REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA DE LA FUERZA ARMADA
NACIONAL BOLIVIARIANA
NUCLEO MARACAY
DIRECCION DE ASUNTOS SOCIALES
COORDINACION DE DEPORTE

FICHA DEPORTIVA

Disciplina Deportiva: _________________________________________

Datos Personales:
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________________
Cedula de Identidad: V E ____________________ Fecha de Nacimiento: _________________________
Género: Masculino Femenino Edad: __________________ años
Tlfno. De Habitación: _____________________________ Tlfno. Celular: ________________________________
Dirección de Habitación: __________________________________________________________________________
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Correo Electrónico: _______________________________________________________________________________

Datos Académicos:
Grado de Instrucción: Bachiller T.M. T.S.U. Profesor Licenciado
Magister Doctor Post-Doctor
Especialidad del Pre-Grado (en caso de no tenerlo del bachillerato): ________________________________________
Actualmente: (solo estudiantes del pre-grado)
Año de ingreso a la Universidad: ____________________________
Carrera: ________________________________________________________________________________________
Semestre: ______________________________________________

Datos Médicos:
Tipo de Sangre: _____________ RH: Positivo Negativo alérgico a: ___________________________
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¿Actualmente consume algún medicamento? SI NO ___________________________________________
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Antecedentes Médicos y Quirúrgicos: ________________________________________________________________
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Antecedentes Médicos Familiares: ___________________________________________________________________
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Datos Familiares:
Nombre y Apellido del Padre: _______________________________________________________________________
Ocupación: _________________________________ Tlfno (s): __________________________________________
Nombre y Apellido de la Madre: ____________________________________________________________________
Ocupación: _________________________________ Tlfno (s): __________________________________________
Nº de Hermanos: _________. Estado Civil: Solter@ Casad@ Divorciad@ Viud@
¿Posee Hijos? SI NO En caso de ser SI: Nº de Hijos: ____________________

Firma del Atleta Firma del Entrenador Firma del Coordinador De Deporte