PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la crisis epiléptica

y del estatus epiléptico en Urgencias
M. González-Cuevas, M. Toledo-Argany, E. Santamarina-Pérez y J. Salas-Puig
Unidad de Epilepsia. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Crisis epilépticas Las crisis epilépticas comprenden aproximadamente el 1% de las consultas en Urgencias. Los mo-
- Crisis sintomática aguda tivos de consulta pueden deberse a: una crisis sintomática aguda debida a algún proceso agudo
- Crisis tónico-clónica donde el tratamiento fundamental es el de la causa; pacientes que presentan una primera crisis de
generalizada causa no provocada donde se deben valorar los factores de riesgo de recurrencia para iniciar un
tratamiento antiepiléptico; pacientes con epilepsia conocida que presentan empeoramiento clínico
- Estatus epiléptico
y pacientes con un estatus epiléptico que por su mal pronóstico precisan de un tratamiento ade-
cuado y urgente. Las benzodiacepinas son el tratamiento de primera elección de las crisis prolon-
gadas y de todos los tipos de estados epilépticos.

Keywords: Abstract
- Seizures
Therapeutic protocol of seizure and status epilepticus in the emergency
- Acute symptomatic seizure
department
- Tonic-clonic seizure crisis
- Epileptic status Seizures comprise approximately 1% of emergency room visits. The reasons for visits to the
emergency may be due to: an acute symptomatic seizure due to an acute process where the main
treatment is the cause; patients with a first unprovoked crisis because where you should evaluate
factors risk of recurrence to start antiepileptic treatment; patients with known epilepsy who
presented clinical worsening and patients with status epilepticus by its poor prognosis require
adequate and urgent treatment. Benzodiazepines are the treatment of choice of protracted crises
and all types of epileptic states.

Introducción 3. Pacientes con epilepsia conocida que presentan em-

Las crisis epilépticas comprenden aproximadamente el 1%
de las consultas en Urgencias1. En pacientes sin anteceden-
tes de crisis o epilepsia debemos diferenciar las crisis provo-
cadas o sintomáticas agudas de crisis no provocadas, dado
que esta diferencia es importante por la actitud inmediata y
el riesgo de recurrencia.
Podemos clasificar los motivos de consulta en Urgencias en:
1. Pacientes que presentan una crisis sintomática aguda
(CSA). Se deben a algún proceso agudo simultáneo que pue-
de ser sistémico o neurológico.
2. Pacientes con una primera crisis epiléptica. En un 45%
de los casos no podemos determinar la causa (crisis no pro-
vocadas).
peoramiento clínico (sea en la frecuencia o intensidad de las
crisis o bien en relación con efectos adversos de la medica-
ción).
4. Pacientes con crisis repetidas o prolongadas que cons-
tituyen distintos tipos de estatus epilépticos (EE).
Crisis sintomáticas agudas
o provocadas
Suponen el 20-30% de las primeras crisis y se producen
como consecuencia directa o en estrecha relación temporal
con un factor precipitante: tóxico, metabólico, infeccioso,

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 PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA CRISIS EPILÉPTICA Y DEL ESTATUS EPILÉPTICO EN URGENCIAS
inflamatorio o estructural, que causa una afectación aguda
cerebral. El tratamiento fundamental es el de la causa. Las
CSA no precisan tratamiento antiepiléptico a largo plazo,
aunque en ocasiones puede ser necesario un tratamiento a
corto plazo hasta que la situación aguda se resuelva2.
Recomendaciones para el tratamiento de las CSA:
1. Los fármacos antiepilépticos (FAE) denominados FAE
clásicos son eficaces para la prevención de las CSA para de-
terminadas causas: (traumatismos craneoencefálicos –TCE–
o craneotomías, abstinencia de alcohol...) pero no previenen
las crisis sintomáticas remotas ni la epilepsia futura debida a
estas mismas causas3,4.
2. Carbamacepina, fenobarbital, fenitoína y valproato son
efectivos en la prevención primaria y secundaria de las CSA
por TCE graves. Fenitoína es eficaz para la prevención pri-
maria de CSA por craneotomía3,4.
3. Las benzodiacepinas son eficaces para la prevención
primaria de las CSA relacionadas con la abstinencia de alco-
hol3,4.
4. Los pacientes con tumores cerebrales que reciban tra-
tamiento antineoplásico radioterápico o corticoideo deben
evitar los FAE clásicos por sus interacciones o por sus efectos
adversos3,4.
Pacientes con una primera
crisis tonicoclónica generalizada
cuya causa no se puede
determinar
La mayoría de los pacientes que consultan a Urgencias por
crisis epilépticas presentan una crisis tonicoclónica (CTCG).
Múltiples estudios estiman que el riesgo de recurrencia
está entre el 35-45% a dos años y que este es máximo en los
primeros meses tras la crisis. Los principales factores de ries-
go que pueden aumentar hasta un 90% la probabilidad de
recurrencia son las anomalías epileptiformes en el electroen-
cefalograma (EEG), el déficit focal en la exploración neuro-
lógica y las lesiones en la neuroimagen4 (fig. 1).
Pacientes con epilepsia conocida
que presentan un empeoramiento
clínico
Puede ser por aparición de un tipo de crisis diferentes a las
habituales, en cuyo caso hay que descartar causas de epilepsia
como ictus, infecciones, traumatismos, etc., o puede ser por
un aumento en el número de crisis que presenta el paciente
y, en ese caso, hay que interrogar sobre un olvido en la toma
de la medicación, cambios recientes en el tratamiento anti-
epiléptico, otros tipos de tratamientos que puedan interac-
cionar con los fármacos del paciente o bien otros factores
como privación de sueño, tóxicos, etc.
Otro motivo de atención urgente a un paciente con epi-
lepsia previa es la aparición de efectos adversos bien de tipo
idiosincrático que suelen aparecer en los primeros días del
inicio del tratamiento, bien de tipo crónico, coincidiendo
con una modificación de la dosis o la interacción con otros
tratamientos.
En muchos casos es necesario realizar estudios comple-
mentarios como una tomografía computadorizada (TC) cra-
neal, niveles de fármacos antiepilépticos, analítica y un tiem-
po de observación entre 12 y 24 horas4.
Pacientes con crisis repetidas o
prolongadas que constituyen
distintos tipos de estatus
epilépticos
El EE se define clásicamente como una crisis epiléptica de
una duración superior a 30 minutos, o una serie de crisis
epilépticas repetidas entre las cuales no se recupera el estado
neurológico previo, durante un periodo mayor a 30 minu-
tos5.
Por otro lado, existen datos clínicos que indican que el
cese espontáneo de una CTCG es poco probable después de
5 minutos, por lo que se recogen en la bibliografía definicio-
nes con fines terapéuticos prácticos4,5.
EE convulsivo tónico-clónico:
1. Crisis convulsiva generalizada continua de duración
igual o superior a 5 minutos.
2. Dos o más crisis convulsivas generalizadas sin recupe-
ración de la conciencia entre ellas.
3. Crisis seriadas: tres o más crisis convulsivas generaliza-
das en 1 hora.
EE no convulsivo:
1. Trastorno prolongado (30-60 minutos) del nivel de
conciencia asociado a descargas epileptiformes continuas en
el EEG.
El EE refractario se define como un EE que no responde
a la administración de dos FAE indicados y a dosis adecuadas.
Los EE se pueden clasificar según la presencia (o ausen-
cia) de los síntomas motores y según el deterioro (o preser-
vación) del nivel de conciencia (tabla 1).
Tratamiento de los estados
epilépticos
Estatus epilépticos convulsivos
El daño cerebral se produce después de 30 minutos de acti-
vidad convulsiva incontrolada; por lo tanto, la ventana tera-
péutica es limitada. Además, está demostrado que cuanto más
prolongado es el EE más posibilidades hay de que se con-
vierta en refractario al tratamiento o produzca una epilepsia
crónica posterior6,7.
El tratamiento debe ser rápido y enérgico. Inicialmente
debe dirigirse a mantener el soporte vital básico cardiorres-
piratorio6. Los fármacos de elección iniciales son las benzo-
diacepinas, por su rapidez de acción y porque consiguen el
control de las crisis en un 60-80% de los casos.
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 Diagnóstico de 1ª CTCG no provocada

Antecedentes de crisis epilépticas previas: mioclonías, ausencias, crisis parciales simples, crisis parciales complejas

No Sí

Valorar riesgo de recurrencia para iniciar

Iniciar tratamiento antiepiléptico
el tratamiento*

Diferir el tratamiento hasta confirmación

diagnóstica (2ª CE)

*Riesgos de recurrencia de crisis tras una 1º CTCG

Global: 35-45%
Factores que aumentan la probabilidad de recurrencia
Más de 60 años
Crisis parcial
Exploración NRL anormal
EEG con anomalías epileptiformes
Lesión en neuroimagen potencialmente causante de crisis
Historia familiar de epilepsia

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de actitud ante una primera crisis tonicoclónica generalizada no provocada.
CE: crisis epiléptica; CTCG: crisis tonicoclónica generalizada; EEG: electroencefalograma; NRL: neurológica.
Adaptada de: Mercadé Cerdá JM, et al4.

La secuencia y el modo de administración de los fárma- importantes son la fiebre, la acidosis, las arritmias cardíacas y
cos en los EE convulsivos generalizados están ampliamente las alteraciones respiratorias.
reflejados en las guías de práctica clínica y aceptados en la No hay que olvidar que más de la mitad de los EE se
práctica médica (fig. 2A)3-5,8. deben a causas sintomáticas agudas y que la historia clínica,
Simultáneamente se deben tratar las complicaciones sis- la exploración física y las pruebas complementarias adecua-
témicas que aumentan el daño neuronal del EE convulsivo, das nos permitirán, la mayoría de las veces, identificar la cau-
producidas por la hiperactividad simpática y motora. Las más sa subyacente. Tan pronto la hayamos identificado debere-
mos iniciar su tratamiento para facilitar el control y evitar la
TABLA 1 recidiva del EE.
Clasificación de los estatus epilépticos Los pacientes con epilepsia deben continuar el trata-
Según actividad motora
miento crónico durante el EE, ya sea porque este se haya
Según localización producido al abandonarlo o por los riesgos que podría tener
Convulsivos No convulsivos
Generalizados Tonicoclónicas Ausencias: típicas, atípicas una retirada brusca, como son, que el EE se prolongara o
y de novo aumentara la frecuencia de las crisis.
Tónicas
Sutiles postconvulsivos Una vez conseguido el cese de la actividad electroclínica
Clónicas
Pacientes en coma con EEG y siempre que no sea posible el control inmediato de la cau-
Mioclónicos sugerente
Parciales Epilepsia parcial Aura continua (sensorial,
sa, o esta no sea conocida, debemos continuar con una per-
continua (motora) vegetativa, emocional, afásica fusión continua de los fármacos empleados (fenitoína, ácido
y discognitiva)
valproico, fenobarbital, levetiracetam, lacosamida) a conti-
Crisis parciales complejas
nuación de la benzodiacepina y deberemos valorar la pres-
EEG: electroencefalograma.
Fuente: Mercadé Cerdá JM, et al4. cripción de un tratamiento antiepiléptico prolongado3.

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 Status epiléptico convulsivo

Diazepam Clonazepam
Paso 1 0,25 mg/kg 1 o 2 mg 5-10 min
5 mg/min 5 mg/min

Fenitoína Ácido valproico Levetiracetam Fenobarbital Lacosamida*

Paso 2 15-20 mg/kg 15-30 mg/kg 30-70 mg/kg 20 mg/kg 5-6 mg/kg 10-30 min
500 mg/min 100 mg/min 40-80 mg/min

Midazolam Propofol Thiopental

Paso 3 0,2 mg/kg bolus 3-5 mg/kg bolus 2-3 mg/kg bolus 30-60 min
0,1-0,4 mg/kg/h 5-10 mg/kg/h 3-5 mg/kg/h

B
Anestesia general (incluyendo la consideración de ketamina), fármacos antiepilépticos y soporte completo
de la UCI; investigar de forma urgente la posible causa

Causa identificable

Causa no identificable

Tratar la causa si es posible

Bolus de magnesio IV 4 g; infusión 2-6 g/h (y piridoxina IV en niños 30 mg/kg)

Corticoides +/- IGIV +/- plasmaféresis Considerar cirugía en causas lesionales

Considerar hipotermia 32-35oC < 48 h

Considerar dieta ketogénica (1:1 a 1:4)

Considerar drenaje de LCR y otros

Algoritmo del tratamiento en el estatus epiléptico convulsivo (A)

Fig. 2.

y en el estatus superrefractario (B).

IGIV: inmunoglobulina intravenosa; IV: intravenoso; LCR: líquido cefalorraquídeo; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Adapada de: Trinka E, et al5.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

Estados epilépticos no convulsivos En caso de no conseguir controlar la actividad crítica se ha

sugerido utilizar otros tratamientos (fig. 2).
La etiología es el principal determinante de los tipos de EE
no convulsivo y de su pronóstico9. Suelen controlarse con
benzodiacepinas por vía oral o intravenosa, y también con otros
Conflicto de intereses
antiepilépticos (ácido valproico, lamotrigina, topiramato,
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
clobazam, levetiracetam, lacosamida). Debe valorarse siem-
pre la relación riesgo-beneficio de una terapia enérgica (in-
travenosa, rápida y con dosis altas) que en la mayoría de los Bibliografía
casos, por su buen pronóstico y ausencia de riesgo vital, no
está justificada. r Importante rr Muy importante
En el EE parcial complejo, en el caso de que no logre
controlarse a corto plazo con estas medidas, se deben seguir ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
los mismos pasos terapéuticos que en los EE convulsivos. El ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
tratamiento es aconsejable iniciarlo tras su diagnóstico, por- ✔ Epidemiología
que la afectación de la conciencia puede acarrear lesiones
físicas o evolucionar hacia un estatus convulsivo generaliza-
do.
✔
1. rr Jagoda A, Gupta K. The emergency department evaluation of
the adult patient who presents with a first-time seizure. Emerg Med
Clin North Am. 2011;29:41-9.
✔
2. r Thurman DJ, Beghi E, Begley CE, Berg AT, Buchhalter JR, Ding
D. Standards for epidemiologic studies and surveillance of epilepsy.
Estatus epilépticos refractarios Epilepsia. 2011;52:2-26.
✔
3. rr Mercadé Cerdá J, Gascón Jiménez FJ, Ramos Lizana J, Sánchez
Álvarez JC, Serrano Castro P, Sociedad Andaluza de Epilepsia. Guía
Se presentan en el 31-43% de los pacientes con EE, casi la práctica clínica de la Sociedad Andaluza de Epilepsia sobre profilaxis
y tratamiento de las crisis epilépticas sintomáticas agudas. Rev Neu-
mitad de los cuales precisa un coma anestésico para su con- rol. 2009;49:270-6.
trol y tiene una tasa de mortalidad del 16 al 22%10. ✔
4. rr Mercadé Cerdá JM, Toledo Argany M, Mauri Llerda JA, López
González FJ, Salas-Puig X, Sancho RIeger J. Guía oficial de la So-
Cuando se requiere anestesia general para conseguir el ciedad Española de Neurología de práctica clínica en epilepsia.
control del EE, debe realizarse en una Unidad de Cuidados Neurología. 2014.
Intensivos, con ventilación asistida, soporte hemodinámico y ✔
5. rr Trinka E, Höfler J, Zerbs A. Causes of status epilepticus. Epi-
lepsia. 2012;53:127-38.
con registro EEG continuo. ✔
6. r Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J
Med.1998; 338:970-6.
No existen estudios controlados ni consenso entre auto-
res que demuestren la superioridad de alguna opción o se-
✔
7. r Chapman MG, Smith M, Hirsch NP. Status epilepticus. Anaesthe-
sia 2001;56:648-59.
cuencia terapéutica entre los fármacos anestésicos empleados ✔
8. rr Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Gocke K, Shorvon S, Tinu-
per P, et al. EFNS guideline on the management of status epilepti-
en esta situación. Se induce un coma farmacológico barbitú- cus. Eur J Neurol. 2006;13:445-50.
rico (con tiopental o pentobarbital) o no barbitúrico (con ✔9. r Fountain NB. Status epilepticus: risk factors and complications.
Epilepsia. 2000;41Suppl2:23-30.
midazolam en niños y adultos o con propofol en adultos)10. 10. r Novy J, Logroscino G, Rossetti AO. Refractory status epilepticus:
a prospective observational study. Epilepsia.51:251-6.

4408 Medicine. 2015;11(73):4404-8