SERVICIOS DE SALUD DE HIDALGO

SUBDIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA

ESTUDIO DE CASO DE MORDEDURA POR ARAÑA

I.- IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD.

UNIDAD NOTIFICANTE: UNIDAD DE DESCRIPCIÓN: CLAVE DE LA UNIDAD:

LOCALIDAD: MUNICIPIO: JURISDICCIÓN O EQUIVALENTE:
ENTIDAD O DELEGACIÓN: INSTITUCIÓN:
FECHA DE NOTIFICACIÓN: SEMANA EPIDEMIOLÓGICA:
Día Mes Año

II.- IDENTIFICACIÓN DEL CASO.

NOMBRE: No. DE AFILIACIÓN O EXPEDIENTE:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres(s)

SEXO: M F EDAD: Años: Meses: Días:

LUGAR DE RESIDENCIA:
Calle o lugar de Referencia: Colonia o Localidad:

Municipio: Clave de Municipio: Entidad Federativa Clave Entidad Federativa C. P. Teléfono

III.- DATOS DE LA AGRESIÓN.

FECHA DE AGRESIÓN: LUGAR:

Día Mes Año Localidad: Municipio:

SITIO AFECTADO:
(Pie, pierna, antebrazo etc.)

LUGAR DE AGRESIÓN: INTRADOMICILIARIO PERIDOMICILIARIO CAMPO OTRO ESPECIFIQUE:

IV.- DATOS CLÍNICOS.

FECHA DE INICIO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS: DATOS DE INTOXICACIÓN: SI NO

Día Mes Año

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

USO DE SUERO ANTÍDOTO: SI NO ESPECIFICAR:

NÚMERO DE FRASCOS UTILIZADOS: REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL: SI NO

EVOLUCIÓN: ALTA HOSPITALIZACIÓN SE PERDIÓ DEFUNCIÓN

Día Mes Año

OBSERVACIONES:

Vo. Bo. DEL EPIDEMIÓLOGO FECHA DE NOTIFICACIÓN AL ESTADO NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ELABORÓ