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“Año…”

Escuela de Psicología

Estudio de Caso

Curso:
Universidad
Facultad César
de Ciencias de la Salud
Bases Biológicas del Comportamiento
Humano Vallejo
Alumnos:

DOCENTE:

LIMA - 2021
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ESTUDIO DE CASO

EJEMPLO DE TÍTULO “Lo que el viento se

llevó”

Integrantes:

Docente:

Sección:

Semestre: 2021 - I
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ESTUDIO DE CASO

I. DATOS GENERALES:

Nombre: M. L. M. O.

Edad: 6 años

Sexo: Femenino

Lugar y fecha de nacimiento: 4 de abril del 2016 en Lima

Domicilio: Calle Progreso 154 San Gregorio, Ate Vitarte

Nombre del padre: Luis Alberto Martínez Cervantes

Nombre de la madre: Sandra Nerida Ochoa Acuña

Grado de Instrucción: Inicial

Lugar de la entrevista: Vía zoom

Examinador:

- Fabricio Gonzales

- Judith Luque

- Karen Bazán

Lateralidad: Derecha

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente padece de la condición del síndrome de Down, esto se detectó a los 8 meses de
gestación, donde el doctor observo una anomalía congénita en la ecografía, el hueso del fémur
era muy corto e indicaba la posibilidad de que la paciente naciese con síndrome de Down o
enanismo. Si bien esta condición no tiene solución, se puede controlar mediante terapias
físicas, de lenguaje, aprendizaje, etc, en el instituto ARIE – que es un instituto para el desarrollo
infantil. Gracias a estas terapias, la paciente ha tenido un gran avance en cuanto a su lenguaje
y motricidad pudiendo realizar sus cosas independientemente
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III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

3.1. Descripción Física del ambiente: Por lo poco que pudimos ver por medio de la entrevista vía zoom,
el cuarto de la niña tiene las paredes pintadas de lila en diferentes tonos, y una repisa de color blanco
colocada en la pared.

3.2. Descripción Física del examinado: La paciente es una niña de estatura baja, una tez de piel
trigueña, nariz pequeña, ojos rasgados y su color de cabello es marrón oscuro

3.3. Observaciones Psicológicas:

- Impresión Cognitiva: Según lo que sabemos gracias a la madre de la paciente, tiene un buen nivel de
atención ya que al llamarla por su nombre hace caso y entiende cuando se le está diciendo algo,
maneja un buen nivel del lenguaje, pero tiene problemas de dislalia con alguna letras-

- Impresión Psicomotora: La niña no sufre de ningún problema en el sistema psicomotor, camina con
normalidad y puede controlar sus articulaciones excelentemente

- Impresión de Personalidad: La niña es muy sociable y tranquila, pero tiene sus momentos donde
hace berrinches como cualquier niño de esa edad.

- Impresión Socio Cultural: No tiene ningún nivel socio cultural

IV. PROBLEMA ACTUAL:

El padre indica que, a los 8 meses, quisieron ver al bebe, mediante un video el doctor pudo
observar que el fémur estaba corto e indicio que tenía un 3% de probabilidad de que nazca
con síndrome Down o enanismo, por lo tanto, el paciente presenta esta condición desde el
momento de su nacimiento. La pequeña ha tenido una buena evolución, llegando a ser
independiente en las cosas que realiza, lo único que presenta es un problema de dislalia, por
lo cual realiza terapia de lenguaje, llevando la situación por buen camino hasta este
momento.

La paciente no se ha visto envuelta en ningún problema con personas ajenas, llevando una
buena relación con los niños de su edad, tampoco ha presentado ningún pensamiento de
desinterés por las cosas o intentos de suicidio.

V. ANTECEDENTES RELEVANTES:
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VI. TÉCNICAS UTILIZADAS:

Observación
Entrevista
Evaluación: Anamnesis neuropsicológica

VII. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:

7.1. Sistema Afectivo Emotivo
7.2. Sistema Cognitivo Productivo
7.3. Sistema Conativo Volitivo

II. CONCLUSIONES
(Fundamentando con bibliografía la localización de la problemática
neuropsicológica del examinado)

IX. RECOMENDACIONES:
11.1.- Paciente

11.2.- Familia

11.3.- Docente (SI FUERA NIÑO EL Px.)

1.- Anamnesis.

Bases biológicas del comportamiento

Tema:
Anamnesis Psicológica

Estudiantes:
Bazán Orosco Jhoana Karen
Gonzales Solier Fabricio Alonso Luque
Jesus Judith Ninoshka
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Docente:
Jessica Ross Audureu

2022

ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACION

Nombre: M. L. M. O.
Edad: 6
Sexo: Femenino
Lugar y Fecha de Nacimiento: 4 de abril del 2016 en Lima
Grado de instrucción: Inicial
Domicilio: Calle Progreso 154 San Gregorio, Ate Vitarte
Nombre del padre: Luis Alberto Martínez Cervantes
Nombre de la madre: Sandra Nerida Ochoa Acuña
Informante: Luis Alberto Martínez Cervantes, Sandra Nerida Ochoa Acuña
Lugar de la entrevista: Vía zoom Examinador:
- Fabricio Gonzales,
- Judith Luque,
- Jessica Durand,
- Karen Bazán
Fecha: 15/04/2022
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II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente padece de la condición del síndrome de Down, esto se detectó a los 8 meses
de gestación, donde el doctor observo una anomalía congénita en la ecografía, el hueso
del fémur era muy corto e indicaba la posibilidad de que la paciente naciese con
síndrome de Down o enanismo.
Si bien esta condición no tiene solución, se puede controlar mediante terapias físicas, de
lenguaje, aprendizaje, etc, en el instituto ARIE – que es un instituto para el desarrollo
infantil. Gracias a estas terapias, la paciente ha tenido un gran avance en cuanto a su
lenguaje y motricidad pudiendo realizar sus cosas independientemente

III. PROBLEMA ACTUAL

El padre indica que, a los 8 meses, quisieron ver al bebe, mediante un video el doctor pudo
observar que el fémur estaba corto e indicio que tenía un 3% de probabilidad de que nazca
con síndrome Down o enanismo, por lo tanto, el paciente presenta esta condición desde el
momento de su nacimiento.
La pequeña ha tenido una buena evolución, llegando a ser independiente en las cosas que
realiza, lo único que presenta es un problema de dislalia, por lo cual realiza terapia de
lenguaje, llevando la situación por buen camino hasta este momento.
La paciente no se ha visto envuelta en ningún problema con personas ajenas, llevando una
buena relación con los niños de su edad, tampoco ha presentado ningún pensamiento de
desinterés por las cosas o intentos de suicidio.

IV. HISTORIA PERSONAL

Pre natal:
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El embarazo de la madre fue normal como cualquier otra, planificado por ambos padres,
el tipo de atención que recibió fue de médicos, durante su embarazo presento náuseas y
vómitos durante los 6 primeros meses y al último mes presento hinchazón en los pies.
No sufrió de ningún tipo de intoxicación, accidente o caídas en el embarazo, pero si
sufrió de una cirugía ya que tenía riesgo de aborto, debido a que la madre solo cuenta
con un ovario. El embarazo fue deseado por ambos padres, la madre indica que su
estado de ánimo más recurrente durante el embarazo era de molestia debido a las
náuseas que tenia, anteriormente sufrió de dos abortos espontáneos, perdiendo al bebé.
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Perinatal:

El proceso de parto fue atendido por médicos de Essalud, el parto fue normal
y no se utilizó anestesia porque la señora ya había llegado con la dilatación
necesaria para el proceso, la bebé nació con 49 cm y pesando 2.900 kg. No se
necesitó de una incubadora o de reanimación con oxígeno, pero la bebé no
tenía ningún aumento de peso, debido a que no se alimentaba del pecho de la
madre.
La madre no sufrió de convulsiones, pero al dar a luz los doctores se
demoraron en el chequeo ya que no sabían que la bebé podía nacer con
síndrome de Down, lo único que sufrió la madre en su tiempo que paso en el
hospital es que se le bajaba la presión en ciertos momentos. La niña nació
cuando el padre tenía 38 años y la madre 35 años.

Posnatal:

La madre indica que la bebé sostuvo su cabeza aproximadamente a los 2 o 3

meses, se sentó a los 9 meses, gateo al año de nacer y empezó a pararse a
partir del año y dos meses, sus primeros pasos fueron al año con 7 meses y
corrió aproximadamente a los 2 años, también indica que no presentaba
ninguna tendencia a golpearse o caerse gracias a las terapias que llevaba, sus
primeros dientes salieron a los 9 meses, y su dominancia lateral es la derecha.
En el desarrollo del lenguaje, la bebé empezó a balbucear al año de nacer y
dijo sus primeras palabras al año y medio, las palabras que dijo fueron “papá”.
La niña se comunica por medio de gestos y el habla, este mismo es su forma
de comunicación más frecuente, presenta distorsión de fonemas en el habla,
aunque su comunicación sigue siendo entendible a pesar de que tiene
dificultades para pronunciar la R y la J.

Al año solo sabia decir las palabras básicas, al año con seis meses aprendió a
pronunciar los nombres de sus familiares y empezó a usar frases de dos a tres
palabras entre los 4 y 5 años; su reacción al llamarla por su nombre es de
hacer caso y su familia la entiende cuando habla en casa, también la
entienden los niños de su entorno. Su sonrisa tiene un valor comunicativo
para expresar momentos en donde siente felicidad o consigue algún logro,
también sus expresiones faciales como cuando algo le molesta, su madre
indica que habla demasiado, pero con un volumen de voz moderado.
Ya no usa el biberón, consume todo tipo de alimentos, llevando una buena
alimentación como el brócoli, ensaladas, pescado, atún, etc. Tiene el hábito de
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marcar la punta de sus colores y mastica con la boca cerrada; tiene una buena
oclusión y no recibe ningún tratamiento ortodóncico u odontológico, pero
babea al dormir, no tiene dificultades para respirar ni ningún problema en los
movimientos de la boca.

En lo que respecta la historia alimentaria, su lactancia fue materna y a los 9

meses se le empezó a dar leche artificial, no presento ningún tipo de dificultad
para mamar y el pecho no se le quito de manera brusca, sino que ella misma
lo dijo al año. Empezó a comer alimentos sólidos a los 7 meses y actualmente
puede comer sola, recibiendo 3 comidas al día, puede masticar con
normalidad y no presenta ningún tipo de alergia alimentaria.

Comenzó con los entrenamientos de hábitos urinarios y fecales a la edad de

los 4 años, sus padres le indicaron como ir al baño y a pedirlo cada vez que lo
necesitaba. En los controles diurnos, se le enseña a la niña a pedir cuando
quiere ir al baño y en el nocturno se le lleva al baño cuando lo necesita, la niña
se puede asear sola y no requiere ayudar para hacerlo.
La paciente duerme en la tarde aproximadamente dos horas y en la noche
tiene sus 8 horas de sueño necesarias, no presenta ningún tipo de terror
nocturno, pero cuando duerme, suele reírse.

V. HISTORIA FAMILIAR

La paciente vive con su padre, Luis Martínez de 44 años, actualmente se

encuentra bien de salud, el señor Luis es la persona que pone los límites para
que la niña no haga travesuras, pero a la vez es la persona que le da mucho
cariño y amor, trabaja como supervisor en Laive, no suele beber.
La madre se llama Sandra Ochoa y tiene 41 años quien también vive con la
niña, actualmente se encuentra bien de salud, trabaja en el área de textil, ella
menciona que es renegona, pero a la vez consiente a su hija, no bebe, solo en
ocasiones como en reuniones familiares.

En su familia no ha habido personas con enfermedades mentales

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VI. EDUCACIÓN

La paciente empezó con estimulación temprana a los 3 años y a los 4 años la

matricularon en un jardín, es un poco caprichosa y engreída, por ello lleva
terapias de conducta, física, aprendizaje y de lenguaje, porque consideran
que es engreída. Hasta el momento no ha presentado ninguna dificultad con
la maestra.
Actualmente le está costando un poco con algunos cursos, indican los padres
que la pequeña tiene una persona que se encarga de orientarla con los temas,
actividades y tareas.
La niña es surda, ella presenta una conducta amigable, hace caso a la profesora,
pero usa el gesto de sacar la lengua como medio de defensa cuando la
molestan.
No ha repetido ningún año, pero por temas de la pandemia que las clases
eran de forma virtual, la madre tenía dificultades con la niña para poder
guiarla en ese proceso de todo el primer año de clases virtuales debido a la
pandemia.
No ha presentado ninguna dificultad con ningún curso, tiene muchos amigos y
todos ellos son cariñosos con ella.

VII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

La paciente desde su nacimiento hasta la actualidad ha sufrido problemas

respiratorios como, por ejemplo, la inflamación de su garganta desde que nació
hasta los 3 años, pero ya no tiene muchos de estos problemas, ya que tenía que
ir al médico 3 veces porque se enferma a mucho de la garganta y tiene su
sistema digestivo lento, la ayudaban a tratar este problema con frutas o
ensaladas para que pueda digerir mejor.

Cuando era más pequeña no hacia expresiones para dar entender cómo se
sentía, pero ahora que ya está más grande ya realiza expresiones, por ejemplo,
se toca su barriga y le dice que la lleven al médico cuando se siente mal, y
también los primeros meses comenta la madre que si su hija estornudaba al día
siguiente ya estaba peor ya que su sistema respiratorio avanza más rápido,
entonces actualmente si ve algún síntoma de malestar, la llevan
inmediatamente al médico.
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Cuando era más pequeña sufrió un accidente debido a que tenía la costumbre
de meterse cosas a la boca, la madre nos cuenta que un día se metió una bolita
de decoración y tuvieron que llevarla al hospital de emergencia para que la
ayudaran a expulsar la bolita, desde ese momento dejo dicha costumbre.

También nos dijo que cuando la paciente era una bebé, solo se cayó de la cama
una vez, pero desde allí no ha tenido otros accidentes similares. Debido a la
pandemia también sufrió de estrés ya que ella quería salir a jugar y distraerse
con sus amigos.

VIII. HABITOS E INTERESES

En sus tiempos libres le gusta pintar y jugar con sus juguetes, algunos días sale a
jugar con sus amigos a jugar a las escondidas, chapadas, entre otros juegos.

IX. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

Vive en la casa de los abuelos junto a su tío y su familia, la casa cuenta con tres
pisos, hecha de cemento.
En la casa viven 9 integrantes de la familia, cuentan con todos los servicios
básicos, no tienen animales domésticos debido al poco espacio en la casa, la
niña prefiere estar en su casa por la comodidad que le causa

X. CONCLUSIONES
Al finalizar este caso se menciona algunos puntos:

-La paciente es una niña que nació con la condición de síndrome de Down y que
actualmente está llevando terapia de lenguaje ya que presenta una dislalia
múltiples con varios fonemas sobre todo con el fonema ” r ” .
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-La pequeña ha tenido una buena evolución y con la ayuda de sus padres a
fortalecido su autonomía por lo que se concluye que es independiente en las
cosas que realiza.

XI. ANEXOS
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Consentimiento:
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2.- MARCO TEÓRICO

El síndrome de down es una de las afecciones más comunes y la mejor descrita.

Los bebés por general, cuentas con 46 cromosomas, pero los que tienen este
síndrome, cuentan con una copia extra de uno de estos cromosomas: el
cromosoma 21. El término médico de esto es “trisomía”, al síndrome de down
también se lo conoce como trisomía 21.
Esta copia extra del cromosoma cambia de gran manera el desarrollo del cuerpo y
cerebro del bebé, lo que le causa tanto problemas mentales como físicos. Las
personas con trisomía del cromosoma 21 también tienen la pérdida importante de
acetilcolina y de neuronas de somatostatina, así como la perdida de vías
serotoninérgicas y noradrenérgicas. Se muestran cambios neuropatológicos
progresivos, que incluyen lesiones neurofibrilares y placas neuríticas. El desarrollo
psicomotor de las personas con síndrome de down se halla por lo general retrasado
y su progreso varía, dependiendo de los factores de salud que muchas veces lo
complican, aunque cada individuo evoluciona de acuerdo al material genético y
factores ambientales que lo rodean.
En los primeros cinco años de vida presenta un periodo de cambios en el desarrollo
y crecimiento de todo niño y niña con síndrome de down, en ese lapso de tiempo
aprenden a voltearse, gatear, sentarse, caminar, correr, saltar, entre otros, al igual
que el resto de los niños, lo que se diferencia es la permanencia en el tiempo,
siendo este un proceso mas lento