María Rebeca Marquina

Clase Nº 3

FISIOLOGÍA DEL LCR

CONTINUACIÓN

¿Qué es y para qué se utiliza la Acetazolamida?

Es un inhibidor de la enzima anhidrasa carbónica

La acetazolamida se usa para reducir la gravedad y duración de los síntomas de la enfermedad de

la altura o mal de la montaña (malestar estomacal, cefalea, disnea, mareos, somnolencia y fatiga).
También se usa para reducir el edema (retención excesiva de agua), ayudar a controlar las crisis
convulsivas en ciertos tipos de epilepsia, entre otros usos.

El efecto de la acetazolamida en el mal de paramo es para evitar la alcalosis que se produce a nivel
cerebral.

Continuación de la clase pasada

 En líneas generales todo el sistema de bombas y canales hacen que hacia el LCR ingrese
agua, sodio, cloro y bicarbonato.
 Dentro de la célula se produce constantemente CO 2 que con una molécula de agua forma
ácido carbónico. La anhidrasa carbónica lo descompone en bicarbonato y un hidrogenión, el
hidrogenión es tamponado por el sistema sanguíneo y el bicarbonato (arrastra agua) es
llevado hacia el LCR.
 Las aquaporinas (AQP1) permiten el paso del agua.
 Si se bloquea con la acetazolamida no pasara tanta agua, y se sigue produciendo LCR (en
menor cantidad).

No solo la acetazolamida disminuye producción de LCR, si se tiene un paciente que se está

enclavando, muriendo o que tiene edema cerebral por mal de páramo, no podría salvarse por que
habrá menor producción de LCR. El mal de paramo produce edema pulmonar y edema cerebral, el
problema es que el cerebro se hincha y no tiene espacio para eso, el trata de salirse por los huecos
que le quedan y produce un fenómeno llamado ENCLAVAMIENTO, y es que las uñas del lóbulo
temporal o el uncus se mete contra el tallo y el paciente se muere.

Repaso de las funciones del LCR

 El LCR no es un ultra filtrado, es producido por las células coroideas y hasta 600ml por día. La
célula logra producir ese LCR a partir del paso y salida de iones mediante una serie de
desequilibrios, gradientes.
 Si la célula está produciendo o fabricando algo, debe ocurrir algún desequilibrio, eso es
normal. La tendencia de todos los sistemas es equilibrarse y eso sucede cuando nos
morimos, al momento de morir paran todas esas bombas, por difusión todo empieza a
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buscar su equilibrio. Si estamos vivos es porque tenemos esa capacidad de estar rompiendo
esos equilibrios.

Bomba sodio potasio/ Canal Na, K, Cl

La bomba sodio potasio, saca sodio del interior de la célula y mete potasio generando gradientes
que van a favorecer, habrá mucha concentración de sodio y potasio, logrando poner en
funcionamiento todos esos cotransportadores por transporte pasivo o activo secundarios.

El sodio ingresa por el canal Na, K y Cl. El potasio va en contra de un gradiente de concentración de
manera que el entra por la fuerza del sodio, el Na entra y arrastra el K. Esto es un desequilibrio,
una vez que este canal funcionó todo lo demás es pasivo, dependen del canal Na, K, Cl.

El Canal Na, K y Cl existe en la célula del plexo coroideo.

Tenemos un sistema donde se observa como es el flujo de todos esos iones.

Al LCR ingresa bicarbonato, sodio cloro y se arrastra agua. Lo que no se observa en LCR son
proteínas que en sangre hay 7gr x100ml o %, mientras que en el LCR hay muy pocas proteínas, no
hay ningún tipo de transporte de proteína, son exclusivamente sales y agua.

El LCR es un liquido que baña todo el elemento extracelular de las neuronas, cuando se recoge por
punción lumbar proporciona mucha información de lo que está sucediendo en el SNC y esa es la
importancia de la punción lumbar.

Hay varios tipos de anhidrasa carbónica (12-13 tipos) y ésta se encuentra en todo el centro de la
célula, siempre esta catalizando la reacción H 2O + CO2, acido carbónico, hidrogenión-bicarbonato,
o al revés hidrogenión-bicarbonato, acido carbónico hacia H 2O y CO2.
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El uso de la acetazolamida (también pueden usarse topiramato, topamax, diamox, furozemida,

etc.) en un paciente neurológico con un cuadro de hipertensión endocraneana por una
hidrocefalia por ejemplo o por una producción excesiva de LCR, disminuye esa producción hasta el
50%, de 600cc a 300cc.

CANALES DE LAS CÉLULAS COROIDEAS

Se observan las aquaporinas, los Kit7 de potasio que son canales rectificadores.

Los Kv1, Kv7 son los más importantes. Cuando vean la v es que es voltaje dependiente, si ven toda
la familia de los canales sodio voltaje dependiente ustedes verán una Nav, ahorita solo necesitan
saber que son voltaje dependiente, eso significa que se abre o se cierra según el potencial de
membrana, si hay cambio en el potencial de membrana él se abre o se cierra.

Los Kv1.1 y Kv1.3 son voltaje dependiente, la célula coroidea tiene un potencial que se produce,
hay muchos iones que van para un lado y para el otro. No es como el de la neurona, ellos están
fijos en ese potencial, ellos no pueden señalar nada, pero ellos tienen su potencial.

La movida de todos estos iones de un lado hacia el otro hace que en la célula coroidea haya un
diferencial mínimo con el espacio extracelular que es alrededor de 5mv.

¿Qué es lo que busca el sistema?  HOMEOSTASIS

Si de alguna forma, en algún momento, muchos iones pasaron hacia un lado y el potencial se fue
+7 por ejemplo, los Kv1.1, KV1.3 se abren y el potencial que estaba yéndose hacia arriba se vuelve
a bajar a +5, eso es la fisiología, como llevamos al sistema a su normalidad.
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LCR / Sangre

 La diferencia de pH no es tan amplia, es un poco mas acido el LCR

 La osmolaridad del LCR es bastante parecida a la osmolaridad de la sangre
 El cloro si esta mas alto dentro del LCR.
 El bicarbonato es bastante parecido
 El sodio es bastante parecido
 El potasio es más bajo.

Valores normales en un paciente

(Según el libro habrá modificaciones pequeñas en las concentraciones)

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 El contenido de en agua el LCR es de 99%. A diferencia de la sangre que es 93% que

también es bastante agua.
 La gran diferencia: las proteínas, en sangre son aproximadamente 7 gr x 100ml, de eso un
% grande son las albuminas y otro porcentaje son las globulinas. En el LCR son miles de
veces menos, 35mgr, de 7000mgr a 35mgr, es un liquido que casi no tiene proteínas.
 El azúcar en el LCR es 2/3 de lo que existe en la periferia (no tomar como un valor fijo).

Cada vez que se hace una punción lumbar en un paciente no olvidar primero hacerle glicemia,
tomar una muestra por glucómetro o una muestra venosa.

Cuando en LCR aparezca el azúcar en 20-60 no diagnosticar como una infección porque si se tomó
la muestra (punción lumbar) a un diabético que recién se inyecto la insulina y está en emergencia
con pérdida de conocimiento, porque se inyecto más de la cuenta y lo que esta es en una coma
hipoglucemia no deben tratarlo con antibiótico, y cuando le toman la muestra de sangre van a ver
que solo tenía 50-60, así que 20 en ese paciente es una glucorraquia normal

Ahora un paciente normal tiene 60mg/dl, quien puede consumir el azúcar en el LCR que
normalmente es estéril, bacterias. Si un paciente hace una meningitis, su LCR, espacio aracnoideo o
SN está lleno de bacterias, y esas bacterias necesitan el azúcar para su metabolismo, por lo tanto
la consumen se la consume. Al hacer la punción lumbar se observa que el valor de las proteínas
está muy elevado y la glucosa muy baja, a este paciente si se le debe medicar antibiótico.

ABSORCIÓN DEL LCR

Mucho de LCR está continuamente permeando a través de las membranas, especialmente los
pares craneales, recuerden que en todas las salidas llegan las meninges.

LA MAYOR CANTIDAD DE LCR SE ABSORBE EN LAS VELLOSIDADES ARACNOIDES, TAMBIÉN

LLAMADAS GRANULACIONES DE PACCHIONI.
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¿Cómo se absorbe el LCR?

Las granulaciones aracnoides son saliencia hacia el seno longitudinal mayor superior. Se absorbe
por simple gradiente de presión, si la presión dentro del LCR se eleva empieza a sucederse un
fenómeno llamado pinocitosis.

Si la presión del LCR se eleva un poco, empiezan a formarse esas vacuolas que contienen LCR, las
vacuolas se internalizan y luego pasan.

Por pinocitosis simplemente el LCR hacia el sistema venoso, al seno longitudinal venoso y para
afuera. Esa es la forma como circula ese LCR. Tenemos síntesis, circulación y reabsorción.
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¿Se puede alterar esto?

Si un parasito o una larva se clava y tapa se pueden dar muchas alteraciones, siempre se produce
hidrocefalia, hay inflamación de la célula coroidea, llamado coroiditis, en donde la célula produce
más líquido de lo normal.

Si se produce mucho liquido aumenta la presión, como todo en la fisiología tenemos una reserva
funcional pero una vez que rompemos esa reserva funcional todo se va a pasar arriba, no hay
manera, el sistema logra pequeños cambios de presión, aumentar también la salida. Pero llega
también un momento que no es capaz de hacerlo y entonces el liquido comienza a acumularse.

Si se tapa mecánicamente no solo ocurre en los sitios estrechos, también se pueden dar
alteraciones en las vellosidades y no hay absorción.

Gráfico
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Aquí tenemos flujo (ml/min) y la velocidad es cuanto x tiempo, aquí tenemos presión del LCR,
presión intracraneal.

Si se aumenta mucho mas la presión la formación se mantiene casi idéntica, a la célula coroidea no
le importa y sigue produciendo, ahora la absorción es muy estable y es lo que llamamos la presión
normal. Cuando hacemos la punción lumbar es alrededor de -5 hasta unos 15 mmHg
aproximadamente.

(En los libros lo verán como presión en mm de agua o cm de agua, es muy sencillo multiplican
mmHg por 1,36)

Lo importante es que la presión normal esta bien abajo y tenemos un periodo de compensación, lo
que llamamos esa reserva funcional donde la presión intracraneal se está elevando y todo el
sistema se aguanta. Y solo ese sistema de reabsorción comienza a funcionar de maravilla cuando
las presiones están muy elevadas y comienza la absorción. En el momento que rompamos esto
empezamos a tener acumulación de LCR. Como mantenemos la normalidad del sistema, a pesar
de que tenemos alteraciones inmensas en la presión y luego como trata de compensar esa
alteración y eso nos lleva a la Doctrina de Monro-Kellie

DOCTRINA DE MONRO-KELLIE-BURROWS

Hay varias componentes que están dentro de nuestro cráneo y cualquiera que se aumente,
aumenta porque alguien debe sacrificase para evitar el crecimiento del cerebro.

Los elementos o componentes son: sistema sanguíneo, volumen venoso y arterial, el cerebro y el
LCR.
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Si ocurre el crecimiento de un tumor, una hidrocefalia, hinchazón del cerebro, ACV, etc., la
doctrina dice que siempre se trata de compensar a expensas de alguno de sus componentes, en un
período inicial es lo que llamamos período compensado. El paciente no presenta sintomatología
más que dolor de cabeza, llamado síndrome de hipertensión endocraneana.

Entonces, lo primero que se desplaza son los líquidos, LCR y sistema venoso que son los más
grandes, eso compensa y por eso en una fase el paciente presenta poca sintomatología, solo dolor
de cabeza, edema de papila, que orienta a diagnosticar que el paciente tiene hipertensión
endocraneana, pero compensada y al hacer una punción lumbar se mide la presión y aparece
normal.

Llega un momento en que no se logra compensar y allí es cuando la presión intracraneal se eleva
enormemente y empieza a dar signos y sintomatología de gravedad.

En resumen: la caja intracraneal tiene esos tres elementos cualquier crecimiento de alguno de
ellos es a expensas del otro. Se compensa generalmente con los elementos más fáciles de
desplazar que son LCR y elementos venosos , cuando ya no se logra compensar ahí se desequilibra
el sistema y comenzamos a tener sintomatología.

Compensación intracraneal.

Una vez que algo empieza a crecer dentro del elemento intracraneal empieza a desplazar hacia los
espacios subaracnoideos, empieza a producirse vasoconstricción, comienzan a producirse todos
los cambios compensatorios en el sistema para permitir la sobrevivencia.
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 El cerebro no es comprimible.
 Cualquier incremento en su volumen se hace a expensas de una disminución de LCR o
volumen sanguíneo cerebral.
 LCR se desplaza esencialmente hacia el espacio subaracnoideo espinal
 Sangre-venoconstricción de la capacitancia de los vasos del SNC desplaza la sangre al
sistema venoso yugular

Agotamiento de la Compensación

Una vez que se agotan esos mecanismos de compensación son mecanismos homeostáticos, de
inmediato comienza la presión intracraneal a dispararse

 Una vez que los límites de los mecanismos homeostáticos se agotan, incrementos
pequeños en el volumen intracraneal producen marcadas elevaciones de la PIC.
 Un aumento de la PIC puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral resultando en un ciclo
vicioso.

Gráfica

Se usan medidas arbitrarias, no son mmHg. En todo el periodo normal y empieza a crecer algo
dentro del cerebro, fíjense como cambia la presión intracraneal, tenemos presión intracraneal,
volumen arbitrario, porque dependerá de cada paciente, por eso no se pone mm, ml, mmHg.
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La presión intracraneal normal es esta y fíjense algo empieza a crecer dentro de mi cerebro y la
presión se mantiene, se mantiene, se mantiene, una masa crece enorme, crece la mitad y aun esta
compensada la presión pero llega un momento en el que comienza a descompensarse, fíjense
todo este cambio de presión y lo que modifico la presión intracraneal, ahora fíjense aquí cuando
se descompensa ¿qué pasa? Se dispara y eso es grave, uno quisiera captar el paciente cuando la
presión aun no se dispara pero muchas veces no se capta, uno lo capta en este fenómeno en
emergencia y hay que proceder, hay pasos a seguir para tratar este paciente y que no se muera.

Síntomas de hipertensión endocraneal: vomito, cefalea, edema de papila.

Una vez que la presión intracraneal comienza a elevarse debemos observar dentro del ojo,
recuerden que en el ojo la retina es una extensión el SN con su elemento nervio, y casi llegando a
la retina esta la cobertura de meninges, normalmente donde entran los axones a la retina se
denomina papilas que es como un botón excavado. Si la presión en el espacio subaracnoideo en
LCR está aumentando, hay algo que esta hinchándose por detrás y la excavación se pierde, no se
definen los bordes, se ven borrosos y a veces al revés. Entonces hablamos de edema de papila,
que indica que hay algo con mucha presión atrás.

Cuando la presión se dispara se produce algo llamado anisocoria, una pupila comienza a dilatarse y
la otra esta normal, eso es signo de ENCLAVAMIENTO, signo de que el paciente se está muriendo.

A demás de esta anisocoria, se produce el reflejo de cushing o fenómeno de cushing, que consiste
en una frecuencia cardíaca baja pero la presión arterial esta alta, eso nos dice que el paciente se
está enclavado.

REFLEJO DE CUSHING
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¿Porque creen se da manitol? Porque es una sustancia muy osmótica, hiperosmotica, se pasa por
vía endovenosa, si llenamos el espacio extracelular de una solución hiperosmotica absorbe agua y
eso hace que baje la presión intracraneal. Se puede usar acetazolamida, furozemida, manitol, etc.

Caso Clínico 1

Este es un adolescente que cuando lo conocí tenía 8 años, tenía dolor de cabeza y estaba
perdiendo la visión, cuando se examina aparece edema de papila y en la resonancia fíjense allí
creció algo que no es tan grande, allí que estructura va, que estructura esta cerca de la silla turca,
quiasma óptico eso explica porque se estaba poniendo ciego, quien baja del 3er ventrículo al 4to
ventrículo, el acueducto de Silvio, eso crece y comprime el acueducto, el niño tenía hidrocefalia.

Es un craneofaringioma, un tumor típico de los niños, no es maligno como tal, simplemente es

maligno por donde está ubicado no hay crecimiento rápido, va comprometiendo el acueducto de
Silvio. La solución es colocar un catéter, el niño tiene una derivación intraperitoneal, si abrimos un
huequito se mete el catéter con una válvula de alta presión, le colocamos una válvula para que el
liquido no se salga demasiado, se determina el tipo de válvula de presión normal o alta y la válvula
permite el drenaje del LCR , en vez del acueducto de Silvio que lo haga directamente a peritoneo.

Otra posibilidad es directamente hacia el sistema yugular, derivación ventrículo-yugular. La más

común es la ventrículo-peritoneal. La complicación más frecuente es que se infecte.
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Caso Clínico 2

Esto es un muchacho de la edad de ustedes, no presentaba nada hasta que jugando rugby recibió
un rodillazo, perdió el conocimiento y convulsiono, cuando llega se le hace la resonancia, porque
presento edema de papila, no tenia aun cefalea, aun no tenia vomito, no habían alteraciones de la
pupila, pero tenía edema, esto es un gastriciscoma cístico. El tumor es lo que está allí adentro todo
lo demás es hinchazón del tumor. Se extirpo el tumor

EL tenía una masa pero había cierta sintomatología que orientaba a que algo ocurría, cuando pasa
acá ya les dije lo de la pupila esto es un paciente que se está enclavando, eso se está herniando,
llamamos el enclavamiento herniación, el caso más frecuente que produce esto es lo que
llamamos herniación uncal, ya verán con hipertensión endocraneal a donde se va el cerebro si la
presión aumenta.

RANGOS DE LA PIC

La presión intracraneal la pueden medir en mmHg o en cm de agua, como el LCR es casi 100% agua
es más fácil medirlo en cm de agua, porque cuando hagan la punción lumbar y pongan la barrita,
ella aparecerá en cm y verán la columna de agua que se eleva en cm de agua.

Estos son los valores normales y estas son las variaciones que tenemos en los pacientes cuando
hacemos punción lumbar.
 María Rebeca Marquina

Si tenemos un paciente con hipertensión endocraneana especialmente por una masa tan grande
como esa, una hidrocefalia inmensa, esta contra indicado hacer punción lumbar, porque es un
sistema que esta a gran presión y se hernia el paciente, hay ciertas excepciones a esa regla, por
ejemplo en los cuadros de meningitis, el cerebro esta hinchadísimo y el paciente tiene un
síndrome de hipertensión endocraneana y meningitis pero se necesita saber que bacteria es la
que produce eso, entonces hay excepciones a esa regla. Se hace la punción lumbar con muchísimo
cuidado, agujas delgadas y a penas se sacan las gotas que se necesitas y sacamos.

Rangos de la PIC
(multipliquen x 1,36 para convertir a cmH2O)

Normal -3 -
15 mm Hg
Aumento leve
16 - 20
Aumento moderado
21 - 40
Aumento grave
> 40
FUNCIONES DEL LCR

 Homeostasis
 Amortiguación (evitar trauma, 1.400g  50g)
 Sistema Linfático cerebral
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