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INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Actividad No. 8

Investigación de eventos laborales

NRC 8320

Docente:
Laura Patricia Retavisca Amaya

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo
Bogotá, Cundinamarca, Colombia
Febrero, 2022
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INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Actividad No. 8

Elaborado Por:
Grupo 4
Danna Isabella Cardozo Ávila ID 465304
Adrian Gonzalez Salamanca ID 721967
Karol Andrea Peña Puentes ID641357

Investigación de eventos laborales

NRC 8320

Docente:
Laura Patricia Retavisca Amaya

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo
Bogotá, Cundinamarca, Colombia
Febrero, 2022
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TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................4
DEFINICIONES........................................................................................................................5
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN.............................................................................8
INFORME DE INVESTIGACIÓN...........................................................................................9
METODOLOGÍA DE INVESTIGACION EVENTO LABORAL………………………….12
FORMATO DE INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO………………………...13
CAUSALES DEL ACCIDENTE…………………………………………………………….15
ESPINA DE PESCADO - ISHIKAWA……………………………………………………...16
CAUSAS BÁSICAS Y CAUSAS INMEDIATAS…………………………………………..16
GRAFICAS ESTADISTICAS CONSECUENCIAS………………………………………...18
CONCLUSIÓN………………………………………………………………………………19
REFERENCIAS.......................................................................................................................20
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INTRODUCCIÓN

En la normatividad legal vigente de Colombia se encuentra establecida la

obligatoriedad de investigar los incidentes y accidentes de trabajo, con el propósito de
identificar las causas inmediatas y básicas, hechos, situaciones y factores de riesgo que los
generan para así establecer las medidas correctivas y las lecciones aprendidas dirigidas a
eliminar o minimizar las condiciones de riesgo y evitar la ocurrencia de éstos.

La investigación de los incidentes y accidentes permite la mejora de las condiciones

de seguridad y salud en el trabajo, incidiendo así en la promoción y prevención de la salud de
los trabajadores e impactando en una sociedad productiva tanto en el ámbito personal como
en el laboral.

Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente por medio de este documento se

pretende realizar un informe de investigación del accidente presentado en la planta nuclear
Chernobyl el 26 de abril de 1986, el cual generó grandes pérdidas humanas, ambientales y
económicas.
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DEFINICIONES

 Reactor nuclear: Dispositivo donde de forma controlada y estable se provoca la

fisión nuclear de uranio y plutonio.

 Sobrecalentamiento: Calentamiento excesivo de un sistema, aparato, motor o

dispositivo, que puede producir su deterioro o avería.

 Caudal: Cantidad de agua que lleva una corriente o que fluye de un manantial o
fuente.

 Envenenamiento: El envenenamiento es el contacto con una sustancia que produce

toxicidad. Los síntomas varían, pero ciertos síndromes pueden sugerir clases
particulares de envenenamientos.

 Presión: Fuerza que ejerce un gas, un líquido o un sólido sobre una superficie.

 Explosión: Ruptura violenta de un cuerpo por la acción de un explosivo o por el

exceso de presión interior, provocando un fuerte estruendo.

 Sistema emergencia: Un sistema de comunicación de emergencia es cualquier

sistema que se organiza para el propósito principal de apoyar la comunicación
bidireccional entre individuos y/o grupos de persona.

 Dosímetro: Un dosímetro es un instrumento de medición de dosis absorbida (como

dosis equivalente) en un contexto de protección radiológica.

 Capacitación: La Capacitación es un proceso que posibilita al capacitando la

apropiación de ciertos conocimientos, capaces de modificar los comportamientos
propios de las personas y de la organización a la que pertenecen.
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 Señales de alarma: Un aviso de alarma es una señal por medio del cual se informa a
la comunidad para que sigan instrucciones específicas de emergencia debido a la
presencia real o inminente de una amenaza.

 Conocimiento: Facultad del ser humano para comprender por medio de la razón la
naturaleza, cualidades y relaciones de las cosas

 Planta nuclear: Es una instalación industrial en la que se genera electricidad a partir

de la energía térmica producida mediante reacciones de fisión en la vasija de un
reactor nuclear. El componente central de una central es el reactor, que es la
instalación donde se aloja el combustible nuclear y que cuenta con sistemas que
permiten iniciar, mantener y detener, de modo controlado, reacciones nucleares de
fisión que liberan grandes cantidades de energía térmica.
 Radiación: Es la emisión, propagación y transferencia de energía en cualquier medio
en forma de ondas electromagnéticas o partículas. Los seres vivos conviven con las
radiaciones desde sus orígenes. ... Cuanto mayor es la frecuencia de la radiación
electromagnética, mayor será su energía.

 Plutonio: Es un metal radiactivo, de color plateado, muy tóxico debido a su alta

radiactividad, que se encuentra en cantidades muy pequeñas en las menas de uranio,
pero que se obtiene artificialmente de la desintegración de neptunio; se usa como
combustible en los reactores nucleares. "el plutonio es uno de los elementos
transuránicos del grupo de los actínidos"

 Uranio: El uranio es un elemento químico metálico de color gris de la serie de los

actínidos, descubierto en 1789 por el físico alemán M. H. Klaproth, llamándolo así en
honor del planeta Urano, localizado ocho años antes. Su símbolo químico es “U” y su
número atómico es 92. Tiene el mayor peso atómico de entre todos los elementos que
se encuentran en la naturaleza y es, aproximadamente, un 70% más denso que el
plomo. Raramente se utiliza en estado puro.

 Grafito: El grafito es el componente principal de gran parte de las escobillas de

carbono que se usan en los motores eléctricos, permitiendo sus propiedades ajustar la
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lubricidad, densidad, dureza, desgaste y conductividad eléctrica de las escobillas. El

grafito natural de alto nivel de pureza da unos óptimos resultados.

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
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INFORME DE INVESTIGACIÓN

En la central nuclear Vladímir Ilich Lenin, ubicada en el norte de Ucrania, el día 26 de

abril de 1986 se encontraban laborando 176 empleados del bloque 4, turno operativo que no
estaba preparado, reciben la orden de probar un sistema de auto alimentación del reactor;
siendo la 1:23 a.m. el personal desactiva los sistemas de seguridad e inician el experimento,
inmediatamente se producen detonaciones en el centro del reactor, la tapa de éste sale
disparada liberando vapor radioactivo con partículas de uranio y grafito, a varios metros de la
planta, quedando así el personal, expuesto a dosis letales de radiación, la ciudad de Pripyat a
3 kilómetros de la planta sus 43 mil habitantes no tienen la menor idea de lo que sucede en
esos momentos, la explosión dejo un saldo de dos funcionarios fallecidos y durante los 7
meses siguientes terminará con la vida de más de ellos a causa de las altas dosis de radiación
a la que han sido expuestos.

Al día siguiente en horas de la mañana se informa en el Kremlin a Gorbachov 8 horas

después de la explosión con escasa información que lo único que había ocurrido era un
accidente y se había presentado fuego, nunca se informó hasta ese entonces que había
ocurrido una explosión de grandes proporciones en el corazón del reactor, esto sin tener en
cuenta que el gráfito que se encontraba en este generaba el calor que activaba el uranio y que
por ende se continuaba desprendiendo material radiactivo que afectaba a la comunidad de
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Pripyat a 3 km de la planta, los vientos desplegaban la nube de radiación sobre toda la

población.

El 26 de abril agentes de la fuerza pública se encontraban portando vestimentas

especiales y protección respiratoria, las primeras mediciones arrojaron un nivel de
radioactividad de 15 mil ron change y en horas de la tarde esta había llegado a niveles de a
600 mil veces más altas de lo normal, lo cual sobrepasaría los limites en una persona en un
lapso de 3 días, para ese entonces ya se debió sellar puertas y ventanas en la casa de los
habitantes e ingerir pastillas de yodo para contrarrestar los efectos de la radiación, 30 horas
después de la explosión las autoridades toman las primeras medidas tras anunciar la
evacuación de toda la población en 2.700 buses los cuales partirán entre las 2 y 4 pm, los
habitantes siguen las indicaciones sin saber que es la última vez que estarán en este lugar y
aún más difícil que la exposición a la radiación les generará con el tiempo seguramente
muertes por algún tipo de cáncer.

Posterior a la evacuación 48 horas después los únicos que se encontraba en la ciudad

era el grupo de investigadores, quienes subestimaron la magnitud de la catástrofe, dando por
sentado que el reactor entraría en funcionamiento 3 meses después, sin tomar las
precauciones para estar en el lugar; días después el polvo radiactivo de la plata de Chernóbil
se traslada por toda Europa llegando a Suecia donde se detectan altos niveles de
radioactividad cerca de su planta nuclear, y es Suecia quien informa que hubo alguna
explosión o algo similar y que esto está generando altos niveles de polvo radioactivo, por lo
cual el 28 de abril la Unión Soviética termina por anunciar al mundo la explosión de
Chernóbil. Por lo cual una flota de 80 helicópteros se dirige para buscar la manera apagar el
fuego en el reactor, por medio de bolsas de arena que eran lanzadas a 200 metros del reactor,
teniendo en cuenta que eran victimas a su vez de radiación entre 5 a 7 ronchage, el personal
expuesto era llevado al Hospital número 6 de Moscú el único con especialización en temas de
efectos por radioactividad, donde inicialmente llegaban con síntomas como vómito y diarrea,
en el periodo de latencia y posterior a esto llegaban los síntomas más graves y letales que
eran afectaciones a la medula ósea y quemaduras hasta de tercer grado por la radiación, lo
más difícil era que la mayoría del personal que trabajo en apoyo para mitigar las causas de la
explosión morirían a causa de esto, por otro lado los bosques y arboles cercanos a la zona de
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explosión se afectaron a causa de la radioactividad y más tarde a causa de la lluvias este

polvo radioactivo bajaría hasta la superficie afectando así no solo a Ucrania, sino a
Bielorrusia y rusia por lo cual decidieron evacuar algunas ciudades como Kiev.

En mayo del mismo año deciden las autoridades usar plomo para evitar que
progresará aún más la fundición del uranio y evitar una segunda explosión la cual acabaría
con la mitad de Europa, pero saben que deben tomar medidas más críticas para llegar al hoyo
de la explosión, y por medio de una serie de túneles cerca al reactor deciden ingresar y
evacuar el agua que se encontraba debajo de este e impedir que el magma que se desprendía
filtrara el suelo y llegará al flujo hídrico que abastecía a todo el país, esta decisión era difícil
ya que esta cobraría más vidas, pero de esta manera era la única forma de poder llegar a
enfriar el reactor a base de nitrógeno líquido, este trabajo duro un poco más de un mes entre
los que trabajaron unos 1000 obreros quienes no sabían a lo que realmente se exponían y
quienes murieron con el tiempo casi unos 300 de ellos.

Hoy en día Chernóbil continúa emanando radiación a pesar de los esfuerzos y de las
vidas que cobraron este desastre, el trabajo para mitigar los efectos de radiactividad
continuaron hasta casi 20 semanas después a la explosión realizando trabajos de ingeniería
muy avanzados para su época, tenía que tener altos niveles de asertividad para llevar a cabo
el trabajo en la realización de una estructura de hormigón.

METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN EVENTO LABORAL

La Metodología por la que hemos aplicado al evento laboral de la tragedia de

Chernobyl es la basada en ISHIKAW, El diagrama causa-efecto está compuesto por un
recuadro que constituye la cabeza del pescado, una línea principal, que constituye su
columna, y de 4 a más líneas apuntando a la línea principal formando un ángulo de unos 70º,
que constituyen sus espinas principales. Cada espina principal tiene a su vez varias espinas y
cada una de ellas puede tener a su vez de dos a tres espinas menores más. Esquemáticamente
el diagrama causa-efecto tiene la siguiente forma:
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La versión original del Diagrama de Ishikawa cuenta con 6 tipos de causas, los llamados 6
Ms:

 método: secuencia de acciones en forma de patrones, que son utilizadas para ejecutar
el proceso;
 máquina o equipamiento: diversos problemas son derivados de errores o fallas en
máquinas. Dentro de esa categoría, las causas pueden ir desde falta de manutención
hasta la utilización inadecuada;
 mano de obra o personas: la falta de calificación, la desmotivación y la imprudencia
de colaboradores o proveedores pueden ser la causa de muchos problemas. La
influencia también puede venir de la familia, por ejemplo;
 materiales: puedes ser la materia prima utilizada en el proceso o cualquier otro
material fundamental;
 medida: es la categoría de las decisiones y acciones tomadas anteriormente. Ellas
pueden haber alterado el proceso y dar origen al problema;
 medio ambiente: es el contexto que puede favorecer el surgimiento de problemas.
Polución, calor y falta de espacio son algunos ejemplos.
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FORMATO DE INVESTIGACION ACCIDENTE DE TRABAJO

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CAUSALES DEL ACCIDENTE:

Mediante la metodología de Ishikawa identificaremos las diferentes causales de la

tragedia o accidente de Chernobyl, entraremos a identificar de manera muy objetiva las
causas básicas e inmediatas, esta tragedia genero un evento que afecto no solo a sus
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trabajadores, sino a la comunidad que se encontraba a 3 kilómetros de la misma, y que aún

sigue afectando a través del tiempo.

ESPINA DE PESCADO - ISHIKAWA

CAUSAS BÁSICA Y CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
504 falta de preparación.
503 operación esporádica.
401 falta de experiencia.
FACTORES DE TRABAJO
006 Programación o planificación insuficiente
del trabajo.
007 Instrucción, orientación y/o
entrenamiento deficiente.
105 Evaluación deficiente de la condición
conveniente para operar
106 Evaluación deficiente para el comienzo de
una operación.
407 Eliminación y reemplazo inapropiadas de
piezas defectuosas.
606 Empleo del elemento por personas no
calificadas o sin preparación.
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CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES INSEGURAS ACTOS INSEGUROS
310 Uso de material o equipo de por si 309 Uso inadecuado del equipo.
peligroso (no defectuoso) 452 Bloquear, tapar, atar, etc. los dispositivos
320 Uso de métodos o procedimientos de por de seguridad.
si peligrosos. 653 inyectar, mezclar o combinar una
570 Sin protección radiación sustancia con otra, de manera que se cree
110 carencia del equipo de protección riesgo de explosión, fuego u otro.
personal necesario.

Resultados de la metodología, al igual que los de la identificación de las causas

básicas e inmediatas.

Hipótesis: Desde nuestra perspectiva como Administradores de Seguridad y Salud en

el Trabajo es basar nuestro criterio en las causas básicas e inmediatas anterior al accidente
con base en los resultados y gravedad del accidente y tener posibles hipótesis de lo ocurrido
al interior de la plata de Chernobyl y del conocimiento y preparación de los trabajadores
quienes realizaban el experimento para la auto regulación del generador RMBK.

 Que el equipo en realizar la prueba primeramente actuó de manera irresponsable al

tratar de obtener resultados eficientes en tan poco tiempo.
 Que el grupo que realizaría el experimento no estaba lo suficientemente capacitado.

En la investigación realizada nuestro hallazgo fue que el accidente sucedió por

3grandes acontecimientos:

 Se postergó la prueba al horario nocturno por fallas eléctricas, disponiendo al personal

de menos tiempo y preparación.
 No se siguieron todas las normas de seguridad durante la prueba.
 Señales de alarma del equipo entre las 12:35 y 12:45 am ignoradas por el personal y
continuando con la prueba.
 A la 1:25 apagaron los sistemas de alarma de seguridad, quedando así a la deriva en
las pruebas de autorregulación.

GRAFICAS Y TABLAS DE LA INVESTIGACIÓN

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LECCIONES APRENDIDAS:
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1. Metodología implementada (ventajas)

CAUSAS

MEDIDAS PREVENTIVAS
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CONCLUSIÓN

Con la metodología de ISHIKAWA se realiza estudio profundo de un accidente

laboral teniendo en cuenta las causas básicas determinantes del mismo, dado que estas
pueden ser numerosas y encontrarse además interrelacionadas, esta metodología nos permite
detectar las causas del accidente y las conexiones lógicas que existen del hecho ocurrido. Por
medio de esta metodología pudimos hallar ciertos desajustes en las pruebas de la reducción
de potencia, los trabajadores de turno no estaban realmente de acuerdo en cómo llevarían este
proceso, aparte de esto desobedecerán las órdenes del gerente de las otras plantas quienes
avisaban que ya se estaban produciendo daños, creo que hubiera sido adecuado que los
designados para esta operación (trabajadores del turno diurno) hubieran realizado el ejercicio
y no los del turno nocturno, ya que estos no estaban capacitados para llegar al objetivo de esta
potencia, la operación nunca conto con una entidad externa que supervisara la operación que
se llevaría a cabo, esto sin contar las consecuencias que traería con el tiempo el ocultar la
información inicial y transmitir que había ocurrido un incidente y no un accidente con
explosión del reactor que dejaría inicialmente a dos muertos y los que se presentarían en los
meses y años posteriores al evento graves daños de enfermedades y envenenamiento a los
pobladores, trabajadores que estuvieron expuestos a la radiación y al medio ambiente.

Esta catástrofe que se produjo y se dio por la deficiente o nula supervisión y la nula

implementación de protocolos de seguridad , se evidencia que en esta situación no se le daba
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la importancia que se merecen las vidas humanas, eran más importantes otras
cuestiones políticas, diplomáticas dejando de lado lo realmente importante cobrando tantas
vidas.

Falta de protocolos de seguridad y manuales de procedimientos, razón por la cual aun

después de la catástrofe no hubo un plan de contingencia y de emergencia eficaz y la falta de
conocimiento en los entes de emergencia como bomberos.

REFERENCIAS

 PenYu, D. (2017, 2 septiembre). Flujograma Proceso de investigación y de Campo.

Flujograma Proceso de investigación y de Campo. Recuperado 5 de febrero de 2022,

de http://dylanpenyu.blogspot.com/2017/09/flujograma-proceso-de-investigacion-

y.html

 El desastre nuclear de Chernobyl (1986) Documental completo. (2012, 3 diciembre).

YouTube. Recuperado 4 de febrero de 2022, de https://www.youtube.com/watch?

v=NeFZHcv51Ig

 Resolución 1401 de 2007. (2007, 24 mayo). Ministerio de la Protección Social.

Recuperado 5 de febrero de 2022, de

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/

resolucion-1401-2007.pdf
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 Definición plutonio tomado de: https://acortar.link/0rOhF3

 Definición sobrecalentamiento tomado de: https://acortar.link/QndgMt
 Definición reactor nuclear tomado de: https://acortar.link/pgyf29