HISTORIA CLNICA DE ORTPTICA HOSPITALIZACIN OFTALMOLOGA

Cdigo: HSP-FO-190D-003

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Fecha: Apellidos: Identificacin: Direccin: Telfono: Ultimo Examen visual: Motivo de consulta

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Salud General y antecedente: Antecedentes Familiares: Agudeza Visual Sin Correccin Ojo Derecho Lejos: Sin Correccin Ojo Izquierdo Lejos: Anteojos en uso Ojo Derecho: Anteojos en uso Ojo Izquierdo: Refraccin ojo derecho: Refraccin ojo izquierdo: Reflejos Pupilares: Fotomotores Acomodativo: Hirschberg: Ducciones: Versiones:

Cerca: Cerca: Agudeza visual: Agudeza visual: Agudeza visual: Agudeza visual: Consensual: Ojo Dominante:

Cover test lejos Cover test 20 cm Cuadro de Medidas

Cover test 33 cm

Divergencia lejos: Convergencia lejos:

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Divergencia cerca: Convergencia cerca:

HISTORIA CLNICA DE ORTPTICA HOSPITALIZACIN OFTALMOLOGA

Cdigo: HSP-FO-190D-003

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Flexibilidad de acomodacin ojo derecho: Amplitud acomodativa: Flexibilidad de acomodacin ojo izquierdo: Amplitud acomodativa: Facilidad de Acomodacin: Nivel visual: Punto prximo de convergencia: Estereopsis: Diagnstico:

Tratamiento:

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