El objetivo primario es saber si el episodio se trata realmente de una convulsión.

Es esencial la
anamnesis detallada, ya que en muchos casos el diagnóstico de una convulsión se basa sólo en la
sintomatología, es decir, los datos de la exploración y de estudios de laboratorio suelen ser
normales.

Las preguntas se deben orientar hacia los síntomas que ocurrieron antes, durante y después del
episodio, para diferenciar así una convulsión respecto de otras enfermedades

La anamnesis se debe enfocar también sobre los factores de riesgo y desencadenantes. Los
indicios sobre una predisposición a las convulsiones incluyen antecedente de convulsiones
febriles, antecedente familiar de convulsiones y, muy importante, auras anteriores o convulsiones
breves no reconocidas como tales Deben identificarse los factores epileptogénicos, como los
antecedentes de traumatismo cefálico, accidente vascular cerebral, tumor o infección del SNC .
También es importante identificar factores desencadenantes, como la privación de sueño, las
enfermedades sistémicas, los trastornos electrolíticos o metabólicos, las infecciones agudas, los
fármacos que disminuyen el umbral convulsivo (cuadro 418-5) o el consumo de alcohol o de
drogas.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Los análisis de rutina están indicados para identificar las causas metabólicas más frecuentes de
convulsiones, como son las alteraciones de los electrólitos, glucosa, calcio o magnesio y la
enfermedad hepática o renal.

En todos los pacientes de determinados grupos de riesgo se debe realizar un análisis toxicológico
en sangre y orina, sobre todo cuando no se ha identificado ningún factor desencadenante.

. La punción lumbar está indicada si existe alguna sospecha de meningitis o encefalitis y es

obligatoria en todos los pacientes infectados con el VIH, incluso en ausencia de síntomas o signos
sugestivos de infección

ESTUDIOS ELECTROF'ISIOLÓGICOS

Las características del EEG normal dependen de la edad y nivel de vigilia del paciente. La actividad
rítmica que se registra en condiciones normales representa los potenciales postsinápticos de las
células piramidales orientadas en sentido vertical de la corteza cerebral y se caracteriza por su
frecuencia

Todo individuo con un probable trastorno convulsivo debe ser sometido a una valoración
electroencefalográfica tan pronto como sea posible. Al valorar a la persona en quien se sospecha
epilepsia, es posible hacer el diagnóstico por la presencia de actividad convulsiva electrográfica
durante el episodio
Es decir, la actividad rítmica, repetitiva y anormal que tiene comienzo y terminación repentinos

Lo típico es que las convulsiones sean poco frecuentes e impredecibles, por lo que a menudo es
imposible realizar un EEG durante un episodio clínico. En tales situaciones casi siempre se aplican
procedimientos activadores mientras se registra el EEG, en un intento de inducir anormalidades

Estos procedimientos a menudo incluyen hiperventilación (por 3-4 min), estimulación lumínica,
sueño y privación del sueño la noche anterior al registro

ESTUDIOS DE IMAGEN CEREBRAL

En todos los pacientes con convulsiones de inicio reciente se debe realizar una prueba de imagen
para determinar si existe una anomalía estructural subyacente causante de las convulsiones

la MRI identifica lesiones como tumores, malformaciones vasculares u otros procesos patológicos
que exigen un tratamiento inmediato

En el paciente en quien se sospecha una infección o una lesión ocupante del SNC se debe realizar
una CT urgente cuando no sea posible realizar con rapidez una MRI

se utilizan también para valorar a pacientes con convulsiones rebeldes al tratamiento médico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CONVULSIONES

SÍNCOPE

Son característicos de una convulsión la presencia de un aura, cianosis, pérdida de la conciencia,

manifestaciones motoras que duren más de 15 s, desorientación posictal, dolores musculares y
somnolencia, La cefalea o la incontinencia suelen sugerir una convulsión

Por el contrario, es más probable que se trate de un síncope si el episodio ha sido provocado por
un dolor agudo o por ansiedad o si se ha producido inmediatamente después de levantarse de la
posición de decúbito o sentado, suelen describir una transición entre el estado normal de
conciencia y la pérdida de conocimiento muy estereotípica, que comprende debilidad, sudación,
náusea y visión en túnel, sufriendo a continuación pérdida del conocimiento relativamente breve
CONVULSIONES PSICÓGENAS

comportamientos de naturaleza no epiléptica que simulan convulsiones y que forman parte de

una reacción de conversión causada por un estrés psicológico.

comportamientos, como los giros de la cabeza de lado a lado, los movimientos amplios y
asimétricos de sacudidas de las extremidades, los movimientos de agitación de las cuatro
extremidades sin pérdida de conocimiento y los movimientos de empuje con la pelvis

por epileptólogos experimentados. Esto es especialmente cierto para las crisis psicógenas que
simulan crisis focales ya que el comportamiento de las convulsiones focales (sobre todo las que
tienen su origen en el lóbulo frontal) son extremadamente raras y el EEG de superficie habitual
puede ser normal en ambos casos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de un paciente con un trastorno convulsivo es casi siempre multimodal; comprende

el tratamiento de los procesos subyacentes que causan o contribuyen a las convulsiones, evitar los
factores desencadenantes, la supresión de las convulsiones recurrentes por medio de tratamiento
preventivo con antiepilépticos o cirugía y la orientación de diversos factores sociales y psicológicos

TRATAMIENTO DE LOS PROCESOS SUBYACENTES

Si la única causa de una convulsión es un trastorno metabólico, como una anomalía de los
electrólitos o de la glucosa sérica, el tratamiento se debe dirigir a revertir el problema metabólico
y a prevenir su recurrencia

Generalmente, el tratamiento con antiepilépticos no es necesario, a menos que el trastorno

metabólico no se pueda corregir rápidamente y el paciente corra el riesgo de sufrir más
convulsiones.

Las convulsiones causadas por una lesión estructural del SNC, como un tumor cerebral, una
malformación vascular o un absceso cerebral, no siempre recurren después de corregir la lesión de
fondo. En cualquier caso, a pesar de extirpar la lesión estructural, existe el riesgo de que el foco
convulsivo permanezca en el tejido circundante o que aparezca de novo,

EVITAR LOS FACTORES DESENCADENANTES

Por desgracia, se sabe poco acerca de los factores que determinan cuándo va a ocurrir una
convulsión en un paciente con epilepsia. Un factor desencadenante de convulsiones casi universal
es la privación del sueño, por lo que los pacientes deben hacer lo posible para optimizar la calidad
de su sueño.
Algunos pacientes son capaces de identificar situaciones concretas que parecen disminuir su
umbral a las convulsiones; estas situaciones se deben evitar. Por ejemplo, muchos pacientes
refieren una asociación entre el consumo de alcohol y sus convulsiones, por lo que debe insistirse
en que modifiquen este hábito.

Si existe una relación entre el estrés y las convulsiones es útil recurrir a técnicas de relajación,
como el ejercicio físico, la meditación o el consejo de un especialista.

ELECCIÓN DE LOS ANTIEPILÉPTICOS PARA CONVULSIONES FOCALES

Por ahora, la L carbamazepina (o un fármaco relacionado, la oxcarbazepina), lamotrigina,

difenilhidantoinato y levetiracetam son los fármacos de elección aprobados para el tratamiento
inicial de convulsiones focales, incluidas las que progresan a convulsiones generalizadas a ventaja
de la carbamazepina (que también está disponible en una presentación de liberación prolongada)
es que su metabolismo cumple con la farmacocinética de primer orden y es lineal la relación entre
la dosis, la concentración sérica y los efectos tóxicos puede causar leucopenia, anemia aplásica o
efectos tóxicos en hígado y por ello está contraindicada en personas con predisposición a estos
problemas.

OXCARBAZEPINA, LAMOTRIGINA, DIFENILHIDANTOINATO, LEVETIRACETAM, ÁCIDO VALPROICO

Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente por la posibilidad de desarrollar
eritema temprano en el curso del tratamiento.
pequeños incrementos de dosis por encima de una dosis de mantenimiento estándar
precipitan efectos secundarios pronunciados.
Su uso prolongado produce efectos cosméticos indeseables, hirsutismo, rasgos faciales
toscos e hipertrofia gingival, y efectos sobre el metabolismo óseo, por lo que suele
evitarse en pacientes jóvenes con probabilidad de necesitar el fármaco durante varios
años.
útil en ancianos y pacientes que toman otros medicamentos, causa irritabilidad, ansiedad
y otros síntomas psiquiátricos
puede causar supresión reversible de la médula ósea y toxicidad hepática, alto riesgo de
efectos adversos en mujeres en edad reproductiva
Control médico completo de las convulsiones durante 1-5 años;
Tipo de convulsión, las convulsiones generalizadas tienen mejor pronóstico que las
focales;
Examen neurológico normal, incluida la inteligencia.
Sin antecedentes familiares de epilepsia, y
EEG normales.
reducir la dosis del medicamento gradualmente durante 2 o 3 meses.