Convulsiones

Las crisis convulsivas son descargas eléctricas anormales que tienen manifestaciones clínicas variadas, de origen
multifactorial, y que se asocian a trastornos clínicos.

Una convulsión es una contracción involuntaria de la musculatura, una alteración paroxística de la actividad
motora y/o de la conducta limitada en el tiempo tras una actividad eléctrica anormal en el cerebro que puede
deberse a mecanismos diferentes como por ejemplo: anóxico, metabólico, epiléptico y febril.

El primer paso en la valoración y manejo de una crisis convulsiva es determinar la causa, que hasta el 30% son
provocadas, es decir, que son consecuencia de desencadenantes extra cerebrales, como hipertermia,
hipoglucemia u otras alteraciones esporádicas y transitorias. Por el contrario, las convulsiones no provocadas
son aquellas donde no hay un precipitante evidente que puede haber causado la crisis y que no está relacionada
a fiebre, desórdenes hidroelectrolíticos, traumatismo de cráneo reciente, tumor del SNC, evento cerebro
vascular, intoxicación exógena y trastornos metabólicos

1. Epilepsia
Se puede definir como una alteración del cerebro caracterizada por la predisposición mantenida
a generar crisis epilépticas (CE) y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y
sociales de esta alteración, y requiriéndose al menos la existencia de una CE. Es una de las
enfermedades que más afectan a la calidad de vida del paciente.
En cuanto a la clasificación de las crisis epilépticas el 70% son del lóbulo temporal y el resto son
extratemporales. Gracias a los avances terapéuticos; se ha logrado que el 70% de crisis sean controladas
con medicamentos antiepilépticos. Sin embargo, un 30% de casos cuyas crisis no se controlan, se
consideran como refractarias o fármaco-resistentes
2. Síndrome Epiléptico
Se llama síndrome epiléptico al conjunto de signos y síntomas que define una condición
epiléptica única y el cual debe incluir más de un tipo de crisis. En todas sus manifestaciones clínicas,
ocupa un lugar preponderante dentro de las enfermedades de interés en salud pública, por su
frecuencia, morbilidad e importancia clínica.
3. Clasificación General de las Crisis Epilépticas y Tipos de Convulsiones
La Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas (Comisión para la Clasificación y
Terminología de la Liga Internacional contra la Epilepsia divide las manifestaciones clínicas en crisis
parciales (comienzan en un área hemisférica específica) y en crisis generalizadas (comienzan en los dos
hemisferios simultáneamente).
Cuando una crisis parcial no produce alteración de la conciencia se denomina crisis parcial
simple. Si la conciencia está alterada se van a llamar crisis parciales complejas. Los síntomas o signos de
las crisis parciales simples dependerán del área cortical involucrada en el foco epiléptico y se dividen en:
motoras, sensitivas, autonómicas y psíquicas. Las crisis parciales simples sin síntomas motores son
denominadas auras. Las descargas neuronales anormales focales pueden propagarse después de un
tiempo desde su inicio y dar lugar a que la crisis parcial evolucione a una crisis parcial compleja o a una
crisis generalizada, pasándose a llamar crisis parcial secundariamente generalizada.
Las crisis generalizadas pueden ser convulsivas y no convulsivas. Las convulsivas incluyen las
tónicas, clónicas y tónico-clónicas. Las no convulsivas incluyen
 a. Las crisis de ausencia, que consisten en lapsos de conciencia de segundos de duración
(menos de 10 segundos), se pueden observar movimientos simples como parpadeo o
muecas faciales.
b. Las crisis mioclónicas son sacudidas musculares bilaterales y simétricas, súbitas y breves, sin
alteración de la conciencia.
c. Las crisis tónicas son breves contracciones musculares más prolongadas, simétricas y
bilaterales, con o sin empeoramiento de la conciencia y que con frecuencia causan la caída
del paciente al suelo.
d. Las crisis atónicas (astáticas) consisten en una pérdida de tono bilateral y súbito, con o sin
empeoramiento del nivel de conciencia y que frecuentemente causan caídas.

Tratamiento Médico y Pronostico:

Los objetivos del tratamiento están orientados hacia el control de las crisis convulsivas, la limitación del daño
secundario al fármaco anticonvulsivo y la promoción de la actividad social normal.

El tratamiento farmacológico estricto puede controlar por completo las crisis convulsivas e incluso desaparecer
las recidivas en forma definitiva. De primera elección se utilizan fármacos anticonvulsivos como la
fenilhidantoína, ácido valproico, la carbamazepina, etosuximida, lamotrigina, topiramato y de manera
alternativa otros como primidona, clonazepam, felbamato, gabapentina y lamotrigina, para uso combinado.

De acuerdo con la etiología que ocasionó el ataque, existen cuadros de crisis convulsivas que no requieren
tratamiento alguno o en forma permanente; por ejemplo, fiebre o traumatismo craneoencefálico.

Los pacientes con epilepsia pueden padeceder depresión, ansiedad y psicosis; el riesgo de presentar algún
problema psiquiátrico depende de la etiología, frecuencia e intensidad de las convulsiones. Estos individuos
tienen una expectativa menor de vida en razón de su padecimiento neurológico de base o en su defecto
relacionado con un mayor riesgo de accidentes: asfixia, arritmias, edema pulmonar o infarto del miocardio.

Manejo:

Siempre se debe realizar una historia clínica detallada, en la que se haga énfasis en aspectos como inicio,
frecuencia, duración, etiología, manejo y control médico de las crisis convulsivas, para poder determinar cuál es
la condición del paciente. Las principales recomendaciones en el manejo odotológico de los pacientes con crisis
convulsivas son las siguientes:

a. Los tratamientos electivos sólo deben aplicarse en pacientes controlados en forma médica y
farmacológica.
b. Siempre debe hacerse acompañar al paciente por un familiar involucrado en su problema médico.
c. Asegurarse que el paciente tome su medicamento y no acuda a consulta sin haber dormido o después
de ayuno prolongado.
d. Las citas deben ser cortas y de preferencia por la mañana.
e. Si el procedimiento a realizar implica dolor, debe asegurarse un buen bloqueo anestésico.
f. Mantener la confianza del paciente para minimizar el estrés emocional, que es un factor
desencadenante de una crisis convulsiva. Nunca se debe colocar la luz de la lámpara de manera directa
sobre su cara.
g. Prever que no exista mobiliario que ponga en riesgo al paciente en caso de que llegara a presentarse un
ataque convulsivo.
h. Contar con medicamentos propios para el manejo de situaciones de urgencia, así como teléfonos de
emergencia para traslado al hospital.
i. Debe descartarse el uso de bupivacaína y lidocaína como anestésico local en pacientes susceptibles,
porque se ha documentado que en ocasiones inducen crisis convulsivas.
j. Si se requiere premedicación ansiolítica, pueden utilizarse de 10 a 20 mg de fenobarbital adicionales a la
dosis de control rutinaria del paciente, 1 a 2 h antes de la consulta; siempre y cuando éste sea el
fármaco con el cual el paciente se controla. Para quienes no utilizan barbitúricos, diacepam es el
ansiolítico de elección
k. Los pacientes que son tratados con fármacos anticonvulsivos pueden presentar diversas alteraciones
como efecto secundario. Las principales alteraciones son:
 La presencia de discrasias sanguíneas sobre todo anemia y leucopenia, porque conllevan a un
retraso en la cicatrización de heridas, hemorragia e infección, así como signos locales de glositis,
queilitis angular, parestesias, disgeusias, cambios mucosos como palidez, ictericia, petequias y
hematomas.
 La disfunción hepática compromete el metabolismo de otros fármacos que son metabolizados
en el hígado y el riesgo potencial de sangrado en un evento quirúrgico o extracciones por la
falta de producción de factores de coagulación.
 El ácido valproico es un anticonvulsivo que produce aumento del tiempo de sangrado por
inhibición de la agregación plaquetaria, el cual incrementa la susceptibilidad de sangrado
l. El ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroides se deben evitar en los pacientes que
consumen ácido valproico, ya que se incrementa el riesgo de sangrado.

Mecanismos de Acción:
- Acido Valproico: inhibe las enzimas que catabolizan este neurotransmisor o bloquea la recaptación
del GABA por el sistema nervioso central. También se ha especulado que el ácido valproico actúa
suprimiendo la excitación cíclica neuronal mediante una inhibición de los canales de sodio voltaje-
dependientes.
- Carbamazepina: La carbamazepina estabiliza las membranas neuronales hiperexcitadas, inhibe las
descargas neuronales repetitivas y reduce la propagación sináptica de los impulsos nerviosos.
Bloqueo de los canales de sodio voltaje dependientes.
- Gabapentina: Gabapentina se una con alta afinidad a la subunidad α2δ (alfa-2-delta) de los canales
de calcio independientes de voltaje y se supone que la unión a la subunidad α2δ puede estar
relacionada con los efectos anticonvulsivantes de gabapentina.