TRASTORNOS

HIDROELECTROLÍTICOS
Estefanny García, Alexandra Echavarría y Alejandra Hernández

INTRODUCCIÓN

1. PREGUNTAS

¿Cuál es la importancia de palpar en el niño menor de 6 meses que

está deshidratado la fontanela anterior?
Es importante, porque si el paciente está deshidratado se sentirá una
depresión de o abombamiento de la fontanela.

¿Cuál es la edad del cierre de las fontanelas?

● Fontanela anterior (bregma): se cierra alrededor de los 2 años de
edad.
● Fontanela posterior (lambda): se cierra alrededor de los 2 meses de
edad.

¿Cuál es la Volemia normal?

- En bebés hasta los 3 meses: 80-90 ml/peso
- En mayores de 3 meses hasta los 2 años: 70-80 ml/peso
- En mayores de 2 años: 70 mL por peso.
Es Importante NO sobrepasar la volemia del paciente

2. DATOS:

● Ionograma: es una prueba de sangre que mide los niveles de los

principales electrolitos del cuerpo: Sodio, potasio, cloro. Esta es una
prueba que se manda en pacientes deshidratados.
● La compensación rápida de sodio genera alteraciones.
● Se debe hacer un enfoque integral del paciente deshidratado.
 3. AGUA CORPORAL TOTAL (ACT)

● El cuerpo está constituido por agua, proteínas, minerales, grasa e

hidratos de carbono
● El agua es el constituyente más abundante e importante del cuerpo
humano, ya que constituye más del 60% del peso corporal total.
● El agua corporal del paciente varía en función de la edad.
● A menor edad es más la constitución de agua a nivel extracelular que
intracelular. Además, a menor edad es más la constitución de agua
corporal.

4. DISTRIBUCIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

El agua corporal total (ACT) se distribuye en 2 compartimentos

● Líquido intracelular
● Líquido extracelular
Hay electrolitos más afines al agua que otros y hay electrolitos que no son
tan afines al agua.
● ⅔ del ACT están a nivel intracelular. Esta ayuda a la oxigenación
necesaria dentro de celular ( ya que el agua tiene dos moléculas de H
y una de oxígeno)
● 20-25% se divide entre el espacio intersticial o tisular y el plasma o
intravascular.
● Si hay un aumento de Na en el espacio intracelular se produce:
edema celular (lisis y apoptosis) y con la muerte de la célula se libera K
y esto ocasiona una hiperkalemia a nivel extracelular.

5. CONSTITUYENTES DE LOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E

INTRACELULAR
 ● Na sérico: 135-145 mEq
● K en plasma: 3,5- 5,5 mEq
● A nivel intracelular hay mucho más K que Na.
● A nivel extracelular hay más Na que K
● Aniones: bicarbonato, fósforo, cloro
● El sodio es el electrolito por excelencia a nivel extracelular.
● El potasio es el electrolito por excelencia a nivel intracelular

¿Qué hace el Na con el agua?

Jala agua, por eso el exceso de Na en el espacio extracelular ocasiona
formación de edema.

En pacientes pediátricos hay más alteraciones en los cationes que en los

aniones

- El lactato de ringer es mejor que la solución salina porque libera ácido

láctico y ese ácido láctico a nivel hepático se convierte en
bicarbonato y así disminuye el riesgo de acidosis metabólica.
- La complicación del lactato de ringer es la alcalosis metabólica. Es
decir, compensa la acidosis metabólica, pero ocasiona alcalosis
metabólica, porque aumenta excesivamente el bicarbonato

6. FÓRMULA DE HOLLIDAY-SEGAR

- Fórmula universal de pediatría, en la cual se calculan los

requerimientos basales.
- Se usa hasta los 5-6 años e incluso se puede usar en edades
posteriores a ésta (hasta los 10 años)
7. REQUERIMIENTOS BASALES DIARIOS DE
ELECTROLITOS

Se debe memorizar (los 2 primeros)

● Sodio: 3-5 mEq/kg/día
● Potasio: 2-3 mEq/kg/día
● Calcio: 200-500 mg/kg/día
● Magnesio: 30 mg/kg/día
● Flujo de glucosa basal: 4-6 mg/kg/día

8. TIPOS DE SOLUCIONES

En los trastornos hidroelectrolíticos se usan los cristaloides.

9. COMPARACIÓN DE LA SOLUCIÓN SALINA Y LA
SOLUCIÓN DE HARTMAN (CRISTALOIDES)

● La solución salina tiene más Na

● El lactato de ringer tiene lactato
● La osmolaridad de la solución salina es superior a la del lactato de
ringer. Y es superior por la cantidad de Na de la solución salina (es
decir, tiene mayor osmolaridad por Na).
● La solución de Harman tiene K y la solución salina no
● La solución salina tiene un pH un poco más ácido que el lactato de
ringer o solución de Hartman
 - ¿Qué complicación produce el cloro en la solución salina? acidosis
hiperclorémica
- En un paciente muy deshidratado se recomienda más el lactato de
ringer porque disminuye el riesgo de acidosis hiperclorémica.

10. COLOIDES
● Albúmina al 5 y al 20%
● Plasma
● Dextranos
● Poligelina (Gelifundol}9
● Los coloides tratan de compensar la presión oncótica pérdida por
déficit de proteínas. Ejemplo: paciente que no responden a terapia
hidroelectrolítica, estos tienden a ser una opción.

TRASTORNOS DEL SODIO

El Na sérico normal es de 135-145 mEq/L

1. HIPONATREMIA
● Concentración de Na sérico menor a 135 mEq/L
● Según el tiempo de instauración se divide en: aguda (<48 horas) y
crónica (>48 horas).
● Aparece cuando la proporción entre el agua y el sodio está
aumentada, a favor de la primera (agua).
● Según la concentración de Na sérico se divide en:

★ Es importante, saber que según la proporción de agua y Na se va a

saber cuál es la alteración. Esto dependiendo cuál de los dos es el que
se aumenta, porque si se aumenta el agua, habrá hiponatremia, pero
si se aumenta el Na habrá hipernatremia.
 ★ El agua tiene gran afinidad por el Na. Además, este electrolito puede
ocasionar una dilución, es decir, es como si en un balde de agua se
agrega una cucharada de sal. Obviamente el exceso de agua diluye
el Na y ocasiona una disminución de este.

A. MECANISMOS BÁSICOS DE LA HIPONATREMIA

- Entrada de Na a la célula (habría una hiponatremia a nivel

extracelular, pero una hipernatremia a nivel intracelular). Hay que
recordar que el Na a nivel intracelular genera edema y lisis de la
célula
- Pérdida de Na a través del riñón, tracto GI o piel. Ejemplo: la poliuria
en los diabéticos (estos orinan en exceso), la enfermedad diarreica
aguda, los vómitos o las quemaduras
- Retención de agua como en los estados edematosos
- Salida de agua de la célula por acumulación de solutos en el líquido
extracelular como el manitol y la glucosa que incrementa la
osmolaridad.

Hay que recordar la fórmula de osmolaridad

★ Aumenta la osmolaridad, ya que no solo es 2 veces sodio, sino que

también incluye a la glucosa.
★ La hiperglicemia aumenta la osmolaridad plasmática
B. TIPOS DE HIPONATREMIA

● Rango de osmolaridad normal de plasma: 275-295, aunque en otras

literaturas dicen que 280-300
● Esta se divide de acuerdo al grado de GC y a la volemia.
● Normalmente en niños es más frecuente la hipoosmolar e
hipovolémica.
● Importante poner nombre y apellido, es decir, hiponatremia
hiperosmolar o hiponatremia hipoosmolar hipovolémica.

● GI: diarrea, vómitos que no cesan.

● Quemadura: pérdida de piel
● tercer espacio: peritonitis
● ADH: generar diuresis
● hipervolémica: más frecuente en adultos

● Importante hacer escala de Glasgow

● Triángulo de aproximación: apariencia (sensorial), circulación y
respiración.

C. DIAGNÓSTICO

Hacer una buena historia clínica

Determinar la osmolaridad plasmática y la función renal
Evaluar la situación de volumen del paciente a través de la búsqueda
de signos de deshidratación o sobrecarga de volumen.
Se debe hacer el ionograma y la glucemia basal.
Valorar el origen de la natriuresis (excreción de Na por la orina)
 D. TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA VERDADERA

Se basa en:
➔ Reposición de Na
➔ Manejo de la causa desencadenante.
- Se debe evitar la corrección rápida de sodio

La corrección rápida de sodio ocasiona mielinolisis pontina central,

la cual es una alteración que se genera por la susceptibilidad del
cerebro ante la deshidratación. Lo que va a pasar es que el Na
dentro de la célula cerebral hace que se hinche genere un edema
cerebral y posteriormente, se rompa la célula.

REPOSICIÓN DE SODIO

Condiciones:
- Se debe corregir el sodio sérico hasta llevarlo a valores
terapéuticamente seguros: 125 mEq/L
- Se debe realizar la corrección con solución hipertónica al 3% o 5% en
pacientes con:
★ Sodio sérico <125 mEq/L
★ Sodio sérico <135 mEq/L + Síntomas neurológicos
- Los valores se sacan según el déficit de sodio y agua del paciente.

OJO: El Na debe corregirse de 0,5 a 1 mEq/L hora de sodio.

 ➔ Las hipovolemias graves pueden ocasionar shock. Se corrige con
solución salina fisiológica 20 cc/kg, esta además de expandir volumen,
repone sodio.
➔ La natremia debe aumentar máximo 5 mEq/ L en la primera hora.
➔ Corregir: máximo 10 mEq/L en 24 horas.

FÓRMULA DE ADROGUE-MADIAS
CASO CLÍNICO

★ ¿Qué solución se debería usar?

- Solución hipertónica (al 3%) porque tiene el sodio en 125 mEq y tiene
síntomas graves.

● El 60% de 20kg es 12
● 1 (constante)
● Entonces, el cambio de Na en 1 litro de solución salina al 3% es de:
29.8 mmol.
 ● Si se administra un litro en 24 horas el cambio será de 29.8 mmol
● ¿Cuántos litros necesitamos para tener un cambio de 10 mmol/24
horas? 0, 34 L/24 horas
● Se pasan los litros a mL y esto daría 344 mL/24 horas
● Es decir, se pasan 14cc/hora
● Se pone la solución salina hipertónica para compensar 10 mmol en 24
horas. No se puede pasar más de 10-12 mmol/24h porque generaría
complicaciones.
● Se considera una hiponatremia severa, debido a que el Na está en
125 mEq (aunque, tengo la duda porque según la clasificación es
moderada teniendo en cuenta el Na) y el paciente está letárgico y
convulsionando (Lo cual según los síntomas es grave), por lo que se
debe reponer en mayor concentración el Na, pero, no de manera
rápida.
● Constante: no se puede pasar de 10-12 mmol/24 horas

2. HIPERNATREMIA

Concentración sérica de sodio >145 mEq/L

A. ETIOLOGÍA DE HIPERNATREMIA

➔ Pierden más el agua que el sodio.

➔ El Na se acumula sin agua
➔ Diabetes insípida: orinar mucho (mucha agua), acumula Na
➔ Gastroenteritis marcada: aumento en la excreción de agua y
retención de soluto.
➔ Sueros hipertónico: aporte excesivo de Na
➔ Intoxicación por salicilatos: ácido acetilsalicílico
➔ La leche de fórmula mal preparada. Esta no se diluye, por lo que hay
más concentración de leche que de agua.
➔ Hiperaldosteronismo: retiene agua y sodio (más Na que agua).

B. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

● La sed estimula los osmorreceptores y estos ocasionan una

hiperosmolaridad del plasma. Está estimulando directamente a esos
osmorreceptores y se pueden ocasionar alteraciones de aumento de
Na.
● El Na es el electrolito por excelencia de la osmolaridad.
● Ejemplo: se va a la playa y se demora mucho tiempo en el mar, la piel
se pone arrugada por el exceso de agua, lo que ocasiona a nivel de
la piel una pérdida de la turgencia. ¿Por qué? por la pérdida de agua
 y aumento de concentración de Na y el paciente estará
deshidratado.
● Signos y síntomas de deshidratación: oliguria, taquicardia, pulso rápido
y débil, fontanela anterior deprimida, signo del pliegue cutáneo,
sequedad de las mucosas, llenado capilar lento, piel pálida y fría.

- SÍNTOMAS DEL SNC

➔ Inquietud/ irritabilidad
➔ Letargia
➔ Debilidad
➔ Llanto agudo
➔ Taquipnea
➔ Sed excesiva
➔ Fiebre

- Complicaciones trombóticas por hipercoagulabilidad

➔ Ictus
➔ Trombosis seno dural
➔ Trombosis periférica
➔ Trombosis vena renal

La consecuencia más peligrosa es la hemorragia cerebral que puede dejar

secuelas como convulsiones y coma.

¿Por qué se da la hemorragia cerebral? por la hipernatremia, ya que se

rompen los vasos sanguíneos y generan la hemorragia.
C. DIAGNÓSTICO

● En caso de pacientes sin deshidratación que tengan signos de

sobrecarga de volumen, se debe preguntar si tuvo ingesta de Na para
ver si es por una intoxicación de Na.
● Hay que ver si está hipertenso o hipokalemico
● Se puede sospechar de hiperaldosteronismo

★ En caso de pacientes con deshidratación hay que ver si hay

antecedente de pérdida.
★ Además, ver si el niño tiene orina diluida, ya que esa hipernatremia
puede ocasionar un aumento de la densidad urinaria.
★ Se debe medir la ADH y hacer la prueba se supresión de ADH y
sospechar siempre de una diabetes insípida

- Se debe hacer un parcial de orina para ver la densidad urinaria, y así,

poder sospechar si la pérdida es renal o extrarrenal
- Ver la diuresis y natriuria y ver si es renal o extrarrenal
D. TRATAMIENTO

★ Objetivo: disminuir en sodio sérico con la reposición de agua libre en

solución hipotónica al 0,45%, a razón de 0,5 mEq/hora (o menos) en un
tiempo mínimo de 48 horas
★ No debe corregirse con rapidez, sobre todo si es de instauración
progresiva por la formación de idioosmoles neuronales (aa: taurina,
acetil aspartato, colina, mioinositol) → Riesgo de edema cerebral.
★ Se debe monitorizar frecuentemente el sodio sérico para conseguir
una corrección adecuada.
★ Se quiere disminuir los mmol de Na (por eso, la solución hipotónica.
★ La solución hipotónica tiene 77 mmol

FÓRMULA DE DÉFICIT DE AGUA

● Nivel de sodio: 155 meq (nivel de Na): hipernatremia moderada
● 20 kilos

- Se hace la fórmula de déficit de agua

- Constante (agua corporal +1)
- Se debe dar la solución hipotónica de 0,45 en un tiempo mínimo de 48
horas

- ¿Por qué la solución hipotónica de 0,45?

Porque hay que escoger una solución que tenga más agua que Na. Y
esta es la que tiene menos, ya que contiene 77 mmol.
 ➔ El 60% de 20 es 12+1 (constante)=13
➔ 78/13= 6 mmol
➔ Por cada litro en 24 horas de solución al 0,45% se disminuirán 6 meq de
sodio, por eso es importante hacer esta fórmula para saber cuánto se
disminuirá.
➔ Entonces, si disminuye 6 mEq en 24 horas, disminuirá 12 meq a los 2
días (48 horas).
➔ Por lo tanto, el sodio del paciente a los 2 días será de 143, ya que
155-12 da 143.

¿CÓMO SE SABE QUÉ SOLUCIÓN USAR?

El Na del paciente es el que dice qué solución se tiene que usar.

Ejemplo: en un paciente con hiponatremia severa (117 mEq), la cual es casi
que incompatible con la vida se debe usar una solución salina al 5% en las
primeras 24 horas para bajar esa gran hiponatremia.
Otro ejemplo: en un paciente con hipernatremia leve (146 mEq) se usa una
solución isotónica al 0,9%, pero si es una hipernatremia moderada se usa una
solución al 0,45 %.
 TRASTORNOS DEL POTASIO

★ Principal catión intracelular

★ Responsable del potencial de membrana en reposo
★ Causa la apertura de los canales de Na durante el potencial de
acción
★ Se excreta un 80% por vía renal y un 20% por el intestino
★ Valor normal: 3,5- 5,5 mEq/L

1. HIPOKALEMIA

● Niveles de potasio sérico < 3,5 mEq/L

➔ Muy común en niños, se relaciona con trastornos GI (gastroenteritis)

➔ Disminución de la excitabilidad celular
➔ Genera potencial de acción y va ligado a excitabilidad de célula
➔ Hace que potencial de membrana sea más negativo
➔ Si disminuye habrá menos excitabilidad y disminución de actividad
celular.

A. CAUSAS

★ Valores de laboratorio falsos: al extraer la sangre se puede generar

hemólisis y por tanto, se libera el K de dentro de la célula y se da un
falso negativo.

★ Disminución del aporte

★ Desplazamientos transcelulares:
- Insulina: mete K a la célula
- Agonistas B adrenérgicos: mete K dentro de célula

La insulina y los agonista B adrenergicos generan una

sobreestimulación de la bomba de sodio y potasio ATPasa,
aumentando la introducción de potasio del espacio extracelular al
intracelular, meta potasio y saca sodio de la célula (haciendo que
haya niveles bajos de K y niveles altos de sodio).

★ Pérdidas extrarrenales: diarrea, abuso de laxantes y sudoración

★ Pérdidas renales:
- Con acidosis metabólica: acidosis tubular distal, cetoacidosis
diabética.
- Sin trastorno ácido-base: toxinas tubulares, nefritis
- Con alcalosis metabólica: vómitos, fibrosis quística, diuréticos de
asa y tiazídicos.

B. CLASIFICACIÓN

- Leve: 3,5 a 3
- Moderada: 3-2,5
- Severa: menor a 2.5
C. CLÍNICA

- Corazón: cambios electrocardiográficos: aplanamiento de las ondas T,

depresión del segmento ST, aparición de la onda U (entre onda T y P).
Esto puede ocasionar una fibrilación ventricular.
- Músculo esquelético: debilidad y calambre. Además, de parálisis,
IRAM, rabdomiolisis
Los calambres se ocasionan porque el músculo al no tener la
excitabilidad suficiente, entra en un periodo de meseta y en lugar, de
generar la contracción, genera una “medio” contracción.
- Tracto GI: enlentecimiento de motilidad → estreñimiento
- Vejiga urinaria: retención urinaria, poliuria y polidipsia (alteración en la
capacidad de concentrar la orina), estimula la producción renal de
amonio.

RECORDAR: El K genera excitabilidad de todas las células

D. DIAGNÓSTICO

★ Historia clínica → cuadro clínico, antecedentes y fármacos

★ Hipertensión arterial → exceso de mineralocorticoides
★ Acidosis metabólica → Diarrea
★ Alcalosis metabólica → vómitos, exceso de aldosterona

E. TRATAMIENTO

★ Todo paciente cardiópata o en post quirúrgico cardíaco: con K menor

de 2,5 mEq/ litro no se debe esperar para rectificar si es una verdadera
hipokalemia → se repone de inmediato.
★ En el paciente que NO es cardiópata y tiene hipokalemia se le realiza
EKG para ver si hay alteración y si hay alteración, se hace reposición.
★ En pacientes sintomáticos se hace reposición
¿CÓMO SE REALIZA LA REPOSICIÓN?

● Si en el tratamiento el médico se llega a pasar de potasio, se

generaría una hiperkalemia que generaría una arritmias (podría ser
mortal)
● Debe ser administrado el K con precaución y con un monitoreo
constante de los signos vitales.
● El K se debe diluir porque es tóxico. Está estipulado que se diluirá en
una solución isotónica que contenga 80 mEq de K/litro de solución.
● En hipokalemias severas se puede usar un catéter venoso central
● Complicación: tromboflebitis
● La dosis recomendada de K es de 0,5 a 1 mEq/kg/4 horas, a una
velocidad de infusión de 0,25 a 0,5 mEq/ kg/ hora, sin superar los 20
mEq/ hora.

● El objetivo es aumentar el nivel de K de 0,3 a 0,5 mEq/ L

F. CASO CLÍNICO

➔ 20 kg (peso)
➔ Fórmula: 0,5 mEq* Kg de peso *4 horas = mEq de K
➔ 1 CC de katrol = 2 mEq de K
➔ Hipokalemia marcada
 ➔ 1000cc de solución salina: lo máximo a diluir son 80 mEq K , porque si
se pasa de aquí se puede ocasionar una tromboflebitis.
➔ Si el paciente pesa 20 kilos y se va a reponer en 4 horas sería:
0,5 meq*20kg*4 horas= 40 mEq/kg

¿Entonces, cuánto se debe pasar de solución salina?

La constante es: 0,5 mEq / 4 horas
20 x 0,5 x 4=40 mEq

1000cc → 80meq
x → 40 meq

=500 cc

En este paciente que se quiere hacer reposición IV de K se deben tener en

cuenta ciertas reglas:

1 regla: no pasar de 80 meq/ por 1000 cc porque se ocasionará

tromboflebitis
2 regla: la constante es: 0,5 kg/ 4 horas

TENER EN CUENTA QUE:

- 1 ampolla de Katrol tiene 10 cc
- Teniendo en cuenta que en 1 cc de katrol hay 2 mEq de K
- La ampolla trae 10 cc, osea que 10 x 2= 20 mEq de K
- Por lo tanto, según el ejemplo se pondrían: 2 ampollas de Katrol.

2. HIPERKALEMIA

● Niveles de potasio sérico > 5,5 mEq/L

● Lleva el potencial de membrana al umbral → células más fácilmente
despolarizadas y excitables → Capaz de inducir arritmias letales.

A. CAUSAS

● Valores de laboratorio falsos

● Aumento del aporte
● Excreción disminuida

B. CLÍNICA

● El sistema de conducción cardíaco es el principal afectado

● Habrá cambios electrocardiográficos como: ondas T picudas,
incremento del intervalo PR, aplanamiento de la onda P,
ensanchamiento del complejo QRS
● Además, habrá parestesias, hormigueo y debilidad

C. DIAGNÓSTICO

➔ Rectificar los niveles séricos, especialmente en niños

➔ Importante que cuando se mida el potasio, si no se está seguro del
diagnóstico o no se tienen razones para sospechar de esto, se le hace
al paciente nuevamente una medición.
➔ Historia clínica
➔ Laboratorios iniciales: urea, creatinina, TFG, valoración del estado
ácido-base, sodio sérico y hemograma completo
➔ Puede haber alteraciones renales, por eso se pide la función renal.
 ➔ Valorar la función renal, ya que el K es únicamente excretado por el
riñón en un 80%.

D. TRATAMIENTO

● Se debe detener cualquier fuente adicional de K

● Objetivos: estabilizar el corazón
➔ Eliminar K del organismo → La única manera de corregir la
hiperkalemia es sometiendo al paciente a hemodiálisis. Mientras éste
se traslada al procedimiento se debe conseguir incorporar el K a la
célula y “guardarlo” y esto se hace con ayuda de medicamentos.
➔ Hemodiálisis: manera más eficaz de eliminar K en pacientes con
hiperkalemia severa
➔ Los beta adrenérgicos y la insulina guardan el K dentro de la célula.
➔ Hay varias opciones de tratamiento, pero si no mejora el paciente se
le hace una hemodiálisis

¿Por qué se pone glucosa+insulina? Porque si se le administra insulina al

paciente para que la K entre a la célula, también ingresará glucosa y se
generará una hipoglucemia. Entonces, para compensar la hipoglucemia se
le administra glucosa al paciente y la solución que por excelencia tiene
glucosa es la dextrosa.
Conferencista: Dr. Willian Quessep Mendoza