Informe de investigación de accidentes de trabajo estudio de caso

“Espiral hacia el desastre”

Autoras:
María José Simmonds Pacito ID 773353
Karolina Villegas Granados ID 768853
Luisa Fernanda Pinzón Saenz ID 736651
Wendy Mayerly Pinzón Delgadillo ID 776708

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Sede Virtual y a Distancia
Facultad de Ciencias empresariales
Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo
Bogotá, D.C.
2022
Informe de investigación de accidentes de trabajo estudio de caso

Autoras:
María José Simmonds Pacito ID 773353
Karolina Villegas Granados ID 768853
Luisa Fernanda Pinzón Saenz ID 736651
Wendy Mayerly Pinzón Delgadillo ID 776708

Investigación de Eventos Laborales

NRC 50-50493

Docente:
Nelson Rafael Manrique Rincón

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Sede Virtual y a Distancia
Facultad de Ciencias empresariales
Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo
Bogotá, D.C.
2022
 Tabla de contenido

Introducción..................................................................................................................................... 4
Definiciones ..................................................................................................................................... 5
Flujograma ....................................................................................................................................... 8
Referencias ...................................................................................................................................... 9
 Introducción

El presente informe, tiene como objetivo analizar el caso de “la espiral hacia el

desastre” donde se perdieron alrededor de 160 vidas en un evento trágico ocurrido

el 6 de Julio de 1988 por la falta de medidas de control, prevención y capacitación

en la petrolera marítima. También el sistema de permisos de trabajo era deficiente

lo que produjo el accidente debido a la falta de información clara y concisa y que

los trabajadores desconocían los cambios.

Este accidente tuvo muchas falencias en varios aspectos, tanto en el momento

del siniestro como la reacción de los empleados en el momento de la emergencia,

es indispensable tener en cuenta que la seguridad de los trabajadores es prioridad

siempre. Este caso nos muestra la falta de comunicación entre los encargados de

la petrolera donde se había podido evitar la expansión del crudo y los gasoductos

dejando tantas víctimas.

Este caso nos muestra claramente que con una buena gestión y teniendo un

SG-SST se evitan este tipo de siniestros este caso se habría podido evitar con un

buen manejo de los permisos de trabajos de alto riesgo lo que inicialmente

desencadeno el incendio.
 Definiciones

 Sistemas de permisos de trabajo: El Sistema de Permisos de Trabajo

constituye una herramienta esencial para la identificación de peligros y la

evaluación de los riesgos para la prevención de accidentes y señala a la

persona responsable o custodia de una instalación y autoriza la recepción y

ejecución en un tiempo y lugar determinado, de una actividad.

 Capacitación: Toda actividad realizada en una organización, respondiendo

a sus necesidades, que busca mejorar la actitud, conocimiento, habilidades

o conductas de su personal, con el objetivo de preparar talento humano

mediante un proceso en el cual el participante lo asimila y aplica

conocimientos que lo hacen competente para ejercer sus labores en

puestos de trabajo.

 Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;

razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o

inseguros; factores que una vez identificados permiten un control

administrativo significativo.

 Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del

contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en

actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar

 paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones

subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar

paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).

 Charlas pre operacional: En muchas empresas y en particular actividades

de alto riesgo se realizan capacitaciones o charlas preoperacionales, las

cuales tienen como principal objetivo la prevención de accidentes,

incidentes y enfermedades laborales.

 Plan de evacuación: El plan de evacuación corresponde a las acciones de

preparación para la respuesta que permiten que las personas que se

encuentran en una edificación (vivienda, oficina, institución educativa,

establecimiento comercial, etc) puedan realizar una salida ordenada, rápida

y segura, con el fin de proteger la vida.

 Sala de control: Por definición, una sala de control es un lugar central en el

que los técnicos y gestores gestionan las operaciones cotidianas y

mantienen e implementan las operaciones de crisis.

 Impacto ambiental: Es el resultado de una actividad humana que genera

un efecto sobre el medio ambiente que supone una ruptura del

equilibrio ambiental. Algunos de los impactos ambientales más frecuentes

 son: contaminación del aire. contaminación de las aguas (mares, ríos,

aguas subterráneas)

 Causas directas de investigación: Son de 2 tipos, Origen humano (acción

insegura) definida como cualquier acción o falta de acción de la persona

que trabaja, lo que puede llevar a la ocurrencia de un accidente y el origen

ambiental (condición insegura) definida como cualquier condición del

ambiente laboral que puede contribuir a la ocurrencia de un accidente.

 Accidente de trabajo: Según el Ministerio de Salud y Protección Social

un accidente de trabajo se considera como: - Todo suceso repentino que

sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en

el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica,

invalidez o la muerte.

 Incidente de trabajo: Es el suceso en el que no hay como resultado una

lesión. También se puede denominar como casi-accidente (situación en la

que casi ocurre).

Flujograma
 Referencias

https://innovamas.nakasawaresources.com/sistemas-de-permiso-de-trabajo/

https://www.upb.edu.co/es/seguridad-salud-trabajo/accidentes-e-incidentes-
de-trabajo

https://www.funcionpublica.gov.co/preguntas-frecuentes/-
/asset_publisher/sqxafjubsrEu/content/-que-es-un-accidente-de-trabajo-
/28585938

https://www.mapfre.com/actualidad/sostenibilidad/impacto-ambiental/

https://motilde.com/es/salas-control-monitoreo/

https://repositorio.gestiondelriesgo.gov.co/bitstream/handle/20.500.11762/18505/V
OL-11-GUIA-PLANES-DE-
EVACUACION.pdf?sequence=29&isAllowed=y#:~:text=El%20plan%20de%20evac
uaci%C3%B3n%20corresponde,fin%20de%20proteger%20la%20vida.

https://www.minvivienda.gov.co/sites/default/files/procesos/GTH-P-
18%20%20SST%20-
%20Investigaci%C3%B3n%20de%20accidentes%20e%20incidentes%20de%2
0trabajo%203.0.pdf

https://smsafemode.com/blog/que-son-las-charlas-preoperacionales-siso/

https://www.minvivienda.gov.co/sites/default/files/procesos/GTH-P-
18%20%20SST%20-
%20Investigaci%C3%B3n%20de%20accidentes%20e%20incidentes%20de%2
0trabajo%203.0.pdf

http://www.forodeseguridad.com/artic/rrhh/7012.htm