HISTORIA CLNICA DE OPTOMETRA

Cdigo: HSP-FO190D-006

HOSPITALIZACIN OFTALMOLOGA APELLIDOS FECHA ENFERMEDAD ACTUAL: NOMBRES EDAD

Versin: 1

IDENTIFICACIN: No. HC

ANTECEDENTES:

A.V. HABITUAL VL VP PH A.V. LENTES DE CONTACTO Tipo lente Rgido: ___ Blando: ___

OD /

OI /

AO /

/ /

/ /

/ /

OD QUERATOMETRIA OI OD LENSOMETRIA / RX USO REFRACCIN CICLOPEJIA SI___ OI OD NO___ OI OD SUBJETIVO OI OD

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X X X X X X X X X A.V A.V A.V A.V A.V A.V A.V / / / / / / /

HISTORIA CLNICA DE OPTOMETRA

Cdigo: HSP-FO190D-006

HOSPITALIZACIN OFTALMOLOGA

Versin: 1

RX FINAL HIRSCHBERG: P.P.C: COVER TEST : EXAMEN EXTERNO :

OI

X OI

A.V

MOTILIDAD OCULAR OD

OFTALMOSCOPIA DIRECTA:

DIAGNOSTICO 1. 2. 3. 4. 5.

PLAN

FIRMA

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