Asignatura:

Investigación de Eventos Laborales

Actividad 2:
Estudio de Caso

Presenta:
Alba Pérez Katherine Lorena –ID 562145
Ayala Duarte Néstor Andrés-ID 386200
Flórez Vallejo Natali – ID 653262
Muñoz Guerrero Ingrid Johana – ID 717989
Grupo: 8

NRC 45-50492

Docente:
Laura Patricia Retavisca Amaya

COPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS, Administración En Seguridad y

Salud En El Trabajo
Junio 2022
 Actividad 5:
Segunda Entrega Estudio de Caso

Presenta:
Alba Pérez Katherine Lorena –ID 562145
Ayala Duarte Néstor Andrés-ID 386200
Flórez Vallejo Natali – ID 653262
Muñoz Guerrero Ingrid Johana – ID 717989
Grupo: 8

NRC 45-50492

Docente:
Laura Patricia Retavisca Amaya

COPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS,

FACULTAD DE CIENCIAS EMPRESARIALES
ADMINISTRACION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Bogotá D, C
Junio 15 de 2022
Tabla de Contenido

1. Introducción
2. Definiciones
3. Procedimiento de Investigación (Flujograma)
4. Explicación de la metodología de investigación
5. Causales del accidente
6. Formato de investigación
7. Evidencia de los resultados de la metodología
8. Gráficos y tablas de la metodología
9. Conclusiones
 Introducción.

La siguiente investigación que presentamos a continuación tiene por objetivo conocer y

analizar los factores que influyeron en la investigación del caso de Chernóbil, accidente ocurrido
en la central nuclear que llevaba el mismo nombre el 26 de abril de 1986, mientras se
experimentaba con el cuarto reactor para comprobar si la energía de las turbinas podía generar
suficiente electricidad para las bombas de refrigeración en caso de fallo. Una sucesión de errores
provocó una enorme subida de potencia y una gran explosión que dejó al descubierto el núcleo
del reactor. Éste emitió una gigantesca nube radiactiva hacia toda Europa. Los efectos del
accidente se fueron conociendo poco a poco y todavía hay discusión sobre sus costes económicos
y sobre el impacto sobre la salud de las personas y sobreel medio ambiente. La industria nuclear
y los organismos nacionales e internacionales que impulsan la energía nuclear siguen empeñados
en minimizar esta enorme catástrofe

La resolución 1401 de 2007 , por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes

de trabajo ; es uno de los marcos normativos nacionales que orienta a los empleadores y a los
administradores de riesgos laborales (ARL)sobre los requisitos mínimos para la investigación de
accidentes ,obligaciones metodologías equipos investigadores ,contenido y rendición de informes
,compromiso, sanciones y vigencias .
Permitiéndonos tener bases necesarias para adoptar lo consultado en esta normatividad con el fin
de que esta sea aplicable; y nos sirva de base de consulta para adentrarse y afianzar el tema de la
investigación de accidentes e incidentes de trabajo .
Es por ello que en las empresas se implementan medidas de seguridad en el trabajo esto con el
propósito de proteger el bienestar de cada uno de los trabajadores de manera que se crean
condiciones en el trabajo optimas y mas segura.
 1. Definiciones.

Accidente Común: Evento de salud repentino no relacionado con el trabajo,

incluye sucesos en el hogar, vía pública, recreativas, entre otros. (NTC 3793 numeral

2.1)

Accidente de Trabajo: todo suceso repentino que sobre venga por causa con

ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una

perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. (Ley 1562 de 2012)

Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier

segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y

cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones

severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de

columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que

comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad

auditiva. (Resolución 1401 de 2007 artículo 3)

Acción correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad

detectada u otra situación no deseable. estos (Decreto 1072 de 2015 articulo 2.2.4.6.2)

Acción preventiva: Acción para eliminar o mitigar la(s) causa(s) de una no

conformidad potencial u otra situación potencial no deseable. (Decreto 1072 de 2015

articulo 2.2.4.6.2)

Autor reporte (sic) de condiciones de trabajo y salud: Proceso mediante el

cual el trabajador o contratista reporta por escrito al empleador o contratante las

condiciones adversas de seguridad y salud que identifica en su lugar de trabajo.

(Decreto 1072 de 2015 articulo 2.2.4.6.2)

 Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;

razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros;

factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las

causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros

y por qué existen condiciones subestándares o inseguras. (Resolución 1401 de 2007

artículo 3)

Causas Inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del

contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos

subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la

ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones

inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o

incidente). (Resolución 1401 de 2007 artículo 3)

Chernóbil: Ciudad abandonada al norte de ucrania, conocida por ser el sitio

donde sucedió un accidente nuclear (Livingood, 1986, pág. 2)

Centro de Trabajo: Se entiende por Centro de Trabajo a toda edificación o área a

cielo abierto destinada a una actividad económica en una empresa determinada.

(Decreto 1072 de 2015 articulo 2.2.4.6.2)

Emergencia: Es aquella situación de peligro o desastre o la inminencia del mismo,

que afecta el funcionamiento normal de la empresa. Requiere de una reacción

inmediata y coordinada de los trabajadores, brigadas de emergencias y primeros

auxilios y en algunos casos de otros grupos de apoyo dependiendo de su magnitud.

(Decreto 1072 de 2015 articulo 2.2.4.6.2)

 Enfermedad General: todo estado patológico que no esté considerado como
enfermedad profesional. (NTC 3793 de 1996 numeral 1.2)

Enfermedad Laboral: La contraída como resultado de la exposición a factores de

riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en que el trabajador se ha visto

obligado a trabajar. (Ley 1562 de 2012 articulo 3)

Equipo Reactor: Es aquel donde se produce una reacción en su interior (toledo,

1885, pág. 1)

Evaluación del Riesgo: Proceso para determinar el nivel de riesgo asociado al

nivel de probabilidad de que dicho riesgo se concrete y al nivel de severidad de las
consecuencias de esa concreción. (Decreto 1072 de 2015 articulo 2.2.4.6.2)

Evento Catastrófico: Acontecimiento imprevisto y no deseado que altera

significativamente el funcionamiento normal de la empresa, implica daños masivos al

personal que labora en instalaciones, parálisis total de las actividades de la empresa o

una parte de ella y que afecta a la cadena productiva, o genera destrucción parcial o

total de una instalación. (Decreto 1072 de 2015 articulo 2.2.4.6.2)

Explosión: Liberación simultánea, repentina y por lo general violenta de energía

calórica, lumínica y sonora. (fernandez, 1999, pág. 1)

Identificación del Peligro: Proceso para establecer si existe un peligro y definir

las características de este. (Decreto 1072 de 2015 articulo 2.2.4.6.2)

Incidente de Trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con

este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas
sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los

procesos. (Resolución 1401 de 2007 artículo 3)

Investigación de Accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y

ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia

del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición,

mediante el control de los riesgos que lo produjeron. (Resolución 1401 de 2007 artículo

3)

Matriz Legal: Es la compilación de los requisitos normativos exigibles a la

empresa acorde con las actividades propias e inherentes de su actividad productiva, los

cuales dan los lineamientos normativos y técnicos para desarrollar el Sistema de

Gestión de la Seguridad y 30/10/2017 Consulta de la Norma: (Decreto 1072 de 2015

articulo 2.2.4.6.2)

Peligro: fuente, situación o acto con potencial de causar daño en la salud de los

trabajadores en los equipos o instalaciones. (Decreto 1072 de 2015 articulo 2.2.4.6.2)

Polvo Radiactivo: Es la caída o deposición de partículas radiactivas desde la

atmosfera procedente de una exposición o accidente nuclear (Schuert., 1967, pág. 5)

Rango Inercial: Es el valor necesario para aplicar o quitar potencia en este caso

al turbogenerador. (Lange, 1885, pág. 3)

 Riesgo: combinación de la probabilidad de que ocurra una o más exposiciones o

eventos peligrosos de severidad del daño que pueda ser causada por estos (Decreto

1072 de 2015 articulo 2.2.4.6.2)

Seguridad y Salud en el Trabajo (SST). La Seguridad y Salud en el Trabajo

(SST) es la disciplina que trata de la prevención de las lesiones y enfermedades

causadas por las condiciones de trabajo, y de la protección y promoción de la salud de

los trabajadores. Tiene por objeto mejorar las condiciones y el medio ambiente de

trabajo, así como la salud en el trabajo, que conlleva la promoción y el mantenimiento

del bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones.

(Decreto 1072 de 2015 articulo 2.2.4.6.3)

Sensores: Son dispositivos encargados de percibir las variables físicas, tales

como: presión temperatura, PH, nive, flujo, entre otros controlados por un sistema que

sigue una serie de instrucciones para verificar si el proceso está o no está funcionando

de acuerdo a la programada. (Lange, 1887, pág. 1)

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST). El

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) consiste en el

desarrollo de un proceso lógico y por etapas, basado en la mejora continua y que

incluye la política, la organización, la planificación, la aplicación, la evaluación, la

auditoría y las acciones de mejora con el objetivo de anticipar, reconocer, evaluar y

controlar los riesgos que puedan afectar la seguridad y la salud en el trabajo. (Decreto

1072 de 2015 articulo 2.2.4.6.3)

 Turbo Generador: Son máquinas desarrolladas para aplicaciones en centrales

termoeléctricas y poseen un amplio rango de potencias pueden ser aplicadas en

turbinas a vapor y a gas. (aban, 1995, pág. 4)

Valoración del Riesgo: Consiste en emitir un juicio sobre la tolerancia o no del

riesgo estimado. (Decreto 1072 de 2015 articulo 2.2.4.6.2)

Yodo Radioactivo: Forma radiactiva del yodo que se usa a menudo para pruebas

de imágenes o para tratar una tiroides demasiado activa. (Livingood, 1938, pág. 2)
2. Procedimiento de
Investigación.
3. Explicación de la metodología de investigación

Caso el desastre de Chernóbyl

 4. Causales del accidente

La realización de pruebas inadecuadas por parte de los operarios de la planta, ya

que el reactor era inestable y sus elementos de seguridad estaban bloqueados,
provocando aumento de la potencia eléctrica lo que llevo a la destrucción del reactor lo
que libero material reactivo en la atmosfera.

Al momento de manipular el reactor no se cumplieron ninguno de los objetivos de

protección los cuales eran asegurar la parada del reactor en este momento tenían
bloqueados los disparos automáticos, no se aseguró la refrigeración del núcleo al tener
desconectados los sistemas de refrigeración ni tampoco el confinamiento de la
reactividad no había edificio de contención.

Los trabajadores no tenían la capacitación ni el entrenamiento adecuado para la

manipulación de los reactores, tampoco tenían una supervisión ni control por eso
estaba desconectado o bloqueadas la mayoría de las barreras del control del sistema
automático.

Los responsables de la Central de Chernobyl tenían conocimiento de las fallas y

problemas que tenía el reactor, pero aun así ordenaron realizar las pruebas si tener el
pleno conocimiento de lo que esto podría ocasionar.

No se contaba con un plan de emergencia radio-activa actualizada ya que el que

tenía la Central fue aprobado 18 de diciembre de 1970 15 años antes de la creación de
la Central de Chernobyl, por lo cual no contaban con un plan de emergencia, medidas
de seguridad ni medidas de prevención.
 Causas Inmediatas

CAUSAS INMEDIATAS

COD ACTOS INSEGUROS COD CONDICIONES INSEGURAS

Trabajar en equipo cargado Uso de metodos procedimientos
57 electricamente. 320 peligrosos.
200 No asegurar o advertir 339 Metodos o procediementos peligrosos
250 Bromas o juegos pesados. 350 Ubicación de personal inapropiado.
Uso equipo de manera que no está
301 indicada. 540 Sin conexión a Tierra.
Hacer inoperantes los dispositivos de
450 seguridad. 550 Sin aislamiento.
452 Bloquearlos dispositivos de seguridad 560 Conexiónes interruptores descubiertos.
Exponer innecesariamente a materias
558 o equipos 570 Sin protección radiación.
750 Usar equipo inseguro 580 Inadecuadamente protegido. Radiación
Otros riesgos publicos expuesto público
    780 general.
    990 Indeterminada información insuficiente.
Causas Básicas
CAUSAS BASICAS
CO COD
D FACTORES PERSONALES . FACTORES DEL TRABAJO
104
Nivel de Inteligencia. 000 Supervision y liderazgo deficiente.
106
Falta de juicio. 003 Delegación insuficiente o inadecuada.
109
Actitud mecanica deficiente 004 Practicas líneas de acción inadecuadas.
205
Explosion riesgos salud. 006 Programación planificación insuficiente.
206
Exposicion a temperaturas. 007 Instrucción entrenamiento insuficiente.
303
Obligaciones exigen juicio. 008 Entrega insuficiente elementos de consulta.
305
Exigencia de concentracion. 009 Identificación evaluación deficiente a la perdida.
307
Ordenes Confusas. 010 Falta de conocimiento del trabajo.
401
Falta de experiencia. 011 Ubicación inadeacuada del trabajador.
403
Entrenamiento inadecuado. 101 Evaluación insuficiente expocisión perdidas.
404
Reentrenamiento insuficiente. 102 Preocupacion deficiente factores humanos
502
Practica insuficiente. 105 Evaluación deficiente condición operar.
504
Falta de preparación. 106 Evaluación deficiente comienzo de una operación
Ejem. deficiente por
610 supervisión. 202 Investigación deficiente a materias y equipos.
    206 Comunicación inadecuada sobre seg y salud.
    210 Identificación deficiente de riesgos
    211 Sistema deficiente de eliminación de desechos.
    301 Aspectos preventivos evaluación de necesidades.
    303 Aspectos preventivos inadecuados ajustes.
Aspectos preventivos inadeacuados
    306 programación .
    401 Evaluación deficiente de necesidades y riesgos.
    404 Disponibilidad adecuada equipos
    501 desarrollo inadecuado evaluación expocisión.
Desarrollo inadecuado normas diseño de
    502 proceso.
    504 Desarrollo inadecuado procedimientos y reglas.
Comunicación inadecuada normas
    508 entrenamiento.
Comunicación inadecuada normas ayudas
    509 trabajo.
    512 Manutención inadecuado control procedimientos.
    601 Planificación inadecuada uso equipos.
    603 Inspección o controles deficientes.
    604 Sobre carga o proporción de uso excesivo.
    606 Empleo elemento por personal sin preparación.
5. Formato de investigación

Se anexa formato de Excel.

6. Evidencia de los resultados de la metodología
7. Gráficas y tablas
 8. Conclusiones

En este caso se ve la importancia de tener un Sistema de gestión en Seguridad y Salud en el

trabajo acorde a las necesidades y actividades de la Empresa, ya que, si se hubiese implementado
con un plan de emergencia con las debidas medidas correctivas, se hubiese podido evitar un
accidente de tan gran magnitud donde no solo se vio afectado el entorno laboral si no sus
consecuencias fueron afectando a la comunidad en general que habitaban cerca de la Central de
Chernobyl.

El personal no siguió las normas de seguridad, pasando por alto las dos reglas permanentes
de operación por lo cual es importante evaluar los riesgos de la exposición a la radiación frente a
otro tipo de riesgos para saber de qué manera actuar, prevenir estos riesgos e implementar
medidas de control necesarias; así como establecer protocolos que se puedan realizar antes,
durante y después de un accidente nuclear, este accidente hizo que se implementara en las
industrias la “cultura de seguridad”.
Fue una combinación de un mal diseño de la central nuclear que además no disponía de un
recinto de contención , junto con los errores producidos por los operadores de la misma

Finalmente, se puede concluir de esta inolvidable experiencia, es que la energía nuclear no debe
culpabilizarse por un accidente como el de Chernóbil, en el que concurrieron prácticas de
operación totalmente prohibidas en nuestras plantas.
 9. Referencias.

Resolución 1401 de 2007. Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes

y accidentes de trabajo. Diario Oficial n. 46638del 24 de mayo del 2007
https://www.arlsura.com/files/resolucion1401_2007.pdf

DECRETO 1072 DE 2015 (Mayo 26) Por medio del cual se expide el Decreto
Único Reglamentario del Sector Trabajo
http://egresados.bogota.unal.edu.co/files/normatividad/Decreto%201072%20de
%202015.pdf

LEY 1562 DE 2012 (julio 11) Diario Oficial No. 48.488 de 11 de julio de 2012
CONGRESO DE LA REPÚBLICA Por la cual se modifica el Sistema de Riesgos
Laborales y se dictan otras disposiciones en materia de Salud Ocupacional.
http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1562_2012.html

NTC3701.PDF marzo 15 de 1995 (s.f) NORMA TÉCNICA COLOMBIANA 3701

Higiene y Seguridad. Guía para la clasificación, registro y estadística de accidentes del
trabajo y enfermedades profesionales
https://syeconsultoress.files.wordpress.com/2018/09/ntc-3701-clasificacion-y-
estadistica-de-at-y-el.pdf

Redalyc. EL ACCIDENTE DE CHERNÓBIL Revista de Comunicación Vivat

Academia ·( Febrero 2007 )https://www.redalyc.org/pdf/5257/525753062002.pdf

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-
1401-2007.pdf