B:
Pacientes con proteinuria 0,5-3,5 g/24 horas:
IECA ARA II

118

NEFROLOGA CLNICA

El tratamiento combinado de un IECA y un ARA II es ms efectivo que la prescripcin aislada de un solo frmaco13,14, pero el riesgo de efectos secundarios es
mayor. Prescribir dosis crecientes si no se alcanza el objetivo de reducir la proteinuria de forma significativa, siempre y cuando se toleren los efectos secundarios y no
se provoque un incremento > 30 % en la cifra de creatinina srica basal.
Pacientes que no responden (reduccin de la proteinuria que no llega
al 50 % del valor inicial con IECA y/o ARA II).
Pacientes con proteinuria 1-3,5 g/24 horas y con dos o ms factores
de riesgo:
Sexo masculino.
Edad de inicio > 30 aos.
Obesidad.
Hipertensin arterial.
Creatinina inicial > 1,4 mg/dl (varones).
Creatinina inicial > 1,2 mg/dl (mujeres).
Semilunas > 10 %.
PREDNISONA
Prednisona oral: 0,5 mg/kg/da durante cuatro semanas, reducir a la
mitad durante otras cuatro semanas y luego dosis progresivamente decrecientes de seis meses a un ao.
Grupo C (riesgo alto)
Pacientes con probable progresin de la nefropata hacia la IRC terminal
sin una intervencin teraputica mayor.
Se incluyen en este grupo C:
Pacientes con proteinuria > 3,5 g/24 horas.
PREDNISONA
Los pacientes con sndrome nefrtico franco (hipoalbuminemia, edemas) y cambios mnimos en la biopsia renal se deben tratar como los
casos de sndrome nefrtico idioptico.
Pacientes que no responden (reduccin de la proteinuria que no alcanza el 50 % de la cifra inicial con la prednisona), pacientes con semilunas o necrosis segmentaria > 25 % de los glomrulos o pacientes
con ANCAS positivos:
PROTOCOLO DE GNRP tipo II

OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS


La utilizacin de micofenolato mofetil se ha ensayado en grupos reducidos de pacientes, en general en dosis de 1-2 g/da, solo o aso-

NEFROPATA IgA

119

ciado a esteroides durante varios meses23. Su empleo parece eficaz


en pacientes cuya proteinuria persiste > 1 g/da a pesar de haber
utilizado bloqueadores del sistema renina angiotensina (SRA) y con
funcin renal conservada. Por el contrario, no se ha demostrado su
eficacia en los pacientes de riesgo alto con deterioro de la funcin
renal (creatinina media 2,6 mg/dl)24.
Aunque inicialmente se publicaron trabajos muy favorables al empleo
de aceite de pescado rico en cidos grasos omega 325-27, estudios
posteriores, incluido un metaanlisis28, no han confirmado su eficacia en preservar la funcin renal. Actualmente, se recomienda como
tratamiento coadyuvante si existe una prdida gradual y continuada
de la funcin renal a pesar del empleo de bloqueadores del sistema
SRA y esteroides8,29.

BIBLIOGRAFA
1. DAmico G. The commonest glomerulonephritis in the world: IgA
nephopathy. QJ Med 1987;64:709-27.
2. Darnell A. Nefropata IgA. Tesis Doctoral. Universidad de Barcelona
(microfichas); 1989.
3. Koyama A, Igarashi M, Kobayashi M. Natural history and risk factors for
immunoglobulin A nephropathy in Japan. Am J Kidney Dis 1997;4:526-32.
4. DAmico G. Natural history of idiopathic IgA nephropathy: role of clinical
and histological prognosis factors. Am J Kidney Dis 2000;36:227-37.
5. Mustonen J, Syrjnen J, Rantala I, Pasternack A. Clinical course and
treatment of IgA nephropathy. J Nephrol 2001;14:440-6.
6. Dillon JJ. Treating IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2001;12:846-7.
7. Barratt J, Feehally J. IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2005;26:2088-97.
8. Alexopoulos E. Treatment of primary IgA nephropathy. Kidney Int
2004;65:341-55.
9. Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the
Renal Pathology Society; Cattran DC, Coppo R, Cook HT, Feehally J,
Roberts IS, Troyanov S, et al. The Oxford classification of IgA nephropathy:
rationale, clinicopathological correlations, and classification. Kidney Int
2009;76:534-45.
10. Kanno Y, Okada H, Saruta T, Suzuki H. Blood pressure reduction
associated with preservation of renal function in hypertensive
patients with IgA nephropathy: a 3-year follow-up. Clin Nephrol
2000;54:360-5.
11. Remuzzi A, Perticucci E, Ruggenenti P, Mosconi L, Limonta M, Remuzzi
G. Angiotensin converting enzyme inhibition improves glomerular size
selectivity in IgA nephropathy. Kidney Int 1991;39:1267-73.
12. Maschio G, Cagnoli L, Claroni F, Fusaroli M, Rugiu C, Sanna G, et al.
ACE inhibition reduces proteinuria in normotensive patients with IgA
nephropathy: a multicentre, randomised, placebo-controlled study.
Nephrol Dial Transplant 1994;9:265-9.

120

NEFROLOGA CLNICA

13. Russo D, Minutolo R, Pisani A, Esposito R, Signoriello G, Andreucci M, et al.


Coadministration of losartan and enalapril exerts additive antiproteinuric
effect in IgA nephropathy. Am J Kidney Dis 2001;38:18-25.
14. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T.
Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin
converting-enzyme in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a
randomised coltrolled trial. Lancet 2003;361:117-24.
15. Pozzi C, Andrulli S, Del Vecchio L, Melis P, Fogazzi GB, Altieri P, et al.
Corticosteroids effectiveness in IgA nephropathy: long-term results of
a randomised, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2004;15:157-63.
16. Shoji T, Nakanishi I, Suzuki A, Hayashi T, Togawa M, Okada N, et
al. Early treatment with corticosteroids ameliorates proteinuria,
proliferative lesions, and mesangial phenotypic modulation in adult
diffuse proliferative IgA nephropathy. Am J Kidney Dis 2000;35:194201.
17. Nolin L, Courteau M. Management of IgA nephropathy: evidencebased recommendations. Kidney Int Suppl 1999;70:S56-62.
18. Floege J. Evidence-based recommendations for immunosuppression
in IgA nephropathy: handle with caution. Nephrol Dial Transplant
2003;18:241-5.
19. Yoshikawa N, Ito H, Sakai T, Takekoshi Y, Honda M, Awazu M, et al.
A controlled trial of combined therapy for newly diagnosed severe
childhood IgA nephropathy. The Japanese Pediatric IgA nephropathy
treatment study group. J Am Soc Nephrol 1999;10:101-9.
20. Rocatello D, Ferro M, Cesano G, Rossi D, Berutti S, Salomone M, et
al. Steroid and cyclophosphamide in IgA nephropathy. Nephrol Dial
Transplant 2000;15:833-5.
21. Tsuruya K, Harada A, Hirakata H, Mitsuiki K, Johko T, Kondoh H, et
al. Combination therapy using prednisolone and cyclophosphamide
slow the progression of moderately advanced IgA nephropathy. Clin
Nephrol 2000;53:1-9.
22. Ballardie FW, Roberts IS. Controlled prospective trial of prednisolone
and cytotoxics in progressive IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol
2002;13:142-8.
23. Tang S, Leung JC, Chan LY, Lui YH, Tang CS, Kan CH, et al. Mycophenolate
mofetil alleviates persistent proteinuria in IgA nephropathy. Kidney Int
2005;68:802-12.
24. Frisch G, Lin J, Rosenstock J, Markowitz G, DAgati V, Radhakrishnan
J, et al. Mycophenolate mofetil (MMF) vs placebo in patients with
moderately advanced IgA nephropathy: a double-blind randomized
controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2005;20:2139-45.
25. Donadio JV Jr, Bergstralh EJ, Offord KP, Spencer DC, Holley
KE. A controlled trial of fish oil in IgA nephropathy. N Engl J Med
1994;331:1194-9.
26. Donadio JV. A randomized trial of high-dose compared with low-dose
omega-3 fatty acids in severe IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol
2001;12:791-9.

NEFROPATA IgA

121

27. Nolin L, Courteau M. Management of IgA nephropathy: evidencebased recommendations. Kidney Int Suppl 1999;70:S56-62.
28. Lai KN, Lai FM, Li PK, Vallance-Owen J. Cyclosporin treatment of IgA
nephropathy: a short-term controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed)
1987;295:1165-8.
29. Hogg RJ, et al. Multicenter placebo-controlled trial of alternate day
prednisolone or daily omega-3 fatty acids in children and young
adults with IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2003;14:751A.

ANEXOS
Prednisona
Dosis mxima 80 mg/da.
Dosis diaria nica (puede ser a das alternos para dosis bajas).
Si no se tolera la va oral, pasar a va intravenosa.
En caso de ulcus se recomienda ranitidina u omeprazol (no cimetidina).
Ciclofosfamida
Genoxal (comprimidos 50 mg).
Dosis mxima: 150 mg/da.
No recomendada si creatinina > 3 mg/dl.
Toma matinal e hidratacin abundante.
Si edad > 60 aos, reducir dosis diaria en 25 mg.
Comprimidos de 50 mg (para dosis de 75 mg/da, alternar 100 y 50 mg/da).
Hemograma:
Cada semana el primer mes.
Cada 15 das el segundo mes.
Cada mes el tiempo restante.
Si leucocitos 4000-6000, repetir el recuento al cabo de una
semana y reducir la dosis si se observa una nueva cada de
500 leucocitos.
Si leucocitos < 4000, interrumpir la ciclofosfamida y, una vez los
leucocitos > 4000, volver a la dosis inicial reducida en 25 mg.
Si leucocitos < 1000 (o inferiores a 4000 de forma prolongada), interrumpir la ciclofosfamida y, una vez los leucocitos > 4000, volver
a la dosis inicial reducida en 50 mg e ir subiendo de forma lenta.
Micofenolato mofetil
Comercializado en Espaa como Cellcept (cpsulas de 250 y 500 mg).
Posible intolerancia digestiva (vmitos, diarreas, hemorragias).
Se debe realizar hemograma una vez por semana durante el primer
mes, dos veces al mes durante los meses segundo y tercero de tratamiento, y una vez al mes durante el resto del primer ao.
Si aparece neutropenia (recuento absoluto de neutrfilos < 1,3 x 103/
mcl), se debe interrumpir la administracin del Cellcept.
Solo registrado para uso en trasplante renal. Se debe solicitar autorizacin como medicamento de uso compasivo (contacto con farmacia
del hospital).

122

NEFROLOGA CLNICA

cidos grasos omega 3


Comercializado como Omacor en Espaa (Ferrer).
Cajas de 28 cpsulas (25 euros).
Una cpsula contiene 465 mg de cido eicosapentanoico (EPA) y
375 mg de cido docosahenoico (DHA).
Dosis usuales en nefropata IgA: 2-3 cpsulas al da (1,7-2,5 g de
cidos omega 3).
Precio total del tratamiento: alrededor de 50-75 euros al mes.

GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
(IDIOPTICA Y ASOCIADA AL VIRUS
DE LA HEPATITIS C)
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
JUSTIFICACIN
CLASIFICACIN
MANEJO DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA IDIOPTICA
MANEJO DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
ASOCIADA AL VIRUS DE LA HEPATITIS C
BIBLIOGRAFA

Dra. Pilar Arrizabalaga Clemente


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

124

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
La prevalencia de la glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar ha disminuido desde la dcada de los aos ochenta. Los ltimos
datos del Registro Espaol de Glomerulonefritis indican que la GNMP supone
algo menos del 5 % de la enfermedad glomerular en los adultos entre 15 y 64
aos, el 7 % de la etiologa del sndrome nefrtico y el 3 % del fallo renal agudo.
La GNMP es la forma histolgica ms frecuente en los pacientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC), oscilando en las diversas series
entre el 10-30 % de los pacientes seropositivos con patologa glomerular. La
prevalencia de GNMP alcanza hasta el 45 % de los pacientes con trasplante
renal seropositivos para VHC y se presenta en ms del 80 % de los casos
de glomerulonefritis (GN) que acompaan a la crioglobulinemia mixta (CGM).

JUSTIFICACIN
En los ltimos cinco aos la tendencia a la disminucin de la GNMP
idioptica parece haberse detenido. Incluso se detecta una cierta tendencia
al incremento entre los adolescentes y adultos jvenes que coincide con el
amplio fenmeno migratorio.
El objetivo de este protocolo es optimizar el tratamiento de los enfermos
adultos con GNMP idioptica as como asociada al VHC, a fin de establecer
unos criterios unitarios del manejo de estos pacientes en el Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal del Hospital Clnic.

CLASIFICACIN
La GNMP es generalizada y difusa. Se caracteriza por hipercelularidad
glomerular, engrosamiento de la pared capilar, disminucin de las luces capilares y aumento de la matriz mesangial con el aspecto de un patrn lobular.
La deteccin de depsitos inmunes intraglomerulares por microscopa
de fluorescencia, su ubicacin con el microscopio electrnico y el mecanismo patofisiolgico distinguen dos tipos bsicos de GNMP.
Tabla 1. Tipos de GNMP
Hallazgo
GNMP tipo I*
Depsito de C3 e Ig capilar
Microscopa
inmunofluorescencia en patrn perifrico

GNMP tipo II
Depsito de C3 capilar y
mesangial

Microscopa
electrnica

Depsitos electrodensos
intramembranosos

Depsitos electrodensos
subendoteliales

Hipocomplementemia 50 %. Va clsica

100 %. Va alternativa
Adquirida: C3 neF
Gentica: mutaciones
de protenas de factores
reguladores (H, I)

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
(IDIOPTICA Y ASOCIADA AL VIRUS DE LA HEPATITIS C)

Enfermedades
asociadas
principales

Infecciones vricas (VHC,


VHB, VIH)
Infecciones bacterianas
(endocarditis, nefritis de
shunt, abscesos)
Crioglobulinemia mixta
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome de Sjgren
Neoplasias hematolgicas
Mielodisplasias
Gammapata monoclonal
de significado incierto

125

Lipodistrofia parcial
Hepatopata crnica
Microangiopatas trombticas
Neoplasias slidas
y hematolgicas

GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa; VHB: virus de la hepatitis B; VHC;


virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
*Se ha descrito la GNMP tipo III como una variante de la GNMP tipo I en la que adems
se identifican depsitos electrodensos subepiteliales.

MANEJO DE LA GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA IDIOPTICA
La GNMP idioptica es una de las GN primarias con peor pronstico. Las
series europeas (ms de 500 pacientes) indican que el 60-65 % llegan a la
insuficiencia renal terminal a los diez aos. No hay un tratamiento claramente eficaz que modifique significativamente el pronstico.
Tratamiento
Los ensayos aleatorizados y controlados, y los estudios descriptivos
analizados bajo la metodologa de la medicina basada en la evidencia, recomiendan que los pacientes con proteinuria inferior a 3 g/da sean seguidos con medidas de control de la tensin arterial (TA) y renoproteccin con
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) (evidencia
de grado C).
El tratamiento especfico se reserva para adultos con proteinuria superior a 3 g/da, enfermedad intersticial o insuficiencia renal (evidencia de
grado B).
Los adultos con proteinuria superior a 3 g/da deberan ser tratados con
aspirina en dosis de 325 mg/da y dipiridamol 75-100 mg/da (evidencia de
grado B). Si no se observa beneficio al cabo de un ao, se recomienda pasar
a pautas de control de la TA e IECA.
Ms reciente es la administracin de eculizumab, un anticuerpo monoclonal
anti-C5 que inhibe la formacin del complejo de ataque C5b-9. Se ha informado
de xito teraputico a corto plazo en nios y adultos jvenes con una GNMP de
tipo II con sndrome nefrtico persistente y evidencia de mutaciones en los factores de la va alternativa del complemento o elevacin srica del C3 Nef.

126

NEFROLOGA CLNICA

MANEJO DE LA GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA ASOCIADA
A VIRUS DE LA HEPATITIS C
La GNMP asociada a VHC sigue un curso indolente en un tercio de los
pacientes. Otra tercera parte se mantiene con proteinuria e insuficiencia
renal leve-moderada. El resto progresa al estadio terminal.
Un 30 % de los pacientes son seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana y en menor porcentaje para el virus de la hepatitis B.
El tratamiento actual de los pacientes VHC positivos con hepatopata
(hasta en el 40 % de los casos) consiste en interfern polietilenglicado y
ribavirina (PEGIFN-RIBA), pero este rgimen ha sido probado en un escaso
nmero de pacientes con GNMP asociada.
A los tres meses del tratamiento se alcanza la negativizacin de la viremia en la cuarta parte de los pacientes y al finalizarlo casi en la totalidad, lo
que coincide con la mejora de la enfermedad renal, pero en un 25 % de los
pacientes persiste o empeora la clnica renal a pesar del tratamiento.
El 25 % de los pacientes no tolera el PEGIFN y ms del 75 % presenta
efectos indeseables derivados de uno o los dos frmacos.
La respuesta al tratamiento antiviral depende del genotipo del virus C.
En nuestro entorno el genotipo 1 es el responsable en casi el 80 % de los pacientes. Cursa con respuesta viral sostenida entre uno y tres aos despus
de suspender el tratamiento en la mitad de los pacientes.
Por todo esto, la mejor opcin consiste en personalizar el tratamiento
valorando los riesgos y las ventajas de la corticoterapia, el tratamiento antiviral o la inmunosupresin en cada paciente.
Tratamiento
Corticoterapia
Si la afectacin renal es leve, la opcin es la corticoterapia en dosis de
1 mg/kg/da durante 2-3 meses y en dosis decrecientes hasta los 12-18
meses, vigilando las recidivas.
Interfern polietilenglicado y ribavirina
Indicaciones:
1. Nefropata moderada-grave:
Sndrome nefrtico.
Creatinina srica elevada en el momento del debut de la enfermedad.
Hipertensin arterial reciente secundaria a la nefropata.
Crioglobulinemia con criocrito en suero elevado y niveles bajos de C3.
Manifestaciones sistmicas de crioglobulinemia: prpura, articulares.
Hepatopata.
2. Nefropata progresiva.
Contraindicaciones:
Epilepsia mal controlada.
Diabetes mal controlada.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
(IDIOPTICA Y ASOCIADA AL VIRUS DE LA HEPATITIS C)

127

Hipotiroidismo no controlado con terapia sustitutiva.


Historia de depresin mayor o de intentos de autolisis.
Adiccin activa a drogas ilcitas y abuso grave de alcohol.
Enfermedades autoinmunes.
Consideraciones:
En Catalua la utilizacin del interfern est controlada por un
consejo asesor cuya autorizacin es necesaria para iniciar el
tratamiento.
Edad lmite para el tratamiento: 75 aos. Antes de iniciar
PEGIFN-RIBA se ha de determinar el genotipo del VHC y
cuantificar la viremia (RNA-VHC). Repetir la estimacin a las
12 semanas. Respuesta: < 1000 cop/ml.
PEGIFN, dos formas: -2a (40 kDa) y -2b (12 kDa). Se usan
indistintamente, aunque el PEGIFN -2b tiene un aclaramiento
renal ms alto. Va subcutnea, dosis nica semanal.
RIBA se dosifica en funcin del peso y la edad (tres escalones
segn el protocolo americano y dos segn el europeo). Va oral.
Tiene un riesgo elevado de anemia hemoltica con filtrados glomerulares < 50 ml/min/1,73 m2.
Dosis:
1. Pacientes con ClCr > 50 ml/min/1,73 m2, edad < 60 aos, peso 60-70 kg.
PEGIFN-2a (Pegasys, Roche), jeringa precargada: 180 g/semana
o PEGIFN-2b (Pegintron, Schering), vial de 50, 80, 100, 120 y
150 g: 1-1,5 g/kg/semana.
RIBA (Copegus, Roche o Rebetol, Schering), cpsulas 200 mg:
800-1000-1200 mg/da.
Si hay respuesta y se tolera: mantener el tratamiento 12-18 meses.
Si no hay respuesta: se puede aumentar la dosis de PEGIFN durante
tres meses y, si hay respuesta, volver al rgimen previo.
Medir hematocrito y hemoglobina cada tres meses. Si existe cada
de 4-5 puntos, disminuir RIBA: 600 mg/da.
2. Pacientes con ClCr > 50 ml/min/1,73 m2, edad > 60 aos, peso 60-70 kg.
PEGIFN --2a (Pegasys, Roche), jeringa precargada: 180 g/semana
o PEGIFN--2b (Pegintron, Schering), vial de 50, 80, 100, 120 y
150 g: 1-1,5 g/kg/semana.
RIBA (Copegus, Roche o Rebetol, Schering), cpsulas 200 mg:
600 mg/da.
Medir hematocrito y hemoglobina a las dos semanas. Si hay cada
de 4-5 puntos, disminuir RIBA: 400 mg/da. Si se mantiene, aumentar RIBA hasta 800 mg/da (mximo).
Si hay respuesta y se tolera, mantener el tratamiento 12-18 meses.
No respuesta: los pacientes con genotipo 1 se consideran no respondedores si el RNA-VHC no ha descendido ms de 2 logs respecto al valor basal
en la semana 12, en cuyo caso est indicado suspender el tratamiento. Debido
a la variabilidad intrnseca de las tcnicas de determinacin de la viremia, que
dificulta aplicar el criterio de suspensin, es razonable continuar el tratamiento
hasta la semana 24 y suspenderlo entonces si la viremia todava es detectable.

128

NEFROLOGA CLNICA

Efectos indeseables derivados del tratamiento:


Fiebre y sndrome pseudogripal (90 %).
Anemia (25 %). Requerimiento de agentes eritropoyticos.
Sntomas gastrointestinales (25 %).
Suspensin temporal del tratamiento (25 %).
Trastornos endocrinos (diabetes, hipo o hipertiroidismo).
Trastornos psquicos (depresin, insomnio, ansiedad).
Inmunosupresin
En los pacientes con GNMP crioglobulinmica aguda con insuficiencia
renal progresiva est justificado el empleo de: PEGINF, 3 bolus de metilprednisolona 0,75-1 g/da, ciclofosfamida y plasmafresis. Hay que prestar
atencin al riesgo de aumentar la replicacin viral.
La administracin de rituximab, un anticuerpo monoclonal que reacciona con el antgeno CD20 de los linfocitos B, se ha aplicado en el rescate del
tratamiento inmunosupresor anterior. Adems, como primera opcin se ha
empleado en lugar de la ciclofosfamida y en la GNMP asociada a VHC crioglobulinmica de novo en trasplantados renales, en sustitucin de PEGINFRIBA, consiguindose con ello la negativizacin de la viremia.

BIBLIOGRAFA
1. Rivera F, Lpez-Gmez JM, Prez-Garca R; Spanish Registry of
Glomerulonephritis. Clinicopathologic correlations of renal pathology
in Spain. Kidney Int 2004;66:898-904.
2. Ramos R, Poveda R, Berns C, Ara J, Sunyer M, Arrizabalaga P, et al.
Afectacin renal en las gammapatas monoclonales benignas: una
entidad infradiagnosticada? Nefrologia 2008;28:525-30.
3. Levin A. Management of membranoproliferative glomerulonephritis:
Evidence-based recommendations. Kidney Int 1999;Suppl 70:S41-6.
4. Sethi S, Fervenza FC. Membranoproliferative glomerulonephritis. A
new look at an old entity. N Engl J Med 2012;366:1119-31.
5. Hernndez E, Arrizabalaga P, Poveda R, Hernndez A, Gutirrez E,
Praga M. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) asociada
al virus de la Hepatitis C. Estudio retrospectivo multicntrico.
Comunicacin oral. XXXV Congreso de la SEN. Mlaga 2005.
Nefrologia 2005;25 Supl 3:19.
6. Kamar N, Rostaing L, Alric L. Treatment of hepatitis C-virus-related
glomerulonephritis. Kidney Int 2006;69:436-9.
7. Barrera JM, Forns X, Snchez-Tapias JM. Tratamiento de la hepatitis
crnica y de la cirrosis compensada por el virus de la hepatitis
C. Disponible en: http://cscmossap.csc.es/intranet/hepatologia/
protocols assistencials.

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE
PROGRESIVA Y VASCULITIS
ANCA POSITIVAS
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
DEFINICIN
CLASIFICACIN
LABORATORIO Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
ADMINISTRACIN DE DROGAS INMUNOSUPRESORAS
RECADAS
BIBLIOGRAFA
ANEXOS

Dr. Luis F. Quintana Porras, Dr. Eduard Mirapeix Vicens


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

130

NEFROLOGA CLNICA

DEFINICIN
Criterio bsico
Prdida rpida de la funcin renal a menudo acompaada de oliguria
o anuria y con signos de glomerulonefritis como hemates dismrficos en
orina, cilindros hemticos y proteinuria glomerular.
Criterios de sospecha clnica
Insuficiencia renal.
Micro o macrohematuria.
Proteinuria, generalmente de rango no nefrtico.
Riones de tamao normal sin atrofia cortical.
Criterio de confirmacin diagnstica
Histologa caracterstica en forma de semilunas epiteliales en un nmero significativo de glomrulos. Segn la mayora de los autores, este nmero se cifra en un porcentaje igual o superior al 50 %. En este protocolo
podemos considerar significativos porcentajes inferiores al 50 % siempre
que la semiluna glomerular consista en una proliferacin de ms de tres capas de clulas epiteliales. La personalidad de esta caracterstica histolgica
hace que el trmino de crescentic glomerulonefritis sea intercambiable con
el de glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP).
Otras caractersticas clnicas
Hipertensin presente o ausente.
Sntomas generales: son frecuentes la fiebre, las artromialgias, el
malestar general o la astenia.

CLASIFICACIN
Se considera necesario tener que clasificar las GNRP debido a que cada
categora o tipo seguir un tratamiento individualizado. La clasificacin se
basa en criterios histolgicos.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva por anticuerpos
antimembrana basal glomerular (tipo I)
Caracterstica histolgica: depsitos lineales en membrana basal glomerular por inmunofluorescencia.
Depsitos lineares en BR con anticuerpos circulantes sricos anti-MBG.
Sndrome de Goodpasture (sndrome reno-pulmonar).
Depsitos lineares en BR con anticuerpos anti-MBG.
Hemorragia pulmonar.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva por depsito
de inmunocomplejos (tipo II)
Caracterstica histolgica: depsitos granulares con dos o ms + en el
glomrulo por inmunofluorescencia.

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA Y VASCULITIS ANCA POSITIVAS

131

Nefropata lpica tipo III y IV.


Nefropata IgA, membranosa, mesangiocapilar/membranoproliferativa tipo I.
Glomerulonefritis membranosa lpica o idioptica.

Glomerulonefritis posinfecciosa: posestreptoccica, shunt atrioventricular, neumona, endocarditis bacteriana, abscesos viscerales.
Glomerulonefritis fibrilar.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva asociada a la presencia
srica de ANCA (tipo III) (usualmente vasculitis ANCA positivas)
Caracterstica histolgica: inmunofluorescencia renal negativa o con
mnimos depsitos de intensidad mxima de una +, tambin denominada
pauci inmune.
Granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangetis):
Afectacin de vas respiratorias altas (senos, septum, etc.).
Infiltrados fijos o ndulos pulmonares.
Poliangetis microscpica (PAM):
Afectacin de vasos de pequeo tamao incluido el capilar glomerular.
Pueden afectarse vasos de otros territorios (piel, pulmn, etc.).
Vasculitis limitada al rin:
Glomerulonefritis necrotizante focal y proliferacin epitelial sin afectacin de otros rganos, conocida clnicamente como GNRP idioptica.
Sndrome de Churg-Strauss:
Crescentic glomerulonefritis acompaada de asma y eosinofilia.
Suele haber afectacin pulmonar.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva en situaciones especiales
GNRP con presencia simultnea de ANCA y anti-MBG.
Caractersticas histolgicas:
a. Depsitos lineales en membrana basal glomerular por inmunofluorescencia.
b. Inmunofluorescencia renal negativa: pauciimmune crescentic
glomerulonefritis.
GNRP con ausencia de ANCA y de anti-MBG.
Caractersticas histolgicas: inmunofluorescencia renal negativa:
pauciimmune crescentic glomerulonefritis.

LABORATORIO Y EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Ante una sospecha de GNRP se debe solicitar lo siguiente.
Diagnstico especfico
ANCA y anti-MBG circulantes.
Test rpido de ANCA-anti-MBG.
ANA, anti-ADN, complemento y crioglobulinas.

132

NEFROLOGA CLNICA

Estudio no especfico
Protena C reactiva.
Perfil renal y heptico.
Proteinuria en 24 h y cociente protena/creatinina. Sedimento de orina.
Filtrado glomerular.
Hemograma. VSG. Proteinograma.
Serologas vricas (AgsHB, anti-VHC [virus de la hepatitis C], anti-VIH
[virus de la inmunodeficiencia humana]).
Pruebas de coagulacin.
Radiografa de trax.
Ecografa abdominal.
Cuestionario BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)
Al inicio y cada mes durante tres meses. A continuacin, cada tres meses durante la vigencia del protocolo correspondiente a cada tipo de GNRP
(ver anexo 1. BVAS Birmingham Vasculitis Activity Score).
Indicacin de biopsia renal
Ver protocolo de biopsia renal.
Hemorragia pulmonar
En caso de sospecha de hemorragia pulmonar (hemoptisis o infiltrado
pulmonar):
Gasometra arterial.
Lavado broncoalveolar (BAL) (bsqueda de hemosiderfagos).
Gammagrafia pulmonar con difusin CO (KCO) con carcter opcional
y como parmetro de evolucin clnica. En casos de sospecha clnica
de hemorragia pulmonar no demostrable con los criterios clnicos
y exploraciones anteriores, practicar tomografa axial computarizada
torcica.

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
Tratamiento de la glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo I.
Nefropata por anticuerpos antimembrana basal (anexo 2)
Recambios plasmticos (RP) 2-4 litros por sesin:
Nmero de sesiones: mnimo 7 sesiones, mximo 12-14 sesiones
(cuatro semanas).
Rgimen diario las 4-5 primeras sesiones, y rgimen a das alternos
para las siguientes.
Valorar semanalmente los niveles de anti-MBG (pre P) para decidir la
supresin de los RP; suspender los RP cuando los valores de anti-GBM
sean < 30 unidades.
En caso de insuficiencia renal grave (creatinina > 6 mg/dl) o en hemodilisis y en presencia de semilunas recientes, hacer RP durante
dos semanas. Se aconseja no superar las cuatro semanas de tratamiento aunque los anti-MBG persistan elevados.

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA Y VASCULITIS ANCA POSITIVAS

133

En pacientes con edad superior a 75 aos los RP sern de carcter


opcional.
En pacientes con antecedente reciente de biopsia renal o hemorragia alveolar, valorar realizar los RP por el riesgo de complicaciones hemorrgicas.
Inmunosupresin:
Corticoides: iniciar con 3 pulsos intravenosos (i.v.) de metilprednisolona (MP) 15 mg/kg/dosis x 3 das, hasta mximo de 1 g/da y
continuar luego prednisona por va oral (v.o.) 1 mg/kg/da durante dos
semanas. A continuacin, bajar dosis progresivamente para llegar a
la supresin total en un perodo de seis meses.
Ciclofosfamida oral: 2 mg/kg/da durante tres meses. Ajustar dosis
segn edad y creatinina (ver tabla en: Administracin de drogas inmunosupresoras). No olvidar profilaxis para P. jirovecii.
Tratamiento de la nefropata por anticuerpos antimembrana basal
con hemorragia pulmonar. Sndrome de Goodpasture (anexo 3)
RP:
Emplear los mismos criterios que para la enfermedad de anticuerpos
antimembrana basal, excepto para aquellos casos en los que persista
la hemorragia pulmonar. En tal situacin, prolongar el rgimen alterno
de RP hasta lograr la estabilizacin de los sntomas pulmonares con
normalizacin de la placa de trax. Aplicar un mximo de 26 sesiones.
Si el pulmn se ha normalizado y los anti-MBG persisten positivos
(> 30 unidades), suprimir los RP una vez se haya realizado el mnimo establecido de 7 recambios.
En pacientes con edad superior a 80 aos, los RP sern de carcter opcional.
Inmunosupresin:
Corticoides: iniciar con 3 pulsos i.v. de MP 15 mg/kg/dosis x 3 das,
hasta mximo 1 g/da seguido de 1 mg/kg/da durante dos semanas y
bajar dosis para llegar a la supresin total en un perodo de seis meses.
Ciclofosfamida oral: 2 mg/kg/da durante tres meses. Ajustar dosis
segn edad y creatinina.
En caso de un brote de hemorragia pulmonar, controlar con esteroides
en forma de bolus si hay riesgo vital (insuficiencia respiratoria grave: pO2
< 60) o con un incremento de la dosis de corticoides a 1 mg/kg/da. Si la
edad del paciente es superior a 70 aos, emplear el 75 % de las dosis.
Con el objeto de iniciar la terapia tan pronto como sea posible, los pacientes podrn ser tratados con corticoides si presentan una sospecha clnica fuerte y existe la intencin de tratarlo como una GNRP por anti-MBG, en
espera de confirmacin histolgica o serolgica.
Tratamiento de la glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo II.
Depsito de inmunocomplejos con depsitos granulares
en el glomrulo por inmunofluorescencia
La base fundamental de la terapia es el tratamiento etiolgico o de la
enfermedad asociada (ver clasificacin). Sin embargo, est indicada la inmunosupresin con esteroides y ciclofosfamida v.o., segn la siguiente pauta:

134

NEFROLOGA CLNICA

Corticoides: iniciar con 3 pulsos i.v. de MP en forma de 15 mg/kg/dosis x 3 das, hasta mximo 1 g/da, seguido de prednisona v.o. 1 mg/
kg/da durante cuatro semanas. A continuacin, bajar dosis a razn
de 0,25 mg/kg/da cada dos semanas para llegar a la supresin total
en un perodo de tres meses.
Ciclofosfamida v.o.: (solo si hay deterioro rpido de la funcin renal o
sntomas de vasculitis) 2 mg/kg/da durante cuatro semanas. A continuacin, bajar dosis a razn de 0,5 mg/kg/da cada dos semanas
para llegar a la supresin total en un perodo de tres meses. Ajustar
la dosis de acuerdo con la edad y la creatinina segn la tabla.
Tratamiento de la glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo III.
Vasculitis ANCA positivas
Se asocian a la presencia de ANCA e inmunofluorescencia renal negativa o con mnimos depsitos (pauci inmune).
Induccin
La primera opcin de tratamiento es la combinacin de esteroides y
ciclofosfamida en pulsos i.v. si no existe contraindicacin.
La adicin de RP al tratamiento con ciclofosfamida ha demostrado ser
eficaz en el caso de pacientes con vasculitis ANCA positivas que presentan
disfuncin renal grave con creatinina > 5,6 mg/dl o requerimiento de tratamiento sustitutivo de la funcin renal, y en pacientes con hemorragia pulmonar
grave durante el debut o que presenten hemorragia pulmonar una vez iniciada
la induccin con ciclofosfamida + esteroides (ver opcin B de tratamiento).
Dos estudios aleatorizados recientes han sugerido que rituximab es una
alternativa tan efectiva como el tratamiento de induccin estndar con ciclofosfamida en pacientes con diagnstico reciente de vasculitis ANCA positivas
y adems es una opcin en los pacientes que presentan una recada despus de tratamiento con ciclofosfamida.
Mientras no dispongamos de estudios que informen sobre la efectividad
y la seguridad del tratamiento con rituximab a largo plazo, recomendamos
realizar tratamiento inicial de induccin con rituximab y esteroides solo en
los casos en los que existe contraindicacin mdica o rechazo del paciente a
realizar la terapia estndar con ciclofosfamida y esteroides. Tambin ser la
pauta de eleccin en pacientes sin respuesta a la ciclofosfamida.
La pauta de tratamiento para utilizar en el caso de la combinacin rituximab
+ esteroides es la siguiente: rituximab 375 mg/m2 SC por semana durante cuatro
semanas (otra opcin es la administracin de 1000 mg x 2 dosis) asociada a corticoides. Iniciar con 3 pulsos i.v. de MP, 15 mg/kg/dosis x 3 das, mximo 1 g/da, seguido
de prednisona v.o. 1 mg/kg/da durante 2-4 semanas (ver protocolo de rituximab).
Mantenimiento
El tratamiento de induccin debe ser modificado por un rgimen de
mantenimiento con menor riesgo de toxicidad, pero que prevenga nuevas
recadas, uno a dos meses despus de que el paciente haya entrado en remisin. Habitualmente esto sucede despus de un tratamiento de induccin
de entre 4-6 meses de duracin.

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA Y VASCULITIS ANCA POSITIVAS

135

Recomendamos realizar tratamiento de mantenimiento con azatioprina


en dosis de 1,5-2 mg/kg/da y, en caso de intolerancia o contraindicacin mdica, utilizaremos micofenolato (mofetil micofenolato en dosis entre 500 mg
y 2000 mg/da o micofenolato sdico entre 360 mg y 1440 mg/da).
El tratamiento con metotrexate es otra opcin, menos utilizada en pacientes con nefropata establecida, ya que no se recomienda su uso en
aquellos con filtrado glomerular estimado < 50 ml/min.
Recomendamos el uso concomitante de prednisona o equivalente en la
menor dosis posible para controlar la sintomatologa extrarrenal y valorando
siempre la retirada definitiva en pacientes que se mantengan asintomticos.
La duracin del tratamiento de mantenimiento no debe ser inferior a 12
meses e idealmente ha de mantenerse hasta 18-24 meses, con la menor
dosis posible.
Pautas de tratamiento habitual
A continuacin describimos la pauta de tratamiento habitual, que tiene
dos opciones segn la funcin renal en el momento del diagnstico.
A. Si la creatinina es < 5,6 mg/dl (500 mol/l) (anexo 4):
Criterios de inclusin (deben cumplirse los criterios 1, 2 y 3):
1. Granulomatosis de Wegener (granulomatosis + poliangetis), PAM
o vasculitis renal (GNRP). No se precisa confirmacin histolgica,
aunque es muy recomendable.
2. Afectacin renal atribuible a formas activas de GW, PAM o GNRP
con una o ms de las siguientes condiciones: creatinina srica
inferior a 5,6 mg/dl (500 mol/l), hematuria superior a 30 hemates por campo, cilindros hemticos, proteinuria generalmente
superior a 1 g por 24 h.
3. Test de ANCA positivo.
Se consideran tambin criterios de inclusin otras situaciones de
gravedad clnica en las que exista riesgo de prdida de la funcin
de un rgano considerado vital, atribuible a formas activas de GW
o PAM, tales como:
Hipoxia grave o hemoptisis asociadas a infiltrados pulmonares
bilaterales.
Infarto cerebral o neuropata motora perifrica.
Neuropata ptica rpidamente progresiva, vasculitis de la retina o pseudotumor orbital.
Sangrado gastrointestinal masivo.
Insuficiencia cardaca debida a pericarditis o miocarditis.
Otras posibles presentaciones de vasculitis.
Se recomienda cumplimentar BVAS al inicio y cada mes los primeros
tres meses, y despus cada trimestre. (Ver hoja adjunta).
Criterios de exclusin:
Edad superior a 80 aos.
Coexistencia con otra enfermedad multisistmica autoinmune,
por ejemplo, LES.

136

NEFROLOGA CLNICA

Hepatitis B antigenemia (solo si Hbe Ag) o anticuerpos contra el virus C.


VIH positivo.
Creatinina superior a 5,6 mg/dl (500 mol/l).
Embarazo.
Enfermedad neoplsica previa.
En caso de existir alguno de estos criterios de exclusin u otro
que no permitiese la aplicacin de este protocolo, el tratamiento deber ser discutido para cada caso individualmente.
B. Si la creatinina es > 5,6 mg/dl (500 mol/l) (anexo 5):
Criterios de inclusin (deben cumplirse los criterios 1, 2 y 3):
1. Pacientes diagnosticados recientemente de GW, MPA o GNRP, con
vasculitis activa renal. Se recomienda confirmacin histolgica.
2. Reduccin de la funcin renal grave, definida por:
Creatinina srica superior a 5,6 mg/dl (500 mol/l).
Oliguria (400 ml/24 h).
Hemodilisis o intencin de iniciar hemodilisis.
3. Test de ANCA positivo.
Con el objeto de iniciar la terapia mdica as como los RP tan pronto
como sea posible, los pacientes podrn ser tratados si presentan
una sospecha clnica fuerte y con la intencin de hacerlo como una
glomerulonefritis asociada a ANCA, aun en espera de confirmacin
histolgica o del resultado de ANCA.
Se recomienda cumplimentar BVAS al inicio y cada mes los
primeros tres meses, y despus cada trimestre (ver hoja
adjunta).
Criterios de exclusin:
Edad superior a 80 aos.
Contracepcin inadecuada en mujeres en edad frtil.
Embarazo.
Enfermedad neoplsica previa.
Hepatitis B antigenemia (solo si Hbe Ag) o anticuerpos contra el virus C.
VIH positivo.
Manifestaciones de vasculitis de origen no renal que afecten seriamente la supervivencia del paciente, como la hemorragia pulmonar
que precisa ventilacin asistida.
Hemodilisis en un perodo superior a las dos semanas antes del
diagnstico.
Existencia de otra causa bien definida de insuficiencia renal (ejemplo,
obstruccin urinaria) o existencia de episodio previo de GNRP.
En caso de existir alguno de estos criterios de exclusin u otro que no
permitiese la aplicacin de este protocolo, el tratamiento deber ser
discutido para cada caso.
Tratamiento de la glomerulonefritis rpidamente progresiva
en situaciones especiales
GNRP con presencia simultnea de ANCA y anticuerpos anti-MBG:

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA Y VASCULITIS ANCA POSITIVAS

137

Caracterstica histolgica:
a. Depsitos lineales en membrana basal glomerular por inmunofluorescencia.
Tratar como tipo I.
b. Inmunofluorescencia renal negativa o con mnimos depsitos de
inmunoglobulinas:
Pauci inmune glomerulonefritis.
Tratar como tipo III.
GNRP con ausencia de ANCA y anti-MBG:
Caracterstica histolgica:
Inmunofluorescencia renal negativa o con mnimos depsitos de inmunoglobulinas: pauci inmune glomerulonefritis.
Tratar como tipo III.
Sndrome de Churg-Strauss
Definicin
Inflamacin granulomatosa rica en eosinfilos y vasculitis necrotizante
que afecta a vasos de tamao pequeo o mediano. Generalmente afecta al
tracto respiratorio y se asocia a asma y eosinoflia.
Clasificacin segn la gravedad
Se considerar enfermedad de alto riesgo si tiene uno o ms de los
siguientes sntomas:
Insuficiencia renal con creatinina superior a 1,6 mg/dl.
Proteinuria superior a 1 g/l.
Sangrado intestinal, perforacin, infarto o pancreatitis.
Afectacin del sistema nervioso central.
Cardiomiopata.
Tratamiento inicial
Pacientes sin ninguno de los sntomas de riesgo:
P rednisona 1 mg/kg/da, dosis que debe reducirse progresivamente
a medida que el paciente mejora. Es posible que se deban administrar pequeas dosis de corticoides orales o inhalados para mantener
la remisin de los sntomas de asma.
Pacientes con uno o ms sntomas de riesgo:
Prednisona 1 mg/kg/da durante un mes. Esta dosis debe reducirse
progresivamente a medida que el paciente mejora.
Ciclofosfamida en bolus segn protocolo, dosis mxima: 750 mg-1 g.
Deben administrarse un mnimo de seis pulsos mensuales.
Tratamiento de mantenimiento
Corticoides : si existe mejora clnica y del patrn biolgico
(eosinofilia y VSG), se reducir la dosis en 10 mg mensuales hasta los 30 mg diarios. A partir de esta dosis, reducir
2,5-5 mg mensuales hasta obtener la mnima dosis efectiva
que mantenga al paciente libre de sntomas. Es frecuente que
requiera una dosis de corticoides de 10-15 mg debido a la

138

NEFROLOGA CLNICA

persistencia del asma. En este caso se puede intentar con corticoides inhalados.
Ciclofosfamida: 6 bolus mensuales de ciclofosfamida en las dosis
anteriormente citadas. Se valorar individualmente continuar
con el tratamiento con bolus trimestrales hasta completar dos
aos.

ADMINISTRACIN DE DROGAS
INMUNOSUPRESORAS
Bolus de ciclofosfamida
Ver tabla 1.
Ciclofosfamida y azatioprina oral
1. La dosis mxima es de 150 mg.
2. Ajustar la dosis a la cifra ms cercana a un mltiplo de 25. Para ello
pueden darse dosis distintas a das alternos (por ejemplo, una dosis
de 100 y 150 mg para una dosis de 125 mg).
3. Si el paciente tiene ms de 60 aos o insuficiencia renal: ver
tabla.
4. La dosis se administrar por la maana y se procurar mantener una
buena hidratacin.
5. Los pacientes que presenten intolerancia a la medicacin de forma
oral podrn recibir el 75 % de la dosis oral de forma diaria en inyectables por va i.v.
6. Ciclofosfamida: hemograma:
Semanalmente el primer mes.
De forma quincenal el segundo mes.
De forma mensual el primer ao.
7. Azatioprina: hemograma, ALAT y ASAT:
De forma mensual los tres primeros meses.
Despus de forma trimestral.
8. Si aparecen efectos adversos de la medicacin, plantear la retirada
de la ciclofosfamida (CYC) o la azatioprina (AZA).
9. La utilizacin de mesna como protector de la vejiga no es eficaz para
CYC oral.
Leucopenia
1. Suspender CYC o AZA si los leucocitos < 4 x 109/l.
Reinstaurar el tratamiento con una dosis reducida en 25 mg
cuando los leucocitos > 4 x 109/l.
Establecer controles cada semana durante un mes.
2. Si la leucopenia es grave (< 1 x 109/l) o prolongada (< 4 x 109/l
durante ms de dos semanas), reinstaurar el tratamiento con CYC o
AZA con 50 mg/da, incrementando la dosis en la medida en que el
nivel de leucocitos lo permita.

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA Y VASCULITIS ANCA POSITIVAS

139

Realizar la profilaxis para Pneumocystis jirovecii y valorar si es


necesaria para tuberculosis y hongos.
3. Si hay un descenso importante de los leucocitos (> 2 x 109/l respecto al recuento previo) y la cifra de leucocitos es 6 x 109/l, practicar nuevo hemograma en una semana y reducir la dosis en 25 mg
si la nueva cada es > 0,5 x 109/l.
Tabla 1. Ajuste de dosis de ciclofosfamida segn la edad y
la creatinina
Creatinina (mg/dl)

Aos
<3

>3

< 60

Dosis completa

85 %

> 60 y < 70

85 %

65 %

> 70

65 %

50 %

Prednisona
1. La mxima dosis en la primera semana es de 80 mg/da.
2. Utilizar la dosis ms cercana a los 5 mg por encima de 20 mg y
cercana a 2,5 mg por debajo de 20 mg.
3. Administrarla en una dosis nica (se puede alternar la dosis diaria
por encima de 5 mg, por ejemplo, 10 mg, 15 mg para una dosis de
12,5 mg).
4. Los pacientes que presenten intolerancia a la medicacin de modo
oral podrn recibir los esteroides de forma endovenosa en una dosis
equivalente en una inyeccin diaria.
5. Utilizar prednisona o prednisolona evitando cpsulas entricas o formas solubles.
6. Se permite una flexibilidad en la dosis de prednisolona de 12,5 %
del protocolo en los primeros 12 meses y 25 % despus.
7. La dosis mnima en los tres primeros meses ser de 12,5 mg/da.
Profilaxis
Obligada:
Ulcera pptica: ranitidina u omeprazol.
Pneumocystis jirovecii: sulfametoxazol/trimetoprim (Septrin), 160/800 mg
tres veces a la semana.
Prevencin de la osteoporosis: calcio y vitamina D o bifosfonatos.
Opcional:
Tuberculosis: Cemidn 150 mg. En pacientes de edad avanzada o
con sospecha de antecedentes especficos.
Infeccin por hongos: es aconsejable la administracin de fluconazol
oral, nistatina o anfotericina durante 12 meses.

140

NEFROLOGA CLNICA

RECADAS
Recada mayor
Se considera recada mayor aquella en la que se ve involucrado un rgano de los llamados vitales si dicha afectacin es atribuible a vasculitis.
1. Incremento de la creatinina srica en un 30 % o reduccin del aclaramiento de creatinina en un 25 % o evidencia histolgica de glomerulonefritis necrotizante activa. Se recomienda repetir la biopsia
renal en casos de hematuria recurrente o elevaciones no explicables
de la creatinina.
2. Evidencia clnica, radiolgica o broncoscpica de hemorragia pulmonar o de granulomas. Realizar biopsia pulmonar si es posible.
3. Alteracin de la visin como: granuloma orbital creciente o vasculitis
retiniana.
4. Estenosis subgltica o traqueal.
5. Lesiones cerebrales multifocales recientes (resonancia magntica)
sugestivas de vasculitis cerebral.
6. Mononeuritis motora mltiple.
7. Hemorragia o perforacin intestinal de origen vascultico.
En tales circunstancias, se ha de actuar del siguiente modo:
1. Incrementar ciclofosfamida a 2 mg/kg/da (suspender azatioprina y
administrar ciclofosfamida si sigue este tratamiento).
2. Incrementar corticoides a 0,5 mg/kg/da, reducir a 20 mg/da durante cuatro semanas.
3. Cuando se alcance la remisin, seguir con corticoides y ciclofosfamida durante tres meses.
4. Si el tratamiento es inefectivo pasados dos meses, continuar segn
el criterio del mdico responsable del paciente.
5. Si la recada mayor se da en el grupo tratado con azatioprina, no
volver al tratamiento con azatioprina y ensayar el micofenolato.
Recada menor
Se considera recada menor aquella en la que la recurrencia de la actividad de la enfermedad es de menor gravedad, siempre que dicha afectacin
sea atribuible a vasculitis:
Epistaxis, crostas, dolor o sordera de reciente aparicin.
lceras bucales.
Rash cutneo.
Mialgias, artralgias o artritis.
Escleritis o episcleritis.
Sntomas pulmonares sin cambios radiolgicos: tos, sibilancias o disnea.
En tales circunstancias se debe actuar del siguiente modo:
1. Incrementar ciclofosfamida o azatioprina a 2 mg/kg/da.
2. Incrementar corticoides a 0,5 mg/kg/da y reducir a 15 mg/da en un
mes.
3. Cuando se alcance la remisin, retomar el rgimen de tres meses
anteriores.

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA Y VASCULITIS ANCA POSITIVAS

141

4. Si es inefectiva pasado un mes en el rgimen corticoides + azatioprina,


cambiar la azatioprina por ciclofosfamida.
Los casos de recada mayor o menor deben ir acompaados de dos
sntomas constitucionales: astenia, prdida de peso, fiebre o sudoracin
nocturna, y de elevacin de los niveles de protena C reactiva.

BIBLIOGRAFA
1. Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, Hoffman G, Jayne DR, Jennette JC, et
al. Granulomatosis with polyangiitis (Wegeners): an alternative name
for Wegeners granulomatosis. J Am Soc Nephrol 2011;22:587-8.
2. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, Bacon P, Tervaert JW, Dadonien
J, et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis
associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J
Med 2003;349:36-44.
3. de Groot K, Harper L, Jayne DR, Flores Suarez LF, Gregorini G, Gross WL,
et al.; EUVAS (European Vasculitis Study Group). Pulse versus daily
oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil
cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized trial. Ann
Intern Med 2009;150(10):670-80.
4. De Groot K, Rasmussen N, Bacon PA, Tervaert JW, Feighery C, Gregorini
G, et al. Randomized trial of cyclophosphamide versus methotrexate
for induction of remission in early systemic antineutrophil cytoplasmic
antibody-associated vasculitis. Arthritis Rheum 2005;52(8):2461-9.
5. Lapraik C, Watts R, Bacon P, Carruthers D, Chakravarty K, DCruz D, et
al.; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group.
BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA
associated vasculitis. Rheumatology (Oxford) 2007;46(10):1615-6.
6. Jayne DR, Gaskin G, Rasmussen N, Abramowicz D, Ferrario F, Guillevin
L, et al.; European Vasculitis Study Group. Randomized trial of plasma
exchange or high-dosage methylprednisolone as adjunctive therapy
for severe renal vasculitis. J Am Soc Nephrol 2007;18(7):2180-8.
7. Klemmer PJ, Chalermskulrat W, Reif MS, Hogan SL, Henke DC, Falk
RJ. Plasmapheresis therapy for diffuse alveolar hemorrhage in patients
with small-vessel vasculitis. Am J Kidney Dis 2003;42(6):1149-53.
8. Walsh M, Catapano F, Szpirt W, Thorlund K, Bruchfeld A, Guillevin L, et
al. Plasma exchange for renal vasculitis and idiopathic rapidly progressive
glomerulonephritis: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2011;57(4):566-74.
9. Jones RB, Tervaert JW, Hauser T, Luqmani R, Morgan MD, Peh CA, et al.;
European Vasculitis Study Group. Rituximab versus cyclophosphamide in
ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med 2010;363(3):211-20.
10. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, Seo P, Langford CA, Hoffman GS, et
al.; RAVE-ITN Research Group. Rituximab versus cyclophosphamide
for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363(3):221-32.
11. Hiemstra TF, Walsh M, Mahr A, Savage CO, de Groot K, Harper L, et
al. Mycophenolate mofetil vs azathioprine for remission maintenance in

142

NEFROLOGA CLNICA

antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized


controlled trial. JAMA 2010;304:2381-8.
12. Hogan SL, Falk RJ, Chin H, Cai J, Jennette CE, Jennette JC, et al.
Predictors of relapse and treatment resistance in antineutrophil
cytoplasmic antibody-associated small-vessel vasculitis. Ann Intern
Med 2005;143:621-31.
13. Couser WG. Rapidly progressive glomerulonephritis: classification,
pathogenetic mechanisms, and therapy. Am J Kidney Dis 1988;11(6):44964.
14. Jennette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis.
Kidney Int 2003;63(3):1164-77.

ANEXOS
Anexo 1. BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)
Etiqueta del paciente
1. Sistmico
Ninguno
Malestar general
Mialgia
Artralgia/artritis
Fiebre < 38,5 C
Fiebre 38,5 C
Prdida de peso (1-2 kg)
ltimo mes
Perdida de peso (> 2 kg)
ltimo mes

Total

0
1
1
1
1
2

2. Cutneo

Ninguno
Infarto
Prpura
Otras vasculitis cutneas
lceras vasculticas
Gangrena
Gangrena digital mltiple

Total

0
2
2
2
4
6
6
6

4. ORL
3. Mucosas/ojos
Ninguno
lceras orales
lceras genitales
Conjuntivitis
Epi/escleritis
Uvetis
Exudados en retina
Hemorragia en retina

Total

0
1
1
1
2
6
6
6
6

Ninguno
Produccin nasal/obstruccin
Sinusitis
Epistaxis
Costras
Otorrea matutina
Otitis media
Sordera reciente
Estridor/laringitis
Afectacin subgltica

Total

0
2
2
4
4
4
4
6
2
6
6

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA Y VASCULITIS ANCA POSITIVAS

5. Trax
Ninguno
Disnea o sibilancias
Ndulos o fibrosis
Pleuritis/derrame pleural
Infiltrados
Hemoptisis/hemorragia
pulmonar
Hemoptisis masiva

Total

0
2
2
4
4

143

6. Cardiovascular

Ninguno
Soplos
Prdida de pulsos reciente
Insuficiencia artica
Pericarditis
Infarto de miocardio reciente
ICC/cardiomiopata

0
2
4
4
4
6
6

Total

8. Renal

Ninguno
Dolor abdominal
Diarrea con sangre
Perforacin de vescula biliar
Infarto intestinal
Pancreatitis

0
3
6
9
9
9

Ninguno
HTA das > 90 mmHg
Proteinuria > 1+/0,2 g/24 h
Hematuria > 1+/10/ml
Creatinina 125-249 mmol/l
Creatinina 250-499 mmol/l
Creatinina > 500 mmol/l
Elevacin de creatinina > 10 %

Total

Total

7. Abdominal

9. Sistema nervioso
Ninguno
Confusin origen orgnico/
demencia
Convulsiones (no HTA)
Ictus
Lesin medular
Neuropata perifrica
Mononeuritis motora mltiple

0
9
9
9
9
9

Total

Total:

HTA: hipertensin arterial.


En gris: mxima puntuacin posible por apartado.

/ 63

0
4
4
8
8
10
12
12

12

144

NEFROLOGA CLNICA

Anexo 2. Enfermedad por anticuerpos anti-MBG


Fecha:
Edad:

Etiqueta del paciente

Peso:
Creatinina:

RP

Se realizarn un mnimo de 7 sesiones y un mximo de 12-14 sesiones.


Las 4-5 primeras sesiones sern diarias y posteriormente en das alternos
hasta que la cifra de anticuerpos anti-MBG sea inferior a 30 UI/ml.
Durante el perodo de RP, determinar anticuerpos anti-MBG cada semana.
Los RP sern opcionales a partir de los 80 aos.

Nmero de RP realizados
Seguimiento
0 inicio
1 semana**
2 semanas**
4 semanas**
6 semanas**
8 semanas**
10 semanas**
3 meses**
4 meses**
5 meses**
6 meses**

Fecha

Cicfofosfamida oral
Prednisona
(mg/kg)*** (ajustar dosis)* (mg/kg/da)
2
2
2
2
1,5
1
0,5
0

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

1 (
1 (
0,75 (
0,5 (
0,5 (
0,25 (
0,25 (
0,25 (
0,25 (
12,5 mg

Anti-MBG
(UI/ml)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Considerar FIN tratamiento

*Ajuste de dosis de ciclofosfamida en funcin de la edad y la creatinina


Aos

Creatinina < 3 mg/dl

Creatinina > 3 mg/dl

< 60
60-70
> 70

Dosis completa
85 %
65 %

85 % de la indicada
65 %
50 %

***Controles hematolgicos de la ciclofosfamida


1. Hemograma semanal durante el primer mes y cada dos semanas
el segundo y tercer mes.
2. Leucopenia. Si leucocitos < 4000, suspender la ciclofosfamida. Realizar
hemograma semanal hasta que leucocitos totales > 4000. Reinstaurar
ciclofosfamida en dosis un 25 % menos que dosis previa.
**Controles hematolgicos, bioqumicos e inmunolgicos
Como mnimo: hemograma, perfil bioqumico bsico (que incluya perfil heptico),
orina fresca con sedimento y proteinuria, PCR y ANCA.

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA Y VASCULITIS ANCA POSITIVAS

145

Anexo 3. Sndrome de Goodpasture


Fecha:
Edad:
Creatinina:
Bolus de
metilprednisolona
Da 1: 15 mg/kg (
Da 2: 15 mg/kg (
Da 3: 15 mg/kg (

RP
Se realizar un mnimo de 7 sesiones y un mximo
de 12-14 sesiones.
Las 4-5 primeras sesiones sern diarias y posteriormente
en das alternos hasta que la cifra de anticuerpos antiMBG sea inferior a 30 UI/ml.
Durante el perodo de RP, determinar anticuerpos antiMBG cada semana.
Si la hemorragia pulmonar persiste al finalizar las dos
semanas, prolongar los RP en das alternos hasta lograr
la estabilizacin de la sintomatologa pulmonar hasta un
mximo de 26 sesiones.
Si el pulmn se ha normalizado, suprimir los RP aunque antiMBG > 30 UI/ml.
Los RP sern opcionales a partir de los 80 aos.

)
)
)

Nmero
de RP realizados

Seguimiento
0 inicio
1 semana**
2 semanas**
4 semanas**
6 semanas**
8 semanas**
10 semanas**
3 meses**
4 meses**
5 meses**
6 meses**

Etiqueta del paciente

Peso:

Fecha

Ciclofosfamida oral (mg/


kg)*** (ajustar dosis)*

Prednisona
(mg/kg/da)

2
2
2
2
1,5
1
0,5
0

1
(
1
(
0,75 (
0,5 (
0,5 (
0,25 (
0,25 (
0,25 (
0,25 (
12,5 mg

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Anti-MBG
(UI/ml)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Considerar FIN tratamiento

*Ajuste de dosis de ciclofosfamida en funcin de la edad y la creatinina


Aos
< 60
60-70
> 70

Creatinina < 3 mg/dl


Dosis completa
85 %
65 %

Creatinina > 3 mg/dl


85 % de la indicada
65 %
50 %

***Controles hematolgicos de la ciclofosfamida


1. Hemograma semanal durante el primer mes y cada dos semanas el segundo
y tercer mes.
2. Leucopenia. Si leucocitos < 4000, suspender la ciclofosfamida. Realizar
hemograma semanal hasta que leucocitos totales > 4000. Reinstaurar
ciclofosfamida en dosis un 25 % menos que la previa.

**Controles hematolgicos, bioqumicos e inmunolgicos


Como mnimo: hemograma, perfil bioqumico bsico (que incluya perfil heptico),
orina fresca con sedimento y proteinuria, PCR y ANCA.

146

NEFROLOGA CLNICA

Anexo 4. Vasculitis con creatinina < 5 mg/dl (500 mol/l)


DIAGNSTICO CLNICO:

PAM

GW

VLR

Fecha:
Edad:

Etiqueta del paciente

Peso:
Creatinina:
Seguimiento
0 inicio
2 semanas**
4 semanas**
8 semanas**
12 semanas**
16 semanas**
20 semanas**
6 meses**

Ciclofosfamida
Azatioprina
Prednisona
Fecha en bolus (mg/kg)*** (mg/kg/
(mg/kg/da)
(ajustar dosis)*
da)
15 (

mg)
------15 ( mg)
15 ( mg)
15 ( mg)
15 ( mg)
15 ( mg))
15 ( mg)
cambiar a azatioprina
a los 15 das, despus
de hemograma

12 meses**
18 meses**
24 meses**

Considerar FIN
tratamiento

0
0
0
0
0
0
0

1 ( mg )
0,75 ( mg )
0,5 ( mg )
0,25 ( mg )
0,25 ( mg )
0,25 ( mg )
12,5 mg/da

10

2
2

7,5
5

Bolus
N.

*Ajuste de dosis de ciclofosfamida en funcin de la edad y la creatinina


Aos
< 60
60-70
> 70

Creatinina < 3 mg/dl


Dosis completa
12,5 mg/kg (85 %)
10 mg/kg (65%)

Creatinina > 3 mg/dl


12,5 mg/kg (85 %)
10 mg/kg (65 %)
7,5 mg/kg (50 %)

***Controles hematolgicos de ciclofosfamida y azatioprina


1. Hemograma semanal durante el primer mes y a partir de aqu a los 15 das del bolus:
Si leucocitos 2000-3000 a los 15 das post bolus, reducir la dosis del ltimo
bolus en un 20 %.
Si leucocitos 1000-2000 a los 15 das post bolus, reducir la dosis del ltimo
bolus en un 40 %.
2. Hemograma de control previo a la administracin del bolus.
Si leucocitos pre bolus < 4000, no se administrar la ciclofosfamida.
Realizar un hemograma semanal hasta que leucocitos totales > 4000
administrando un 25 % menos de la dosis que le tocara.
3. En azatioprina, si leucocitos < 4000, suspenderla. Realizar hemograma
semanal hasta que leucocitos totales > 4000. Reinstaurar azatioprina en dosis
un 25 % menos que la previa.
**Controles hematolgicos, bioqumicos e inmunolgicos
Como mnimo: hemograma, perfil bioqumico bsico (que incluya perfil
heptico), orina fresca con sedimento y proteinuria, PCR y ANCA.

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA Y VASCULITIS ANCA POSITIVAS

147

Anexo 5. Vasculitis con creatinina > 5 mg/dl (500 mol/l)


DIAGNSTICO CLNICO:

PAM

GW

VLR

Fecha:
Edad:

Etiqueta del paciente

Peso:
Creatinina:
Bolus de metilprednisolona
Da 1: 15 mg/kg (
)
Da 2: 15 mg/kg (
)
Da 3: 15 mg/kg (
)

Seguimiento
0 inicio
2 semanas**
4 semanas**
8 semanas**
12 semanas**
16 semanas**
20 semanas**
6 meses**
12 meses**
18 meses**

Fecha

RP:
Mnimo 7 sesiones y mximo 12-14
sesiones.
Las 4-5 primeras sesiones sern diarias y
luego das alternos.
Los RP sern opcionales a partir de los 80 aos.

Ciclofosfamida
en bolus (mg/
kg)***
(ajustar dosis)*
15 (
mg)
------15 (
mg)
15 (
mg)
15 (
mg)
15 (
mg)
15 (
mg)
15 (
mg)
cambiar a
azatioprina a los
15 das, despus
de hemograma

Prednisona
Azatioprina
(mg/kg/da)
(mg/kg/da)
0
0
0
0
0
0
0
2

1 ( mg)
0,75 ( mg)
0,5 ( mg)
0,25 ( mg)
0,25 ( mg)
0,25 ( mg)
12,5 mg/da
10

2
2

7,5
5

Bolus
N.

Considerar FIN
0
0
tratamiento
*Ajuste de dosis de ciclofosfamida en funcin de la edad y la creatinina
24 meses**

Aos
< 60
60-70
> 70

Creatinina < 3 mg/dl


Dosis completa
12,5 mg/kg (85 %)
10 mg/kg (65 %)

Creatinina > 3 mg/dl


12,5 mg/kg (85 %)
10 mg/kg (65 %)
7,5 mg/kg (50 %)

***Controles hematolgicos de ciclofosfamida y azatioprina


1. Hemograma semanal durante el primer mes y a partir de aqu a los 15 das del bolus:
Si leucocitos 2000-3000 a los 15 das post bolus, reducir la dosis
del ltimo bolus en un 20 %.
Si leucocitos 1000-2000 a los 15 das post bolus, reducir la dosis
del ltimo bolus en un 40 %.
2. Hemograma de control previo a la administracin del bolus:
Si leucocitos pre bolus < 4000, no se administrar la ciclofosfamida.
Hemograma semanal hasta que leucocitos totales > 4000 administrando un
25 % menos de la dosis que le tocara.

148

NEFROLOGA CLNICA

3. En azatioprina, si leucocitos < 4000, suspenderla. Realizar hemograma


semanal hasta que leucocitos totales > 4000. Reinstaurar azatioprina
en dosis un 25 % menos que la previa.

**Controles hematolgicos, bioqumicos e inmunolgicos


Como mnimo: hemograma, perfil bioqumico bsico (que incluya perfil
heptico), orina fresca con sedimento y proteinuria, PCR y ANCA.

NEFROPATA LPICA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
ANEXOS

Dr. Gerard Espinosa Garriga, Dr. Ricard Cervera Segura


Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas.
Hospital Clnic. Barcelona

150

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
El lupus eritematoso sistmico (LES) es el prototipo de enfermedad
autoinmune sistmica. Sus manifestaciones pueden ser muy variadas y
afectar la prctica totalidad de los tejidos y rganos. Adems, se ha podido
comprobar la existencia de distintos subgrupos clnico-biolgicos dentro de
la misma enfermedad, que dependen de la edad de inicio, el sexo, el nmero
de rganos, el grado de afectacin orgnica, la presencia de enfermedad
autoinmune asociada, la positividad de unos determinados anticuerpos, el
embarazo y otros.
Exploraciones bsicas
Historia clnica y exploracin fsica completa por aparatos.
Analtica general: VSG, hemograma completo, bioqumica estndar
(glucosa, creatinina, BUN, cido rico, colesterol, triglicridos, GOT,
GPT, GGT, FA, bilirrubina, LDH, CPK, protenas, albmina, proteinograma, sodio, potasio, calcio y fsforo), clculo del filtrado renal glomerular, coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo de cefalina),
sedimento de orina y proteinuria de 24 horas.
Estudio inmunolgico bsico: anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-DNAn, anticuerpos anti-ENA (Sm, RNP, Ro, La), fracciones C3,
C4 y CH50 del complemento y determinacin del factor reumatoide.
Anticuerpos antifosfolipdicos (AAF): anticoagulante lpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (AAC) IgG e IgM y anticofactor/anti-beta-2-glicoprotena-I (a2GPI) IgG e IgM.
Para que un paciente sea clasificado como LES, debern cumplirse, en
cualquier momento de la evolucin de la enfermedad, cuatro o ms de
los criterios aceptados por el American College of Rheumatology en 1997
para tal efecto (anexo 1).
Exploraciones renales complementarias
Los objetivos que se persiguen con estas exploraciones son diagnosticar la afeccin renal en el lupus de forma precoz (anexo 2), determinar su
grado de actividad o cronicidad (anexo 3), establecer el pronstico y adecuar
el tratamiento a cada tipo histolgico.
Se practicar biopsia renal en presencia de cualquiera de las siguientes
situaciones:
Deterioro inexplicado de la funcin renal demostrada en dos o ms
ocasiones.
Proteinuria 0,5 g en orina de 24 horas o cociente protenas/creatinina en muestra matinal 0,5 o cociente 0,5 calculado en orina
de 24 horas. Estas alteraciones deben estar presentes en dos o ms
determinaciones.
Alteracin del sedimento urinario: microhematuria o presencia de cilindros granulosos (mantenido y tras descartar infeccin urinaria).
Pacientes con afectacin renal ya diagnosticada (con o sin biopsia
previa), con funcin renal estable, que presenten:

NEFROPATA LPICA

151

1. Aumento o reaparicin de proteinuria, sndrome nefrtico o sedimento


activo, especialmente si la primera biopsia es una clase no proliferativa.
2. Aumento de creatinina srica o evolucin inexplicada hacia la insuficiencia renal.
3. Refractariedad a tratamientos inmunosupresores.
4. Incertidumbre respecto al grado de actividad/cronicidad de las
lesiones renales, para decidir teraputica.

Seguimiento clnico del paciente


La evaluacin de la afectacin renal se deber realizar, al menos
cada seis meses, mediante la determinacin de creatinina, proteinuria,
anti-DNAn, C3, C4 y CH50.
En pacientes sin evidencia biolgica de afectacin renal, con ttulos elevados de anticuerpos anti-DNAn y niveles bajos de CH50 de forma mantenida, se llevar a cabo un control estricto y peridico cada tres meses de la
funcin renal, la proteinuria y el sedimento urinario.
Seguimiento inmunolgico del paciente
La evaluacin de la actividad inmunolgica deber realizarse al menos
cada seis meses. Adems de la analtica general, cabe tener en cuenta la
determinacin de:
Anticuerpos anti-DNAn y factores C3, C4 y CH50 del complemento.
AAF de forma orientativa cada ao. Los anti-ENA, en caso de ser
negativos, se pueden repetir durante el curso evolutivo.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento, cuando este sea necesario, es conseguir
mantener al paciente en una remisin clnica que le permita desarrollar sus
actividades cotidianas o su trabajo habitual con la dosis de frmaco ms baja
posible. Por ello, no es preciso perseguir la normalizacin de los parmetros
analticos, pues estos pueden persistir alterados de forma indefinida, incluso
durante las fases de remisin clnica.
Medidas de soporte general
Informacin
Antes de iniciar cualquier teraputica, debe explicarse de forma asequible la naturaleza y el pronstico de la enfermedad al paciente y a su familia,
con la finalidad de eliminar conceptos errneos y conseguir con ello una buena colaboracin por parte del enfermo en el tratamiento y posterior control.
Brote clnico
Las medidas imprescindibles son el reposo, guardar suficientes horas
de sueo y evitar cualquier situacin de cansancio fsico o psquico. Una vez
superado el brote, el paciente debe, progresivamente, reanudar una vida
normal.

152

NEFROLOGA CLNICA

Exposicin solar
Es aconsejable evitar la exposicin a los rayos ultravioleta (UVA) (solares
o artificiales) tanto de forma directa como indirecta (agua de la piscina o
del mar, arena, nieve, aparatos de UVA, tubos fluorescentes), principalmente
en aquellos pacientes cuyos sntomas empeoren claramente con esta. Es
imperativo aplicar en las partes expuestas una crema de proteccin solar y
utilizar prendas de vestir adecuadas. Los filtros solares (factor de proteccin
superior a 30) se han de aplicar aproximadamente una hora antes de una
posible exposicin solar y de nuevo tras el bao o la sudoracin profusa.
Preparados hormonales
Terapia hormonal sustitutiva: no est contraindicada, excepto en
pacientes con enfermedad activa o portadores de AAF por el riesgo
aumentado de trombosis.
Anticonceptivos orales: en pacientes que requieran de un mtodo
anticonceptivo efectivo, se pueden administrar los preparados con
componentes estrognicos en aquellos con enfermedad inactiva o
estable, sin antecedentes de trombosis, AAF u otros factores de riesgo
cardiovascular. Cabe tener en cuenta que se han relacionado con un
leve aumento de los brotes clnicos (leves-moderados). Se desaconseja
la utilizacin de anticoncepcin con contenido estrognico en mujeres
con nefropata lpica activa o con AAF (1C).
Los dispositivos intrauterinos que contienen progestgenos (levonorgestrel) se han mostrado tambin eficaces como mtodos alternativos en
mujeres con LES sin una contraindicacin formal para su uso.
Control y supresin de los factores de riesgo cardiovascular
Se ha de insistir en el cese del hbito tabquico y mantener una dieta
equilibrada segn el perfil metablico del paciente. Los objetivos en cuanto
a tensin arterial y colesterol plasmtico (sobre todo en pacientes con nefropata lpica) son tensin arterial 120/80 mmHg y colesterol ligado a
lipoprotenas de baja densidad (LDL) plasmtico 100 mg/dl.
Vacunaciones
Se han de mantener las vacunaciones habituales y, en caso de tratamiento
prolongado con glucocorticoides por encima de 15 mg/da o inmunodepresores,
es recomendable la vacuna anual de la gripe (existen casos publicados de
brotes lpicos, pero los brotes graves son muy raros) y la vacuna neumoccica
cada seis aos o cada tres en caso de evidencia de cada de ttulos de los
anticuerpos.
Otras normas
Hay que prestar atencin a las situaciones que puedan reactivar la enfermedad, como el embarazo, el aborto, las infecciones o las intervenciones
quirrgicas.

NEFROPATA LPICA

153

Tratamiento de la afectacin renal


Clsicamente, se considera que el tipo de tratamiento depende del
patrn morfolgico de la afectacin renal. Con base en la literatura y
nuestra experiencia, la teraputica farmacolgica de la nefropata lpica radicar en su forma anatomopatolgica (Nueva clasificacin 2003,
anexo 2).
El tratamiento inmunolgico de la afectacin renal se compone
de una primera fase de induccin a la respuesta y una segunda fase
de mantenimiento de la respuesta. Se han intentado precisar los conceptos de respuesta (anexo 4) y recidiva o brote (anexo 5) para un
mejor entendimiento de la evolucin de la nefropata lpica aplicando
parmetros clnicos, analticos e inmunolgicos, sin que exista un consenso definitivo. De forma resumida, consideraremos los siguientes
parmetros.
Respuesta completa
Normalizacin de la funcin renal (o recuperacin del nivel basal).
Reduccin de la proteinuria a < 0,5 g/da.
Normalizacin del sedimento urinario.
Normalizacin de anti-ADN y complemento (en situacin ideal).
Respuesta parcial
Cuando se observe mejora respecto al nivel inicial de actividad de los
parmetros anteriores, pero sin alcanzar la totalidad de los objetivos y sin
empeoramiento de ningn otro parmetro renal.
Tambin, dada la naturaleza oscilante en el tiempo de la actividad lpica, es posible que el rin acumule lesiones crnicas e irreversibles con
cada brote, que se traducirn en un deterioro progresivo de la funcin renal
o proteinuria persistente (habitualmente < 2 g/24 horas), sin que estas alteraciones impliquen necesariamente actividad inmunolgica.
Recidiva o brote
Aumento de la proteinuria leve o hasta alcanzar rango nefrtico.
Aparicin de sedimento urinario activo.
Aumento de la creatinina basal.
Aumento de actividad inmunolgica (aumento de anti-ADN o descenso del complemento).
En funcin del tipo e intensidad de la recidiva o brote, se valorar la
necesidad de realizar una biopsia renal para determinar el tipo de afectacin presente en ese momento y ajustar el tratamiento en funcin del
sustrato anatomopatolgico.
Tratamiento inmunodepresor de la nefropata lpica
Las pautas de tratamiento inmunodepresor en las fases de induccin y mantenimiento de la respuesta estn especificadas en el
anexo 6.

154

NEFROLOGA CLNICA

Tratamiento no inmunodepresor asociado


Hipertensin arterial y proteinuria: el objetivo es alcanzar cifras de presin arterial por debajo de 120/80 mmHg y de proteinuria < 500-1000 mg/
24 horas. Se comenzar, si no existe contraindicacin, con inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II por sus efectos antihipertensivos y antiproteinricos,
aunque seguramente sern necesarias las combinaciones con otros frmacos.
En caso de proteinuria importante, sin respuesta a IECA, se valorar el uso de
pentoxifilina.
Se recomienda la prdida de peso en pacientes obesos por su efecto
beneficioso sobre la proteinuria y la progresin de la enfermedad renal.
Control lipdico: estn indicadas las estatinas si existe alteracin del
perfil lipdico, con objetivos de colesterol LDL < 100 mg/dl.
En pacientes con nefropata lpica y presencia de algn factor de riesgo
vascular, antecedente de trombosis arterial o AAF, se recomienda el uso de
cido acetilsaliclico. Es importante mantener la hidroxicloroquina durante
los brotes, ya que ha demostrado mejor respuesta al tratamiento y menor
nmero de recadas.

BIBLIOGRAFA
1. Appel GB, Contreras G, Dooley MA, Ginzler EM, Isenberg D, Jayne D,
et al. Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for induction
treatment of lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 2009;20:1103-12.
2. Balow JE. Clinical presentation and monitoring of lupus nephritis.
Lupus 2005;14:25-30.
3. Chang TM, Li FK, Tang CS, Wong RW, Fang GX, Ji YL, et al. Efficacy
of mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus
nephritis. N Engl J Med 2000;343:1156-62.
4. Espinosa G, Cervera R. Nuevos conceptos en el tratamiento de la
nefropata lpica. Rev Clin Esp 2007;207:570-2.
5. Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GF, Chadban SJ, Kerr PG, Atkins RC.
Treatment of diffuse proliferative lupus nephritis: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Am J Kidney Dis 2004;43:197-208.
6. Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, Kim MY, Buyon J, Merrill JT, et al.
Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus
nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-28.
7. Houssiau FA, Vasconcelos C, DCruz D, Sebastiani GD, Garrido
Ed Ede R, Danieli MG, et al. Immunosuppressive therapy in lupus
nephritis. The Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of lowdose versus high-dose intravenous cyclophosphamide. Arthritis
Rheum 2002;46:2121-31.
8. Houssiau FA, Vasconcelos C, DCruz D, Sebastiani GD, de Ramon
Garrido E, Danieli MG, et al. Early response to immunosuppressive
therapy predicts good renal outcome in lupus nephritis. Lessons
from long-term followup of patients in the Euro-Lupus Nephritis Trial.
Arthritis Rheum 2004;50:3934-40.

NEFROPATA LPICA

155

9. Houssiau FA, Vasconcelos C, DCruz D, Sebastiani GD, de Ramon


Garrido E, Danieli MG, et al. The 10-year follow-up data of the
Euro-Lupus Nephritis Trial comparing low-dose and high-dose
intravenous cyclophosphamide. Ann Rheum Dis 2010;69:61-4.
10. Jayne D. Current management of lupus nephritis: popular
misconceptions. Lupus 2007;16:217-20.
11. Kamanamool N, McEvoy M, Attia J, Ingsathit A, Ngamjanyaporn P,
Thakkinstian A. Efficacy and adverse events of mycophenolate mofetil
versus cyclophosphamide for induction therapy of lupus nephritis.
Systematic review and meta-analysis. Medicine 2010;89:227-35.
12. Lee YH, Woo JH, Choi SH, Ji JD, Song GG. Induction and maintenance
therapy for lupus nephritis: a systematic review and meta-analysis.
Lupus 2010;19:703-10.
13. Mak A, Cheak AAC, Tan JYS, Su HC, Ho RC, Lau CS. Mycophenolate
mofetil is as efficacious as, but safer than, cyclophosphamide in
the treatment of proliferative lupus nephritis: a meta-analysis and
meta-regression. Rheumatology 2009;48:944-52.
14. Mok CC. Therapeutic options for resistant lupus nephritis. Semin
Arthritis Rheum 2006;36:71-81.
15. Moore RA, Derry S. Systematic review and meta-analysis of
randomised trials and cohort studies of mycophenolate mofetil in
lupus nephritis. Arthritis Res Ther 2006;8:R182.
16. Ruiz-Irastorza G, Espinosa G, Frutos MA, Jimnez Alonso J, Praga M,
Pallars L, et al. Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Rev Clin
Esp 2012;212(3):147.e1-147.e30.
17. Walsh M, James M, Jayne D, Tonelli M, Manns BJ, Hemmelgarn
BR. Mycophenolate mofetil for induction therapy of lupus nephritis:
A systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol
2007;2:968-75.
18. Weening JJ, DAgati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel
GB, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus
erithematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;15:241-50.
19. Zhu B, Chen N, Lin Y, Ren H, Zhang W, Wang W, et al. Mycophenolate
mofetil in induction and maintenance therapy of severe lupus
nephritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Nephrol
Dial Transplant 2007;22:1933-42.
20. Dooley MA, Jayne D, Ginzler EM, Isenberg D, Olsen NJ, Wofsy D, et
al. Mycophenolate versus azathioprine as maintenance therapy for
lupus nephritis. N Engl J Med 2011;365:1886-95.
21. Houssiau FA, DCruz D, Sangle S, Remy P, Vasconcelos C, Petrovic
R, et al. Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term
immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN
Nephritis Trial. Ann Rheum Dis 2010;69:2083-9.

156

NEFROLOGA CLNICA

ANEXOS
Anexo 1. Criterios de lupus eritematoso sistmico
Criterios clasificatorios para LES aceptados por el American College of
Rheumatology en 1997 (cuatro o ms criterios, en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad, confieren una especificidad y una sensibilidad del 96%)

EXANTEMA MALAR
Eritema fijo plano o elevado sobre la eminencia malar con tendencia
a respetar los pliegues nasolabiales

II

LUPUS DISCOIDE
Placas eritematosas elevadas con escamas queratsicas adherentes
y tapones foliculares; a veces, retraccin en las lesiones antiguas

III

FOTOSENSIBILIDAD
Rash cutneo como resultado de reaccin anormal a la luz solar, segn
historia clnica o examen fsico

IV

LCERAS ORALES O NASOFARNGEAS


Ulceracin oral o nasofarngea, habitualmente indolora, observada
por un mdico

ARTRITIS
No erosiva, en dos o ms articulaciones perifricas. Caracterizada por
hipersensibilidad al tacto, dolor a la presin, hinchazn y derrame articular

VI

SEROSITIS
a) Pleuritis: historia de dolor pleurtico, o roce pleural, o derrame pleural
b) Pericarditis: documentada por electrocardiograma, o roce pericrdico,
o derrame

VII

AFECTACIN RENAL
a) Proteinuria persistente > 500 mg/24 horas o > de tres cruces, o
b) Cilindros celulares: integrados por hemates o hemoglobina, o de tipo
granular, tubular o mixto

VIII

AFECTACIN NEUROLGICA
a) Convulsiones que no puedan ser explicadas por otras causas, o
b) Psicosis que no pueda ser explicada por otras causas

IX

XI

AFECTACIN HEMATOLGICA
a) Anemia hemoltica, o
b) Leucopenia <4x109/l en al menos dos determinaciones, o
c) Linfopenia <1,5x109/l en al menos dos determinaciones, o
d) Trombopenia <100x109/l en ausencia de frmacos inductores
ALTERACIN INMUNOLGICA
a) Clulas LE positivas, o
b) Ac. anti-DNAn positivos a ttulos elevados, o
c) Ac. anti-Sm positivos, o
d) Anticuerpos antifosfolipdicos: anticuerpos anticardiolipina,
anticoagulante lpico, VDRL falsamente positivo durante >6 meses
confirmada por la prueba de inmovilizacin del Treponema pallidum o de
la absorcin del anticuerpo treponmico por fluorescencia
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Positivos a ttulos elevados, en cualquier momento de la enfermedad y
en ausencia de frmacos conocidos como causantes de lupus inducido
o pseudolupus

157

NEFROPATA LPICA

Anexo 2. Clasificacin de la nefropata lpica


Clasificacin de la nefropata lpica 2003 (International Society of Nephrology/
Renal Pathology Society [ISN/RPS]
Tipo

Subtipos

Tipo I
Nefropata lpica
mesangial mnima

Tipo II
Nefropata
lpica mesangial
proliferativa

Microscopa ptica

Inmunofluorescencia

Glomrulo normal

Depsitos inmunes
mesangiales

Hipercelularidad
mesangial de cualquier
grado o expansin de la
matriz mesangial

Depsitos inmunes
mesangiales
Pueden existir
depsitos
subendoteliales o
subepiteliales aislados
visibles por IF o por
ME, pero no por MO

GMN focal activa o


inactiva, segmentaria
o global, endo o
extracapilar; que afecta
a <50% de todos los
glomrulos
Tipo III
Nefropata lpica
focala

Lesiones activas: NL
con proliferacin focal

A/C

Lesiones activas
y crnicas: NL con
proliferacin focal
y esclerosis

Lesiones crnicas
inactivas con cicatrices:
NL con esclerosis focal
GMN difusa activa o
inactiva, segmentaria
o global, endo o
extracapilar que afecta
a 50% de todos los
glomrulos

Tipo IV
Nefropata lpica
difusab

IV-S (A)

Lesiones activas: NL
difusa con proliferacin
segmentaria

IV-G (A)

Lesiones activas: NL
difusa con proliferacin
global

Depsitos inmunes
subendoteliales focales,
con o sin alteraciones
mesangiales

Depsitos inmunes
subendoteliales difusos,
con o sin alteraciones
mesangiales

158

Tipo IV
Nefropata lpica
difusab

NEFROLOGA CLNICA

IV-S
(A/C)

Lesiones activas
y crnicas: NL difusa
con proliferacin
segmentaria
y esclerosis

IV-G
(A/C)

Lesiones activas
y crnicas:
NL difusa con
proliferacin global
y esclerosis

IV-S (C)

Lesiones crnicas
inactivas con cicatrices:
NL difusa con esclerosis
segmentaria

IV-G (C)

Lesiones crnicas
inactivas con cicatrices:
NL difusa con esclerosis
global

Depsitos inmunes
subendoteliales difusos,
con o sin alteraciones
mesangiales

Tipo V
Nefropata lpica
membranosa

Depsitos inmunes subepiteliales globales o


segmentarios; o sus secuelas morfolgicas, con o
sin alteraciones mesangiales, tanto por MO, como
por ME o IF. Puede combinarse con los tipos III y IV

Tipo VI
Nefropata lpica
con esclerosis
avanzada

Esclerosis global del 90% de los glomrulos


con o sin actividad residual

GMN: glomerulonefritis; IF: inmunofluorescencia; ME: microscopa electrnica;


MO: microscopa ptica; NL: nefropata lpica.
(IV-S): NL segmentaria difusa cuando las lesiones segmentarias afectan a 50%
de los glomrulos.
(IV-G): NL global difusa cuando las lesiones globales afectan a 50% de los
glomrulos.
Segmentaria: lesin glomerular que afecta a menos de la mitad de todo el
glomrulo. Estos tipos incluyen casos con depsitos difusos en asas de alambre,
pero con poca o ninguna proliferacin glomerular.
aSealar la proporcin de glomrulo con lesiones activas y esclerticas.
bSealar la proporcin de glomrulos con necrosis fibrinoide o semilunas. Indicar
y graduar (leve, moderada, grave) la atrofia tubular, la inflamacin intersticial
y fibrosis, la gravedad de arteriosclerosis u otras lesiones vasculares.

159

NEFROPATA LPICA

Anexo 3. Gradacin de la actividad-cronicidad de las lesiones


anatomopatolgicas renales
ndice de actividad
(lmites 0-24)

ndice de cronicidad
(lmites 0-12)

Lesiones
glomerulares

Proliferacin celular
Necrosis fibrinoidecariorrexis
Trombos hialinos
Semilunas celulares
Infiltracin por leucocitos

Glomrulos esclerosados
Semilunas fibrosas

Lesiones tbulointersticiales

Infiltracin por
mononucleares

Atrofia tubular
Fibrosis intersticial

Las lesiones individuales reciben una puntuacin de 0 a 3 (ausente, leve,


moderada y grave). La necrosis-cariorrexis y las semilunas celulares se valoran
con 2 puntos. Los ndices estn compuestos por las puntuaciones de las
lesiones individuales en cada categora de actividad o cronicidad.

Anexo 4. Criterios de respuesta de la nefropata lpica y definicin


de respuesta completa1
Criterios de respuesta basados
en el filtrado renal glomerular calculado*
Funcin renal

FGR estimado

Mejora

Aumento del 25% si el FGR basal estimado no es normal

No cambio

Valores estables para el FGR calculado

Descenso del 25% del FGR estimado o enfermedad renal


terminal
FGR: filtrado renal glomerular.
*Filtrado glomerular estimado por el mtodo directo o indirecto (Cockcroft-Gault o MDRD).
Relativo al mejor valor de FGR en un mes de diferencia.
Empeoramiento

Criterios de respuesta segn los valores de proteinuria*


Proteinuria
Mejora

Reduccin de al menos el 50% en el cociente proteinuria/


creatinina urinaria

Respuesta
parcial

Cumple criterios de mejora y el cociente proteinuria/


creatinina urinaria es 0,2-2,0

Respuesta
completa

Cumple criterios de mejora y el cociente proteinuria/


creatinina urinaria es <0,2

No cambio

Sin cambios

Empeoramiento

Aumento del 100% del cociente proteinuria/creatinina


urinaria

*Los niveles de proteinuria medidos en una muestra de orina y calculados como el


nivel de protenas urinarias (g/dl) dividida entre el nivel de creatinina urinaria (mg/dl)
son recomendados para su uso en ensayos clnicos.

160

NEFROLOGA CLNICA

Criterios de respuesta segn el sedimento urinario*


Sedimento urinario
Mejora

Cambio de sedimento activo (>5 hemates/campo y >5


leucocitos/campo y/o 1 cilindro) a sedimento inactivo
(5 hemates/campo y 5 leucocitos/campo y ausencia
de cilindros)

Empeoramiento

Presencia de sedimento activo en paciente cuyo sedimento


era previamente inactivo y en el que se descarta otra etiologa

*Es esencial la reproductibilidad demostrada. Se deben descartar otras etiologas


para el sedimento activo (cistitis hemorrgica, hematuria asociada a ciclofosfamida,
menstruacin, infeccin, clculos renales). Los cilindros celulares representan
cilindros de hemates o de leucocitos.
Respuesta renal completa definida por:
FGR estimado >90ml/min/1,73m2 + cociente proteinuria/creatinina urinaria
<0,2 + sedimento urinario inactivo
FGR: filtrado renal glomerular.
de: The American College of Rheumatology Response Criteria for Proliferative
and Membranous Renal Disease in Systemic Lupus Erythematosus Clinical Trials.
Arthritis and Rheumatism 2006;54:421-32.
1Adaptado

Anexo 5. Definiciones de recidiva o brote

Brote renal
grave

Definida como cualquiera de los siguientes eventos:


Deterioro renal: incremento superior al 33% de los valores
de creatinina plasmtica en el ltimo mes directamente
relacionado con el lupus (no debido a deshidratacin, shock,
necrosis tubular, uso de AINE, IECA o diurticos) y confirmado
con una segunda determinacin en el plazo de una semana
Aumento de proteinuria: recurrencia o desarrollo de sndrome
nefrtico (albuminemia <3,5g/dl y proteinuria de 24 horas
3,0g/da). Para pacientes con proteinuria de 24 horas de
bajo grado (0,5-1g/da), un aumento del triple de proteinuria
de 24 horas en tres meses tambin se considera recidiva
renal grave, apoyado si se acompaa de ms de un 33% de
reduccin de los niveles de C3 srico en los ltimos tres meses

Brote renal
resistente al
tratamiento

Se define como un brote renal grave que no responde en


un mes al aumento de dosis de corticoides o al tratamiento
inmunosupresor

Brote renal
leve

Un brote renal leve se define como un brote lpico que no


cumple criterios de brote renal grave

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de


angiotensina.

Dado que el diagnstico de nefritis lpica clase I es nicamente histolgico y no se acompaa de alteraciones clnicas ni analticas, no se
debera administrar tratamiento inmunosupresor. El tratamiento de estos pacientes debera ser guiado por sus manifestaciones extrarrenales
La aparicin de proteinuria significativa, sndrome nefrtico o hematuria macroscpica en pacientes diagnosticados de nefritis lpica clase I
obligara a descartar con una nueva biopsia renal procesos glomerulares asociados o evolucin histolgica a otras clases de nefritis lpica

El tratamiento inmunosupresor no estara indicado, de entrada, en pacientes con nefritis lpica clase II. El tratamiento en estos pacientes debera
ser guiado por las manifestaciones extrarrenales
En presencia de proteinuria significativa (>1-2g/da a pesar de tratamiento renoprotector) o deterioro de la funcin renal no atribuible a factores
funcionales: PDN (hasta 0,5mg/kg/da) acompaado o no de inmunosupresores (AZA, micofenolato) como ahorradores de corticoides, de 6 a 12
meses de duracin
Mantenimiento de respuesta
Respuesta completa: reduccin progresiva de la dosis de PDN y:
a) Si la induccin se realiz con MMF: a partir de los 6 meses mantener
la dosis de 2g e iniciar ms adelante reduccin progresiva de la dosis
de MMF a 1g/da. Mantener esta dosis durante un mnimo de 2-3
aos. Si presenta intolerancia a MMF, iniciar AZA 2mg/kg/da
b) Si la induccin se realiz con CFM: iniciar MMF en dosis de 2g/da
Respuesta parcial: sustituir MMF por CFM o viceversa
Brote resistente al tratamiento (a los 3-6 meses): valorar rituximab o doble
terapia con calcineurnicos (TAC)

Induccin de respuesta

PDN hasta 1mg/kg/da x 3-4 semanas**


+
MMF 2-3g/da
o
Pulsos de CFM
750mg/m2/mes x 6 meses, o
500mg/15 das x 3 meses

Tipo I

Tipo II

Tipo histolgico

Tipo III y IV*

Anexo 6. Tratamiento inmunodepresor de la nefropata lpica

NEFROPATA LPICA
161

Respuesta completa: reduccin progresiva de PDN. Respecto


a inmunodepresores:
a) Si se realiz la induccin con CFM, iniciar MMF en dosis de 1,5-2g/da
b) Si se realiz la induccin con MMF, mantener la dosis y actuar como
en el apartado anterior
c) Si se realiz la induccin con CyA/TAC o AZA, mantener la misma dosis
Respuesta parcial: sustituir un inmunosupresor por otro
Brote resistente al tratamiento: sustituir un inmunodepresor por otros
de la lista. En caso de no respuesta, plantear rituximab o doble terapia
como en el apartado anterior

PDN hasta 1mg/kg/da x 3-4 semanas


+
Pulsos de CFM
750mg/m2/mes x 6 meses
500mg/15 das x 3 meses
o
CyA 5mg/kg/da o
TAC 0,1-0,2mg/kg/da o
MMF 2-3g/da o
AZA 2mg/kg/da

Tratamiento de las manifestaciones extrarrenales con control estricto de la presin arterial y otros FRV
Si aparece deterioro progresivo de la funcin renal, valorar el inicio de dilisis y trasplante renal

Tipo V

Tipo VI

AZA: azatriopina; CFM: ciclofosfamida; CyA: ciclosporina A; FRV: factores de riesgo vascular; MMF: micofenolato de mofetil (la dosis equivalente de cido micofenlico
es de 500mg de MMF = 360mg de cido micofenlico); PDN: prednisona; TAC: tacrolimus.
*La eleccin entre pulsos de CFM y MMF puede obedecer a aspectos concretos de cada paciente e incluso a la eleccin por parte de este. En mujeres en edad frtil
puede ser mejor MMF para evitar la posible toxicidad ovrica de CFM. En casos en los que tengamos dudas acerca de la adherencia al tratamiento, puede ser mejor
la opcin de los pulsos de CFM.
**Se puede optar por dosis inferiores de PDN de hasta 0,5mg/kg/da con uso concomitante de pulsos de metilprednisolona. Ante la presencia en la biopsia de
proliferacin extracapilar o en pacientes con deterioro agudo de la funcin renal, es til iniciar los corticoides en forma de pulsos endovenosos de metilprednisolona
(250-1000mg/da durante tres das consecutivos).
La eleccin entre las dos pautas de administracin de pulsos de CFM responde a aspectos particulares de cada paciente. En caucsicos sin alteracin de la funcin renal, la
pauta corta es una buena opcin. Adems, esta no requiere de hidratacin previa, se administra en 30-60 min y, por tanto, no requiere de hospitalizacin. En los casos con
deterioro grave de la funcin renal (creatinina srica >3mg/dl) o que muestren lesiones de necrosis fibrinoide o semilunas en la biopsia, puede ser til una pauta teraputica
que incluya la CFM intravenosa.
Si coexiste con el tipo IV, tratar como tipo IV.

Mantenimiento de respuesta

Induccin de respuesta

Tipo histolgico

162
NEFROLOGA CLNICA

BOLUS DE CICLOFOSFAMIDA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIONES
DOSIS
FACTORES QUE MONITORIZAR PARA AJUSTAR LA DOSIS
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIN
ADVERTENCIA
COMPLICACIONES
ANEXO

Dr. Albert Botey Puig, Dr. Luis F. Quintana Porras


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

164

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
Diversas nefropatas inflamatorias de origen autoinmune se tratan con esteroides y otros frmacos inmunomoduladores. En caso de enfermedad aguda
y grave se utiliza la va intravenosa (i.v.). Las ventajas teraputicas de utilizar la
ciclofosfamida (CFM) en forma de bolus i.v. en lugar de por va oral son muchas
veces las de obtener mejores resultados (por ejemplo, en la nefropata lpica),
pero sobre todo minimizar los efectos secundarios que se presentan con los
bolus debido a que se administra una dosis acumulada menor.
La CFM es un antineoplsico derivado de la fosforamida, del grupo de
las mostazas nitrogenadas. Acta durante la fase S del ciclo celular, provocando interferencias en los procesos de transcripcin y traduccin del ADN.

INDICACIONES
Normalmente, y junto con los corticoides, en:
a. Nefropata lpica tipo IV.
b. Vasculitis sistmica.

DOSIS
Se inicia con una dosis de 0,6 g/m2 en forma de bolus 60 minutos i.v.,
pero debe ajustarse segn:
Edad del paciente.
Funcin renal (aclaramiento de creatinina o MDRD).
Nmero de neutrfilos.
Respuesta a dosis anteriores.
Efectos secundarios.
La dosis se administra en 250 ml de suero salino isotnico durante 60 min.

FACTORES QUE MONITORIZAR


PARA AJUSTAR LA DOSIS
1. Clculo de la superficie corporal:

SC (m2)= Altura (cm) x Peso (kg)


3600
2. En pacientes de edad 60 aos y con Ccr 25 ml/min/1,73 m2
(creatinina > 3 mg/dl), la dosis inicial se deber reducir (ver hoja de
administracin).
3. A los 10-15 das post bolus se ha de medir el nmero de neutrfilos
para la titulacin de la siguiente dosis:

BOLUS DE CICLOFOSFAMIDA

165

Si neutrfilos < 1500/mm3 reducir la prxima dosis a la mitad.


Si neutrfilos 1500-3000/mm3 repetir la misma dosis.
Si neutrfilos > 3000/mm3 aumentar la dosis en un 20 %
(mximo 0,8).

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
1. Forzar la diuresis y efectuar micciones frecuentes del orden de 250 ml/h,
con el fin de reducir la toxicidad de los metabolitos de la CFM en la vejiga
urinaria.
Hidratacin del paciente (2 l/m2) con suero salino isotnico o glucosado al 5 %, que para una superficie corporal de 1,73 m2 representa 3,5 l, administrando 1 l dos horas antes del bolus, 1 l en las
dos horas siguientes a la CFM y completando los 1,5 l restantes
por va oral en las siguientes 12 horas. Si el enfermo retiene ms
de 0,5 l, administrar diurticos.
Administrar mesna (mercaptoetan-sulfonato-Na), quelante de
aquellos metabolitos, en una dosis cada 3-4 horas equivalente al
20 % de la dosis del bolus de CFM (total: dos o tres dosis).
En enfermos con dificultad para mantener una diuresis elevada
(por ejemplo, sndrome nefrtico grave), adems de vigilar la sobrecarga hidrosalina y de administrar diurticos, se ha de colocar
una sonda vesical de tres vas irrigando la vejiga urinaria con una
solucin antibitica estndar a un ritmo 3 l/24 horas, a fin de
minimizar el riesgo de cistitis hemorrgica.
2. Para evitar las nuseas y vmitos propios de los bolus, se han de
administrar antagonistas de los receptores de la serotonina (ondansatrn o granisetrn), i.v., en dosis de 8 mg/3-4 horas, hasta un
total de 2-3 dosis. La primera dosis se administra poco antes de la
CFM. Como tratamiento alternativo se puede usar Torecan (10 mg)
+ Benadryl (25 mg), por va oral o i.v. y ajustando las dosis segn
las necesidades.

PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIN
Tanto en el enfermo ingresado como si se realiza en el hospital de
da, el procedimiento concreto se describe en el anexo 1. En los pacientes en tratamiento concomitante con hemodilisis se debe administrar la
CFM en bolus 12-24 horas posdilisis.

ADVERTENCIA
En presencia de una infeccin intercurrente, hay que retrasar la administracin de la CFM hasta la resolucin del cuadro infeccioso.

166

NEFROLOGA CLNICA

Si los neutrfilos son < 1500 clulas/mm3 durante ms de 7 das postCFM, se ha de considerar la administracin de factor estimulante de colonias
de granulocitos G-CSF en dosis de 300 g/24 horas hasta recuperar la tasa
de neutrfilos.

COMPLICACIONES
Cistitis hemorrgica que se evita con el tratamiento complementario
descrito.
No se ha observado una mayor incidencia de neoplasias diseminadas
utilizando la CFM en forma de bolus i.v., a diferencia de cuando se
administra por va oral.
Nuseas y vmitos, que tambin se evitan con el tratamiento especfico descrito.
Toxicidad ovrica. En enfermas de edad < 25 aos, si el tratamiento
dura menos de seis meses, la incidencia de amenorrea es nula, y si
dura dos aos es de un 17 %. Entre los 26 y los 30 aos, la incidencia
es de un 12 % y un 43 % a los seis meses y a los dos aos, respectivamente. En edades > 31 aos, la incidencia es de un 25 % y un
100 %, respectivamente.
Se deben vigilar las infecciones como en cualquier tratamiento inmunosupresor, y especialmente el herpes zster, tanto si la CFM se
usa por va oral como i.v. Se aconseja profilaxis para el Pneumocistis
jirovecii con cotrimoxazol en todo paciente bajo tratamiento con CFM.

167

BOLUS DE CICLOFOSFAMIDA

ANEXO
Anexo 1. Hoja de administracin de ciclofosfamida en bolus 60 min
intravenoso
Fecha

Etiqueta del paciente

Bolus nmero
Edad (aos)

SC (m2) = Alltura (cm) x Peso (kg)


3600

Peso (kg)
Talla (cm)

Superficie corporal (m2)

Crp (mg/dl)
Funcin renal

g/m2
Aos

0,8
0,72 (+20 %)

Crp < 3 mg/dl

Crp > 3 mg/dl

Ccr > 25 ml/min

Ccr < 25 ml/min

0,6 (dosis inicial)

< 60

Dosis completa

85 %

0,5 (-20 %)

60-70

85 %

65 %

0,35

> 70

65 %

50 %

Dosis de ciclofosfamida

mg

Hidratacin TOTAL (2 l/m2) =

Dosis de MESNA x 2 (200 mg/g de CFM)


Hora

Hidratacin

Colocar venicut y
administrar 2000 ml
salino o glucosado
en 4 h

Alta

ml

mg

Medicacin
Ondansetrn (Zofran) 8 mg (i.v.), directamente
Perfusin de una dosis de mesna (Uromitexan)
en paralelo con la CFM, en 20-30 min
Dosis de CFM en 150 ml de suero salino
isotnico durante 60 min
Administrar Zofran (2. dosis) 8 mg i.v.,
directamente
Perfusin mesna (2. dosis), en 20-30 min

Se recomienda beber 1,5-2 l durante las siguientes 12-24 horas si Crp


< 3 mg/dl y no hay contraindicacin en aumentar la ingesta hdrica

CFM: ciclofosfamida; i.v.: intravenoso; SC: superficie corporal.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


NEFROLOGA CLNICA
NDICE
DEFINICIN
EVALUACIN DIAGNSTICA
ABORDAJE
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL:
HEMODILISIS INTERMITENTE EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
BIBLIOGRAFA

Dr. Esteban Poch Lpez de Brias, Dr. Albert Torras Rabasa


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

170

NEFROLOGA CLNICA

DEFINICIN
La definicin de insuficiencia renal aguda (IRA) no es en la actualidad
precisa, a pesar de que es una patologa frecuente con elevada mortalidad.
Una revisin de 28 estudios de IRA posoperatoria encontr que cada uno
de ellos haba utilizado una definicin distinta. Incluso se ha cuestionado el
trmino IRA, ya que no refleja la situacin frecuente de lesin o insulto renal
agudos y la disfuncin que no llega al fracaso orgnico. As, para abarcar
todo el espectro de afeccin renal que puede tener lugar en la unidad de
cuidados intensivos, se ha propuesto un cambio de nomenclatura y que la
designacin de lesin renal aguda sustituya el trmino IRA.
En el ao 2004, el grupo de trabajo multidisciplinario de la ADQI (Acute
Dialysis Quality Initiative) public una clasificacin de consenso que denomin RIFLE. Este acrnimo se refiere a tres niveles de disfuncin renal (del
ingls Risk of renal dysfunction, Injury to the kidney, Failure of kidney function) y dos niveles de pronstico renal (del ingls, Loss of kidney function,
End-stage kidney disease). Los criterios de disfuncin se basan en incrementos relativos de las cifras de creatinina, el valor absoluto de la diuresis o
ambos (tabla 1). La categora de Fracaso (Failure) tiene un significado adicional de clasificacin, un valor de creatinina 4 mg/dl para reflejar la gravedad de la lesin renal aguda en pacientes con enfermedad renal crnica en
los que los incrementos propuestos de creatinina no reflejaran IRA. El valor
predictivo de la clasificacin RIFLE se ha confirmado en varios estudios. Un
defecto de esta clasificacin es que las dos categoras finales corresponden
ms a resultado que a diagnstico y que la estimacin del filtrado glomerular
basado en la creatinina plasmtica no es aplicable en la IRA. Adems, el
trmino risk para una lesin que ya est establecida no es muy afortunado.
Recientemente, un grupo de expertos multidisciplinar (Acute Kidney Injury
Network, AKIN), ha llegado a un consenso en la definicin de IRA que incluye criterios de aumento tanto absoluto como porcentual de la creatinina
plasmtica para adaptarlo a las variaciones en sus niveles por la edad, la
masa muscular y el sexo, y obviar la necesidad de conocer la cifra basal de
creatinina. Adems, incluye como criterio la diuresis (que coincide con la
de RIFLE), por sus implicaciones pronsticas. As, se define IRA como una
reduccin abrupta (en 48 horas) de la tasa de filtracin glomerular, definida
como un aumento absoluto de 0,3 mg/dl (25 mol/l) o ms o un incremento
porcentual de 50 % o ms de la creatinina plasmtica o por una reduccin
de la diuresis a menos de 0,5 ml/kg/h por ms de 6 horas. Asimismo, se ha
consensuado una clasificacin que estratifica la IRA en tres grados al igual
que en RIFLE, pero elimina los dos ltimos estadios de esta, al representar
evolucin (tabla 1).

171

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Tabla 1. Clasificacin de la insuficiencia renal aguda segn RIFLE y AKIN


RIFLE

RIFLE = AKIN

AKIN

Estadio

Criterios de
creatinina y FG

Criterios de
diuresis

Criterios de
creatinina

Estadio

R
I
S
K

creat 1,5
veces o
FG > 25 %

< 0,5 ml/kg/h


en 6 horas

creat 0,3
mg/dl o creat
150-200 %

I
N
J
U
R
Y

creat 2 veces o
FG > 50 %

< 0,5 ml/kg/h


en 12 horas

creat > 200300 %

F
A
I
L
U
R
E

creat a 3 veces
o FG a > 75 % o
creat 4 mg/dl
(con elevacin
aguda 0,5
mg/dl)

< 0,3 ml/kg/h


en 24 horas o
anuria de 12
horas

creat > 300


% o creat 4
mg/dl con un
aumento agudo
0,5 mg/dl

L
O
S
S

IRA persistente = prdida de funcin


renal > 1 mes

E
S
R
D

Enfermedad renal terminal


Dilisis > 3 meses

AKIN: Acute Kidney Injury Network; creat: incremento de la creatinina srica;


ESRD: insuficiencia renal terminal; FAILURE: fallo renal; FG: filtrado glomerular;
FG: descenso del filtrado glomerular; INJURY: lesin; IRA: insuficiencia renal aguda;
LOSS: prdida de funcin renal ; RISK: riesgo.

EVALUACIN DIAGNSTICA
Diagnstico sindrmico: insuficiencia renal aguda frente
a insuficiencia renal crnica
IRA: contexto agudo (isqumico/nefrotxico).
Insuficiencia renal crnica (IRC): historia clnica previa de hipertensin
arterial (HTA), diabetes, proteinuria, poliuria-polidipsia, hematuria recurrente o persistente, antecedentes familiares de nefropata.
Tamao de siluetas renales (ecografa):
IRA: normal.
IRC: pequeo, o agrandado por PQR.
Prever la posibilidad de IRA sobre riones con IRC (mal llamada IRC
agudizada).

172

NEFROLOGA CLNICA

Diagnstico etiolgico de la insuficiencia renal aguda


Prerrenal frente a renal (tabla 2):
Clnica:
Valorar estado de hidratacin y situacin hemodinmica.
Contexto clnico: posoperatorio, pancreatitis, rabdomiolisis, sepsis, mieloma.
Manifestaciones extrarrenales: hemorragia pulmonar, vasculitis
cutnea.
Exposicin a nefrotxicos: aminoglucsidos, contrastes radiolgicos.
Respuesta a la estabilizacin hemodinmica o a la replecin de volumen.
Analtica:
Orina: ndices urinarios, proteinuria y sedimento (ver tablas).
Sangre: grado de IR, anemia, morfologa eritrocitaria, CK, lipasas, proteinograma, inmunofijacin, calcemia, uricemia, serologa inmunolgica.
Permeabilidad de las arterias renales:
Pulsos en extremidades inferiores, soplo abdominal.
Ecografa; aneurisma de aorta.
Eco-Doppler; trombosis, tromboembolia (electrocardiograma: FA).
Tomografa axial computarizada (TAC) abdominal.
Angiorresonancia magntica nuclear de vasos renales.
Diagnstico lesional:
Indicacin de biopsia renal (ver ms adelante).
Posrenal (obstructiva) (tabla 3):
Clnica:
Anuria, oliguria-poliuria alternante, litiasis, hipertrofia prosttica,
monorreno, tumor, hematuria con cogulos.
Exploracin:
Sondaje urinario, tacto rectal, ecografa abdominal, TAC, cistoscopia.

ABORDAJE
Primera fase
A) Si hay oliguria y la hidratacin y la situacin hemodinmica son adecuadas:
Se debe proceder como sigue:
Anamnesis: prostatismo, litiasis, hematuria macroscpica.
Manifestaciones extrarrenales (enfermedades sistmicas).
Palpacin globo vesical.
Tacto rectal/prosttico.
Pulsos femorales.
Sonda vesical.
Con sondaje vesical no productivo (< 200 ml inicial y diuresis horaria
< 30/ ml): ecografa abdominal/renal si hay sospecha de obstruccin de la
va urinaria: siluetas renales, vas urinarias, litiasis, calcificaciones:
Si hay hidronefrosis bilateral o unilateral, consulta urologa urgente,
exploracin ginecolgica si procede y considerar:

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

173

Cistoscopia.
Cateterismo ureteral.
Nefrostoma.
TAC para descartar proceso retroperitoneal.
Si no hidronefrosis y tamao renal normal uni o bilateral, explorar
vasos renales si hay sospecha de proceso vascular renal:
Ecografa abdominal (aneurisma de aorta).
Eco-Doppler: oclusin-trombosis, tromboembolismo.
TAC, para confirmar y delimitar diseccin de aneurisma de aorta,
deteccin de infartos renales.
Considerar que en la obstruccin muy reciente (< 24 horas), en la fibrosis retroperitoneal y en el paciente deshidratado puede no observarse
dilatacin de las vas urinarias; en estos casos se puede repetir ecografa a
las 24 horas.
Considerar IRA renal (parenquimatosa) si las exploraciones anteriores
son negativas (ver ms adelante criterios diagnsticos).
Actuacin:
Control del balance hdrico segn el estado de hidratacin y la hemodinamia. Si euvolemia: volumen de aporte 500 ml/24 horas adicionales al volumen urinario ms prdidas extraordinarias.
Monitorizacin diaria de ionograma, equilibrio cido-base, BUN y
creatinina.
Ensayar bolus de furosemida (80 mg, que se puede repetir a las 4-6 h).
Solo si el paciente est euvolmico o hipervolmico, nunca si est hipovolmico. Si hay respuesta diurtica ( 30 ml/h), iniciar perfusin de furosemida 500 mg/24 h. Si no hay respuesta diurtica (< 30 ml/h), no iniciar
perfusin.
Con sondaje vesical productivo (> 300 ml inicial y diuresis horaria > 40 ml):
Exploracin de etiologa obstructiva (tabla 3).
Consulta diferida a urologa.
Mantenimiento del balance hidroelectroltico.
B) Si hay oliguria con inestabilidad hemodinmica y/o deshidratacin:
Monitorizacin hemodinmica: control de la presin arterial y medicin PVC.
Control de la diuresis cada 2 horas: sonda urinaria.
Control electroltico, equilibrio cido-base, BUN-creatinina cada
24 horas.
Reposicin hidroelectroltica: volumen aproximado de perfusin intravenosa en las primeras 24 horas (orientativo). Prever la tolerancia potencial del
paciente (edad avanzada, cardiopata, etc.):
Volumen 500 ml/4 horas

PVC < 5 cm H2O
Volumen 500 ml/6 horas

PVC 8-10 cm H2O
Volumen 500 ml/12 horas

PVC 12-15 cm H2O
Restriccin de lquidos

PVC > 18 cm H2O
Tipo de perfusin:
Segn natremia: glucosado 5 % o salino al 0,9 % (fisiolgico).
Si acidosis metablica: bicarbonato 1/6 M o 1 M.

174

NEFROLOGA CLNICA

Si hipotensin refractaria: temporalmente: fisiolgico (preferiblemente)


o coloides; mantenimiento: despus de remontar PVC con volumen
administrar drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina, noradrenalina).
Si hemoglobina < 70 g/l: transfusin de concentrados de hemates.
Despus de reposicin de volumen adecuada (PVC > 8), si persiste
oliguria, forzar diuresis con furosemida, 80 mg/4-6 horas y con perfusin
500 mg/24 horas si hay respuesta diurtica. Adecuar la dosis segn la respuesta diurtica. Para la mayora de los pacientes el techo teraputico de
furosemida es 500 mg/da, por lo que no se recomiendan las perfusiones
de 1 g/da por el riesgo de toxicidad que conllevan.
Conducta prctica en la insuficiencia renal aguda isqumica
Profilaxis
1. Vigilancia del estado de hidratacin en pacientes posquirrgicos,
quemados y politraumatizados.
2. Manejo cuidadoso de diurticos.
3. Vigilancia de la situacin hemodinmica y del gasto cardaco en los
pacientes crticos, en especial en el posoperatorio de ciruga cardaca.
4. Control obsttrico y tratamiento de la toxemia gravdica y la hemorragia intrauterina.
5. Tratamiento precoz del shock sptico, cardiognico e hipovolmico.
6. Control del potencial nefrotxico de los frmacos y contrastes yodados, en especial en pacientes con riesgo.
7. Monitorizacin de la funcin renal, en especial en pacientes de
edad avanzada.
8. No son tiles la dopamina, fenoldopam, diurticos profilcticos,
ANP, nesiritide.
Conducta ante una oliguria
1. Revisar la historia clnica, valorar el estado de hidratacin y de la
situacin hemodinmica. Si procede, colocar catter y medir la presin venosa central.
2. Descartar globo vesical y obstruccin de la sonda urinaria.
3. Ante sospecha de obstruccin, valorar el tacto rectal y/o vaginal. Si
procede, indicar ecografa abdominal.
4. Si evidencia de hipovolemia, efectuar sobrecarga hdrica, 500 ml/
4 horas.
5. Si con replecin de volumen no hay respuesta diurtica (30 ml/h),
administrar furosemida primero en forma de bolos de 80 mg y
posteriormente hasta 500 mg/da en perfusin.
6. Si se descarta razonablemente IRA isqumica/nefrotxica (necrosis tubular aguda) u obstructiva, valorar los marcadores urinarios y
plasmticos que indiquen una etiologa parenquimatosa y que justifiquen una biopsia renal. Las manifestaciones extrarrenales y los
marcadores serolgicos orientarn eventualmente el diagnstico.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

175

7. Adecuar el balance hdrico, electroltico y calrico.


8. Ajustar las dosis de frmacos a la funcin renal.
9. Indicar precozmente el tratamiento sustitutivo renal si est indicado.
Tabla 2. Principales causas de insuficiencia renal aguda prerrenal
I. Deplecin del volumen intravascular:
Hemorragia
Prdidas gastrointestinales
Prdidas renales
Tercer espacio
II. Disminucin del gasto cardaco:
Miocardiopatas, valvular, arritmias, hipertensin pulmonar, TEP
III. Vasodilatacin sistmica:
Frmacos: hipotensores, anestsicos
Sepsis, insuficiencia heptica, anafilaxia
IV. Vasoconstriccin renal:
Norepinefrina, ergotamina, vasopresina
Insuficiencia heptica, sepsis
Hipercalcemia
V. Frmacos que alteran la autorregulacin renal:
IECA, ARA II, AINE, COX2
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; COX2: inhibidores de la ciclooxigenasa 2; IECA: inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina.

Tabla 3. Principales causas de insuficiencia renal aguda posrenal


(obstructiva)
Obstruccin ureteral (IRA en rin nico funcionante):
I ntraluminal: litiasis, cogulo sanguneo, fragmentos de necrosis papilar,
cristales de cido rico o de sulfamidas, bolas fngicas
Intramural: edema posoperatorio de ciruga ureteral
Extraureteral: iatrogenia (ligadura durante ciruga plvica)
Periureteral: hemorragia, fibrosis o tumor retroperitoneal
Obstruccin de cuello vesical:
Intraluminal: litiasis, cogulos sanguneos, fragmentos de necrosis papilar
Intramural: carcinoma vesical, infeccin/edema vesical, vejiga neurgena,
frmacos (antidepresivos tricclicos, bloqueantes ganglionares)
Extramural: hipertrofia benigna de prstata, carcinoma prosttico
Obstruccin uretral (habitualmente crnica):
Fimosis, vlvulas congnitas, estenosis, tumores
IRA: insuficiencia renal aguda.

176

NEFROLOGA CLNICA

Segunda fase
A) Descartadas la IRA obstructiva, prerrenal y la obstruccin de
arterias renales:
Confirmar IRA parenquimatosa:
Aplicar ndices urinarios (tabla 4).
Diagnstico diferencial por el sedimento de orina (tabla 5).
Considerar las causas de IRA parenquimatosa no necrosis tubular
aguda (NTA) (tabla 6).
Hematuria (cilindros hemticos) y proteinuria glomerular (> 1 g/da).
B) Sospecha de una IRA parenquimatosa diferente de la NTA:
Solicitar y valorar serologa inmunolgica:
ANCA, Ac. anti-MBG, Ac. anti-DNA, crioglobulinas, complemento srico.
Calcemia, bandas monoclonales, uricemia, CPK (rabdomiolisis).
Eosinofilia-eosinofiluria, esquistocitos en sangre perifrica, signos
de hemlisis, plaquetas (HTA/sndrome urmico hemoltico).
Adecuar balance de lquidos y nutricin.
Valorar la indicacin de dilisis o hemofiltracin/hemodiafiltracin (ver
protocolo hemofiltracin/hemodiafiltracin y ms adelante).
Aplicar indicaciones de biopsia renal (tabla 7) (ver protocolo PBR).
Aplicar tratamientos especficos segn causa de IRA parenquimatosa:
Inmunosupresin (ver protocolos de glomerulonefritis rpidamente progresiva y de vasculitis), plasmafresis (ver protocolo de recambio plasmtico).
Tabla 4. ndices urinarios: diagnstico diferencial entre
la insuficiencia renal aguda prerrenal y renal
ndice diagnstico

IRA prerrenal

IRA renal

urinario (mEq/l
Creatinina orina/creatinina plasma
BUN orina/BUN plasma
Densidad
Osmolalidad orina (mOsm/kg H2O)
BUN plasma/creatinina plasma
Fe Na: (Nao x Crp / Nap x Cro) x 100
Fe rico
Fe BUN**

< 10
> 40
>8
> 1018
> 500
> 20
< 1 %*
<7%
35 %

> 20
> 20
<3
< 1012
< 250
< 10-15
>2%
> 15 %
> 35 %

Na+

IRA: insuficiencia renal aguda.


*Excepciones con Fe NA bajo: necrosis tubular aguda con isquemia persistente, sndrome hepatorrenal, insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia renal aguda por
radiocontrastes, GNA y vasculitis, algunas nefritis intersticiales agudas y obstrucciones urinarias agudas.
**til en presencia de diurticos.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

177

Tabla 5. Diagnstico diferencial de la insuficiencia renal aguda


por el sedimento de orina
Normal o escasos hemates/leucocitos

Cilindros leucocitarios

IRA prerrenal
Trombosis/embolismo arterial
Vasculitis preglomerular
SUH/PTT
Crisis esclerodrmica
IRA posrenal

NTIA-GNA exudativa
PNA grave

Cilindros granulosos

Eosinofiluria (> 5 %)

NTA
GN-vasculitis
NTIA

NTIA-hipersensibilidad
(antibiticos > AINE)

Cilindros hemticos

Cristaluria

GN-vasculitis
HTA maligna
GNA posinfecciosa

Nefropata rica aguda


Oxalato clcico
(intoxicacin etilenglicol
Sulfamidas
Contrastes radiolgicos

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GN: glomerulonefritis; HTA: hipertensin


arterial; IRA: insuficiencia renal aguda; NTA: necrosis tubular aguda; NTIA: nefritis
tbulo-intersticial alrgica; SUH: sndrome urmico hemoltico.

Tabla 6. Principales causas de insuficiencia renal aguda renal


(parenquimatosa)
I.

Afeccin tubular prominente, a veces NTA:


Hipoperfusin/isquemia renal (ver tabla 1)
Txicos exgenos: antibiticos, antitumorales, contrastes
radiolgicos (a)
Txicos endgenos: mioglobina, hemoglobina, cadenas ligeras
del mieloma, cido rico (b)

II. Afeccin glomerular y pequeos vasos:


Inflamatoria: GNA, GNRP, rechazo renal (d)
Vasoespstica: HTA maligna, toxemia, esclerodermia, contrastes
radiolgicos, hipercalcemia, drogas
Hematolgica: SUH, PTT, CID, sndrome de hiperviscosidad
III. Afectacin tbulo-intersticial (NTIA) (c):
Nefritis intersticial por hipersensibilidad, antibiticos, AINE
Infecciosas: virus, bacterias, hongos
Rechazo agudo celular intersticial (TR)
Infiltracin (raro): linfoma, sarcoidosis

178

NEFROLOGA CLNICA

IV. Afeccin de grandes vasos renales (IRA si bilateral):


Arterias renales: trombosis, ateroembolismo, diseccin, vasculitis
tipo Takayasu
Venas renales: trombosis (sndrome nefrtico), compresin

a) Frmacos: aciclovir, aminoglucsidos, anfotericina B, foscarnet,


pentamidina, cisplatino, AINE, ciclosporina, etilenglicol, tolueno,
paraquat, Amanita phalloides, picadura de serpiente.
b) Rabdomiolisis: traumatismos, hipo/hipertermia, convulsiones, ejercicio
fsico, hipocaliemia, hipofosfatemia, influenza, mononucleosis, legionelosis, ttano, etanol, etilenglicol, anfetaminas, herona, metadona, salicilatos, poli/dermatomiositis; hemlisis: reaccin transfusional, malaria,
picadura de insecto y serpiente, anilina, benceno, cresol, glicerol, fenol,
hidralazina, quinidina, favismo, hemlisis microangioptica.
c) Frmacos: ampicilina, amoxicilina, carbenicilna, meticilina, penicilina, cefotaxima, etambutol, rifampicina, sulfamidas, ciprofloxacino, AAS, fenoprofeno, ibuprofeno, indometacina, naproxeno,
fenilbutazona, furosemida, tiazidas, allopurinol, azatioprina, cimetidina, clofibrato, difenilhidantona, fenobarbital, interfern alfa;
infecciones: leptospirosis, escarlatina, tifoidea, legionelosis, CMV,
parotiditis, mononucleosis, candidiasis, toxoplasmosis; otras:
LES, Sjgren, linfomas, leucemias, mieloma.
d) GN y vasculitis: anti-MBG (Goodpasture, GNRP), ANCA (Wegener, poliangetis microscpica), Churg-Strauss, GNRP, inmunocomplejos e hipocomplementemia, GN posinfecciosa, GNMP, endocarditis infecciosa,
crioglobulinemia, LES; otras: Schnlein-Henoch, absceso abdominal,
hiperviscosidad, mieloma mltiple, Waldenstrm, policitemia.
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CMV: citomegalovirus;
GN: glomerulonefritis; GNRP: glomerulonefritis rpidamente progresiva; HTA:
hipertensin arterial; IRA: insuficiencia renal aguda; NTA: necrosis tubular aguda;
NTIA: nefritis tbulo-intersticial alrgica; SUH: sndrome urmico hemoltico.

Tabla 7. Indicaciones de biopsia renal en la insuficiencia renal aguda


Proteinuria-hematuria intensas
Duracin de la oliguria superior a 4 semanas
Clnica atpica o no identificacin etiolgica
Sospecha de glomerulopata
Signos extrarrenales indicadores de enfermedad sistmica (considerar contraindicaciones absolutas o relativas, valorar y corregir los
potenciales trastornos de la hemostasia. Ver protocolo PBR)
C) Tratamiento de soporte:
El objetivo fundamental del tratamiento de soporte es evitar la aparicin de complicaciones que comprometan la evolucin clnica del
paciente o que retarden la recuperacin de la funcin renal (tabla 8).

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

179

Tabla 8. Medidas de soporte en la insuficiencia renal aguda establecida


Balance hdrico

Control estricto de entradas/salidas de lquidos,


peso diario, presin arterial, frecuencia cardaca,
presin venosa central
Aporte diario de lquidos: 400-500 ml + diuresis
+ prdidas extraordinarias
Restriccin de sal (< 1-1,5 g/da)
Restriccin de agua libre (< 1 litro/da) (evitar
hiponatremia)

Balance de potasio

Restriccin de K en la dieta (< 40 mmol/da),


supresin de diurticos ahorradores de K y de
los aportes de K. Anticiparse a aumentos rpidos
en el K srico (> 0,5-1 mmol/l/da)

Equilibrio cido-base

Restriccin de protenas en la dieta


Mantener pH > 7,2

Metabolismo calcio-fsforo

Restriccin de fsforo en la dieta (< 800 mg/da)


Quelantes del fsforo

Nutricin

Restriccin de protenas en la dieta a:


0,8-1 g/kg/da en pacientes no catablicos sin TRS
1-1,5 g/kg/da en pacientes en TRS
Hasta 1,7 g/kg/da en pacientes en TCDE
y/o catablicos
Suministrar 20-30 kcal/kg/da segn catabolismo
del paciente
Mantener balance nitrogenado neutro
o ligeramente positivo*

Frmacos

Evitar frmacos nefrotxicos


Ajuste de la dosis de frmacos segn la funcin
renal o el TRS

TCDE: terapias continuas de depuracin extrarrenal; TRS: tratamiento renal sustitutivo.


*Balance nitrogenado: (ingesta proteica/6,25) - (NUO + 4); NUO: nitrgeno ureico en
orina; ingesta proteica y NUO expresados en gramos.

D) Tratamiento de las complicaciones


Si a pesar de un tratamiento de soporte adecuado sobrevienen complicaciones, estas se deben tratar de la forma ms diligente posible,
como se indica en la tabla 9 (ver procotolos correspondientes).
Tabla 9. Tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia
renal aguda
Hipervolemia

Restriccin de lquidos y sal; diurticos de asa;


ultrafiltracin (TRS)

Hiperpotasemia

Tratamiento mdico estndar segn gravedad (ver


protocolo correspondiente)
De preferencia usar infusin de glucosa-insulina y resinas
TRS si K > 6,5 mmol/l a pesar de tratamiento mdico

180

NEFROLOGA CLNICA

Acidosis metablica

Bicarbonato sdico cuando cifra de bicarbonato en


plasma < 15 mmol/l
TRS si no respuesta y pH < 7,1-7,2

Hiperfosfatemia

Quelantes de fosfato (carbonato clcico, hidrxido de


aluminio, carbonato de sevelamer, carbonato de lantano)

Hipocalcemia

Solo tratamiento si es grave o sintomtica (por ejemplo, en


rabdomiolisis, pancreatitis, posinfusin de bicarbonato)

Hipermagnesemia

Evitar los anticidos o quelantes con magnesio. TRS si


sintomtica

Hiperuricemia

Solo tratar si es grave (> 15 mg/dl) o asociada a


sndrome de lisis tumoral. Usar inhibidores de la xantina
oxidasa o uricasa recombinante
Cociente rico/creatinina en orina reciente: > 1 sugiere
exceso de produccin de rico; < 0,75 sugiere solo
dficit de excrecin renal

Anemia

Transfusin si es sintomtica o si cifra de hemoglobina


< 70 g/l. Valorar eritropoyetina (discutido)

Disfuncin plaquetaria

Desmopresina (anlogo de arginina vasopresina),


estrgenos conjugados, crioprecipitados, TRS

Alteraciones de la
mucosa gstrica

Anti-H2, inhibidores de la bomba de H+

Infecciones

Antibiticos apropiados. No indicada la profilaxis

Sndrome urmico
TRS
TRS: tratamiento renal sustitutivo.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL:


HEMODILISIS INTERMITENTE
EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La hemodilisis intermitente convencional se aplica a los pacientes con
IRA que se encuentran estables desde el punto de vista hemodinmico (presin arterial media > 70 mmHg sin drogas vasopresoras o como mucho
con dopamina o dobutamina en dosis menores de 5 g/kg/min). En caso
contrario, se opta por las tcnicas continuas (ver protocolo de hemofiltracin
y hemodiafiltracin). En la tabla 10 se enumeran las indicaciones del TRS
en la IRA. En la tabla 11 se indican las recomendaciones generales para
realizar una hemodilisis en un paciente con IRA de cara a que la tolerancia
hemodinmica a esta sea adecuada.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

181

Tabla 10. Indicaciones para iniciar dilisis en la insuficiencia


renal aguda
Oliguria: diuresis < 200 ml en 12 horas que no responde a tratamiento
Anuria: diuresis < 50 ml en 12 horas que no responde a tratamiento
Hiperkalemia: potasio > 6,5 mEq/l que no responde a tratamiento
Acidosis grave: pH < 7,2 por acidosis metablica, que no responde a tratamiento
Clnica atribuible a uremia: encefalopata, neuropata/miopata, pericarditis, hemorragia
Intoxicaciones agudas por drogas dializables (litio, N-acetilprocainamida, metanol, etc.)
Hipercalcemia grave
Las cifras de BUN y creatinina no constituyen por s solas una indicacin para iniciar el
TRS, ya que son marcadores inadecuados de funcin renal y de toxicidad urmica
Adems existen unos criterios hemodinmicos en pacientes oligoanricos
sin respuesta diurtica:
Hiperhidratacin-edema pulmonar
Insuficiencia cardaca
Pulmn de shock (distrs respiratorio) con hipoxemia refractaria
Sntomas y signos de uremia
La sustraccin aislada de agua corporal puede efectuarse mediante monitores de dilisis en los que no circula solucin de dilisis (hemodilisis seca) o, si el
paciente se halla en situacin de importante inestabilidad hemodinmica, mediante
tcnicas continuas (ver el protocolo correspondiente)

Tabla 11. Prescripcin de una dilisis tipo para un paciente


con insuficiencia renal aguda
Serologas vricas: se debe conocer serologa HBsAg (monitor y enfermera
especficos en positivos)
Filtro: membrana de celulosa modificada o sinttica. Superficie segn peso
del paciente
Flujo de sangre (QB) 200-300 ml/min. Primera dilisis QB = 3 veces el peso ideal
Realizar conexin isovolmica con el circuito cebado con suero salino normal
Composicin del lquido de dilisis: bicarbonato 32 mEq/l*, Na+ 145 mEq/l**,
K+ > 2 mEq/l, Ca2+ 3,5 mEq/l, Mg2+ 0,75 mEq/l, dextrosa 100 mg/dl, no P
Flujo del lquido de dilisis: 500-800 ml/min
Temperatura lquido de dilisis: < 37 C. Si inestabilidad hemodinmica: 35-36 C
Anticoagulacin: heparina no fraccionada en infusin continua o heparina
de bajo peso molecular
Dilisis sin heparina: en los siguientes casos: pericarditis demostrada (riesgo de
hemopericardio), ciruga reciente con complicaciones hemorrgicas, coagulopata
(quick < 50 %, plaquetas < 50 000), hemorragia en el sistema nervioso central o
accidente vasculocerebral isqumico extenso o de fosa posterior (valorar tcnica
continua), sangrado activo o uso reciente de trombolticos
Tasa de UF: la tasa puede fluctuar entre 0 y 1000 ml/hora. En situaciones
de inestabilidad hemodinmica, iniciar dilisis sin UF (si no urge la UF) y, si es
necesaria prdida de fluido, realizar UF aislada 1-2 horas (sin dilisis)
Periodicidad de la dilisis: en general, una sesin de 4-5 horas cada 48 horas
Duracin de la sesin: la primera dilisis ser de 2 o 3 horas y las siguientes
durarn habitualmente de 4 a 5 horas, dependiendo de la periodicidad. Dilisis
prolongadas (ms de 6-8 horas) se limitan a casos especficos
de intoxicaciones por drogas dializables
Controles analticos iniciales orientativos: Na, K, Ca, pH, HCO3 mnimo diario.
Creatinina, BUN, P, Mg, cada 48 horas
UF: ultrafiltracin.

182

NEFROLOGA CLNICA

*Se puede modificar la conductividad segn las necesidades clnicas: por ejemplo,
puede reducirse a 25 mEq/l en casos de alcalosis metablica.
**En caso de hiponatremia prolongada 130 mEq/l, utilizar Na en lquido de dilisis
no ms de 15-20 mEq por encima del plasmtico. En caso de hipernatremia, utilizar
Na no ms de 3 mEq por debajo del plasmtico.

BIBLIOGRAFA
1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute
renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid
therapy and information technology needs: the Second International
Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
Group. Crit Care 2004;8(4):R204-12.
2. Clarkson MR, Friedawald JJ, Eustace JA, Rabb H. Acute kidney
injury. En: Brenner BM. Brenner & Rectors The Kidney. Octava
edicin. Philadelphia: Saunders-Elsevier. pp. 943-86.
3. Lameire N,Van BW,Vanholder R.Acute renal failure. Lancet 2005;365:41730.
4. Liao F, Candela A, Tenorio MT, Rodrguez-Palomares JR. La IRA
en la UCI: concepto, clasificaciones funcionales, epidemiologa,
biomarcadores, diagnstico diferencial y pronstico. En: Poch E,
Liao F, Ganza FJ, eds. Manejo de la disfuncin aguda del rin del
paciente crtico en la prctica clnica. Madrid: Ergon; 2011. pp. 1-22.
5. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG,
et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve
outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11(2):R31.
6. OReilly P, Tolwani A. Renal replacement therapy III: IHD, CRRT, SLED.
Crit Care Clin 2005;21(2):367-78.
7. Poch E, Serra N. Indicaciones para el inicio y la finalizacin del
tratamiento sustitutivo renal en la UCI. En: Poch E, Liao F, Ganza
FJ, eds. Manejo de la disfuncin aguda del rin del paciente crtico
en la prctica clnica. Madrid: Ergon; 2011. pp. 43-54.
8. Poch E, Maduell F, Vera M. Hemodilisis intermitente, tcnicas mixtas
y dilisis peritoneal. En: Poch E, Liao F, Ganza FJ, eds. Manejo de la
disfuncin aguda del rin del paciente crtico en la prctica clnica.
Madrid: Ergon; 2011. pp. 87-100.
9. Singri N, Ahya SN, Levin ML. Acute renal failure. JAMA 2003;289(6):74751.
10. Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, Bates S, Ronco C. An assessment
of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients.
Crit Care Med 2006;34(7):1913-7.

INSUFICIENCIA RENAL
Y EXPLORACIONES CON CONTRASTE
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
FISIOPATOLOGA
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
PREVENCIN
RECOMENDACIONES Y PAUTAS QUE SEGUIR ANTES DEL PROCEDIMIENTO
BIBLIOGRAFA

Dra. Laura Buesch Villalba1,


Dr. Esteban Poch Lpez de Brias2
1Servicio

de Radiodiagnstico. Hospital Clnic. Barcelona; 2Servicio de


Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

184

NEFROLOGA CLNICA

La administracin de contraste yodado puede conducir al desarrollo de


insuficiencia renal aguda, que puede aparecer poco tiempo despus de su
administracin (12-24 horas).
La nefropata inducida por contraste (NIC) se define como un incremento
absoluto (> 0,5 mg/dl) o relativo (> 25 %) de las cifras de creatinina srica
con respecto a las cifras basales, entre 48 y 72 horas despus de la administracin del contraste, siempre que se hayan excluido otras causas de
deterioro de la funcin renal.

FISIOPATOLOGA
1. Vasoconstriccin renal: liberacin de endotelina y adenosina por el
contraste en s y por la elevada osmolalidad de algunos contrastes.
2. Dao tubular: generacin de radicales libres de oxgeno.

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO


El riesgo de nefrotoxicidad por la administracin intraarterial de contraste
vara mucho segn la situacin clnica. As, la incidencia de un incremento de la
creatinina srica de ms del 50 % sobre el nivel basal o de ms de 1 mg/dl es:
Despreciable en el caso de funcin renal normal, incluso en pacientes
diabticos.
4-11 % en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (creatinina 1,5 a 4 mg/dl).
40 % o ms en caso de insuficiencia renal ms avanzada, deplecin
de volumen, insuficiencia cardaca grave o varias exploraciones con
contraste en un plazo de 72 horas.
9-38 % en el caso de insuficiencia renal leve a moderada y diabetes
mellitus.
50 % o ms en el caso de creatinina srica de 4-5 mg/dl, en particular en pacientes con diabetes mellitus.
Por el contrario, el riesgo es mucho menor en pacientes ambulatorios
que reciben contraste por va intravenosa, incluso en presencia de insuficiencia renal de base. As, entre pacientes con filtrado glomerular estimado
(FGe) entre 45 y 69 ml/min, menos de un 1 % presenta incrementos de la
cifra de creatinina > 0,5 ml/dl.
Factores de riesgo
1. Enfermedad renal crnica con:
FGe < 60 ml/min/1,73 m2 obtenido a partir de la creatinina srica
utilizando la ecuacin MDRD de 4 variables, o bien
Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min calculado a partir de la
creatinina srica utilizando la frmula de Cockcroft-Gault.
2. Nefropata diabtica con insuficiencia renal.

INSUFICIENCIA RENAL Y EXPLORACIONES CON CONTRASTE

185

3. Reduccin del volumen intravascular: insuficiencia cardaca avanzada, cirrosis heptica, sndrome nefrtico, diurticos (especialmente furosemida) y prdidas patolgicas de fluidos.
4. Hipotensin prolongada: uso concomitante de diurticos e inhibidores del sistema renina angiotensina.
5. Alteraciones metablicas: hiperuricemia, hipercolesterolemia,
hipercalcemia.
6. Caractersticas del contraste: volmenes elevados, osmolalidad
elevada, administracin repetida en un plazo menor de 72 horas.
7. Frmacos nefrotxicos: antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
aminoglicsidos, anfotericina B, ciclosporina, tacrolimus, compuestos de platino, sulfamidas.
8. Otros: edad avanzada (> 75 aos), hipertensin arterial, especialmente con enfermedad vascular hipertensiva, proteinuria, sepsis,
mieloma mltiple (dudoso), atopia.

Existen diversos ndices que combinan y puntan los factores de riesgo


para predecir el riesgo de NIC y de este modo establecer las medidas de prevencin. No obstante, en general no se han validado en diferentes poblaciones.
El nico factor que de forma independiente se asocia con el riesgo de NIC es la
existencia de enfermedad renal crnica con reduccin del FGe y, por lo tanto,
es el que se tiene en cuenta de forma principal para establecer la pauta de
prevencin que hay que seguir. No obstante, es tambin importante tener en
cuenta el resto de factores de riesgo, ya que tienen un efecto aditivo.
El American College of Radiology (ACR) recomienda la determinacin de
creatinina srica para evaluar el riesgo de nefropata con contraste en las siguientes situaciones: historia de enfermedad renal en la edad adulta (incluidos tumor o trasplante renal), historia familiar de insuficiencia renal crnica,
diabetes tratada con insulina o con antidiabticos orales, paraproteinemias,
enfermedades vasculares del colgeno, ciruga renal previa y medicaciones
como metformina, AINE y antibiticos nefrotxicos.

PREVENCIN
Existen diversas medidas de proteccin que han sido evaluadas, pero la
mayora de ellas tiene una eficacia limitada, excepto la replecin de volumen,
que reduce de forma efectiva el riesgo de nefropata por contraste.
Tipo de contraste y dosis
El tipo de contraste tambin se ha relacionado con la frecuencia de
nefrotoxicidad. En el Hospital Clnic solo se emplean medios de contraste
no-inicos. A diferencia de la primera generacin de contrastes (inicos
con osmolalidad de 1800 mOsm/kg), los actualmente llamados de baja
osmolalidad o hipoosmolales tienen una osmolalidad de aproximadamente
750 mOsm/kg. Los no inicos isoosmolales son aparentemente los que
producen menos toxicidad. Solo existe un contraste (iodixanol) realmente

186

NEFROLOGA CLNICA

isoosmolal con el plasma (290 mOsm/kg). La viscosidad es un parmetro


cuya relacin con la nefrotoxicidad an no se ha establecido y la del iodixanol es superior a la de los contrastes hipoosmolales.
Contrastes de baja osmolalidad: en el caso de insuficiencia renal
(creatinina > 1,4 mg/dl) reducen la incidencia de elevacin de creatinina (1 mg/dl o ms) del 16 % al 7 % (del 27 % al 12 % en caso de
diabetes). Son los agentes utilizados actualmente de forma habitual.
Contrastes isoosmolales: parecen reducir la gravedad y la incidencia de nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl) y diabetes comparados con los hipoosmolales,
especialmente cuando la administracin de contraste es intraarterial.
Algunos, pero no todos, estudios han demostrado que la nefrotoxicidad
es dependiente de la dosis y que el riesgo es menor (aunque no nulo) con dosis
pequeas. En diferentes estudios, las dosis pequeas se han definido de
forma muy variable, lo que hace muy difcil la comparacin (70 ml, 125 ml o
5 ml/kg). No obstante, pacientes diabticos con creatinina de 5 mg/dl pueden
estar bajo riesgo con volmenes tan bajos como 20-30 ml de contraste.
Expansin de volumen
Con suero salino: ClNa (0,9 %) a un ritmo de 1 ml/kg/h durante las
12 horas previas al procedimiento y durante este. Comparado con el
manitol o la furosemida, es la medida que se asocia a menor incidencia de nefrotoxicidad. Es ms, los diurticos parece que aumentan el
riesgo de nefrotoxicidad.
Con bicarbonato isomolal: en estudios iniciales, comparado con el suero
salino, el bicarbonato reduce de forma muy significativa la incidencia de
nefrotoxicidad y se ha sugerido como la forma de hidratacin de eleccin.
No obstante, estudios posteriores han puesto en duda esta superioridad
frente al suero fisiolgico. De una solucin de bicarbonato 1/6 M
(167 mEq/l) se administran 3 ml/kg en la hora previa al procedimiento y
posteriormente 1 ml/kg/h durante las 6 horas que siguen al procedimiento. Alternativamente, se puede fabricar una solucin de bicarbonato
aadiendo 15 ampollas de bicarbonato sdico 1 M (150 mEq) en 1
litro de glucosado al 5 %. En este ltimo caso (la solucin final es de
130 mEq/l), la perfusin debe ser de 3,5 ml/kg/h durante la hora previa
y de 1,2 ml/kg/h en las 6 horas que siguen.
Estrategias farmacolgicas
Acetilcistena: es una antioxidante y vasodilatador que ha demostrado,
en algunos estudios, que combinado con expansin con suero salino
reduce la incidencia de nefrotoxicidad por contraste. En los estudios
iniciales, la dosis estndar era de 600 mg/12 h el da antes y el mismo
da de la prueba con contraste. Metaanlisis recientes sugieren que
la eficacia es superior con dosis ms elevadas: 1200 mg/12 h el da
antes y el mismo da de la prueba. En caso de que el procedimiento
sea urgente y requiera administracin rpida: acetilcistena 150 mg/kg
en 500 ml de fisiolgico administrado en 30 min por va intravenosa

INSUFICIENCIA RENAL Y EXPLORACIONES CON CONTRASTE

187

(i.v.) inmediatamente antes del procedimiento, seguido de acetilcistena


50 mg/kg en 500 ml de fisiolgico administrado i.v. en 4 horas. Solo
es aplicable si no existe contraindicacin a la expansin de volumen.
Los metaanlisis otorgan a este compuesto un efecto discreto en la
prevencin de la nefrotoxicidad por contraste (riesgo relativo [RR] de
0,75 con intervalo de confianza [IC] 95 % 0,52-1,0). Este hecho, unido
a su bajo coste y a su inocuidad, ha convertido su uso en recomendable
para una mayora de clnicos. Parece que el beneficio es superior en
pacientes de alto riesgo y, como se ha dicho, en dosis ms altas. En un
estudio, se observ una mayor tendencia a la nefrotoxicidad con el uso
de acetilcistena en pacientes con diabetes y, por lo tanto, su uso en
este grupo de pacientes debe ser valorado con precaucin.
Vasodilatadores: teofilina (va inhibicin de la adenosina), captopril,
nifedipina, pptido natriurtico atrial (anatiride); ninguno ha demostrado su eficacia en pacientes de alto riesgo.
Hemofiltracin profilctica antes y despus de la administracin del
contraste (1000 ml/h reposicin 4-8 horas antes y reiniciar posprocedimiento por 18-24 horas). No est recomendada por la falta de
beneficio claro y el riesgo potencial de estas tcnicas.
Hemodilisis profilctica. Se ha empleado en diversos estudios en
pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 sin que se haya demostrado
un beneficio en la incidencia de nefropata por contraste.

RECOMENDACIONES Y PAUTAS QUE


SEGUIR ANTES DEL PROCEDIMIENTO
Recomendaciones generales
A todos los pacientes que vayan a recibir contraste se les debe evaluar el riesgo de nefropata por contraste.
Todos los pacientes que vayan a recibir contraste deben estar en un
estado ptimo de volemia durante la prueba. La pauta de hidratacin
depender de las circunstancias del paciente (ambulatorio o ingresado) y de la patologa concomitante (riesgo de edema pulmonar con la
pauta estndar). El ritmo y el tiempo de administracin de los fluidos
se debe individualizar siempre y mantener un mnimo de 3 horas
posprocedimiento en las pruebas intraarteriales.
La profilaxis farmacolgica solo se debera emplear en pacientes de
alto riesgo con agentes de eficacia probada.
Evitar el uso de contraste si es posible. Valorar la realizacin de un
estudio sin contraste o bien de otras pruebas alternativas.
Utilizar la menor dosis de contraste y evitar varias exploraciones en
poco tiempo (una exploracin cada 72 horas en pacientes con dos o
ms factores de riesgo).
En todos los pacientes se deberan usar medios de contraste de
baja osmolalidad y reservar los contrastes isoosmolales para los
pacientes de riesgo.

188

NEFROLOGA CLNICA

Evitar la administracin de frmacos que pueden interferir con la


funcin renal antes e inmediatamente despus de la exposicin al
contraste. Estos incluyen AINE y frmacos nefrotxicos (por ejemplo,
aminoglucsidos). Los diurticos de asa se han asociado con mayor
incidencia de NIC. En cuanto a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II, no parece necesario retirarlos en pacientes estables
con tratamiento crnico.
Suspender la metformina. La metformina, biguanida utilizada en el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo II, se ha asociado a acidosis
lctica con mortalidad del 50 % en pacientes con filtrado glomerular
marcadamente disminuido y, por esta razn, su uso est contraindicado en concomitancia con otros agentes nefrotxicos.
A todos los pacientes de alto riesgo se les debe realizar un seguimiento de las cifras de creatinina entre las 24 y las 72 horas despus
de la administracin del contraste.
Pauta para seguir
La pauta que se habr de seguir depender de los factores de riesgo del paciente, de si est hospitalizado o no, as como de la exploracin
que se realizar. Distinguiremos si el paciente ser sometido a una prueba
radiolgica intervencionista o a una tomografa computarizada diagnstica.
Asimismo, se indica un seguimiento recomendado de las cifras de creatinina
despus de realizado el procedimiento.
Radiologa intervencionista
Evaluacin del riesgo de NIC. Se realiza mediante la determinacin de la
creatinina srica y el clculo del FGe:
En pacientes > 40 aos.
En pacientes < 40 aos pero con factores de riesgo segn el ACR.
Validez de la creatinina srica (siempre que no haya habido cambios clnicos):
24 horas en pacientes ingresados.
30 das en pacientes ambulatorios.
1. Riesgo bajo: FGe > 60 ml/min/1,73 m2:
Vigilar el estado de hidratacin. Considerar la expansin de volumen i.v.
No se recomienda medicacin profilctica (acetilcistena).
Usar medio de contraste de baja osmolalidad.
2. Riesgo moderado: FGe 60 ml/min/1,73 m2:
Expansin de volumen i.v. con suero salino o con bicarbonato:
a) 1 ml/kg/h, 12 horas antes y 12 horas despus de la prueba, o bien
b) 3 ml/kg/h, 1 hora antes del procedimiento y 1 ml/kg/h durante
las 3-6 horas despus del procedimiento.
Considerar la acetilcistena: 1200 mg/12 h el da antes y el da de
la prueba.
Medio de contraste: isoosmolal (iodixanol).
Medicacin concomitante: suspender AINE 24 horas antes y no
reintroducirlos hasta 24 horas despus de la prueba. Suspender

INSUFICIENCIA RENAL Y EXPLORACIONES CON CONTRASTE

189

metformina 48 horas antes y no reintroducirla hasta 48 horas


despus, si se comprueba la estabilidad de la funcin renal.
Seguimiento: determinar la creatinina srica 48-96 horas despus del procedimiento. Si aumenta ms de un 25 %, se debe
realizar seguimiento al menos durante una semana.
3. Riesgo muy alto: FGe < 30 ml/min/1,73 m2:
Valorar interconsulta a nefrologa antes del procedimiento.
Seguimiento: determinar la creatinina srica 48-96 horas despus del procedimiento. Si aumenta ms de un 25 %, se debe
realizar seguimiento prolongado.
Tomografa computarizada diagnstica
Se tendrn en cuenta los pacientes de riesgo segn la definicin del ACR.
Validez de la ltima cifra de creatinina:
Paciente ingresado: 7 das (preferible uno o dos das).
Paciente ambulatorio: 30 das (siempre que no se hayan producido cambios clnicos).
1. Riesgo intermedio: FGe 45-60 ml/min/1,73 m2 o creatinina < 1,5 mg/dl:
Expansin de volumen por va intravenosa recomendada: bicarbonato 1/6 M 3 ml/kg/h, 1 hora antes del procedimiento y 1 ml/
kg/h, 1 hora despus del procedimiento. Se puede usar suero
fisiolgico al mismo ritmo si no se dispone de bicarbonato.
Medicacin profilctica (acetilcistena): a criterio mdico.
Medio de contraste: baja osmolalidad.
Medicacin concomitante: suspender AINE 24 horas antes y no
reintroducirlos hasta 24 horas despus de la prueba. Suspender
metformina 48 horas antes y no reintroducirla hasta 48 horas
despus, si se comprueba la estabilidad de la funcin renal.
Seguimiento sugerido: creatinina srica 48 horas posprocedimiento (48-72 horas recomendadas).
2. Riesgo alto: FGe < 45 ml/min/1,73 m2, creatinina 1,5-2,5 mg/dl:
Expansin de volumen intravenosa requerida: bicarbonato 1/6 M
3 ml/kg/h, 1 hora antes del procedimiento y 1 ml/kg/h, 1 hora
despus del procedimiento. Se puede usar suero fisiolgico al
mismo ritmo si no se dispone de bicarbonato.
Medicacin profilctica (acetilcistena): a criterio mdico.
Medio de contraste: isoosmolal (iodixanol).
Medicacin concomitante: suspender AINE 24 horas antes y no
reintroducirlos hasta 24 horas despus de la prueba. Suspender
metformina 48 horas antes y no reintroducirla hasta 48 horas
despus, si se comprueba la estabilidad de la funcin renal.
Seguimiento sugerido: creatinina srica 48 horas posprocedimiento (48-72 horas recomendadas).
3. Riesgo muy alto: FGe < 30 ml/min/1,73 m2 o creatinina 2-2,5 mg/dl
y diabetes:
Considerar tcnica de imagen alternativa. Si no est disponible,
valorar interconsulta a nefrologa antes de la prueba.

190

NEFROLOGA CLNICA

Expansin de volumen i.v. requerida: bicarbonato 1/6 M 3 ml/


kg/h, 1 hora antes del procedimiento y 1 ml/kg/h, 1 hora despus del procedimiento. Se puede usar suero fisiolgico al mismo
ritmo si no se dispone de bicarbonato.
Medicacin profilctica (acetilcistena): a criterio mdico.
Medio de contraste: isoosmolal (iodixanol).
Medicacin concomitante: suspender AINE 24 horas antes y no
reintroducirlos hasta 24 horas despus de la prueba. Suspender
metformina 48 horas antes y no reintroducirla hasta 48 horas
despus, si se comprueba la estabilidad de la funcin renal.
Seguimiento muy recomendado: creatinina srica 48 horas
posprocedimiento (48-72 horas recomendadas).
Recomendaciones para el uso de gadolinio en pruebas de imagen
La administracin de gadolinio como contraste de resonancia magntica en pacientes con funcin renal disminuida puede dar lugar a fibrosis
sistmica nefrognica (FSN). La incidencia descrita en pacientes de riesgo
es de hasta el 7 %.
La FSN es una enfermedad de reciente descripcin (1997) que suele
cursar con lesiones cutneas esclerosantes (engrosamiento, endurecimiento
e hiperpigmentacin de la piel), en ocasiones muy invalidantes. Puede afectar tambin a mltiples rganos (pulmones, corazn, msculo, riones, duramadre, hgado y testes) y llegar a causar la muerte del paciente en algunos
casos. Por el momento, no existe ningn tratamiento que haya demostrado
modificar el curso de la enfermedad.
La relacin del gadolinio con la enfermedad se reconoci en 2006. La
incidencia de aparicin de NSF difiere de forma significativa entre los distintos contrastes utilizados. La Sociedad Europea de Radiologa Genitourinaria
diferencia entre contrastes de riesgo mayor, intermedio o menor. En la actualidad, la determinacin del riesgo es epidemiolgica (nmero de casos
descritos).
Las molculas ms utilizadas son las etiquetadas como de mayor riesgo. Estas molculas estn contraindicadas en pacientes con FGe < 30 ml/
min/1,73 m2 (incluidos aquellos que se dializan) y en pacientes con funcin
renal disminuida en algn grado que hayan sido sometidos o vayan a someterse a trasplante heptico. Antes de utilizar cualquiera de estos contrastes
es imprescindible conocer el FGe del paciente.
La toxicidad de los quelatos de gadolinio es causada por el gadolinio libre.
Las molculas consideradas de riesgo intermedio o bajo han demostrado, en
general, mayor estabilidad que las de riesgo alto. Esto podra explicar la diferente incidencia de enfermedad. La experiencia en la utilizacin de la mayora
de estos contrastes es escasa, dado que son de reciente aparicin.
Ninguna pauta profilctica se ha demostrado til. La recomendacin en
pacientes de riesgo (FGe < 60 ml/min/1,73 m2 o nios < 1 ao) es limitar
y seleccionar el contraste administrado, teniendo en cuenta que no se debe
negar la administracin de contraste a pacientes para el diagnstico de los
cuales el gadolinio sea esencial.

INSUFICIENCIA RENAL Y EXPLORACIONES CON CONTRASTE

191

Recomendaciones
FGe < 60 ml/min/1,73 m2 // nios < 1 ao:
a. Limitar y seleccionar el contraste administrado.
b. En caso de utilizacin de un contraste de mayor riesgo, es obligatorio disponer de un FGe reciente.
FGe < 30 ml/min/1,73 m2 // trasplante heptico:
a. Contraindicado el gadolinio de mayor riesgo.
b. Limitar la dosis de contraste.

BIBLIOGRAFA
1. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ.
Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography.
N Engl J Med 2003;348(6):491-9.
2. Briguori C, Airoldi F, DAndrea D, Bonizzoni E, Morici N, Focaccio A, et
al. Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial
(REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies.
Circulation 2007;115(10):1211-7.
3. Goldfarb S, McCullough PA, McDermott J, Gay SB. Contrast-induced
acute kidney injury: specialty-specific protocols for interventional
radiology, diagnostic computed tomography radiology, and
interventional cardiology. Mayo Clin Proc 2009;84(2):170-9.
4. Kelly AM, Dwamena B, Cronin P, Bernstein SJ, Carlos RC. Metaanalysis: effectiveness of drugs for preventing contrast-induced
nephropathy. Ann Intern Med 2008;148(4):284-94.
5. Lameire N, Adam A, Becker CR, Davidson C, McCullough PA, Stacul F, et
al. Baseline renal function screening. Am J Cardiol 2006;98(6A):21K-6.
6. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Gallopin M, Tedeschi D, Micheletti C, et al.
Sodium bicarbonate versus saline for the prevention of contrast-induced
nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary
angiography or intervention. J Am Coll Cardiol 2008;52(8):599-604.
7. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS,
Kowalchuk GJ, et al. Prevention of contrast-induced nephropathy
with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA
2004;291(19):2328-34.
8. Solomon R, Deray G. How to prevent contrast-induced nephropathy
and manage risk patients: practical recommendations. Kidney Int
Suppl 2006;(100):S51-3.
9. Stacul F, Adam A, Becker CR, Davidson C, Lameire N, McCullough PA,
et al. Strategies to reduce the risk of contrast-induced nephropathy.
Am J Cardiol 2006;98(6A):59K-77.
10. Heinrich MC, Hberle L, Mller V, Bautz W, Uder M. Nephrotoxicity of
iso-osmolar iodixanol compared with non-ionic low-osmolar contrast
media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology
2009;250(1):68-86.

192

NEFROLOGA CLNICA

11. Wertman R, Altun E, Martin DR, Mitchell DG, Leyendecker JR,


OMalley RB, et al. Risk of nephrogenic systemic fibrosis: evaluation
of gadolinium chelate contrast agents at four American universities.
Radiology 2008;248(3):799-806.

HEMOFILTRACIN, HEMODIAFILTRACIN
Y HEMODILISIS CONTINUA
EN EL PACIENTE CRTICO
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIONES DE LA HEMOFILTRACIN Y/O LA HEMODIAFILTRACIN
LIMITACIONES DE LA APLICACIN DE LA HEMOFILTRACIN
Y/O DE LA HEMODIAFILTRACIN
METODOLOGA
BIBLIOGRAFA

Dr. Esteban Poch Lpez de Brias, Dr. Albert Torras Rabasa


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

194

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
En este protocolo se contemplan la hemofiltracin (HF) y la hemodiafiltracin (HDF) aplicadas como tcnicas continuas en los pacientes crticos
ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
Las tcnicas continuas de depuracin extracorprea se diferencian de
la hemodilisis convencional en la duracin del proceso: das continuos en
las primeras y horas intermitentes en las segundas. Estas tcnicas parecen
ofrecer dos tipos de ventajas: a) mejor tolerancia, fundamentalmente hemodinmica, y b) mayor aclaramiento de los mediadores sistmicos de la inflamacin presentes en el paciente crtico. Estas ventajas son ms tericas que
reales, ya que no se han podido demostrar de forma inequvoca. Mientras
en el primer supuesto hay constancia clnica de su eficacia, en el segundo,
si bien se ha demostrado su eficacia experimental y bioqumica, no se ha
probado su beneficio en la clnica humana en trminos de morbimortalidad
o de recuperacin de la funcin renal.
Fundamentalmente pueden aplicarse dos variantes para el aclaramiento
de solutos con o sin extraccin de volumen del paciente (HF y HDF) y una
para la extraccin exclusiva de volumen del paciente (ultrafiltracin aislada o
SCUF, acrnimo de slow continuous ultrafiltration).
En sus inicios, estas tcnicas se aplicaban creando circuitos extracorpreos arteria-vena donde la sangre era impulsada por la presin arterial del propio paciente. No obstante, en la actualidad, la inmensa mayora de los centros
utiliza circuitos vena-vena donde la sangre es impulsada por medio de bombas
de rodillo. As, en este protocolo se contemplan solo estas ltimas.
Hemofiltracin continua veno-venosa
Utiliza exclusivamente el proceso de conveccin mediante la ultrafiltracin del agua plasmtica con sus electrolitos y compuestos de bajo peso molecular a travs del filtro movidos por un gradiente de presin. En el proceso
de conveccin se filtran agua y solutos en la misma proporcin, por lo que
este proceso vara poco la concentracin plasmtica de solutos. Solamente
cuando el volumen del ultrafiltrado es alto se consigue una apreciable depuracin ureica por conveccin. Como esta tasa de ultrafiltracin necesaria
supera en mucho la prdida neta de volumen experimentada por el paciente,
esta tcnica requiere la infusin continua de un lquido de reposicin. La
infusin de este lquido de reposicin, que no contiene urea, diluye el agua
plasmtica y por consiguiente hace que se reduzcan los niveles plasmticos
de urea. Asimismo, estos lquidos tienen bajas concentraciones de potasio
y calcio y no contienen fsforo, lo que puede provocar descensos marcados
de estos iones, de modo que es necesario monitorizar y reponerlos de forma
independiente segn sus niveles plasmticos. La depuracin incluye tanto
pequeas molculas (urea, creatinina, fosfatos e iones) como molculas de
mayor peso molecular, entre ellas mediadores de la inflamacin presentes
en el paciente crtico. Se requiere un circuito de sangre heparinizado, con
flujo espontneo o a travs de bomba de rodillos, y un filtro biocompatible
de superficie reducida.

HEMOFILTRACIN, HEMODIAFILTRACIN Y HEMODILISIS CONTINUA EN EL PACIENTE CRTICO 195

Hemodiafiltracin continua veno-venosa


Utiliza simultneamente las ventajas de la HF (conveccin) y de la dilisis (difusin, que es el paso de solutos a travs de la membrana por un
gradiente de concentracin entre el plasma y el lquido de dilisis), con un
mayor rendimiento en depuracin ureica, alrededor de 20-30 ml/min. De
este modo se aprovechan las ventajas de los mecanismos de aclaramiento:
la conveccin (aclaramiento de molculas pequeas y medianas de hasta
5000 Da) y la difusin (aclaramiento de molculas pequeas). Esta tcnica
requiere, adems del circuito sanguneo y del filtro, un circuito para la
solucin de dilisis.
Hemodilisis continua
La utilizamos como tcnica continua cuando est indicada la anticoagulacin regional con citrato (ver ms adelante).
Ultrafiltracin continua lenta
Utiliza exclusivamente el proceso de ultrafiltracin fsica del agua plasmtica a travs del filtro. Permite una extraccin de volumen extracelular
que suele ser muy bien tolerada por el paciente. En esta modalidad no se
aplica lquido de reposicin ni lquido de dilisis y la ultrafiltracin que se
programa es igual a la prdida neta de volumen que requiere el paciente.
La tasa de ultrafiltracin que se suele programar en esta tcnica no produce un aclaramiento apreciable de solutos, por lo que su uso se restringe a
pacientes que requieren solo extraccin de agua extracelular.

INDICACIONES DE LA HEMOFILTRACIN
Y/O LA HEMODIAFILTRACIN
Hay que diferenciar entre las indicaciones puramente nefrolgicas (sustitucin renal) y las extranefrolgicas (soporte renal).
Indicaciones renales: tratamiento renal sustitutivo
Criterios propuestos para el inicio del tratamiento renal sustitutivo (TRS)
en los pacientes crticos con insuficiencia renal aguda (IRA):
1. Oliguria: diuresis < 200 ml en 12 horas que no responde al tratamiento.
2. Anuria: diuresis < 50 ml en 12 horas que no responde al tratamiento.
3. Hiperkalemia: potasio > 6,5 mEq/l que no responde al tratamiento.
4. Acidosis grave: pH < 7,1 por acidosis metablica, que no responde
al tratamiento.
5. Clnica atribuible a uremia: encefalopata, neuropata/miopata, pericarditis, hemorragia.
Las cifras de BUN y creatinina no constituyen por s solas una indicacin
para iniciar el TRS, ya que son marcadores inadecuados de funcin renal y
de toxicidad urmica.
Adems existen unos criterios hemodinmicos en pacientes oligoanricos sin respuesta diurtica:

196

NEFROLOGA CLNICA

Hiperhidratacin-edema pulmonar.
Insuficiencia cardaca.
Pulmn de shock (distrs respiratorio) con hipoxemia refractaria.
Indicaciones no renales (nivel de evidencia)
Aceptadas:
Intoxicaciones agudas por drogas dializables (litio, N-acetilprocainamida,
metanol, etc.): (B).
Hipercalcemia grave: (B).
Disnatremias resistentes al tratamiento.
Discutidas:
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple sin IRA con criterios de TRS:
1. Mejora cociente PaO2/FiO2, mejora hemodinmica: (A).
2. Reduccin de mediadores inflamatorios: (B).
3. No efecto claro sobre mortalidad: (B).
Insuficiencia cardaca congestiva, resistencia a diurticos: (B).
Fallo heptico fulminante o acute on chronic (puente a TH)*: (C).
Rabdomiolisis sin IRA con criterios de TRS: (C).
Acidosis lctica sin IRA con criterios de TRS: (C).
Hipertermia: (B).
*Acoplado al sistema MARS de dilisis con albmina.
A, B, C: grado de evidencia.

Eleccin de la modalidad: continua frente a intermitente


La evidencia cientfica indica que no existe diferencia en cuanto a mortalidad, recuperacin de la IRA, episodios de hipotensin y requerimiento de
vasopresores entre las modalidades continuas o intermitentes del TRS.
Las ventajas posibles de las tcnicas continuas sobre la hemodinmica sistmica son ms tericas e intuitivas que reales. No obstante, est muy
arraigada la inclinacin a utilizar tcnicas continuas cuando existe inestabilidad
hemodinmica. Por ello, en el Hospital Clnic disponemos de las dos modalidades para el TRS.
A ttulo orientativo, la clasificacin cardiovascular SOFA permite definir
la preferencia de uso de las tcnicas continuas. As, en pacientes con inestabilidad hemodinmica manifestada por grados de SOFA de 3 o 4 (bsicamente, bajo tratamiento con dopamina en dosis altas o con noradrenalina o
adrenalina en cualquier dosis), la preferencia se decanta hacia las tcnicas
continuas. Por el contrario, los pacientes con grados de SOFA de 0, 1 y 2
podran ser sometidos a hemodilisis intermitente convencional.
Adems del estado hemodinmico del paciente, existen situaciones en las
que se prefieren las terapias continuas frente a la hemodilisis intermitente:
Grandes quemados.
Condiciones con riesgo de edema cerebral:
Disnatremias graves (Na+ > 160 o < 115 mEq/l) si hay oliguria.
Insuficiencia heptica.
Posciruga del sistema nervioso central o hemorragia subaracnoidea.
Durante ciruga con circulacin extracrporea.

HEMOFILTRACIN, HEMODIAFILTRACIN Y HEMODILISIS CONTINUA EN EL PACIENTE CRTICO 197

Necesidad de volumen elevado de fluidos, sobre todo en paciente con


riesgo de edema pulmonar/ARDS.
Hipertermia (temperatura central > 39,5 C).
Edema de rgano con repercusin clnica (sobre todo pulmonar).
Shock sptico.
Gran dificultad en el control metablico, urmico, cido-base y mineral.
APACHE > 25.
Algunas indicaciones no renales.
Debido a que es un tratamiento en el que los beneficios se observan a
medio plazo, no se recomienda iniciarlo en pacientes con una supervivencia
estimada de menos de 48-72 h.
La figura 1 muestra una pauta orientativa en la indicacin de las diferentes tcnicas de TRS en pacientes con IRA.
Figura 1. Indicacin de las tcnicas de TRS en la IRA
Oliguria, anuria, hiperkalemia resistente, acidosis, intoxicaciones

Inestabilidad hemodinmica
PAM < 70 mmHg o drogas vasoactivas
Indicacin especfica
Terapias continuas
Indicacin precoz
Criterio diuresis
Sepsis/SIRS/SDRA
Hemofiltracin
25 ml/kg/h (efluente)
Considerar 35 ml/kg/h o
pulsos de alto flujo

Estabilidad hemodinmica
PAM 70 mmHg sin drogas
excepto dopamina < 5 g/kg/min o dobutamina

SLEDD/EDD

Hemodilisis intermitente

Indicacin tarda: diuresis


+ bioqumica y/o clnica

Hemodiafiltracin
25 ml/kg/da (efluente)
50 % conveccin

Frecuencia cada 48 h
Kt/V 1,3
Evaluar tolerancia
(considerar diaria
o continuas)

Estabilidad hemodinmica > 24 h


Transicin a SLEDD o HDI

HDI: hemodilisis intermitente; SLEDD/EDD: hemodilisis extendida (habitualmente


8-12 horas) de baja eficiencia, poco utilizada todava en nuestro medio.

LIMITACIONES DE LA APLICACIN
DE LA HEMOFILTRACIN Y/O DE LA
HEMODIAFILTRACIN
Trastornos de la hemostasia
Son una limitacin los trastornos de la hemostasia con sangrado activo,
dado el largo tiempo de anticoagulacin continua con heparina que requieren estos procesos y el contacto permanente de la sangre con el circuito ex-

198

NEFROLOGA CLNICA

tracorpreo. En estos casos extremos se valorarn los riesgos/beneficios, se


considerar la anticoagulacin regional con citrato y se apurar su indicacin
frente a la hemodilisis convencional corta sin heparina.
Hiperkaliemia grave (> 7,5 mEq/l)
La HDF es relativamente poco eficaz en la depuracin inmediata del
potasio plasmtico. Si el control de la kaliemia es urgente y resistente al tratamiento mdico aplicado, la mejor opcin es la hemodilisis convencional.
NOTA: los filtros de poliacrilonitrilo estn contraindicados en pacientes
que se hallen bajo tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina (IECA).

METODOLOGA
Acceso vascular
1. Se utilizar un catter de poliuretano de doble luz 11,5 a 14 F de
15-24 cm de longitud.
2. No existe evidencia de que se deba recambiar un catter de forma
programada en ausencia de sospecha de infeccin. En casos de TRS
prolongado (> 2-3 semanas), se debe plantear la colocacin de un
catter tunelizado de silicona.
4. Localizacin: preferencia vena yugular derecha > vena yugular izquierda > venas femorales > venas subclavias. La localizacin femoral no parece estar asociada a ms complicaciones infecciosas.
La vena subclavia es la localizacin que desarrolla estenosis vascular de forma ms precoz.
5. La longitud depender de la localizacin de la va:
Femoral: 24 cm.
Yugular derecha: 15 cm.
Yugular izquierda: 20 cm.
Subclavia derecha: 15-20 cm.
Subclavia izquierda: 20 cm.
6. El calibre recomendado es de 13-14 F.
Prescripcin estndar
Este protocolo describe las diferentes modalidades de TRS continuo que
se pueden suministrar con el monitor PRISMA de Gambro (distribuida por
Hospal en Espaa) y el monitor Multifiltrate de Fresenius Medical Care. Es
importante tener en cuenta que el monitor PRISMA permite el uso consecutivo de las diferentes tipos de tratamiento (HDF, HF, hemodilisis continua y
ultrafiltracin aislada) si se monta el equipo (filtro y lneas) en modalidad HDF.
Las tcnicas aplicables en el Hospital Clnic son: ultrafiltracin lenta
continua (SCUF) con el monitor PRISMA, hemofiltracin continua venovenosa con cualquier monitor, hemodiafiltracin continua veno-venosa
con cualquier monitor y la hemodilisis continua con anticoagulacin
regional con citrato con monitor Multifiltrate.

HEMOFILTRACIN, HEMODIAFILTRACIN Y HEMODILISIS CONTINUA EN EL PACIENTE CRTICO 199

El sistema PRISMAflex (Hospal) consta de cinco bombas (sangre, lquido


de dilisis, solucin de reposicin, efluente y citrato), tres balanzas (lquido de
dilisis, reposicin y efluente) y una jeringa para el anticoagulante. En el circuito existen adems cuatro sensores de presin que permiten la monitorizacin
no invasiva de las presiones en el acceso vascular, filtro, lnea de retorno y lnea
del efluente; y sus respectivas alarmas para detectar coagulacin del filtro,
deteccin de aire o cogulos en el circuito y errores en el balance de fluidos.
Acceso vascular: catter venoso segn las especificaciones hechas ms
arriba. No est recomendado el uso de fstula arteriovenosa (AV).
Filtros: habitualmente el que consta en el set de Prismaflex, que incluye
soporte de instalacin, filtro y lneas como un todo inseparable. La membrana del filtro es de poliacrilonitrilo AN69 con una superficie de 0,9 m2. La vida
media efectiva de estos filtros suele ser de 48-72 horas. Se han de retirar
los IECA si el paciente los tiene prescritos. En cualquier caso se recomienda
recambiar el filtro cada 72 horas, aunque muestre un funcionamiento aparentemente correcto. El set incluye las lneas y el filtro en una sola pieza.
Flujo de sangre: rango habitual 100-250 ml/min (mx. 450), ajustado
para mantener una fraccin de filtracin de 25 % o menos.
Solucin de reposicin o sustitucin: Prismasol2: (mmol/l) Na 140; Cl
111,5; K 2; bicarbonato 32; lactato 3; glucosa 6,1; Ca 1,75; Mg 0,5.
Lquido de dilisis: Prismasol2: (mmol/l) Na 140; Cl 111,5; K 2; bicarbonato 32; lactato 3; glucosa 6,1; Ca 1,75; Mg 0,5.
Para mayor comodidad, ambas soluciones coinciden.
Temperatura: se debe mantener en todo el circuito una temperatura 35
C. Usar el calentador si es preciso a 39-40 C. En este sistema el calentador
acta sobre las lneas sanguneas de retorno. O bien calentar las bolsas en
un calentador de soluciones de dilisis peritoneal.
El sistema MultiFILTRATE (Fresenius Medical Care) consta de cuatro
bombas (sangre, lquido de dilisis, solucin de reposicin y efluente), ms dos
opcionales para el citrato y la infusin de calcio, tres balanzas (lquido de dilisis, reposicin y efluente) y una jeringa para el anticoagulante. En el circuito
existen adems cuatro sensores de presin que permiten la monitorizacin no
invasiva de las presiones en el acceso vascular, filtro, lnea de retorno y lnea
del efluente; y sus respectivas alarmas para detectar coagulacin del filtro,
deteccin de aire o cogulos en el circuito y errores en el balance de fluidos.
Acceso vascular: catter venoso segn las especificaciones hechas ms
arriba. No est recomendado el uso de fstula AV.
Filtros: a diferencia del sistema anterior, existe un set del circuito, pero
los componentes se sirven de forma independiente (soporte de instalacin,
filtro, lnea de reposicin y lnea de lquido de dilisis). La membrana del
filtro es de polisulfona y se sirven de dos superficies: Ultraflux AV 600S de
1,4 m2 y Ultraflux AV 1000S de 1,8 m2. La vida media efectiva de estos
filtros suele ser de 48-72 horas. En cualquier caso se recomienda recambiar
el filtro cada 72 horas, aunque muestre un funcionamiento aparentemente
correcto.
Flujo de sangre: rango habitual 100-250 ml/min (10-500), ajustada
para mantener una fraccin de filtracin de 25 % o menos.

200

NEFROLOGA CLNICA

Solucin de reposicin o sustitucin: MultiBic: (mmol/l) Na 140; Cl


112; K 3; bicarbonato 35; glucosa 6,1; Ca 1,5; Mg 0,5.
Lquido de dilisis: MultiBic: (mmol/l) Na 140; Cl 112; K 3; bicarbonato
35; glucosa 6,1; Ca 1,5; Mg 0,5.
Para mayor comodidad, ambas soluciones coinciden.
Temperatura: se debe mantener en todo el circuito una temperatura
35 C. La diferencia con el sistema anterior es que acta sobre las
lneas del lquido de reposicin y las del lquido de dilisis.
Prescripcin de la dosis en tratamiento renal sustitutivo continuo
La dosis de efluente recomendada actualmente es de 25-30 ml/kg/h,
que se repartir al 50 % entre conveccin (reposicin o sustitucin) y difusin (dilisis). En el Hospital Clnic se realiza por defecto HDF.
En situaciones que requieran mayor conveccin o mayor difusin se
puede modificar esta proporcin. Situaciones que requieren mayor difusin
son las que precisan de un aclaramiento mayor de solutos pequeos como
urea, potasio y otros electrolitos, y se dan en indicaciones tardas con mucho
componente de uremia.
Para un paciente de 80 kg de peso, una dosis de 25 ml/kg/h supondra
un volumen de efluente (reposicin + dilisis) de 2000 ml/h, que se puede
dividir a partes iguales entre reposicin y dilisis. La regla de aplicar 1 l/h de
reposicin y 1 l/h de dilisis proporciona una dosis adecuada a la mayora
de los pacientes. En pacientes con pesos estimados extremos, la dosis se
debera aproximar con mayor precisin.
A este efluente se aade la ultrafiltracin deseada para la prdida neta
de volumen del paciente, segn el balance previo acumulado y ajustada a los
balances horarios sucesivos.
Controles analticos orientativos: Na, K, pH, HCO3 cada 6 horas o lo
habitual de cada UCI; Ca, P, Mg cada 48 horas como mnimo.
En las tcnicas continuas se debe monitorizar sobre todo el K, el P y el
Ca, y reponerlos para mantener niveles normales, ya que las bolsas de reposicin y de dilisis los contienen en concentraciones relativamente bajas.
La forma de reponerlos la realizamos por perfusin intravenosa (la perfusin
de P se debe realizar lentamente, en 6 horas), aunque en otros centros se
aaden estos iones (sobre todo K y P) a las bolsas de dilisis.
Anticoagulacin en las terapias continuas
Heparina no fraccionada (heparina sdica)
Cebado del circuito: 1000 ml de suero fisiolgico ms 10 000 unidades
de heparina. Lavado posterior del circuito con 150 ml de suero fisiolgico.
Dosis: existe consenso en la utilizacin a la entrada del circuito de dosis
bajas de heparina sdica (no fraccionada). Tras una dosis de carga de 1000
a 5000 unidades (habitualmente 1000), le sigue una perfusin de entre 5 y
10 unidades internacionales por kilogramo de peso y hora. Nuestra prctica
comprende diluir 5 ml de heparina al 1 % (50 mg = 5000 U) en 15 ml de salino
al 0,9 %. As resulta por cada ml de infusin una dosis de 2,5 mg (250 U), y la

HEMOFILTRACIN, HEMODIAFILTRACIN Y HEMODILISIS CONTINUA EN EL PACIENTE CRTICO 201

perfusin habitual es 2 ml/h. La heparina no se deber utilizar en trombocitopenias graves ni cuando se confirme o sospeche trombocitopenia inducida por
heparina. La prdida de heparina por el filtro y el ultrafiltrado, y su consumo
en el circuito, hacen que en dosis muy bajas su efecto sistmico sea mnimo.
Control y precauciones: se recomienda medir a diario el APTT (tiempo
de cefalina) en el tramo venoso del circuito. Los niveles ptimos diana son de
35 a 50 segundos (hasta 1,5 veces el control). Si se utiliza heparina en dosis
plena, no es necesario realizar lavados peridicos del filtro con suero salino.
Citrato: hemodilisis continua mediante el monitor MultiFILTRATE
El sistema MultiFILTRATE (Fresenius Medical Care) consta de cuatro
bombas (sangre, lquido de dilisis, solucin de reposicin y efluente) ms dos
opcionales para citrato y la infusin de calcio, tres balanzas (lquido de dilisis,
reposicin y efluente) y una jeringa para el anticoagulante. En el circuito existen
adems cuatro sensores de presin que permiten la monitorizacin no invasiva
de las presiones en el acceso vascular, filtro, lnea de retorno y lnea del efluente; y sus respectivas alarmas para detectar coagulacin del filtro, deteccin de
aire o cogulos en el circuito y errores en el balance de fluidos.
Acceso vascular: catter venoso segn las especificaciones hechas ms
arriba. No se recomienda el uso de fstula AV.
Filtros: Ultraflux AV 1000S de 1,8 m2 de polisulfona. La vida media
efectiva de estos filtros suele ser de 48-72 horas. En cualquier caso se
recomienda recambiar el filtro cada 72 horas, aunque muestre un funcionamiento aparentemente correcto.
Flujo de sangre: rango habitual 100-180 ml/min, ajustado para mantener una
fraccin de filtracin de 25 % o menos. Iniciar a 100 ml/min (ver ms adelante).
Lquido de dilisis: K2 de CiCa (Fresenius): (mmol/l) Na 133; Cl
116,5; K 2; bicarbonato 20; glucosa 1 (g/l); Ca 0; Mg 0,75.
Solucin de sustitucin o reposicin: no.
Solucin de citrato sdico al 4 %: (136 mmol/l) Fresenius Kabi Bag.
Solucin de cloruro clcico: se realiza diluyendo 17,5 ampollas de cloruro
clcico al 10 % hexahidratado (Braun) (1 g en 10 ml) en 1 litro de suero
fisiolgico (concentracin final de calcio de 91 mmol/l).
Temperatura: se debe mantener en todo el circuito una temperatura 35 C.
El calentador acta sobre las lneas del lquido de dilisis.
Prescripcin de la hemodilisis continua con citrato
Tabla 1. Parmetros de inicio
Peso del
paciente

Flujo de
sangre
(ml/min)

Flujo de
dilisis
(ml/h)

Dosis de
citrato
(mmol/l)

Dosis de
calcio
(mmol/l)

< 50 kg

80

1600

3,5

1,7

50-80 kg

100

2000

3,5

1,7

> 80 kg

120

2400

3,5

1,7

202

NEFROLOGA CLNICA

Una vez establecidos los parmetros de inicio (tabla 1), se deben medir
el calcio ionizado (Ca2+) en el tramo venoso del circuito extracorpreo (calcio
del circuito) y el calcio ionizado sistmico (del paciente) a los 5-10 minutos para reajustar las dosis de citrato y de calcio, respectivamente, si fuera
necesario. Una vez hecha esta comprobacin, se determinan los niveles de
Ca2+ cada 6 horas.
Seleccin y ajuste de la dosis de citrato
Se basa en los niveles de Ca2+ posfiltro:
Obtener muestra del puerto venoso (azul).
Primera muestra a los 5-10 minutos para verificacin de las soluciones.
Seguimiento cada 6 horas.
Ajustar dosis de citrato segn la tabla 2.
Tabla 2. Ajuste dosis de citrato
Ca2+ posfiltro (mmol/l)

Cambio de dosis de citrato

> 0,45

Incrementar 0,3 mmol/l


(e informar al mdico)

0,41-0,45

Incrementar 0,2 mmol/l

0,35-0,40

Incrementar 0,1 mmol/l

0,25-0,34

Ningn cambio

0,20-0,24

Reducir 0,1 mmol/l

0,15-0,19

Reducir 0,2 mmol/l

< 0,15

Reducir 0,3 mmol/l


(e informar al mdico)

Seleccin y ajuste de la dosis de calcio


Se basa en los niveles de Ca2+ sistmico:
Obtener muestra de sangre arterial (catter arterial del paciente si
lleva). Alternativamente se puede obtener del puerto arterial (rojo),
con la precaucin de realizar extraccin lenta siempre con la
bomba funcionando. Evitar extraerla del puerto arterial si el catter funciona con las lneas invertidas (contaminacin con citrato).
Inicial a los 5-10 minutos. Seguimiento cada 6 horas.
Ajustar las dosis de cloruro clcico segn la tabla 3.
Tabla 3. Ajuste dosis de cloruro clcico
Ca2+ sistmico (mmol/l)

Cambio de la dosis de calcio

> 1,45

Reducir 0,6 mmol/l (e informar al mdico)

1,31-1,45

Reducir 0,4 mmol/l

1,21-1,30

Reducir 0,2 mmol/l

HEMOFILTRACIN, HEMODIAFILTRACIN Y HEMODILISIS CONTINUA EN EL PACIENTE CRTICO 203

1,12-1,20

Ningn cambio

1,05-1,11

Incrementar 0,2 mmol/l

0,95-1,04

Incrementar 0,4 mmol/l

< 0,95

Incrementar 0,6 mmol/l (e informar al mdico)

Control del equilibrio cido-base


Mantener exceso de base 4 mmol/l (cifra puramente orientativa). El
citrato en parte se pierde por el dializado y en parte entra en el paciente,
donde es metabolizado por el hgado, el msculo y el rin en bicarbonato
(relacin 1 mol de citrato dan 3 moles de bicarbonato).
En caso de alcalosis metablica:
Aumentar el flujo de dilisis un 20 % (potencia la eliminacin de
citrato en el dializado).
O bien reducir el flujo de sangre un 20 % (reduce la entrada de
citrato en el paciente).
Seguir controles habituales.
En caso de acidosis metablica:
Reducir el flujo de dilisis un 20 % (reduce la prdida de citrato
en el dializado).
O bien aumentar el flujo de sangre un 20 % (potencia la entrada
de citrato en el paciente).
Seguir controles habituales.
En caso de insuficiencia heptica grave o de hipoperfusin tisular grave,
puede haber metabolizacin pobre del citrato, que entonces se acumula en
la sangre. Esta intoxicacin se manifiesta analticamente por acidosis metablica, reduccin del Ca2+ sistmico (es quelado por el citrato sistmico) y
aumento del calcio total sistmico (el analizador detecta el calcio total libre
y el unido al citrato, complejo citrato-calcio). En este caso se debe reducir la
dosis de citrato de forma drstica o bien parar la tcnica.
Cambiar de forma preceptiva el filtro cada 72-86, horas aunque este no
se haya coagulado.
Sin anticoagulante
En este caso se debe poner especial atencin en todos los factores que
pueden favorecer la coagulacin del circuito (fraccin de filtracin, ultrafiltracin, flujo sanguneo).
De esta manera la recomendacin sera:
Utilizar catteres de calibre adecuado (12-14 F).
Modificar la fraccin de filtracin actuando sobre:
1. Flujo de sangre (Qb): 200-300 ml/min.
2. Ultrafiltracin (QUF): cuanta ms ultrafiltracin, ms posibilidad de
coagulacin del filtro.
3. Reinfusin prefiltro (aunque se recomienda como prctica habitual).
Atencin a la PTM ptima para el filtro M-100 al Qb y QUF pautados. Si
> 250 mmHg, considerar cambio de filtro o reducir Qb o QUF (mantener FF).

204

NEFROLOGA CLNICA

Decisin sobre la pauta de anticoagulacin


1. Si no existe contraindicacin, utilizar heparina no fraccionada. Si
coagula frecuentemente (> dos filtros al da), asegurarse de que
estn optimizadas las acciones preventivas adicionales: flujo sanguneo adecuado (180-200 ml/min), reposicin o sustitucin prefiltro,
fraccin de filtracin < 25 %, HDF en lugar de HF. Si ya se ha optimizado, considerar hemodilisis continua con anticoagulacin regional
con citrato. Medir niveles de antitrombina III, si disponibles.
2. Si existe contraindicacin a la heparina (trombopenia inducida por
heparina), realizar hemodilisis continua con anticoagulacin regional con citrato.
3. Si existen alteraciones de la coagulacin (plaquetas < 50 000, TTP
> 60 sec, INR > 2 o CID) o riesgo de sangrado importante: a) no
anticoagulante con optimizacin de las medidas adicionales; b) si,
a pesar de esto, se produce coagulacin de dos filtros o ms al da,
optar por citrato; o bien c) considerar directamente la anticoagulacin regional con citrato.

BIBLIOGRAFA
1. Bouman CS, Oudemans-Van Straaten HM, Tijssen JG, Zandstra DF,
Kesecioglu J. Effects of early high-volume continuous venovenous
hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive
care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial.
Crit Care Med 2002;30(10):2205-11.
2. Ganza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulacin
extracorprea para tcnicas continuas o intermitentes en UCI. En: Poch
E, Liao F, Ganza FJ, eds. Manejo de la disfuncin aguda del rin del
paciente crtico en la prctica clnica. Madrid: Ergon; 2011. pp. 55-68.
3. Ganza FJ, Liao F, eds. Guas S.E.N. Actuacin en el fracaso renal
agudo. Nefrologia 2007;27(Supl 3):1-157.
4. Kellum JA, Angus DC, Johnson JP, Leblanc M, Griffin M, Ramakrishnan
N, et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a
meta-analysis. Intensive Care Med 2002;28(1):29-37.
5. Mehta RL. Continuous renal replacement therapy in the critically ill
patient. Kidney Int 2005;67(2):781-95.
6. Snchez-Izquierdo JA, Maynar J, Herrera M. Terapias continuas de
depuracin extrarrenal (TCDE). En: Poch E, Liao F, Ganza FJ, eds.
Manejo de la disfuncin aguda del rin del paciente crtico en la
prctica clnica. Madrid: Ergon; 2011. pp. 69-86.
7. The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal
support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med
2008;359:7-20.
8. The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of
continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl
J Med 2009;361:1627-38.

HEMOFILTRACIN, HEMODIAFILTRACIN Y HEMODILISIS CONTINUA EN EL PACIENTE CRTICO 205

9. Tonelli M, Manns B, Feller-Kopman D. Acute renal failure in the


intensive care unit: a systematic review of the impact of dialytic
modality on mortality and renal recovery. Am J Kidney Dis
2002;40(5):875-85.
10. Vinsonneau C, Camus C, Combes A, Costa de Beauregard
MA, Klouche K, Boulain T, et al. Continuous venovenous
haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute
renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome:
a multicentre randomised trial. Lancet 2006;368(9533):379-85.

RECAMBIO PLASMTICO
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIONES GENERALES
INDICACIONES EN RELACIN CON LA AFECCIN RENAL
LIMITACIONES
METODOLOGA BSICA
CONTROLES BIOLGICOS
COMPLICACIONES
ALTERACIN DE LOS NIVELES PLASMTICOS DE FRMACOS
BIBLIOGRAFA

Dr. Albert Torras Rabasa


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

Colaboradores:
Dr. Joan Cid Vidal, Dr. Miguel Lozano Molero
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona

208

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
El recambio plasmtico (RP) consiste en la separacin extracorprea del
plasma del paciente de los componentes celulares sanguneos. El plasma
es extrado y los componentes celulares se devuelven al paciente resuspendidos en una solucin que puede ser plasma homlogo o una solucin
isoonctica con el plasma, como es una solucin de albmina al 5 %.
El RP es una tcnica teraputica bien establecida para el tratamiento de
determinadas enfermedades. Sus efectos con base en razones fisiopatolgicas incluyen: eliminacin de autoanticuerpos (Ac. anti-MBG, Ac. anti-DNA,
ANCA, Ac. antirreceptores de acetilcolina, anticuerpos anti-HLA), eliminacin
de inmunocomplejos (DNA, anti-DNA, crioglobulinas), eliminacin de mediadores de la inflamacin (citocinas) y restitucin de factores plasmticos
(ADAMTS-13 en la PTT).
En otras circunstancias, su aplicacin se basa en la eliminacin de sustancias plasmticas que lesionan directamente diversos rganos; en este
sentido actan las concentraciones altas de colesterol, el componente monoclonal plasmtico o la enfermedad por depsito de cido fitnico (sndrome de Refsum).

INDICACIONES GENERALES
La indicacin del RP debe contemplarse en el contexto especfico de
cada enfermedad y en relacin con su propio protocolo, que, en general,
incluye criterios de inclusin y de exclusin y medidas teraputicas adicionales, por ejemplo, frmacos inmunosupresores.
Entre las indicaciones de RP que el Comit Conjunto de la Asociacin
Americana de Afresis y la Asociacin Americana de Bancos de Sangre consideran como de categora I (el RP es el tratamiento estndar, ya sea como
de primera lnea o asociado a otras medidas teraputicas), categora II (el
RP tiene un papel de soporte) y categora III (el RP no muestra una clara
evidencia de beneficio y la decisin de su aplicacin es individualizada), se
encuentran:
Sndrome de Goodpasture. Categora I.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva. Categora III.
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal recurrente. Categora I.
Hipercolesterolemia familiar. Categora I.
Sndrome de Refsum. Categora II.
Crioglobulinemia. Categora II.
Prpura trombocitopnica trombtica. Categora I.
Prpura postransfusional. Categora III.
Sndrome de hiperviscosidad. Categora I.
Insuficiencia renal asociada a mieloma. Categora II.
Sndrome de Guillain-Barr. Categora I.
Polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria crnica. Categora I.
Miastenia gravis. Categora I.

RECAMBIO PLASMTICO

209

INDICACIONES EN RELACIN
CON LA AFECCIN RENAL
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Los criterios bsicos de glomerulonefritis rpidamente progresiva
(GNRP) son los siguientes:
Descenso rpido del filtrado glomerular: duplicacin de la cifra de
creatinina en < de 4 semanas.
Proteinuria, hematuria y tamao renal no disminuido.
Histologa con semilunas epiteliales en nmero significativo.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo I: por Ac-anti-MBG (nefropata
aislada por anticuerpos anti-MBG y sndrome de Goodpasture)
Indicaciones: indicacin genrica del RP en todos los casos y sustentada por:
GNRP.
Depsitos lineales por IF renal y/o anticuerpos anti-MBG circulantes.
Eventual hemoptisis y/o hemorragia pulmonar.
Monitorizacin de la respuesta:
Niveles de anticuerpos anti-MBG.
Funcin renal: creatinina plasmtica, volumen de diuresis.
Sndrome de Goodpasture: evidencia de hemorragia pulmonar
alveolar.
Estrategia propuesta (ver ms adelante):
Dos RP seguidos de entre el 100 % y el 110 % del volumen
plasmtico y despus a das alternos. En total: 6 RP.
Utilizar albmina al 5 % como solucin de reposicin. En caso
de hemorragia pulmonar, aadir plasma fresco congelado para
evitar la coagulopata secundaria a la extraccin de los factores
de coagulacin.
Se recomienda la administracin de inmunoglobulinas inespecficas para compensar la hipogammaglobulinemia secundaria al RP
y evitar el efecto rebote.
Instauracin precoz de la inmunosupresin farmacolgica.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo II: por inmunocomplejos
Lupus eritematoso sistmico
Indicaciones:
No indicacin de RP en ningn tipo ni grado de gravedad por la sola
afectacin renal.
Eventual indicacin: afectacin grave del sistema nervioso central
(cerebritis lpica) o hemorragia alveolar difusa.
Monitorizacin de la respuesta:
Criterios de respuesta clnica.
Estrategia propuesta (no hay criterios validados):
Puede aplicarse estrategia bsica de 6 RP.

210

NEFROLOGA CLNICA

Crioglobulinemia mixta
Indicaciones:
Insuficiencia renal rpidamente progresiva: duplicacin de creatinina srica en menos de cuatro semanas.
Biopsia renal compatible: GNMC.
Criocrito > 1 % (no hay relacin entre el valor absoluto y las
manifestaciones clnicas).
Antes de ciruga hipotrmica.
Monitorizacin de la respuesta:
Valoracin del criocrito pre-RP.
Funcin renal.
Respuesta clnica.
Estrategia propuesta:
Aplicar estrategia bsica de 6 RP. Valorar una nueva tanda segn
criterios biolgicos y clnicos.
Se recomienda la administracin de 200 mg/kg de IgG policlonal
cada 2 RP.
Considerar la administracin de una dosis de rituximab antes de
iniciar los RP y tras finalizarlos en casos en que no haya respuesta
a una primera tanda de RP.
Conseguir ttulo de criocrito < al 2 %.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo III: asociada a ANCA
y afectacin renal pauci-inmune
Indicaciones (si corresponde RP segn protocolo GNRP tipo III):
Diagnstico reciente de granulomatosis de Wegener, poliangetis
microscpica o GNRP tipo III.
ANCA positivo.
Insuficiencia renal progresiva y grave: duplicacin de la creatinina
srica en menos de dos semanas, oliguria.
Biopsia renal con proliferacin extracapilar significativa.
Monitorizacin de la respuesta:
Funcin renal.
Eventualmente: niveles de ANCA.
Otros: ver protocolo GNRP (MEPEX).
Estrategia propuesta:
Aplicar estrategia bsica de 6 RP. Valorar una nueva tanda segn
criterios biolgicos y clnicos.
Se recomienda la administracin de 200 mg/kg de IgG policlonal
cada 2 RP.
Considerar la administracin de una dosis de rituximab antes de
iniciar los RP y tras finalizarlos en casos en los que no haya respuesta a una primera tanda de RP.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo IV: asociada
simultneamente a ANCA y a anticuerpos anti-MBG
Se han de aplicar los mismos criterios que en la GNRP tipo I.

RECAMBIO PLASMTICO

211

Glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo V: afectacin renal pauciinmune en ausencia de ANCA y de anticuerpos anti-MBG
Se han de aplicar los mismos criterios que en la GNRP tipo III.
Mieloma mltiple
(Ver detalles en el protocolo especfico: Recambio plasmtico en el
mieloma mltiple.)
Indicaciones:
Diagnstico de mieloma mltiple.
Insuficiencia renal aguda.
Presencia de cadenas ligeras en sangre y/o orina.
Biopsia renal: rin del mieloma (opcional).
Sndrome de hiperviscosidad (clnico o > 5). Indicacin aislada e
independiente.
Monitorizacin de la respuesta:
Funcin renal.
Eventualmente: niveles plasmticos de cadenas ligeras.
Estrategia propuesta:
Inicio precoz y simultneo del RP y quimioterapia.
Dos RP seguidos de entre el 100 % y el 110 % del volumen
plasmtico y despus a das alternos. En total, 6 RP.
Utilizar albmina al 5 % como solucin de reposicin. Administrar inmunoglobulinas inespecficas despus del tercer y sexto recambios
para contrarrestar la hipogammaglobulinemia secundaria al RP.
Sndrome urmico hemoltico atpico/prpura trombocitopnica
trombtica
Indicaciones:
Insuficiencia renal aguda o progresiva.
Trombocitopenia: < 50 000 m/m3.
Afectacin neurolgica.
Anemia hemoltica microangioptica:
1. Presencia de esquistocitos en sangre perifrica.
2. Elevacin de las LDH sricas.
3. Descenso de la haptoglobina srica.
4. Eventualmente: hiperbilirrubinemia indirecta, reticulocitosis
perifrica.
Eventualmente: biopsia renal con microangiopata trombtica.
Monitorizacin de la respuesta:
Recuento plaquetario diario: buena respuesta si > 60 000 m/m3.
Descenso LDH: buena respuesta si < 1500 u.
Control manifestaciones clnicas.
El mejor conocimiento de la fisiopatologa de las microangiopatas trombticas ha hecho que el papel teraputico del RP se haya revisado. En el Comit Conjunto de la Asociacin Americana de Afresis y de la Asociacin Americana de
Bancos de Sangre las diferentes indicaciones reciben las siguientes categoras:

212

NEFROLOGA CLNICA

Sndrome urmico hemoltico (SUH) tpico (STEC-like): categora IV (la


afresis es inefectiva o daina). Ante un paciente con diagnstico de
SHU tpico no estn indicados los RP.
PTT: el RP con plasma sigue considerndose de primera lnea. Ante
un paciente con el diagnstico de PTT se realizarn RP con plasma
como solucin de reposicin hasta conseguir un recuento plaquetario
superior a 100 x 109/l y una normalizacin de la LDH. Posteriormente
se irn suspendiendo los RP progresivamente.
SUH atpico: categora II (no est claramente indicado debido a pruebas
insuficientes, resultados conflictivos o imposibilidad de documentar un
balance riesgo/beneficio favorable), excepto el SHU atpico producido
por anticuerpos antifactor H, donde recibe categora I. Recientemente se
ha aprobado por parte de la Food and Drug Administration y la Agencia
Europea de Medicamentos el eculizumab (anticuerpo monoclonal contra
la fraccin C5 del complemento) en el tratamiento del SHU atpico. Ante
un paciente con elevada sospecha clnica de SHU atpico estara indicado el uso precoz de eculizumab. No obstante, en el caso de retrasarse
la obtencin del frmaco, podra realizarse RP con plasma. Del mismo
modo, una vez obtenidos los resultados del estudio gentico y molecular,
en el caso de encontrar nicamente anticuerpos antifactor H (sin otras
susceptibilidades genticas identificadas), estara indicado el cambio de
eculizumab a una terapia basada en RP e inmunosupresin.
Por ello es fundamental un detallado diagnstico diferencial para identificar el proceso fisiopatolgico responsable de microangiopata trombtica
ante el cual nos encontramos, pues condicionar radicalmente el tratamiento.

LIMITACIONES
Infeccin activa.
Hemorragia activa, excepto hemorragia alveolar difusa relacionada
con la enfermedad de base indicadora del RP.
Enfermedad cardiovascular grave.
Antecedente de reacciones alrgicas graves al plasma. Considerar la
reposicin con albmina al 5 %.

METODOLOGA BSICA
Procedimiento de separacin
Pueden emplearse dos sistemas para la separacin del plasma.
Centrifugacin y separacin del plasma: es el sistema utilizado en
nuestro hospital y es efectuado en la unidad de afresis del servicio de hemoterapia y hemostasia. Se realiza con separadores celulares mecnicos,
que consisten en una centrfuga conectada en serie a un circuito extracorpreo por el que se hace circular la sangre del paciente con la ayuda de
bombas peristlticas. En la centrfuga se produce la separacin de la sangre

RECAMBIO PLASMTICO

213

en los diferentes componentes, lo que permite la extraccin selectiva del


plasma.
Plasmafiltracin mediante filtros capilares de permeabilidad selectiva
(por ejemplo, Asahi Plasmaflo): utiliza metodologa propia de dilisis; no se
utiliza en nuestro hospital.
Acceso vascular
Durante el RP el flujo sanguneo utilizado ronda los 50 ml/min, en
comparacin con el de las hemodilisis, 250-300 ml/min. Dichos flujos
se pueden conseguir con accesos venosos perifricos o bien con catteres de doble luz colocados en venas como la subclavia o la yugular.
Para reducir las complicaciones relacionadas con la colocacin de los
catteres, es preferible que sean colocados bajo control ecogrfico en la
unidad de angiorradiologa.
Anticoagulacin
El anticoagulante de eleccin ser el citrato sdico (frmula ACD-A) en
una tasa de infusin de 1,4 mg/kg/min. La proporcin sangre/anticoagulante
oscilar entre 1:8 y 1:12.
Para prevenir los efectos adversos asociados a la hipocalcemia y la hipomagnesemia provocadas por el citrato, en nuestro centro se administra de
forma rutinaria una solucin de calcio y magnesio (1 mol de calcio-magnesio
por cada 10 moles de citrato).
Volumen de plasma extrado
En general, en cada RP se extrae entre el 100 % y el 150 % de volumen
plasmtico. En un varn de 70 kg con un hematocrito del 30 % representa extraer 3500 ml, lo que suele representar alrededor de 120 minutos de proceso.

Volumen plasmtico (litros) = 0,07 x peso (kg) x 1- ht


Soluciones de reposicin
Solucin de albmina al 5 %. Es la solucin de eleccin (Na 130-160 mEq/l,
K < 2 mEq/l). Su utilizacin se asocia a un menor porcentaje de efectos adversos.
Para prevenir la acidosis metablica provocada por las soluciones de albmina al
5 % (suelen tener un pH de alrededor de 7,0) se administra 40 mEq de bicarbonato sdico antes y a la mitad del RP.
Plasma fresco: su utilizacin se asocia a un mayor nmero de reacciones adversas.
Pautas de recambio plasmtico
Dada la simultaneidad del proceso de extraccin y reposicin plasmtica, la eficacia de los RP para eliminar componentes plasmticos decrece
progresivamente a lo largo del proceso. A medida que transcurre el tiempo
en un RP, una parte porcentualmente mayor del plasma extrado contiene

214

NEFROLOGA CLNICA

plasma previamente infundido. Por esta razn, durante una sesin de RP se


recambiar entre 1 y 1,5 volmenes plasmticos (de 3 a 4 litros). La eficacia
global es mayor para los componentes de distribucin exclusivamente intravascular, por ejemplo, IgM, que para aquellos con un importante componente
extravascular, por ejemplo, IgG.
La pauta estndar consiste en realizar 2 RP en das consecutivos y a
continuacin en das alternos hasta completar un total de 6 RP.

CONTROLES BIOLGICOS
En general (se efectuar por el servicio de nefrologa una o dos veces
por semana como mnimo):
Situacin hemodinmica, peso, radiografa de trax, electrocardiograma.
Funcin renal (diuresis, creatinina plasmtica*).
Deteccin de infeccin, fiebre, factores de riesgo.
Proteinograma.
Indicadores o marcadores de la actividad de cada enfermedad.
*La extraccin fsica de creatinina producida por el RP es del 10 % respecto a su cifra
pre-RP por cada volumen plasmtico recambiado; por ejemplo, con una creatinina
pre-RP de 5 mg/dl al recambiar un volumen plasmtico se obtiene una creatinina
post-RP de 4,5 mg/dl.

En relacin con cada RP (se efectuar por el servicio de hemoterapia):


Constantes vitales pre y post-RP y durante este.
Hemograma completo pre y post-RP.
Tasa de protrombina y fibringeno pre y post-RP.
Equilibrio cido-base, ionograma, calcio inico, calcio total y magnesio.
Balance de lquidos, al finalizar el recambio.

COMPLICACIONES
En nuestro centro en los RP donde se utiliza albmina al 5 % como solucin de reposicin se observan reacciones adversas en menos del 2 % de los
casos, mientras que cuando se utiliza plasma fresco congelado el porcentaje
es del 7 % (datos de ms de 600 procedimientos en los ltimos dos aos). La
inmensa mayora de las reacciones adversas observadas son leves en forma
de parestesias o hipotensiones y, cuando se utiliza plasma, en forma de reacciones alrgicas (prurito, habones o broncoespasmo).
Las parestesias y la tetania por la hipocalcemia son debidas a la unin
del calcio ionizado con el citrato utilizado como anticoagulante.
El prurito, la urticaria y la reaccin anafilctica (rara) se producen por
alergia a componentes plasmticos.
Complicaciones como la tetania por hipocalcemia y las alteraciones hemodinmicas son excepcionales, dadas las medidas profilcticas empleadas
y el adecuado balance hdrico aplicado.

RECAMBIO PLASMTICO

215

Otras complicaciones
Alcalosis metablica: secundaria a la metabolizacin de los citratos
(anticoagulante) a bicarbonato. Ms frecuente cuando se utiliza plasma fresco (que contiene citrato adicional). La albmina al 5 % no
contiene citrato y la tendencia es a provocar acidosis.
Hemorragias: por reduccin de factores de coagulacin.
Hemlisis mecnica: en relacin con obstrucciones o acodaduras del
circuito extracorpreo.
Complicaciones relacionadas con el acceso vascular
Incidencia: 0,5-1,5 %.
Trombosis, infeccin, hemorragia local, neumotrax.
Tratamiento-profilaxis de las complicaciones del recambio
plasmtico
Hipocalcemia: se administra una solucin de calcio y magnesio de
acuerdo con el protocolo correspondiente.
Hemorragia/trastornos de la coagulacin: sustitucin parcial del volumen sustrado por plasma fresco, por ejemplo, 500-1000 ml al final de cada
sesin.
Reacciones urticariformes: muy frecuentes cuando se emplea plasma
y secundarias a la liberacin de histaminoides de los granulocitos del paciente; suele ser suficiente la detencin del RP durante unos 10-15 minutos
y la administracin de antihistamnicos.
Hipotensin: en general son leves, frecuentemente relacionadas con la
toxicidad por citrato. Ocasionalmente se han descrito hipotensiones graves
que simulan un shock anafilctico en pacientes que reciben inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) mientras se realiza un RP. Se
recomienda suspender el tratamiento con IECA y betabloqueantes durante
los RP.
Shock anafilctico: muy infrecuente y presente solo cuando se utiliza
plasma como reposicin. Ms frecuente en pacientes con dficit de IgA
con Ac-anti-IgA. Puede requerir la administracin de plasma deficitario
en IgA.
Hiperhidratacin-edema pulmonar: ajustar balance negativo entre
entradas y salidas. Si insuficiencia renal grave o no respuesta diurtica, indicar hemodilisis o hemofiltracin.
Hipokaliemia: acompaa a la alcalosis metablica que genera la metabolizacin del citrato. Puede requerir aporte exgeno.
Alcalosis metablica: reducir perfusin de citratos (1 mg/kg/min).
Infeccin post-RP: infusin intravenosa de inmunoglobulinas, 200 mg/kg.
Eventual suspensin de los RP.
Trombocitopenia: si se utiliza plasma-centrifugacin, considerar cambiar a plasma-filtracin.
Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin: se asocia a la perfusin de plasma. Es consecuencia de la presencia de Ac-antigranulocito en el
plasma perfundido.

216

NEFROLOGA CLNICA

ALTERACIN DE LOS NIVELES


PLASMTICOS DE FRMACOS
La eliminacin de frmacos durante el RP depende de su porcentaje
de unin a protenas y de su volumen de distribucin.
En cualquier caso y siempre que sea posible, se debe administrar el
frmaco post-RP.
La prednisona se elimina mnimamente por el RP y no es preciso
modificar las dosis.
La ciclofosfamida: 12 % unido a protenas y alto volumen de distribucin: 0,8 l/kg.
La azatioprina: 30 % unido a protenas y volumen de distribucin de
0,6 l/kg.

BIBLIOGRAFA
1. Artero ML, Sharma R, Savin VJ, Vicenti F. Plasmapheresis reduces
proteinuria and serum capacity to injuri glomeruli in patients with
recurrent focal glomeruloesclerosis. Am J Kidney Dis 1994;23:57481.
2. Blade J, Fernandez-Llama P, Bosch F, Montolu J, Lens XM, Montoto
S, et al. Renal failure in myeloma multiple: presenting features and
predictors of outcome in 94 patients from a single institution. Arch
Intern Med 1998;158:1889-93.
3. Clark WF, Stewart AK, Rock GA, Sternbach M, Sutton DM, Barrett
BJ, et al. Plasma exchange when myeloma presents as acute renal
failure: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005;143:77784.
4. DeliysKa B, Shurliev V. The efficacy of an individual treatment schedule in
patients whit vasculitis. Nephrol Dial Transplant 2003;18 Suppl 5:v13-5.
5. Dimopoulos MA, Terpos E, Chanan-Khan A, Leung N, Ludwig
H, Jagannath S, et al. Renal impairment in patients with multiple
myeloma: a consensus statement on behalf of the International
Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2010;28:4976-84.
6. Euler HH, Schroeder JO, Harten P, Zeuner RA, Gutschmidt HJ.
Treatment-free remission in severe systemic lupus erythematosus
following synchronization of plasmapheresis with subsequent pulse
cyclophosphamide. Arthritis Rheum 1994;37:1184-94.
7. Falk RJ, Nachman PH, Hogan SL, Jennet JC. ANCA glomerulonephritis and
vasculitis: a Chapel Hill perspective. Semin Nephrol 2000;20:233-43.
8. Johnson WJ, Kyle RA, Pineda AA, OBrien PC, Holley KE. Treatment
of renal failure associated with multiple myeloma. Arch Intern Med
1990;150:863-9.
9. Harada T, Ozono Y, Miyazaki M, Sasaki O, Miyazaki K, Abe K, et al.
Plasmapheresis in the treatment of rapidly progressive glomerulonephritis.
Ther Apher 1997;1:366-9.

RECAMBIO PLASMTICO

217

10. Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange for renal and rheumatic
diseases. En: McLeod BC, Szczepiorkowski ZM, Weinstein R, Winters
JL, eds. Apheresis: Principles and Practices. 3rd ed. Bethesda,
Maryland: AABB Press; 2010. pp. 349-70.
11. Kiss JE. Therapeutic plasma exchange in hematologic diseases and
dysproteinemias. En: McLeod BC, Szczepiorkowski ZM, Weinstein
R, Winters JL, eds. Apheresis: Principles and Practices. 3rd ed.
Bethesda, Maryland: AABB Press; 2010. pp. 319-47.
12. Karmochkine M, Bussel A, Leon A, Jarrouse B, Baudelot J, Guillevin
L. Long-term plasma exchange. Analysis of indications, outcome and
side effects. Ann Med Interne (Paris) 1994;145:373-5.
13. Hakim RM, Siami GA. En: Daugirdas JT, Ing TS, eds. Manual de
dilisis. Barcelona: Masson; 1996. pp. 207-28.
14. Madore F, Lazarus JM, Brady HR. Therapeutic plasma exchange in
renal disease (editorial reviews). J Am Soc Nephrol 1996;7:367-86.
15. McLeod BC, Sniecinski I, Ciavarella D, Owen H, Price TH, Randels
MJ, et al. Frequency of immediate adverse effects associated with
therapeutic apheresis. Transfusion 1999;39:282-8.
16. Moake JL. Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med 2002;347:589600.
17. Mokrzycki MH, Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: complications
and management. Am J Kidney Dis 1994;23:817-27.
18. Mowry J, Marik J, Cohen A, Hogg R, Sahney S, Ettenger R. Treatment
of recurrent focal segmental glomerulosclerosis with high-dose
cyclosporine A and plasmapheresis. Transplant Proc 1993;25:1345-6.
19. Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger
ML, Marques MB, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis
in clinical practice--evidence-based approach from the Apheresis
Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin
Apher 2010;25:83-177.

RECAMBIO PLASMTICO
EN EL MIELOMA MLTIPLE
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
BASES RACIONALES
OBJETIVO
DIAGNSTICO
INDICACIONES
NO INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
PROCEDIMIENTOS Y ACTUACIONES
BIBLIOGRAFA

Dr. Albert Torras Rabasa1


Colaboradores: Dr. Joan Blad Creixent2, Dr. Joan Cid Vidal3,
Dr. Miguel Lozano Molero3, Dr. Albert Botey Puig1
1Servicio

de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona;


de Hematologa. Hospital Clnic. Barcelona; 3Servicio de
Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona

2Servicio

220

NEFROLOGA CLNICA

BASES RACIONALES
La indicacin teraputica del recambio plasmtico (RP) en el perodo inicial
de la insuficiencia renal aguda (IRA) causada por el rin del mieloma mltiple
(MM), junto con la quimioterapia, tiene como base racional la disminucin del
componente monoclonal nefrotxico en el plasma, mientras surte el efecto de
la quimioterapia inhibiendo la sntesis del citado componente. En la actualidad
coexisten experiencias favorables junto a otras poco concluyentes. Aun as, la
indicacin del RP se halla justificada de forma suficiente desde un punto de vista
bibliogrfico como para poder ser aplicada a un grupo de pacientes con alta
posibilidad de ser respondedores, conocida la mala evolucin de la IRA sin RP.

OBJETIVO
Aplicacin protocolizada del RP como tratamiento de la IRA en enfermos portadores de un MM previamente seleccionados como potencialmente
respondedores.

DIAGNSTICO
MM: como mnimo los dos criterios siguientes:
Banda monoclonal en plasma y orina.
AMO: clulas plasmticas > 10 %.
IRA: uno de los criterios siguientes:
Duplicacin de la creatinina plasmtica en menos de cinco das a
partir de cifras de creatinina basal < 2 mg/dl.
Rpida progresin de la insuficiencia renal (en forma de incrementos de creatinina > 0,5 mg/dl/da) a partir de una creatinina
basal > 2 mg/dl.

Datos complementarios tiles


Biopsia renal.
Sodio en plasma y orina.
Osmolaridad en plasma y orina.
Creatinina en plasma y orina, y aclaramiento.
Cadenas ligeras libres.
Inmunoelectroforesis en plasma y orina.
Uroproteinograma con cuantificacin de la banda monoclonal y de las
cadenas ligeras libres.
Beta-2 microglobulina en plasma.
Seriada sea.

INDICACIONES
Criterios obligatorios:
Diagnstico de MM.
IRA segn lo descrito.

221

RECAMBIO PLASMTICO EN EL MIELOMA MLTIPLE

Evidencia de cadenas ligeras libres en sangre y orina.


Evidencia ecogrfica de riones de tamao normal.
Criterio opcional:
Biopsia renal positiva en caso de duda razonable de rin de mieloma o de otra etiologa de la IRA.

NO INDICACIONES
1. Evidencia en la biopsia renal de importante atrofia tubular o de extensa
fibrosis intersticial o de otro tipos de nefropata (por ejemplo, amiloidosis).
2. Oliguria o necesidad de dilisis durante ms de tres semanas previas al diagnstico de MM.
3. Evidencia de otros factores etiolgicos de la IRA: nefrotoxicidad,
hipercalcemia o deplecin de volumen con exclusin del rin de
mieloma por biopsia renal.

CONTRAINDICACIONES
1. Hemorragia activa.
2. Infeccin activa actual: septicemia o infeccin local.

PROCEDIMIENTOS Y ACTUACIONES
Se aplicar el protocolo general del RP:
1. Iniciar de inmediato dos RP diarios del 100 % al 150 % del volumen plasmtico. Despus pasar a recambios cada dos das hasta
un nmero mximo de 6 RP. Se utilizar una solucin de albmina al
5 % como solucin de reposicin. Si se ha practicado una puncin
biopsia renal (PBR), demorar 24 horas el inicio del primer RP. Es posible realizar el RP el mismo da de la PBR si se utiliza plasma fresco
congelado como solucin de reposicin.
Despus de los recambios 2., 4. y 6., se administrar una dosis
de inmunoglobulina poliespecfica en dosis de 200 mg/kg para
compensar la intensa hipogammaglobulinemia inducida por el recambio (tabla 1).
Tabla 1. Pauta de actuacin
RP

Ig

Da

X
3

X
7

10

RP: recambio plasmtico.

2. Simultneamente al inicio de los RP se aplicar la quimioterapia vigente de acuerdo con el servicio de hematologa:

222

NEFROLOGA CLNICA

En todos los casos la quimioterapia se iniciar preferentemente


24 horas antes del inicio del primer RP.
En los casos en que la quimioterapia coincida con los RP, esta se
administrar al final del RP.
3. Se valorar la necesidad de repetir una nueva tanda de RP en funcin de la evolucin del cuadro clnico.
4. Simultneamente, si el volumen de diuresis del paciente lo permite:
Alcalinizar la orina: pH orina > 7 = bicarbonato 1/6 M 1 litro/da.
Mantener una diuresis > 3 litros/da.
Evitar el uso de furosemida si es posible, ya que facilita la formacin de cilindros mielomatosos por el aumento del cloro urinario
que provoca.

BIBLIOGRAFA
1. Alexanian R, Marlogie B, Dixon D. Renal failure in myeloma multiple.
Pathogenesiss and pronostic implications. Arch Intern Med 1990;150:1693.
2. Blad J, Fernndez-Llama P, Bosch F, Montolu J, Lens XM, Montoto
S, et al. Renal failure in myeloma multiple: presenting features and
predictors of outcome in 94 patients from a single institution. Arch
Intern Med 1998;158:1889-93.
3. Burnette BL, Leung N, Rajkumar SV. Renal improvement in myeloma with
bortezomib plus plasma exchange. N Engl J Med 2011;364:2365-6.
4. Clark WF, Stewart AK, Rock GA, Sternbach M, Sutton DM, Barrett
BJ, et al. Plasma exchange when myeloma presents as acute renal
failure: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005;143:77784.
5. Cohen DJ, Sherman WH, Osserman EF, Appel GB. Acute renal failure
in patients with multiple myeloma. Am J Med 1984;76:247-56.
6. Dimopoulos MA, Terpos E, Chanan-Khan A, Leung N, Ludwig H,
Jagannath S, et al. Renal impairment in patients with multiple
myeloma: a consensus statement on behalf of the International
Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2010;28:4976-84.
7. Grima KM. Therapeutic apheresis in hematological and oncological
diseases. J Clin Aph 2000;15:28-52.
8. Johnson WJ, Kyle RA, Pineda AA, OBrien PC, Holley KE. Treatment
of renal failure associated with multiple myeloma. Plasmapheresis,
hemodialysis, and chemotherapy. Arch Intern Med 1990;150:863-9.
9. Kajtna Koselj M, Drinovec J, Kaplan S, Cernelc P, Ponikvar R, Licina
A. Plasma exchange in myeloma renal failure. Prog Clin Biol Res
1990;337:271-3.
10. Lazarus HM, Adelstein DJ, Herzig RH, Smith MC. Long-term
survival of patients with multiple myeloma and acute renal failure at
presentation. Am J Kidney Dis 1983;2:521-5.
11. Sharland A, Snowdon L, Joshua DE, Gibson J, Tiller DJ. Hemodialysis:
an appropiate therapy in myeloma-induced renal failure. Am J Kidney
Dis 1997;30:786-92.

RECAMBIO PLASMTICO EN EL MIELOMA MLTIPLE

223

12. Smith JW, Weinstein R, Hillyer KL. Therapeutic apheresis: a summary


of current indication categories endorsed by the AABB and the
American Society for Apheresis. Transfusion 2003;43:820-2.
13. Solomon A, Weiss DT, Kattine AA. Nephrotoxic potential of Bence
Jones proteins. N Engl Med 1991;324:1845-51.
14. Torra R, Blad J, Cases A, Lpez-Pedret J, Montserrat E, Rozman C,
et al. Patients with multiple myeloma requering long-term dialysis:
presenting features, response to therapy, and outcome in a series of
20 cases. British J Haematol 1995;91:854-9.
15. Whalin A, Lofvenberg E, Holm J. Improved survival in multiple
myeloma with renal failure. Acta Med Scand 1987;221:205-9.
16. Winearis CG. Acute myeloma kidney. Kidney Int 1995;48:1347-61.
17. Zucchelli P, Pasquali S, Cagnoli L, Ferrari G. Controlled plasma
exchange trial in acute renal failure due to multiple myeloma. Kidney
Int 1988;33:1175-80.

PIELONEFRITIS AGUDA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
DIAGNSTICO
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
MANEJO Y TRATAMIENTO
EXPLORACIONES Y SEGUIMIENTOS POSTERIORES

Dr. Albert Botey Puig1, Dr. Josep Mensa Pueyo2


1Servicio

de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona;


de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clnic. Barcelona

2Servicio

226

NEFROLOGA CLNICA

DIAGNSTICO
El diagnstico de pielonefritis aguda (PNA) se establecer en presencia
de los siguientes criterios:
a) Fiebre, hemograma sptico y/o PCR > 5 mg/dl, sin ningn otro foco
aparente,
b) Dolor lumbar espontneo o a la puo-percusin, y
c) Sndrome cisttico y/o presencia de leucocituria en el sedimento de orina.
En caso de obstruccin o neutropenia puede no aparecer leucocituria.
Los leucocitos se desintegran a pH alcalino.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
Todos los pacientes con una PNA deben ingresar en el hospital, excepto
en las circunstancias siguientes:
a. Mujer joven (menor de 50 aos) no embarazada.
b. Sin inmunodepresin, enfermedad de base1 o patologa urolgica previa.
c. Sin criterios de sepsis grave o shock sptico.
d. Con situacin social que permita asegurar el cumplimiento de la
medicacin.
Si el/la paciente cumple cada uno de los criterios citados y permanece
estable durante 6-8 horas de observacin en el servicio de urgencias, puede
ser tratado/a en rgimen domiciliario.
Si existe hipotensin o shock, se consultar con la unidad de curas intensivas o intermedias por si es conveniente su ingreso en una de ellas.
1Incluido Cr > 1,5 mg/dl o cualquier enfermedad que se pueda descompensar.
p

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En todo enfermo diagnosticado de PNA se determinar:
Hemograma.
Pruebas bioqumicas (incluyendo Crp, glucemia y PCR).
Hemocultivo.
Sedimento de orina.
Urocultivo.
Si existen antecedentes de litiasis, diabetes dependiente de insulina
u obstruccin ureteral, es conveniente practicar una radiografa simple de
abdomen.
La prctica de una ecografa renal de urgencia est indicada en caso de:
Hipotensin.
Shock.
Hematuria.
Insuficiencia renal aguda.
Litiasis.
Mujer con episodios recurrentes de PNA.

PIELONEFRITIS AGUDA

227

MANEJO Y TRATAMIENTO
El tratamiento debe iniciarse despus de haber extrado las muestras de
sangre y orina para los cultivos.
Enfermos sin criterios de ingreso (tratamiento en rgimen domiciliario):
Tratamiento de eleccin
Cefalosporina oral: ceftibuteno 400 mg/12-24 horas (por va oral
[v.o.]) por la maana en ayunas, o
Ciprofloxacino2 750 mg/12 horas (v.o.) o levofloxacino 500 mg/
12 horas (v.o.)
En caso de alergia, intolerancia o cualquier otro motivo, a criterio del
mdico responsable, se puede utilizar como alternativa:
Tratamiento alternativo
Ceftriaxona 1 g/24 horas (intravenosa [i.v.])

Si se trata de una PNA no complicada puede derivarse al mdico de


atencin primaria.
Si a las 48-72 horas de tratamiento antibitico persiste fiebre de ms
de 38 C y no se dispone ya del antibiograma, se debe remitir el enfermo
al servicio de urgencias para realizar pruebas complementarias (ecografa) y
considerar el ingreso hospitalario.
2Antes de instaurar el tratamiento con una fluoroquinolona se ha de descartar de
forma razonable la posibilidad de un embarazo.

Enfermos con criterios de ingreso (tratamiento intrahospitalario):


Tratamiento de eleccin
Ceftriaxona 1-2 g/24 horas (i.v. o intramuscular [i.m.]) o cefotaxima 1-2 g/6-8 horas durante 24-72 horas, seguido de ceftibuteno
400 mg/24 horas (v.o.)

Tratamientos alternativos
Ciprofloxacino 400 mg/12 horas (i.v.) durante 24-72 horas, seguido de ciprofloxacino 750 mg/12 horas v.o.
Tobramicina 6 mg/kg (i.m. o i.v.) o amikacina 15 mg/kg (i.m. o i.v.)
en dosis nica diaria, durante 24-72 horas, seguido de ceftibuteno
400 mg/da (v.o.)

228

NEFROLOGA CLNICA

El paso de la va parenteral a la oral se realizar en el curso de las 24-72 horas


del inicio, a criterio del mdico responsable, de acuerdo con el estado general,
la edad, la enfermedad de base y la posible existencia de inmunodepresin. Si
el estado general es bueno y la fiebre desaparece a los tres das, el enfermo
no requiere ms exploraciones y puede ser dado de alta. Debe seguir el tratamiento prescrito hasta completar los 12 das y se debe hacer un urocultivo
15 das despus. Entre la tercera y la cuarta semana ha de controlarse en la
consulta externa del servicio donde ha estado ingresado.
Situaciones especiales
1. La persistencia de la fiebre al tercer da de tratamiento puede ser
debida a:
Infeccin por un germen resistente.
Complicacin supurada local (absceso intra- o perirrenal, pionefrosis), especialmente en enfermos diabticos.
Desarrollo de una necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal o shock sptico).
Complicaciones del tratamiento (flebitis en el rea de insercin
del catter, absceso glteo), aunque estas dos complicaciones
raramente se presentan tan pronto.
En estos casos se deben revisar los resultados microbiolgicos, repetir los
cultivos (sangre y orina) y practicar una ecografa renal.
2. Los enfermos que lleven sonda uretral permanente y los que en el curso del ltimo mes hayan estado hospitalizados o recibido tratamiento
antibitico o aquellos a los que se les haya practicado algn tipo de
instrumentalizacin urolgica recibirn tratamiento con piperacilinatazobactam 4-0,5 g/8 horas (i.v.) o imipenem 500 mg/6 horas (i.v.).
Una vez iniciado el tratamiento, se debe cambiar la sonda uretral.
Si existe un problema urolgico que requiera instrumentacin para
drenaje, el ingreso se realizar en el servicio de urologa. La existencia de insuficiencia renal (Crp > 2 mg/dl) justifica la consulta y
posterior ingreso en el servicio de nefrologa.
3. En caso de hipotensin o shock se instaurar tratamiento con:
Meropenem 1 g/8 horas (i.v.)
+
Amikacina 15 mg/kg/da (dosis nica)

El enfermo ser ingresado en la unidad de cuidados intermedios de


nefrologa siempre que se pueda.
En cualquier caso, las pautas de antibioticoterapia recomendadas se
pueden modificar a criterio del mdico responsable, si el resultado
de los cultivos o los antecedentes del enfermo aconsejan una alternativa mejor.
4. Si existe una hidronefrosis infectada (pionefrosis), se debe drenar
de forma inmediata ya sea con un cateterismo retrgrado o nefrostoma percutnea. En caso de pielonefritis enfisematosa tambin se

PIELONEFRITIS AGUDA

229

requiere un drenaje percutneo. Si la infeccin abarca todo el rin


y no responde al tratamiento ni con drenaje, requiere nefrectoma.

EXPLORACIONES Y SEGUIMIENTOS
POSTERIORES
La prctica de una urografa intravenosa ha de demorarse 2-4 semanas
despus del episodio agudo de pielonefritis y unas ocho semanas tras el
posparto. La urografa est indicada despus de un primer episodio en el varn, despus de episodios recurrentes en la mujer o en caso de sospecha de
patologa urolgica concomitante como factor predisponente. Muchas veces
con una ecografa habr suficiente.
Generalmente, si no hay dilatacin del urter ni retencin posmiccional,
no est indicado hacer una cistografa retrograda. Durante el episodio de
infeccin aguda puede existir un reflujo transitorio.
Es aconsejable practicar al menos un urocultivo de control a las dos
semanas de haber acabado el tratamiento.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL


NEFROLOGA CLNICA
NDICE
PRUEBAS ESPECIALES EN EL DIAGNSTICO DE LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL
CLASIFICACIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA ACIDOSIS TUBULAR
RENAL
BIBLIOGRAFA

Dr. Esteban Poch Lpez de Brias


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

232

NEFROLOGA CLNICA

PRUEBAS ESPECIALES EN EL DIAGNSTICO


DE LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL
Hiato aninico en orina
El hiato aninico en orina tiene su fundamento fisiopatolgico en el principio de electroneutralidad, ya que la suma de todos los cationes y de todos
los aniones urinarios debe ser igual.
Dado que solo el Na+, K+ y Cl- urinarios se determinan habitualmente,
Hiato aninico en orina (aniones y cationes no medibles) = Na+ + K+ - ClEl hiato aninico en orina es un ndice indirecto de la excrecin de amonio, de manera que cuando este aumenta, el hiato aninico se negativiza
de forma lineal. Un aumento en la excrecin de amonio refleja una buena
respuesta renal ante la sobrecarga endgena o exgena de cido, lo que se
traduce en una negativizacin progresiva del hiato aninico. Como el amonio
es un catin (NH4+) y se excreta en forma de NH4Cl-, el aumento de su
excrecin se manifiesta como aumento de Cl- urinario y como se ha dicho en
la negativizacin del hiato.
El valor normal en presencia de acidosis de origen extrarrenal es de
20 a 50 mEq/l.
Es til en la evaluacin de la acidosis metablica hiperclormica (anion
gap en plasma normal) con hipopotasemia, para diferenciar entre las causadas por cuadros diarreicos y la acidosis tubular renal (ATR). En caso de insuficiencia renal, ATR distal y ATR tipo IV, el rin es incapaz de incrementar la
excrecin de amonio y el hiato es tpicamente positivo.
No es aplicable en:
Sujetos deplecionados de volumen (Na+ urinario menor de 25 mEq/l).
Sujetos con aumento de eliminacin de aniones no medidos (acetoacetato, betahidroxibutirato e hipurato). En este caso se puede
calcular el hiato osmolar en orina: la diferencia entre la osmolalidad
medida y la calculada (2 x (Na+ + K+) + BUN/2,8 + Glucosa/18)
representa las sales de amonio. Por ejemplo, si la diferencia entre
las osmolalidades medida y calculada es de 150 mosmol/kg (excluyendo la cetoacidosis), la excrecin de amonio es aproximadamente
la mitad de este valor, 75 mEq/l. Un valor menor a 20 mEq/l indica
un dficit en la excrecin de amonio, como ocurre en la ATR distal.
Gradiente transtubular de potasio
GTTK = [K+ urinario (Osm urinaria/Osm plasmtica)] K+ plasmtico
El gradiente transtubular de K+ (GTTK) estudia de forma selectiva la
accin de la aldosterona sobre el tbulo colector cortical (TCC) y se utiliza
sobre todo en la evaluacin de la hiperpotasemia persistente, aunque tambin se aplica en el estudio de la hipopotasemia. El gradiente precisa de la
medicin del K+ plasmtico y del K+ al final del TCC. Como el K+ en el TCC

ACIDOSIS TUBULAR RENAL

233

no se puede medir directamente en la clnica, se estima a partir del K+ en


orina corrigiendo la influencia que la reabsorcin de agua a nivel medular
tiene sobre la concentracin urinaria final de K+ mediante la introduccin
de la Osm plasmtica y urinaria en la frmula del GTTK. Todo esto bajo la
asuncin de que la Osm en el TCC es similar a la plasmtica (equilibrio con
el intersticio) y de que no hay secrecin o reabsorcin de K+ significativa ms
all del TCC. El valor normal es de 8 a 9. Cuando el GTTK es superior a 10
demuestra accin de la aldosterona. Valores inferiores a 5-7 en un paciente
hiperpotasmico traducen ausencia de accin de los mineralocorticoides o
hipoaldosteronismo (ATR hiperpotasmica). El clculo tiene validez si no hay
limitacin en el aporte de Na+ a la nefrona distal (Na+ en orina > 25 mEq/l)
y si la Osm en orina es superior a la plasmtica.
Prueba de acidificacin con cloruro amnico
Evala la capacidad de acidificacin urinaria y est indicada en casos de
sospecha de ATR para diferenciar el tipo I del tipo II.
Solo est indicada si no hay acidosis espontnea (ART distal incompleta), ya que no se debe practicar en pacientes con acidosis.
Prueba corta de sobrecarga oral
Por la maana, el paciente deber tomar un desayuno ligero, ya que el
cloruro amnico induce nuseas con el estmago vaco.
1. Extraer muestra se sangre para equilibrio cido-base.
2. Administrar lquidos por va oral (20 ml/kg) en las 6 horas siguientes
para asegurar un buen flujo urinario.
3. Administracin oral de 1 g/kg de cloruro amnico en dosis nica.
4. Esperar 1 hora (absorcin).
5. Recoger una muestra de orina por miccin espontnea cada hora
durante 5 horas en recipientes que contengan aceite mineral.
6. A la tercera hora, extraer muestra de sangre para equilibrio cidobase (la [HCO3-] plasmtica debe reducirse en ~5 mEq/l).
El pH urinario debe ser menor de 5,5 en la cuarta hora. La incapacidad
de reducir el pH urinario es consistente con el diagnstico de ATR distal.
Prueba de sobrecarga de bicarbonato
Esta prueba evala la excrecin fraccional urinaria de bicarbonato y est
indicada para establecer el diagnstico de ATR proximal.
Se realiza mediante sobrecarga endovenosa de bicarbonato 0,5-1 mEq/
kg de peso (suero de NaHCO31M) por hora, suficiente para elevar la [HCO3]
plasmtica a alrededor de 24 mEq/l.
Clculo de la excrecin fraccional de HCO3- mediante recogida simultnea
de muestras de sangre y orina a las 3-4 horas (hasta pH urinario de 7,5 o ms).
[[HCO3-]u x Crp][Cru x [HCO3-]p]
Normal 5 %. En pacientes con ATR tipo I suele ser mayor del 15 %.

234

NEFROLOGA CLNICA

Gradiente orina:plasma de pCO2


La sobrecarga de bicarbonato para evaluar el gradiente U:P de pCO2 debe
realizarse bajo infusin de bicarbonato endovenoso, de forma que la concentracin urinaria de bicarbonato sea de 100-150 mEq/l. El gradiente U:P de
pCO2 normal oscila entre 20 y 30 bajo estas condiciones. No es imprescindible
en el diagnstico diferencial de la ATR tipos I y II, aunque s para confirmar
defectos menores de la acidificacin distal (secrecin de protones).

CLASIFICACIN Y CRITERIOS
DIAGNSTICOS DE LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL
Acidosis tubular renal
La ATR es un trastorno caracterizado por acidosis metablica causada
por un defecto de reabsorcin tubular renal de bicarbonato y/o de excrecin
urinaria de in hidrgeno. En este sndrome, a diferencia de lo que ocurre en
la acidosis urmica, la funcin glomerular es normal o est comparativamente
menos afectada que la funcin tubular. Aunque desde el punto de vista etiolgico responde a numerosas causas, endgenas y exgenas, desde el punto de
vista clnico y fisiopatolgico se puede clasificar en tres grandes categoras: a)
ATR distal o tipo I, b) ATR proximal o tipo II y c) ATR hiperpotasmica o tipo IV.
Acidosis tubular renal distal
El diagnstico de una ATR distal se debe sospechar cuando la acidosis
metablica hiperclormica se acompaa de normopotasemia o hipopotasemia y de un hiato aninico en orina positivo; es decir, de una concentracin
de cloro en la orina inferior a la suma de las concentraciones de sodio y
potasio. En estas circunstancias, la demostracin conjunta de un pH urinario
elevado y de una amoniuria disminuida establece el diagnstico.
En la ATR distal el pH urinario es inapropiadamente elevado, es decir, superior a 5,5, a pesar de coexistir una acidosis metablica sistmica. A diferencia de lo que ocurre en la ATR proximal, la excrecin fraccional de bicarbonato
es baja y no sobrepasa el 5 % de la cantidad filtrada cuando se analiza dicha
excrecin despus de conseguir niveles normales de bicarbonatemia.
En la forma incompleta, la excrecin neta de cido est conservada,
por lo que el bicarbonato plasmtico suele ser normal. En estos casos el
diagnstico se establece mediante la administracin de cido (cloruro amnico), que reduzca la bicarbonatemia en unos 5 mEq/l. Los pacientes con
ATR distal incompleta mantendrn un pH urinario elevado (> 5,5) a pesar de
esta maniobra y la excrecin renal de acidez titulable (tampn fosfato) y de
amonio aparecern disminuidas.
Acidosis tubular renal proximal
La ATR proximal se produce por una disminucin del umbral renal de
excrecin de bicarbonato, que normalmente va desde 22 mEq/l en el lactante
a 26 mEq/l en el adulto. El diagnstico de una ATR proximal debe sospecharse
ante un cuadro de acidosis metablica hiperclormica sin causa clara, con pH

235

ACIDOSIS TUBULAR RENAL

urinario variable y de un hiato aninico en orina apropiadamente negativo, es


decir, de una concentracin de cloro en la orina superior a la suma de las concentraciones de sodio y potasio (debido a que la funcin de acidificacin distal
est conservada, la acidez titulable y la excrecin de amonio es apropiada).
La disminucin del umbral de excrecin renal de bicarbonato se demuestra con una sobrecarga intravenosa de bicarbonato sdico. As, cuando
se corrige la bicarbonatemia hasta niveles de alrededor de 24 mEq/l, el pH
urinario asciende a ms de 7,5 y la excrecin fraccional de bicarbonato
asciende a niveles muy altos, llegando al 15-20 %. En la prctica, cuando
un paciente requiere ms de 6 mEq/kg/24 h de bicarbonato o citrato para
mantener una cifra de bicarbonato plasmtico superior a 22 mEq/l y, sin
embargo, es capaz de acidificar la orina por debajo de un pH 5,5 tras una
sobrecarga cida, puede afirmarse que padece una ATR proximal.
Acidosis tubular renal hiperpotasmica o tipo IV
Esta entidad debe sospecharse en todo paciente con hiperpotasemia
persistente sin causa aparente, como puede ser insuficiencia renal avanzada, deplecin de volumen efectivo o ingesta de diurticos ahorradores de
potasio. La acidosis es generalmente moderada, aunque la hiperpotasemia
puede llegar a ser grave. El diagnstico de una ATR hiperpotasmica o tipo
IV se establece fcilmente ante la presencia de acidosis metablica hiperclormica, hiperpotasemia con GTTK menor a 5-7 y una capacidad intacta
de acidificacin urinaria (pH urinario inferior a 5,5) tras sobrecarga cida,
con amoniuria disminuida (hiato aninico en orina positivo). La medida de
la actividad renina plasmtica y de niveles aldosterona, tanto basales como
estimulados, es til para distinguir estos procesos y sern en general bajos.
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la ATR
Prueba
[HCO3-]
[K+]

ATR distal
plasmtico (mEq/l)

plasmtico
[Cl-] plasmtico
Aminoaciduria, fosfaturia
Osteomalacia
Litiasis o nefrocalcinosis
Filtrado glomerular
Citraturia
Excrecin fraccional HCO3pH urinario en acidosis
Hiato aninico en orina
GTTK
Gradiente pCO2 U:P
pH urinario tras carga NH4Cl

ATR proximal ATR hiperpotasmica

Muy bajo ~10

Moderado
14-18

Moderado 15-20

No
S
S
N o algo
Baja
<5%
> 6,0
Positivo
Reducido
> 5,5

S
S
No
N o algo
Normal
> 15 %
5,5
Negativo
Normal
< 5,5

No
No
No
N o moderada
Normal
<5%
5,5
Positivo
< 5-7
Reducido
< 5,5

ATR: acidosis tubular renal; gradiente U:P: gradiente orina:plasma; GTTK: gradiente
transtubular de potasio.

236

NEFROLOGA CLNICA

BIBLIOGRAFA
1. DuBose TD Jr. Disorders of acid-base balance. En: Thaal MW, ed. The
Brenners and Rectors The Kidney. Ninth Edition. Philadelphia: SaundersElsevier; 2012. pp. 595-640.
2. Kirschbaum B, Sica D, Anderson FP. Urine electrolytes and the urine anion
and osmolar gaps. J Lab Clin Med 1999;133(6):597-604.
3. Lin SH, Lin YF, Chen DT, Chu P, Hsu CW, Halperin ML. Laboratory tests
to determine the cause of hypokalemia and paralysis. Arch Intern Med
2004;164(14):1561-6.
4. Rodrguez Soriano J. Renal tubular acidosis: the clinical entity. J Am Soc
Nephrol 2002;13(8):2160-70.
5. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte
Disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. pp. 612-26.

LITIASIS RENAL
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
OBJETIVO
PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
LITOTRICIA
BIBLIOGRAFA
TABLAS
ANEXOS

Dr. Eduardo Bergad Barado1, Dr. Jordi Ara del Rey2


1Servicio

de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona;


de Nefrologa. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona

2Servicio

Actualizado por Dr. Alejandro Darnell Tey1


y Dr. Luis F. Quintana Porras1
1Servicio

de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

238

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
La litiasis renal es una patologa muy frecuente. En Europa occidental
su prevalencia se estima en el 5 % y recidiva en el 50 % de los casos en los
primeros cinco aos y hasta en el 90-95 % a los 25 aos.
La anomala metablica subyacente se puede identificar con un protocolo de estudio en el 90 % de los pacientes. Con el protocolo recomendado
se pueden identificar las causas de litiasis ms frecuentes: litiasis clcicas
(hipercalciuria absortiva, hipercalciuria renal, acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo primario, litiasis clcica con hiperuricosuria, con hipocitraturia y con hiperoxaluria), litiasis rica, litiasis cistnica, litiasis de causa
infecciosa y algunas formas poco frecuentes de litiasis (prdida renal de
fosfato, hipermagnesuria).
En todo paciente con una litiasis demostrada debe realizarse una historia clnica detallada, una ecografa reno-vesical como prueba de imagen y
una analtica bsica que incluya hemograma, sedimento urinario y funcin
renal. Solo en pacientes con litiasis mltiple, recurrente, con relevante historia familiar de litiasis, o en el caso de que se demuestre crecimiento de
las litiasis preexistentes, est indicado realizar un estudio metablico para
descartar una causa especfica de litiasis.

OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es doble: 1) identificar la anomala metablica responsable de la formacin de los clculos, y 2) aplicar un tratamiento
especfico e individualizado.

PROCEDIMIENTOS
El estudio requiere tres visitas en rgimen ambulatorio y debe estar separado del ltimo episodio de clico nefrtico alrededor de tres
meses.
La historia clnica debe identificar:
Antecedentes familiares.
Nmero de episodios.
Carga litisica actual.
Infecciones urinarias.
Maniobras urolgicas previas.
Frmacos capaces de alterar las cifras de calcio, cido rico, oxalatos y fosfatos en sangre u orina (diurticos, alopurinol, vitamina D y
alcalinizantes urinarios).
La exploracin fsica incluye la maniobra de puo-percusin lumbar.
El estudio analtico comporta:
a) En los pacientes que han presentado un clico nefrtico pero sin
evidencia cierta de litiasis (ausencia de antecedentes de expulsin o

LITIASIS RENAL

239

de extraccin de un clculo y prueba de imagen actual negativa), es


suficiente con realizar solo un perfil de laboratorio L1.
b) En caso contrario, se ha de proceder como sigue:
Supresin de frmacos litognicos.
Recogida de muestras de orina de 24 horas (en dos das diferentes).
Un perfil de laboratorio L2 con dieta libre.
En caso de hipercalciuria un segundo perfil de laboratorio L2 con
dieta libre seguido de un perfil de laboratorio L3 despus de cinco
das de una dieta restringida en calcio y sodio (400 mg/da de
calcio y 100 mEq/da de Na). La dieta se expone en el anexo 1.
Con cada recogida de orina se efecta una extraccin sangunea
(perfiles L2 y L3).
Los perfiles de laboratorio L1, L2 y L3 figuran en la tabla 1.
La prueba de imagen consiste en:
Una radiografa simple de abdomen y una ecografa abdominal.
Si se ha expulsado o extrado un clculo, se ha de analizar su
composicin qumica.
Los valores normales en orina figuran en la tabla 2.

DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos de las diferentes causas de litiasis figuran en
la tabla 3.

TRATAMIENTO
Normas generales
El principal objetivo del tratamiento mdico en los pacientes con litiasis
renal es prevenir la formacin de nuevos clculos y evitar el crecimiento de
los ya existentes. Con independencia del tipo de clculo, todos los pacientes
han de recibir tratamiento mdico conservador.
En los pacientes con litiasis recidivante, si se demuestra por ecografa el
crecimiento de una litiasis existente o si la profilaxis con medidas dietticas
no es efectiva, se deber aadir tratamiento mdico especfico para corregir
la anomala metablica detectada. El tratamiento especfico de cada entidad
se detalla en la tabla 4.
La eliminacin de un clculo renal puede ocurrir por diferentes vas.
La ms habitual es la expulsin espontnea durante un episodio de clico
nefrtico que suele suceder si la litiasis mide menos de 5 mm de dimetro.
Si no es as, la localizacin, los factores que determinarn la necesidad de
recurrir a maniobras o intervenciones urolgicas son el tamao, la existencia
de obstruccin o de infeccin urinaria y la repercusin sobre el funcionalismo renal. En general son indicaciones absolutas de actuacin urolgica la
obstruccin total o parcial de las vas urinarias, la existencia de infeccin, un
dolor de difcil control y una hematuria importante. Las actuaciones urol-

240

NEFROLOGA CLNICA

gicas consisten en maniobras endourolgicas (cistoscopia y colocacin de


un catter ureteral, nefrostoma), intervenciones quirrgicas (pielolitotoma y
ureterolitotoma) o tcnicas de litotricia percutnea. En la actualidad, gracias
a la litofragmentacin extracorprea por ondas de choque, las maniobras
agresivas han quedado restringidas a un nmero muy reducido de casos.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador consiste en asegurar una hidratacin suficiente
para que el volumen urinario est prximo a los dos litros y una moderada restriccin de la ingesta de sodio si se trata de una litiasis clcica, ya que una ingesta elevada aumenta la excrecin urinaria de calcio, disminuye la concentracin urinaria
de inhibidores de la cristalizacin como el citrato y empeora la respuesta hipocalcirica de las tiazidas. La restriccin de oxalato (anexo 2) y purinas (anexo 3) es til en
todos los pacientes con litiasis de oxalato clcico y de cido rico, respectivamente.
El esquema de actuacin en la litiasis clcica figura en el anexo 4.
Litiasis clcica
Hipercalciuria absortiva
En la actualidad, no se recomienda la restriccin de calcio en la dieta,
ya que la disminucin de calcio a nivel intestinal determina un aumento de la
absorcin de oxalato, y su posterior eliminacin renal aumenta el riesgo de
litiasis. Algunos de estos pacientes tienen una disminucin de la densidad
mineral sea que la dieta baja en calcio podra empeorar. Se recomienda
aumentar la ingesta de lquidos, disminuir la sal y administrar diurticos del
tipo hidroclorotiazida 25-50 mg/da. La retencin renal de calcio derivada
de las tiazidas aumenta la mineralizacin sea y se supone que causa una
disminucin de la hiperabsorcin intestinal de calcio. Esta accin secundaria
a nivel intestinal desaparece despus de 2-3 aos de tratamiento. Se ha
de evitar la hipopotasemia secundaria a los diurticos porque disminuye el
citrato urinario, hecho que aumenta el riesgo de litiasis. Una vez introducidas
las tiazidas, es necesario monitorizar la excrecin urinaria de calcio y sodio.
Si persiste la hipercalciuria, se puede aadir un diurtico ahorrador de
potasio como el amiloride en dosis de 5-10 mg/da, que colabora en la reabsorcin renal de calcio. Si despus de esto todava persiste la hipercalciuria,
se puede administrar citrato potsico (Uralyt urato granulado 2,5 g/12 horas; corresponde a una medida cada 12 horas o Acalka 2 comprimidos/12
horas por va oral). La administracin de citrato potsico, que rpidamente se
metaboliza a bicarbonato, aumenta la concentracin srica de bicarbonato,
que por mecanismos no bien conocidos incrementa la reabsorcin de calcio,
disminuye su excrecin urinaria y aumenta la excrecin de citrato.
Hipercalciuria renal
El tratamiento especfico consiste en la administracin de diurticos tiacdicos, que aumentan la reabsorcin de calcio en el tubo proximal renal y,
al mismo tiempo, incrementan los inhibidores de la cristalizacin en la orina.
Estos efectos se alcanzan con una dosis de 25-50 mg/24 horas de hidroclorotiazida y se potencian aadiendo 5-10 mg/24 horas de amiloride.

LITIASIS RENAL

241

Acidosis renal tubular


El tratamiento consiste en corregir la acidosis metablica con la administracin de bicarbonato sdico (4-6 g/da repartidos en dos tomas) o
citratos preparados comercialmente (Uralyt urato granulado 2,5 g/8 horas
o Acalka 3 comprimidos/12 horas por va oral). Con la toma de citratos se
consigue aumentar la citraturia, que tiene un efecto inhibidor de la cristalizacin, y corregir la acidosis que disminuye la calciuria.
Litiasis clcica asociada a hipercalcemia
En estos casos es necesario establecer el diagnstico y el tratamiento
del trastorno subyacente. La etiologa ms comn es el hiperparatiroidismo
primario, que se resuelve con tratamiento quirrgico.
Litiasis clcica asociada a hiperuricosuria
El tratamiento consiste en una reduccin del contenido en purinas de
la dieta, con el objetivo de alcanzar una disminucin de la excrecin
de cido rico por la orina. Si las medidas dietticas no son suficientes, se
ha de administrar alopurinol (Zyloric comprimidos de 100 y 300 mg), en
dosis de 100-300 mg/24 horas. Tambin puede ser til la alcalinizacin de
la orina con Uralyt urato 2,5 g/8 horas o Acalka 3 comprimidos/12 horas.
Litiasis clcica asociada a hipocitraturia
El objetivo del tratamiento de los pacientes con hipocitraturia es aumentar la excrecin de citrato urinario, hecho que puede ayudar a prevenir
la formacin de nuevos clculos. Esto se consigue con la administracin
de citrato potsico (Uralyt urato 2,5 g/8 horas o Acalka 3 comprimidos/12 horas).
Litiasis clcica asociada a hiperoxaluria
Frente a una hiperoxaluria primaria el tratamiento mdico es poco
efectivo, aunque se recomienda una ingesta abundante de lquidos y una
dosis de piridoxina (Benadon: comprimidos de 300 mg) de 300 mg/da
(mximo 1000 mg/da). Los pacientes que no responden pueden ser tratados con ortofosfatos (fosfato potsico 750 mg/12 horas) y en los casos
graves que cursen con insuficiencia renal y oxalosis se ha ensayado el
trasplante combinado de hgado y rin, que corrige el defecto enzimtico
y la hiperoxaluria. En el caso de una hiperoxaluria secundaria o idioptica
se aconseja reducir el contenido de oxalato de la dieta, suministrar carbonato clcico (Caosina, sobres de 2,5 g, igual a 1 g de Ca) en dosis de 1
a 4 g/da, porque el calcio se une al oxalato en la luz intestinal formando
un compuesto no absorbible, o bien administrar colestiramina en dosis de
4 g tres veces al da.
Litiasis clcica idioptica
En estos casos, adems de aplicar las normas generales, es recomendable administrar tiazidas y citrato potsico (Uralyt urato 2,5 g/8 horas o
Acalka 3 comprimidos/12 horas).

242

NEFROLOGA CLNICA

Litiasis rica
Es la que mejor responde al tratamiento, ya que es posible disolver los
clculos existentes y evitar la formacin de otros nuevos. Los objetivos del
tratamiento son dos: alcalinizar la orina manteniendo un pH urinario entre
6,5 y 7, y disminuir la excrecin urinaria de cido rico. Al alcalinizar la orina,
el cido rico pasa a la forma disociada, mucho ms soluble. La alcalinizacin se consigue con bicarbonato sdico (sellos de 1 g) en dosis de 3-6 g/
da fraccionados en varias tomas, o con citratos (Uralyt urato 2,5 g/8 horas
o Acalka 3 comprimidos/12 horas). Si el pH urinario es inferior a 6,5 en el
momento de ir a dormir, se reforzar la dosis de alcalinos o se administrarn
250 mg de acetazolamida (1 comprimido de Edemox). La administracin de
alopurinol (Zyloric comprimido de 100 y 300 mg) est indicada en aquellos
pacientes que no responden a la hidratacin ni al tratamiento con alcalinos o
que excretan una cantidad de cido rico en orina superior a 1000 mg/da.
Litiasis cistnica
Las primeras medidas que se han de adoptar consisten en disminuir la
concentracin urinaria de cistina y aumentar su solubilidad. El primer objetivo se consigue incrementando la ingesta de lquidos a 4-7 l/da, y el
segundo alcanzando un pH urinario de 7-7,5 por medio de alcalinizantes:
bicarbonato sdico, citratos, aguas minerales bicarbonatadas y zumos de
frutas ctricas. Si las medidas conservadoras no han sido efectivas, se puede
iniciar el tratamiento farmacolgico, que consiste en administrar frmacos
que se unen a la cistina, promoviendo su conversin a cistena, sustancia
mucho ms soluble. Los frmacos ms utilizados son la D-penicilamina, la
alfamercaptopropionglicina y el captopril, que se unen a la cistina a travs
del grupo disulfito. La penicilamina (500 mg divididos en dos dosis) suele
ser efectiva, pero su uso est limitado por la alta frecuencia de efectos secundarios. Por este motivo se recomienda suspender el tratamiento despus
de disolver la litiasis y reintroducirlo si recidiva. El nombre comercial de este
frmaco es Cupripen y se dispone en comprimidos de 250 mg. Todava hay
poca experiencia con el uso de captopril (50-100 mg/da) para recomendar
su uso de forma electiva.
Litiasis por clculos de estruvita
El diagnstico se realiza al observar clculos coraliformes en alguna
prueba de imagen. Es un tipo de litiasis de manejo fundamentalmente urolgico y que se ha de considerar grave por las complicaciones que puede
causar: obstruccin con anulacin funcional renal, nefritis intersticial y pielonefritis. Los clculos constituyen un foco continuado de sepsis, ya que se
infectan por grmenes productores de ureasa alojados en el intersticio, lo
que hace imposible erradicar la infeccin. En estas litiasis se ha de combinar el tratamiento mdico con la litofragmentacin extracorprea por ondas
de choque o con la extraccin del clculo por va percutnea. Primero se
ha de practicar un urocultivo con su correspondiente antibiograma para
iniciar, 48 horas antes de la litofragmentacin, el tratamiento con el antibitico adecuado, que se ha de administrar durante un mnimo de 14 das,

LITIASIS RENAL

243

asociando cido acetohidroxmico. Este cido es un inhibidor de la ureasa,


con lo que se consigue evitar la perpetuacin del medio adecuando para la
precipitacin de la estruvita. La dosis es de 750 mg/24 horas (3 cpsulas
de Uronefrex al da), distribuidos en tres tomas. Se ha de controlar la aparicin de toxicidad, que siempre es dependiente de la dosis y desaparece
al suspender el tratamiento. Se han de efectuar cultivos de orina seriados
e instaurar el tratamiento correspondiente si son positivos. Tambin se requiere un seguimiento radiolgico o ecogrfico, con la finalidad de detectar
posibles recidivas del clculo y fragmentarlo antes de que adquiera grandes dimensiones.

LITOTRICIA
La litotricia por ondas de choque est indicada en clculos de tamao
comprendido entre 10 y 25 mm en cualquier localizacin, con vas urinarias
permeables distalmente al clculo y con un rin homolateral funcionante.
Las contraindicaciones de la litotricia pueden ser:
Absolutas:
Trastorno de la coagulacin.
Rin homolateral a la litiasis no funcionante y no recuperable.
Gestacin.
Relativas (a valorar conjuntamente con la unidad de litotricia):
Clculos de cistina.
Hipertensin arterial no controlada.
Monorreno anatmico o funcional.
Portador de marcapasos.
Aneurisma artico o renal.
Deformidades esquelticas.
Obesidad mrbida.

BIBLIOGRAFA
1. Asplin JR, Favus MJ, Coe FL. Nephrolithiasis. En: Brenner B, Rector
F, eds. The Kidney. Vol II. 5.a ed. Filadelfia: WB Saunders; 1996. pp.
1893-935.
2. Bushinsky DA. Nephrolithiasis. JASN 1998;9:917-23.
3. Pak CYC. Kidney stones. Lancet 1998;351:1797-801.
4. Coe FL, Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of
kidney stones. N Engl J Med 1992;327:1141-52.
5. Pak CYC. Etiology and treatment of urolithiasis. Am J Kidney Dis
1991;18:624-37.

244

NEFROLOGA CLNICA

TABLAS
Tabla 1. Estudio metablico de las litiasis. Perfiles de laboratorio
Perfil

L1 (dieta libre)

Sangre

BUN
Creatinina
Clearance de
creatinina
BUN
cido rico
Creatinina
Na y K
Clearance de
Calcio y fsforo
creatinina
Cloro
cido rico
Magnesio
Na y K
Fosfatasas
Calcio y fsforo
alcalinas
Fosfatasas alcalinas
Hemograma completo Hemograma
completo
Glucemia
Glucemia
Protenas totales
Protenas totales
Albmina srica
Albmina srica
Equilibrio cidobase

Orina

Sedimento
Proteinuria de 24
horas
pH**
Calciuria y fosfaturia
cido rico
Sodio
Urinocultivo

L2 (dieta libre)

Sedimento
Proteinuria de 24
horas
pH**
Calciuria y
fosfaturia
cido rico
Sodio
Urinocultivo
Oxaluria
Cistinuria
Citraturia
Magnesuria

L3 (dieta baja en Ca
y Na)*

Calcio y fsforo
Clearance de creatinina
PTH/Vitamina D
Protenas totales
Albmina srica

pH
Calciuria y fosfaturia
Sodio

PTH: hormona paratiroidea.


*Dieta con 400 mg de calcio y 100 mEq de Na (ver anexo 1).
**El pH debe solicitarse en orina recin emitida.

245

LITIASIS RENAL

Tabla 2. Valores normales en orina


Sustancia

Valor normal o lmite superior


Varn

Mujer

300

250

cido rico (mg/24 h)

800

750

Fsforo* (mg/24 h)

900

1300

Oxalato (mg/24 h)

40

40

Citrato (mg/24 h)

300-900

300-900

Cistina
Cualitativo
Cuantitativo (nmol/mg creat)

Negativo
< 233

Negativo
< 233

Magnesio* (mg/24 h)

70-180

70-180

Calcio* (mg/24 h)
(mg/kg/24 h)

*Modificable por la dieta.

Tabla 3. Criterios diagnsticos


HCA HR ATR HPI LCHU Hipocitraturia HOE PRP LCHM rica Cist
Suero
Ca 2+
P
PTH

N
N
N

N
N
N

N
N
N

N
N

N
N
N

N
N
N

N
N
N

Orina
Ca 24 h
(restriccin) N

Oxalato

Ac. rico

N/

Citrato

pH

Cistina

Magnesio

Tipo litiasis Ca* Ca Ca Ca

Ca

Ca

Ca

Ca

Ca

N
N
N

N
N

rica Cist**

ATR: acidosis tubular renal; HCA: hipercalciuria absortiva; HOE: hiperoxaluria


entrica; Hipocitraturia: hipocitraturia idioptica; HPI: hiperparatiroidismo primario;
HR: hipercalciuria renal; LCHM: litiasis clcica hipomagnesrica; LCHU: nefrolitiasis
clcica hiperuricosrica; PRP: prdida renal de fosfato; PTH: hormona paratiroidea;
rica: litiasis rica; Cist: litiasis cistnica.
*Ca: litiasis clcica.
**Cist: litiasis cistnica.

246

NEFROLOGA CLNICA

Tabla 4. Tratamiento especfico


Enfermedad

Tratamiento

Comentarios

Hipercalciuria
absortiva

Tiazidas:
Hidroclorotiazida 25-50 mg
Clortalidona 50 mg/da
Si persiste la hipercalciuria:
Amiloride 5-10 mg/da
Si persiste la hipercalciuria:
Citrato potsico
(Uralyt-urato 2,5 g/12 h o Acalka
2 comprimidos/12 h)

Evitar hipo-K
Si aparece, dar
citrato potsico

Hipercalciuria renal

Hidroclorotiazida 25-50 mg/da


Se potencia con amiloride 5 mg/da

Acidosis tubular
renal

Bicarbonato sdico 3-6 g/da


Citrato potsico
Mejora la hipo-K
(Uralyt urato 2,5 g/8 h o Acalka y la acidosis (en
ocasiones se
3 comprimidos/12 h)
requieren dosis altas
> 120 mEq/da)

Hiperparatiroidismo Paratiroidectoma
primario
Nefrolitiasis clcica
hiperuricosrica

Reduccin de purinas
la dieta
Alopurinol 100 mg/da
Citrato potsico
(Uralyt urato 2,5 g/8 h o Acalka
3 comprimidos/12 h)

Hipocitraturia
idioptica

Citrato potsico (Uralyt urato


Mantener pH urinario
2,5 g/8 h o Acalka 3 comprimidos/12 h) entre 6,5-7

Hipomagnesuria

Lactato magnsico
(500 mg/comprimido) (47 mg de
Mg) 2 comprimidos/8 h

Prdida renal
de fosfato

Fosfato sdico o fosfato potsico


750 mg/12 h

Hiperoxaluria
entrica primaria

Hidratacin abundante
Piridoxina (300 mg)
Si no responde, ortofosfatos (fosfato
potsico 750 mg/12 h)
Si no responde y cursa con
insuficiencia renal y oxalosis,
trasplante combinado hgado-rin
Disminuir entradas de oxalato
Carbonato de calcio 1-4 g/da
Colestiramina 4 g/8 h

Hiperoxaluria
secundaria
(malabsorcin)

Alerta, puede dar


diarreas. El lactato
es mejor tolerado
que el hidrxido o el
xido de magnesio

Malos resultados

247

LITIASIS RENAL

Enfermedad

Tratamiento

Comentarios

Litiasis rica

Citrato potsico (Uralyt urato 2,5 g/


8 h o Acalka 3 comprimidos/12 h)
Bicarbonato sdico 3-6 g/da

Mantener pH
urinario entre 6,5-7
Mantener pH
urinario entre 6,5-7
Recomendado si
existe hiperuricemia
o marcada
hiperuricosuria

Alopurinol 100-300 mg

Litiasis cistnica

Hidratacin abundante
Citrato potsico (Uralyt urato 2,5 g/
8 h o Acalka 3 comprimidos/12 h)
Aadir penicilamina si no es eficaz el
tratamiento conservador
Penicilamina (Cupripen 250 mg/12
h)
Captopril 50-100 mg/da

Mantener pH
urinario entre 7-7,5
Efectos secundarios
importantes
(dermatitis,
sndrome nefrtico,
pancitopenia)
Eficacia no
demostrada

ANEXOS
Anexo 1. Dieta para la recogida del perfil L3 (bajo contenido en Ca y Na)
Composicin qumica de la dieta
Valor calrico total
Protenas
Lpidos
Glcidos
Na
Ca

73 g
90 g
297 g
2g
400 mg

Cantidad de alimentos permitida al da


Carne
Huevos
Vegetales
Patatas
Fruta
Cereales
Pan
Mantequilla
Aceite
Azcar
Mermelada

200 g
1
300 g
200 g
300 g
50 g
150 g
15 g
50 g
50 g
30 g

2300 cal
13 %
35 %
52 %
82 mEq

248

NEFROLOGA CLNICA

Anexo 2. Recomendaciones para una dieta baja en oxalatos


Alimentos permitidos

Alimentos que se han de evitar

Bebidas

Caf (mximo 1 taza da)


Bebidas carbnicas sin cola
Zumos de fruta no
enriquecidos con vitamina C

T
Bebidas de cola
Cerveza
Batidos de chocolate

Carne

Todas

Ninguna

Fculas

Permitidas, excepto:

Boniato

Vegetales

Todas, excepto:

Remolacha, zanahoria, juda


tierna, espinacas, acelgas, nabo,
perejil, tomates, calabaza, chiriva

Frutas

Todas, excepto:

Otros

Naranja, mandarina, pera, uva,


grosella, higos
Chocolate, cacao, nueces,
cacahuetes

Anexo 3. Recomendaciones para una dieta baja en purinas


Alimentos prohibidos
Vsceras: hgado, rin, lengua, corazn, callos, foie-gras.
Carnes: cerdo, embutidos, jamn.
Pescado: anchoas, sardinas, salmn, atn, boquern.
Mariscos: langosta, langostinos, bogavante, percebe, cangrejo, centollo, ncora,
gamba.
Moluscos: almejas, ostras, vieiras, mejillones, calamar, pulpo, sepia.
Productos de caza: conejo, liebre, jabal, faisn, perdiz, pato, paloma, codorniz.

249

LITIASIS RENAL

Anexo 4. Esquema de actuacin (litiasis clcica)


Sin evidencia
de litiasis

Con evidencia
de litiasis

Mes 1

1. visita CCEE
Historia
Perfil L1
Placa simple
Ecografa

1. visita CCEE
Historia
Perfil L2
Placa simple
Ecografa

Mes 2

2. visita CCEE
Si perfil L1(-)
Imagen (-)
ALTA

Mes 3

2. visita CCEE
Si perfil L2
muestra
normocalciuria:

2. visita CCEE
Si perfil L2 muestra
hipercalciuria:
Repetir L2 y
Dieta + perfil L3
3. visita CCEE
Diagnstico
Tratamiento
Solicitar para mes 6:
Perfil L2

Mes 6

4. visita CCEE
Evaluar tratamiento
Solicitar para mes
12: Perfil L2 +
imagen

Mes 12

Evaluacin anual
Evaluar tratamiento
Perfil L2 + imagen
Nuevo control
o ALTA

Nota: los pacientes con otra alteracin metablica distinta de la hipercalciuria (litiasis
rica, cistinuria, etc.) seguirn controles acordes con su situacin.

UNIDAD DE ENFERMEDAD
RENAL CRNICA AVANZADA
NEFROLOGA CLNICA
NDICE
INTRODUCCIN
CRITERIOS DE REMISIN A LA UNIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA
AVANZADA
VISITAS A LA UNIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA
OBJETIVOS QUE SE HAN DE CONSEGUIR
INFORMACIN SOBRE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
INFORMACIN DIETTICA AL PACIENTE CON ENFERMEDAD
RENAL CRNICA AVANZADA
POLTICA DE VACUNACIONES
INICIO DEL TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO
BIBLIOGRAFA

Dr. Aleix Cases Amens


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

252

NEFROLOGA CLNICA

INTRODUCCIN
La enfermedad renal crnica avanzada (ERCA) (estadios 4-5) se asocia
a una elevada morbimortalidad, aparicin de alteraciones metablicas asociadas a la enfermedad renal crnica (ERC) y disminucin de la calidad de
vida. Adems, el inicio del tratamiento renal sustitutivo (TRS) se asocia con
una morbimortalidad elevada. Por ello, se ha insistido en la remisin temprana al nefrlogo con el fin de identificar posibles causas reversibles de la
ERC, tratamientos que retrasen la progresin de la enfermedad, manejo de
las complicaciones metablicas asociadas a la ERCA, educacin al paciente
sobre las diferentes opciones de TRS y preparacin ptima para la tcnica
de dilisis elegida o el trasplante renal.
Con el objetivo de mejorar los resultados, recientemente se han creado
unidades multidisciplinares y especializadas de ERCA, con el fin de reducir la
morbimortalidad antes y al inicio del TRS, mejorar el manejo de las complicaciones asociadas a la ERCA y la calidad de vida de los pacientes, retrasar la
progresin de la enfermedad, informar al paciente de las diferentes opciones
de TRS para que pueda elegir la tcnica ms adecuada para l, prepararlo
para un inicio a tiempo y de forma ptima, as como proporcionar un manejo
especializado orientado a mejorar la calidad de vida del paciente que llega a
ERC estadio 5 que decide tratamiento conservador.
La creacin de unidades de ERCA multidisciplinares se ha asociado con
una reduccin de la morbimortalidad antes y al inicio del TRS, un retraso en
la progresin de la ERC, un aumento de la eleccin de la dilisis peritoneal
o el trasplante renal anticipado como opciones teraputicas, un menor inicio
de hemodilisis con catter y una reduccin de costos, entre otras ventajas.
Por todo ello se decidi la creacin de la Unidad de ERCA dentro de la
Seccin de Dilisis en el Hospital Clnic de Barcelona. Este protocolo se ha
diseado para estandarizar el manejo de los pacientes con ERCA.

CRITERIOS DE REMISIN A LA UNIDAD DE


ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA
Segn se determin en su da, sern remitidos a la consulta de ERCA
del Hospital Clnic de Barcelona los pacientes con un filtrado glomerular estimado (FGe) < 25 ml/min, especialmente si presentan deterioro progresivo
de la enfermedad ( 5 ml/min/ao), a fin de conseguir un manejo ms adecuado de las complicaciones de la ERC, reducir la morbimortalidad, retrasar
la progresin de la enfermedad, proporcionar informacin sobre las distintas
opciones de TRS, para que el paciente decida la opcin mejor para l, y
prepararlo para que inicie el TRS de forma ptima y a tiempo.
Los factores de riesgo de progresin de la ERC son: edad (joven), proteinuria, hipertensin arterial (HTA), enfermedad renal primaria (diabetes
mellitus, enfermedades glomerulares), progresin documentada o complicaciones de la ERC (anemia, hiperparatiroidismo, etc.).

UNIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA

253

VISITAS A LA UNIDAD DE ENFERMEDAD


RENAL CRNICA AVANZADA
Primera visita
Introducir o cambiar a estatus predilisis en el programa Nefrolink.
Completar la historia clnica del paciente.
Exploracin fsica.
Revisin de la medicacin y prescripcin de frmacos.
Analticas que se han de solicitar (si no se dispone de ellas previamente):
Creatinina, nitrgeno ureico (BUN), uricemia.
Equilibrio cido-base.
Ionograma, Cl.
Ca, P, hormona paratiroidea intacta (PTHi), 25(OH) vit D3.
Perfil heptico (bilirrubina, GOT, GPT, GGT, fosfatasas alcalinas).
Glucemia.
Colesterol y fracciones, triglicridos.
Vitamina B12, cido flico (si hay anemia).
Protenas totales, proteinograma, albmina srica.
Sideremia, transferrina, IST, ferritina.
Hemograma completo, reticulocitos.
Hemoglobina glucosilada (HbA1C) (si hay diabetes mellitus).
Tiempo de protrombina, tiempo de cefalina.
Serologas vricas completas: HBsAg, anti-HBs y anti-HBc, anti-VHC
y anti-VIH.
Exploraciones complementarias (si no se dispone de ellas previamente):
Electrocardiograma.
Radiologa de trax (PA y perfil).
Ecografa abdominal.
Visitas sucesivas
Revisar/actualizar la historia clnica si procede.
Exploracin fsica.
Revisar analtica.
Revisin de medicacin y prescripcin de frmacos.
Analticas que se han de solicitar (en las visitas sucesivas):
Creatinina, BUN, uricemia.
Equilibrio cido-base.
Ionograma, Cl.
Ca, P.
Perfil heptico (bilirrubina, GOT, GPT, GGT, fosfatasas alcalinas).
Glucemia.
Colesterol, triglicridos.
Protenas totales, albmina srica.
Sideremia, transferrina, IST, ferritina.
Hemograma completo.
Tiempo de protrombina, tiempo de cefalina.

254

NEFROLOGA CLNICA

Otras pruebas:
Fracciones del colesterol, cada ao o si hay inicio/cambio de dosis
de hipolipemiante.
HbA1C si hay diabetes mellitus.
PTHi o 25(OH) vit D3 (segn protocolo de metabolismo seo mineral).
Vitamina B12, cido flico, reticulocitos (si hay anemia y no disponemos de valores previos).
Serologa VHB (virus de la hepatitis B), VHC (virus de la hepatitis
C) y VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) si se prev inicio
prximo de hemodilisis (los centros satlites solicitan serologas
recientes < de 2 meses para aceptar el paciente).

OBJETIVOS QUE SE HAN DE CONSEGUIR


Presin arterial
El objetivo de control de la HTA ser < 130/80 mmHg si hay albuminuria
(> 30 mg/da); o < 140/90 mmHg si no la hay (< 30 mg/da). El control de la
presin arterial retrasa la progresin de la ERC, especialmente en pacientes
con proteinuria; adems reduce el riesgo cardiovascular y la hipertrofia del
ventrculo izquierdo. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) son
los antihipertensivos de eleccin en pacientes con nefropata diabtica y no
diabtica con proteinuria (albuminuria > 30 mg/da), aunque debe valorarse
el riesgo-beneficio en la ERCA (riesgo de deterioro de la funcin renal y/o
hiperkaliemia). Dado que estos pacientes suelen requerir ms de un frmaco para el control de la presin arterial, se ha de plantear incluir diurticos
del asa, aunque no hay unanimidad al respecto, las tiazidas parecen tener
escaso efecto en pacientes con ERC estadios 4-5. Se recomienda evitar los
diurticos ahorradores de potasio si el FGe < 30 ml/min/1,73 m2 o reciben
de forma concomitante IECA o ARA II.
Diabetes mellitus
El control de la glucemia en pacientes diabticos (HbA1C < 7 %) ha
demostrado ser til para prevenir la aparicin o retrasar la progresin de la
nefropata diabtica, especialmente si se implementa en las fases tempranas de normoalbuminuria y microalbuminuria. Por otro lado, en el manejo
del paciente diabtico con ERCA, dado que se trata de un paciente pluricomplicado y con una diabetes evolucionada, debe valorarse la relacin
riesgo/beneficio (hipoglucemia) de un control ptimo de la glucemia. En
los pacientes con ERCA es conocido que el riesgo de hipoglucemia est
aumentado. En los pacientes remitidos a la unidad es importante revisar
la medicacin con antidiabticos orales para aconsejar al mdico de atencin primaria su modificacin si procede (evitar metformina, atencin a las
sulfonilureas, etc.).
Segn la ficha tcnica, varias guas y diversas revisiones, el tratamiento
con metformina est contraindicado en pacientes con FGe < 30 ml/min.

UNIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA

255

Las sulfonilureas, incluso aquellas que no precisan ajuste de dosis en la


ERC, se asocian a un mayor riesgo de hipoglucemia, riesgo que ya est
aumentado en la ERC. La repaglinida (en sustitucin de las sulfonilureas) y
los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, especialmente la linagliptina, que
no requiere ajustes de dosis, pueden ser eficaces y seguros en los pacientes
con ERCA.
Dislipemia
Dado que los pacientes con ERCA se han considerado de muy alto
riesgo cardiovascular y conocidos los resultados del estudio SHARP (Study
of Heart and Renal Protection), los objetivos del tratamiento de la dislipemia sern conseguir unos niveles de colesterol ligado a lipoprotenas
de baja densidad (c-LDL) < 100 mg/dl (< 70 mg/dl si hay enfermedad
coronaria). Algunas guas europeas de riesgo cardiovascular recientes,
como las de la European Society of Cardiology/European Atherosclerosis
Society o la gua de prevencin cardiovascular, indican objetivos de c-LDL
< 70 mg/dl en pacientes con estadios 4-5 de ERC. En pacientes con
hipertrigliceridemia hay que considerar niveles de colesterol no HDL (lipoprotenas de alta densidad) < 130 mg/dl. Aunque las estatinas reducen
la proteinuria, no est claro que retrasen la progresin de la enfermedad
y es posible que exista heterogeneidad en este aspecto. Dados los objetivos de reduccin de c-LDL, sera aconsejable utilizar superestatinas en
dosis ajustadas para la ERC (atorvastatina, rosuvastatina o pitavastatina).
Otros objetivos que se han de considerar son el c-HDL > 40 mg/dl y los
triglicridos < 150 mg/dl.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los fibratos (fenofibrato o gemfibrozilo) estn contraindicados en la ERCA (estadios 4-5), as
como el gemfibrozilo en combinacin con las estatinas, por lo que ha de
considerarse el uso de cidos grasos omega 3 en el tratamiento de la
hipertrigliceridemia de estos pacientes (Omacor en dosis de 2-4 g/da).
Asimismo, la dieta debe ser parte integrante del manejo de la dislipemia
y se aconseja:
Grasas saturadas: < 7 % del total de caloras.
Grasas poliinsaturadas: 10 % del total de caloras.
Grasas monoinsaturadas: 20 % del total de caloras.
Grasa total: 25-35 % del total de caloras.
Colesterol: < 200 mg/da.
Carbohidratos: 50-60 % del total de caloras.
Tabaquismo
Debe procurarse el cese del hbito tabquico. Estudios clnicos recientes han confirmado la asociacin entre tabaquismo y un mayor riesgo de
deterioro de la funcin renal. Aunque no hay estudios prospectivos que demuestren el beneficio renal de la supresin del uso de tabaco, se recomienda implementar esta intervencin por el beneficio que tiene en la prevencin
de la enfermedad cardiovascular y la neoplasia pulmonar, adems de por su
posible efecto nefroprotector.

256

NEFROLOGA CLNICA

Medidas higinico-dietticas
Dieta hipoproteica. El papel de la dieta hipoproteica en retrasar la progresin
de la ERC es controvertido. En general, las guas recomiendan una restriccin
proteica de 0,8 mg/kg/da y que la ingesta calrica sea de 35 kcal/kg/da en
sujetos menores de 60 aos sin obesidad significativa y de 30-35 kcal/kg/
da en aquellos mayores de 60 aos. En pacientes con ERCA (estadios 4-5) que
desarrollan malnutricin proteico-calrica y en los que la malnutricin persiste
a pesar de intentos repetidos de optimizar la ingesta de protenas y caloras, en
ausencia de otra causa aparente debe valorarse iniciar TRS.
Ingesta de sal. Se debe reducir la ingesta de sal a menos de 6 g/da.
Obesidad. La obesidad se asocia con frecuencia a otras enfermedades,
como diabetes mellitus, HTA y sndrome metablico, las cuales pueden favorecer el desarrollo y progresin de la enfermedad renal. Tambin hay evidencia de una asociacin independiente entre obesidad y dao renal. Por ello
es aconsejable recomendar una reduccin de peso y mantener el ndice de
masa corporal entre 18,5-24,9 kg/m2. La consulta diettica puede ayudar a
aconsejar una dieta hipocalrica adecuada a los pacientes.
Ejercicio. Deben realizarse al menos 30 minutos diarios de caminata, a
ser posible la mayor parte de los das de la semana.
Consumo moderado de alcohol. Se permite la ingesta de < 2 copas/da
en varones y de 1 copa/da en mujeres.
Acidosis metablica
La acidosis metablica es un predictor independiente de progresin de
la ERC, probablemente debido al aumento de la produccin de amonio y a la
activacin de la va alternativa del complemento, lo que resulta en un mayor
dao tbulo-intersticial. La acidosis promueve el catabolismo proteico y la
disminucin de la sntesis de albmina. La suplementacin con bicarbonato
para elevar el nivel srico al rango normal alto se asocia con una mayor
lentitud de la progresin de la ERC y una mejora del estado nutricional.
Otros efectos beneficiosos de la correccin de la acidosis incluyen la mejora
de la enfermedad sea metablica y de la prdida de masa muscular, de
la hipoalbuminemia, de la resistencia a la insulina y de la funcin tiroidea
anormal. Se requieren ms estudios en un nmero mayor de pacientes para
confirmar el efecto beneficioso de la suplementacin con bicarbonato en el
retraso de la progresin de la ERC. Es razonable la prescripcin de bicarbonato para mantener los niveles de bicarbonato srico 22 mEq/l. Dosis
inicial 0,5-1 mg/kg/da. Recientemente se ha aconsejado una dieta rica en
frutas y verduras para reducir la carga cida de la ingesta y mejorar la acidosis metablica de la ERC, pero debe hacerse bajo control estrecho por el
riesgo de hiperkaliemia.
Hiperuricemia
Aunque no hay evidencias claras que recomienden el control de la
hiperuricemia, algunos estudios pequeos controlados han demostrado el
beneficio del alopurinol en dosis bajas sobre la reduccin del riesgo cardiovascular y la progresin de la enfermedad.

UNIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA

257

Hiperkaliemia
Se han de evitar niveles de K > 5,5 mEq/l. Para ello, se ha de valorar
la dieta y la prescripcin de diurticos del asa. Tambin se debe reconsiderar la medicacin que pueda aumentar los niveles de K y el empleo de
inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona; evitar diurticos
distales o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Anemia y parmetros frricos
Ver los protocolos de anemia.
Alteraciones del metabolismo seo mineral
Ver los protocolos de alteraciones del metabolismo seo mineral.
Recomendaciones generales
Se instruir a los pacientes y los mdicos de atencin primaria para
evitar agentes nefrotxicos, como, por ejemplo, contrastes radiolgicos (incluido el gadolinio), AINE, aminoglucsidos, ciertos retrovirales, cisplatino,
fosfato sdico oral para preparacin de colonoscopias, etc. Se deben preservar las venas para un futuro acceso vascular para hemodilisis.

INFORMACIN SOBRE TRATAMIENTO


SUSTITUTIVO RENAL
El paciente remitido a la unidad de ERCA debe serlo tambin a la Unidad
de Formacin del TRS, donde ser informado de la ERC y de las diferentes opciones de tratamiento de que dispone (conservador o TRS mediante hemodilisis, dilisis peritoneal o trasplante renal de donante vivo). Se ha de recomendar
tambin al paciente y a sus familiares que consulten el programa Eleccin, de la
Sociedad Espaola de Nefrologa, en: www.amgen.es/web/programa-eleccion/
inicio.html, para reforzar su informacin y mejorar su toma de decisin.
Si el paciente decide hacer hemodilisis, ser remitido a la Unitat
Funcional Accs Vascular para colocar un acceso vascular cuando el
FGe sea < 20 ml/min/1,73 m2 (o al menos seis meses antes del inicio
previsto de hemodilisis).
Si el paciente decide hacer dilisis peritoneal, se remitir a Unidad de
Dilisis Peritoneal para reforzar la formacin. Posteriormente se remitir para seguimiento cuando el FGe sea < 15 ml/min/1,73 m2 para
la colocacin del catter de dilisis peritoneal, e inicio y seguimiento
por la Unidad de Dilisis Peritoneal.
Si el paciente decide trasplante renal de donante vivo, se ha de remitir a la Unidad de Trasplante Renal.
Si el paciente decide o por consenso mdico-paciente-familia se decide tratamiento conservador, se le informar a l y a sus familiares de
las consecuencias, as como de que se prestar el mejor tratamiento
mdico posible y un seguimiento especializado hasta el momento del
final (ver documento de manejo conservador del paciente con ERCA).

258

NEFROLOGA CLNICA

INFORMACIN DIETTICA AL PACIENTE CON


ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA
Cada dos meses existe una sesin informativa sobre diettica en pacientes con ERCA, impartida por la dietista Srta. Brbara Romano. Se aconseja remitir a los pacientes a estas sesiones. En ellas, adems de informacin oral, se les entrega informacin escrita y se aclaran dudas que puedan
surgir. Solicitar da de consulta en CCEE. Si se precisa atencin diettica
individualizada, pedir cita en CCEE con la Srta. Romano.

POLTICA DE VACUNACIONES
Los pacientes que no han sido previamente vacunados frente al VHB y
que no sean portadores del HbsAg positivo o presenten anticuerpos frente
al HBsAg se remitirn al centro de vacunaciones para ser vacunados. Si tras
una primera tanda de vacunacin el paciente no presenta respuesta inmunitaria (HBsAc < 10 UI), se realizar una segunda tanda. Si despus de esta
sigue sin desarrollar respuesta inmunitaria, se considerar no respondedor.
Los pacientes con HBsAg negativo, HBcAc positivo pero HBsAc negativo sern considerados como no inmunizados y por ello vacunados.
Cada ao se realizar la determinacin de HBsAc y si es < 10 UI/ml se
realizar una vacunacin de recuerdo.
Los pacientes que no hayan sido vacunados previamente tambin sern
remitidos para vacunacin frente al neumococo.
Anualmente, y si no existe contraindicacin, se aconsejar a los pacientes que sean vacunados frente a la gripe estacional en atencin primaria al
inicio de la temporada.

INICIO DEL TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO


El inicio del TRS debe plantearse cuando el FG es < 15 ml/min/1,73 m2
o antes si aparecen signos o sntomas de uremia (serositis, alteraciones electrolticas o del equilibrio cido-base, prurito, etc.), dificultad en el control de la
volemia o de la HTA o deterioro del estado nutricional o cognitivo.
En general, se iniciar dilisis cuando el FG est situado entre 8 y
10 ml/min/1,73 m2 y ser obligatorio cuando el FG sea < 6 ml/min/1,73 m2,
incluso en ausencia de sintomatologa urmica. En personas de riesgo alto debe plantearse el inicio adelantado de las dilisis de forma
individualizada.

BIBLIOGRAFA
1. Abboud H, Henrich WL. Stage IV chronic kidney disease. N Engl J Med
2010;362:56-65.

UNIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA AVANZADA

259

2. Bayliss EA, Bhardwaja B, Ross C, Beck A, Lanese DM. Multidisciplinary


team care may slow the rate of decline in renal function. Clin J Am Soc
Nephrol 2011;6:704-10.
3. Curtis BM, Ravani P, Malberti F, Kennett F, Taylor PA, Djurdjev O, et al.
The short- and long-term impact of multidisciplinary clinics in addition to
standard nephrology care on patient outcomes. Nephrol Dial Transplant
2005;20:147-54.
4. Rognant N, Alamartine E, Aldigier JC, Combe C, Vendrely B, Deteix P, et
al. Impact of prior CKD management in a renal care network on early
outcomes in incident dialysis patients: a prospective observational study.
BMC Nephrol 2013;14(1):41.
5. Lei CC, Lee PH, Hsu YC, Chang HY, Tung CW, Shih YH, et al. Educational
intervention in CKD retards disease progression and reduces medical
costs for patients with stage 5 CKD. Ren Fail 2013;35(1):9-16.
6. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management
of Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl) 2013;3(1):1-308.
7. SHARP Collaborative Group. Study of Heart and Renal Protection (SHARP):
randomized trial to assess the effects of lowering low-density lipoprotein
cholesterol among 9,438 patients with chronic kidney disease. Am Heart
J 2010;160:785-94.
8. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation;
Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund
O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:
the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society
(EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-818.
9. Tattersall J, Dekker F, Heimbrger O, Jager KJ, Lameire N, Lindley E, et
al.; on behalf of the ERBP Advisory Board. When to start dialysis: updated
guidance following publication of the initiating dialysis early and late
(IDEAL) study. Nephrol Dial Transplant 2011;26:2082-6.

Bibliografa on-line
1. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and
Management of Chronic Kidney Disease. Disponible en: http://www.
kdigo.org/clinical_practice_guidelines/CKD.php
2. Chronic kidney disease: Early identification and management of chronic
kidney disease in adults in primary and secondary care. Disponible en:
http://www.nice.org.uk/CG73
3. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crnica.Disponible en:http://
www.senefro.org/modules.php?name=news&d_op=detail&idnew=1274

CRISIS HIPERTENSIVA
HIPERTENSIN ARTERIAL
NDICE
INTRODUCCIN
PROCEDIMIENTO TERAPUTICO ANTE UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
ANEXOS

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

262

HIPERTENSIN ARTERIAL

INTRODUCCIN
Se define como crisis hipertensiva una elevacin brusca de las cifras de
presin arterial (PA), lo que normalmente implica una presin arterial sistlica
(PAS) > 180 mmHg y una presin arterial diastlica (PAD) > 120 mmHg. No
obstante, los sntomas y las lesiones orgnicas secundarias no siempre dependen de si la PA excede o no ciertos lmites. As, cambios vasculares adaptativos
en el curso de una hipertensin arterial (HTA) crnica pueden mitigar las lesiones orgnicas de una crisis hipertensiva. Por ejemplo, enfermos con HTA crnica pueden tener cifras de PAD de 120-140 mmHg sin ninguna sintomatologa
y, por el contrario, enfermos jvenes con aumentos agudos de la PAD a cifras
de 110 mmHg presentar una encefalopata hipertensiva. Por tanto, los sntomas
y la repercusin orgnica dependen del aumento de la tensin arterial y de la
rapidez de instauracin. Fisiopatolgicamente, son debidas a un aumento brusco de las resistencias vasculares (vasoconstriccin), con lesin del endotelio
vascular y alteracin de la autorregulacin del flujo de los diferentes rganos.
Las crisis se clasifican en:
a) Emergencia hipertensiva, cuando hay repercusin orgnica (encfalo, corazn, rin, etc.) (tabla 1) y requiere una actuacin inmediata
para bajar rpidamente la PA (no a valores normales) y evitar complicaciones irreversibles. Normalmente precisan la administracin de
frmacos por va parenteral (anexo 1).
Tabla 1. Emergencia hipertensiva. Repercusin orgnica
Sistema nervioso
central
Corazn

Hemorragia intracerebral o subaracnoidea


Infarto cerebral
Encefalopata hipertensiva (incluida eclampsia)
Infarto de miocardio
Angina inestable
Edema pulmonar

Rin

Insuficiencia renal aguda

Aorta
Sangre

Diseccin artica
Anemia hemoltica microangioptica

b) En contraposicin, la urgencia hipertensiva se caracteriza por la ausencia


de repercusin orgnica (aguda y atribuible a la crisis) y la PA se puede
bajar pausadamente en 24-48 horas. Normalmente se puede tratar con
frmacos por va oral que tengan un inicio de accin relativamente rpido
(anexo 2), bsicamente nifedipino no retardado.
En el tratamiento de las crisis hipertensivas, el objetivo es bajar la PA
para evitar la aparicin o el empeoramiento de la repercusin orgnica sin
llegar a niveles de normotensin. La PA se debe bajar ms o menos rpidamente segn la gravedad de los signos y los sntomas secundarios a la
lesin orgnica producida por la HTA. El error ms frecuente en el tratamiento de las crisis hipertensivas es bajar la PA a nivel de normotensin o por
debajo, con el consiguiente descenso de la perfusin tisular y la aparicin
de isquemia cerebral, miocrdica o insuficiencia renal prerrenal transitoria.

CRISIS HIPERTENSIVA

263

PROCEDIMIENTO TERAPUTICO ANTE UNA


EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Procedimiento teraputico general
1. Hospitalizar al enfermo preferentemente en la unidad de cuidados
intensivos o en una cama monitorizada. Son mejores las medidas intraarteriales de la PA que las obtenidas a travs de un brazal, aunque
sea por medios automticos.
2. Obtener una breve historia clnica y exploracin fsica:
Intentar determinar la causa de la emergencia hipertensiva: grado
de control previo de la HTA, consumo de txicos y drogas (cocana, anfetaminas y derivados), frmacos simpaticomimticos, etc.
Descartar otras causas de encefalopata o enfermedad que puedan simular una emergencia hipertensiva (epilepsia, ataque de
ansiedad, encefalitis, hipercalcemia aguda, golpe de calor, etc.).
Evaluar al enfermo con HTA y la repercusin orgnica secundaria
(fondo de ojo, electrocardiograma, analtica, etc.).
3. Establecer el objetivo teraputico en cuanto a cifras tensionales y
apuntarlo en la historia clnica:
La PA no necesita ser normalizada (< 140/90 mmHg) en las primeras 24 horas de tratamiento.
Como orientacin general y siguiendo las recomendaciones del
JNC 7 (2003):
Bajar la PAM (PAD + [PAS - PAD]/3) un 25 % entre unos minutos
y la 1. hora (en la prctica equivale a un descenso de la PAS y la
PAD de un 20 %) y despus a 160/100 mmHg entre las 2-6 horas
posteriores.
Despus de este perodo se aconseja monitorizar la PA a intervalos de
15-30 minutos e iniciar el tratamiento oral para ir bajando pausadamente la
medicacin intravenosa.
El objetivo teraputico se debe individualizar dependiendo de la
sintomatologa, de la perfusin de los rganos vitales, de la edad,
etc. Por ejemplo, en nios y adolescentes, el objetivo puede ser
ms bajo que en los adultos.
En emergencias hipertensivas neurolgicas se debe reducir
ms lentamente la PA; el 20 % en un perodo de 3-6 horas (si
la PA est muy elevada) y a una PAD entre 100-110 mmHg en
las primeras 24 horas.
4. Seleccionar una medicacin antihipertensiva apropiada por va parenteral (anexo 1) y tener en cuenta las consideraciones generales y especficas de los apartados siguientes y el rgimen teraputico posterior.
5. Iniciar la medicacin oral una vez conseguido el objetivo teraputico
o como mximo a las 24 horas de la instauracin de la medicacin
por va parenteral. Esto nos permitir bajar la medicacin intravenosa hasta retirarla.

264

HIPERTENSIN ARTERIAL

Consideraciones generales para escoger el frmaco que se va a utilizar


1. La experiencia personal con un determinado frmaco se debe tener
siempre en cuenta, sobre todo en situaciones de emergencia.
2. Al escoger un frmaco debemos considerar la rapidez de accin,
la facilidad de administracin y la predisposicin del enfermo a los
efectos secundarios.
3. A poder ser, no se debe utilizar la va parenteral ms all de 48 horas.
4. La administracin en infusin continua es preferible para titular mejor
la dosis y evitar la hipotensin, expresando la dosis en mg o g (por
kg, o por kg/min), pero nunca en ml de la solucin administrada.
5. En caso de falta de respuesta a un primer frmaco prescrito,
antes de cambiarlo debemos tener presente que el dolor o la
distensin de la vejiga urinaria puede ser la causa del aumento
de la PA y de la resistencia al tratamiento.
6. Evitar en lo posible: a) medicaciones que puedan provocar sedacin o
somnolencia en enfermos con encefalopata hipertensiva; b) frmacos
antihipertensivos que pueden provocar taquicardia refleja en enfermos
con coronariopata isqumica o aneurisma disecante de aorta; c) la administracin de dos o ms frmacos vasodilatadores por va parenteral,
ya que podemos provocar fcilmente descensos bruscos de la PA.
7. La furosemida puede ser un frmaco para adjuntar a otros hipertensivos, sobre todo porque el rin retiene sodio al bajar la presin
de perfusin, y puede ser til en circunstancias de encefalopata
hipertensiva (edema cerebral), insuficiencia cardaca o insuficiencia
renal. Pero en la HTA grave acostumbra a haber una volemia efectiva
baja si no hay insuficiencia renal, por lo que un diurtico potente, al
estimular el SNA y el SRA, puede aumentar, en lugar de bajar, la PA.
8. Raramente provocaremos una hipotensin utilizando un antagonista
del calcio por va oral como el nifedipino (5-10 mg en forma lquida)
o el nitrendipino (5 mg en forma lquida), a no ser que estemos ante
una situacin de hipovolemia. Como alternativa se puede utilizar la
nitroglicerina sublingual, como un frmaco antihipertensivo relativamente dbil y de accin inmediata.
Consideraciones especficas para escoger un frmaco determinado
(anexo 3)
Encefalopata hipertensiva
Aunque se requiere una reduccin rpida de la PA, se debe tener precaucin
en los enfermos con hipertensin crnica y en los de edad avanzada, ya
que se puede empeorar la isquemia cerebral si se normalizan rpidamente
las cifras de PA, dado que estos enfermos tienen la autorregulacin cerebral desplazada hacia la derecha. La mayora de los autores consideran el
nitroprusiato sdico como el frmaco de eleccin para esta complicacin,
siempre que no sobrepasemos los lmites citados en el objetivo. De todas
formas, este frmaco provoca en ocasiones un aumento de la presin intracraneal, por lo que algunos autores consideran que sera mejor empezar con
nicardipino, labetalol o urapidilo en aquellos enfermos con HTA crnica o

CRISIS HIPERTENSIVA

265

de edad avanzada. Como la respuesta a estos frmacos no es tan segura ni


constante, la mayora de las veces deberamos utilizar el nitroprusiato. Adems, hemos de tener presente que el edema de la encefalopata hipertensiva
acostumbra a no ser generalizado, sino focal y cambiante, ya que el deterioro
de la autorregulacin no se produce en todos los territorios por igual ni al
mismo tiempo. Estn contraindicados los frmacos que producen sedacin
(metildopa y reserpina), ya que enmascaran la sintomatologa. Si durante el
tratamiento antihipertensivo el estado neurolgico empeora, seguramente
hay un edema cerebral. En este caso se deben administrar barbitricos,
esteroides o sustancias osmticas.
Accidente vascular cerebral
En el accidente vascular cerebral (AVC) hay un aumento inmediato, protector, de la PA a fin de mantener una adecuada presin de perfusin en la
zona de penumbra. As, un descenso artificial de la PA puede conducir a una
lesin cerebral ms extensa.
En emergencias hipertensivas neurolgicas se debe reducir ms lentamente la PA: el 20 % en un perodo de 3-6 horas (si la PA est muy elevada)
y una PAD entre 100-110 mmHg las primeras 24 horas.
Segn el JNC 7 (2003), inmediatamente despus de un infarto cerebral isqumico es apropiado suspender todo tratamiento antihipertensivo (a
menos que la PA sea muy alta) hasta que la situacin se haya estabilizado.
La respuesta hipertensiva del AVC permite una mejor perfusin de las reas
isqumicas y debemos tener presente que la autorregulacin de estas reas
est afectada. Aquellos enfermos en los que se indique un tratamiento fibrinoltico requerirn controlar tanto la PA a niveles < 180/105 mmHg (sobre
todo las primeras 24 horas de iniciar el tratamiento) con frmacos intravenosos, as como los signos neurolgicos por si empeoran.
En el caso de hemorragia cerebral o subaracnoidea la situacin es an
ms complicada. Al reducir la PA disminuye el riesgo de ms sangrado, pero
como la presin de perfusin cerebral es la diferencia entre la PAM y la
presin intracraneal, al bajar las cifras de PA puede disminuir la presin de
perfusin cerebral y empeorar la isquemia. La presin de perfusin cerebral
mnima a partir de la cual ya hay isquemia es de 60 mmHg. En la hemorragia
intracraneal, la HTA se debe tratar si la PAS es > 170 mmHg y mantener
entre 140 y 160 mmHg. En la hemorragia subaracnoidea, si el enfermo est
consciente, la reduccin de la PA hace que disminuya el riesgo de resangrado,
pero si el nivel de conciencia est afectado es mejor abstenerse si la PA no
es muy alta, y tan solo se debe mantener una buena expansin de volumen.
Los frmacos ms indicados son la infusin continua de nimodipino
(especialmente para el vasoespasmo de la hemorragia subaracnoidea), y
de nicardipino y de labetalol si con lo anterior no se obtiene la respuesta
deseada. El nitroprusiato puede tambin usarse, pero recordando que puede
aumentar la presin intracraneal (evitar en la hemorragia subaracnoidea). El
esmolol es tambin una alternativa viable. Estn contraindicados los sedantes y el diazxido por las razones antes mencionadas y la hidralazina por
aumentar el flujo cerebral.

266

HIPERTENSIN ARTERIAL

A partir de los 3-4 das del AVC se debe iniciar el tratamiento por va
oral: antagonistas del calcio.
Infarto de miocardio y angina inestable
La nitroglicerina es el frmaco de eleccin en estas emergencias hipertensivas debido a que reduce el consumo de oxgeno miocrdico y puede mejorar
el flujo coronario. El labetalol y el esmolol son tambin opciones vlidas. Los
-bloqueadores tienen la ventaja de reducir el consumo de oxgeno miocrdico
y la frecuencia cardaca. Como alternativa tambin se puede usar el nicardipino
con un efecto antihipertensivo muy gradual y con pocos efectos secundarios.
Est contraindicado el diazxido por aumentar el trabajo del miocardio y es
mejor no usar nitroprusiato, ya que puede aumentar la lesin isqumica.
Insuficiencia cardaca
En estas circunstancias hay un aumento de las resistencias vasculares
sistmicas junto con sobrecarga de volumen o redistribucin, por lo que los vasodilatadores como el nitroprusiato (en primer lugar) y la nitroglicerina estn
indicados. Una vez han disminuido las resistencias vasculares, se puede utilizar
furosemida intravenosa, pero no antes, ya que esta provoca un descenso del
volumen plasmtico efectivo (hipotensin) y, por venodilatacin, una disminucin
del dbito cardaco y, en ocasiones, un aumento transitorio de la PA por activacin del sistema nervioso simptico o el sistema renina. Tambin est indicado
el enalaprilato como primera opcin, pero hay que iniciarlo en dosis bajas, ya
que puede provocar una fuerte hipotensin y un deterioro de la funcin renal.
Estn contraindicados el labetalol, el esmolol, el verapamilo y el diazxido, por el
deterioro de la funcin ventricular izquierda que pueden provocar.
Insuficiencia renal aguda
Como frmacos de eleccin tenemos el urapidilo, el labetalol y el enalaprilato (por este orden). Este ltimo frmaco est especialmente indicado en
la crisis renal esclerodrmica. El tratamiento antihipertensivo puede reducir
el filtrado glomerular y empeorar temporalmente la insuficiencia renal, sobre todo si se acompaa de deplecin de volumen. En la insuficiencia renal
aguda secundaria a una hipertensin maligna tambin se puede utilizar el
nimodipino. En caso de haber sobrecarga de volumen y si el enfermo no est
anrico, la furosemida intravenosa puede ser de ayuda.
Diseccin artica
En esta situacin el objetivo es bajar la PA al nivel ms bajo tolerado
(PAS < 100 mmHg) con frmacos que no provoquen aumento de la frecuencia cardaca ni de la contractibilidad miocrdica. El esmolol o el labetalol combinados, a continuacin, con el nitroprusiato es el tratamiento de
eleccin. Es importante el bloqueo de los receptores beta antes de usar el
nitroprusiato. Si los bloqueadores estn contraindicados, se puede utilizar
el verapamilo. Est absolutamente contraindicado el diazxido, ya que provoca una estimulacin de la actividad simptica refleja.

CRISIS HIPERTENSIVA

267

Otras circunstancias especiales


En las crisis adrenrgicas (sobredosis de anfetaminas, cocana, supresin de la clonidina, reacciones a inhibidores de la tiramina-monoamino
oxidasa, feocromocitoma), los frmacos ms indicados son el urapidilo y el
nitroprusiato. El primero se puede aplicar para la hipertensin posoperatoria.
No se citan los bloqueadores alfa pre y postsinpticos (fentolamina y fenoxibenzamina), por no estar siempre disponibles en la farmacia del Hospital
Clnic, aunque son los ms indicados ante una crisis por feocromocitoma.
En la eclampsia, que es una forma de encefalopata hipertensiva, est
indicado utilizar el labetalol y contraindicado el enalaprilato. Se aconseja
evitar el nitroprusiato, ya que cruza la barrera placentaria. El sulfato de magnesio tiene solo un efecto anticonvulsivante.
En el anexo 4 se incluye un resumen farmacolgico de los principales
productos empleados en el tratamiento de las crisis hipertensivas

2-5 min

5-10 min

5-10 min

10-20 min

5-15 mg/h en infusin i.v.

20-80 mg i.v./cada 10 min o


0,5-2 mg/min en infusin i.v.

10-50 mg i.v. en 20 seg/cada


5 min, hasta objetivo (mx. 250 2-5 min
mg/da)

15-30 min

5-100 g/min en infusin i.v.

0,25-5 mg i.v. en 5 min/cada


6h

10-40 mg i.v. (en 3-5 min),


cada 20 min

Nitroglicerina

Nicardipino

Labetalol

Urapidilo

Enalaprilato

Hidralazina

Inicio de accin

0,5-1 min

Dosis

0,25-10 g/kg por min en


Nitroprusiato-Na infusin i.v. (mx. dosis solo
durante 10 min)

Frmaco
Nuseas, vmitos, sudacin,
contracciones musculares, intoxicacin
tiocianato y cinica (alerta IR y heptica)

Efectos secundarios

Mayora de emergencias
hipertensivas; precaucin en
presin intracraneal alta o IR

Indicaciones especficas

5-10 min

Cefalea, taquicardia, vmitos, rubor facial,


Isquemia coronaria
metahemoglobinemia. Tolerancia
Mayora de emergencias
15-30 min, puede Cefalalgias, taquicardia, rubor facial,
hipertensivas, excepto IC aguda;
exceder 4 h
flebitis local
precaucin isquemia coronaria
Broncoespasmo, bloqueo A-V, hipotensin
Mayora de emergencias
2-6 h
ortosttica, nuseas, prurito en la cabeza,
hipertensivas, excepto IC aguda
escozor en la garganta, parestesias
HTA perioperatoria; encefalopata
Vrtigo, nuseas, cefalalgias, sudacin
HTA; insuficiencia renal aguda;
15-20 min
que cede en pocos minutos sin parar
crisis adrenrgicas
perfusin
Insuficiencia renal aguda, hipotensin;
6-12 h
en estados hiperreninmicos, respuesta ICVI; evitar en IAM
variable
Taquicardia, hipotensin ortosttica,
Eclampsia; precaucin
1-4 h
retencin hidrosalina, rubor facial,
hipertensin intracraneal
agravacin angina

2-3 min

Duracin

Anexo 1. Frmacos por va parenteral para las emergencias hipertensivas

ANEXOS

268
HIPERTENSIN ARTERIAL

3-10 min

1-15 mg en bolos i.v. o 1-5


mg/min en infusin i.v.

Fentolamina*

HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; i.v.: intravenoso.

1-2 min

10-30 min

50-500 g/kg en bolos i.v. (en


1 min), y despus 150-300 g/ 1-5 min
kg por min en infusin i.v.

Duracin

Esmolol

Inicio de accin

Dosis

Frmaco

Taquicardia, rubor facial

Hipotensin, nuseas; contraindicado en


asma, insuficiencia cardaca o bloqueo
A-V

Efectos secundarios

Exceso de catecolaminas

HTA perioperatoria; diseccin


artica

Indicaciones especficas

CRISIS HIPERTENSIVA
269

270

HIPERTENSIN ARTERIAL

Anexo 2. Frmacos para el tratamiento oral de las urgencias


hipertensivas
Frmaco

Dosis
recomendada

Frecuencia

Repetir cuando
sea necesario
Repetir cada
Clonidina
0,1-0,2 mg, v.o. hora, hasta
0,8 mg total
Repetir a
Furosemida 20-40 mg, v.o.
los 60 min
100-400 mg,
Repetir a
Labetalol
v.o.
los 30 min
Nifedipino no
Repetir a
10-20 mg, v.o.
los 30 min
retardado
Repetir a
Propranolol
20-40 mg, v.o.
los 30 min
Captopril

25 mg, v.o.
(6,5-50 mg)

Inicio
de accin

Duracin

15 min

4-6 h

30-120 min

6-8 h

30-60 min

6-8 h

30-120 min

8-12 h

15-30 min

3-5 h

15-30 min

3-6 h

v.o.: va oral.

Anexo 3. Frmacos recomendados para las emergencias hipertensivas


Emergencia hipertensiva
Encefalopata

Accidente vascular cerebral

IAM/angina inestable
Insuficiencia cardaca

Insuficiencia renal aguda

Diseccin artica
Crisis catecolaminas
Eclampsia

Frmaco de eleccin
1. Nicardipino, o
Labetalol, o
Urapidilo
(en enfermos con HTA crnica y edad avanzada)
2. Nitroprusiato sdico (respuesta ms constante)
1. Nicardipino/nimodipino
2. Labetalol
3. Nitroprusiato
4. Esmolol
1. Nitroglicerina
2. Labetalol o esmolol
3. Nicardipino
1. Nitroprusiato
2. Nitroglicerina
3. Enalaprilato (iniciar en dosis bajas: alerta IRA)
1. Urapidilo
2. Labetalol
3. Enalaprilato
(+ furosemida si hipervolemia)
1. Esmolol + nitroprusiato (este orden)
2. Labetalol + nitroprusiato
(si bloqueo beta contraindicado: verapamilo)
1. Urapidilo
2. Nitroprusiato
1. Hidralazina
2. Labetalol

HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IRA: insuficiencia renal aguda.

CRISIS HIPERTENSIVA

271

Anexo 4. Resumen farmacolgico


Nitroprusiato sdico
Es un frmaco donador de xido ntrico. Provoca vasodilatacin tanto
arteriolar como venosa y reduce el consumo de oxgeno del miocardio y la
precarga y poscarga cardaca. De todas formas, en ausencia de insuficiencia ventricular izquierda puede producir una ligera estimulacin simptica
adrenrgica (aumento de la contractibilidad del miocardio y de la frecuencia
cardaca). No afecta el sistema nervioso simptico ni el central. El nitroprusiato puede redistribuir el flujo en zonas no isqumicas, por lo que es
capaz de aumentar la extensin de una lesin miocrdica en enfermos con
coronariopata isqumica. Est contraindicado en el embarazo. Se metaboliza de forma no enzimtica a radicales cinicos, los cuales se convierten
enzimticamente en thiocianato por el hgado y son excretados por el
rin. La toxicidad del thiocianato se manifiesta en forma de confusin,
desorientacin, hiperreflexia, trastornos visuales, acfenos, nuseas y
psicosis. Normalmente esta toxicidad no aparece con dosis inferiores a
3 g/kg por minuto ni durante 72 horas. Los niveles de thiocianato se
deberan medir cuando se utilizan dosis superiores, durante ms tiempo o en enfermos con insuficiencia renal, y se deberan mantener por
debajo de 10 mg/dl. La intoxicacin por thiocianato puede dar, a la larga,
hipotiroidismo. La intoxicacin cinica es muy grave y puede aparecer ms
fcilmente ante una insuficiencia heptica o cuando la dosis total supera los
300 mg o con infusiones superiores a 20 g/kg por min. La Food and Drug
Administration recomienda que la dosis mxima de 10 g/kg por minuto no
se administre durante ms de 10 min. Se manifiesta en forma de hipotensin rebelde al tratamiento, acidosis metablica grave (acidosis lctica por
bloqueo del metabolismo oxidativo mitocondrial) con hiperoxemia venosa
que lleva muchas veces al xitus del enfermo. Se diagnostica midiendo la
concentracin cinica intraeritrocitaria (superior a 75 g/dl). El tratamiento
de esta grave complicacin no est disponible en la farmacia del Hospital
Clnic: administrar de 4-6 mg de una solucin de nitrito sdico al 3 % por
va intravenosa en 2-4 min, seguido de 50 ml de una solucin de thiosulfato
sdico al 25 %, adems de suspender la perfusin del frmaco. Para prevenir esta complicacin se debe administrar hidroxicobalamina en dosis de
1 mg/kg de peso (dosis tampoco disponible en el hospital).
Nitroglicerina
Es tambin un frmaco donador de xido ntrico muy til en circunstancias de isquemia miocrdica, ya que dilata los vasos coronarios colaterales. Disminuye la poscarga y el consumo de oxgeno miocrdico. Como
el anterior, puede aumentar la presin intracraneal. Es menos hipotensor
que el anterior, con una respuesta antihipertensiva menos previsible y puede
producir tolerancia, por lo que no debe considerarse frmaco de primera
eleccin en otras circunstancias. Como efectos secundarios podemos citar:
cefalalgias, nuseas y vmitos, pero esto se observa cuando se produce un
rpido descenso de la PA. En presencia de deplecin de volumen produce

272

HIPERTENSIN ARTERIAL

taquicardia refleja e hipotensin. Con perfusiones de ms de 48 horas se


forma meta- hemoglobina que no causa ninguna sintomatologa clnica.
Nimodipino/nicardipino
Son antagonistas del calcio, derivados dihidropiridnicos, disponibles por
va intravenosa, con una especial selectividad para los vasos cerebrales en
el caso del nimodipino, por lo que est especialmente indicado para el tratamiento de las emergencias hipertensivas que se acompaan de una hemorragia intracraneal (especialmente hemorragia subaracnoidea). Producen un
progresivo descenso de la PA con pocos cambios de la frecuencia cardaca
y un pequeo aumento del dbito. Posee pocos efectos secundarios. En
tratamientos prolongados hay tolerancia.
Labetalol
Es un bloqueador no selectivo de los receptores y -adrenrgicos,
pero con predominio de los primeros sobre los segundos. Tambin se ha
descrito una pequea accin vasodilatadora directa sobre la fibra muscular lisa vascular. Est disponible por va intravenosa y oral, y produce un
descenso de la PA sin un aumento reflejo de la frecuencia cardaca ni
del dbito miocrdico. Tiene las contraindicaciones de los bloqueadores
-adrenrgicos. Est especialmente indicado en la hipertensin inducida por
el embarazo. Puede producir una respuesta paradjica si se utiliza en un
feocromocitoma.
Urapidilo
Es un 1-bloqueador postsinptico selectivo, de una estructura qumica
diferente a los otros antagonistas como la prazosina o doxazosina, disponible
por va intravenosa, y por tanto apto para ser utilizado en circunstancias en
que se sospecha que hay un aumento de catecolaminas. Tiene tambin algn
efecto en el sistema nervioso central. Tiene una vida media de tres horas.
Enalaprilato
Es el nico inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina II disponible por va intravenosa. Su respuesta antihipertensiva es variable y difcil
de prever, pues depende del estado volmico del enfermo y del grado de estimulacin del sistema renina. Est especialmente indicado en la crisis renal
esclerodrmica y en la insuficiencia cardaca congestiva, y contraindicado
en el embarazo. Tiene la ventaja de desplazar los lmites de autorregulacin
cerebral a un nivel ms bajo, por lo que en caso de una hipotensin brusca
protege de la isquemia cerebral.
Esmolol
Es un betabloqueador relativamente cardioselectivo, disponible por va
intravenosa, rpidamente metabolizado por las esterasas sanguneas, por
lo que tiene una vida media corta (unos 9 min) y una relativamente larga
duracin de accin (20 min). Es particularmente til durante la anestesia
para prevenir las perturbaciones hemodinmicas posintubacin. Por su efec-

CRISIS HIPERTENSIVA

273

to beta puede usarse como tratamiento adicional para bajar la frecuencia


cardaca en la hipertensin asociada al infarto agudo de miocardio, angina
inestable y tirotoxicosis. Adems de las contraindicaciones de los bloqueadores -adrenrgicos, tampoco se ha de utilizar en la hipertensin inducida
por cocana, ya que puede provocar un aumento paradjico de la PA.
Fentolamina
Es un bloqueador no selectivo de los receptores -adrenrgicos (pre y
postsinpticos) muy efectivo en la hipertensin del feocromocitoma, cocana,
anfetamina y derivados e inhibidores de la monoamino oxidasa. Hoy en da
casi se utiliza en exclusiva en la primera de estas circunstancias, ya que el
nitroprusiato es igualmente efectivo en todas ellas.

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL


HIPERTENSIN ARTERIAL
NDICE
INTRODUCCIN
DEFINICIONES
SOSPECHA DIAGNSTICA
PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO

Dr. Albert Botey Puig


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

276

HIPERTENSIN ARTERIAL

INTRODUCCIN
Una estenosis de la/s arteria/s renal/es o de alguna de sus ramas principales puede ser completamente asintomtica (y descubrirse post mortem)
o presentarse en forma de hipertensin arterial (HTA), insuficiencia renal o
una combinacin de los dos sndromes. La etiologa es mltiple, pero las
dos causas ms frecuentes son la arteriosclerosis (edad ms avanzada) y
la displasia fibromuscular (pacientes ms jvenes). La incidencia de la primera es muy superior a la de la segunda, debido a que a medida que va
aumentando la longevidad poblacional hay ms tiempo para manifestarse
esta complicacin vascular.
En el estudio de una insuficiencia renal crnica (IRC) hemos de sospechar que esta pueda ser debida, total o en parte, a una estenosis de la/s
arteria/s renal/es (enfermedad renal isqumica) en enfermos de edad superior a los 65 aos con otros factores de riesgo cardiovascular asociados. En
estos casos, el inters no es solo diagnstico, sino por la posibilidad de tratar
un factor isqumico potencialmente reversible. Se calcula que el 15 % de los
enfermos que llegan a una IRC terminal y que requerirn dilisis se deben a
esta etiologa (enfermedad renal isqumica). Hemos de tener presente que
la arteriosclerosis de las arterias renales es muy frecuente, que casi siempre
progresa, independientemente de que el enfermo sea o no hipertenso, y que
con frecuencia la ateromatosis es una complicacin de una HTA esencial
que, por s misma, ya puede causar una nefroangioesclerosis (isquemia renal
intraparenquimatosa).

DEFINICIONES
Estenosis de la arteria renal: disminucin del calibre (dimetro interior)
de la arteria. Sinnimo: enfermedad vasculorrenal.
Estenosis de la arteria renal significativa: cuando la estenosis representa una reduccin de la luz del 50-60 % o ms. En este caso, casi siempre
comporta isquemia distal, pero esto tambin depende de si hay o no circulacin colateral.
Estenosis ostial: son aquellas estenosis que estn a un mximo de
5 mm de la luz artica.
Hipertensin vasculorrenal: es un diagnstico retrospectivo que implica
curacin o mejora de la presin arterial (PA) despus de corregir la estenosis.
Curacin: cuando a los tres meses del procedimiento corrector la presin arterial diastlica (PAD) es < 90 mmHg y no necesita medicacin antihipertensiva.
Mejora: cuando a los tres meses la PAD es de 91-109 mmHg y ha disminuido
al menos un 15 %; o bien si hay una PAD de 91-109 mmHg, con un descenso
de al menos un 10 % y la supresin de un frmaco antihipertensivo previo.
Enfermedad renal isqumica: es una insuficiencia renal causada total
o parcialmente por una estenosis bilateral o unilateral de un rin nico
funcionante. Es tambin un diagnstico retrospectivo: mejora de la creatinina
plasmtica despus de corregir la estenosis.

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL

277

SOSPECHA DIAGNSTICA
La patologa de la arteria renal uni o bilateral es poco frecuente y, si
se enfoca tanto desde el punto de vista de una hipertensin vasculorrenal
como de una causa de insuficiencia renal, no hay ningn dato patognomnico ni ninguna prueba sin efectos indeseables con suficiente sensibilidad
y especificidad como para poder aplicarse en la poblacin general afecta.
Clnicamente no hay ningn criterio que pueda diferenciar con certeza una
hipertensin esencial de una etiologa vasculorrenal (las dos acostumbran a
ser asintomticas) y lo mismo sucede con la enfermedad renal isqumica.
Por consiguiente, el estudio se debe limitar a aquella poblacin con uno
o ms signos de sospecha. Hoy en da es mucho ms frecuente estudiar
esta patologa en el contexto de una insuficiencia renal que no como causa
de HTA.
Enfermedad renal isqumica
Se debe sospechar una enfermedad renal isqumica en el contexto de
individuos de raza blanca, edad avanzada y con hipertensin sistlica grave
que presentan adems:
1. Una insuficiencia renal de causa inexplicable y desconocida, con:
Asimetra renal (ecografa).
Proteinuria mnima y sedimento normal.
Empeoramiento agudo del filtrado glomerular por inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), pero tambin
al controlar la PA con otro frmaco.
Arteriosclerosis en otros territorios (cerebral, coronario o perifrico).
2. Frecuentes episodios de insuficiencia cardaca congestiva de causa
inexplicable, especialmente en individuos cuya funcin renal se deteriora con tratamiento diurtico y en los que se desarrolla un edema
pulmonar desproporcionado con su nivel de funcin cardaca.
Hipertensin vasculorrenal
Se debe sospechar una hipertensin vasculorrenal ante:
1. Una hipertensin que se inicia antes de los 30 aos de edad o despus de los 50 (fuera del intervalo en que, con ms frecuencia, se
inicia la hipertensin esencial). En estos ltimos casos hay frecuentemente antecedentes de tabaquismo y sntomas de arteriosclerosis
en otros territorios.
2. Una hipertensin con evidencias de que se ha iniciado bruscamente
en los ltimos dos aos.
3. Un aumento de las cifras tensionales superior al 15 % en seis meses,
durante un perodo de tratamiento estable, en enfermos con hipertensin esencial y sin causa evidente (por ejemplo, falta de cumplimiento).
4. Una hipertensin resistente al tratamiento, entendiendo como tal la
incapacidad de disminuir las cifras por debajo de 140/90 mmHg en
enfermos con buena adherencia al tratamiento (farmacolgico y no

278

HIPERTENSIN ARTERIAL

5.

6.

7.
8.

9.

farmacolgico) y que reciban tres frmacos, en que uno de ellos sea


un diurtico y los otros dos estn prescritos casi en dosis mximas.
En enfermos de edad avanzada con hipertensin sistlica aislada,
la resistencia se define por la imposibilidad de disminuir la presin
arterial sistlica por debajo de 160 mmHg con tres frmacos.
Ante una hipertensin con una excesiva buena respuesta a los IECA
o a los ARA II. La respuesta antihipertensiva a la administracin crnica de estos frmacos nos da una orientacin del nivel de PA que
obtendremos despus de corregir la lesin estentica.
Deterioro de la funcin renal al utilizar IECA o ARA. Estos enfermos
tienen una gran probabilidad de estar afectos de una estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral en un rin nico. Lo mismo
puede pasar, aunque en menor grado, al usar otros hipotensores
(antagonistas del calcio, -bloqueadores) si estos son eficaces.
Empeoramiento brusco de la funcin renal en un enfermo hipertenso.
Presencia de un soplo abdominal. Muchos soplos abdominales provienen de una estenosis del tronco celaco, pero si es de elevada
frecuencia, sistlico y diastlico o irradiado, ya sea lateralmente o
en la regin lumbar, es sugestivo de la presencia de una estenosis
de la arteria renal. La intensidad del soplo disminuye o incluso desaparece al controlar la PA.
Otros signos o sntomas de sospecha, pero que raramente son una
forma de comienzo de una hipertensin vasculorrenal, son: una hipopotasemia (hiperaldosteronismo secundario), un rin ms pequeo
descubierto casualmente, una HTA acelerada o maligna (fondo de
ojo grado III o IV; es poco frecuente observarla actualmente), una
proteinuria o una prdida del ritmo nictameral, entre otros, aunque
todos ellos pueden formar parte de la clnica de esta enfermedad.

PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO
Las pruebas diagnsticas de las que actualmente se dispone para el
estudio de la estenosis de la arteria renal son las siguientes:
Eco-Doppler de las arterias renales.
Renograma pre y poscaptopril.
Angiografa por tomografa axial computarizada (angio-TAC).
Angiografa por resonancia magntica nuclear (angio-RMN).
Angiografa con contraste iodado (patrn de oro) o con CO2.
Como pruebas iniciales en caso de sospecha clnica, y sin ningn riesgo
para el paciente, disponemos del renograma y del eco-Doppler, en el bien
entendido de que el renograma isotpico solo tiene valor si la creatinina
srica es inferior a 2 mg/dl (aclaramiento de creatinina superior a 30 ml/
min). En la prctica, frente a una sospecha clnica casi siempre deberemos
solicitar un eco-Doppler. Ambas pruebas tienen cierto significado funcional,
mientras que los diferentes tipos de angiografas sirven para obtener un
criterio morfolgico de la estenosis arterial.

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL

279

Eco-Doppler
El eco-Doppler de las arterias renales es un mtodo que no resulta afectado por la medicacin del paciente (a diferencia del renograma), el nivel
de funcin renal o la presencia de lesiones bilaterales. Este procedimiento,
que mide factores hemodinmicos (criterio funcional: velocidad de flujo) en
la arteria renal, permite a su vez conocer el tamao y la morfologa renal,
y explorar la aorta abdominal y las vas urinarias. Sus desventajas son la
dificultad que supone visualizar las dos arterias renales completas y las arterias accesorias (polares), la duracin de la exploracin y sobre todo que
los resultados dependen mucho del observador. Es muy til para el estudio
secuencial de la progresin de una estenosis.
Los parmetros que se miden son:
En la arteria renal, los parmetros que indican una estenosis son el
aumento en la velocidad del flujo en algn punto de la arteria y las
turbulencias posestenosis. Esta ser significativa (superior a un 5060 %), cuando:
Velocidad sistlica mxima > 200 cm/seg.
Cociente velocidad reno-aorta > 3,5.
Las limitaciones ms comunes son la obesidad, la interposicin de
gas intestinal y la imposibilidad de realizar una apnea, lo que hace
que la visualizacin completa de ambas arterias renales solo se consiga en un 50-80 % de los casos.
En el parnquima renal, se valora la morfologa de la onda Doppler en
las arterias intraparenquimatosas (interlobulillares) en el polo superior,
medio e inferior de cada rin (tres mediciones). Se valora como indicativo de una estenosis una onda de morfologa parvus-tardus. Los
parmetros que sugieren que existe una estenosis significativa son:
Tiempo de aceleracin sistlico mximo (TA) > 80 mseg.
ndice de aceleracin sistlico mximo (IA) < 3 m/seg2.
Un ndice de resistencia [IR = (Vel. sist. mx. Vel. diast. min.) / Vel. sist.
mx.] superior a 0,80, aunque no indica estenosis de la arteria renal, tiene
un valor pronstico negativo en cuanto al xito de una revascularizacin. La
tcnica de la ultrasonografa intravascular podra ayudar al diagnstico de la
estenosis de la arteria renal.
Renograma
El renograma se efecta pre y posadministracin de captopril va oral
(50 mg o 25 mg si el enfermo es joven o est con frmacos que estimulen el sistema renina). La interpretacin es un poco diferente si se usa un
radiofrmaco de eliminacin por filtracin glomerular como el DTPA (disminucin de la amplitud de la curva), por secrecin tubular como el Hippuran
(alargamiento del TT) o mixta como el MAG3. Es un procedimiento diagnstico indirecto, que no permite visualizar ni localizar la estenosis y que tiene
muchos falsos positivos (hipotensin, dolor, uropata obstructiva) y negativos
(isquemia renal intraparenquimatosa, HTA maligna, estenosis bilateral). Por
el contrario, posee mucho valor predictivo negativo. Puede servir para predecir la respuesta al restablecimiento del flujo posangioplastia, con la ventaja

280

HIPERTENSIN ARTERIAL

de que no tiene prcticamente ninguna contraindicacin; pero presenta los


inconvenientes de que no sirve en presencia de insuficiencia renal (creatinina srica > 2 mg/dl) y de que el resultado vara con el uso de medicacin
antihipertensiva, de modo que es especialmente importante suspender los
IECA 15 das antes y los diurticos 7 das antes de la prueba.
El eco-Doppler y el renograma (si no hay insuficiencia renal) sirven tambin para el control y el seguimiento del procedimiento teraputico empleado
y se deben repetir:
Al cabo de un mes del procedimiento teraputico.
Cada seis meses durante el primer ao.
Despus, cada ao.
Igualmente, se repetirn siempre que haya un nuevo signo de sospecha,
ya sea un empeoramiento rpido de la funcin renal o un aumento no fcilmente explicable de las cifras de PA.
Otras pruebas diagnsticas
Cuando las pruebas anteriores no son del todo concluyentes o no coinciden en la valoracin o en la lateralidad, se aconseja practicar de forma ambulatoria una angio-TAC o una angio-RMN, teniendo en cuenta que, en caso de
confirmarse el diagnstico, el paciente no se ahorrar la angiografa previa al
tratamiento endovascular (angioplastia, stent, ciruga). Adems, ambos procedimientos tienen contraindicaciones en presencia de insuficiencia renal.
La angio-TAC tiene un papel importante en el diagnstico morfolgico de la enfermedad vascular renal, al ser un procedimiento no invasivo,
pero requiere contraste y no permite efectuar la angioplastia en el mismo
momento. Es la tcnica de eleccin en pacientes con funcin renal normal
y sospecha de displasia fibromuscular, por su mayor capacidad para visualizar, en comparacin con la angio-RMN, las lesiones del tercio distal de las
arterias principales y de las ramas secundarias. Adems visualiza mejor
las arterias accesorias de pequeo calibre. En caso de insuficiencia renal
(filtrado glomerular < 30 ml/min), se aconseja preparacin profilctica de
la nefropata por contraste. Es la mejor tcnica para valorar las estenosis
intra-stents si el eco-Doppler no es concluyente. La presencia de calcificaciones concntricas impide la valoracin de las estenosis subyacentes.
La angio-RMN magnifica las estenosis y, a veces, presenta artefactos
asociados a la tcnica que pueden impedir una correcta valoracin de las
estenosis. Permite ver las estenosis subyacentes a calcificaciones concntricas. En presencia de insuficiencia renal (filtrado glomerular < 30 ml/min)
se deben utilizar los contrastes que aconseja la Sociedad Europea de Radiologa Urogenital (www.esur.org) para minimizar los riesgos de provocar una
fibrosis sistmica nefrognica.
Se estn desarrollando nuevas tcnicas de RMN que permitirn valorar:
a) curva de velocidad en las arterias renales (cine phase contrast flow
measurements), b) perfusin renal (renograma por RMN) de ambos riones
por separado, c) estudio angiogrfico y de perfusin sin administracin de
gadolinio con contrastes intravasculares que no pasan al parnquima renal,
d) estudio de la oxigenacin tisular BOLD (blood oxigen-level dependent),

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL

281

que indicara la existencia de enfermedad isqumica intrarrenal, y e) angioplastia guiada por RMN.
La angiografa aorto-renal se debe practicar en aquellos pacientes con
fuertes datos de sospecha de estenosis arterial. Con este procedimiento
se obtiene un criterio morfolgico imprescindible para el diagnstico de la
enfermedad (gold standard) y, de confirmarse, permite la prctica de una
angioplastia o la colocacin de un stent. En las estenosis cercanas al 50 %
se medir la presin intravascular a nivel artico y posestenosis para confirmar un gradiente de presiones que, si es superior a 30 mmHg, indica que la
estenosis es significativa.
En enfermos con una creatinina srica > 2 mg/dl (filtrado glomerular
< 30 ml/min), puede estar indicada la angiografa digital con CO2, aunque
es solo diagnstica y no permite la angioplastia. La calidad de las imgenes es ms bien deficiente, pero suelen ser mejores en la exploracin de
las arterias de los injertos renales. En pacientes con insuficiencia renal, y
para obtener una mayor rentabilidad diagnstica, a menudo es preferible
realizar una angiografa selectiva renal utilizando nicamente 10-20 ml de
contraste yodado intravenoso y con la profilaxis adecuada.
Nota
Las pruebas de determinacin de la ARP basal y poscaptopril, as como
la determinacin de la ARP en ambas venas renales, no son actualmente
de utilidad debido al gran nmero de falsos negativos y algn falso positivo.
Aunque el 90 % de los enfermos con una estenosis unilateral y lateralizacin
de los valores de la ARP en las venas renales tendrn una respuesta positiva
a la angioplastia o ciruga, aproximadamente el 50 % con valores no lateralizados tambin se beneficiarn de la correccin de la estenosis. La excepcin
podra ser: a) los enfermos con una estenosis bilateral de la arteria renal en
los que la renina en las venas renales podra decidir qu lado contribuye ms
a la hipertensin, previo nicamente a un tratamiento quirrgico de la estenosis; b) los enfermos con hipertensin vasculorrenal por una trombosis arterial
y rin pequeo, en los que un coeficiente de 1,77 constituye una indicacin
de nefrectoma (Rossi GP, Cesari M, Chiesura-Corona M, Miotto D, Semplicini A, Pessina AC. Renal vein renin measurements accurately identify
renovascular hypertension caused by total occlusion of the renal artery.
J Hypertens 2002;20:975-84).

HIPERTENSIN DE ORIGEN
SUPRARRENAL
HIPERTENSIN ARTERIAL
NDICE
FEOCROMOCITOMA
SNDROMES DE EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
BIBLIOGRAFA
ANEXO

Dr. Esteban Poch Lpez de Brias


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

284

HIPERTENSIN ARTERIAL

FEOCROMOCITOMA
El feocromocitoma, tumor secretor de catecolaminas, es responsable de
la elevacin de las cifras de presin arterial en un 0,3 % de los pacientes hipertensos. A pesar de su rareza, la alta incidencia de morbilidad y mortalidad
cardiovascular en estos pacientes y el beneficio del tratamiento quirrgico
del tumor hacen que el reconocimiento de esta entidad en la poblacin hipertensa sea de crucial importancia.
En el 90 % de los casos el tumor se encuentra en la mdula suprarrenal,
y es bilateral en el 10 % de los casos. Un 10 % de los feocromocitomas son
malignos, con metstasis en los ganglios linfticos paraarticos, el hgado,
el pulmn y el hueso.
Sospecha clnica de feocromocitoma
Debido a los diferentes patrones de secrecin de catecolaminas, la sintomatologa del feocromocitoma es muy variada (tabla 1).
Tabla 1. Sntomas y signos ms frecuentes en el feocromocitoma
Frecuentes (presentes en ms del 30 % de los pacientes)
Hipertensin, cefalea, sudoracin excesiva, palpitaciones y taquicardia,
ansiedad y nerviosismo, palidez, nuseas y vmitos
Menos frecuentes (presentes en menos del 30 % de los pacientes)
Temblor, dolor torcico, dolor abdominal (epigstrico) o lumbar, debilidad,
fatiga, postracin, disnea, vrtigo, estreimiento, bradicardia, convulsiones,
fiebre

El tumor es sintomtico en el 95 % de los pacientes, ocasionalmente


con manifestaciones graves, y el 91 % presenta la trada clsica de cefalea,
palpitaciones y diaforesis, con una especificidad y sensibilidad superior al
90 % y, por lo tanto, una historia clnica y una exploracin fsica detallada
marcarn la pauta de inicio de los pasos diagnsticos para descartar el feocromocitoma (tabla 2).
Tabla 2. Situaciones en las que se debe descartar la presencia
de un feocromocitoma
1. Hipertensin arterial mantenida o paroxstica con sntomas y signos
sospechosos de feocromocitoma
2. Pacientes con labilidad acentuada de la presin arterial
3. Paroxismos recurrentes de sntomas y signos sugestivos de feocromocitoma,
incluso si el paciente est normotenso
4. Historia familiar de feocromocitoma
5. Hallazgo de masa suprarrenal

Asimismo, la presencia de alteraciones electrocardiogrficas y analticas


sugestivas de un exceso de catecolaminas, as como de una masa suprarrenal, tambin obligan a iniciar un screening en pacientes por lo dems
asintomticos.

HIPERTENSIN DE ORIGEN SUPRARRENAL

285

Confirmacin bioqumica
Para establecer el diagnstico de feocromocitoma se ha de demostrar la
existencia de un exceso de secrecin de catecolaminas.
Determinacin de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 o 12 horas
La determinacin de catecolaminas libres, adrenalina, noradrenalina y sus
metabolitos, metanefrinas y cido vanilmandlico (AVM) en orina de 24 horas
se puede realizar como confirmacin diagnstica en un paciente con sospecha
de feocromocitoma.
La determinacin de metanefrinas y normetanefrinas tiene una especificidad mayor (se altera menos por frmacos o alimentos) que la de
catecolaminas libres y AVM. No obstante, algunos autores recomiendan la
determinacin combinada de metabolitos y catecolaminas libres, ya que una
minora de pacientes solo presenta elevacin de una u otra.
Para la determinacin de catecolaminas y metabolitos, el paciente debera estar sin tratamiento debido a la interferencia de los resultados con la
toma de ciertos frmacos y alimentos (tabla 3). La determinacin de catecolaminas por HPLC y de metanefrinas por espectrometra de masas no se ve
interferida por la mayora de los frmacos antihipertensivos.
Tabla 3. Algunos factores que interfieren en la determinacin
de catecolaminas y sus metabolitos en orina
Prueba
Catecolaminas

Metanefrinas

AVM

Aumento
L-dopa, etanol, isoproterenol,
metildopa, teofilina, tetraciclina,
eritromicina, clorpromacina,
labetalol, aspirina, acetaminofeno,
nitroglicerina, nicotina
Tetraciclinas, IMAO,
retirada rpida de clonidina,
acetaminofeno (paracetamol),
etanol, benzodiacepinas,
triamterene, labetalol, buspirona
Catecolaminas exgenas, L-dopa,
cido nalidxico, retirada rpida de
clonidina, tetraciclinas, reserpina,
nitroglicerina, dieta rica en fenoles

Disminucin
Metildopa, fenfluramina,
clorpromacina, reserpina,
contrastes radiogrficos,
guanetidina
Contrastes radiolgicos
(metilglucamina),
propranolol, fenfluramina
IMAO, metildopa, etanol,
clofibrato, disulfiram,
fenfluramina, dieta rica en
fenoles (vainilla, pltanos,
caf), aspirina, contrastes,
reserpina, imipramina

AVM: cido vanilmandlico; IMAO: inhibidores de la monoamino oxidasa.

Dado que en pacientes con feocromocitoma que estn normotensos entre


los paroxismos, o con crisis paroxsticas poco frecuentes, los valores pueden
ser normales, se recomienda la realizacin de varias determinaciones en diferentes muestras de plasma u orina antes de descartar o confirmar el diagnstico. Muy pocos pacientes con feocromocitoma se quedan sin diagnstico si se
realiza la determinacin combinada de catecolaminas libres y metabolitos en
muestras repetidas. Entre un 2 % y un 12 % de los pacientes con hipertensin
arterial esencial tiene catecolaminas, metanefrinas o AVM elevados en orina de

286

HIPERTENSIN ARTERIAL

24 horas; no obstante, la elevacin es casi siempre menor al doble del lmite


superior normal y, en general, menor del 50 %. El 95 % de los pacientes con
feocromocitoma tiene valores superiores al doble del lmite superior normal.
Determinacin de metanefrinas en plasma
Algunos estudios han destacado su elevada sensibilidad, aunque en
otros no se ha confirmado. Puede haber falsos positivos (15 %), sobre todo
por toma de frmacos, principalmente antidepresivos tricclicos y fenoxibenzamina y en sujetos mayores de 60 aos. Es de eleccin en pacientes
de riesgo elevado (antecedentes personales o familiares) o con imposibilidad de recogida de orina de 24 horas.
La determinacin de catecolaminas en plasma no se recomienda como
prueba de sospecha inicial, debido a que presenta un nmero alto de falsos
positivos y falsos negativos y requiere condiciones muy estrictas de extraccin. Al contrario de lo que ocurre con las determinaciones en orina, el nivel
de catecolaminas plasmticas se afecta mucho por las fluctuaciones en la
liberacin de catecolaminas y aumenta con el estrs, la ansiedad, el dolor,
la insuficiencia renal, la cimetidina, los -bloqueantes y los frmacos que
provocan reflejo simptico (diurticos, vasodilatadores). No obstante, niveles
de catecolaminas totales superiores a 2000 pg/ml en un paciente en decbito
con un reposo mnimo de 30 minutos son diagnsticos.
El test de provocacin con glucagn
Est restringido a pacientes con niveles normales de catecolaminas urinarias y de plasmticas por debajo de 1000 pg/ml, en los que exista una
sospecha fundada de feocromocitoma, o a aquellos con carcinoma medular
de tiroides. Actualmente se realiza muy pocas veces por los peligros que
puede entraar.
Consiste en la administracin endovenosa de 1 mg de glucagn y la medicin de las catecolaminas totales en plasma antes y 2 minutos despus de la
infusin. Si las catecolaminas ascienden tres veces su valor basal o si el valor
absoluto posinfusin es > 2000 pg/ml, es diagnstico de feocromocitoma.
Tiene el riesgo de producir elevaciones importantes de la presin arterial, aunque puede ser minimizado con el uso previo de bloqueantes a
(prazosn) o de nifedipino, que no interfieren con la prueba. Su especificidad
aumenta si se determinan los niveles de noradrenalina.
El test de supresin con clonidina
Est indicado cuando los niveles de catecolaminas en plasma se hallan
entre 1000 y 2000 pg/ml y la clnica es sugestiva de feocromocitoma.
Se realiza midiendo los niveles plasmticos de noradrenalina antes, 2 y
3 horas despus de una dosis de 0,3 mg de clonidina por va oral.
El paciente debe estar libre de medicacin hipotensora al menos 12 horas
antes del test. Los a bloqueadores no interfieren con la prueba.
Los niveles de noradrenalina descienden ms de un 50 % o se normalizan en la hipertensin arterial (HTA) esencial, pero no descienden en el
feocromocitoma. Si descienden a menos de 500 pg/ml puede descartarse

HIPERTENSIN DE ORIGEN SUPRARRENAL

287

el feocromocitoma. Pueden producirse falsos positivos en pacientes que toman -bloqueantes o cuando se miden catecolaminas conjugadas, de vida
media ms larga. Esta prueba de supresin tiene una sensibilidad del 97 %
y menos riesgo que el test de estimulacin.
En pacientes con feocromocitoma debe descartarse la asociacin con
carcinoma medular de tiroides mediante niveles de calcitonina y con el hiperparatiroidismo mediante niveles de hormona paratiroidea. Se debe realizar historia familiar.
Test gentico (vHL, RET, SDHD, SDHB)
Solo est recomendado en pacientes con alguna de estas circunstancias: edad inferior a 21 aos, feocromocitoma adrenal bilateral, paraganglioma, historia familiar de feocromocitoma o paraganglioma.
Localizacin anatmica del tumor
Una vez realizado el diagnstico bioqumico (y no antes), es necesario obtener la localizacin anatmica del tumor.
Tomografa computarizada abdominal
Puede identificar el 95 % de los feocromocitomas. Esta tcnica es altamente
eficaz para detectar masas iguales o mayores a 1 cm en las glndulas suprarrenales, y de 2 cm o mayores en localizaciones extraadrenales del abdomen.
Resonancia magntica abdominal
Es de eficacia similar a la tomografa axial computarizada (TAC), pero es
capaz de diferenciar los feocromocitomas de otras masas dando imgenes
que son caractersticas.
Si la TAC o la resonancia magntica nuclear (RMN) son normales o no
concluyentes, la sospecha clnica es elevada y hay confirmacin bioqumica,
se debe realizar una:
Gammagrafa con metayodobenzilguanidina (MIBG) marcada con I131
El mtodo ms fiable para localizar un feocromocitoma es la combinacin de la TAC con la gammagrafa con metayodobenzilguanidina (MIBG)
marcada con I131. Este anlogo de la guanetidina es captado por el tumor
y, al ser capaz de rastrear toda la anatoma del paciente, resulta de gran
utilidad en la localizacin de feocromocitomas extraadrenales.
Adems, la localizacin del tumor por el radioistopo es funcional y anatmica, con una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 99 %
Est especialmente indicada en casos con bioqumica urinaria alterada
y TAC aparentemente normal, pues permite definir la regin sobre la cual
centrarse en una segunda TAC o una eventual RMN.
Hay que tener en cuenta que diversos frmacos como el labetalol, la
reserpina, los calcioantagonistas, los antidepresivos tricclicos y los simpaticomimticos, entre otros, pueden inhibir la captacin de MIBG y, por
lo tanto, su administracin se debe suspender una semana antes de la
prueba.

288

HIPERTENSIN ARTERIAL

En casos en que la TAC o la RMN ya han sido positivas, la gammagrafa


estara indicada en casos de tumores grandes (riesgo de malignidad y metstasis) o paragangliomas (riesgo de tumores mltiples).
Gammagrafa con 1In111-pentetretido (Octreoscan)
Se ha usado para la deteccin de feocromocitomas, aunque ofrece poco
ms si las dems tcnicas han sido negativas.
Tomografa de emisin de positrones
La tomografa de emisin de positrones (PET) con 18F-fluorodeoxyglucosa (FDG), 11C-hidroxiefedrinae o 6-[18F]fluorodopamina puede ser de
utilidad para localizar metstasis.
Cateterismo selectivo de venas suprarrenales y determinacin
de catecolaminas
Est indicado en el paciente poco frecuente con clnica sugestiva y bioqumica diagnstica y con test radiolgicos negativos.
En el anexo 1 se detallan los pasos diagnsticos que se ha de seguir en
pacientes con sospecha de feocromocitoma.
Tratamiento
Tratamiento quirrgico
Cuidados preoperatorios: es muy importante realizar el bloqueo adrenrgico preoperatorio para evitar episodios hipertensivos graves durante la intervencin quirrgica.
El bloqueo a-adrenrgico se realiza con fenoxibenzamina en una dosis inicial de 10 mg/da, que se debe aumentar cada dos das hasta 40100 mg/da durante un mnimo de una semana hasta controlar la presin
arterial. Se debe tener presente que producir ortostatismo y congestin
nasal. Otros efectos colaterales son taquicardia, miosis, inhibicin de la
eyaculacin, diarrea y fatiga. El frmaco de segunda eleccin es prazosn
en dosis inicial de 1 mg/da, aumentando hasta 1-2 mg/8 h por va oral.
El bloqueo completo (hasta llegar a la hipotensin ortosttica marcada) no
es recomendable, puesto que en la deteccin de eventuales focos adicionales de tumor durante la ciruga se bloquean los ascensos tensionales
inducidos por la palpacin del tejido tumoral y de tejido sospechoso. Una
vez controlada la presin arterial, los pacientes deben seguir dieta libre en
sal para evitar la contraccin de volumen.
El bloqueo -adrenrgico se utiliza en caso de existir arritmias potencialmente graves o ngor. Los -bloqueantes no deben prescribirse
nunca antes de haber realizado el bloqueo a, pues el bloqueo aislado
puede provocar elevaciones importantes de la presin arterial. El uso de
fentanilo, droperidol, relajantes musculares y atropina debe evitarse, ya
que los primeros pueden provocar hipertensin grave, y la atropina, taquicardia. Para prevenir la hipotensin posoperatoria es esencial la correccin previa de la hipovolemia que estos pacientes suelen presentar.

HIPERTENSIN DE ORIGEN SUPRARRENAL

289

Cuidados posoperatorios:
Se recomienda una buena hidratacin con suero fisiolgico intravenoso y la perfusin de suero glucosado para evitar la hipoglucemia.
Las catecolaminas se deben normalizar en una semana.
Revisin anual o bienal de por vida, dado que existe riesgo de recidiva.
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico crnico se realiza en casos de riesgo quirrgico
elevado y en feocromocitomas no totalmente resecables o malignos, proporcionando un excelente control de todas las manifestaciones clnicas.
Primero utilizar a-bloqueantes (fenoxibenzamina, prazosn y doxazosina).
Si no se controla la presin, se han de aadir -bloqueantes con posterioridad al bloqueo a. El labetalol (bloqueante a y ) produce ms bloqueo
, con los riesgos que ello entraa. Tambin son eficaces los calcioantagonistas, particularmente el nifedipino, para controlar las crisis.

SNDROMES DE EXCESO DE
MINERALOCORTICOIDES
Esquema diagnstico del paciente con hipertensin
e hipopotasemia
En todo paciente hipertenso con hipopotasemia espontnea, con o sin
alcalosis metablica se deber proceder como sigue.
Medir el K+ en orina de 24 horas:
< 30 mEq/da (con Na +u > 100 mEq/da) sugiere prdidas
extrarrenales.
> 30 mEq/da (con Na+u > 100 mEq/da) sugiere prdidas renales.
Asegurarse de que:
No haya ingesta de diurticos (3-4 das).
No est en dieta hiposdica o deshidratado (Nau < 50 mEq/da).
En caso de que se sospeche HTA secundaria pero el K+ srico sea normal o normal-bajo, se recomienda repetir la determinacin despus de un
perodo de 3-4 das de dieta alta en sodio (250 mEq/da) para aumentar el
Na+ presente en el tbulo colector cortical y as maximizar la excrecin de
K+. Una hipopotasemia inducida por aporte de Na+ sugiere de forma robusta
un hiperaldosteronismo no supresible.
Corregir el K+ srico: con suplementos de K+ (40-80 mEq/da en forma
de cloruro potsico [ClK]). Despus de unas 2-4 semanas (a veces puede requerir ms tiempo), suspender el ClK al menos tres das y repetir el K+ plasmtico. Si se ha normalizado, proseguir el estudio. Para una correcta interpretacin de los resultados de determinaciones hormonales (aldosterona, actividad
renina plasmtica [ARP]), es importante que el K+ srico se haya normalizado.
ARP: se debera realizar despus de haber demostrado prdida urinaria
de K+. Un valor bajo (< 1 ng/ml/hora) sugiere sndrome de exceso de mineralocorticoides. Un valor alto debe sugerir HTA vasculorrenal, HTA maligna o
uso de diurticos.

290

HIPERTENSIN ARTERIAL

Estimacin de la secrecin de aldosterona: la combinacin de prdida


urinaria de K+ y ARP baja sugiere fuertemente un sndrome de exceso de
mineralocorticoides. La distincin entre los diferentes sndromes se realiza
mediante la determinacin de la concentracin de aldosterona plasmtica
(N = 1,3-30 ng/dl), urinaria (N = 5-19 g/da) o la excrecin urinaria de sus
diferentes metabolitos.
Precauciones:
Como se ha dicho ms arriba, el paciente debe estar relativamente normopotasmico y sin suplementos de K+ en el momento del
anlisis, ya que la hipo-K+ puede inhibir y la hiper-K+ estimular la
secrecin de aldosterona en sujetos normales.
Suspensin de diurticos un mes antes, de bloqueadores (si en
dosis altas) 15 das antes y de inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina una semana antes.
El paciente debe estar bajo una dieta libre en sodio (mayor de
120 mEq/da).
El paciente ha de estar en decbito.
Aldosterona normal-baja:
Exceso de mineralocorticoides no aldosterona (pruebas diagnsticas):
Algunas formas de hiperplasia suprarrenal congnita (gentica):
Dficit de 11-hidroxilasa ( 11-deoxicortisol, DOC y ACTH).
Dficit de 17-ahidroxilasa ( DOC y ACTH, 11-deoxicortisol).
Resistencia a cortisol (gentico).
Ingesta crnica de regaliz ( cociente cortisol/cortisona).
Exceso aparente de mineralocorticoides ( cortisol/cortisona,
gentica).
Sndrome de Cushing ( cortisol y ACTH).
Sndrome de Liddle (gentico).
Tumor productor de desoxicorticosterona (DOC).
Exceso de 21-deoxialdosterona.
Aldosterona alta:
Concentracin plasmtica de aldosterona > 30 ng/dl o excrecin
urinaria de aldosterona de > 15 g/da (5-19 g/da).
Hiperaldosteronismo primario:
Adenoma suprarrenal:
Tpico: insensible a angiotensina II.
Atpico: sensible a angiotensina II.

Familiar.
Hiperplasia suprarrenal bilateral:
Tpica: sensible a angiotensina II (hiperaldosteronismo idioptico).
Atpica: insensible a angiotensina II (hiperplasia suprarrenal
idioptica).
Aldosteronismo sensible a corticoides (18-oxocortisol y 18hidroxicortisol, gentica).
Carcinoma suprarrenal.
Tumores extraadrenales.

HIPERTENSIN DE ORIGEN SUPRARRENAL

291

Cociente aldosterona plasmtica/ARP: es til como screening, incluso


en pacientes hipertensos sin hipopotasemia pero con sospecha de HTA secundaria (HTA grave o resistente). En sujetos normales o con HTA esencial
es de 4-5. En sujetos con hiperaldosteronismo primario suele ser de 30-50.
Si es 50, es fuertemente sugestivo de hiperaldosteronismo. Es aplicable
incluso sin haber realizado la correccin del K+ plasmtico. El valor de aldosterona debe ser alto para significar un cociente realmente elevado y no solo
debido a una ARP baja, frecuente en pacientes con HTA esencial. El paciente
ha de estar sin medicacin antihipertensiva.
Si todas estas pruebas estn alteradas en la direccin adecuada, se puede proceder a las pruebas de imagen para localizar la lesin. No obstante, dado
que las pruebas radiolgicas pueden dar falsos negativos (tumores pequeos)
y falsos positivos (incidentalomas), a veces est indicada la prueba siguiente.
Prueba de supresin de la aldosterona endgena: aumenta considerablemente la especificidad de la determinacin de aldosterona.
Prueba corta: infusin intravenosa de 2 l de suero fisiolgico en 4 horas
con el paciente en decbito supino. Se obtienen muestras de aldosterona
plasmtica antes de la infusin y a las 2 y 4 horas de la infusin salina.
Prueba larga: dieta rica en sodio ( 250 mEq/da) durante tres das.
Aldosterona plasmtica basal y posdieta.
En ambos casos la concentracin plasmtica de aldosterona post
desciende por debajo de 6 ng/dl en sujetos normales. Valores superiores a 10 ng/dl son compatibles con hiperaldosteronismo primario.
Valores entre 6 y 10 ng/dl no son diagnsticos.
Supresin con captopril: la presencia de un cociente aldosterona/
ARP > 30 antes y 90 minutos despus de 50 mg de captopril por va
oral es confirmatoria de hiperaldosteronismo. En pacientes con HTA
esencial, la aldosterona desciende despus de la toma de captopril.
Distincin entre adenomas e hiperplasia suprarrenal
Esta distincin es importante, ya que los adenomas se deben extirpar y
las hiperplasias se controlan con tratamiento mdico (tabla 4).
Con la resolucin actual ofrecida por la TAC o la RMN, las pruebas indicadas
en primer lugar para distinguir entre adenoma e hiperplasia son las siguientes.
TAC o RMN abdominal: tienen una sensibilidad del 67-90 % en pacientes con aldosteronismo primario. La ausencia de una masa no excluye
el adenoma (no se visualizan los < 10 mm) y las lesiones bilaterales no
son diagnsticas de hiperplasia. No obstante, con la posibilidad de falsos
negativos y falsos positivos, as como de adenomas bilaterales o de hiperplasia unilateral o de hiperplasia bilateral nodular, a veces son necesarias
pruebas complementarias para el diagnstico diferencial.
Gammagrafa con 131-I-iodocolesterol: localizacin funcional del tumor o hiperplasia. Est indicada cuando la TAC o la RMN no muestran masa
suprarrenal o cuando sugieren hiperplasia bilateral. Su discriminacin aumenta considerablemente al ensayar la supresibilidad tras la administracin de
dexametasona 1 mg/6 horas los tres das previos a la prueba. Si la gammagrafa no es concluyente, se debe realizar la siguiente determinacin.

292

HIPERTENSIN ARTERIAL

Aldosterona de las venas suprarrenales: los adenomas unilaterales


suelen presentar niveles diez veces superiores en el lado del tumor. No hay
diferencias en el caso de hiperplasia bilateral. Se debe realizar el muestreo
de aldosterona despus de 15 min de la administracin de ACTH, ya que
esta maniobra estimula la liberacin de aldosterona y magnifica la diferencia
entre uno y otro lado. Simultneamente se deben recoger muestras bilaterales para medir la concentracin plasmtica de cortisol (que debe ser igual
en ambos lados) para cerciorarse del origen suprarrenal de la sangre. Est
indicado en casos bioqumicamente claros con TAC o RMN que no demuestran masa suprarrenal o sugieren hiperplasia bilateral.
Tabla 4. Diagnstico diferencial entre adenoma e hiperplasia
Prueba

Adenoma

Hiperplasia

Discriminacin

Aldosterona plasmtica basal

Alta

Menos alta

Baja

ARP basal

Baja

Menos baja

Baja

18-OH-corticosterona
plasma

> 65 ng/dl

< 65 ng/dl

Excelente (82 %)

18-oxocortisol orina

> 16 g/da

< 16 g/da

Excelente

Aldosterona p decbito 8 a.m. Incremento


< 30 %
Aldosterona p 4 h ortostat.
(12 a.m.)

Incremento
> 30 %

Excelente

Aldo/cortisol venas
suprarrenales
Respuesta a espironolactona
1 mes
TAC o RMN

Unilateral

Igual

Excelente (95 %)

Buena

Menos buena

Buena

Masa
unilateral

Tamao
bilateral

Excelente (90 %)

Unilateral

Bilateral

Buena (72 %)

Suprimida

Excelente (90 %)

Gammagrafa [131I] colesterol

Supresin con dexametasona Persiste

ARP: actividad renina plasmtica; RMN: resonancia magntica nuclear; TAC:


tomografa axial computarizada.

Tratamiento
Adenomas: suprarrenalectoma, preferiblemente por va suprarrenal. Administrar tratamiento con espironolactona 3-5 semanas antes de
la intervencin.
Hiperplasia: tratamiento mdico con espironolactona 50-200 mg/da
o con amiloride.

HIPERTENSIN DE ORIGEN SUPRARRENAL

293

BIBLIOGRAFA
1. Stein PP, Black HR. A simplified diagnostic approach to pheochromocytoma.
A review of the literature and report of one institutions experience. Medicine
(Baltimore) 1991;70(1):46-66.
2. Bravo EL. Evolving concepts in the pathophysiology, diagnosis, and
treatment of pheochromocytoma. Endocr Rev 1994;15(3):356-68.
3. Lenders JW, Pacak K, Walther MM, Linehan WM, Mannelli M, Friberg
P, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is
best? JAMA 2002;287(11):1427-34.
4. Stewart PM. Mineralocorticoid hypertension. Lancet 1999;353:1341-7.
5. Mattsson C, Young WF Jr. Primary aldosteronism: diagnostic and
treatment strategies. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2(4):198-208.
6. Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F,
Stowasser M, et al.; Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and
treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(9):326681.

Alta sospecha

Repetir a los 3 m
si sospecha elevada

No localizado

Operar

Localizado
Considerar MIBG

Tratamiento mdico y revaluar ms tarde


tras seguimiento segn sospecha y hormona

No localizado

Muestras de CI
Cistoscopia

No localizado

MIBG
RMN o TAC torcica, cabeza y cuello

Elevadas

RMN o TAC abdominal y plvica


CA plasmticas

Repetir MN y CA en orina
Realizar CA y MN plasmticas

Normal

Elevadas ms de 2 veces el lmite


MN en sangre elevadas

Elevadas menos de 2 veces el lmite


MN en sangre normales o poco altas

CA: catecolaminas; MIBG: metayodobenzilguanidina; MN: metanefrinas; RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada.

Parar estudio

Normal

Normal

Metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 horas


MN en plasma

Anexo 1. Pasos diagnsticos en pacientes con sospecha de feocromocitona

294
HIPERTENSIN ARTERIAL

ANEXO

HEMODILISIS. PAUTA DE INICIO


Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
DILISIS
NDICE
PAUTA DE INICIO
PAUTA DE SEGUIMIENTO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Dra. Marta Arias Guilln, Dr. Francesc Maduell Canals


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

296

DILISIS

PAUTA DE INICIO
1. Una vez el paciente llega por vez primera a la unidad de hemodilisis, el personal administrativo lo introducir en el registro de
la Unidad de Dilisis del Hospital Clnico, incluyendo los datos de
filiacin (nombre completo y apellidos, CIP [cdigo de identificacin
personal]-tarjeta sanitaria, nmero del documento nacional de identidad, nmero de telfono, direccin completa y fecha de nacimiento), segn la hoja de derivacin que el paciente deber aportar.
2. El personal mdico rellenar la hoja de Malalts Renals de Catalunya
y la entregar al personal administrativo, el cual remitir estos datos
a la OCATT.
3. Se dar informacin inicial al paciente acerca del tratamiento que va a
recibir, el turno y horario de dilisis y de cmo est organizado el centro
de dilisis. Se le solicitar el consentimiento informado para hemodilisis, que, una vez firmado, se adjuntar a su historia clnica.
4. Posteriormente se proceder a la apertura de la historia clnica en el
programa Nefrolink, tal y como se especifica a continuacin.

Tabla 1. Historia clnica en Nefrolink. Datos a cumplimentar


Apartados para
cumplimentar

Actividades

Crear antecedentes personales en el programa NEFROLINK,


dentro del apartado Diario Mdico, segn los datos aportados
por informe mdico del paciente
Concretar si el paciente est PTX o vacunado para el VHB,
a lo que se accede clicando sobre el nombre del paciente en
el men principal
Si el paciente no est previamente vacunado para el VHB (y no
Antecedentes
es portador de HbsAg positivo o presenta anticuerpos frente a
personales
HbsAg), y siempre que d su consentimiento, se remitir
al centro de vacunaciones para ser vacunado
Si tras una primera tanda de vacunacin el paciente no
presenta respuesta inmunitaria (HbsAc < 10 UI), se realizar
una segunda tanda. Si despus de esta sigue sin desarrollar
respuesta inmunitaria, se considerar no respondedor
Los pacientes HbsAg negativo, HbcAc positivo pero HbsAc negativo
sern considerados como no inmunizados y por ello vacunados

Diagnsticos

Introducir diagnsticos segn los antecedentes personales


del paciente
Crear el ndice de Charlson (situado en el apartado
Diagnsticos) segn los antecedentes personales del paciente

Alergias

Introducir si el paciente tiene o no alergias medicamentosas


conocidas u otro tipo de alergias (contraste)

Exploracin
fsica

Exploracin fsica completa (que incluya peso y talla


del paciente). Se introducirn estos datos como Nota
de anamnesis/Examen fsico en el programa NEFROLINK,
dentro del apartado Diario Mdico

HEMODILISIS. PAUTA DE INICIO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES

Tratamiento

297

Se pautar el tratamiento del paciente. Acudir dentro del apartado


General a Medicacin Programada
Especificar en cada caso el entorno del tratamiento:
si se administrar en hemodilisis o en su domicilio
Especificar el mtodo de programacin, la dosis y la frecuencia,
la va de administracin y la unidad de dispensacin

VHB: virus de la hepatitis B.

5. Programar las sesiones de hemodilisis del paciente ya informado al


personal administrativo.
6. Se revisarn y, si es necesario, se solicitarn las siguientes exploraciones complementarias basales (en caso de no disponer de alguna de
ellas en los ltimos seis meses):
Electrocardiograma.
Radiografa de trax (anteroposterior y perfil).
Ecografa abdominal.
Ecocardiograma.
En caso de tratarse de mujeres > 50 aos, corroboraremos con la
paciente que realice controles ginecolgicos seriados. Dejar constancia en el programa Nefrolink.
7. Los pacientes que potencialmente puedan ser incluidos en lista de
espera de trasplante sern informados de esta posibilidad y, en caso
de aceptacin, sern remitidos a consultas externas de la unidad de
trasplante renal (UTR) para su valoracin. Para ello se solicitar una interconsulta a la UTR y se deber adjuntar un informe mdico completo
(creado mediante el programa Nefrolink).
8. Introducir la pauta de hemodilisis del paciente en el programa Nefrolink. Es importante comprobar la serologa del paciente para su
correcta ubicacin en la unidad de hemodilisis.
a) Previa prescripcin de la pauta, ser imprescindible averiguar dnde se dializa el paciente y comprobar que en Nefrolink conste la
unidad de dilisis correcta. Asimismo, se har constar el acceso
vascular, la talla, el peso terico y los marcadores serolgicos del
paciente (virus de la hepatitis B [VHB], virus de la hepatitis C [VHC],
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]). Es obligatorio comprobar que han transcurrido menos de tres meses desde el ltimo
resultado disponible de los marcadores serolgicos. En caso contrario, se solicitarn nuevos marcadores y se apuntar en el apartado de Observaciones dentro de la pauta de hemodilisis.
b) La prescripcin de una nueva pauta de hemodilisis requerir la utilizacin del programa Nefrolink, donde acudiremos al apartado Hemodilisis, subapartado Pauta de hemodilisis y posteriormente en Nuevo.
c) Fijar fecha de inicio de la pauta.
d) En el tipo de pauta se debe poner la opcin Crnicos. En caso de
tratarse de un paciente ingresado, aparece por defecto la opcin
Descompensado/Crnico agudizado. Las pautas Temporales
nicamente estn disponibles para pacientes recin trasplantados
o en dilisis peritoneal.

298

DILISIS

e) Apartado Programacin de sesiones:


Frecuencia: si el paciente se incluye en programa de hemodilisis
convencional, se elegir la opcin 3 sesiones/semana marcando los das de la semana. Del mismo modo, tambin se puede
prescribir 2, 4, 5, 6 y 7 sesiones/semana. Por ltimo, existe la
opcin de Das alternos indicando la fecha de inicio de la pauta.
Duracin: para conseguir una dilisis adecuada pretendemos
obtener un Kt mnimo de 45 l o, mejor an, individualizado
para su rea de superficie corporal (se puede ver en la pauta: Kt recomendado). Que alcancemos esta dosis depender
del aclaramiento (K) relacionado con el buen funcionamiento
del acceso vascular, la superficie de la membrana, el Qb y el
Qd, y esencialmente del tiempo. En los pacientes que realizan
tres sesiones de hemodilisis a la semana, el tiempo pautado
mnimo es de 240 min, aunque intentaremos como objetivo
alcanzar 270-300 min. En los pacientes en dilisis corta diaria
se pauta inicialmente 2,5-3,0 horas por sesin. Los pacientes
en programa de hemodilisis nocturna realizan sesiones de
entre 7 y 8 horas.
Turno: si el paciente se incluye en programa de hemodilisis
convencional con 3 sesiones/semana, se escoger lunesmircoles-viernes o martes-jueves-sbado y, si se incluye en
programa de hemodilisis diaria, se marcarn los das de la semana. Es necesario especificar si se dializar en turno de maana, tarde o noche y la Sala en funcin de la localizacin de
las dilisis o de las serologas del paciente: General (serologas
negativas, VHC+ o VIH+), VHB (serologa VHB+), Domiciliaria
o DIRAC (centro de hemodilisis perifrico), indicando posteriormente el rea, que confirmar la serologa del paciente.
f) Apartado Mediciones del paciente:
Peso: hace referencia al peso deseable del paciente al finalizar
la sesin, tambin llamado peso seco o peso terico. Se ajustar
en funcin de la clnica que explique el paciente y de los resultados obtenidos en las ltimas sesiones. Excepcionalmente, existe
la opcin sin peso seco para aquellos pacientes que temporalmente no pueden ser pesados y no se disponga de bscula
metablica, en los que se indicara solo la ultrafiltracin deseada.
Los pacientes que requieran bscula metablica se ubicarn en
los puestos sealizados con una P en el planning de dilisis
(Sede Villarroel).
Talla: es imprescindible para calcular el volumen y la superficie
corporal.
g) Apartado Acceso vascular:
El paciente puede tener ya registrado su acceso vascular (comprobar que es el correcto); en caso contrario, marcaremos Nuevo. Indicaremos el tipo de acceso (catter, fstula, prtesis PTFE
o acceso vascular extico). En caso de catter, habr que especi-

HEMODILISIS. PAUTA DE INICIO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES

299

ficar qu tipo (temporal percutneo, temporal tunelizado o tunelizado permanente). En todos los casos habr que especificar su
localizacin. Posteriormente habr que definir el estado del acceso vascular: solicitado, programado, en maduracin, funcionante
o cerrado, as como la unidad solicitante. Es esencial marcar la
casilla en uso indicando el acceso actual que utilizaremos.
h) Apartado Prescripcin:
Tcnica: dentro de las distintas opciones, las utilizadas en la
unidad de dilisis hospitalaria y en el centro de dilisis DIRAC
son: la hemodilisis de alto flujo o la hemodiafiltracin (HDF)
en lnea. Si se escoge esta ltima opcin, habr que especificar, en funcin del sitio de infusin de lquido de reperfusin, si
se realizar: HDF PRE-Dilucin, HDF POST-Dilucin (la ms comn), HDF-MIX-Dilucin o HDF MID-Dilucin. Cuando se pauta
HDF en lnea debemos prescribir el flujo de infusin (Qi). Habitualmente realizamos infusin posdilucional para conseguir la
mayor depuracin de toxinas urmicas. Para evitar aumentos
de viscosidad, alarmas de la PTM y de la presin venosa, generalmente se pauta un Qi del 25 % del Qb (por ejemplo, con
un Qb 400 ml/min, el Qi ser de 100 ml/min).
Filtro dializador: utilizamos habitualmente filtros biocompatibles
de alto flujo (Kuf superior a 40 ml/mmHg/h). Si el Kuf es < 20, se
trata de dializadores de bajo flujo. Pautamos uno u otro en funcin de la superficie corporal del paciente, la tolerancia intradilisis, la depuracin de solutos que queramos realizar, la funcin
renal residual y los controles analticos mensuales.
i) Apartado Heparina:
Para anticoagular el circuito solemos utilizar heparina de bajo
peso molecular, generalmente Fraxiparina 0,2-0,6 ml (0,1 ml
= 950 UI), en funcin de la superficie corporal del paciente,
la tendencia a coagulacin del circuito (ms tendencia a coagularse en pacientes con hematocrito alto) o la tendencia al
sangrado (menstruacin, hepatopata crnica). Parte de esta
heparina pasa al paciente, causando alteracin del TTPa hasta
24-30 h despus de la hemodilisis. En caso de que deba realizarse al da siguiente una intervencin quirrgica (extraccin
dentaria, faquectoma, fistulografa), es conveniente anticoagular el circuito con heparina sdica, la cual altera el TTPa hasta
una hora despus de finalizar la sesin de hemodilisis. La
pauta de heparina sdica estndar en nuestro centro es una
dosis 1000 UI en bolus inicial y perfusin continua de 500 UI/h,
finalizando la perfusin 30 minutos antes de terminar la sesin.
En caso de prescripcin de heparina sdica mnima, se deben administrar 500 UI en bolus de inicio y perfusin continua
de 250 UI/h. Cuando el riesgo de sangrado es muy alto o el
paciente est anticoagulado de forma continua con Sintrom,
generalmente no se pauta heparina, sino que se realizan lava-

300

DILISIS

dos del circuito cada hora o con mayor frecuencia con 100 ml
de suero fisiolgico.
j) Apartado Constantes del monitor:
Qb: debemos optimizar el filtro y para ello se ha de utilizar el mayor
Qb que el acceso vascular del paciente permita. En el caso de las
fstulas arteriovenosas internas (FAVi) autlogas y las PTFE, teniendo en cuenta que trabajaremos con agujas de 15 G, podremos
obtener un Qb de hasta 500 ml/min (en la mayora de los pacientes entre 400-500 ml/min). En el caso de los catteres tunelizados
ser difcil obtener un Qb superior a 450 ml/min, normalmente
entre 350-400 ml/min.
Qd: el Qd habitual en hemodilisis es normalmente de 500 ml/min;
si se desea aumentar entre el 5-10 % el K de pequeas molculas
se puede aumentar hasta 750-800 ml/min. Sin embargo, si se realiza HDF en lnea, se requiere un Qd superior (Qd 600-800 ml/min),
ya que parte de este flujo de dilisis se utiliza como solucin de reinfusin. Se ha de recordar que en el monitor 5008 se prescribe el
Qd especfico que llegar al dializador y si realizamos HDF en lnea
el Qi que se prescriba se aadir al pautado. En los monitores 4008
y en la ARTIS se pauta el Qd que incluye ambos (difusin + Qi).
CD Bao: normalmente la CD pautada es de 14 mS/cm, lo que
se ajusta a la composicin elegida del concentrado, siendo la ms
habitual: Na 140 mmol/l, K 1,5 mmol/l, Ca 1,5 mmol/l (3 mEq/l),
Cl 106,5 mmol/l, Mg 0,5 mmol/l, acetato 4 mmol/l, bicarbonato
35 mmol/l, glucosa 1,0 g/l, osmolaridad 295 mosm/l. A efectos
prcticos, una CD de 14 mS/cm suele corresponder a un Na de
140 mmol/l. Aunque la CD que prescribimos suele ser de 14, puede
variar entre 13,5 y 15 mS/cm y permite realizar perfiles manuales
o automticos. Hay que evitar que el paciente finalice la sesin con
una CD por encima de 14, ya que se asociara a un balance positivo
de Na, y por tanto a mayor sensacin de sed y ganancia de peso
interdilisis. Se recomienda que, por lo menos, los ltimos 30 minutos de dilisis mantenga una CD de 14 o inferior. En casos de mala
tolerancia hemodinmica, cefalea u otros signos premonitorios de
sndrome de desequilibrio, se pueden prescribir perfiles de Na que
permiten una CD ms elevada al inicio de la sesin para ir disminuyendo de forma progresiva a lo largo de esta.
Temperatura del dializado: habitualmente es de 36,5 C, aunque
est sujeta a modificaciones, siempre que tengamos en cuenta
que una mayor temperatura suele ir a asociada a una peor tolerancia hemodinmica durante la sesin de hemodilisis.
Conductividad de bicarbonato: habitualmente no hay que rellenar este apartado. Solo en monitores Integra se especificara la
conductividad.
k) Apartado Lquido de dilisis:
Concentrado: en la eleccin del concentrado inicialmente debe
optarse si es en una relacin 1:35 o 1:45 (una parte de concen-

HEMODILISIS. PAUTA DE INICIO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES

301

trado y 35 o 45 de agua tratada). En 1:45 se debe escoger ACF


3. En 1:35 se debe escoger Bibag BHD.
Concentracin de calcio: la concentracin de Ca ms frecuente
en el lquido de dilisis ser de 3,0 mEq/l, que consigue un
balance neutro durante la sesin de dilisis. Disponemos de
preparados con concentraciones de 2,5 mEq/l (CONCENTRADO
BiBag BHD 3 A2 o ACF 3 A2), 3,0 (CONCENTRADO BiBag BHD
3 A4 o ACF 3 A4) y 3,5 mEq/l (CONCENTRADO BiBag BHD 3 A1
o ACF 3 A1).
Ajustes: en caso de que se quiera individualizar la concentracin de potasio o aadir fsforo al concentrado, marcaremos
la opcin de ajustes y se desplegarn las siguientes opciones:
Concentracin de POTASIO: el potasio estndar es de 1,5 mmol/l.
En pacientes que presentan niveles bajos de potasio predilisis,
propensin a arritmias o tratamiento con digoxina, se puede ajustar a 2, 2,5, 3, 3,5 y 4 mmol/l. Ver PAUTA AJUSTE K+ (A-PE-02/1).
Concentracin de FSFORO: el fsforo estndar es de 0 mmol/l,
aunque, de forma infrecuente, precisa ajustarse en algunos
pacientes por desnutricin, dilisis frecuente o en hemodilisis
larga nocturna. Se suplementa normalmente en el concentrado
cido del lquido de dilisis con Fosfosoda 10, 20, 30 o 40 ml
en 11 l de concentrado cido (BHD). En garrafas de 3,5 l (ACF)
se administrar la mitad (5, 10, 15 0 20 ml). Los ajustes deben
realizarse en relacin con las determinaciones posteriores de
fsforo pre y posdilisis.
Alcalinizante: se escoger la opcin de bicarbonato en polvo,
ya que solo disponemos de este preparado que garantice la
calidad del lquido de dilisis.
Perfiles: existe la posibilidad de utilizar perfiles automatizados
de UF, de Na y de bicarbonato. Requieren una individualizacin
y un seguimiento evolutivo del paciente.
l) Apartado Puncin AV:
Se escoger la opcin BIPUNCIN (excepcionalmente UNIPUNCIN) y se definir el tipo de aguja segn el dimetro que se quiera utilizar. Para poder obtener unos Qb elevados ( 400 ml/min)
es recomendable utilizar agujas de dilisis con un grosor mnimo de
15 G, aunque disponemos de agujas de 16 G (dilisis diaria o pacientes con FAV disfuncionante). En los pacientes que se dializan con
catter, se dejan en blanco estos campos de la aguja. Asimismo, se
dispone de kits de unipuncin en caso de que fuera necesario.
m) Apartado Medicacin posdilisis:
El paciente con insuficiencia renal crnica terminal, adems de precisar la depuracin de sustancias mediante dilisis, tambin necesita
suplementos hormonales (factores estimulantes de la eritropoyesis
[FEE] y vitamina D) y un aporte de hierro normalmente por va endovenosa. Cuando se paute esta medicacin intradilisis, es imprescindible indicar que el entorno de tratamiento es HEMODILISIS.

302

DILISIS

Los aportes de FEE pretenden mantener niveles de hemoglobina


en torno a 11-12 mg/dl, para lo que se realizarn ajustes segn
la analtica mensual. Se pautar EPO-beta (Neorecormon) con
una frecuencia de tres veces por semana, darbepoetina (Aranesp)
con una frecuencia de una vez por semana y metoxi-polietilenglicol
epoetina beta (Mircera) con una frecuencia mensual (para facilitar
el uso de este frmaco pautaremos siempre a da 14 del mes).
Los aportes de Fe pretenden mantener niveles de ferritina entre
200-500 e ndice de saturacin de transferrina > 20, y se realizarn ajustes segn la analtica mensual.
Se pauta habitualmente Venofer o Feriv en la frecuencia deseada. Tambin se puede optar por Ferinject.
Para sustituir la vitamina D y regular el hiperparatiroidismo secundario utilizamos un anlogo de la vitamina D, habitualmente
paricalcitol (Zemplar), desde 1 hasta 5 g/sesin. Para otras
vitaminas hidrosolubles como el cido flico y las vitaminas B
y C, que se eliminan durante la hemodilisis, se recomienda su
reposicin por va oral.
n) Revisin de pauta de hemodilisis:
Una vez cumplimentada la pauta, se ha de comprobar que
se encuentra en estado ACTIVO PROGRAMADO. Hay
que acordarse de cerrar las pautas cuando un paciente
abandone el programa de hemodilisis en nuestro centro.
Se debe informar al paciente y a enfermera si se realizan cambios. Si el paciente inici hemodilisis en nuestro
centro y posteriormente se remiti a otro, ser necesario
cambiar la unidad de hemodilisis al alta.

PAUTA DE SEGUIMIENTO
El seguimiento correcto de un paciente en dilisis implica un seguimiento clnico en cada sesin de dilisis, un seguimiento analtico peridico
y diversas pruebas complementarias.
Seguimiento clnico
En cada sesin de dilisis se revisarn las constantes vitales (tensin
arterial, frecuencia cardaca y temperatura axilar), el peso y la presencia
de edemas en partes declives. Tambin preguntaremos al paciente si ha
habido algn cambio en su estado general. Se comprobar que la pauta de
dilisis sea la correcta o si es necesario realizar algn cambio (ajuste del
peso terico, del tratamiento anticoagulante, etc.). Para un mejor ajuste
del peso seco, se realizarn bioimpedanciometras de forma mensual o
cada dos meses, segn la estabilidad del paciente.
Se comprobar que el acceso vascular funcione correctamente. En pacientes diabticos se revisarn los valores de glucemia realizados antes de
comenzar la sesin de hemodilisis.

HEMODILISIS. PAUTA DE INICIO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES

303

Una vez iniciada la sesin de dilisis, estaremos atentos a las posibles


complicaciones mdicas que puedan aparecer durante esta e intentaremos
poner solucin inmediata si se presentan. Entre ellas destacan por su frecuencia: hipotensin, hipertensin, cefalea, episodios de sangrado, arritmias
y complicaciones infecciosas o del acceso vascular.
Seguimiento analtico
Los pacientes en hemodilisis son sometidos regularmente a diversos
controles analticos:
Se proceder a extraccin de analtica de forma mensual para el control de la anemia, del metabolismo fosfoclcico y de la dosis de dilisis.
De forma trimestral se realizarn analticas ms completas tales como
(a) serologas vricas bsicas: HBsAg, VHC, VIH; (b) parmetros de riesgo
cardiovascular; (c) parmetros nutricionales; (d) hemoglobina glucosilada; (e) anticuerpos PRA para pacientes en lista de espera de trasplante
renal; y (f) parmetros requeridos para el seguimiento de otras patologas adems de la insuficiencia renal.
Con una periodicidad semestral se solicitarn anti-HBc y anti-HBs
para seguimiento del estado de vacunacin del VHB de los pacientes
y tambin niveles de 25 hidroxi-vitamina D3 para completar seguimiento del metabolismo fosfoclcico.
De forma anual se solicitar perfil tiroideo (T4 y TSH), aluminio, proteinograma, cido flico, vitamina B12, PSA y alfa-fetoprotena en
pacientes VHC+ y VHB+.
Para facilitar la solicitud de estas analticas por parte del personal mdico
de la unidad de hemodilisis, se han creado unos protocolos especficos en la
herramienta SAP (P152, P153, P154, P155, P156). Asimismo, y para facilitar
la interpretacin de estos datos y el seguimiento clnico del paciente, se dispone de grficas de evolucin de la anemia, del metabolismo fosfoclcico, del
riesgo cardiovascular y de la dosis de dilisis en el programa Nefrolink.
Adems se solicitarn anlisis para algunas situaciones clnicas especficas.
A los pacientes con diabetes mellitus:
Se solicitar hemoglobina glucosilada (trimestral).
Se recomendar la realizacin de un fondo de ojo de forma ambulatoria (anual).
A los pacientes tratados con digoxina:
Se solicitar una digoxinemia (trimestral).
A los pacientes en lista de espera para trasplante renal:
Anticuerpos linfocitotxicos (trimestral).
Tambin se determinarn anticuerpos linfocitotxicos al mes de retirar la inmunosupresin y tras la trasplantectoma o la embolizacin
del injerto en pacientes con un trasplante renal fallido.
Poltica de vacunaciones
Si el paciente no est previamente vacunado para el VHB (y no es portador de HbsAg positivo ni presenta anticuerpos frente a HbsAg), y siempre que d su consentimiento, se remitir al centro de vacunaciones.

304

DILISIS

Si tras una primera tanda de vacunacin no presenta respuesta inmunitaria (HbsAc < 10 UI), se realizar una segunda tanda. Si despus de esta sigue sin desarrollar respuesta inmunitaria, se considerar no respondedor.
Los pacientes HbsAg negativo, HbcAc positivo, pero HbsAc negativo
sern considerados como no inmunizados y por ello vacunados.
Cada ao (marzo) se realizar la determinacin de HBsAc y si
es < 10 UI/ml se realizar una vacunacin de recuerdo en los
pacientes que haban respondido. La revisin de este parmetro
se har en el mes de abril.
Los pacientes que no hayan sido vacunados previamente tambin
sern remitidos para vacunacin frente al neumococo.
Anualmente, y si no existe contraindicacin, los pacientes sern vacunados frente a la gripe al inicio de la temporada (se revisar en septiembre).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Con el objetivo de completar el seguimiento clnico del paciente en hemodilisis, se solicitarn las siguientes pruebas complementarias.
Tabla 2. Pruebas complementarias
Prueba
complementaria

Periodicidad

Razonamiento

Electrocardiograma

Entrada en HD
y anual

Deteccin de HVI, cardiopata


isqumica y alteraciones del ritmo
cardaco

Radiografa de trax
y abdomen

Entrada en HD
y anual

Deteccin de lesiones pulmonares,


cardacas, vasculares y seas
Deteccin de calcificaciones
vasculares

Ecografa
abdominal

Cada 2 aos

Deteccin de malignizacin
de quistes renales adquiridos
Descartar neoplasias, patologa
vascular y procesos hepticos

Ecocardiograma

Entrada en HD y
cada 2 aos (anual
si existe patologa
cardaca)

Observar evolucin del miocardio,


vlvulas cardacas y pericardio

Anual

En mujeres entre 50 y 65 aos,


asegurarse aos de que siguen
programas de deteccin de cncer
de mama, crvix y tero, dada la
alta incidencia de estas patologas
a estas edades

Revisin
ginecolgica

HD: hemodilisis; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.

HEMODILISIS. DILISIS ADECUADA


Y MTODOS PARA MEDIRLA
DILISIS
NDICE
CONCEPTO DE DILISIS ADECUADA
MTODOS PARA MEDIR LA DOSIS DE DILISIS

Dr. Francesc Maduell Canals, Dra. Marta Arias Guilln


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

306

DILISIS

CONCEPTO DE DILISIS ADECUADA


Se ha definido la dilisis adecuada como el tratamiento sustitutivo renal que
satisface los requisitos de ser eficaz y suficiente, conseguir una buena tolerancia,
mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia de los pacientes.
Desde un punto de vista prctico normalmente se simplifica el concepto de dilisis adecuada a la dosis de dilisis. Sin embargo, hay que tener
presente que es un concepto ms amplio que incluye, adems de la dosis,
la valoracin y el seguimiento de mltiples factores como mortalidad, hiperpotasemia, acidosis, hiperfosforemia, metabolismo calcio-fsforo, anemia,
hipertensin arterial, peso seco, estado nutricional, tolerancia intra e interdilisis, depuracin de toxinas urmicas, biocompatibilidad, comorbilidad,
estado psicosocial y calidad de vida. Es muy importante la valoracin global
del paciente y la individualizacin del tratamiento.
Muchos autores utilizan indistintamente los trminos de dilisis adecuada o dosis de dilisis y, aunque la dilisis adecuada implique un concepto
ms amplio, la dosis de dilisis puede considerarse un buen marcador de
aquella, ya que se ha relacionado con la correccin de la anemia, el estado
nutricional, el control de la hipertensin y la supervivencia global en dilisis.
Por esta razn, este captulo se centra bsicamente en la dosis de dilisis.

MTODOS PARA MEDIR LA DOSIS DE DILISIS


La hemodilisis, como cualquier otro tratamiento, necesita una dosificacin
y una pauta de administracin. Para ello se han diseado y obtenido mtodos
cuantitativos que garantizan que el paciente reciba una dosis mnima adecuada.
Desde el inicio de la hemodilisis se intent buscar un mtodo cuantitativo para la valoracin y prescripcin de este tratamiento. El anlisis de
la velocidad de conduccin nerviosa, los estudios electroencefalogrficos,
el ndice de dilisis segn la teora del metro cuadrado-hora y el ndice de
Scribner fueron los primeros propuestos. Con posterioridad se consider la
urea como un buen marcador de la eficacia de la dilisis, por ser una sustancia fcilmente mensurable, que se acumula en la insuficiencia renal y se
elimina por hemodilisis.
Modelo cintico de la urea
El modelo cintico de la urea (MCU) es la concepcin matemtica del
comportamiento de la urea en el organismo y engloba su ingesta, generacin, distribucin y eliminacin.
El National Cooperative Dialysis Study (NCDS) fue el primer estudio que
relacion la cintica de la urea con la evolucin clnica de los pacientes, y
determin unos niveles mnimos de toxicidad o dosificacin de dilisis. En
este estudio prospectivo se comprob que el grupo de enfermos con menor
concentracin promedio de urea (TAC: time average concentration) tenan
un mejor estado nutricional (PCR: protein catabolic rate) y una menor morbimortalidad. Un posterior reanlisis de los resultados por Gotch y Sargent,

HEMODILISIS. DILISIS ADECUADA Y MTODOS PARA MEDIRLA

307

en 1985, condujo a expresar la dosis de dilisis como Kt/V, y observ que un


Kt/V > 0,8 se asociaba a una mejor evolucin clnica.
A partir de los resultados del NCDS, el MCU tuvo una gran aceptacin
y difusin internacional, y se utiliz como medida estndar para monitorizar
e individualizar la teraputica dialtica, al ser un mtodo sencillo, prctico,
objetivo y reproducible.
El MCU proporciona una triple informacin:
Niveles de toxicidad urmica mediante el TAC o concentracin media
de BUN:
TAC = (((BUN1 + BUN2) * Td) + ((BUN2 + BUN3 * Tid)) / (2 * (Td + Tid)))
donde BUN1, BUN2 y BUN3 son el BUN pre, post y pre de la prxima
sesin de dilisis, respectivamente, y Td y Tid el tiempo de dilisis e
interdilisis en minutos.
El estado nutricional mediante la valoracin del PCR, normalizado
para el peso corporal (nPCR), equivalente a la ingesta proteica si el
paciente est en estado de equilibrio (no infecciones, no enfermedades inflamatorias crnicas, no terapia con corticoides y no aumento
del catabolismo endgeno):
nPCR = ((G + 1,7) / 0,154) / P
donde G es la generacin de urea y P el peso final.
G = ((BUN3 * (P + GP) * V ) (BUN2 * P * V )) / (Tid / 1440) + G residual
de orina
GP es la ganancia de peso interdilisis y G residual = BUN orina *
Volumen orina / Tid
La cuantificacin de la dosis de dilisis mediante el ndice de dilisis
o Kt/V, donde K es el aclaramiento del dializador, t el tiempo de duracin y V el volumen de distribucin de la urea. La dosificacin de la
hemodilisis se puede determinar tambin utilizando el porcentaje de
reduccin de la urea (PRU).
Volumen de distribucin de la urea
El volumen de distribucin de la urea (V) es similar al del agua corporal. Se
sabe que el agua corporal oscila entre el 35-75 % del peso corporal y que guarda relacin con la variabilidad individual, el sexo, el contenido en tejido adiposo,
el estado de hidratacin y el rea de superficie corporal. Se ha observado como
las mujeres alcanzan un Kt/V o PRU con mayor facilidad gracias a su menor
volumen de distribucin de la urea. Al ser difcil calcular V por el MCU, se propusieron las siguientes alternativas: 58 % del peso corporal, 53 % en mujeres
y 60 % en varones y frmulas antropomtricas como las de Hume, Chertow o
Watson. La recoleccin total o parcial del lquido de dilisis o la impedanciometra seran ms precisos pero menos prcticos.
Como varias frmulas del MCU precisan introducir un V, en la prctica
diaria se debe utilizar un V sencillo de calcular y asequible. Las frmulas
antropomtricas de Watson son las ms utilizadas en nuestro entorno:

308

DILISIS

Varones: V = 2,447 (0,09156 * edad) + (0,1074 * talla) + (0,3362 * peso)


Mujeres: V = (0,1069 * talla) + (0,2466 * peso) 2,097
Funcin renal residual
Una minora de pacientes en hemodilisis mantiene funcin renal residual, que si no se toma en consideracin conlleva una infraestimacin de
la dosis administrada. Es aconsejable la recoleccin peridica de orina para
aadir al Kt/V habitual el Kt/V residual:
Kt/V residual = 5,9 * Kru / V
donde Kru = (Volumen orina * BUN orina) / (TAC * Tid)
Frmulas monocompartimentales
Para el clculo de la dosis de dilisis el parmetro ms utilizado es el
Kt/V. Se han descrito varias frmulas para su clculo y puede haber una
cierta confusin a la hora de interpretar el Kt/V, ya que los resultados difieren
considerablemente de un mtodo a otro. En los ltimos aos, como Kt/V
monocompartimental se suele emplear la frmula de Daugirdas de segunda
generacin, que toma en consideracin la generacin de urea intradilisis y
la ganancia de peso interdilisis:
Kt/V= Ln ((C2/C1) (0,008 * T)) + (4 3,5 * (C2/C1)) * UF/P
C1, C2 = urea inicial y final; T = tiempo en horas; UF = cambio peso
pre/posdilisis en kg.
La gua prctica para hemodilisis (DOQI) de la National Kidney Fundation
recomienda este Kt/V y considera el PRU la nica alternativa para calcular la
dosis de hemodilisis.
PRU (%) = 100 * (C1 C2) / C1
El PRU es el mtodo ms sencillo que se puede utilizar. Sin embargo, no
toma en consideracin la contribucin de la ultrafiltracin, la funcin renal
residual ni la generacin de urea intradilisis, por lo que resulta ms impreciso. El PRU refleja un descenso lineal de la urea en comparacin con el
Kt/V, que es logartmico y, por tanto, ms parecido a la depuracin real de la
urea. Sin embargo, en 2001 se public una frmula para calcular el PRU que
inclua la ultrafiltracin y la generacin de urea intradilisis.
Efecto rebote de la urea. Frmulas bicompartimentales
El MCU asume un modelo monocompartimental, de forma que la urea
se equilibra instantneamente durante la dilisis a travs de su V. Sin embargo, la extraccin rpida de urea durante la hemodilisis crea desequilibrios
intercompartimentales de tal forma que, a su final, se produce un aumento

HEMODILISIS. DILISIS ADECUADA Y MTODOS PARA MEDIRLA

309

brusco de la urea llamado efecto rebote como expresin del reequilibrio. Este
equilibrio se alcanza a los 30-60 minutos de finalizar la dilisis.
Rebote (%) R = 100 * (CR C2) / C2
El clculo del Kt/V sin el efecto rebote, bicompartimental o equilibrado,
exige que la extraccin final de urea se realice a los 30-60 minutos de finalizar
la dilisis, lo que hace que sea poco prctico. Esta preocupacin llev a varios
autores a realizar estudios y desarrollar frmulas para la estimacin del Kt/V
corregido para el rebote sin que el paciente debiera esperar ms tiempo. Daugirdas et al. desarrollaron un clculo emprico del Kt/V, un Kt/V bicompartimental estimado a partir de la frmula monocompartimental del Kt/V y del tiempo.
Maduell et al., basados en estudios sobre el rebote, desarrollaron frmulas
para la estimacin del rebote, del PRU y del Kt/V corregidos para el rebote
en funcin del Kt/V monocompartimental y el K/V. Tattersall et al. propusieron
el mtodo del tp (tiempo fisiolgico del paciente en alcanzar el equilibrio) y
observaron que la medicin de urea intradilisis 35 minutos antes del final de
la sesin era similar a la urea posdilisis en equilibrio en la mayora de los pacientes, aunque sera recomendable medir el tp individual para cada paciente.
Un anlisis comparativo de estas frmulas seala una mejor precisin
y correlacin con el Kt/Vr medido a los 45 minutos posdilisis utilizando las
frmulas de estimacin del Kt/Vr propuestas por Daugirdas bicompartimental y por Maduell, frmulas que solo precisan determinar la urea inicial y final.
La ms utilizada internacionalmente es la de Daugirdas.
Extraccin de muestras para el modelo cintico de la urea
Las recomendaciones actuales segn la gua prctica para hemodilisis (DOQI)
de la National Kidney Fundation son las siguientes: (a) extraccin de las muestras
sanguneas a mitad de la semana; (b) una determinacin mensual como mnimo;
(c) la extraccin pre y posdilisis se debe realizar en la misma sesin y las muestras
se han de procesar al mismo tiempo y con el mismo autoanalizador; (d) la muestra
predilisis debe obtenerse inmediatamente antes del inicio de la hemodilisis y se
ha de evitar la dilucin de la muestra con suero salino o heparina; y (e) la muestra
posdilisis debe obtenerse despus del final de la sesin y una vez resuelta la recirculacin del acceso vascular mediante las tcnicas de bajo flujo o de bomba parada.
Para la correcta extraccin de la muestra final se deben seguir los siguientes pasos:
a) Parar el flujo del bao y parar o disminuir al mnimo la ultrafiltracin.
b) Bajar el flujo sanguneo a 50-100 ml/min durante 20 segundos; este
paso es esencial para evitar la recirculacin de la fstula arteriovenosa.
c) Extraer la muestra por el mtodo de bajo flujo: con la bomba sangunea a
50-100 ml/min extraer la muestra de la lnea arterial. La otra alternativa
es por el mtodo de bomba parada: (a) se para la bomba sangunea; (b)
se pinzan las lneas arterial y venosa; (c) se pinza el tubo de la aguja de
la lnea arterial; y (d) se separa la lnea arterial del tubo de la aguja y se
extrae la muestra del tubo de la aguja arterial con vacutainer o aspiracin con jeringa sin aguja.

310

DILISIS

Dosis mnima de tratamiento


Estudios retrospectivos y observacionales han evidenciando la relacin
entre dosis de dilisis y mortalidad. En 1993 Owen et al. observaron como el
riesgo relativo de muerte disminua progresivamente con un incremento en
el PRU de un 45 a un 70 %. En 1994 Collins et al. observaron una disminucin de la mortalidad con un incremento del Kt/V de menos de 1 a 1,4. En
1996 Held et al., en un estudio multicntrico americano, observaron que el
quintil con Kt/V < 0,9 tena un 20 % ms probabilidad de fallecer con respecto al quintil de referencia con Kt/V 1,06-1,16. Hakim et al. incrementaron
el Kt/V de 0,82 a 1,33, con una reduccin de la mortalidad anual del 22 % al
9 %. Parker et al. incrementaron el Kt/V de 1,18 a 1,46 y la mortalidad anual
disminuy de un 23 % a un 18 %. Yang et al. mostraron que la mortalidad
bruta anual pas de un 16 % a un 13 % y a un 8 % con el incremento del
Kt/V de 1,3 a 1,5 y 1,7, respectivamente. Los mejores resultados de supervivencia han sido publicados por el grupo de Tassin en Francia, que estudiaron
445 pacientes con dilisis de 8 horas de duracin y un Kt/V de 1,7 (Daugirdas monocompartimental segunda generacin), con acetato, cuprofn de 1
m2, Qb 200-250 ml/min y Qd 350-500 ml/min.
En el HEMO, estudio prospectivo y aleatorizado, se compar un grupo
con una dosis mnima recomendada, Kt/V de 1,25 o Kt/Ve de 1,05, con un
grupo de alta eficacia con un Kt/V de 1,65 o Kt/Ve de 1,45. Aunque este estudio ha sido ampliamente comentado desde el punto de vista metodolgico,
el resultado final no ha sido concluyente en demostrar que el grupo de dosis
alta disminuyera la mortalidad respecto al de la dosis convencional.
Las recomendaciones actuales de dosis de dilisis segn las guas
prcticas para hemodilisis americana, europea, canadiense, australiana o
espaola son de un Kt/V mnimo de 1,2 o un PRU del 65 %, aconsejando
un Kt/V de 1,3 y un PRU del 70 % para asegurar estos mnimos. Para evitar
el efecto rebote y los desequilibrios intercompartimentales es recomendable
utilizar el Kt/Ve. Las recomendaciones de un Kt/V de 1,3 o un PRU del 70 %
seran equivalentes a un Kt/Ve de 1,1.
Recirculacin
La recirculacin del acceso vascular es el paso de sangre de la lnea
venosa (ya dializada) a la lnea arterial, con la consiguiente prdida de eficacia dialtica. Las causas ms frecuentes son la proximidad de las agujas,
evitable, y la disfuncin del acceso vascular, donde la estenosis venosa es
lo ms caracterstico. Una disminucin de la dosis de dilisis o excesivas
presiones venosas deben hacer sospechar este fenmeno. La recirculacin
se calcula con la siguiente frmula:
Recirculacin (%) = 100 * (CP CA) / (CP CV)
donde CA, CV y CP son la concentracin de urea arterial, venosa y perifrica, respectivamente.
La recirculacin cardiopulmonar es el paso de sangre recin dializada hacia las venas centrales, el corazn derecho, el circuito pulmonar, el

HEMODILISIS. DILISIS ADECUADA Y MTODOS PARA MEDIRLA

311

corazn izquierdo y su regreso directamente al acceso vascular sin pasar


por otros tejidos con mayor concentracin de urea. La recirculacin cardiopulmonar es la responsable del efecto rebote a los 2-3 primeros minutos de
finalizar la hemodilisis, tiempo en el que se reequilibra el espacio vascular.
A partir de los 3 minutos de finalizar la hemodilisis, se inicia la fase
final y ms importante del rebote, que se debe al reequilibrio entre los diferentes compartimentos del organismo y que se alcanza a los 30-60 minutos.
Algunos autores han atribuido esta parte del rebote al reequilibrio entre el
espacio intra y extracelular, y otros a la diferente perfusin de los distintos
tejidos corporales.
Monitorizacin continua de la hemodilisis
Comentada la importancia de la dosis de dilisis, no debemos olvidar
que a lo largo de un ao se realizan tan solo determinaciones mensuales,
bimensuales o trimestrales para calcular la dosis de dilisis, y que se extrapola el resultado de estas 4, 6 o 12 mediciones a todo lo que ocurre en las
156 sesiones anuales.
En cada proceso de hemodilisis intervienen mltiples factores que
pueden influir en la eficacia dialtica, por lo que parece lgico que se hayan
creado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesin y en tiempo real
la dosis que el paciente recibe. En este sentido, en la actualidad, diferentes
monitores han incorporado biosensores que miden de forma no invasiva, utilizando las propias sondas de conductividad de las mquinas, la dialisancia
inica efectiva, que es equivalente al aclaramiento de urea (K) y que permite
calcular la dosis de dilisis sin sobrecarga de trabajo, sin determinaciones
analticas y sin coste adicional.
Biosensores de dialisancia inica
Mediante dos medidas de la conductividad del lquido de dilisis, a la
entrada y a la salida del dializador, se aplica un modelo matemtico, de dos
ecuaciones para dos incgnitas, que nos permite conocer la dialisancia inica efectiva (Di) (que es el valor de dialisancia de electrolitos corregidos para
la ultrafiltracin y la recirculacin del acceso vascular) y la conductividad del
agua plasmtica (Cp). La dialisancia inica efectiva es equivalente al K de
urea. La medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de dilisis
permite obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de dilisis, expresada
en litros. Trabajar con el Kt tiene ventajas, ya que tanto el K como el t son
reales y medidos por el monitor. Si pautamos el Kt/V, debemos introducir el
V y, por consiguiente, un valor casi siempre errneo y que puede ser manipulable durante la sesin.
El Kt/V medido por dialisancia es igual al medido en anlisis en sangre
Diferentes estudios que han utilizado la dialisancia inica en hemodilisis y la expresan como Kt/V llegan a la conclusin de que el Kt/V medido
por dialisancia inica es diferente al medido por analtica, aunque haya una
buena correlacin, lo que demuestra que existe una variabilidad intermtodo.
Para obtener el Kt/V es necesario introducir el V, un valor poco preciso, que

312

DILISIS

se puede obtener por frmulas antropomtricas como las de Watson, por


clculos entre el Kt medido dividido por el Kt/V analtico o por bioimpedanciometra. El Kt/V determinado con dialisancia inica normalmente infraestima cuando se compara con el Kt/V calculado con la frmula de Daugirdas
de segunda generacin obtenida con la analtica.
El Kt como alternativa
Desde 1999 Lowrie et al. proponen el Kt como marcador de dosis de
dilisis y mortalidad, y recomiendan un Kt mnimo de 40-45 litros para las
mujeres y 45-50 para los varones. En un estudio de 3009 pacientes, observaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes
en quintiles segn el PRU, mientras que la curva era descendente cuando se
utilizaba el Kt. Es decir, que un mayor Kt se acompaaba de una mayor supervivencia. En 2005 individualizaron la prescripcin del Kt ajustada segn el
rea de superficie corporal y fue validada en un estudio posterior.
Aplicabilidad prctica
En otro estudio, en una unidad de hemodilisis se valor el seguimiento de la dosis de dilisis con el Kt y se concluy que: (a) se consigue
un adecuado control y seguimiento de la dosis de dilisis; (b) permite
una mejor discriminacin de la adecuacin de dilisis; y (c) identifica entre el 30 % y el 40 % de los pacientes que quizs no alcanzan una dosis
adecuada para su gnero o para su superficie corporal. Otra gran ventaja
de utilizar estos biosensores intradilisis es que permiten valorar rpidamente la evolucin de la sesin de dilisis detectando si existe alguna
incidencia, como puncin de lneas invertidas, disfuncin del catter,
tiempos muertos, etc., incidencias que se pueden corregir fcilmente
cuando se detectan.
Finalmente, el seguimiento crnico e informatizado de la dosis en cada
sesin de dilisis permite detectar que, cuando existe un descenso de la
eficacia superior al 25 %, este se asocia en ms del 90 % a una disfuncin
del acceso vascular. Es una forma de deteccin precoz que permite reparar
la disfuncin mediante radiologa intervencionista o ciruga, y evita por tanto
una posible trombosis.
Cambio de frecuencia
El clculo de dosis de hemodilisis y sus recomendaciones se refieren
a un esquema de tres sesiones semanales. Sin embargo, si la frecuencia
de dilisis cambia, la dosis es ms difcil de comparar. El Kt/V semanal, que
sera una forma sencilla, no nos sirve, ya que sabemos que una dilisis ms
frecuente es ms eficaz.
Varios autores han realizado diferentes propuestas para cuantificar la dosis
de dilisis cuando hay variaciones en la frecuencia: (a) el aclaramiento renal equivalente de urea (EKR), publicado por Casino y Lpez; (b) el Kt/V estndar (Kt/Vstd),
propuesto por Gotch; y (c) el porcentaje de reduccin de urea semanal.
Casino y Lpez: EKR (ml/min) = G / TAC, donde G es la generacin de
urea y TAC la concentracin de urea.

HEMODILISIS. DILISIS ADECUADA Y MTODOS PARA MEDIRLA

313

Gotch: Kt/Vstd = (G / Cm) * t / V, donde Cm es la media de los valores


pico de urea predilisis. Como no se determina la urea predilisis en
cada sesin, se puede calcular a partir de la grfica publicada por el
autor con el Kt/V y la frecuencia.
Maduell: PRU = nmero de sesiones * [100 * (C1 C2) / C1].
Otras consideraciones en adecuacin
Tiempo
Hay muy pocos trabajos en la literatura actual que demuestren
el posible beneficio del tiempo de dilisis independientemente de la
dosis. La mayora de los trabajos publicados son observacionales y
refieren que un mayor tiempo de dilisis se asocia a una mayor supervivencia, aunque siempre asociados a una mayor dosis. Tambin encontramos algunos artculos con buenos resultados de supervivencia
con tiempos cortos, aunque en tcnicas de alto flujo (hemodiafiltracin
o hemofiltracin), como el Estudio Cooperativo Espaol de Dilisis adecuada, en el cual no observaron diferencias en la tasa de morbilidad
entre un grupo de hemodilisis con duracin de 216 min y un grupo
de hemodiafiltracin, con media hora menos, manteniendo cifras de
TAC, Kt/V similares.
En un subanlisis del estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice
Pattern Study), en ms de 22 000 pacientes, se observ una mejor supervivencia en los pacientes que se dializaban ms tiempo, pero con diferencias
en la dosis, es decir, un mayor tiempo de dilisis proporciona beneficios independientemente de la dosis de dilisis. No obstante, es de suponer que las
dilisis con mayor duracin tienen una serie de ventajas. Facilitan conseguir
una mayor dosis dialtica, son beneficiosas para la depuracin de toxinas de
transporte intercompartimental ms lento y facilitan el control del volumen,
muy necesario en pacientes con ganancia de peso excesiva o inestabilidad
cardiovascular.
Las recomendaciones de las guas europeas y espaolas acerca del
tiempo de dilisis para la dilisis convencional son un tiempo mnimo de
12 horas semanales. Las guas de hemodilisis de la Sociedad Espaola
de Nefrologa han ampliado las recomendaciones de dilisis ajustadas al
gnero o a otras enfermedades asociadas.
Sexo
Aunque el estudio HEMO no fue concluyente en demostrar que
una dosis alta de dilisis con Kt/V > 1,65 disminuyera la mortalidad
respecto a la dosis convencional con Kt/V > 1,25, en el subgrupo
de mujeres s se demostr una reduccin de la mortalidad en un 19
% cuando reciban una dosis elevada. Esta misma conclusin se ha
descrito recientemente en un estudio de Port et al., que han revisado
74 120 pacientes de Estados Unidos y 10 816 pacientes de siete
pases del estudio DOPPS. Las mujeres deberan recibir una dosis
superior a un Kt/V de 1,6.

314

DILISIS

Peso corporal
Basndose en el argumento de que existen diferentes variables fisiolgicas que estn escalonadas alomtricamente respecto al tamao
corporal dentro del reino animal, el grupo de Singer y Morton destac que
tanto el filtrado glomerular como la tasa metablica basal en los mamferos se escalan segn el peso corporal con un exponente casi idntico.
Se debe considerar la posibilidad de incrementar la dosis de dilisis en
aquellos pacientes de bajo peso. En aquellos pacientes con un peso seco
inferior a 50 kg, aunque normalmente se trata de mujeres, se debera
incrementar la dosis a un mnimo de Kt/V de 1,5.
Diabticos
Aunque no existen datos suficientemente determinantes en la literatura,
se ha sugerido que en los pacientes diabticos, al presentar un elevado catabolismo endgeno y una mayor morbimortalidad, se debera administrar una
dosis mnima de dilisis superior, y se ha propuesto un Kt/V superior a 1,4.
Cardipatas
El subgrupo de pacientes con patologa cardaca, principalmente los que
cursan con insuficiencia cardaca, disfuncin sistlica, miocardiopata dilatada o baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, constituye el que
tolera peor la sobrecarga de volumen. Actualmente constituyen la indicacin
principal para realizar esquemas de dilisis ms frecuentes, que eliminen el
perodo largo del fin de semana (dilisis a das alternos o cuatro sesiones
semanales) o pautas de dilisis diaria.
Portadores de catteres venosos centrales
En los pases europeos se ha observado en las ltimas dcadas un
aumento progresivo en la utilizacin de catteres centrales venosos tunelizados como modalidad de acceso vascular permanente. A pesar de que
los flujos sanguneos (Qb) obtenidos con los catteres tunelizados resultan
cada vez ms elevados, las dosis de dilisis que se alcanzan resultan todava
inferiores a las obtenidas por las fstulas arteriovenosas nativas o las prtesis
vasculares. Debido a la gran variabilidad de la dosis entre las sesiones de
hemodilisis cuando se utiliza un catter, lo ideal sera generalizar el uso
de los monitores con dialisancia inica e incorporar la determinacin del Kt
en cada sesin para garantizar una dosis mnima adecuada. Cuando no se
disponga de monitores que permitan el seguimiento del Kt, sera necesario
incrementar el tiempo de hemodilisis en 30 minutos por trmino medio si
utilizamos un catter en posicin normal y en 60 minutos si est en posicin
invertida.

BACTERIEMIA RELACIONADA CON


CATTER EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL
CRNICA EN HEMODILISIS
DILISIS
NDICE
OBJETIVO
DEFINICIONES
MBITO DE APLICACIN
PROTOCOLO DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO
EVALUACIN A LAS 48 HORAS TRAS EL INICIO DEL TRATAMIENTO
INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFA
ERRADICACIN DEL ESTADO DE PORTADOR STAPHYLOCOCCUS AUREUS
BIBLIOGRAFA
ANEXOS

Dr. Nstor Fontser Baldellou1, Dra. Dolors Soy Muner2,


Dr. Manel Vera Rivera1
1Servicio

de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona.


de Farmacia. Unidad Funcional de Acceso Vascular.
Hospital Clnic. Barcelona

2Servicio

316

DILISIS

OBJETIVO
Definir el tratamiento de las infecciones relacionadas con el catter en
pacientes crnicos en programa de hemodilisis.

DEFINICIONES
Bacteriemia relacionada con el catter de hemodilisis
Aislamiento del mismo microorganismo en la sangre y en la punta del
catter o una diferencia > 2 h entre el tiempo de crecimiento del hemocultivo
obtenido a travs de una vena perifrica y el tomado a travs del catter.
Tunelitis o infeccin del tnel subcutneo (catteres tunelizados)
Presencia de signos inflamatorios sobre el trayecto subcutneo del catter con o sin exudado purulento a travs del orificio de salida del catter.
Infeccin del punto de insercin del catter (catteres tunelizados)
Exudado purulento a travs del orificio de insercin del catter.

MBITO DE APLICACIN
Pacientes con insuficiencia renal crnica estadio 5 en programa de hemodilisis portadores de catter venoso central.

PROTOCOLO DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO


Recogida de muestras
1. Hemocultivo de sangre: obtenida por puncin venosa perifrica (anotar en
el frasco perifrico, sin cubrir el cdigo de barras). Tomar 10 ml de sangre.
Peticin de Microbiologa.
En el apartado de Bacterias, Hongos, Parsitos.
En el apartado de Hemocultivos, Catteres.
Marcar la opcin: Hemocultivos puncin venosa. Una extraccin.
2. Cultivo de las luces del catter: obtenido de cada una de las luces del
catter de dilisis en frascos de hemocultivos (etiquetar CLP [catter luz
proximal] y CLD [catter luz distal], sin cubrir el cdigo de barras). Tomar
10 ml a travs de cada una de las luces (total: 20 ml).
Peticin de Microbiologa.
En el apartado de Bacterias, Hongos, Parsitos.
En el apartado de Hemocultivos, Catteres.
Marcar la opcin: Hemocultivos 2 (extraccin por catter). Dos
extracciones de catter.
3. Frotis del punto de insercin del catter: solo en aquellos pacientes
que presenten signos de infeccin en la zona de insercin del catter.

BACTERIEMA RELACIONADA CON CATTER EN PACIENTES CON


INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN HEMODIALISIS

317

Peticin de Microbiologa.
En el apartado de Abscesos, Exudados, Frotis, Otras muestras.
Marcar la opcin: Otros Frotis. Estudio de bacterias y hongos (en
tipo de frotis, especificar: frotis punto de insercin).
4. Frotis nasal: con un hisopo se frotarn siempre ambas fosas nasales
previamente al inicio del tratamiento antibitico segn protocolo.
Peticin de Microbiologa.
En el apartado de Abscesos, Exudados, Frotis, Otras muestras.
Marcar la opcin: Frotis nasal. Estudio de bacterias.
Retirada inmediata del catter de hemodilisis
Sepsis grave, shock o existencia de complicaciones (embolia pulmonar o perifrica o presencia de metstasis spticas).
Presencia de signos de tunelitis (eritema, flebitis o supuracin en el trayecto subcutneo de un catter tunelizado) o supuracin por el orificio
de salida de un catter percutneo.
En los pacientes que no cumplen estos criterios, la decisin de retirar
el catter puede demorarse siempre que se cumpla el protocolo que se
describe a continuacin.
Tratamiento antibitico sistmico de la bacteriemia relacionada
con el catter
1. Tratamiento antibitico emprico. Para su administracin se colocar
un nuevo catter (perifrico o central).
Vancomicina: 1 g endovenoso (infundir en 1 h). Para garantizar una
dosificacin correcta, se determinar la concentracin srica a las 24 h
del inicio del tratamiento. Si la concentracin de vancomicina en sangre es
< 15 mg/l, deber repetirse una dosis de 1 g endovenoso (con independencia
de que el paciente reciba o no hemodilisis) y repetir la determinacin de niveles a las 24 h. Deber mantenerse una concentracin srica de 15-20 mg/l.
Una vez alcanzada la concentracin deseada, se mantendr una dosis de
500 mg endovenosos poshemodilisis.
Daptomicina: en pacientes con sepsis grave o shock sptico se recomienda
sustituir la vancomicina por daptomicina 6-8 mg/kg cada 48 h.
Gentamicina: 5 mg/kg endovenosos (en bolus) y continuar con 2 mg/kg
endovenosos cada 48 h.
Ceftazidima: 1 g/24 h endovenoso.
En caso de no disponer de va perifrica o central, el tratamiento puede
realizarse con linezolid (600 mg/12 h) asociado a ceftibuteno (400 mg/12 h)
por va oral.
2. Tratamiento antibitico definitivo:
Infeccin estafiloccica (estafilococo aureus/estafilococo coagulasa negativo):
Estafilococo sensible a cloxacilina:
1. Cloxacilina 1-2 g/6-8 h endovenoso.
2. Gentamicina 2 mg/kg/48 h endovenoso (hasta que el paciente
quede afebril).
Estafilococo resistente a cloxacilina:

318

DILISIS

1. CMI de vancomicina > 1 mg/l: daptomicina 6-8 mg/kg cada 48 h +


gentamicina 2 mg/kg/48 h (hasta que el paciente quede afebril).
2. CMI de vancomicina 1 mg/l: vancomicina (de acuerdo con las
dosis descritas en el tratamiento emprico) + gentamicina 2 mg/
kg/48 h endovenoso (hasta que el paciente quede afebril).
La duracin del tratamiento ser de dos semanas. En caso de metstasis spticas (por ejemplo, endocarditis, osteomielitis), deber consultarse con el servicio de
Enfermedades Infecciosas, pues la duracin mnima debera ser de seis semanas.
Infeccin por bacilo gramnegativo:
Ceftazidima 1 g/24 h endovenoso. En caso de infeccin por un bacilo gramnegativo resistente a cefalosporinas, se ha de consultar con el
servicio de infecciones. La duracin del tratamiento ser de 7-10 das.
Infeccin por Candida spp.:
Fluconazol 600 mg las primeras 24 h, seguido de 200 mg/12 h (o
400 mg/24 h) endovenoso. En todos los casos de fungemia deber
retirarse el catter de hemodilisis. La duracin del tratamiento sistmico ser de 15 das. En caso de metstasis spticas (por ejemplo, endoftalmitis), se ha de consultar con el servicio de Enfermedades Infecciosas.
3. Tratamiento antibitico local:
Sellado antibitico emprico del catter. Iniciar en todo paciente
con sospecha de bacteriemia relacionada con el catter de hemodilisis. Cebado inicial de las dos lneas del catter con ceftazidima (anexo 1, sobre preparacin de sellados con antibitico).
Sellado antibitico dirigido al microorganismo responsable de la
bacteriemia:
1. Infeccin por un coco grampositivo: vancomicina o daptomicina en funcin del tratamiento sistmico seleccionado (anexo 2,
sobre preparacin de sellados con antibitico).
2. Infeccin por un bacilo gramnegativo: se continuar el sellado
de las dos luces con ceftazidima.
Los sellados se renovarn diariamente durante el ingreso hospitalario.

EVALUACIN A LAS 48 HORAS


TRAS EL INICIO DEL TRATAMIENTO
Paciente febril o con signos de sepsis: tomar nuevos hemocultivos, retirar catter y cultivar la punta.
Paciente afebril y sin signos de sepsis: tomar hemocultivos a travs de
las dos lneas del catter.
Hemocultivos negativos: renovar el sellado en cada sesin de dilisis
durante dos semanas. Deben realizarse hemocultivos de control de las
dos lneas durante la semana posterior a la finalizacin del sellado.
Hemocultivos positivos: retirada del catter y cultivo de la punta. Excepcin: en paciente asintomtico, con problemas de acceso vascular y hemocultivos positivos a las 48 h de sellado con vancomicina
(infeccin por coco grampositivo), puede ensayarse un sellado con

BACTERIEMA RELACIONADA CON CATTER EN PACIENTES CON


INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN HEMODIALISIS

319

daptomicina antes de retirar definitivamente el catter (ver anexo sobre preparacin de sellados con antibitico).
La colocacin de un nuevo catter de hemodilisis deber realizarse a
las 48-72 h de la retirada del catter infectado en la extremidad contralateral y previa documentacin del estado de portador nasal de S. aureus y
descolonizacin si procede segn el protocolo descrito en el apartado sobre
erradicacin del estado de portador de Staphylococcus aureus.

INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFA
Bacteriemia por Staphylococcus aureus.
Signos clnicos sugestivos de endocarditis.
Metstasis spticas a distancia (artritis, osteomielitis).

ERRADICACIN DEL ESTADO DE PORTADOR


DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Los pacientes con aislamiento de S. aureus en el frotis nasal iniciarn tratamiento con mupirocina a razn de una aplicacin cada 12 h
durante cinco das. Cada tres meses se realizar un frotis de control.
En caso de infeccin o colonizacin por un S. aureus resistente a la
cloxacilina, el paciente deber aislarse. El seguimiento ser el mismo
que para el resto de los microorganismos y puede ser dado de alta
segn la evolucin clnica.

BIBLIOGRAFA
1. Rodrguez Hernndez JA, Gonzlez Parra E, Julin Gutirrez JM,
Segarra Medrano A, Almirante B, Martnez MT, et al. Guas de acceso
vascular en hemodilisis. Nefrologia 2005;25 Suppl 1:3-97.
2. Radd II, Sabbagh MF, Raand KH, Sherertz RJ. Quantitative tip culture
methods and the diagnosis of central venous catheter-related
infections. Diag Microbiol Infect Dis 1992;15:13-20.
3. Poole CV, Carlton D, Bimbo L, Allon M. Treatment of catheter-related
bacteraemia with an antibiotic lock protocol: effect of bacterial
pathogen. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1237-44.
4. Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, Taylor ME, Balkovetz DF, Barker J,
et al. Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with
an adjunctive antibiotic lock solution. Kidney Int 2002;61:1136-42.
5. Allon M. Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and
prophylaxis. Am J Kidney Dis 2004;44:779-91.
6. Kluytmans JA, Manders MJ, van Bommel E, Verbrugh H. Elimination
of nasal carriage of Staphylococcus aureus in hemodialysis patients.
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:793-7.

320

DILISIS

7. Yu VL, Goetz A, Wagener M, Smith PB, Rihs JD, Hanchett J, et al.


Staphylococcus aureus nasal carriage and infection in patients
on hemodialysis. Efficacy of antibiotic prophylaxis. N Engl J Med
1986;315:91-6.
8. Tacconelli E, Carmeli Y, Aizer A, Ferreira G, Foreman MG, DAgata EM.
Mupirocin prophylaxis to prevent Staphylococcus aureus infection
in patients undergoing dialysis: a meta-analysis. Clin Infect Dis
2003;37:1629-38.
9. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, OGrady N, Harris JS, et
al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related
infections. Clin Infect Dis 2001;32:1249-72.
10. Robinson JL, Tawfik G, Saxinger L, Stang L, Etches W, Lee B. Stability
of heparin and physical compatibility of heparin/antibiotic solutions
in concentrations appropriate for antibiotic lock therapy. J Antimicrob
Chemother 2005;56:951-3.
11. Droste JC, Jeraj HA, MacDonald A, Farrington K. Stability and in
vitro efficacy of antibiotic-heparin lock solutions potentially useful
for treatment of central venous catheter-related sepsis. J Antimicrob
Chemother 2003;51:849-55.
12. Mensa J, Barbern J, Llinares P, Picazo J, Bouza E, Alvarez-Lerma F, et
al. Gua de tratamiento de la infeccin producida por Staphylococcus
aureus resistente a meticilina. Rev Esp Quimioter 2008;21:234-58.
13. Gudiol F, Aguado JM, Pascual A, Pujol M, Almirante B, Mir JM, et
al. Documento de consenso sobre tratamiento de la bacteriemia
y la endocarditis causada por Staphylococcus aureus resistente a
meticilina. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009;27:105-15.
14. Bookstaver PB, Williamson JC, Tucker BK, Raad II, Sherertz RJ.
Activity of novel antibiotic look solutions in a model against isolates
of catheter-related bloodstream infections. Ann Pharmacother
2009;43:210-9.
15. LaPlante KL, Mermel L. In vitro activity of daptomycin and
vancomicina lock solutions on staphylococcal biofilms in a central
venous catheter model. Nephrol Dial Transplant 2007;22:2239-46.
16. Snaterse M, Rger W, Scholte Op Reimer WJ, Lucas C. Antibioticbased catheter lock solutions for prevention of catheter-related
bloodstream infection: a systematic review of randomised controlled
trials. J Hosp Infect 2010;75:1-11.
17. Van Praahg ADG, Li T, Zhang S, Arya A, Chen L, Zhang XX, et al.
Daptomycin antibiotic lock therapy in a rat model of staphylococcal
central venous catheter biofilm infections. Antimicrob Agents
Chemother 2011;55(9):4081-9.

BACTERIEMA RELACIONADA CON CATTER EN PACIENTES CON


INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN HEMODIALISIS

321

ANEXOS
Anexo 1. Sellado con CEFTAZIDIMA
Sellado de las luces del catter con CEFTAZIDIMA:
Se obtiene 1 g (polvo para intravenosa) y se diluye en 25 ml de SF
0,9 %: concentracin: 40 mg/ml.
Medidas estriles (mascarilla, guantes y talla).
Material: 2 jeringas de 5 ml (vacas) y 2 jeringas de 20 ml con SF.
Extraccin de 5 ml de sangre desechable de cada lnea del catter
de hemodilisis.
Se infunden 20 ml de SF en cada lnea del catter de hemodilisis.
Coger 3 ml de la solucin de ceftazidima + 3 ml de heparina sdica al 5 %.
Se introduce la dosis que indica cada luz del catter.
SF: suero fisiolgico.

Anexo 2. Sellado con VANCOMICINA o DAPTOMICINA


Sellado de las luces del catter con VANCOMICINA:
Diluir 500 mg de vancomicina en 100 ml de suero fisiolgico.
Preparar una jeringa de 10 ml y cargar:
4 ml de la solucin de vancomicina (5 mg de vancomicina por 1 ml).
4 ml de heparina al 5 %.
Cada luz se sellar con un volumen de la mezcla igual al que indica
cada luz del catter.
Sellado de las luces del catter con DAPTOMICINA:
Se realizar con la mezcla de 4 ml de heparina al 5 % y 2 ml de una
solucin de daptomicina (vial de 350 mg en 7 ml de suero Ringer Lactato;
concentracin: 50 mg/ml). Cada luz se sellar con un volumen igual al que
indica cada luz del catter.
El empleo de suero Ringer Lactato es imprescindible para asegurar la
eficacia de la solucin final.

DISFUNCIN DEL ACCESO VASCULAR.


TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
Y ANTIAGREGANTE
DILISIS
NDICE
OBJETIVO
INTRODUCCIN
DEFINICIONES
MBITO DE APLICACIN
PROTOCOLO DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
ANEXO

Dr. Nstor Fontser Baldellou1, Dra. Patricia Bermdez2,


Dr. Joan Monteagudo Terrs3 y Dra. Mara Isabel Real Mart2
1Servicio

de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona,


de Radiologa Vascular Intervencionista. Hospital Clnic. Barcelona
y 3Servicio de Hemostasia. Unidad Funcional de Acceso Vascular. Hospital
Clnic. Barcelona

2Servicio

324

DILISIS

OBJETIVO
Definir de forma protocolizada el manejo general y el tratamiento farmacolgico mediante antiagregantes plaquetarios, fibrinolticos y antiacoagulantes tras la repermeabilizacin angiorradiolgica de la disfuncin del
acceso vascular (AV).

INTRODUCCIN
Diferentes estudios han evidenciado como los pacientes en hemodilisis
portadores de fstulas arteriovenosas (FAVi) como AV definitivo presentan
un mayor tiempo de permeabilidad y un menor nmero de complicaciones
asociadas1. En este sentido, las diferentes guas clnicas2-4 recomiendan la
aplicacin peridica de diferentes programas de monitorizacin y seguimiento del AV. El principal objetivo es el diagnstico precoz de la disfuncin
(estenosis significativa o trombosis), restablecindose la permeabilidad y reducindose la morbimortalidad derivada de las complicaciones infecciosas
secundarias a la colocacin de catteres venosos centrales5.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, aproximadamente el 85 % de
las disfunciones del AV (estenosis y trombosis) estn causadas de forma
primaria por la hiperplasia neointimal venosa6. Diferentes agentes causales como la liberacin de factores inflamatorios, mecnicos (punciones
venosas de repeticin), hemodinmicos (hipotensin arterial crnica),
quirrgicos (acodaduras vasculares) o la realizacin de angioplastias de
repeticin favorecen el desarrollo de dicha lesin histopatolgica7. Existen algunos estudios que concluyen los posibles efectos beneficiosos de
determinados agentes farmacolgicos antiplaquetarios en pacientes con
insuficiencia renal crnica estadio 5 en programa de hemodilisis portadores de FAVi y prtesis vasculares8,9. El efecto beneficioso antihiperplsico
de estos agentes tales como la aspirina8,9, ticlopidina9 y clopidogrel10 ha
demostrado un aumento de la supervivencia primaria del AV a corto plazo.
A pesar de ello, dicho efecto beneficioso sobre el AV tan solo ha sido
demostrado a corto plazo, sin que exista experiencia clnica para perodos
superiores a tres aos (36 meses).

DEFINICIONES
Disfuncin del acceso vascular
Complicacin de cualquier tipo (obstructiva, trombtica, etc.) que altera
el funcionamiento normal del AV.
Estenosis significativa
Se define como aquella lesin que reduce el calibre normal del vaso
en ms del 50 % y que se acompaa de las alteraciones clnicas o hemodinmicas observadas en el programa de vigilancia de la funcin del AV.

DISFUNCIN DEL ACCESO VASCULAR. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO Y ANTIAGREGANTE

325

Las estenosis se pueden localizar en la arteria nutricia, en la anastomosis


quirrgica, en la vena eferente, en la prtesis vascular (cuerpo o anastomosis arterial-venosa) o en la porcin venosa distal a la anastomosis hasta su
desembocadura en la aurcula derecha.
Tratamiento percutneo
Consiste en realizar el tratamiento endovascular de la lesin estenosante bajo control fluoroscpico. Tcnicamente se realiza a travs de una
puncin vascular percutnea y mediante el cateterismo selectivo de dicha
lesin. Las lesiones estenticas se tratan mediante la aplicacin de distintos
tipos de catteres de baln de angioplastia o colocacin de stents.
Trombectoma mecnica o farmacolgica
Las obstrucciones agudas se tratan mediante trombectoma mecnica o
farmacolgica. La trombectoma mecnica consiste en la utilizacin de dispositivos percutneos que sirven para realizar la fragmentacin del trombo
con o sin aspiracin de l (angio-jet, Arrow-Trerotola, baln de ATP, etc.). La
trombectoma farmacolgica consiste en lisar el trombo mediante la infusin
locorregional de frmacos trombolticos como la uroquinasa o un activador
tisolar del plasmingeno (tPA).
xito tcnico
Se define como xito tcnico la restitucin del calibre vascular, al quedar
como mximo una estenosis residual inferior al 30 %.
xito clnico
Se define como xito clnico la realizacin de una sesin de hemodilisis
ptima (valores normales de Qb, presin arterial-venosa y dosis de dilisis
Kt 45 l) tras la realizacin del procedimiento angiorradiolgico.

MBITO DE APLICACIN
Pacientes con insuficiencia renal crnica estadio 5 en programa de hemodilisis o en etapa de predilisis que presentan estenosis significativa con
o sin trombosis del AV (FAVi o injerto protsico).

PROTOCOLO DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO


Previo al procedimiento angiorradiolgico
1. No se retirar el tratamiento ambulatorio con antiagregantes plaquetarios (cido acetilsaliclico o clopidogrel) en aquellos pacientes que presenten disfuncin del AV hasta el da de la exploracin angiorradiolgica.
2. En los pacientes con antecedente patolgico de fibrilacin auricular
en tratamiento ambulatorio con algn tipo de anticoagulacin (acenocumarol o warfarina):

326

DILISIS

Bajo riesgo clnico (no accidente vascular cerebral [AVC]): retirar


la anticoagulacin tres das antes de la exploracin angiorradiolgica e iniciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM)
subcutnea en dosis profilcticas hasta el da previo al procedimiento.
Alto riesgo clnico (AVC, portadores de vlvulas coronarias protsicas): suspender tratamiento anticoagulante tres das antes del
procedimiento, ingresar al paciente e iniciar tratamiento con perfusin con heparina sdica segn protocolo adjunto hasta 6 h previas
a la exploracin (anexo 1). A las 12 h tras el procedimiento deber
reintroducirse la perfusin con heparina sdica y administrar durante los dos das siguientes la dosis de carga con el antiacoagulante
segn las indicaciones de hemostasia con base en los controles
ambulatorios previos al ingreso hospitalario. El paciente ser dado
de alta con una pauta de dosificacin ambulatoria segn controles.
Tiempo de ingreso hospitalario: cinco das.
3. Valoracin clnica del paciente (estado de hiperhidratacin) con el objetivo de definir el grado de prioridad de la exploracin angiorradiolgica.
4. Solicitar analtica urgente (hemograma, hemostasia y bioqumica).
La presencia de hiperkaliemia ( 6 mmol/l) en un paciente con insuficiencia renal crnica estadio 5 representar un parmetro analtico
para la realizacin urgente del procedimiento angiorradiolgico.
5. Colocacin de va perifrica, en ayunas (si es posible 8 h antes), administracin profilctica de teicoplanina previa al procedimiento (600 mg
endovenoso + suero fisiolgico 0,9 % 100 cc a pasar en 1 h) y firma
del consentimiento informado.
Tras el procedimiento angiorradiolgico
Podemos encontrarnos con las siguientes cuatro situaciones clnicas:
1. FAVi o injerto protsico sin trombosis:
Se valorar segn el estado de hidratacin y la existencia o no de
hiperkaliemia la necesidad de realizar una sesin de hemodilisis
posterior al procedimiento angiorradiolgico. Observacin en el hospital de da de nefrologa con determinacin de las constantes vitales.
Si no existen complicaciones asociadas, se puede proceder al alta
en su centro de referencia (tras 2 h). Retirada parcial del vendaje
compresivo en la extremidad mediante un corte en la zona inferior y
superior (retirada completa durante la prxima sesin de hemodilisis ambulatoria en su centro de referencia). En el caso de sutura
en bolsa de tabaco, retirar 2 h despus del procedimiento. Ante
la aparicin de cualquier complicacin derivada de la exploracin,
deber ingresarse en sala de hospitalizacin (si es posible, en cama
de corta estada-Unidad Funcional de Acceso Vascular [UFAV]).
cido acetilsaliclico 100 mg/24 h por va oral (si no existe ninguna
contraindicacin mdica) durante seis meses con el objetivo de prevenir la hiperplasia venosa post-ATP. En pacientes portadores de prtesis vasculares deber valorarse la inclusin crnica del tratamiento
con antiagregantes plaquetarios.

DISFUNCIN DEL ACCESO VASCULAR. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO Y ANTIAGREGANTE

327

En funcin de las caractersticas de la lesin y de la existencia de


estenosis residual, deber programarse un eco-Doppler de control
de la FAVi o prtesis vascular a los tres meses. El control ecogrfico
ambulatorio debera adelantarse si aparece cualquier alteracin en
los mtodos de monitorizacin del AV.
Deber revalorarse la continuidad del tratamiento con antiagregantes
plaquetarios segn los hallazgos obtenidos en la exploracin ecogrfica de control.
2. FAVi o injerto protsico con trombosis:
Tras la trombectoma mecnica de la FAVi o prtesis vascular, se proceder al
ingreso hospitalario en cama de corta estada-UFAV para la realizacin de una
primera sesin de hemodilisis a travs de los introductores colocados por
el servicio de angiorradiologa y una segunda mediante la bipuncin del AV.
cido acetilsaliclico 100 mg/24 h por va oral (si no existe ninguna
contraindicacin mdica) durante seis meses con el objetivo de prevenir la hiperplasia venosa post-ATP. En pacientes portadores de prtesis vasculares deber valorarse la inclusin crnica del tratamiento
con antiagregantes plaquetarios.
Ante la existencia de trombo residual se indicar al alta tratamiento ambulatorio con HBPM subcutnea fraccionada (Clexane 1 mg/kg/48 h
subcutneo) entre sesiones de hemodilisis (si no existe ninguna contraindicacin) durante seis meses. Se podr realizar la monitorizacin de dosis con HBPM subcutnea en el hospital de da de hemostasia mediante
la determinacin de antifactor-Xa tras el procedimiento angiorradiolgico.
Programar eco-Doppler de control de la FAVi o prtesis vascular al mes,
tres meses y seis meses tras el procedimiento angiorradiolgico. La continuidad del tratamiento ambulatorio con HBPM deber revalorarse en
funcin de los hallazgos ecogrficos obtenidos. Habr de programarse
con carcter preferente una nueva exploracin angiorradiolgica si aparece cualquier alteracin en los mtodos de monitorizacin del AV.
3. Tratamiento mediante ATP de estenosis de troncos venosos superiores:
Se valorar segn el estado de hidratacin y la existencia o no de
hiperkaliemia la necesidad de realizar una sesin de hemodilisis
posterior al procedimiento angiorradiolgico.
1. Si la va de abordaje es femoral, deber ingresar en cama de
corta estada-UFAV durante 12 h.
2. Si la va de abordaje es por extremidad superior a travs de la puncin del AV, observacin en el hospital de da de nefrologa con determinacin de las constantes vitales. Si no existen complicaciones asociadas, se puede proceder al alta en su centro de referencia (tras 2 h).
Retirada parcial del vendaje compresivo de la extremidad mediante
un corte en la zona inferior y superior (retirada completa durante la
prxima sesin de hemodilisis ambulatoria en su centro de referencia). En el caso de sutura en bolsa de tabaco, retirar 2 h despus del
procedimiento. Ante la aparicin de cualquier complicacin derivada
de la exploracin, deber ingresarse en sala de hospitalizacin (si es
posible, en cama de corta estada-UFAV).

328

DILISIS

cido acetilsaliclico 100 mg/24 h por va oral (si no existe ninguna


contraindicacin mdica) durante seis meses con el objetivo de prevenir la hiperplasia venosa posprocedimiento.
Si aparecen alteraciones en la exploracin fsica o en los parmetros
de monitorizacin del AV, deber programarse una nueva flebografa de
estudio con ATP si precisa valoracin previa en sesin conjunta con el
equipo de angiorradiologa (indicacin de ATP con cutting-baln, baln
de alta/muy alta presin o colocacin de stent).
4. Colocacin de stent sobre FAVi, injertos protsicos o troncos venosos
superiores.
Debern considerarse los puntos generales de los apartados anteriores.
Tras el procedimiento angiorradiolgico deber introducirse tratamiento
con HBPM subcutnea fraccionada (Clexane 1 mg/kg/48 h subcutneo) entre sesiones de hemodilisis (si no existe ninguna contraindicacin) mientras el AV resulte permeable y combinacin con cido
acetilsaliclico 100 mg/24 h por va oral y clopidogrel 75 mg/24 h por
va oral durante los tres primeros meses. Se podr realizar monitorizacin de dosis con HBPM subcutnea en el hospital de da de hemostasia mediante la determinacin de antifactor-Xa tras el procedimiento
angiorradiolgico.
Se deber programar de forma ambulatoria un eco-Doppler de
control de la FAVi o prtesis vascular al mes, tres meses y seis
meses tras el procedimiento angiorradiolgico. Ante la aparicin
de cualquier alteracin en los mtodos de monitorizacin del AV,
deber realizarse una fistulografa de estudio de forma preferente.

BIBLIOGRAFA
1. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF, Port FK. Type
of vascular access and mortality in US hemodialysis patients. Kidney
Int 2001;60:1443-51.
2. Rodrguez Hernndez JA, Gonzlez Parra E, Julin Gutirrez JM,
Segarra Medrano A, Almirante B, Martnez MT, et al. Guas de acceso
vascular en hemodilisis. Nefrologia 2005;25 Suppl 1:3-97.
3. Tordoir J, Canaud B, Haage P, Konner K, Basci A, Fouque D, et al. EBPG
on vascular access. Nephrol Dial Transplant 2007;22 Suppl 2:ii88-117.
4. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and
Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis
Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J
Kidney Dis 2006;48(Suppl 1):S1-S322.
5. Polkinghorne KR, McDonald SP, Atkins RC, Kerr PG. Vascular access
and all-cause mortality: a propensity score analysis. J Am Soc
Nephrol 2004;15:477-86.
6. Kanterman RY, Vesely TM, Pilgram TK, Guy BW, Windus DW, Picus D.
Dialysis access grafts: anatomic localisation of venous stenosis and
results of angioplasty. Radiology 1995;195:135-9.

DISFUNCIN DEL ACCESO VASCULAR. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO Y ANTIAGREGANTE

329

7. Tordoir J. Vascular access. University Hospital, Maastricht, The


Netherlands: Minerva; 2009.
8. Andrassy K, Malluche H, Bornefeld H, Comberg M, Ritz E, Jesdinsky
H, et al. Prevention of p.o. clotting of av. cimino fistulae with
acetylsalicyl acid. Results of a prospective double blind study.
Klinische Wochenschrift 1974;52:348-9.
9. Sreedhara R, Himmelfarb J, Lazarus JM, Hakim RM. Anti-platelet
therapy in graft thrombosis: results of a prospective, ramdomized
double blind study. Kidney Int 1994;45:1477-83.
10. Trimarchi H, Young P, Forrester M, Schropp J, Pereyra H, Freixas
E. Clopidogrel diminishes hemodialysis access graft thrombosis.
Nephron Clin Pract 2006;102:c128-32.

ANEXO
Anexo 1. Administracin de heparina sdica segn protocolo (nueva
tabla GTMC + Farmacia y Hemostasia, julio de 2010)
PAUTA
1. Bolus de 5000 UI ev.
2. Seguir con perfusin de 12 UI/kg/hora ev.
Diluir 2,5 ml de heparina sdica (12 500 UI) en 250 ml de suero glucosado 5 % y regular la velocidad de infusin segn la siguiente tabla:
Peso (kg)
50
55
60
65
70
75
80

Dosis (UI/hora)
600
700
750
800
850
950
1000

Velocidad perfusin (ml/h)


12
14
15
16
17
19
20

La velocidad de perfusin tambin se puede calcular segn la siguiente


frmula: Velocidad (ml/h) = peso x 0,3.
3. A las 6 horas del inicio del tratamiento es necesario ajustar las dosis
segn los controles de tromboplastina parcial (APTT). Los valores deben
mantenerse entre 1,5-2 veces por encima del control (50-70 seg).
APTT (seg)

Bolus

< 40
40-50
50-70
70-85

4000 UI
----------------

Parar
perfusin
---------------------

85-100
> 100

-----------

30 min
60 min

*En

Cambio
velocidad
+3
+2
0
-1
-2
-3

Nuevo APTT
a las 6 h
12 h*
24 h*
12 h*
6h
6h

pacientes con inestabilidad hemodinmica, embolia pulmonar o insuficiencia


heptica, se recomiendan controles cada 6 horas.
GTMC: Guild of Travel Management Companies.

FIEBRE EN HEMODILISIS
DILISIS
NDICE
INTRODUCCIN
ACTUACIN GENERAL ANTE UN PACIENTE CON FIEBRE EN HEMODILISIS
ACTUACIONES ESPECFICAS
ANEXO

Dr. Manel Vera Rivera


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

332

DILISIS

INTRODUCCIN
Una de las principales causas de ingreso del paciente en programa de hemodilisis (HD) es el sndrome febril, que en la mayora de los casos es secundario a un
proceso infeccioso. Adems, en este colectivo de pacientes la mortalidad por sepsis
es ms elevada que en la poblacin general, de 100 a 300 veces superior. Las
infecciones representan la segunda causa de muerte, despus de las cardiovasculares, en los pacientes hemodializados. Especialmente graves son las bacteriemias
secundarias al acceso vascular por el riesgo de desencadenar endocarditis u otras
metstasis spticas (por ejemplo, artritis, osteomielitis).
La incidencia de bacteriemias en los pacientes de HD es aproximadamente de 10 episodios/1000 meses-paciente. Son varias las causas implicadas que permiten explicar esta elevada tasa de infecciones. Por un lado,
los pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC) presentan alteraciones
en la respuesta humoral, en la funcin linfocitaria, en los macrfagos y en
los polimorfonucleares. Por otro lado, a menudo son portadores de accesos vasculares no nativos (catteres tunelizados, catteres temporales
y prtesis vasculares), y estos son los responsables del 50-80 % de las
bacteriemias en estos enfermos. Adems, a menudo coexisten otras patologas, como la diabetes, o medicaciones (por ejemplo, inmunosupresores)
que favorecen el desarrollo de infecciones.

ACTUACIN GENERAL ANTE UN PACIENTE


CON FIEBRE EN HEMODILISIS
Anamnesis general
Nos permitir establecer la cronologa de la fiebre: presente o no antes
de la sesin de HD, tiempo de evolucin, acentuacin durante la sesin de
HD, sintomatologa asociada respiratoria, urinaria, digestiva, neurolgica,
medicacin concomitante, problemas relacionados con el acceso vascular
y manipulaciones recientes sobre este.
Exploracin fsica
Esta ser exhaustiva y har especial nfasis en el acceso vascular, con
el objetivo de evaluar la presencia de signos externos de infeccin.
Pruebas complementarias
Se adaptarn en funcin de la sospecha clnica, pero en trminos generales se harn hemocultivos perifricos (con resinas en caso de toma reciente de antibiticos). Si el paciente es portador de un catter, habr que
cultivar adems el contenido de sangre obtenido de cada uno de los tramos,
hemograma con frmula, bioqumica general (incluida la PCR), radiografa de
trax en caso de sospechar foco respiratorio, y sedimento y urinocultivo en
caso de posible foco urinario.
En funcin de los datos obtenidos, podemos hacer una primera orientacin del paciente e incluirlo en alguno de los siguientes grupos:

FIEBRE EN HEMODILISIS

333

Fiebre en relacin con el acceso vascular (incluida endocarditis) (ver


protocolo especfico de bacteriemia relacionada con el catter).
Fiebre por pirgenos.
Infecciones del tracto urinario.
Tuberculosis.
Sndrome de intolerancia al injerto (ver protocolo especfico).
Infecciones intraabdominales.
Tratamiento emprico inicial
En funcin de la sospecha clnica, se iniciar un tratamiento antibitico
emprico (por va intravenosa [i.v.] u oral [v.o.]) que se ajustar en funcin de
la evolucin clnica y del antibiograma posterior.
Cuando la dosis para administrar sea cercana a una sesin de dilisis,
se administrar al finalizar esta para evitar la eliminacin del antibitico a
travs del dializador durante la sesin.
Siempre que sea posible, se determinarn los niveles de antibitico en
sangre. La dosificacin de antibiticos propuesta en este protocolo se ha
realizado para enfermos con IRC terminal en programa de HD.

ACTUACIONES ESPECFICAS
Fiebre relacionada con acceso vascular
Ver protocolo especfico.
Fiebre por pirgenos
De forma caracterstica se presenta durante la sesin de dilisis y est
relacionada con el paso a la sangre de endotoxinas bacterianas durante
la HD, que desencadena la liberacin de citocinas por parte del sistema
mononuclear y la aparicin de la correspondiente fiebre. Los factores implicados habitualmente son la utilizacin de membranas de alta permeabilidad
con una elevada retrofiltracin y la falta de utilizacin de agua ultrapura. En
ocasiones puede estar en relacin con la colonizacin bacteriana del circuito
hidrulico del monitor de dilisis.
Tpicamente en estos casos la fiebre se resuelve al finalizar la sesin de
dilisis o a las pocas horas.
Es recomendable, aunque se sospeche esta entidad, la realizacin de
hemocultivos si la fiebre persistiese. No hace falta un tratamiento antibitico.
Infeccin urinaria
Habr que pensar en esta opcin en los pacientes con historia de poliquistosis hepatorrenal, pacientes con secrecin uretral purulenta y molestias
suprapbicas (posibilidad de piocisto, especialmente en pacientes diabticos
que presentan con ms frecuencia vejiga neurgena) o disuria.
En funcin de la situacin clnica del paciente, se decidir ingreso hospitalario (unidad de cuidados intensivos [UCI] o intermedios si fuese necesario)
o tratamiento en mbito ambulatorio.

334

DILISIS

En estos casos adems ser necesaria la realizacin de un sedimento


urinario y urinocultivo. En funcin del cuadro clnico, se valorar la realizacin de una ecografa abdominal (pacientes poliqusticos con sospecha
de quiste complicado, clico nefrtico complicado, historia de infecciones
urinarias de repeticin).
Quiste renal/heptico complicado
Tratamiento emprico inicial: ciprofloxacino 500 mg/v.o./12 horas durante diez das o 200 mg/i.v./12 horas a determinar en funcin del estado
clnico del paciente. Se valorar la realizacin de puncin drenaje de la coleccin en funcin de la evolucin clnica.
Piocisto
Tratamiento emprico inicial: ceftriaxona 1 g/i.v./24 horas. En estos casos, adems del tratamiento sistmico, es recomendable la irrigacin de la
vejiga con soluciones antibiticas a travs de la sonda vesical. Los antibiticos que se utilicen se ajustarn al antibiograma si hace falta.
Infeccin del trato urinario no complicada
Tratamiento emprico inicial: se iniciar tratamiento antibitico con una
cefalosporina oral, por ejemplo, cefixima 200 mg/da v.o. durante diez das.
Pielonefritis
Se valorar en funcin del estado clnico del paciente la necesidad de
tratamiento i.v. o v.o. Tratamiento emprico inicial: cefixima 200 mg v.o. durante
diez das o ceftriaxona 1 g/i.v./24 horas (si existe inestabilidad hemodinmica
o parmetros de CID, habr que valorar antibiticos de amplio espectro: imipenem 500 mg/12 horas o piperacilina/tazobactam 4 g/12 horas).
Infecciones respiratorias: neumona
A la hora de establecer la pauta de tratamiento antibitico emprico que
se ha de seguir, as como la decisin de tratamiento ambulatorio o en rgimen de ingreso, se tendr en cuenta el Prognostic Score Index (anexo 1),
que clasifica las neumonas adquiridas en la comunidad en seis grupos.
Siempre que sea posible (diuresis residual), se determinar el antgeno de
neumococo y legionela en orina.
Grupo I
Pedir antigenemia en orina para neumococo y legionela si es posible y
cursar tincin de gramo y cultivo de esputo.
Tratamiento emprico en rgimen ambulatorio: amoxicilina-clavulnico
(500/125 mg cada 12 horas v.o.) + claritromicina (500 mg/24 horas) o
azitromicina (500 mg/24 horas) durante siete das.
Grupos II y III
En estos pacientes se recomienda vigilancia breve en rea de observacin (< 24 horas) para revaluar posteriormente la decisin de ingreso o alta.

FIEBRE EN HEMODILISIS

335

Solicitar: cultivo y tincin de Gram del esputo, as como la determinacin de la antigenemia de neumococo y legionela en orina, cursar frotis
farngeo (virus respiratorios y bacterias atpicas) y extraccin de la primera
muestra para serologas respiratorias.
Tratamiento emprico: levofloxacino i.v. (primera dosis 500 mg seguida de
250 mg/48 horas). Tan pronto como sea posible o en caso de poder ser controlado en rgimen ambulatorio, se iniciar la v.o. en dosis de 250 mg/48 horas. Es
recomendable mantener el tratamiento durante diez das.

Grupos IV y V
En este caso el paciente siempre deber permanecer ingresado.
El tratamiento emprico inicial ser:
Si ingresa en hospitalizacin convencional: levofloxacino i.v. (primera dosis 500 mg seguida de 250 mg/48 horas). Tan pronto
como sea posible se iniciar la v.o. en dosis de 250 mg/48 horas.
Si ingresa en UCI/intermedias: ceftriaxona 1 g i.v./24 horas +
levofloxacino i.v. (primera dosis 500 mg seguida de 250 mg/
48 horas).
La duracin global del tratamiento ser de diez das.
Situaciones especiales
Posibilidad de neumona por grmenes anaerobios (periodontitis, disminucin del nivel de conciencia, broncoaspiracin): amoxicilina-clavulnico
(500/125 mg cada 12 horas) o clindamicina (600 mg/8 horas). El tratamiento ser v.o. o i.v. en funcin del estado clnico del paciente. La duracin
recomendable es de diez das.
Posibilidad de infeccin por Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasias
difusas, fibrosis qustica, corticoterapia > 20 mg de prednisona durante un
mnimo de un mes, antibioticoterapia durante > de 7 das en el mes previo
a la infeccin actual, sida).
El tratamiento ser la combinacin de cefepime (500 mg/12 horas el primer
da de tratamiento, seguidos de 500 mg cada 24 horas i.v.) + aminoglucsido
(amikacina en dosis inicio 500 mg seguido de 200 mg cada 48 horas i.v.) o +
ciprofloxacino 200 mg/12 horas i.v.
En estos casos el tratamiento tendr una duracin de diez das.
Tuberculosis
Una de les caractersticas de los pacientes en HD es que la presencia
de una tuberculosis de localizacin extrapulmonar no es infrecuente y no es
extraa una presentacin atpica (ascitis, hepatomegalia, sndrome txico,
fiebre, fiebre intermitente). Adems, a menudo por la alergia cutnea de
los pacientes con IRC el test del PPD resulta ser negativo, lo que dificulta el
diagnstico.
El diagnstico se realiza ya sea con la posibilidad de la tincin especfica
por BK, el cultivo de Lowensten o la determinacin de PCR de la micobacteria en alguna muestra biolgica. En ocasiones hay que realizar la biopsia del
rgano afectado para poder establecer el diagnstico.

336

DILISIS

El tratamiento que se ha de utilizar es el estndar: isoniacida 300 mg/


24 horas + rifampicina 600 mg/24 horas + etambutol 15 mg/kg/48 horas,
con una duracin total de nueve meses (los tres primeros con los tres frmacos y los seis siguientes tan solo con isoniacida y rifampicina).
Se deber hacer un seguimiento estrecho de la posible toxicidad, especialmente heptica, mediante la determinacin peridica del perfil heptico.
Sndrome de intolerancia al injerto
Ver protocolo especfico.
Infecciones intraabdominales
En los pacientes en programa de HD es frecuente la presencia de cuadros de abdomen agudo, a menudo en relacin con isquemia intestinal ms
o menos crnica en personas con vasculopata de base grave o con episodios de hipotensin intradilisis. Tambin son frecuentes los episodios de
diverticulitis y colecistitis.
Tratamiento emprico: piperacilina/tazobactam 4 g/12 horas i.v. +
metronidazol 500 mg/i.v./8 horas.
Se habr de valorar si hace falta la opcin quirrgica.
Otros
Otras infecciones que clsicamente se han descrito en los pacientes en
HD son la infeccin por Listeria en pacientes con sobrecarga de hierro o la
infeccin por Iersinia o Mucormicosis en pacientes que reciben tratamiento
con desferroxamina. Son situaciones extraordinariamente infrecuentes.
Hay adems otras situaciones de origen no infeccioso que pueden ser
causa de fiebre en estos pacientes y que habr que orientar y tratar segn corresponda: linfomas, sndrome paraneoplsico y fiebre de origen desconocido.

337

FIEBRE EN HEMODILISIS

ANEXO
Anexo 1. Prognostic Score Index (PSI)
Grupo I: ausencia de enfermedad renal, heptica, insuficiencia cardaca,
neoplasia, confusin, enfermedad vascular cerebral, estabilidad hemodinmica
(PAS > 90 mmHg), FC < 125 ppm, FR < 30 rpm, T. axilar > 35 C o < 40 C.
Si no se cumple alguno de los tems previos, habr que evaluar otros parmetros
y en funcin de los puntos obtenidos se clasificarn en el resto de los grupos.

Grupo
II*
III
IV
V

Puntuacin
70
71-90
91-130
> 130

*Uno de los tems que se evala es la presencia o ausencia de enfermedad renal


crnica. En nuestro caso est siempre presente; por tanto, nuestros pacientes
como mnimo siempre estarn incluidos en el grupo II.

Parmetro
Varn
Mujer
Residencia tercera edad
Enfermedad neoplsica
Hepatopata
Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedad vascular cerebral
Insuficiencia renal
Alteracin del nivel de conciencia
FR (> 30 rpm)
PAS < 90 mmHg
T. axilar < 35 C o > 40 C
FC > 125 ppm
pH arterial < 7,3
BUN > 30 mg/dl o creatinina > 1,5 mg/dl
Na < 130 mEq/l
Glucosa > 250 mg/dl
Hematocrito < 30 %
PaO2 < 60 mmHg o Sa O2 < 90 mmHg
Derrame pleural

Puntuacin
(= Edad)
(= Edad -10)
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10

FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria; PAS: presin arterial sistlica;
T.: temperatura.

HEMORRAGIA EN LA
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
DILISIS
NDICE
INTRODUCCIN
MECANISMOS IMPLICADOS
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
TRATAMIENTOS DISPONIBLES
PREVENCIN DEL SANGRADO URMICO
TRATAMIENTO DEL SANGRADO URMICO
HEMODILISIS Y DITESIS HEMORRGICA
ESQUEMA TERAPUTICO
BIBLIOGRAFA
ANEXO

Dr. Aleix Cases Amens


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

Colaboradores: Dr. Gins Escolar Albadalejo1,


Dra. Dolors Soy Muner2
1Servicio

de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona,


de Farmacia. Unidad Funcional de Acceso Vascular.
Hospital Clnic. Barcelona

2Servicio

340

DILISIS

INTRODUCCIN
Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) avanzada o terminal
presentan un riesgo aumentado de complicaciones hemorrgicas que pueden condicionar un aumento de la morbilidad y del riesgo de mortalidad. Sin
embargo, en los ltimos aos las modernas tcnicas de dilisis, unas dilisis
ms eficientes o el uso de agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE)
han reducido la frecuencia de esta complicacin.

MECANISMOS IMPLICADOS
La ditesis hemorrgica en la uremia es debida a una alteracin de la
hemostasia primaria de origen multifactorial. La alteracin del funcionalismo
plaquetario, que incluye defectos intrnsecos de la plaqueta y una interaccin
plaqueta-subendotelio anmala, es uno de los factores determinantes del
sangrado urmico. Se han descrito alteraciones complejas de la funcin plaquetaria que podran contribuir a esta disfuncin: un contenido y liberacin
disminuidos de ADP y serotonina por los grnulos plaquetarios, aumento
de AMPc intracelular, disminucin de la generacin de tromboxano A2, alteraciones del metabolismo del calcio citoslico plaquetario, entre otras. Adems, se han descrito alteraciones en la expresin o funcin de los receptores
plaquetarios de adhesin o agregacin GPIb y GPIIb/IIIa y del ensamblaje
del citoesqueleto plaquetario. Las toxinas urmicas tambin son capaces de
alterar la funcin plaquetaria.
La anemia, a travs de mecanismos reolgicos, tambin contribuye a
ella, ya que con hematocritos normales los hemates se desplazan centralmente en la columna de sangre, desplazando las plaquetas radialmente, lo
que facilita su contacto con el subendotelio vascular lesionado. Adems, los
hemates facilitan la formacin de trombo a travs de la liberacin de ADP
y la inactivacin de la prostaciclina y el xido ntrico. Un aumento de la produccin de prostacilina y xido ntrico, dos potentes agentes antiagregantes,
la disminucin de los niveles de multmeros de alto peso molecular de factor
von Willebrand (FVW) o la alteracin funcional de este factor, que contribuye
a la interaccin plaqueta-subendotelio, tambin han sido implicados en esta
ditesis hemorrgica. Asimismo, se ha postulado que el hiperparatiroidismo
secundario (la hormona paratiroidea inhibe la agregacin plaquetaria in vitro)
podra jugar un papel, aunque se desconoce si es clnicamente relevante
en la trombopata urmica. Adems, estos pacientes reciben frecuentemente tratamiento antiagregante/anticoagulante como prevencin primaria
o secundaria de la enfermedad cardiovascular o para evitar la trombosis
del acceso vascular; y los pacientes en hemodilisis se ven sometidos a
anticoagulacin peridica durante la sesin, factores que pueden potenciar
la ditesis hemorrgica. En estos pacientes la sensibilidad a la aspirina est
aumentada, ya que la prolongacin del tiempo de sangra tras su administracin es mayor que en sujetos normales. Otros frmacos pueden tener
un efecto antiagregante leve, pero ser capaces de prolongar el tiempo de

HEMORRAGIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

341

sangra en la uremia (penicilina y derivados, cefalosporinas, diazepam, clordiacepxido, difenhidramina).

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO


Esta ditesis hemorrgica se manifiesta en forma de prpura, equimosis
o sangrados en las zonas de puncin, o como consecuencia de traumatismos o procedimientos invasivos (biopsia heptica o renal) o ciruga mayor.
Menos frecuentes son las epistaxis, el sangrado gingival o la hematuria. Ms
raramente pueden aparecer hemorragias graves (sangrado gastrointestinal, hemopericardio, hemotrax, hematoma subdural, sangrado retroperitoneal, etc.).
Las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de cefalina y tiempo de trombina) son normales, salvo que exista una coagulopata
coexistente, y el recuento plaquetario es normal o ligeramente disminuido.
Tradicionalmente se ha dicho que el tiempo de sangra es el parmetro que
mejor se relaciona con la ditesis hemorrgica, aunque no existen estudios
prospectivos amplios que hayan demostrado una asociacin entre el tiempo
de sangra prolongado y el riesgo de sangrado, espontneo o asociado a
procedimientos invasivos. Por otro lado, es una tcnica que consume tiempo, es incmoda y cruenta. El tiempo de sangra normal es de 4-5 minutos,
considerando en el lmite alto valores entre 6-9 minutos, dependiendo del
equipo y la tcnica. Cuando el tiempo de sangra es superior a 10-15 minutos, se considera que hay riesgo de hemorragia. Recientemente se ha
sustituido el tiempo de sangra por el tiempo de oclusin (PFA-100). Se
trata de un sistema in vitro que trata de reproducir la circulacin de alto
estrs de cizallamiento, e implica el ligado de FVW, y la adhesin, activacin
y agregacin plaquetarias. Los tiempos de oclusin en el PFA-100 se determinan en dos tipos de cartuchos Col/Epi y Col/ADP, y los valores normales
son entre 100-150 seg y 85-120 seg, respectivamente. En los pacientes
con hemorragia y ERC los tiempos de oclusin pueden superar los 200 seg.
Aunque la correlacin de estos datos de laboratorio con el sangrado clnico
en estos pacientes tampoco ha sido demostrada, s se ha comprobado un
acortamiento de los tiempos de oclusin con desmopresina o dilisis, y parece ser ms sensible que la agregacin plaquetaria o el tiempo de sangra.
Tambin se han descrito alteraciones de la agregacin plaquetaria in vitro,
pero estas son inconstantes, no guardan relacin con la clnica hemorrgica
y no son tcnicas diagnsticas habituales.

TRATAMIENTOS DISPONIBLES
En pacientes asintomticos no se requiere ninguna teraputica especfica, pero es aconsejable mejorar la hemostasia primaria en pacientes con
sangrado activo o que van a someterse a un procedimiento quirrgico o
invasivo. Existen diversas estrategias para tratar esta entidad que varan en
su inicio y duracin de accin.

342

DILISIS

Correccin de la anemia
Una medida importante en la profilaxis y el tratamiento del sangrado urmico es el mantenimiento de unas cifras de hematocrito iguales o superiores
al 30 %. Esta medida puede conseguirse de forma aguda, mediante la transfusin de concentrados de hemates (aconsejable en casos de sangrado activo
importante) o ms lentamente mediante el tratamiento con AEE. Adems, los
AEE mejoran la disfuncin plaquetaria en los pacientes urmicos por un efecto
directo e independiente del aumento del hematocrito. Entre los mecanismos
potencialmente implicados en la mejora de la funcin plaquetaria inducida por
los AEE destacan: una mejora de la sealizacin plaquetaria a travs de la fosforilacin de tirosina, un aumento de las plaquetas jvenes y metablicamente
ms activas o una mejora en la sealizacin del calcio plaquetario. La mejora
de la hemostasia persistir mientras el hematocrito se mantenga por encima
del umbral del 30 %.
Desmopresina
La desmopresina o DDAVP es un anlogo sinttico de la hormona antidiurtica con escasa actividad vasopresora, que ha demostrado su eficacia
en el tratamiento de las complicaciones hemorrgicas de la uremia. Su mecanismo de accin es poco conocido y probablemente multifactorial (aumenta los niveles plasmticos de factor VIII-FVW y de fibronectina, favorece la
liberacin de multmeros de alto peso molecular de FVW o induce la expresin de factor tisular por la clula endotelial, entre otros efectos). Su efecto
hemosttico es rpido (dentro de la primera hora de administracin), aunque
la duracin de su accin es corta (4-8 horas). Adems, presenta taquifilaxia
y pierde su eficacia hemosttica despus de la segunda dosis consecutiva,
probablemente debido a la deplecin de los depsitos endoteliales.
La desmopresina por va endovenosa (Minurin, Ferring) se presenta en
ampollas de 1 ml que contienen 4 g del frmaco. La dosis aconsejada es
0,3 g/kg de peso. La administracin se realiza por va endovenosa lenta,
disuelto en 50 ml de suero salino administrado en 20-30 minutos. Como
precaucin durante su administracin debe tomarse la tensin arterial cada
10 minutos por el riesgo de hipotensin.
Tambin existe en el hospital la desmopresina por va intranasal
(Minurin , Ferring, frasco de 5 ml de solucin para aerosol nasal con
0,1 mg/ml de principio activo) y puede administrarse por esta va en
dosis de 3 g/kg de peso.
Los efectos secundarios ms importantes son: hipotensin arterial, rubor facial o cefalea, nuseas, taquicardia leve y reaccin local. Raramente se
ha descrito hiponatremia grave, retencin hdrica, as como casos aislados
de angina o infarto, por lo que se aconseja que sea administrada con precaucin en pacientes con enfermedad coronaria. Su uso est contraindicado
en la insuficiencia cardaca.
El empleo de desmopresina en esta indicacin no est contemplado
en la ficha tcnica del frmaco, por lo que es preciso obtener el consentimiento informado del paciente y dejar constancia en su historia clnica
del tratamiento en condiciones especiales fuera de aprobacin, segn Real

HEMORRAGIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

343

Decreto 1015/2009 sobre la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.

Crioprecipitados
El crioprecipitado es un derivado plasmtico rico en factor VIII, FVW,
fibringeno y fibronectina que se ha utilizado con xito en el tratamiento del
sangrado urmico, aunque su uso no se ha extendido dada la existencia de
frmacos eficaces y por el riesgo que entraa la utilizacin de derivados
hemticos. Por ello, solo debe ser utilizado en sangrados graves rebeldes al
tratamiento con DDAVP y transfusiones. Su efecto se inicia a la hora y dura
de 4 a 24 horas. No presenta taquifilaxia, por lo que su administracin puede
repetirse. La dosis habitual es 10 U de crioprecipitado cada 12-24 horas.
Estrgenos
Los estrgenos conjugados acortan el tiempo de sangra y son tiles para
cohibir sangrados en los enfermos urmicos, aunque su mecanismo de accin
es todava desconocido. Su efecto hemosttico comienza a las 24 horas de
la administracin, alcanza su efecto mximo despus del sptimo da y su
duracin es de 14 das. Por ello, los estrgenos conjugados son de utilidad
cuando se requiera un efecto hemosttico prolongado o en la profilaxis de
ciruga mayor programada. El efecto es dependiente de la dosis y est mediado
primariamente por el estradiol, que acta a travs de los receptores estrognicos. Su mecanismo de accin no es bien conocido. Su uso prolongado est
limitado por los efectos secundarios relacionados con estos frmacos.
El nombre comercial de los estrgenos conjugados es Premarin (Pfizer).
La dosis aconsejada es de 0,6 mg/kg/da durante cinco das administrados por
va intravenosa lenta. Dado que no estn comercializados en Espaa, deben solicitarse como medicacin extranjera, con el consiguiente informe mdico y peticin expresa a la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios de
su importacin. Tambin se ha descrito una mejora de la disfuncin plaquetaria
con estrgenos conjugados por va oral (Equin, Aldo Union, 0,625 mg/comp).
Alternativamente, podran considerarse los parches de estradiol transdrmico
50-100 g/da dos veces por semana (Estraderm TTS 50-100 g; Novartis). La
experiencia con los estrgenos conjugados orales y los parches transdrmicos
es menor que con los estrgenos conjugados endovenosos. Asimismo, el uso
de estrgenos para esta indicacin no est contemplado en la ficha tcnica de
estos frmacos, con las consiguientes implicaciones legales previamente mencionadas del Real Decreto 1015/2009 (ver desmopresina).
Dilisis
La hemodilisis y la dilisis peritoneal mejoran parcialmente la hemostasia
primaria en estos pacientes. La dilisis peritoneal o la hemodilisis sin heparina
pueden ser de eleccin en estos pacientes al evitar la necesidad de anticoagulacin. Otras opciones son la hemodilisis con heparinizacin regional, la
heparinizacin en dosis bajas y el uso de prostaciclina o de citrato regional,
que reducen el riesgo de sangrado respecto a la heparinizacin convencional,
pero tienen sus propias dificultades tcnicas, limitaciones y complicaciones.

344

DILISIS

Otros tratamientos
cido tranexmico (Amchafibrin, Rottapharm, ampollas de 500 mg). El
cido tranexmico es un agente antifibrinoltico que inhibe competitivamente
el paso de plasmingeno a plasmina. Este frmaco podra ser un tratamiento coadyuvante o alternativo al DDAVP en el tratamiento del sangrado rebelde
en pacientes con ERC. Varios estudios de casos clnicos, estudios piloto o caso-control han demostrado una respuesta clnica o de laboratorio positiva a este
frmaco en pacientes con ERC y sangrado por diversas causas (hematuria en poliquistosis renal, sangrado gastrointestinal, angiodisplasia de colon o hematoma
subdural). Tambin se ha descrito su eficacia en monoterapia en el tratamiento
de la hematuria rebelde en pacientes con poliquistosis renal, aunque existe el
riesgo de obstruccin de la va urinaria por cogulos, que pueden resolverse con
sondaje o catteres en J. Sin embargo, no hay mucha experiencia de uso en
estos pacientes y las dosis y la va de administracin varan de un estudio a otro.
Adems, su excrecin es fundamentalmente renal, por lo que las dosis deben
reducirse y ha de evitarse su uso prolongado para evitar su acumulacin en esta
poblacin. La reduccin de la dosis recomendada en los pacientes con deterioro
de la funcin renal sera: creatinina srica de 120-250 mol/l (1,36-2,83 mg/dl),
10 mg/kg intravenosos dos veces al da; creatinina srica de 250-500 mol/l
(2,83-5,66 mg/dl), 10 mg/kg intravenosos una vez al da; creatinina srica
500 mol/l (5,66 mg/dl), 10 mg/kg intravenosos cada 48 horas. Una
aproximacin sera una dosis inicial de 20 mg/kg/da administrada por va
intravenosa (0,5-1 g intravenoso/8-12 horas, Amchafibrin solucin inyectable 500 mg/5 ml administrada en 10-15 minutos), seguida de una dosis
de 10 mg/kg/48 horas va oral (cido tranexmico, Amchafibrin, Rottapharm,
comprimidos de 500 mg) en pacientes con ERC estadio 5. Sus efectos adversos
son principalmente gastrointestinales, como nuseas, vmitos, diarrea y dolor
abdominal. Segn la ficha tcnica, su uso est contraindicado en insuficiencia
renal grave, historia de trombosis arterial o venosa, y antecedentes de convulsiones. La utilizacin combinada con DDAVP podra potencialmente incrementar el
riesgo de eventos trombticos en esta poblacin de alto riesgo cardiovascular, lo
que debe considerarse. Asimismo, su uso para esta indicacin no est contemplado en la ficha tcnica de este frmaco, con las consiguientes implicaciones legales
previamente mencionadas del Real Decreto 1015/2009 (ver desmopresina).

PREVENCIN DEL SANGRADO URMICO


Ciruga menor, extracciones dentarias, biopsias o ciruga urgente
El tratamiento de eleccin es la desmopresina en las dosis expuestas anteriormente, dada su rapidez de accin.
Ciruga mayor programada
Es aconsejable mantener un hematocrito > 30 % e, inmediatamente
antes de la ciruga, administrar desmopresina. Puede plantearse la administracin de estrgenos conjugados desde la semana previa en pacientes de
alto riesgo (ver esquema teraputico).

HEMORRAGIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

345

Tratamiento con anticoagulantes


En pacientes en tratamiento con antiagregantes (especialmente si presentan un tiempo de sangra prolongado) debe valorarse el riesgo-beneficio
de su suspensin.
La decisin de continuar el tratamiento con aspirina o cido acetilsaliclico
no debe reflejar el balance riesgo hemorrgico frente al riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Las guas del American College of Chest
Physicians sugieren continuar el tratamiento en pacientes con riesgo moderadoalto de eventos cardiovasculares que son sometidos a ciruga no cardaca. En
los pacientes de bajo riesgo pueden parar 7-10 das antes de la intervencin
quirrgica (IQ). Debe pararse previamente a la IQ en pacientes en los que una hemorragia perioperatoria puede ser muy grave o condicionar el xito de la ciruga
(por ejemplo, ciruga intracraneal, ciruga intramedular, del odo medio o cmara
posterior del ojo). Se puede seguir el tratamiento con aspirina en pacientes con
ciruga de cataratas o procedimientos dentales o dermatolgicos menores. La
aspirina puede reiniciarse a las 24 horas de la IQ, si no hay contraindicacin.
En caso de tomar inhibidores del receptor P2Y12, se ha de valorar tambin el
riesgo beneficio. Si deben suspenderse, clopidogrel y ticagrelor han de pararse
al menos cinco das antes y prasugrel al menos siete das antes.
En pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales, estos deben
suspenderse unos cinco das antes de la intervencin y reintroducirse al da
siguiente de la intervencin para conseguir el INR deseado, si no hay contraindicacin. Tras parar el acenocumarol, generalmente se tarda 2-3 das en
conseguir un INR < 2, y 4-6 das en normalizarse, aunque podra retrasarse
ms en pacientes con ERC avanzada. En caso de precisar mantener la anticoagulacin (pacientes con vlvula mecnica, ACxFA o tromboembolismo
venoso), se aconseja pasar a perfusin de heparina sdica hasta que pueda
reintroducirse el acenocumarol, dadas su menor semivida de eliminacin, la
no acumulacin en presencia de insuficiencia renal y la facilidad de monitorizar su efecto, respecto a las heparinas de bajo peso molecular.

TRATAMIENTO DEL SANGRADO URMICO


Deben considerarse dos situaciones: a) sangrados leves (por ejemplo, sangrado de fstula arteriovenosa interna, pericatter, de una herida quirrgica, epistaxis, gingivorragias o posextracciones dentarias, etc.), y b) sangrados graves
(hemorragia digestiva alta o baja, hemorragia retroperitoneal, intracraneal, etc.).
En el primer caso, el frmaco de eleccin es la desmopresina, ya que con
ella se consigue resolver la mayora de las complicaciones hemorrgicas leves.
En el caso de sangrados moderados-graves, deben tomarse varias medidas: mantener un hematocrito superior al 30 % y administrar desmopresina,
dada su rapidez de accin. Sin embargo, su efecto hemosttico es de corta
duracin y su administracin repetida crea taquifilaxia. En casos de sangrado
rebelde a la desmopresina, puede intentarse la administracin de crioprecipitados, y plasma fresco si se sobreaade una coagulopata de consumo. En
aquellas situaciones en las que se prevea un sangrado prolongado y que por

346

DILISIS

ello requieran un efecto hemosttico ms duradero, es aconsejable iniciar la administracin de estrgenos conjugados, a pesar de que su
efecto no se inicia hasta las 24 horas de la administracin y su efecto
mximo no se alcanza hasta despus de varios das. Los concentrados
de plaquetas no han demostrado su utilidad en el sangrado urmico,
excepto si se asocian con una plaquetopenia grave, ya que las plaquetas
se vuelven rpidamente disfuncionantes en presencia de un medio urmico.
En sangrados graves es importante solicitar unas pruebas de coagulacin completas para descartar otras causas de sangrado (tiempos de
protrombina o cefalina prolongados, plaquetopenia, CID, etc.), en cuyo
caso se proceder a corregir estas situaciones.

HEMODILISIS Y DITESIS HEMORRGICA


Se realizar una sesin de hemodilisis el da anterior a la intervencin quirrgica con heparina mnima y, en caso de ciruga mayor, se pospondr la siguiente sesin a 1-2 das despus de la intervencin (si es
posible). En caso de tener que realizar una hemodilisis inmediatamente
antes de una intervencin quirrgica, se har sin heparina. Asimismo, las
hemodilisis inmediatamente posteriores a la intervencin (24-48 horas)
sern sin heparina o con heparinizacin mnima (preferiblemente, heparina sdica, ya que la coagulacin se normaliza a las 4 horas de cesar su
administracin).
Ante sangrados graves, en principio, siempre es aconsejable posponer
la hemodilisis hasta que el sangrado haya cesado. En caso de no ser posible y tener que realizarse, se programar una hemodilisis sin heparina o
con heparinizacin mnima (preferiblemente, heparina sdica).

ESQUEMA TERAPUTICO
Profilaxis
IQ menores o urgentes: DESMOPRESINA.
IQ mayores programadas: DESMOPRESINA y valorar ESTRGENOS CONJUGADOS en los cinco das previos. Corregir el hematocrito (> 30 %).
Hemodilisis con heparinizacin mnima el da anterior (sin heparina
si es inmediatamente antes de la IQ) y posponer la siguiente sesin
1-2 das tras la IQ.
Teraputica
Sangrado leve: DESMOPRESINA.
Sangrado grave o rebelde:
a) DESMOPRESINA.
b) Mantener hematocrito > 30 %.
c) CRIOPRECIPITADOS (plantear si no responde a la correccin de la
anemia).

HEMORRAGIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

347

d) ESTRGENOS CONJUGADOS (plantear simultneamente a la correccin de la anemia).


e) Solicitar pruebas de coagulacin completas y descartar otras causas de
posible sangrado (plaquetopenia, coagulopata de consumo, CID, etc.).
Hemodilisis sin heparina (o heparinizacin mnima).

BIBLIOGRAFA
1. Andersson L, Eriksson O, Hedlund PO, Kjellman H, Lindqvist B.
Special considerations with regard to the dosage of tranexamic acid
in patients with chronic renal diseases. Urol Research 1978;6:83-8.
2. Berns J, Coutre S. Platelet dysfunction in uremia. Up to Date.
Disponible en: www.uptodate.com
3. Downey P, Tagle R, Pereira J, Mezzano D. Tranexamic acid and
uremic bleeding: evidence-based treatment recommendations.
Nature Clin Pract Nephrol 2007;3:E2.
4. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK,
Eckman MH, et al.; American College of Chest Physicians.
Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest
2012;141(2 Suppl):e326S-50S.
5. Escolar G, Diaz-Ricart M, Cases A. Uremic platelet dysfunction: Past
and present. Curr Hematol Reports 2005;4:359-67.
6. Galbusera M, Remuzzi G, Boccardo P. Treatment of bleeding in
dialysis patients. Semin Dialysis 2009;22:279-86.
7. Hedges SJ, Dehoney SB, Hooper JS, Amanzadeh J, Busti J. Evidencebased treatment recommendations for uremic bleeding. Nature Clin
Pract Nephrol 2007;3:138-53.
8. Pavord S, Myers B. Bleeding and thrombotic complications of kidney
disease. Blood Reviews 2011;25:271-8.
9. Peces R, Aguilar A, Vega C, Cuesta E, Peces C, Selgas R. Tratamiento
con cido tranexmico de la hematuria incoercible en la poliquistosis
renal autosmica dominante. Nefrologia 2012;32:160-5.
10. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la
disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. BOE de
20 julio de 2009; n 174, sec I, Pag 60904. Disponible em: www.
boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf.

348

DILISIS

ANEXO
Anexo 1. Riesgo de sangrado
Ver tambin protocolo de hemodiafiltracin predilucional y riesgo de
sangrado.
Clasificamos los pacientes de riesgo de sangrado como:
Riesgo MEDIO:
Pericarditis.
Hemorragia reciente (< 48 horas).
Ciruga menor (< 72 horas).
Ciruga mayor o ciruga ocular.
Riesgo ALTO:
Hemorragia que pueda comprometer la vida del paciente (hemorragia activa).
Hepatopata grave que causa dficit de factores de coagulacin,
trastorno agudo de los factores de coagulacin, o uso de anticoagulantes orales, heparinizacin sistmica, trombocitopenia grave, se
realiza la tcnica convencional sin aadir otro anticoagulante.
Hemorragia intracraneal (los ltimos 7 das).
Anexo 2. Tipos de hemodilisis en pacientes con riesgo de sangrado
medio-alto
1) Hemodilisis sin heparina:
Cebado convencional de las lneas (evitar burbujas de aire).
Prescripcin de filtros FX-60 o FX-80.
Utilizar flujos altos de Qb.
Lavados con suero fisiolgico 150 ml cada 20 minutos.
2) Hemodilisis con heparina mnima:
Cebado convencional de lneas (evitar burbujas de aire).
Prescripcin de filtros FX-60 o FX-80.
Utilizar flujos altos de Qb.
Heparina sdica inicio 500 UI y despus 250 UI/h.
3) Hemodiafiltracion predilucional:
Cebado convencional de las lneas (evitar burbujas de aire).
Prescripcin de filtros FX-60 o FX-80.
Utilizar flujos altos de Qb.
Pauta de lquido de infusin de 200 ml/min.
En caso de aumento de presin venosa (PV) o deteccin de cogulo, realizar lavados con suero fisiolgico.
En todos los casos se vigilar estrechamente la sesin, con especial atencin en las PV, presin arterial (PA) y presin transmembrana (PTM), y el estado de las lneas y del dializador, que deber quedar reflejado en el programa
Nefrolink, as como en la hoja de seguimiento de las sesiones.
En pacientes con catter y riesgo de sangrado medio-alto, se ha de valorar
la heparinizacin de las luces del catter al finalizar la sesin con heparina al
1 % (en lugar del 5 %) durante la fase de mayor riesgo de sangrado.

PERICARDITIS URMICA
DILISIS
NDICE
INTRODUCCIN
INDICACIONES DEL ECOCARDIOGRAMA
TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS URMICA
BIBLIOGRAFA

Dr. Albert Torras Rabasa


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

350

DILISIS

INTRODUCCIN
La sospecha clnica de pericarditis tiene lugar con base en dolor torcico
compatible, con o sin roce pericrdico, excluyendo razonablemente causas
infecciosas y enfermedades sistmicas, como por ejemplo LES.
Existen dos tipos:
a) Pericarditis urmica: en enfermos con insuficiencia renal crnica
avanzada en situacin de predilisis o de inicio reciente de tratamiento renal sustitutivo. Se presenta en el 6-10 % de estos enfermos y suele responder bien al tratamiento con dilisis.
b) Pericarditis asociada a dilisis: en pacientes con tratamiento sustitutivo
crnico. El 13 % de estos enfermos tiene pericarditis con manifestaciones
clnicas. Pequeos derrames pericrdicos (< 100 ml) son ms frecuentes.
La etiologa no est bien determinada, aunque se considera que son
determinantes la uremia (o dilisis inadecuada) o la hiperhidratacin. No
siempre responden al tratamiento con dilisis.

INDICACIONES DEL ECOCARDIOGRAMA


Urgente: ecocardiograma de inmediato y de acuerdo con el cardilogo. Se
debe solicitar ante la firme sospecha de taponamiento cardaco con base en:
1. Inestabilidad hemodinmica (presin arterial [PA] sistlica < 90 mmHg),
que es un criterio indispensable y se acompaa de ingurgitacin yugular
o de PVC elevada (> 15 cm agua); tambin se puede evidenciar:
Taquicardia.
Disminucin de los ruidos cardacos (no es habitual percibir roce
si existe derrame pericrdico).
Pulso paradjico: disminucin significativa de la PA sistlica
(> 10 mmHg) durante la inspiracin mantenida.
Adems, hace falta uno de los dos criterios siguientes:
2. Aumento del tamao cardaco por la radiografa de trax (cardiomegalia).
3. Electrocardiograma (ECG) compatible (bajos voltajes generalizados
son habituales; la elevacin difusa del ST-T no es constante).
Preferente: ecocardiograma en un trmino mximo de 48 horas.
Se debe solicitar ante la sospecha de pericarditis sin signos de taponamiento con base en: roce pericrdico o dolor torcico compatible, que
puede acompaarse de algunos de los signos siguientes:
Aumento reciente del tamao cardaco.
ECG compatible: trastorno de la repolarizacin difuso.
Ingurgitacin yugular, insuficiencia cardaca derecha.
Programado: ecocardiograma de seguimiento. Se debe solicitar en relacin con enfermos previamente explorados con criterios de urgente o
preferente con las siguientes finalidades:
1. Seguimiento del taponamiento pericrdico con buena evolucin
hemodinmica: ecocardiograma al 3.er, 9. y 15. da del primer
ecocardiograma.

PERICARDITIS URMICA

351

2. Control de una pericarditis con derrame inicial pero sin taponamiento previo: ecocardiograma al 15. da del primero.
3. Control ecocardiogrfico cada siete das si persiste derrame moderado o grave.

TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS URMICA


Hemodilisis intensiva
Es la primera opcin para el tratamiento de la pericarditis urmica.
Objetivo:
a) Aumento de la depuracin urmica.
b) Control de la hiperhidratacin.
Plan:
a) Seis sesiones de hemodilisis (HD) por semana durante dos semanas consecutivas (12 HD en 14 das).
b) Si a los 14 das de HD intensiva el derrame es nulo o leve, se
seguir con HD segn el rgimen convencional. Se aconseja una
prdida progresiva de peso a razn de 0,5 kg respecto al peso de
salida de la dilisis del da anterior.
c) Si a los 14 das de HD intensiva persiste un derrame pericrdico
grave, se plantear la colocacin de un catter intrapericrdico o
se efectuar una ventana pleuropericrdica (pericardiectoma).
Tipo de HD:
Duracin: 3 horas.
Klquido = 3 mEq/l si Kplasmtico < 4 mEq/l.
Heparinizacin mnima:

inicio = 0,5 ml heparina 1 %.

Seguimiento = bomba 1,5 ml/hora.

(5 ml heparina 1 % con 15 ml suero fisiolgico)

(alternativamente HD sin heparina)
Reduccin de peso continuada de acuerdo con la tolerancia hemodinmica y clnica.
Filtro HD de alta eficacia y biocompatible.
Modalidad de hemodiafiltracin (HDF) y HDF on-line cuando sea
posible. Para realizar dilisis sin heparina se recomienda la infusin predilucional durante estas dos semanas de tratamiento de
la pericarditis urmica.
Drenaje quirrgico
Se indicar si existe:
a) Taponamiento pericrdico con inestabilidad hemodinmica.
b) Derrame pericrdico grave despus de 14 das de dilisis intensiva.
Tipo:
Pericardiocentesis por puncin (cardilogo) o pericardiectoma
subxifoidea (ciruga torcica) con catter intrapericrdico, si el

352

DILISIS

derrame es superior a 250 ml. Se deja el catter intrapericrdico


de drenaje hasta que el drenaje sea inferior a 50 ml/da. Durante
dos das se puede instilar en la cavidad pericrdica 50 mg de
triamcinolona cada 6 horas.
Pericardiectoma (ventana pleuropericardaca), con anestesia general. Se indica en caso de fallo del procedimiento anterior o de
drenaje insuficiente del catter de pericardiocentesis.
Ante un taponamiento pericrdico con grave inestabilidad hemodinmica se pueden perfundir expansores de plasma (por ejemplo, seroalbmina
al 20 % 100 ml en 30-60 min) mientras se prepara y efecta el drenaje
mecnico del contenido pericrdico.

BIBLIOGRAFA
1. Alpert MA, Ravencraft MD. Pericardial involvement in end-stage
renal disease. Am J Med Sci 2003;325:328-36.
2. Bakirci T, Sasak G, Ozturk S, Akcay S, Sezer S, Haberal M. Pleural
effusion in long-term hemodialysis patients. Transplant Proc
2007;39:889-91.
3. Banerjee A, Davenport A. Changuin patterns of pericardial disease in
patients with end-stage renal disease. Hemodial Int 2006;10:249-55.
4. Lundin AP. Recurrent uremic pericarditis: A marquer of inadequate
dialysis. Sem Dial 1990;3:5.
5. Rostand SG, Rutsky EA. Pericarditis in end-stage renal failure.
Cardiol Clin 1990;8:701-7.
6. Rutsky EA. Treatment of uremic pericarditis and pericardial effusion.
Am J Kidney Dis 1987;10:2-8.
7. Wood JE, Mahnensmith RL. Pericarditis associated with renal failure:
evolution and management. Semin Dial 2001;14:61-6.

ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL


CRNICA Y DILISIS
DILISIS
NDICE
INTRODUCCIN
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
BIBLIOGRAFA

Dr. Aleix Cases Amens


Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

354

DILISIS

INTRODUCCIN
La mayora de los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) avanzada o terminal presentan anemia. Se trata de una anemia normoctica y normocrmica, y con una distribucin eritrocitaria normal. Es hiporregenerativa,
puesto que la mdula sea muestra hipoplasia eritroide. Su gravedad suele ser
proporcional al grado de insuficiencia renal. La prevalencia de una concentracin de hemoglobina (Hb) < 11 g/dl aumenta cuando el filtrado glomerular estimado (FGe) desciende por debajo de 30 ml/min (estadio 4 de la ERC). En los
pacientes diabticos, la aparicin y gravedad de la anemia suele manifestarse
en estadios ms precoces de la ERC (FGe < 45 ml/min; estadio 3b). Si no se
trata, la anemia de la ERC se asocia con una disminucin de la liberacin y utilizacin de oxgeno tisular, aumento del gasto cardaco, dilatacin e hipertrofia
ventricular izquierda, angina, insuficiencia cardaca, disminucin de la capacidad cognitiva, alteracin de los ciclos menstruales, alteracin de la respuesta
inmune, etc. Estas alteraciones conducen a una disminucin de la calidad de
vida, as como a un aumento de la morbimortalidad en estos pacientes. Asimismo, la anemia se ha asociado con una progresin ms rpida de la ERC.
La causa principal de la anemia en pacientes con insuficiencia renal crnica es la produccin insuficiente de eritropoyetina (EPO) a nivel renal. Otros
factores que pueden contribuir a la presencia de anemia en ellos son: el dficit
de hierro, una vida media de los hemates acortada, las prdidas sanguneas
debidas a extracciones repetidas, prdidas sanguneas gastrointestinales o a
travs de las lneas y dializadores (esta ltima, en pacientes en hemodilisis), procesos inflamatorios agudos o crnicos, una dilisis inadecuada, dficit
de folato o vitamina B12, el hiperparatiroidismo grave, otras comorbilidades
(neoplasia, mieloma mltiple, malnutricin, hemoglobinopatas), frmacos
(inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los
receptores de la angiotensina II), toxicidad por aluminio, etc.
El hierro es esencial para la formacin de Hb. Su estatus debe ser evaluado en el paciente con ERC y asegurar unos depsitos adecuados para
optimizar la eritropoyesis y antes iniciar el tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) para garantizar una adecuada respuesta,
tanto al inicio del tratamiento, como durante el tratamiento con AEE, ya que
con los AEE las demandas de hierro por la mdula sea exceden frecuentemente la cantidad de hierro disponible para la eritropoyesis.
El tratamiento con AEE reduce las necesidades transfusionales y la hospitalizacin, y mejora la calidad de vida de los pacientes. En estos momentos se
dispone de varios AEE en el hospital: EPO recombinante humana alfa (Eprex,
Janssen-Cilag, o Epopen, Pensa) y beta (Neo-Recormon, Roche); darbepoetina alfa (Aranesp, Amgen), una variante hiperglicosilada de la EPO que
le confiere una media ms prolongada y permite intervalos de dosificacin
ms prolongados; y metoxipolietilenglicol epoetina beta (Mircera, Roche), que
es una epoetina beta pegilada con una vida media ms prolongada que los
AEE previos, que permite la administracin en intervalos mensuales. Recientemente se han comercializado en Espaa AEE biosimilares de epoetina alfa
(actualmente no estn disponibles en el hospital).

ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y DILISIS

355

Esta gua pretende servir de orientacin para los mdicos del Hospital
Clnic de Barcelona en el manejo de la anemia renal, especialmente con el
uso de hierro y AEE, a partir de la ficha tcnica de los productos y de diversas
guas clnicas y recomendaciones de expertos nacionales e internacionales.
El tratamiento con AEE, los niveles objetivo de Hb que se han de conseguir y
las dosis mximas de AEE son actualmente un tema de amplio debate en la
comunidad nefrolgica y objeto de continua revisin a partir de las evidencias disponibles. Este protocolo pretende aportar una visin integradora de
las diferentes guas disponibles, adaptada a nuestra realidad.

DIAGNSTICO
Debe evaluarse la presencia de anemia en todos los pacientes con ERC,
independientemente del estadio y la etiologa. La presencia de anemia debe
considerarse cuando la concentracin de Hb est por debajo del valor percentil 95 de la poblacin normal, ajustado para la edad y el sexo, y basados
en la poblacin europea:
< 13,5 g/dl en varones adultos (< 13,2 en mayores de 70 aos)
< 12 g/dl en mujeres adultas
Periodicidad de las determinaciones de hemoglobina
En pacientes sin anemia, los niveles de Hb deben medirse cuando est
clnicamente indicado y:
Al menos anualmente en pacientes con ERC estadio 3.
Al menos dos veces al ao en pacientes con estadio 4-5 en no dilisis.
Al menos cada tres meses en pacientes con estadio 5 en hemodilisis o dilisis peritoneal.
En pacientes con anemia y no tratados con AEE deben medirse los niveles de Hb cuando est clnicamente indicado y:
Al menos cada tres meses en pacientes con ERC estadios 3-5 no
dilisis o estadio 5 en dilisis peritoneal.
Mensualmente en pacientes en hemodilisis.
En los pacientes en hemodilisis la muestra de sangre debe obtenerse
antes de iniciar la sesin de hemodilisis. Ello es as porque, aunque los
niveles de Hb al final de la sesin de hemodilisis se relacionan mejor con el
peso seco del paciente, la experiencia y los datos de la literatura se refieren
siempre a los valores predilisis.
En la evaluacin de la anemia en el paciente con ERC deben medirse:
Hb.
ndices de los hemates: VCM y HCM.
Recuento reticulocitario.
Recuento de leucocitos (recuento diferencial) y plaquetas.
Parmetros del metabolismo frrico:
ndice de saturacin de transferrina (IST), porcentaje de hemates
hipocromos (hierro funcional disponible).

356

DILISIS

Ferritina (depsitos de hierro).


Vitamina B12 y cido flico.
En situaciones especiales en que se sospechen causas ms complejas
de anemia, puede considerarse evaluar tambin: protena C reactiva, dosis de
dilisis (en pacientes en dilisis), test de prdidas ocultas en heces, hormona
paratiroidea, test de hemlisis (haptoglobina, LDH, bilirrubina, test de Coombs),
electroforesis en plasma y orina/inmunofijacin, electroforesis de hemoglobinas, aspirado medular, o niveles de aluminio o de EPO.
El diagnstico de anemia renal es un diagnstico de exclusin. Se pueden
sospechar otras causas de anemia si: la gravedad de la anemia es desproporcionada al estadio de ERC, hay evidencia de dficit de hierro, cido flico o vitamina
B12; leucopenia o trombocitopenia, o trombocitosis, etc. Si en el estudio de la
anemia no se detecta otro origen y existe una alteracin significativa de la funcin
renal, la causa ms probable es una produccin deficiente de EPO.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
Debe considerarse el tratamiento de la anemia en los siguientes casos:
Pacientes con ERC no en dilisis.
Pacientes en hemodilisis o dilisis peritoneal.
Pacientes trasplantados renales.
Los objetivos del tratamiento de la anemia de la ERC seran: reducir los
requerimientos transfusionales, mejorar la calidad de vida de los pacientes,
disminuir la morbimortalidad cardiovascular y retrasar la progresin de la ERC.
El tratamiento de la anemia de la ERC incluye:
Ferroterapia (oral o intravenosa).
AEE.
Tratamientos alternativos de la anemia renal.
Transfusiones de sangre.
Ferroterapia
En el tratamiento de la anemia de la ERC, antes de plantearse iniciar el
tratamiento con AEE, as como al inicio y durante el tratamiento con AEE, deben
asegurarse unos depsitos de hierro adecuados. En pacientes con ERC no en
dilisis o dilisis peritoneal, el tratamiento con hierro oral puede ser suficiente
para mantener unos depsitos adecuados. En pacientes en hemodilisis la va
de eleccin es la intravenosa, debido a la malabsorcin de hierro oral en ellos,
la intolerancia gastrointestinal, sus mayores requerimientos y la fcil accesibilidad de la va endovenosa. En pacientes con ERC no en dilisis y anemia
leve-moderada debe iniciarse hierro por va oral como terapia de primera lnea
durante al menos tres meses, si no hay intolerancia gstrica, a fin de preservar
el rbol venoso para un posible acceso vascular futuro. En caso de anemia
grave, intolerancia gastrointestinal o inefectividad de la va oral, se puede utilizar
la va endovenosa en los pacientes con ERC no en hemodilisis.
Los parmetros para evaluar el estatus de hierro y los niveles recomendados antes de iniciar el tratamiento con AEE se muestran en la tabla 1.

ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y DILISIS

357

Tabla 1. Parmetros frricos, significado y objetivos en pacientes


anmicos con enfermedad renal crnica
Parmetro

Significado

Ferropenia

Niveles recomendados

Ferritina srica

Depsitos
tisulares

< 100 g/l

200-500 g/l

ndice de saturacin
de transferrina

Hierro funcional

< 20 %

30 %

% hemates
hipocromos

Hierro
incorporado
a los hemates

> 10 %

< 2,5 %

Hemoglobina
reticulocitaria
(pg/clula)

Hierro funcional

> 29

~ 35

Objetivos de parmetros frricos que se han de conseguir en pacientes con ERC y anmicos, segn la situacin del paciente:
En pacientes con ERC predilisis, trasplante renal o en dilisis peritoneal, los objetivos deben ser: ferritina > 100 ng/ml e IST > 20 %.
En pacientes en hemodilisis, los objetivos deben ser: ferritina
> 200 ng/ml e IST > 20 %.
No superar intencionadamente niveles de ferritina > 500 g/l o IST > 30 %.
Podemos distinguir dos formas de dficit de hierro: 1) dficit absoluto de
hierro (ferritina < 100 ng/ml e IST < 20 %); y 2) el dficit funcional de hierro. En
este ltimo existen unos depsitos adecuados de hierro, pero una limitacin de
la capacidad de movilizacin desde el hgado y otros depsitos para mantener la
eritropoyesis (ferritina normal-alta, pero IST < 20 %). Esta ltima forma de ferropenia debe distinguirse del bloqueo del hierro por inflamacin, que tambin cursa
de forma similar, pero que no responde a la administracin de hierro.
Las formulaciones orales son ms sencillas de administrar y econmicas, aunque no son suficientes en algunos pacientes debido a la absorcin
limitada del hierro oral, especialmente en presencia de inflamacin, o en
pacientes con mayores requerimientos (por ejemplo, pacientes en hemodilisis). Adems, con frecuencia se asocian con intolerancia gastrointestinal, que es dependiente de la dosis, y es difcil asegurar el cumplimiento
teraputico. La administracin de hierro parenteral podra ser superior a las
formulaciones orales para aumentar los niveles de Hb en pacientes con ERC
no en dilisis, tratados o no con AEE, y en un porcentaje de casos permite
conseguir unos niveles de Hb adecuados sin necesidad de AEE. Por otro
lado, debe evitarse un acmulo excesivo de hierro, por lo que se aconseja
cesar su administracin si los niveles de ferritina son > 500 g/l o el IST
> 30 %. En el hospital, las formas de hierro parenteral disponibles son: el
hierro sacarosa y el hierro carboximaltosa. Existen diferencias estructurales,
de estabilidad y fisicoqumicas entre los distintos compuestos, que pueden
resultar en regmenes de dosis diferentes, as como en el perfil de tolerancia
y seguridad (tabla 2). Entre los efectos secundarios del hierro parenteral,
destacan: las reacciones anafilcticas (especialmente con hierro dextrano)
y anafilactoides (debidas al hierro no ligado a transferrina o hierro lbil, por

358

DILISIS

ejemplo, hipotensin). A largo plazo, entre los riesgos potenciales del hierro
parenteral destacan: el aumento del estrs oxidativo, de la susceptibilidad a
infecciones, del riesgo cardiovascular y mortalidad, as como la sobrecarga de
hierro. Por otro lado, destaca la ausencia de estudios de seguridad a largo plazo de la utilizacin de hierro parenteral en los pacientes con ERC. En todo caso,
no debe administrarse hierro parenteral en presencia de una infeccin activa.
En pacientes en hemodilisis se priorizar la administracin de hierro
sacarosa por razones econmicas. En pacientes no en dilisis, trasplantados
o en dilisis peritoneal, se preferir el hierro carboximaltosa (mayor dosis por
sesin, menos visitas en el hospital de da, etc.).
A fin de asegurar el mantenimiento de unos depsitos ptimos de hierro
en pacientes con ERC durante el tratamiento con AEE, se aconseja medir los
niveles de ferritina e IST al menos trimestralmente, e intervalos ms frecuentes (cada 1-2 meses) al inicio o al aumentar la dosis de AEE, o al evaluar la
respuesta a una tanda de hierro endovenoso.
Tabla 2. Compuestos de hierro parenteral disponibles en el hospital
y pauta de dosificacin
Dosis habitual
y dosis mxima

Tiempo
de administracin

Dosis prueba

Hierro sacarosa
(Venofer-Feriv)

100 mg
200 mg

30 minutos

Hierro
carboximaltosa
(Ferinject)

500 mg
15-30 minutos
1000 mg (15 mg/kg)

No

Agentes estimuladores de la eritropoyesis


Si el paciente tiene unos parmetros frricos adecuados, persiste una
anemia con unos niveles de Hb < 10-11 g/dl determinados en al menos
dos ocasiones, y siempre que se hayan descartado otras causas de anemia,
debe considerarse el tratamiento con AEE. En general, los niveles de Hb no
han de caer < 10 g/dl.
La decisin de iniciar el tratamiento con AEE debe individualizarse considerando la tasa de cada de la Hb, la respuesta previa al hierro, el riesgo
de precisar transfusiones, los riesgos relacionados con el tratamiento con
AEE y la presencia de clnica asociada a la anemia. Respecto al riesgo del
tratamiento, deben considerarse la historia previa de accidente vascular cerebral (AVC) y la presencia de neoplasia activa o historia previa, aunque,
siguiendo recomendaciones de la European Renal Best Practice, esta no es
una contraindicacin absoluta y debe discutirse con el paciente. Tampoco
debe iniciarse el tratamiento con AEE si existe una causa temporal y potencialmente reversible de la anemia.
Respecto al objetivo de Hb en pacientes tratados con AEE, en general
se recomienda que su nivel se mantenga entre 10 y 12 g/dl, sin sobrepasar intencionalmente 13 g/dl. Se recomienda individualizar el nivel ptimo
de Hb tomando en consideracin los beneficios potenciales (mejora en

ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y DILISIS

359

la calidad de vida y reduccin del riesgo de transfusiones) y los riesgos


(efectos adversos como AVC, hipertensin arterial [HTA], trombosis del acceso vascular). En pacientes diabticos o con enfermedad cardiovascular,
pueden ser aconsejables niveles de Hb entre 10-11 g/dl (sin sobrepasar
12 g/dl). En los dems pacientes, especialmente si llevan una vida activa,
pueden considerarse niveles de Hb entre 11-12 g/dl, sin sobrepasar intencionadamente los 13 g/dl.
No hay evidencias clnicas que justifiquen mantener los niveles de Hb
por encima de 13 g/dl. De hecho, los estudios aleatorizados en pacientes
en dilisis y no en dilisis no han demostrado ventajas de normalizar los
niveles de Hb en estos pacientes sobre eventos relevantes (morbimortalidad, reduccin de la hipertrofia ventricular izquierda), e incluso en algunos
estudios ello se ha asociado con un aumento de riesgo cardiovascular, mortalidad y eventos trombticos. Un reciente metaanlisis ha revelado que la
normalizacin de los niveles de Hb con AEE se asocia con un mayor riesgo
de HTA, ictus y trombosis del acceso vascular, sin mejorar la mortalidad total
o cardiovascular, ni la progresin de la ERC.
Respecto a la va de administracin en pacientes con ERC, trasplantados
o en dilisis peritoneal, la preferida ser la subcutnea, y en pacientes en
hemodilisis la intravenosa.
El tratamiento de la anemia con AEE puede dividirse en dos fases: una
de correccin y otra de mantenimiento.
Fase de correccin
La EPO alfa y beta presenta una vida media relativamente corta y requiere administrarse dos o tres veces por semana, especialmente si es por
va intravenosa, aunque hay numerosas evidencias de su eficacia en dosis
nica semanal en pacientes con ERC predilisis administrada por va subcutnea. Darbepoetina alfa puede administrarse semanalmente o cada 15
das (en pacientes no en dilisis) en fase de correccin. Mircera puede
administrarse cada 15 das o mensualmente (en pacientes no en dilisis) en
fase de correccin (tabla 3).
Durante esta fase, los niveles de Hb deben monitorizarse al menos cada
cuatro semanas. Durante el primer mes de tratamiento, el aumento de Hb
debera situarse entre 1-2 g/dl y un cambio inferior a 1 g/dl puede indicar la
necesidad de aumentar la dosis en un 25 %.
Cambios superiores a 2 g/dl/mes aconsejan la reduccin de la dosis
de AEE un 25-50 %, ya que aumentos mayores se han asociado con HTA,
convulsiones y un incremento del riesgo cardiovascular y los eventos tromboemblicos.
Cuando los niveles de Hb se han estabilizado en el objetivo de Hb (fase
de mantenimiento), se aconseja que su monitorizacin se realice cada mes
en pacientes en hemodilisis y al menos cada 2-3 meses en otros pacientes.
Se aconseja utilizar la menor dosis posible de AEE para alcanzar o mantener el nivel de Hb objetivo, y no escalar repetidamente la dosis si la respuesta al tratamiento con AEE es inadecuada, tanto en la fase de correccin
como en la de mantenimiento.

360

DILISIS

Fase de mantenimiento
Durante la fase de mantenimiento el tratamiento (dosis e intervalo) se
ajustar para mantener los niveles de Hb entre los intervalos referidos anteriormente. En esta fase la epoetina puede administrarse tres veces por
semana por va intravenosa o una vez a la semana por va subcutnea.
Darbepoetina puede administrarse cada dos semanas por va subcutnea
o intravenosa, e incluso cada cuatro semanas en pacientes seleccionados,
y Mircera puede administrarse mensualmente tanto por va endovenosa
como subcutnea (tabla 3).
Tabla 3. Posologa de los agentes estimuladores de la eritropoyesis
en el tratamiento de la anemia de la enfermedad renal crnica,
segn la ficha tcnica
Frmaco

Posologa

Epoetina alfa (Eprex,


Epopen)

Correccin: HD/predilisis 50 UI/kg 3 v/sem. En DP


50 UI/kg 2 v/sem
Mantenimiento: HD dosis semanal total 75-300 UI/kg.
Predilisis 17-33 UI/kg 3 v/sem. Dosis mxima
200 UI/kg 3 v/sem. En DP, 25-50 UI/kg 2 v/sem.
Niveles de Hb 10-12 g/dl

Epoetina beta (Neo


Recormon)

Correccin: 20 UI/kg 3 v sem (s.c.) o 40 UI/kg 3 v


sem (i.v.). Dosis mxima 720 UI/kg/sem
Mantenimiento: de inicio la mitad de la anterior.
Ajustes posteriores. Va s.c. puede darse en
administracin semanal y, si est estable,
administracin cada 2 sem. Niveles de Hb 10-12 g/dl

Darbepoetina alfa
(Aranesp)

Correccin: HD/DP, 0,45 g/kg/sem i.v. o s.c.


Predilisis 0,75 g/kg 1 v/2 sem s.c.
Mantenimiento: HD/DP, administracin 1 v/sem o 1
v/2 sem. En predilisis: hasta 1 v/mes en pacientes
estables 1 v/2 sem. Niveles de Hb 10-12 g/dl

Metoxipolietilenglicol
epoetina beta (CERA,
Mircera)

Pacientes no tratados: dosis inicial 0,6 g/kg 1 v/2 sem


i.v. o s.c. Tras Hb > 11 g/dl, pasar a 1 v/4 sem. Pacientes
con IRC no dilisis: iniciar a 1,2 g/kg/mes s.c.
Pacientes tratados previamente con AEE:
administracin 1 v/4 sem (dosis calculada en funcin del
AEE que estuvieran utilizando). Niveles de Hb 10-12 g/dl

Eprex/Epopen pueden administrarse por va subcutnea si no se dispone de acceso


vascular.
AEE: agentes estimuladores de la eritropoyesis; DP: dilisis peritoneal; Hb:
hemoglobina; HD: hemodilisis; IRC: insuficiencia renal crnica; i.v.: va intravenosa;
s.c.: va subcutnea.

Modificacin de la dosis de agentes estimuladores de la eritropoyesis


segn la respuesta clnica
Si los niveles de Hb descienden por debajo de los objetivos, se ha de
aumentar la dosis un 25 %.

ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y DILISIS

361

Si la Hb es superior a 12 g/dl, se ha de reducir la dosis de AEE


en un 25 %. Si la Hb es superior a 13 g/dl, la ficha tcnica aconseja interrumpir el tratamiento hasta que descienda a menos de
12 g/dl y, luego, reiniciar el tratamiento con AEE en una dosis un
25 % inferior a la previa.
Es importante, al modificar las dosis, no solo tener en cuenta los
niveles aislados de Hb de una determinacin, sino tambin examinar
la tendencia de esta en el tiempo para evitar grandes fluctuaciones
en los niveles de Hb.
Conversin entre agentes estimuladores de la eritropoyesis
(de eritropoyetina a darbepoetina alfa o Mircera)
Los pacientes que reciban EPO 2-3 veces por semana pasarn a
recibir darbepoetina una vez a la semana, y aquellos que reciban EPO
una vez a la semana, a darbepoetina quincenal. El factor de conversin
para el inicio del tratamiento es: 200 UI de EPO equivalen a 1 g de
Aranesp. En el caso de Mircera, el factor de conversin segn la ficha
tcnica se refleja en la tabla 4. Sin embargo, se ha demostrado que el
factor de conversin no es lineal y que, en dosis ms altas, los AEE de
vida media ms larga tienen un factor de conversin ms favorable, por
lo que puede considerarse la sustitucin de un AEE de vida media corta
por uno de vida media larga si el paciente requiere dosis altas de AEE,
ya que se conseguiran los mismos niveles de Hb con menores dosis de
AEE, que es lo que se recomienda en las guas.
Tabla 4. Conversin desde agentes estimuladores de la eritropoyesis
de vida media ms corta (dosis semanal) a Mircera mensual
Dosis semanal
EPO (UI)

Dosis semanal
darbepoetina (g)

Dosis mensual Mircera


(g)

< 8000 UI

< 40

120

8000-16 000 UI

40-80

200

> 16 000

> 80

360

EPO: eritropoyetina.

Complicaciones del tratamiento con agentes estimuladores


de la eritropoyesis
Las complicaciones ms frecuentes del tratamiento con AEE son
la HTA, la cefalea y el sndrome pseudogripal. La presin arterial debe
monitorizarse en los pacientes con insuficiencia renal crnica, especialmente al inicio del tratamiento con AEE, ya que en aproximadamente
un 23 % de ellos se observa un aumento durante el tratamiento, lo que
requerir el inicio o el reforzamiento del tratamiento antihipertensivo. No
debe suspenderse el tratamiento con AEE, salvo que la HTA sea rebelde
al tratamiento antihipertensivo o el paciente desarrolle encefalopata hi-

362

DILISIS

pertensiva. El aumento del riesgo de trombosis del acceso vascular no


precisa un aumento de la vigilancia en pacientes en hemodilisis que
reciben AEE. Aunque en los primeros ensayos clnicos se observ un
aumento de la incidencia de convulsiones al inicio del tratamiento, la
evidencia posterior no ha demostrado que el tratamiento con AEE aumente su frecuencia, excepto en casos de encefalopata hipertensiva.
En el estudio TREAT, en pacientes diabticos con ERC el tratamiento con
AEE, con el objetivo de normalizar la Hb, se asoci con un incremento
del riesgo de ictus, de mortalidad por cncer en pacientes con historia
de neoplasia y de eventos tromboemblicos arteriales y venosos, comparado con placebo.
En pacientes que reciben AEE por va subcutnea se ha descrito raramente el desarrollo de aplasia pura de clulas rojas (PRCA) asociada a la
presencia de anticuerpos neutralizantes frente a EPO.
Resistencia al tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis
La respuesta a los AEE es muy variable de unos pacientes a otros
y ello tiene implicaciones pronsticas. Aquellos pacientes hiporrespondedores presentan un peor pronstico, aunque no se sabe si ello es
debido a una toxicidad intrnseca de las dosis altas de AEE requeridas
o a las comorbilidades asociadas. Debe sospecharse una anemia resistente al tratamiento con AEE cuando el paciente precisa, de forma
continuada, para mantener las cifras de Hb diana una dosis de epoetina > 300 UI/kg/semana, 1,5 g/kg/semana de darbepoetina o dosis
equivalente de CERA.
La causa ms frecuente de resistencia a los AEE es un dficit absoluto de hierro debido a prdidas o agotamiento de los depsitos por
el aumento de la eritropoyesis inducido por ellos. En el dficit funcional
de hierro tambin existe una buena respuesta eritropoytica a los suplementos de hierro. La inflamacin crnica y el aumento asociado de
la produccin de citocinas producen un bloqueo de la eritropoyesis y
es causa de resistencia a los AEE. La presencia de un trasplante fallido
o de infeccin oculta de un acceso vascular antiguo puede ser causa
de inflamacin. En estos casos, la trasplantectoma o la exresis de la
prtesis, respectivamente, mejoran la respuesta a los AEE. Una dilisis
inadecuada se asocia con una respuesta disminuida a los AEE, por lo
que es importante asegurar una dosis de dilisis suficiente. El uso de
dializado ultrapuro, la dilisis diaria corta o larga nocturna, la hemodilisis de alto flujo o la hemodiafiltracin on-line se han asociado en
algunos estudios con una disminucin de los requerimientos de AEE,
aunque no hay unanimidad en la literatura. Otras causas de resistencia
a los AEE estn descritas en la tabla 5. Ante un paciente con resistencia
a los AEE deben investigarse las posibles causas y corregirlas si es
posible, dadas las implicaciones pronsticas y econmicas (mayores
dosis de AEE).

ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y DILISIS

363

Tabla 5. Causas de resistencia a los agentes estimuladores


de la eritropoyesis
Dficit absoluto o funcional de hierro
Infeccin/inflamacin (por ejemplo, trasplante renal fallido, infeccin oculta
del acceso vascular)
Hiperparatiroidismo grave/ostetis fibrosa
Hemoglobinopatas (talasemia, anemia de clulas falciformes)
Dficits vitamnicos y nutricionales (folato, vitamina B12, carnitina)
Mieloma mltiple, mielofibrosis, sndrome mielodisplsico
Neoplasias
Malnutricin
Hemlisis
Dosis de dilisis inadecuada (eKt/V < 1,3)
Frmacos (inmunosupresores, agentes citotxicos, IECA/ARA II)
Aplasia pura de clulas rojas por anticuerpos anti-EPO
Hipogonadismo en varones
Toxicidad por aluminio
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; EPO: eritropoyetina; IECA:
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Debe evitarse el aumento progresivo e ilimitado de las dosis de AEE


en los pacientes hiporrespondedores para evitar sus posibles efectos secundarios. En estos pacientes ha de valorarse el incremento del riesgo cardiovascular frente a los posibles beneficios de la correccin de la anemia y
plantearse unos objetivos de Hb ms modestos.
En los pacientes con ERC no en dilisis, el grupo de anemia de la Sociedad
Espaola de Nefrologa aconseja unas dosis mximas de AEE: 40 000 UI/mes
de epoetina alfa o beta, 200 g/mes de darbepoetina alfa o 200 g/mes de
CERA.

Aplasia pura de clulas rojas mediada por anticuerpos antieritropoyetina


Se debe sospechar PRCA cuando el paciente presenta una cada rpida
e importante de la hemoglobina (0,5-1 g/dl/semana) tras recibir tratamiento
de forma continua con AEE o precisa transfusin de 1-2 concentrados de
hemates por semana, en ausencia de otras causas que lo justifiquen. Para
confirmar el diagnstico se requiere la presencia de (figura 1):
Anemia grave no regenerativa, con recuento de plaquetas y leucocitos
normal y recuento de reticulocitos < 10 x 109/l.
Evidencia de hipoplasia eritroide en el aspirado de mdula sea, con
< 5 % de eritroblastos.
Demostrar la presencia de anticuerpos antieritropoyetina.
Tras confirmar su diagnstico, se debe suspender la terapia con AEE y
administrar transfusiones sanguneas cuando el paciente est sintomtico.
Se ha sugerido en publicaciones recientes que el tratamiento con frmacos
inmunosupresores, como corticoides, ciclofosfamida y ciclosporina, puede
inducir la remisin del cuadro, aunque el trasplante renal parece ser la mejor
opcin teraputica. Tambin se ha tratado con xito a estos pacientes con
peginesatide (comercializado ya en Estados Unidos para pacientes en hemo-

364

DILISIS

dilisis, pero todava no en Europa), que consigue corregir la anemia y evitar


las transfusiones en la mayora de pacientes.
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la aplasia pura de clulas rojas
Paciente con
resistencia a AEE
Hb 5-6 g/dl
Hb 0,7 g/dl/semana
Necesita transfusiones
Reticulocitos
< 10 x 109/l

No

Plaquetas y
leucocitos normal

No

Posible
caso de PRCA
Mdula sea
Hipoplasia
eritroide
Anticuerpos
anti-EPO

No

Descartar causas
resistencia a AEE

EPO: eritropoyetina; AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis; Hb: hemoglobina;


PRCA: aplasia pura de clulas rojas.

Tratamientos alternativos de la anemia renal


En pacientes con hiporrespuesta a los AEE se han propuesto tratamientos coadyuvantes para mejorar la respuesta eritropoytica, aunque no son
aconsejables en la mayora de los pacientes.
Andrgenos
Los andrgenos fueron empleados antes de la aparicin de los AEE
para el tratamiento de la anemia renal. Se ha postulado que aumentan la
produccin de EPO endgena, la sensibilidad de los progenitores eritroides
a la EPO y la vida media de los hemates. Se ha descrito un efecto adyuvante del decanoato de nandrolona con menores requerimientos de AEE en
pacientes en hemodilisis. Aunque se han considerado una alternativa de
tratamiento en la anemia renal, solos o en combinacin con AEE, su uso no

ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y DILISIS

365

est justificado por sus potenciales efectos secundarios, como virilizacin,


hirsutismo, acn, priapismo, peliosis heptica o el riesgo de carcinoma
hepatocelular.
L-carnitina
Aunque algunos estudios no controlados han descrito que la administracin de L-carnitina oral o endovenosa mejora la respuesta a los AEE, la
evidencia no es tan clara en estudios controlados y ninguno de ellos se ha
realizado en pacientes con resistencia a los AEE. Un metaanlisis demostr
que el tratamiento con L-carnitina se asoci con una mejora significativa
del hematocrito (Hto) o requerimientos de AEE, con una respuesta beneficiosa en reduccin de dosis de AEE en 4 de 6 estudios. Por ello, aunque no
existe evidencia suficiente para recomendar su uso, podra considerarse
su utilizacin en pacientes seleccionados resistentes a AEE en dosis de
1 g intravenoso poshemodilisis durante un perodo de tiempo limitado
(4-6 meses) y cesarlo si no se observa respuesta. No es aconsejable la
L-carnitina oral.
Vitamina C
Puede mejorar la respuesta a AEE, especialmente en pacientes hiporrespondedores con dficit funcional de hierro, aunque tampoco existen evidencias claras que recomienden el uso de vitamina C de forma rutinaria en
el tratamiento de la anemia resistente en la ERC. Sin embargo, puede considerarse probar un tratamiento de 2-6 meses en dosis de 300 mg intravenosos posdilisis en pacientes seleccionados. Entre los efectos secundarios
potenciales est el riesgo de oxalosis, por lo que su uso requiere monitorizar
la posible toxicidad.
Vitamina B12 y cido flico
El dficit de estas vitaminas debe corregirse si se observa. Pero no hay
evidencias de que su administracin mejore la respuesta a AEE en ausencia
de su deficiencia.
Otros factores
Se han ensayado pentoxifilina, vitamina E, glutation reducido u otros antioxidantes, estatinas, etc., aunque las evidencias actuales para recomendar
su uso son escasas.
Transfusiones
En esta seccin se han evaluado las recomendaciones de las diferentes
guas y el protocolo de transfusin del hospital (vase el protocolo de transfusin de sangre del Hospital Clnic en la intranet).
Principios generales de la transfusin (segn la gua del HCP)
El nico efecto teraputico demostrado de la transfusin de hemates
es elevar transitoriamente la capacidad de transporte de oxgeno de
la sangre en los pacientes con anemia.

366

DILISIS

La etiologa de la anemia ha de investigarse siempre. La transfusin debe


restringirse a las etiologas que carecen de un tratamiento alternativo (por
ejemplo, hierro, cido flico, corticoides, etc.) o a los pacientes en quienes
la anemia produzca o pueda producir sntomas o signos de hipoxemia.
No existe un dintel de Hb o Hto que pueda tomarse como desencadenante universal para la transfusin de hemates. La indicacin debe
fundamentarse en el buen juicio clnico.
El resultado de la transfusin