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1
CAPÍTULO
1
ANATOMÍA
José Perea
Lo que haga hoy es importante, Sed humildes. Los ríos más profundos
estoy utilizando un día de mi vida para ello. son siempre los más silenciosos.
2
SUMARIO
CAPÍTULO 1.
Anatomía
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Del maravilloso sentido de la vista parece que no se puede empezar á hablar sin
prorrumpir en expresiones de sublime admiración y estático estupor. ¿Qué parte del
hombre es la vista? ¿Qué parte es esta mayor que el mismo hombre? ¿Qué partecilla del
mundo visible es ella, mayor que el mismo mundo?. La tierra por la visión entra en la
vista sin enterrarla ni oprimirla. Entra el agua sin desleirla ni bañarla. Entra el fuego
sin quemarla. Y con ella se mezcla el movible aire sin moverla. El cielo entra en la
misma, y no la llena. Se abre, y dentro de sí recibe todo el mundo. Se cierra, y hecha
de sí todo el mundo que había recibido. Vuela en un momento, llega á los cielos, recorre
todos sus espacios, y visita todos sus desmedidos astros. ¿La vista va á estos, ó ellos vienen á
la vista?. Y si esta no va, ni aquellos vienen, ¿cómo estando inmobles se buscan y se
encuentran?. ¿Cómo sucede que la vista, siempre que se abre, encuentra en su puerta las
imágenes no menos de los cuerpos celestes más lejanos, que de los terrestres más vecinos?.
¿Quién trae estas imágenes, quien las pinta representando grandezas inmensas en un
punto de materia frágil?. ¿Cómo en esta, mientras la vista ve objetos inmensos, se
conserva inalterablemente su grandeza, el orden y la proporción de sus partes, y la
variedad y viveza de sus colores?. ¿Cómo este punto material, susceptible de las imágenes
de todos los objetos visibles, las representa al espíritu; y cómo este en aquel punto las ve ser
tales, cuales por el tacto halla ser ellas en sí?.
Si estas dudas, que con expresión más poética que filosófica he indicado, las reduzco
al examen de la física, temo caer en la ilusión si me atrevo a explicarlas. En la visión de
los objetos hay mecanismo que se podrá llamar doble: esto es, hay un mecanismo que
empieza en la superficie de la vista, y acaba en el celebro, y en límites que no podemos
distinguir, y que sabemos estar infinitamente distantes de los confines de la espiritualidad.
Este segundo mecanismo es inexplicable é incomprensible: por lo que de él solamente se
atreverá a hablar el que aprenda ó enseñe la ilusión.
1.1.
LA ÓRBITA Y SUS RELACIONES
En la parte superior del macizo óseo primaria de mirada (PMM), ángulo de 23o
de la cara, en situación inmediata por debajo (Duke-Elder, 1961) (Figura 2).
de la fosa cerebral anterior, por encima del La profundidad de la órbita según
seno maxilar, por delante de la región Friedrich Sigmund Merkel (1845-1919) es
paraselar, por dentro de la fosa temporal y 43,0 mm en el hombre y 40,5 mm en la mujer.
por fuera de las fosas nasales, se abren dos La medición por ultrasonidos, da valores de
cavidades huesosas, simétricas y profundas, 45 a 50 mm. La capacidad de la pirámide
con forma de pirámide cuadrangular irregular, orbitaria está en la aproximación de 30
de vértice postero-interno y base anterior, centímetros cúbicos. La separación entre
denominadas órbitas. Su misión es alojar y órbitas, entendida como la distancia entre sus
proteger los globos oculares y tejidos blandos dos paredes mediales, es de 25 mm en el
que los envuelven. (Figura 1). adulto (Paul Pierre Broca, 1875).
Refiere el Abate Lorenzo Hervás y
Panduro (1800): “... las partes de que consta La órbita ósea está formada por 7
el órgano de la vista están defendidas y huesos individuales, unidos entre ellos por
rodeadas de huesos que forman un cerco suturas: el frontal (os frontale), esfenoides (os
fuerte. La vista, siendo sentido tan útil, sphenoides) y etmoides (os ethmoides) (por
necesario y delicado, debió ser guarnecido parte del neurocráneo), y el unguis (os
mucho más que los demás sentidos: no es lacrimale), maxilar superior (os maxilla),
capaz la naturaleza de conocer la mayor palatino (os palatinum) y malar (os
necesidad de defensa que tiene el noble zygomaticum) (por parte de esplacnocráneo).
sentido de la vista. Este conocimiento La delimitación con la cavidad craneal, por
solamente le pudo tener el Autor de la misma arriba, lo constituyen el frontal y el
naturaleza, y por esto proveyó de tanta esfenoides. Por dentro, la apófisis ascendente
defensa a la vista” (“El hombre físico”, pág. del maxilar superior, el unguis y el hueso
86). plano o lámina papirácea del etmoides,
Las cuencas orbitarias, abiertas por separan la órbita de las fosas nasales. Por
delante, tienen la característica de que sus abajo, el maxilar superior y el palatino la
ejes principales, extendidos desde los vértices limitan del seno maxilar superior. Y por fuera,
de ambas pirámides a los centros de sus bases el malar y el esfenoides constituyen la
virtuales (borde orbitario), forman entre sí frontera con la fosa temporal.
ángulo de 42o a 45o (Emmert, 1880), que La cavidad orbitaria está constituida
hacia atrás convergen en el centro de la silla por cuatro paredes, que se dirigen del borde
turca. El eje orbitario, en sentido postero- orbitario hacia el vértice: pared interna o
anterior, se dirige hacia adelante, afuera, y medial (anteroposterior), pared externa o
abajo, configurando con el eje visual del ojo, lateral (dirigida hacia atrás y adentro), techo y
cuando éste se encuentra en posición suelo orbitario.
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Techo orbitario, Pared craneana o Pared influencia que los procesos inflamatorios del
superior (facies superior) seno pueden tener sobre las estructuras
intraorbitarias. Así mismo, es zona
La pared superior o techo de la órbita especialmente vulnerable en las fracturas.
es bastante delgada, sobre todo en su zona En la parte más anterior e interna del
media. Constituye el suelo de la fosa cerebral suelo orbitario, en una pequeña fosa que
anterior, que aloja el lóbulo frontal del deprime la cara orbitaria del maxilar superior,
cerebro. Tiene forma triangular. Lisa y con situada en el borde externo del orificio
superficie cóncava suave, está formada superior del canal lácrimo-nasal, tiene su
mayormente y por delante por la lámina origen tendinoso el músculo oblicuo inferior.
orbitaria del hueso frontal y, en menor Otro detalle anatómico que merece la
proporción y posteriormente, por el ala pena resaltar es el surco suborbitario (sulcus
menor del esfenoides, unidas ambas infraorbitalis). Arranca del borde anterior de
formaciones óseas por la sutura fronto- la hendidura esfeno-maxilar (fissura orbitalis
esfenoidal. inferior o sphenomaxillaris) dirigiéndose hacia
En su porción más anterior y externa, adelante, para transformarse en el conducto
el techo orbitario se encuentra socavado por suborbitario (canalis infraorbitalis) en su
la fosa de la glándula lagrimal (fosa glandulae porción adelantada. Emerge al exterior en la
lagrimalis), en donde queda alojada. En el cara geniana del maxilar superior, a 5 ó 6 mm
ángulo antero-interno, inmediatamente por por debajo del borde orbitario, en el agujero
detrás del borde orbitario (a 4 ó 5 mm), se suborbitario (foramen infraorbitale). Por él
talla una depresión rugosa, la fosa troclear transcurren los vasos infraorbitarios y el
(fovea trochlearis), donde se inserta un anillo nervio suborbitario, rama terminal del nervio
fibrocartilaginoso, que es la tróclea o polea maxilar.
del músculo oblicuo superior, punto
anatómico importante por ser el lugar en el
que se refleja el tendón de este músculo para,
cambiando de dirección, dirigirse al globo Orificios de la órbita
ocular y hacer su inserción anatómica en la
esclera. La tróclea, en lo que se refiere a Hendidura esfenoidal (fissura orbitalis
efecto fisiológico y comprensión de la acción, cerebralis)
es el verdadero origen del músculo oblicuo
superior. Grieta o abertura alargada, con forma
de vírgula, que desde el vértice orbitario se
dirige hacia arriba, afuera y adelante,
separando las alas menor y mayor del
Suelo orbitario, Pared maxilar o Pared esfenoides o, si se quiere, desune el techo de
inferior (paries inferior) la pared lateral de la órbita en su porción
posterior (Figura 1). Esta hendidura, más
De configuración igualmente ancha por detrás a nivel del ápex, pone en
triangular está constituido en su mayor parte comunicación la órbita con el piso medio de la
por la apófisis piramidal del maxilar superior base del endocráneo, donde se encuentra el
(facies orbitalis maxillae), completada hacia seno cavernoso paraselar extradural,
fuera por la cara interna de la apófisis estructura singular de la que constituye su
orbitaria del malar (facies orbitalis os límite anterior.
zygomaticum), y por detrás por la cara Según Henri Rouvière (1926), en la
superior de la apófisis orbitaria del hueso parte adyacente interna de la hendidura
palatino (processus orbitalis ossis palatini). esfenoidal, inmediatamente por debajo del
Esta fina pared separa la órbita del seno agujero óptico, se encuentra el tubérculo
maxilar, relación a tener en cuenta por la infraóptico, donde se inserta una formación
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1.2.
EL GLOBO OCULAR
El ojo, pequeño y extraordinario ocupado por un tejido conectivo laxo con
aparato integrado en el sistema de la visión, grasa, estrechándose este ambiente conforme
presenta la capacidad de poder administrar nos acercamos al reborde orbitario, lugar
las informaciones que le llegan, diferenciando donde queda una estrecha hendidura en la
en su membrana nerviosa las del área central que apenas podemos introducir el dedo sin
(mácula) con relación a las periféricas. provocar fosfenos. Tan solo en la parte
El globo ocular, protegido por delante inferior y externa esta abertura es algo más
por esas dos puertas de ligereza increíble, importante.
como dice Lorenzo Hervás (1800), que son los
párpados, representa un esferoide bastante El polo anterior (ápex corneal)
regular, ligeramente aplastado en sentido sobresale discretamente con respecto al
vertical. Según Mario-Filiberto-Constante plano del borde orbitario, y de ahí su gran
Sappey (1854), el diámetro medio antero- vulnerabilidad en traumatismos,
posterior en el individuo normal adulto es especialmente en la zona temporal, donde
24,60 mm; algo más corto es el diámetro está más desprotegido (Merkel, 1901). Este
vertical (23,50 mm), diferencia motivada por dato presenta importantes variaciones
el efecto protruyente de la córnea, que es un individuales.
pequeño segmento de esfera de menor
tamaño engastado en el resto a modo de Estudiamos el globo ocular
cristal de reloj; el diámetro transverso del ojo constituido por tres cubiertas: esclero-córnea
es 23,90 mm. En la mujer, todas estas cifras (membrana fibrosa), coroides (membrana
son de cinco a seis décimas de milímetro más vascular), retina (membrana nerviosa), y un
pequeñas que en el hombre. Los valores contenido (humor acuoso, cristalino y humor
dados por Sappey son parecidos a los que vítreo). (Figura 4). Se compone de dos partes,
aportó Friedrich Sigmund Merkel (1901). Al distintas por el papel que desempeñan: la
nacer, el diámetro antero-posterior es de 16 a media esfera anterior encargada de la
18 mm. transmisión, y la media esfera posterior
Desde un punto de vista práctico, el responsable de la receptividad de las
globo ocular puede considerarse como una sensaciones.
esfera de 12 mm de radio.
El peso medio del ojo es 7,14 gramos La córnea, junto con el humor acuoso,
(Jean Léo Testut, 1895). Su volumen el cristalino y el humor vítreo, dotados de
aproximado de 6,5 ml. gran transparencia, constituyen el sistema
óptico o dióptrico del ojo, que, atravesado por
Situado el globo ocular en el centro de la luz, va a determinar, en función del índice
la parte anterior de la órbita, en posición de refracción de cada uno de ellos, su llegada
primaria de mirada (PPM) el eje óptico forma al receptor retiniano.
con el eje principal de la pirámide orbitaria un Las estructuras transparentes del ojo
ángulo de 23o. El ojo en PPM está más cerca permiten la entrada de una categoría de
de la pared externa o temporal (6 mm) que de longitudes de onda extendida entre 310-2500
la interna o nasal (11 mm), y a distancia nm. Sin embargo, la membrana nerviosa
parecida del techo (9mm) y del suelo orbitario retiniana solo es sensible a longitudes de
(11mm) (Testut, 1895). El espacio que hay onda entre 400 y 700 nm (luz violeta a luz
entre las paredes de la órbita y el ojo está roja), si bien esta sensibilidad espectral es
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distinta según la iluminación ambiental. Este conos (fotópico), en tanto que en condiciones
fenómeno se debe a que en condiciones de de baja iluminación trabaja el de bastones
iluminación importante trabaja el sistema de (escotópico).
VALORESMEDIOS
VALORES MEDIOSDELDELGLOBO
GLOBO
Sapey(1854)
Sapey (1854
Diámetro anteroposterior
Diámetro anteroposterior ……… ......... 24,60
24,60 mm
Diámetro vertical ……………..... 23,50
Diámetro vertical ...................... 23,50 mm
Diámetro transverso ..................
Diámetro transverso ………….... 23,90 23,90 mm
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Su transparencia permite ver los algunas recurrentes, que van a unirse con las
tejidos que tapiza. Se encuentra fija a los arterias conjuntivales posteriores
planos profundos a nivel del limbo y de la procedentes de las arterias palpebrales.
conjuntiva tarsal. El sistema venoso (venas
La conjuntiva bulbar recubre la conjuntivales) desemboca en las venas
esclera dejando percibir su color blanco. Se palpebrales, subsidiarias de las oftálmicas, y
encuentra separada de ella por la capa en las venas ciliares anteriores, que derivarán
externa de la cápsula de Tenon, quedando en las musculares.
entre ambas un espacio cuyo contenido es La inervación se debe al frontal,
tejido celular laxo por donde discurren los suborbitario, nasal y lagrimal.
vasos conjuntivales. A tres milímetros de la
córnea este espacio desaparece, y es el lugar
donde cápsula de Tenon y conjuntiva se Esclerótica
hallan íntimamente unidas. En su parte
interna la conjuntiva hace un repliegue Membrana externa del globo ocular,
conocido como pliegue semilunar o repliegue es opaca, poco diáfana, y de color blanco en el
falciforme, e inmediatamente por dentro del adulto. Visible a través de la conjuntiva,
mismo se encuentra un pequeño saliente representa la cubierta fibrosa resistente e
nodular con aspecto verrucoso: la carúncula inextensible que le da solidez, lo recubre y
lagrimal. preserva como si se tratara de una cápsula
La conjuntiva de los fondos de saco protectora. Exceptuamos su continuidad en:
corresponde a la porción conjuntival más laxa. su área más anterior, correspondiendo a una
Los fondos de saco superior e inferior reciben sexta parte de la misma, en cuyo borde
expansiones fibrosas de diferentes músculos. circular (bisel escleral) queda anclada la
El superior, del recto vertical superior y del córnea, y la interrupción posterior de 1,5 mm
elevador del párpado; el inferior, del recto a nivel de su cara interna y de 3,0 mm en la
vertical inferior. En el ámbito de los fondos de externa, por donde se une a la vaina dural del
saco se ubican las glándulas de Krause, y más nervio óptico. Este cono truncado compete al
próximas al tarso las glándulas de Wolfring. canal escleral, que contiene la lámina cribosa
Ambas glándulas, junto a la glándula lagrimal, (trabéculas entrecruzadas en correspondencia
originan la capa acuosa de la película lagrimal. a la parte más profunda de la esclera), por
La conjuntiva tarsal está íntimamente donde entran las fibras del nervio óptico. En
adherida a la cara interna del párpado, el niño, la esclerótica presenta matiz azulado,
apreciando a través de ella, dada su en tanto que amarillea en el anciano.
transparencia, las glándulas de Meibomio. Su grosor más importante se
Estas, junto a las glándulas de Zeiss, encuentra en el polo posterior (1 mm). Más
proporcionan la secreción sebácea que fino en el espacio comprendido entre el
constituye la capa lipídica externa del film limbo y las inserciones musculares (0,6 mm)
lagrimal. y más aun bajo los músculos (0,3 mm) y a
La vascularización de la conjuntiva nivel del ecuador (Fhilibert-Constant Sapey,
corre a cargo de las arterias palpebrales y las 1854). Esto es importante desde el punto de
arterias ciliares anteriores. Las arterias vista quirúrgico. Particularmente en cirugía de
palpebrales que, mediante dos arcadas la motilidad extrínseca y del desprendimiento
circulando por la cara anterior del tarso, de retina. No obstante, son valores
irrigan la conjuntiva tarsal, la conjuntiva del individuales. La esclerótica es más delgada en
fórnix, y la conjuntiva bulbar. Las arterias el niño, y, también, es ligeramente menos
ciliares anteriores, antes de penetrar la gruesa en la mujer que en el hombre. Por lo
esclera para conformar junto con las arterias común muy débil en las personas miopes.
ciliares largas el círculo arterial del iris, dan En el aspecto histológico la esclerótica
ramas dirigidas a la conjuntiva del limbo, y está constituida por una sustancia intersticial
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cristaliniana a nivel de la pupila en su zona detrás está limitada por una línea brillante,
central (por detrás). prominente y blanquecina, que compete al
La profundidad de esta cámara es de espolón escleral. La superficie de la banda
3 a 4 mm en individuos normales. Marius escleral, conocida como trabeculado o
Hans Erik Tscherning (1898) en su “Optique sistema trabecular (Rochon-Duvigneaud),
Physiologique” (pág. 26) da como cifra ligamento cribiforme (Henderson) o retículo
3,54 mm. Más profunda en ojos miopes y escleral (Virchow), se extiende entre las líneas
menor en hipermétropes. de Schwalbe y la del espolón escleral; es lisa,
La cámara anterior está ocupada por brillante, avascular y de color grisáceo,
el humor acuoso. Es un líquido incoloro tiñéndose de color castaño conforme el
(0,4 c.c.), con índice de refracción 1,3342, paciente aumenta en edad. En el fondo del
transparente, fluido como el agua, en trabeculado se ubica el canal de Schlemm
continua circulación (su renovación total se (círculo venoso de Leber o seno escleral de
hace entre 1-2 horas). Segregado por el Rochon Duvigneaud), descubierto por el
epitelio ciliar, recubre los procesos ciliares a anatomista alemán Friedrich Schlemm (1830),
nivel de la cámara posterior. Pasa por el que no es visible normalmente por
orificio pupilar a la cámara anterior, para gonioscopia, salvo cuando se llena de sangre.
escapar del ojo a nivel del ángulo de ésta Cuando se percibe de modo espontáneo en el
(seno iridocorneal) por dos salidas: la malla vivo, se manifiesta a modo de una línea
trabecular (canal de Schlemm, canales ligeramente obscura (Ernst Fuchs, 1900).
colectores, venas acuosas y circulación venosa La banda del cuerpo ciliar se
epiescleral) y la vía uveo-escleral (raíz del iris, encuentra entre la banda escleral y la raíz del
malla uveal y espacio supracoroideo). iris. Es la parte visible del cuerpo ciliar desde
El humor acuoso es elemento esencial la cámara anterior. Su superficie, extendida
para la aportación nutricional de la córnea y entre la raíz del iris y la línea del espolón
del cristalino, y el mantenimiento de la escleral, más o menos ancha según sea la
tensión del globo. Constituye, con su índice de inserción del iris en el cuerpo ciliar, es de
refracción y su gran transparencia, uno de los color castaño oscuro. A veces, se observan a
componentes del sistema óptico del ojo. este nivel ciertas bandas que cruzan a modo
El ángulo iridocorneal (seno de puente desde el iris al cuerpo ciliar, y que
iridocorneal de Archimede Busacca) es la se pueden extender hasta la línea del espolón
porción más periférica de la cámara anterior y escleral (trabéculas irídicas de Salzmann).
el lugar de unión o continuidad entre la cara
posterior de la córnea y la anterior del iris. Su
exploración se realiza mediante gonioscopia Uvea
con la lente de Goldmann. La entrada a este
ángulo puede ser más o menos ancha, siendo, La úvea (del latín uvea, uva),
por lo común, amplia en los ojos miopes y compuesta por el iris, cuerpo ciliar y coroides,
angosta en los hipermétropes. A su nivel, son constituye la membrana vascular del ojo.
apreciables dos bandas concéntricas, una
obscura y posterior, que es la banda del
cuerpo ciliar, y otra clara y anterior, que es la Iris
banda escleral
La banda escleral se encuentra Del griego iris, arco iris, corresponde
delimitada por delante por una línea de color al segmento más anterior del tractus uveal. Es
blanquecino, estrecha, no fácil de identificar a una membrana elástica de 12 a 13 mm de
veces, que es el anillo de Schwalbe, que diámetro y de 0,5 mm de espesor, bañada por
coincide con el lugar donde el endotelio el humor acuoso, que, situada frontalmente,
trabecular se une al corneano y a cuyo nivel separa la cámara anterior de la posterior del
termina la membrana de Descemet. Por ojo.
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Presenta en el centro una abertura Tomás Bonet, conoció una muger Genovesa
circular, la pupila o “niña”, cuyo diámetro con un ojo garzo, y otro pardo” (“Anatomía
varía de 2 a 8 mm de acuerdo al nivel de completa del hombre”, pág. 422).
iluminación. Permite y limita la luz que entra La cara posterior del iris, de color
en el globo, consiguiendo que su paso sea por negro, es uniforme y ligeramente cóncava.
el lugar más adecuado del aparato dióptrico Histológicamente, está formado por el
ocular. Al regular la cantidad que penetra, estroma iridiano por delante y el epitelio del
participa en el ojo con el mismo papel que el iris por detrás.
diafragma en los aparatos de fotografía.
También articula la profundidad de campo. a) El estroma del iris está constituido
Así mismo, el diámetro pupilar varía de por tejido conjuntivo vascularizado, en el que
acuerdo a otros factores: visión de objetos se encuentran un conjunto de células.
próximos, emociones y fármacos, sin olvidar Contiene en su parte más posterior y más
la disminución de su tamaño con la edad. central, cerca del borde pupilar, un músculo
Con frecuencia, la pupila ocupa una anular de fibras lisas: el esfínter del iris.
posición ligeramente excéntrica, desplazada
0,2 mm hacia adentro y 0,5 mm hacia arriba b) El epitelio iridiano, integrado por
(Baslini, 1905). dos capas estructurales, tapiza por detrás al
Su periferia se inserta sobre el cuerpo estroma. La capa anterior está formada por el
ciliar, formando con la membrana externa músculo dilatador del iris, que se extiende
corneo-escleral un surco circular que Druault desde la periferia hasta cerca del borde
(1912) llamó “surco peri-iridiano” (“Anatomie pupilar. En la porción interna del iris, entre el
du globe de l´oeil” pág. 415). Corresponde al músculo dilatador que queda por detrás y el
seno iridocorneano o ángulo camerular, a esfínter del iris, existe una delgadísima capa
nivel del que se encuentran las estructuras de de tejido conjuntivo fibrilar. La capa posterior
drenaje del humor acuoso. El borde circular queda constituida por una lámina de células
central, que constituye la pupila, se apoya en pigmentadas (epitelio pigmentado posterior),
la cara anterior del cristalino sobre el que que tapiza totalmente la cara anterior del
resbala en los movimientos reflejos epitelio iridiano (músculo dilatador del iris),
fotomotores controlando la entrada de luz al llegando incluso a sobrepasar ligeramente el
ojo. borde de la pupila para formar el ribete
La cara anterior, anfractuosa, irregular pigmentario de la pupila.
y socavada por depresiones (criptas de Fuchs),
en la unión de su tercio interno con los dos La vascularización del iris corre a
externos presenta el collarete del iris, cargo de las arterias iridianas. Se originan en
elevación circular e irregular que la divide en el círculo arterial mayor del iris, contenido en
dos porciones: la interna, delgada, de el cuerpo ciliar y formado por la anastomosis
aproximadamente 2 mm de ancho o zona de las arterias ciliares anteriores con las
pupilar, y la externa, más ancha (de unos 4 arterias ciliares largas posteriores. Estas
mm) y más espesa, con una serie de pliegues últimas proceden de la arteria oftálmica y
circulares concéntricos o zona ciliar. Esta cara llegan allí por el espacio supracoroideo de
del iris presenta coloración, que va desde los Schwalbe. Las arterias del iris se dirigen
tonos azules claros a marrones obscuros, radialmente hacia el orificio pupilar,
debido a la mayor o menor pigmentación del anastomosándose entre sí para formar a nivel
estroma y del espesor del epitelio del collarete el círculo arterial menor del iris.
pigmentado. Martínus Martínez (1775)
escribe: “ ... solo el hombre y el caballo tienen El drenaje venoso toma el camino
los ojos de varios colores: es á saber, garzos, inverso hacia el cuerpo ciliar. Por la
negros, pardos, verdes, ó manchados; y por supracoroides acaba desembocando en las
noticia singular no puedo menos de decir, que venas vorticosas.
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por una fina cápsula. Está situada entre el iris sobre la cara anterior del vítreo, llamada fosa
por delante y el humor vítreo por detrás. patelar o fosa hialoidea. Alrededor de esta
Conforme el individuo se va haciendo mayor fosa el vítreo se encuentra adherido al
el color de la lente torna a amarillento. cristalino a través de lo que en anatomía se
Se mantiene suspendido en la mitad conoce como ligamento de Berger-Wieger.
anterior del ojo, en posición vertical centrada Esta adherencia, muy fuerte en la juventud, se
detrás de la abertura pupilar, gracias a unas vuelve frágil en el adulto y sobre todo en el
microfibrillas radiadas, que, procedentes del anciano. Por lo demás, el humor vítreo a
cuerpo ciliar, se insertan en su ecuador. Es la través de su relación posterior con el
zónula (zónula ciliaris), descrita cristalino se encuentra recubierto por la
magistralmente por el anatomista y botánico hialoides anterior.
alemán Johann Gottfried Zinn (1727-1759) en Desde el punto de vista histológico, el
“Descriptio anatomica oculi humani” (1755). cristalino está constituido por cápsula,
Con diámetro frontal aproximado en epitelio y lo que se conoce como sustancia
el adulto de 9,0 mm y anteroposterior de 4,5 cristaliniana.
mm (algo superior después de los 50 años), La cápsula, delgada y muy elástica, es
representa, junto con la córnea, un dioptrio su membrana envolvente. Más espesa en la
de primera magnitud. El índice de refracción cara anterior, es necesaria para mantener la
del cristalino varía de la periferia al centro, integridad fisiológica de la lente. A través de
estimándose como valor medio 1,42 (Yves Le ella, por su permeabilidad selectiva, se
Grand, 1945). Su potencia sin acomodación, establece el metabolismo de este órgano.
es según el Premio Nobel de Medicina (1911), Detrás de la cápsula se asienta el
Allvar Gullstrand, de 19,11D. Ives Le Grand epitelio del cristalino (epitelium lentis), solo
en su ojo teórico desacomodado aporta la situado en la cara frontal y, también, a nivel
potencia de 21,78 D. del ecuador (aequator lentis). Está formado
El papel fisiológico más importante lo por una capa de células cuboideas, que se van
acomete gracias a su poder dióptrico, su haciendo tanto más altas cuanto más
transparencia y la misión que cumple en la periféricamente se encuentran, en lo que se
función acomodativa. Permite que los rayos conoce como zona germinativa, situada en la
luminosos procedentes del exterior puedan proximidad del borde ecuatorial. Según nos
llegar enfocados a la retina a través de separamos del ecuador, las células se van
determinados ajustes, modificando su forma aplanando hasta desaparecer como tales para
mediante relajación o estiramiento de las transformarse en fibras cristalinianas (fibrae
fibras que lo sujetan a nivel del ecuador. lentis). Estas se disponen en capas, que se van
Por delante se relaciona con la cara superponiendo conforme pasa el tiempo,
posterior del iris, que se desliza sobre la cara quedando más periféricas las más jóvenes, en
anterior del cristalino en el movimiento tanto las más viejas se sitúan en posición más
reflejo fotomotor. En la porción más periférica central, constituyendo el núcleo del cristalino.
la lente cristaliniana, debido a su forma Este núcleo ocupa la casi totalidad del
convexa, se va separando del iris quedando cristalino en la vejez. Este proceso de
un espacio relleno de humor acuoso, que es la crecimiento a partir de la zona germinativa,
cámara posterior. En su área más central, a muy intenso en el primer año de existencia, se
través del orificio pupilar, queda separada de prolonga durante toda la vida aunque de
la córnea. Este espacio, ocupado por humor modo mucho más lento a partir de los 10
acuoso, es la cámara anterior, de dimensión años. Así pues, el cristalino no es un elemento
anteroposterior aproximada a 3,5 mm. estático sino que se transforma de modo
Por detrás el cristalino descansa permanente, aumentando su diámetro frontal
mediante un área circular de su polo y anteroposterior, peso y volumen.
posterior, de unos 5 mm de diámetro (área de El ligamento suspensor del cristalino o
Vogt), sobre una pequeña depresión situada zónula de Zinn está formado por fibras
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dirigen del mismo modo directamente hacia 6. Capa plexiforme externa (lamina
la papila. plexiformis externa).
En ella se realizan las sinapsis entre
3. Capa de las células ganglionares fotorreceptores y células bipolares, a través
(ganglion opticum de Möllendorf). de las células horizontales, por intermedio de
Se ha calculado la existencia de un conexiones que median de forma paralela a la
millón de células ganglionares. Es la primera retina. Esta capa adquiere su mayor espesor
neurona de la vía visual, cuyos axones, no en el área central (capa de las fibras de
mielinizados a nivel de la retina, van a Henle), donde tiene un espesor de 50
converger en la papila para constituir las micrómetros. Se va estrechando cuanto más
fibras del nervio óptico. nos vamos a periferia.
1.3.
LAS ESTRUCTURAS INTRAORBITARIAS
En la parte superior de la cabeza, a una parte, la sagitalización en posición
modo de dos centinelas “situados en primaria de mirada para vencer la ligera
eminente lugar para que como atalaya divergencia de la posición anatómica de
pudiesen registrar mayor espacio” (como reposo absoluto, aparte de equilibrar la
escribe Martínus Martínez, 1775), los globos retracción del globo hacia el vértice orbitario
oculares penden en las órbitas en estado de debida a los músculos rectos con la oposición
equilibrio estato-dinámico, sustentados protractora de los oblicuos, que actúan hacia
merced a un conjunto de estructuras adelante en sentido opuesto. En el seno de
anatómicas intraorbitarias combinadas y este complejo estructural, que les sirven a su
conectadas entre sí, como son: músculos vez de protección, los ojos tienen que rotar y
extraoculares, cápsula de Tenon con sus realizar con baja fricción los movimientos.
expansiones, tejido conjuntivo-ligamentoso Cuando los efectúan, desplazan con ellos los
orbitario, sistema vásculo-nervioso y grasa tejidos que les rodean, los cuales colaboran
orbitaria. También, en virtud de factores en su modulación, suavidad, fluidez y
fisiológicos, tales son la tonicidad de la precisión.
musculatura extraocular, que permite, por
Seis son los Músculos de cada ojo, quatro rectos y dos oblicuos. El
primero de los rectos se llama Soberbio, porque levanta el ojo ázia el Cielo. El
segundo se llama Humilde, porque baja el ojo ázia la Tierra. El tercero
Adductor o Bebedor, porque aplica el ojo ázia la nariz para ver lo que bebemos.
El quarto Abductor o Indignatorio, porque le aparta para mirar sobre el
hombro, signo de desprecio ó indignación.
De los Músculos obliquos, el primero se llama Troclear ó Mayor porque
lo es respecto de su compañero. El segundo músculo obliquo se llama Menor.
conjuntivos al músculo oblicuo inferior. 10 mm, y algo más extenso el del recto
Proyecta una formación fibro-ligamentaria superior con 10,5 mm.
más desarrollada que la del recto medio, de
18 a 20 mm de larga, a la cara externa de la
órbita y borde orbitario, y, también, La terminación anatómica a nivel de la
expansiones fibrosas a la cara posterior del esclerótica de los cuatro músculos rectos se
ligamento palpebral externo y a la conjuntiva efectúa a cierta distancia del limbo corneal,
a nivel de su fondo de saco externo. no igual para cada músculo. Esta distancia
aumenta en progresión aritmética del recto
* Recto superior (musculus rectus medio al recto superior: “… de modo que la
bulbi superior). Camina desde su origen bajo línea de inserción de los músculos
el elevador del párpado. Ambos músculos representa una espiral y no una
tienen relación estrecha a través de sus circunferencia” (Paul-Jules Tillaux. “Traité
vainas, que se funden por fibras conjuntivas a d´anatomie topographique” 1887, pág. 165).
6-8 mm por detrás de su inserción escleral Desde su primera descripción en 1879, esta
(ligamento intermuscular superior). Este dato curva espiral es conocida con el nombre de
anatómico se ha de tener en consideración espiral de Tillaux. Aunque la distancia limbo-
por la influencia funcional entre ambos músculo es variable según los distintos
músculos cuando se actúa quirúrgicamente autores, desde el punto de vista práctico, por
sobre cualquiera de ellos. Así mismo, cerca de su fácil recordar, y, sobre todo en honor al
su terminación en la esclera, presenta anatomista que lo describió, pueden
conexiones de tejido conjuntivo con el tendón mantenerse las constantes dadas por quien
del oblicuo superior que le cruza por debajo. fuera Director de los Trabajos Anatómicos del
Anfiteatro de los Hospitales de París,
* Recto inferior (musculus rectus bulbi Miembro de la Academia de Medicina,
inferior). En el lugar de cruce con el oblicuo Profesor Agregado de la Facultad de Medicina
inferior presenta una condensación fibrosa, y Cirujano de L´Hotel Dieu, Paul-Jules Tillaux:
auténtico espesamiento de las vainas de recto medio: 5 mm, recto inferior: 6 mm,
ambos músculos que va a contribuir al recto lateral: 7 mm y recto superior: 8 mm
desarrollo del “ligamento suspensorio de (Figura 8). Si nos atenemos al sentido
Lockwood”. De esta condensación fibrosa práctico, puede decirse que los músculos
parten expansiones laterales dirigidas a las rectos se insertan en la esclerótica a unos
vainas de los rectos horizontales, recto medio 6 mm del limbo corneal.
y recto lateral, conformando lo que se ha
estimado como hamaca suspensora, que Las líneas de inserción de los dos
sostiene el globo ocular y que se extiende rectos horizontales son prácticamente
desde la cara orbitaria interna a la externa. verticales y paralelas al limbo corneal, en
tanto que la de los dos rectos verticales:
Los cuatro músculos rectos se superior e inferior, no se hace en paralelo al
insertan en la esclera mediante tendones limbo, sino ligeramente oblicua, de tal modo
blanquecinos. De 3 mm de longitud el del que el borde interno está más próximo a la
recto medio, 6-7 mm el del recto lateral y 5-6 cornea que el externo. Esta oblicuidad de
mm el de los rectos verticales. En lo que inserción es consecuencia, como escriben
respecta a su anchura, el tendón más Félix de Lapersonne y André Louis Cantonnet
estrecho es el del recto lateral (valor (“Manuel de Neurologie oculaire”, pág. 21):
aproximado de 9 mm); los de los otros tres “... del descentramiento del globo con relación
rectos tienen anchura aproximada de a la órbita”.
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Así pues, al ser invariable el punto de resecarse más de 8 mm; en el recto lateral
inserción fisiológica con relación al centro de ponemos el límite en 9 mm, y en los rectos
rotación del ojo, el brazo de palanca será el verticales la resección máxima está en 5 mm.
mismo sea cual fuere la posición del globo Ahora bien, si combinamos la
ocular. Ocurre que a partir del momento en retroinserción muscular con la resección
que no existe arco de contacto por proporcionada de su antagonista homolateral,
desenrollamiento del músculo, bien por evitamos la pérdida del arco de contacto del
rotación funcional del mismo o su anulación músculo retroinsertado, porque el retroceso
quirúrgica debido a retroinserción muscular de este músculo lo compensa con su
generosa, al no existir tracción tangencial, el enrollamiento muscular el acortamiento de su
músculo no podrá realizar acción rotadora del antagonista. Lo producido, simplemente, es
ojo y solo actuará la función retractora. Por un cambio de situación del ojo en la cavidad
tanto, tiene gran importancia conocer los orbitaria, pero manteniendo el arco de
valores del arco de contacto, para que contacto del músculo debilitado a costa de la
después de la cirugía no quede el ojo disminución del de su antagonista
desposeído del brazo de palanca efector del homolateral resecado.
movimiento. Por último, existe otra situación a
Normalmente, el recto medio no debe valorar cuando realizamos retroinserción
ser retroinsertado más de 5,5 mm, el recto muscular. En músculos cortos que padecen
lateral más de 8 mm y los rectos verticales estado de hipertonía por determinadas
más de 5 mm. enfermedades, como por ejemplo el recto
Respecto a la resección, hemos de medio en endotropía con limitación de la
poner también topes para evitar las abducción, y el recto superior en DVD, se
limitaciones pasivas de rotación del globo. pueden realizar retroinserciones más
Como norma: el recto medio no debe importantes porque la amputación del arco
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El oblicuo superior u oblicuo mayor, de esta inserción queda a unos 5´5 mm del
tiene su origen en el fondo de la órbita a nivel extremo externo de la inserción escleral del
del tendón de Zinn, entre el recto superior y recto superior, y la extremidad posterior de
el recto medio. Desde ahí, el delgado y la inserción se sitúa a 6,5-7,0 mm del nervio
redondeado cuerpo carnoso de este músculo, óptico (Figura 12). Esta inserción movible se
el más largo de los contenidos en la órbita, se encuentra situada en el cuadrante temporal
dirige hacia adelante a lo largo de la arista postero-superior, en su mayor parte por
superointerna orbitaria, entre el recto detrás del ecuador (exceptuamos solo las
superior y el recto medio. A 10 mm del ángulo fibras más anteriores, que son antero-
superointerno del borde orbitario el músculo ecuatoriales). Esta disposición terminal del
se adelgaza transformándose en formación tendón según una línea curva mirando afuera
tendinosa cilíndrica. A 5 mm de este borde, se y atrás, con su porción anterior temporal y
encuentra con la tróclea o polea de reflexión: preecuatorial, y su porción posterior más
tubo corto fibro-cartilaginoso de unos 5 mm medial y post-ecuatorial, hace que el carácter
de largo, a veces osificado, e insertado en una funcional sea distinto en ambas áreas: más
pequeña depresión del hueso frontal, que es inciclorrotadora el área anterior y más
la fosa troclear. El nombre de tróclea se debe abductora la posterior.
a su función u oficio de trócola o garrucha. El Importante dato anatómico. El paso
tendón atraviesa este anillo fibroso y, del oblicuo superior a 3 mm de la extremidad
cambiando de trayectoria, se dirige hacia nasal del recto superior y a 5 mm de la
atrás, abajo y afuera, formando con el eje extremidad temporal, habrá de tenerse en
visual ángulo agudo de 50o a 55o. Cruza el cuenta al realizar retroinserciones del recto
globo ocular de modo que, después de superior. La porción refleja tendinosa del
atravesar la cápsula de Tenon, pasa por oblicuo superior, que se extiende desde la
debajo del músculo recto superior a 2-3 mm tróclea hasta la inserción escleral mide
del extremo interno de su inserción escleral, y alrededor de 18 mm. Sobre esta parte del
a 5 mm de su extremo externo, estando el ojo músculo es donde se practica la cirugía.
en posición primaria de mirada. Se inserta Muy cerca, a 2 mm de la inserción
finalmente en la esclera mediante un tendón escleral del oblicuo superior se encuentra la
de 11 mm de ancho, aplastado, muy delgado salida de la vorticosa temporal superior,
y abierto en abanico, según una línea referencia a tener en cuenta si se decide
curvilínea de convexidad posterior, que mira hacer el refuerzo de este músculo avanzando
hacia afuera y atrás. La extremidad anterior su inserción.
Figura 12. Inserción escleral de los músculos oblicuos (inspirado en el dibujo de Fink).
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el tubérculo de Withnall y al ligamento interno por dentro. Son los haces o frenos
palpebral externo por fuera. A la cresta orbitarios externo e interno.
lagrimal del unguis y al ligamento palpebral
cápsula de Tenon, por su cara profunda, se Por delante, se inserta a nivel del
encuentra en relación directa con la borde corneal en íntima unión con la
esclerótica, de la que queda separada por conjuntiva. A partir de aquí, se encuentra en
tejido celular muy fino y laxo (Adrien Charpy, contacto directo con el tejido epiescleral,
1907), a modo de “bolsa serosa cubriendo, a partir de la “espiral de Tillaux”, la
rudimentaria”, como dice Photinos Panas capa interna de la cápsula de Tenon con la
(1873), que facilita los movimientos del globo. que acabará fundida, como ya hemos
A nivel del músculo, en la cara profunda de su apuntado, a nivel del ecuador del globo.
vaina muscular se encuentran algunas Posteriormente, la cápsula de Tenon con sus
condensaciones fibrosas, no difíciles de dos capas fusionadas, se va difuminando poco
despegar, que aúna esta vaina a la esclera. a poco confundiéndose con la grasa orbitaria:
La capa interna de la cápsula de Tenon que
estamos describiendo, con su componente La cara profunda de la capa externa
añadido, la membrana intermuscular, de la cápsula de Tenon, está separada
mantiene unidos los siete músculos de la esclera y de la capa interna de
intraorbitarios. Esta aponeurosis común que la cápsula de Tenon por una cavidad
vincula cada elemento muscular con su vecino virtual denominada espacio de Tenon
lateral, resulta de gran trascendencia porque o espacio supraesclerótico de
“… sirve para que los músculos, al realizar los Schwalbe.
movimientos oculares, no pierdan su plano de
acción”. La cara superficial de la capa externa
A nivel del límite posterior de la capa de la cápsula de Tenon, en su porción
interna de la cápsula de Tenon, situado como anterior, se relaciona con la
se ha dicho en el ecuador del globo, su cara conjuntiva de la que queda aislada
externa u orbitaria se fusiona con la capa por un espacio ocupado por tejido
externa de la cápsula de Tenon, para, desde celular muy laxo, por donde discurren
aquí, ir suavemente difuminándose conforme los vasos conjuntivales. Este espacio
se dirige hacia el vértice orbitario, donde desaparece a 3 mm de la córnea,
como escribe Photinos Panas en 1873 en donde cápsula de Tenon y conjuntiva
“Leçons sur le strabisme”, pág. 10, y en 1894 se encuentran íntimamente
en su “Traité des maladies des yeux”, pág. 3: adheridas. La línea donde ambas
“... degenera en una vaina puramente membranas se sueldan se conoce con
celulosa, que apenas merece a este nivel el el nombre de “anillo conjuntival”.
nombre de aponeurosis”. Esta fusión de la conjuntiva con la
Tenon evita que se formen pliegues a
Sector posterior o escleral. este nivel en los movimientos
Recubre la esclerótica desde el ecuador a oculares.
nivel del lugar, referido antes, donde se En su porción posterior, la cara
fusionan ambas capas interna y externa de la superficial de la Tenon (ya fusionadas
cápsula de Tenon, hasta el nervio óptico. Es ambas capas interna y externa) se
como la continuación hacia atrás de la cara relaciona con la grasa orbitaria con la
profunda de las vainas musculares y de la que se vincula por medio de
membrana intermuscular. trabéculas conjuntivas, que
compartimentalizan de modo
Capa externa de la cápsula de Tenon irregular este panículo adiposo. Envía,
así mismo, láminas célulo-fibrosas
Recubre el globo ocular y la capa hacia los elementos vasculares y
interna de la cápsula de Tenon de delante nerviosos infraorbitarios. También, de
atrás. la cara profunda de la Tenon posterior
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Figura 15. Ligamentos laterales de contención (Inspirado en el dibujo de Ernest Motais (1887).
A) Ojo en posición primaria de mirada.
B) Ojo en ligera abducción. El ligamento lateral externo comienza a estirarse.
C) Ojo en abducción máxima. El ligamento lateral externo en su mayor posibilidad de extensión, demostrando
que no es el ligamento lateral interno el que hace de “brida” frenando el movimiento, sino el propio ligamento lateral
externo.
* La vaina muscular del recto superior habida entre ambos músculos, de modo que
presenta relación estrecha con la del oblicuo es frecuente ver pseudoptosis en la
superior, que le cruza por debajo. Por arriba, hipotropía.
con la vaina del elevador del párpado superior La vaina muscular del recto superior,
a la que se funde a 6-8 mm por detrás de su fundida con la del oblicuo superior y la del
inserción escleral. Es motivo de la sinergia elevador del párpado, forman un ligamento
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transverso (ligamento de Withnall), que se fija último, destacaremos por la importancia que
a los bordes orbitarios interno y externo a veces tienen las expansiones fibróticas que
limitando el movimiento vertical del ojo. este músculo envía hacia atrás llegando a
relacionarse con el nervio óptico, y las que
* La vaina muscular del recto inferior, manda hacia adelante uniéndose al recto
según dijimos antes, en el sitio donde el lateral. El conocimiento de estas formaciones
oblicuo inferior cruza a ese músculo, se es notorio para cuando tenemos que realizar
aprecia un engrosamiento fibroso, como si a retroinserciones de este músculo.
ese nivel las vainas de ambos músculos La vaina del oblicuo inferior presenta
estuvieran fundidas. De aquí salen sendas dos zonas de distinta consistencia: la interna,
expansiones laterales con destino a las vainas muy laxa, que se extiende desde el lugar de su
de los dos rectos horizontales, constituyendo origen en la órbita hasta el borde nasal del
a modo de “hamaca suspensora”, que, recto inferior; y otra, muy consistente, que va
extendida entre la cara interna y externa de la desde el recto inferior a su inserción escleral
órbita, sostiene el globo ocular limitando la por debajo del recto lateral.
depresión del ojo.
Así mismo, el músculo recto inferior * La vaina muscular del oblicuo
se encuentra vinculado al párpado inferior por superior está constituida por una envoltura
la extensión facial de la vaina que lo envuelve, densa de tejido conjuntivo, que se detiene a
condicionando variaciones en la hendidura nivel de la polea, en el interior de la cual se
palpebral en las intervenciones del mismo. desliza el tendón. Recibe expansiones del
elevador del párpado, del recto superior, y
del recto medio.
* La vaina del oblicuo inferior, que La vaina que recubre esta porción
acompaña al músculo desde su origen refleja del tendón del oblicuo superior, tiene
orbitario hasta su inserción escleral, además dos porciones estructuralmente distintas: la
de las expansiones fusionadas con las del interna, desde la tróclea hasta el borde nasal
recto inferior constituyendo el ligamento de del recto superior, de gran consistencia y
Lockwood, envía otras formaciones fibrosas al poder; y la externa, desde el recto superior
llegar al borde inferior del recto lateral, que hasta la inserción del tendón en la esclera,
se unen con la vaina muscular de éste. Por que es delgada y tenue.
Sistema de poleas
oblicuo superior, a que las poleas de estos
En el año 1993, Miller, a partir de músculos horizontales van a ser el verdadero
estudios realizados con resonancia nuclear origen fisiológico u origen funcional del
magnética y valoración histoquímica en ojos músculo. Aspecto de máxima importancia en
de cadáver, pudo comprobar que durante los fisiología motora, y de gran trascendencia en
movimientos rotacionales amplios había fisiopatología del equilibrio óculo-motor.
comportamiento anormal de los cuerpos Este sistema de poleas, del que hace
musculares, porque, a pesar del movimiento referencia, en 1844, Lucien Boyer en su libro
realizado, se mantenían muy pasivos y fijos. “Recherches sur l´operation du strabisme”,
Con estudios especiales, llegó a la conclusión pág. 9, y Photinos Panas (1873) en su obra
de que los cuatro músculos rectos, en el “Leçons sur le strabisme”, pág. 7, pone en
trayecto anatómico hacia adelante, desde su cuestión y obliga a revisar aspectos
origen en el fondo de la órbita hasta la anatómicos y fisiológicos del arco de
inserción escleral, a nivel aproximado del contacto. También, y en consecuencia, los
ecuador del globo (5 mm el RL, 3 mm el RS, aspectos quirúrgicos derivados del mismo.
2 mm el RI por detrás del ecuador, y 3 mm (Véase el “sistema de poleas” más
por delante del ecuador para el RM), ampliamente descrito en el Capítulo de
atraviesan en el ámbito de la cápsula de Fisiología motora).
Tenon una especie de manguito o anillo Como conclusión al estudio
compuesto de elastina, colágeno y fibra desarrollado sobre la cápsula de Tenon,
muscular lisa. Este anillo que atraviesan los puede resumirse que esta membrana
cuatro músculos rectos están situados a una fibroelástica tiene varias funciones
distancia de la inserción escleral de 12,5 mm perfectamente definidas:
el RM, 19,0 mm el RL, 16,5 el RS y 7,8 mm el
RI. a) Es elemento suspensor del globo
El ojo se encuentra suspendido en su ocular ajustándose a él de modo íntimo,
lugar, conectado a la órbita con los manguitos acompañándole en todas sus rotaciones.
de los músculos vecinos, constituyendo b) Vincula entre sí los diferentes
auténticas poleas tenonianas funcionales en músculos a través de la membrana
las que se insertan la cara orbitaria de los intermuscular.
músculos que la atraviesan, en tanto que la c) Elabora el sistema de poleas que
cara bulbar de los mismos sigue su trayecto evita se pierda la función principal de los
hasta su lugar de fijación en la esclerótica. músculos rectos en las distintas posiciones de
Esto va a dar lugar, al igual que ocurre en el mirada.
debilitante de los músculos rectos. Estas dos extraocular es muy elevado, posiblemente
arterias ciliares largas, junto con las ciliares debido a su gran actividad.
anteriores derivadas de las musculares,
formarán el círculo arterial mayor del iris. Las De todas las arterias específicamente
arterias ciliares largas se encargan de la musculares la más constante es la arteria
vascularización de la coroides anterior, del muscular inferior o inferointerna. Con un
músculo ciliar, y del iris. diámetro aproximado de 1 mm nace en la
* Arterias ciliares cortas posteriores. cara inferointerna de la arteria oftálmica
Nacen de las arterias ciliares largas después de haber cruzado al nervio óptico. Se
posteriores, pero pueden originarse dirige hacia abajo con destino a irrigar el recto
directamente de la arteria oftálmica. En inferior, el oblicuo inferior y, con frecuencia,
número variable, de 8 ó 9, se introducen en el el recto medio.
globo ocular alrededor del nervio óptico. Su Esta arteria muscular inferior o
destino es la vascularización de la coroides. inferointerna da, normalmente, dos ramas: la
* Arteria central de la retina. Con interna que irriga al recto medio y al recto
mayor frecuencia arranca de la arteria inferior, y la externa que cruzando la cara
oftálmica, aunque también puede hacerlo de superior del recto inferior junto con la vena y
una ciliar. Esta arteria entra en el nervio el nervio correspondiente forman un pedículo
óptico por su cara inferior y a unos 10-12 mm que entra en el oblicuo inferior por su borde
del polo posterior del globo. Emerge en el posterior, en el lugar en que atraviesa el lado
fondo ocular a nivel de papila, donde se divide externo del recto inferior, a unos 12 mm del
en cuatro arteriolas: dos nasales y dos extremo temporal de la inserción escleral de
temporales. Cada una de las cuales irriga un este músculo.
cuadrante retiniano. Aunque se han descrito una arteria
* Arteria lagrimal. Es de las ramas muscular superior y, mucho más raramente
más importantes de la arteria oftálmica. Con una arteria muscular lateral, la irrigación de
1 mm de diámetro, nace de ésta nada más los otros músculos óculo-motores: recto
cruzar de fuera adentro por encima al nervio superior, oblicuo superior y recto lateral,
óptico. Se dirige hacia adelante, arriba y comúnmente proceden de ramos destacados
afuera, pasando por debajo de la vena de la arteria oftálmica directamente, de la
oftálmica superior con dirección a la glándula arteria lagrimal, de la arteria supraorbitaria o
lagrimal, donde termina. En su trayecto da de las arterias ciliares posteriores.
ramos musculares destinados al recto lateral, La capa orbitaria (externa) del
al elevador del párpado y al recto superior. músculo, vinculada con las poleas, presenta
* Arteria supraorbitaria. Es otra rama una red vascular más importante que la de la
importante, de calibre 0,5 mm, que nace de la capa muscular global (interna), que está
cara superior de la arteria oftálmica y a nivel encargada de la movilidad del globo al
de su porción media orbitaria. Puede salir, insertarse en la esclera.
también, de la arteria etmoidal posterior y, a Las arterias musculares en su
veces, de la arteria lagrimal. Se dirige hacia terminación, a nivel de la inserción tendinosa
arriba y adelante, entre el oblicuo superior y del músculo recto en la esclera, aunque hay
el elevador del párpado, emergiendo de la excepciones dan usualmente dos ramas por
órbita por la escotadura supraorbitaria. Da músculo excepto el recto lateral que tiene una
ramos musculares para el elevador del sola, transformándose en las arterias ciliares
párpado, el oblicuo superior y, en ocasiones, anteriores, que perforan a este nivel la
para el recto superior. esclera para contribuir a formar el círculo
* Arterias musculares. Las arterias arterial mayor del iris, junto a las dos arterias
destinadas a irrigar los músculos oculares son ciliares largas, que vienen de atrás adelante
muy numerosas y presentan gran variabilidad. por el espacio supracoroideo de Schwalbe.
El flujo sanguíneo emitido a la musculatura Este dato anatómico tiene gran interés en
49
cirugía de los músculos rectos. Hay que ser debajo del oblicuo superior, para introducirse
prudente en el número de músculos a por el canal etmoidal anterior, junto con el
desinsertar, sobre todo en personas mayores, nervio nasociliar, para alimentar la mucosa
para que no se produzca isquemia aguda del sinusal, nasal y el tabique. En su caminar por
segmento anterior. la órbita da algunos ramos destinados al
* Arteria etmoidal posterior. Arteria músculo oblicuo superior.
de 0,3-0,5 mm, tiene su origen en la segunda * Arterias palpebrales. Proceden de la
porción de la cara superior de la arteria arteria oftálmica, cerca de la polea del oblicuo
oftálmica. También puede proceder de las superior. Son dos: La arteria palpebral
arterias supraorbitaria o lagrimal. Hace su superior, que tras perforar el septum orbitario
trayecto hacia la pared interna de la órbita, a nivel del ángulo superointerno, se divide, a
entre el oblicuo superior y el elevador del su vez, en dos ramas formando dos arcadas
párpado, en busca del canal etmoidal en el párpado superior: una cerca del borde
posterior, que atraviesa, junto al nervio libre, y otra superior a nivel de la zona
etmoido-esfenoidal de Luschka, para irrigar más elevada del tarso, que discurre
las mucosas sinusal y nasal posterior. En el entre la cara anterior del tarso y el
trayecto, aporta ramos musculares destinados músculo orbicular. Y la arteria palpebral
al oblicuo superior y al elevador del párpado. inferior, que irriga, también, mediante dos
* Arteria etmoidal anterior. Es ramo arcadas el párpado inferior. Ambas arterias
más importante, de 0,7 mm. Nace también de palpebrales, en su porción externa, se
la arteria oftálmica, en su porción más anastomosan con ramos procedentes de la
adelantada. Se dirige hacia adentro, por arteria lagrimal.
ESTRUCTURA Y ULTRAESTRUCTURA
DEL APARATO MUSCULAR
(Gentileza del Profesor MIGUEL ANGEL ZATO)
Figura 22. En el corte transversal se aprecia cómo los núcleos se distribuyen de manera regular a lo largo de la fibra,
situándose inmediatamente debajo de la superficie celular.
Figura 24. Sarcómera a M.E. Las dos líneas obscuras son las bandas Z y delimitan la estructura.
Las miofibrillas son el resultado de la propiedad de fijar iones Ca++ y tener afinidad
asociación de dos tipos de miofilamentos, que por el ATP y ADP. La tropomiosina, de 400 A
se diferencian por dos parámetros de longitud y 20 A de diámetro, tiene un peso
fundamentales: su constitución bioquímica y molecular de 130.000, encontrándose
su diámetro. constituida por dos cadenas polipeptídicas
Los filamentos gruesos, tipo miosina, entrelazadas en hélice. La troponina presenta
fue la primera proteína muscular descubierta una gran afinidad por los iones Ca++.
en 1859 por W. Kuhne. Estos filamentos El sentido del enrollamiento de los
tienen un diámetro de 100 A y una longitud filamentos finos es contrario de una
aproximada de 1.5 micras. sarcómera a otra, produciéndose el cambio en
Su porción central es más gruesa y la línea Z.
electrodensa. Bioquímicamente, la miosina es
una molécula asimétrica y larga (1500 A de
longitud y 20 A de anchura) de 450.000 de Relación entre los filamentos
peso molecular. La tripsina puede fraccionar
esta molécula en dos compuestos, las Tanto los filamentos finos (tipo
meromiosinas H y L, de peso molecular y actina), como lo gruesos (tipo miosina), se
longitud diferentes. Dentro de ésta, es una disponen longitudinalmente y paralelos entre
fracción de la meromiosina H la que muestra sí.
una intensa actividad ATPasa. Los filamentos de miosina, ocupan la
Los filamentos finos, aislados por totalidad de la banda A, mientras que los de
primera vez en 1942 por Straub y Szent- actina, van desde la línea Z hasta el extremo
Gyorgyi, muestran un diámetro de 50 a 70 A y de la banda H. En la banda A, cada filamento
1 micra de longitud, y se insertan en línea Z. fino aparece rodeado por tres filamentos de
Tres sustancias forman parte de los miosina. Cada filamento grueso se encuentra
filamentos finos (tipo actina), la actina F, la en el centro de un hexágono en el que los
tropomiosina y la troponina. La actina F, vértices están formados por filamentos de
polímero de la actina G globular, tiene la actina (Figura 25).
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Figura 25. Cada filamento grueso de miosina está rodeado de seis filamentos de actina.
Una distancia de 250 A separa los ejes constituyendo los sistemas tubulares T. A
de los filamentos finos de los ejes de los través de los mismos, penetrará la onda de
filamentos gruesos más próximos. despolarización hacia el interior de la célula.
En el disco I, los filamentos finos Estos sistemas tubulares forman cavidades
conservan su disposición hexagonal, salvo en cilíndricas de diámetro comprendido entre los
las proximidades de la línea Z. 500 y 1200 A, que rodean a cada una de las
sarcómeras. Suelen disponerse entre las
bandas A e I. En los sistemas tubulares T se
Relación de las miofibrillas con los distintos puede distinguir un segmento periférico de
elementos del citoplasma contorno regular y liso, y otro más profundo
de aspecto sinuoso y, en ocasiones,
Las miofibrillas no forman estructuras ramificado. Este último se relaciona con las
aisladas dentro de las células musculares, sino cisternas terminales del REL para constituir las
que están en íntima relación con las distintas tríadas.
organelas y sistemas tubulares para que el
mecanismo de contracción pueda realizarse El retículo sarcoplasmático (R.E.L.)
de modo eficaz. Así, las mitocondrias, muy adopta una disposición arquitectónica
abundantes y voluminosas, se disponen entre especial, debido a su adaptación. Forma en su
los paquetes de miofibrillas, existiendo dos o conjunto una red de túmulos y cisternas
más por sarcómera (Figura 20). Estas dispuestos paralelos al eje mayor de las
relaciones morfológicas son esenciales, ya que miofibrillas, rodeándolas por completo y
las mitocondrias son responsables del estableciendo anastomosis transversales. En
suministro de energía a las miofibrillas las regiones próximas al sistema tubular T, el
durante la contracción. retículo sarcoplásmico se dilata,
La superficie celular presenta disponiéndose a uno y otro lado de los
numerosos poros, que se continúan con túbulos T. La propiedad más importante del
invaginaciones periódicas en forma de dedo retículo sarcoplásmico es la alta capacidad
de guante hacia el interior de la fibra, para almacenar calcio en su interior.
58
Figura 26. Las mitocondrias son muy abundantes para los recursos energéticos necesarios.
Figura 28. De un mismo axón salen conexiones para varias placas motoras.
Figura 29. La contracción muscular se produce al desplazarse los filamentos de actina hacia el centro de la sarcómera.
62
Figura 30. Células claras y obscuras en un corte transversal de la musculatura ocular extrínseca.
Figura 34. Las fibras musculares se ponen en contacto directamente con la esclera.
Figura 35. Esquema de la terminación del músculo en la esclera, la parte que clínicamente llamamos tendón.
1.4.
VÍAS DEL APARATO VISUAL
El aparato visual, de increíble neuronales. Constituyen los tres pisos o
complejidad, tiene como misión fundamental niveles de John Hughlings Jackson (1835-
la recepción de sensaciones procedentes del 1911), que desde la periferia hasta la corteza
espacio, su análisis, interpretación, cerebral son: las células ganglionares de la
memorización y respuesta, mediante un retina (periférico), el centro nervioso del
conjunto de sistemas constituidos por un cuerpo geniculado externo (subcortical), y la
cúmulo ingente de células y fibras nerviosas. corteza cerebral (cortical) relacionada con la
Para ello, necesita de un sistema sensorial visión.
con la colaboración y ayuda de otro ejecutor
motriz (sistema motor), constituido por la
musculatura extrínseca y la vía óculo-motora, Veamos, el receptor visual y las vías
que permita orientar los ojos hacia el objeto ópticas:
en perfecto estado de equilibrio,
independientemente de la distancia a que se
encuentre (sistema autónomo) e, incluso, en Receptor visual
cualquier situación que esté el cuerpo, la
cabeza y los globos oculares (sistema El acto visual presupone existencia de:
sensitivo). a) estímulo luminoso visible (400-750
nanómetros) soportando información y
Estudiemos los sistemas visuales: condicionado a las leyes físicas, b) estructura
orgánica dotada de un sistema óptico
* Sensorial transmisor, y c) receptor visual en el que se
* Motor dan una serie de procesos eléctricos y
* Sensitivo bioquímicos.
* Autónomo El sistema óptico está compuesto por
cuatro estadios transparentes: dos lentes
Todos ellos en íntima relación y (córnea y cristalino) y dos medios (humor
autodependencia para conseguir su objetivo. acuoso y cuerpo vítreo). Forma un sistema
Permítanme licencia de estudio por separado prácticamente centrado, con poder dióptrico
con fin didáctico. aproximado de 58,6 D (Gullstrand). Ayudado
del sistema autónomo (acomodación), va a
permitir que el estímulo luminoso exterior
(fotones) llegue enfocado a la retina.
SISTEMA SENSORIAL VISUAL
El receptor visual se encuentra en la
Constituido por grupos celulares membrana nerviosa (retina), que comienza a
nerviosos unidos por la vía óptica. Se formarse en la tercera semana de desarrollo
extienden desde la retina, receptor visual embrionario, mediante la evaginación del
periférico, hasta la corteza calcarina. Su prosencéfalo, a partir de un neuroepitelio
finalidad es aportar a los centros principales primitivo pseudoestratificado.
información visual. El filósofo y médico cordobés
Este sistema sensorial, al igual que los Averroes (1126-1198) fue el primer autor que
otros tres, llevado a su máxima simplicidad, se sospechó que la retina era el órgano que
encuentra constituido por tres grupos captaba la luz. No obstante, hay que llegar al
69
conexionado, Santiago Ramón y Cajal lo ésta a una única célula ganglionar y a un axon
denominó “unidad fotosensible” o “unidad de la misma.
isoestésica”. También fueron llamados El campo receptor retiniano es
“territorios independientes” (Carpentier), y extenso en la periferia, porque a este nivel la
“círculos de Panum”. En fisiología, el área célula ganglionar conecta con un grupo
retiniana que se corresponde con una célula importante de conos y bastones, que puede
ganglionar, en la que convergen en número llegar a 3o. En el área central está mucho más
determinado células sensoriales (una o reducido, debido al menor número de células
varias), se conoce, en el momento actual, con sensoriales que se unen a una célula
el nombre de campo receptor retiniano ganglionar. A nivel de la foveola es tan
(Hartline, 1938). Cada célula ganglionar pequeño como el tamaño de un cono. Es,
retiniana tiene su particular campo receptivo, como diría Stephen Poliak, “el puro sistema
existiendo pues, tantos campos receptivos de un cono”. A este nivel un solo cono se
como células ganglionares hay en la articula con una célula ganglionar. Es decir,
membrana retiniana. Al irse acercando a la abarca la superficie de campo receptor
retina central, su extensión se hace más retiniano de 30 segundos de arco. Si nos
pequeña al disminuir el número de células separamos solo 2o de la fóvea, la agudeza
sensoriales que se unen a una célula visual baja a 0,6, y a 4o la agudeza es de 0,4
ganglionar, de modo que en la foveola, donde (Wertheim, 1894) (Figura 36). Es decir, cuanto
es mayor el poder discriminativo, un solo más pequeño es el campo receptor retiniano
cono se vincula a una única célula bipolar y mayor es la agudeza visual.
se sitúa a 3,5 mm por dentro de la fóvea. retrolaminar de esta porción intraocular del
Dijimos anteriormente que la línea horizontal nervio.
tendida desde la fóvea a la papila, corta ésta El retorno venoso corre a cargo de la
por el tercio inferior, hecho de importancia vena central de la retina y del desagüe venoso
práctica cuando se valoran las torsiones. del sistema coroideo, con comunicación
Campimétricamente se corresponde a 15o-18o vascular retino-coroidea.
nasal de la foveola. Aunque variable de unos
individuos a otros, suele presentar forma
ovalada, ligeramente vertical. Tiene color Nervio óptico (Fasciculus opticus)
rosado y, en su centro, con mucha frecuencia
tiene una pequeña depresión, por lo común El nervio óptico es producto de la
ovalada horizontalmente, denominada confluencia de axones de las células
excavación fisiológica (excavatio papillae ganglionares de la retina. El millón a millón y
optici), por donde hacen emergencia los vasos medio de fibras que lo conforman, tras
centrales de la retina. emerger de la papila, atraviesan la lámina
El tejido que circunda la excavación cribosa escleral para continuar a partir de
fisiológica, y que constituye el conjunto aquí mielinizadas. Esta cantidad de fibras
estructural de color blanco rosado de la disminuye con la edad, apareciendo en su
papila, se llama anillo neurorretiniano. Son los lugar tejido conjuntivo. La mielina favorece la
axones de las células ganglionares que, conducción, aumentando su eficacia y
incurvándose hacia atrás en giro de 90 o, velocidad.
atraviesan los orificios de la lámina cribosa La mayoría de las fibras nerviosas
para salir del globo ocular y dirigirse al (90%) van a constituir la vía óptica principal,
encéfalo, con parada intermedia en el cuerpo que tiene como dirección al cuerpo
geniculado externo. geniculado externo, en tanto que el 10%
La papila no tiene elementos de restante formarán la vía óptica secundaria
percepción. Su proyección en el espacio visual con otros destinos.
lo hace como escotoma absoluto: es la El nervio óptico, en esta porción
mancha ciega, descrita por Edmé Mariotte intraorbitaria presenta de 3 a 4 mm de
(1668). Para Swann (1958), el escotoma de diámetro y 25 a 30 mm de longitud. Con
Mariotte sería la dirección de desviación forma sinuosa de convexidad interna en su
adoptada (15o-18o) por ciertos estrabismos porción anterior y externa en la posterior, se
para, de modo fácil, obtener el confort dirige al fondo de la órbita en el interior del
antidiplópico de la neutralización (síndrome embudo muscular constituido por los cuatro
de Swann). músculos rectos y, en longitud de 7 mm,
atraviesa el canal óptico tallado entre las dos
La irrigación de la papila corre a cargo, raíces del ala menor del esfenoides. A este
en parte, de la arteria central de la retina que, nivel entra en contacto con la arteria
al dividirse en ella para formar las cuatro oftálmica, que se encuentra inmediatamente
arteriolas retinianas, origina pequeños y por debajo y lateral al nervio. La distancia
delgados capilares que se distribuyen por su que hay en línea recta desde el polo posterior
porción superficial. Ahora bien, la del globo hasta el canal óptico, es bastante
alimentación más importante de la cabeza del menor que la longitud del nervio a este nivel,
nervio óptico depende de las arterias ciliares y esto permite sin problemas la posibilidad de
cortas posteriores, cuya anastomosis amplios movimientos del globo ocular.
contribuye a formar el círculo de Zinn-Haller, En su porción intraorbitaria presenta
que es protagonista de su irrigación. Aparte, vecindad con ramas de la arteria oftálmica:
algunas arterias recurrentes, tanto coroideas arteria lagrimal, arteria central de la retina,
como piales, colaboran en la vascularización arteria supraorbitaria y arterias ciliares, así
de las tres regiones: prelaminar, laminar y como con el drenaje venoso y algunos
75
que delimita por arriba la fosa hipofisaria y se esfenoides. Por delante, el ángulo anterior
extiende entre la lámina cuadrilátera del interesa al pico del cuerpo calloso.
esfenoides por detrás, las paredes del seno Las relaciones vasculares más
cavernoso por los lados, y el labio posterior importantes del quiasma las tiene con las
del canal óptico por delante. ramas que emergen de la carótida interna al
La cara superior se relaciona por salir del seno cavernoso y a nivel de su
delante con el lóbulo frontal del cerebro, y porción lateral. Son las arterias: oftálmica,
por detrás con la lámina terminal, estrecha cerebral anterior, cerebral media,
capa de sustancia gris que lo separa del tercer comunicante posterior y coroidea anterior.
ventrículo. El quiasma óptico está vascularizado
Por detrás, el ángulo posterior del por pequeñas ramas terminales procedentes
quiasma toma contacto con el tallo de la carótida interna, de la cerebral anterior,
hipofisario, que sale por un agujero de la de la comunicante anterior, de la hipofisaria
tienda de la hipófisis, inmediatamente por superior, e, incluso, algunos ramos de la
delante de la lámina cuadrilátera del comunicante posterior alcanzan a alimentarle.
contornean el pie del pedúnculo cerebral y del mismo lado. En las capas 1 y 2 se ubican
cada una de ellas divididas en dos raíces las células magnocelulares, mientras que en
(radiatio tractus optici) terminan: en el cuerpo las 3, 4, 5 y 6 se sitúan las parvocélulas.
geniculado interno por su raíz interna, y en el Aquí, son tratadas y organizadas las
cuerpo geniculado externo o lateral, por su señales visuales procedentes tanto del ojo
raíz externa. Esta última, que es la más homolateral como del contralateral.
importante por su contenido en fibras Desconociendo su auténtica misión, parece
visuales, es la conducción que prolonga la vía como función más importante la regulación
óptica principal. Existen, además, algunas de la información visual al cerebro y, también,
fibras que se introducen en el mesencéfalo mantener aisladas las propiedades de los
por la fosa intercrural, constituyendo la raíz estímulos luminosos que allí llegan para su
óptica mesencefálica (raddix optica mejor aprovechamiento por las células de la
mesencephalica). corteza cerebral visual.
La irrigación de la cintilla óptica se Los estudios de Hubel y Wiesel (1977)
lleva a cabo por la arteria comunicante no han podido demostrar la existencia de
anterior, que cruza por debajo de aquella, y células binoculares en esta estación. Las
por la coroidea anterior. neuronas receptoras del ojo derecho e
izquierdo permanecen segregadas a este
nivel, respondiendo solo a uno u otro ojo
Cuerpo geniculado externo o lateral (células monoculares).
(Corpus geniculatum laterale) El CGE recibe, además, e incluso en
mayor número, aferencias extra-retinianas
Monakow (1882) demostró que este procedentes, sobre todo, de la corteza visual
centro era la primera y principal estación de primaria (V1), con función de
parada de la vía visual donde llegaban las retroalimentación cibernética. También le
fibras ópticas, y a partir de aquí, con una llegan fibras de la formación reticular del
nueva neurona, continuaban su camino hasta tronco encefálico.
la corteza cerebral. Es el primer relevo y Las terminaciones nerviosas de las
primordial núcleo visual talámico que células X a través de la vía parvocelular, y las
encuentra la vía óptica principal. Corresponde de las células Y por la vía magnocelular, llegan
al segundo piso de John Hughlings Jackson. aisladas al cuerpo geniculado. Los axones de
Este núcleo es una eminencia ovalada las células de este centro primario continúan,
con aspecto de ganglio, que se sitúa al final de también, aislados (Minkowski, 1920) a través
la cintilla óptica y en el borde postero-lateral de las radiaciones ópticas de Gratiolet a la
del mesencéfalo, por debajo del pulvinar. Su corteza visual primaria (corteza estriada o
relación por dentro es con el cuerpo V1), llevando la información.
geniculado interno y externamente con el Su irrigación corre a cargo de ramos
segmento retrolenticular de la cápsula de una red anastomótica, formada por la
interna. arteria coroidea anterior y cerebral posterior.
En los primates, el cuerpo geniculado
externo con su estructura laminar, está
formado por seis capas concéntricas de Radiaciones ópticas de Gratiolet
células. Es estación terminal, con organización (Tractus geniculo-calcarinus)
retinotópica, de las fibras que procedentes de
las células ganglionares de la retina, llegan a De la cara dorsolateral del cuerpo
ella a través de la cintilla óptica. De estas seis geniculado externo, emergen los axones de
capas, la primera es la más ventral y la sexta las células de esta estación con destino a la
la dorsal. A las capas 1, 4 y 6 les llega corteza estriada con objeto de transmitir la
información del ojo contralateral, mientras información visual. Se dirigen hacia arriba y
que las capas 2, 3 y 5 son receptoras del ojo afuera y, seguidamente, cambian su sentido
78
través del colículo superior del lado derecho. partir de los 6 meses comienza a hacerse
Se ha demostrado que en el recién nacido binocular. Este momento ocurre al terminar el
existe asimetría naso-temporal de la desarrollo de la vía óptica principal, y
estructura retiniana, en el sentido de que establecer relación sináptica con los centros
durante el primer mes de vida hay mayor superiores (cuerpo geniculado externo y
desarrollo de la retina nasal, encargada de córtex), de tal manera que puedan participar
recibir estímulos luminosos del campo visual en el sistema las células complejas e
temporal. Este hecho se invierte en el hipercomplejas de la capa V de la corteza
segundo mes, que va mejorando el desarrollo occipital, que dan asiento a las células
estructural temporal retiniano, terminando binoculares de Hubel y Wiesel, lugar de
por igualarse con la retina nasal, consecuencia llegada de estímulos de los campos receptivos
de la maduración de la vía retino-genículo- correspondientes y donde se establece el
calcarina. procesamiento fusional de las dos
El recién nacido está, pues, en sensaciones monoculares.
posesión de dos visiones monoculares, que a
nivel del cuerpo calloso. Lo importante fue la comprobaron que también éstas recibían
comprobación que hizo de que las fibras sensaciones del ojo izquierdo, cuya
transferidas no lo eran de toda el área 17 del procedencia no podía ser otra que las llegadas
lóbulo occipital sino sólo de una estrecha desde el ojo izquierdo al hemisferio cerebral
banda vertical mediana, en correspondencia de este lado, y pasadas al otro a través del
con el área foveal (2º centrales). Habría cuerpo calloso. Pero lo más importante es que
auténtico solapamiento de ambos campos había identidad con relación a los campos
visuales estrechos informando a los dos receptores. Esto supone, gracias a la vía de
hemicerebros. comunicación del cuerpo calloso, que pueden
Henri Parinaud (1898) en su libro “La fundirse de modo topográfico exacto los
vision” (pág. 204) dice: “... las fibras que sirven campos visuales, y que en cada lado del
a la conducción de los elementos maculares cerebro y en cada hemisferio visual pueda
de la retina tienen, con los centros visuales, tenerse impresión total del mundo exterior en
conexiones que les son propias e cada instante percibido.
independientes de las del campo visual.
Estudiando el comportamiento de una Esto no es más que el hecho
amaurosis histérica monocular en un elemental de la recepción. Aparte, si
estereoscopio, he comprobado la pensamos en las conexiones córtico-corticales
independencia de la visión central de 5º a 6º directas y cruzadas que han de existir, la
con relación al resto del campo visual”. complejidad raya con el infinito. Hasta aquí
hemos considerado solamente que del
Después aparecieron los trabajos de espectáculo visual que vemos en cada
Berluchi y Rizolatti (1968). Estos autores momento, llega a la corteza estriada cada
seccionaron el quiasma óptico por su línea parte, trozo a trozo, de las diferentes
media (Figura 40-B), de tal modo que al imágenes, impresionando sus células de
hemicerebro derecho sólo podían llegar acuerdo a una topografía bastante reglada,
estímulos procedentes, por vía directa, de la bien conocida y en concordancia con la que
retina temporal del ojo derecho y a través de existe en la retina, en el cuerpo geniculado y
la estación intermedia situada en el cuerpo en el conjunto de la vía óptica primaria. Pero
geniculado, con capacidad para recibir, a estas percepciones visuales parciales no solo
través de estas aferencias, los estímulos del son recibidas, sino procesadas para su
campo visual izquierdo. Llegados a este conformación total e interpretación. Así
punto, buscando células susceptibles de poder pueden llegar al entendimiento para su
ser estimuladas binocularmente, comprensión y respuesta.
83
arteria silviana, que permite ser sustituta ante automática a través de la conexión anatómica
oclusión de la arteria calcarina. que tiene con los núcleos óculo-motores.
Su participación en el comienzo de la
vida, época de inmadurez cerebral, es muy
Centro mesencefálico activa. Más adelante, se emplea
fundamentalmente en comparar la
Corresponde al colículo superior información recibida por vía directa e
(tubérculo cuadrigémino anterior), lugar indirecta desde el cerebro una vez madurado
donde termina la cintilla óptica accesoria (vía córtico-colicular).
posterior, destacada de la cintilla óptica en su
proximidad al cuerpo geniculado externo. Esta Como conclusión sobre lo dicho en
vía óptica secundaria lleva información relación con el centro cerebral y
sensorial procedente de las células W e Y de mesencefálico, tenemos: La orden de
la periferia nasal retiniana opuesta. ejecución de cualquier movimiento realizado
A su vez, es centro relevante para el (sacádico, de seguimiento etc) dimana de la
control visual de los movimientos de cabeza y corteza cerebral. Esta ejecuta el conjunto de
ojos, con importante papel en la detección de movimientos binoculares, regulado a su vez
los objetos que estimulan y animan la por el mesencéfalo, que a su vez recibe
periferia del campo de visión. Tiene gran información directa desde la retina así como
protagonismo en la motilidad refleja de la corteza cerebral.
----------------------------------------------------------
El III par, el más voluminoso de los anteriores, el nervio se divide en dos ramas
tres pares craneales, en su porción fascicular, terminales: superior e inferior. Penetra en la
después de atravesar la cintilla longitudinal órbita a través del agujero de Zinn, por su
posterior y el núcleo rojo, emerge lado interno, junto con el VI par, el nervio
ventralmente de la porción mediana del nasal y el simpático. La rama superior del III
pedúnculo cerebral, en la fosa par inerva el recto superior y el elevador del
interpeduncular (fosa intercruralis), e párpado. La rama inferior inerva el recto
inmediatamente por encima de la medio, el recto inferior, el oblicuo inferior,
protuberancia, entre la arteria cerebral emitiendo, de la derivación a este último, un
posterior por encima y la arteria cerebelosa ramo con fibras parasimpáticas que se dirigen
superior por debajo. Se dirige adelante y al ganglio ciliar. El motor ocular común lleva,
afuera, avanza junto a la clinoides posterior, y pues, fibras motoras somáticas destinadas a
entra por la porción más externa del techo del músculos extrínsecos y fibras motoras
seno cavernoso, cruzando este lago por el viscerales que se dirigen al músculo ciliar y al
espesor de su pared lateral (Figura 43). En esfínter del iris. La inervación muscular se
este trayecto las fibras irido-constrictivas introduce en las masas musculares, desde el
están ubicadas en la parte superior del nervio, lado intraconal, en la unión del tercio
siendo las más vulnerables a la agresión posterior con el tercio medio de músculo.
temporal. Al sobrepasar las clinoides
90
Figura 43. Núcleos del III par, según Roger Warwick (1953).
y adelante inervando el oblicuo superior a posterior, desde fuera del embudo muscular,
través de varios filetes nerviosos que se introduciéndose por la cara externa del
introducen en él, en el límite de su tercio músculo.
esta inhibición central, las pupilas son la parte lateral de la médula espinal a nivel de
mióticas. la octava raíz cervical y dos primeras dorsales,
En los momentos en que el individuo donde hace sinapsis en el centro cilioespinal
está alerta, existe proceso de rivalidad de Budge y Waller (segunda neurona). A partir
permanente entre estos dos músculos de aquí, las fibras pasan por las raíces C7, C8,
antagónicos: constrictor y dilatador de la D1 y D2, entran en la cadena simpática
pupila. La luz, de manera especial, es el paravertebral, donde mantiene relación
estimulante capaz de poder vencer la estrecha con la pleura del vértice pulmonar.
inhibición supranuclear fisiológica que actúa Atraviesa la cadena simpática cervical, situada
sobre el núcleo de Edinger-Westphal. muy profunda en la región laterovertebral del
La inervación simpática del músculo cuello, para terminar realizando sinapsis en el
dilatador de la pupila corre a cargo de tres ganglio cervical superior, situado a nivel del
neuronas, que tienen la particularidad de no lugar donde la carótida se bifurca (tercera
cruzar jamás la línea media en todo su largo neurona). Desde ésta, acompaña a la carótida
recorrido. Cualquier proceso, fuere a nivel interna a nivel del seno cavernoso,
que fuere, siempre dará síntomas manteniendo, en este lugar, relaciones con las
homolaterales. estructuras contenidas en el mismo,
Esta cadena trineuronal (Figura 47) particularmente con el V y el VI par.
tiene origen en el hipotálamo, donde se Los ramos simpáticos, siguen el nervio
encuentra la primera neurona, que desciende oftálmico de Willis, el nervio nasal y, a través
en el eje cerebral a través de la calota de los nervios ciliares largos, llegan al músculo
mesencefálica y protuberancial hasta llegar a dilatador del iris.
A = 1/P-1/R
No obstante, hay que advertir que es continuo y permanente. Por ejemplo, después
algo distinto la reserva acomodativa que de largo rato de lectura o del trabajo fino y
pueda obtenerse en un momento dado al delicado realizado en visión cercana.
explorar al enfermo, que el valor real de la Al llegar a la madurez de la vida hay
misma para poder ser utilizada de modo más menor capacidad para la visión próxima
103
convergencia inducida por cada dioptría lentos de control y puesta a punto del
esférica de acomodación utilizada. resultado final.
Este hecho toma importancia en los Tanto la acomodación como la
estrabismos con incomitancia lejos-cerca. convergencia se detallan como la inversa de la
También en los de ángulo variable. distancia de fijación expresada en metros. La
Ahora bien, la complejidad de la unidad de medida en acomodación es la
relación acomodación-convergencia se "dioptría". La unidad en convergencia es el
sobredimensiona al conocerse que en "ángulo métrico" propuesto por Ernest Nagel.
cualquier movimiento de vergencia se Definidas de esta manera ambas funciones,
entremezclan y complementan los diferentes significa que el número de dioptrías de
tipos de vergencia: acomodativa, fusional y acomodación que hay que realizar para fijar
proximal. Todas ellas modulando el tono un objeto a determinada distancia debe
ocular básico del estado de vigilia (vergencia corresponderse al mismo número de ángulos
tónica). Esto hace que sea muy difícil aislarlas métricos de convergencia. Ejemplo: Si el
entre sí y saber el grado y momento en el que individuo fija un objeto a medio metro de
intervienen una y otra. Podemos descartar la distancia, la equivalencia será que acomoda
vergencia acomodativa estudiando al présbita (1/0,5) 2 dioptrías y converge (1/0,5) 2
o al pseudofaco. Y dejar al margen la ángulos métricos. Si fija a 30 centímetros, la
vergencia fusional explorando la vergencia del acomodación será (1/0,3) 3 dioptrías y la
monoftalmo, u ocluyendo un ojo para valorar convergencia (1/0,3) 3 ángulos métricos. O
la vergencia consensual. Pero aislar cualquiera sea, que la relación CA/A debería ser
de ellas de la vergencia proximal y de la siempre 1.
vergencia tónica es muy difícil con los
procedimientos de exploración con que Sin embargo, en la práctica clínica lo
contamos en la actualidad, máxime cuando se que nos interesa es la convergencia efectiva,
ha podido comprobar por EOG y VOG que la cuyo valor es acorde con la distancia
vergencia acomodativa despertada por interpupilar, siendo este valor de
cristales esféricos y la vergencia fusional convergencia tanto mayor cuanto más
provocada por lentes prismáticas, motivan importante fuera la distancia interocular. Se
movimientos vergenciales muy tímidos. utiliza como unidad de convergencia efectiva
Sabemos por Quéré que el movimiento de la dioptría prismática, que la expresamos
mayor calidad es el que provoca la vergencia mediante la “fórmula de Prentice”, donde se
proximal. La vergencia acomodativa y la introduce la variante nueva de distancia
vergencia fusional no son sino moduladores interpupilar (Di):
C = Di x D
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