CONSENSO DE MANEJO DE LA TERAPIA

CON PÉPTIDOS MARCADOS

CON RADIONÚCLIDOS (PRRT)
EN EL TRATAMIENTO DE
TUMORES NEUROENDOCRINOS (TNEs)

Avalado por el Grupo Español de Tumores Neuroendocrinos y por

la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular
La finalidad de este consenso de manejo es facilitar información
a los profesionales sanitarios involucrados en el tratamiento de
los tumores neuroendocrinos. Compartimos el esfuerzo e ilusión
en la elaboración de esta guía que esperamos sea de la mayor
utilidad posible dentro de la Comunidad Científica.

AUTORES (por orden alfabético y especialidad médica)

ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
Dr. Aller Pardo, Javier
Hospital Universitario Puerta de Hierro

Dra. Del Olmo García, Maria Isabel

Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia

MEDICINA NUCLEAR
Dr. Arbizu Lostao, Javier
Clínica Universitaria de Navarra

Dra. Mitjavila Casanovas, Mercedes

Hospital Universitario Puerta de Hierro

Dr. Vallejo Casas, Juan Antonio

Hospital Universitario Reina Sofia

ONCOLOGÍA MÉDICA
Dr. Capdevila Catillón, Jaume
Hospital Universitari Vall d’Hebron

Dra. García Carbonero, Rocío

Hospital Universitario Doce de Octubre

Dr. Grande Pulido, Enrique

Hospital Universitario Ramón y Cajal

Dra. Sevilla García, Isabel

Hospital Universitario Virgen de las Victorias

Dr. Teulé Vega, Alexandre

Institut Català d’Oncologia
ÍNDICE

1. Introducción. Tratamientos disponibles en TNEs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2. PRRT: Evidencias y recomendaciones ENETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3. Indicaciones de tratamiento con 177Lu-Dotatate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.a. Beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.b. Valoración del paciente candidato a tratamiento:
recomendaciones EANM, SNM e IAEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4. Preparación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
5. Administración del tratamiento: Aspectos prácticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
6. Efectos Adversos y su manejo. Contraindicaciones y advertencias . . . . . . . . 24
7. Pruebas durante el seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

ANEXO: Hoja de información al paciente y consentimiento informado . . . . . . 30

6 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs 1. Introducción. Tratamientos disponibles en TNEs | 7

1. INTRODUCCIÓN. TRATAMIENTOS DISPONIBLES

EN TNEs

Las neoplasias neuroendocrinas son un adelantos diagnósticos en los métodos

grupo de tumores con una gran hetero- de imagen y una mejor identificación y
geneidad y complejidad clínica, bioquí- tipificación anatomopatológica.
mica y biológica. Se considera un tumor
poco frecuente (alrededor de 3/100.000
habitantes), aunque su incidencia ha ido Variaciones en la incidencia de los
TNEs desde 1973 al 2007
aumentado progresivamente en las úl-
timas décadas y su prevalencia resulta
destacable dada su historia natural, re-
presentando la segunda neoplasia avan-

Incidencia ajustada por edad

zada más prevalente del sistema digestivo

por cada 100.000

tras el cáncer colorrectal. Al no conocerse
una etiología definida, no se pueden de-
terminar con precisión las causas del in-
cremento en la incidencia, por lo que se
atribuye a varios factores, como son los

Localizaciones más frecuentes de los

TNEs
Año de diagnóstico

Sistema Figura 1. Frilling et al. Endoc Related Cancer 2012, 19:

respiratorio 27,4% R163-815

Páncreas 6,4%

Estómago 6% Según la última clasificación de la Orga-

nización Mundial de la Salud (OMS) las
Colon 7,2%
neoplasias neuroendocrinas se clasifican
Intestino en dos grandes grupos: los tumores neu-
delgado 16,6%
roendocrinos (TNEs) que incluyen los
Apéndice 3%
grados 1 y 2 (con <20 mitosis/10CGA y
Recto 17,2% ≤20% de Ki67) y los carcinomas neuroen-
docrinos con valores de Ki67 y mitosis
Imagen 1. Yao et al. JCO 2008, 26: 3063-72
por encima de 20.
8 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs
Los TNEs, aunque siguen considerán-
dose una enfermedad rara por su in-
cidencia, han dejado de ser tumores
huérfanos de tratamiento. En la actua-
lidad hay diversas opciones terapéuticas
disponibles y debido a que este tipo de
tumores suelen ser de progresión lenta,
la mayor parte de los pacientes acaban
sometiéndose a una buena parte de las
terapias disponibles. Sin embargo, para
saber cuál es la mejor secuencia hay que
tener en cuenta que la estrategia a seguir
dependerá de múltiples factores, como
la extensión del tumor, la carga tumoral,
la localización del tumor primario, la ex-
presión de receptores de somatostatina
o de la agresividad del mismo determi-
nada principalmente por los valores de
Ki67 y la velocidad de crecimiento clínica.
Radiofrecuencia
Imagen 2. O’Toole & Ruszniewski. Best Practice & Res Clin Gastroenterol 2005, 19: 585–594
- Enfermedad únicamente diseminada
en el hígado y tumor resecable.
El hígado es el órgano de diseminación
más frecuente de los TNEs. De esta forma,
estos tumores son buenos candidatos de
tratamientos radicales con cirugía com-
pleta, citorreductora o ayudada de téc-
nicas de ablación local (radiofrecuencia).
Existen otras técnicas en el tratamiento de
las metástasis hepáticas que tienen como
objetivo disminuir la masa tumoral ya sea
para intentar posteriormente una cirugía
o bien paliar los síntomas derivados de
la enfermedad. Aunque no hay estudios
randomizados hasta el momento, pa-
recen aumentar la supervivencia libre de
progresión y supervivencia global; estas
técnicas son la radiofrecuencia, emboli-
zación transarterial, quimioembolización
o radioembolización.
- Enfermedad diseminada o tumor lo-
calmente avanzado irresecable.
En la enfermedad diseminada a múltiples
órganos no siempre es posible realizar la
cirugía, por tanto hay un abanico de tra-
tamientos que cada vez es más amplio y
que incluye las siguientes opciones:
•• Tratamientos biológicos: Más del
80% de los tumores neuroendocrinos
gastroenteropancreáticos expresan
receptores de somatostatina y entre
el 15-30% de ellos se pueden asociar
a secreción hormonal y síndrome aso-
ciado. Por esta razón se usan análogos
de la somatostatina tanto para fines
de control de liberación hormonal
como para control del crecimiento tu-
moral. El interferón es una opción de
tratamiento clásica para los tumores
funcionantes de intestino delgado,
y en ocasiones de refractariedad, se
puede utilizar en combinación con
análogos de la somatostatina para el
control del crecimiento tumoral.
•• Quimioterapia: Los tumores neu-
roendocrinos pancreáticos son los
más sensibles a quimioterapia basada
en estreptozocina o temozolamida, sin
embargo en tumores de intestino del-
gado (carcinoides clásicos) la respues-
ta a quimioterapia es modesta, reser-
vándola para aquellos pacientes con
tumores más agresivos (Ki67>10%) o
cuando fracasan todas las otras opcio-
nes terapéuticas.
1. Introducción. Tratamientos disponibles en TNEs | 9
•• Fármacos de diana molecular: Di-
rigidos contra dianas moleculares
concretas como los inhibidores de
receptores con actividad tirosina qui-
nasa (efecto antiangiogénico), como
Sunitinib, aprobado para tumores de
origen pancreático) o los inhibidores
de la proteína mTOR, como Everolimus,
aprobado para tumores de origen pan-
creático, intestinal y pulmonar.
•• Terapia con péptidos marcados
con radionúclidos (PRRT): Este tipo
de tratamiento consiste en el uso de
péptidos análogos de receptores de la
somatostatina unidos a un radionúcli-
do (Imagen 3A,B). Una vez infundido,
el péptido marcado con el radionú-
clido se une a los receptores de cé-
lulas tumorales debido a que dichos
receptores están sobreexpresados en
esas células. La radiación β propia del
isótopo produce la muerte celular de
esas células tumorales con el consi-
guiente beneficio para el paciente tra-
tado (Imagen 3C). En la actualidad, el
177
Lu-Dotatate es el único radionúcli-
do que ha demostrado actividad sig-
nificativa en la supervivencia libre de
progresión y supervivencia global en
TNEs entéricos en un estudio fase III
prospectivo (resultados presentados en
el European Cancer Congress - Viena 2015.
Artículo pendiente de publicación).
10 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs 2. PRRT: Evidencias y recomendaciones ENETS | 11

Radiación 2. PRRT: EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

A. B.
gamma
(imagen) Radionúclido Péptido-Quelante
ENETS
Radiación beta
(terapia)
90
Y DOTATOC
177
Lu DOTATATE
DOTANOC
Los análogos de la somatostatina mar- enero de 2016 se recomienda el uso de
Péptido cados con radionúclidos (177Lu/90Y) están PRRT en los siguientes casos: (Pavel M, et
autorizados por la Agencia Española del al. Neuroendocrinology 2016, 103:172-185)
Linker Medicamento (AEMPs) bajo la vía de ac-
Quelante Radionúclido ceso individualizado a medicamentos •• Todos los pacientes con enfermedad
en investigación o no autorizados. En el metastásica en el hígado no suscep-
C.
momento actual sólo está disponible el tible de cirugía o trasplante.
fármaco con principio activo [177-Lu]-Do-
ta0-Tyr3-octreotato (177Lu-Dotatate) por •• Todos los pacientes con TNE intestinal
lo que este consenso se establece para metastásico, excepto: tumores rese-
Infusión Concentración en El radiopéptido se El radiopéptido El radiopéptido La radiación el tratamiento de dicho compuesto. cables, con receptores de somatosta-
el nicho del tumor une a los receptores se internaliza en emite radiación induce ruptura de
neuroendocrino de somatostatina la célula tumoral en la célula ADN de la célula tina negativos o carcinoma neuroen-
(NET) del tipo 2 (sstr2) tumoral tumoral El uso de análogos de somatostatina docrino.
sobreexpresados
marcados con radionúclidos está in-
Imagen 3. A. Estructura básica de un radiofármaco para PRRT. B. Radioisótopos y combinación de péptido-quelante tegrado dentro de la PRRT. Tanto el •• Todos los pacientes con TNE pancreá-
más utilizados en la PRRT de TNEs. C. Esquema de acción de la PRRT 90
Y-Dotatoc como el 177Lu-Dotatate se tico con metástasis distal, excepto: tu-
han empleado con éxito en el tratamien- mores resecables, con receptores de
to de tumores neuroendocrinos metas- somatostatina negativos o carcinoma
tásicos inoperables durante los últimos neuroendocrino.
15 años aunque todavía no se encuen-
tran registrados. Durante estos años se
han estudiado series de pacientes sin
randomizar, aunque recientemente se
han llevado a cabo ensayos controla-
dos como el ensayo en fase III Netter-1
para el tratamiento con 177Lu-Dotatate.
Todo ello ha contribuido a situar a la
PRRT como una terapia a tener en cuen-
ta en las distintas guías internacionales
de tratamiento de TNEs. En las últimas
guías ENETS sobre el tratamiento de tu-
mores neuroendocrinos publicadas en
12 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs 3. Indicaciones de tratamiento con 177Lu-Dotatate | 13

3. INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON Figura 3A. Supervivencia libre de progresión

177
LU-DOTATATE 1.0
+ Censored Hazard ratio: 0,21
Logrank p<.0001
(0,13 - 0,33)
0.8 p < 0,0001
A. BENEFICIOS

Survival Probality
0.6

0.5

Pese a que el tratamiento con 177Lu-Do- Si bien, y debido al diseño del ensayo en 0.4

tatate no está registrado todavía por fase III, las evidencias son mayores en el
las agencias del medicamento, en los NETTER -1, en cualquiera de los casos se
0.2

últimos tiempos, y gracias a diversos es- ve que hay una mejoría significativa en 0.0

tudios clínicos se han ido dando mues- cuanto a: 1 116 97 76 59 42 28 19 12 3 2 0

2 113 80 47 28 17 10 4 3 1 0

tras de su funcionamiento con distinto 0 5 10 15 20 25 30

grado de evidencia. En este apartado Progression free survival (PFS) [months]

Supervivencia libre de progresión

del consenso de manejo trataremos los Treatment: 1: 177Lu-DOTA0-Tyr3-Octreotate 2: Octreotide LAR 60 mg

distintos grados de evidencia sobre su Supervivencia global (datos inmaduros)

N = 229
funcionamiento. Respuesta objetiva del tumor Mediana estimada de
Número de eventos: 91 79% reducción en el riesgo
la PFS en el brazo de
Calidad de vida
177
Lu-Dotatate: 23 a progresión / muerte 177
Lu-Dotatate = 40 meses
En las últimas dos décadas se han tra- Oct 60mg LAR: 68
tado un gran número de pacientes con
177
Lu-Dotatate en el marco de diversos
estudios clínicos obteniéndose resulta- Figura 3B. Supervivencia global
dos muy prometedores. Los dos princi- 1.0

pales se detallan a continuación:

+ Censored
Logrank p=0.0043
N = 229
Número de muertes: 40
0.8 177
Lu-Dotatate: 14
Oct 60mg LAR: 26

Survival Probality
Figura 2 - Esquema resumen de los ensayos con 177Lu-Dotatate 0.6

0.5

Hazard ratio: 0,398

Denominación del estudio ERASMUS NETTER-1 0.4
(0,21 - 0,77)
p = 0,0043
Tipo Fase I/II Fase III 0.2

Localización Rotterdam (Holanda) Multicéntrico (UE, EE. UU.) 0.0

1 116 108 96 79 64 47 31 21 8 3 0
2 113 103 83 64 41 32 17 5 1 0
Número de pacientes 615 230 0 5 10 15 20 25 30

Overall survival (OS) [months]

TNE gastroenteropancreáti- TNE de intestino medio
Tipo de paciente
co y bronquial inoperable, metastásico Treatment: 1: 177Lu-DOTA0-Tyr3-Octreotate 2: Octreotide LAR 60 mg

Sí, brazo control con tra-

Estudio con comparador No tamiento con análogos de Figura 3. Beneficios del tratamiento con el tratamiento con 177Lu-dotatate frente al brazo comparados. A. Resultados
somatostatina a altas dosis de la Supervivencia Libre de Progresión (PFS). B. Resultados de Supervivencia global (OS). Strosberg et al. ASCO GI 2016
14 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs
Si desgranamos estos beneficios, en
función de los resultados más recientes
podemos ver como en el ensayo en fase
III NETTER-1 los datos de supervivencia
libre de progresión y supervivencia glo-
bal presentan un claro beneficio en el
brazo de tratamiento con 177Lu-Dotatate
frente al brazo control.
Atendiendo a los estudios realizados
y utilizando también las guías ENETS,
EANM, SNM e IAEA, así como el criterio
como especialista de los autores de este
consenso, se pueden elaborar una serie
de indicaciones para el tratamiento con
177
Lu-Dotatate en función del grado de
evidencia.
El mayor grado de evidencia de la efec-
tividad de este tratamiento viene dado
por el ensayo en fase III denominado
NETTER-1. Se trata del primer estudio
de fase III, multicéntrico, abierto, alea-
torizado, estratificado, de comparador
activo y de grupos paralelos que busca
comparar el tratamiento 177Lu-Dotatate
frente a octreotide de acción prolonga-
da en pacientes con tumores carcinoi-
des del intestino medio irresecables,
en progresión, positivos para recepto-
res de somatostatina. Los resultados de
este estudio se presentaron por primera
vez en el Congreso Europeo del Cáncer
durante la Sesión Presidencial del 27
de septiembre del 2015. Los resultados
detallados del estudio mostraron que el
tratamiento mejora de manera signifi-
cativa la supervivencia libre de progre-
sión (Figura 3) en pacientes con tumores
neuroendocrinos del intestino medio en
estado avanzado pasando de 8 meses
en el brazo control a 40 meses (hr=0,2)
en el brazo con 177Lu-Dotatate. Además
hubo una respuesta objetiva del tumor
en 18% de los casos frente al 3% en bra-
zo control y la supervivencia global, aún
siendo datos inmaduros, también es
mejor en el brazo del tratamiento.
En un segundo nivel de evidencia nos
encontramos con los datos arrojados
por el ensayo en fase I/II con 177Lu-Do-
tatate denominado ERASMUS. En este
ensayo se analizan pacientes con todo
tipo de tumores neuroendocrinos gas-
troenteropancreáticos incluyéndose
también los de origen bronquial (cita
de ERASMUS). Aunque recordando que
no es randomizado ni tiene brazo con-
trol, es de señalar que en este estudio
con más de 600 pacientes la respuesta
tumoral (RC+RP) fue del 45-57%. El tiem-
po libre de progresión osciló entre 31-40
meses y la supervivencia global de 31-51
meses. Además hubo mejoría significati-
va en la calidad de vida de los pacientes
tratados con 177Lu-Dotatate.
El tercer grado de evidencia es la pu-
blicación de los resultados de la prácti-
ca clínica habitual en diferentes países
de nuestro entorno en los que se lleva
a cabo en la práctica clínica habitual
(Alemania, Holanda, Italia, etc), y del uso
compasivo del tratamiento. Se ha visto
que otros tumores positivos para la ex-
presión de receptores de somatostatina
pueden ser buenos candidatos para el
tratamiento con 177Lu-Dotatate. Así se
han tratado casos de paragangliomas,
feocromocitomas o incluso melanomas
y carcinomas diferenciados de tiroides
SST positivos con buenos resultados.
3. Indicaciones de tratamiento con 177Lu-Dotatate | 15
B.VALORACIÓN DEL PACIENTE
CANDIDATO A TRATAMIENTO:
RECOMENDACIONES EANM, SNM
E IAEA
Es altamente recomendable que el pa-
ciente sea valorado por un comité multi-
discipinar de tumores neuroendocrinos
para establecer la indicación de trata-
miento de manera consensuada. En lí-
neas generales el paciente candidato al
tratamiento ha de cumplir las siguientes
condiciones:
•• Paciente con diagnóstico histopatoló-
gico confirmado de tumor neuroen-
docrino, en progresión a tratamiento
con análogos “fríos” de somatostatina
(Octreotide o Lanreotide).
Corte histológico de tumor carcinoide
Imagen 4. Corte histológico de tumor carcinoide:
arquitectura del tejido donde se muestran las
formaciones en nidos de las células tumorales
(a) y el estadiaje a través de la Cg presente en el
citoplasma (b). Wong et al. J Med Imaging and Rad
Oncol 2009, 53: 1-12
16 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs
•• Expresión de receptores de somatos-
tatina (STT) en “alta densidad”. Las
lesiones visualizadas por las técnicas
radiológicas deben ser positivas en
las pruebas de imagen con análogos
STT. La captación de las lesiones, en la
imagen planar, ha de ser igual o mayor
que la captación hepática (grados 2-4
de la escala de Krenning). Es recomen-
dable que este estudio sea realizado
no más de 6 meses antes de la PRRT.
•• Tumor neuroendocrino gastroente-
ropancreático (TNE GEP), de origen
desconocido o carcinoide bronquial,
metastásico no susceptible de trata-
miento quirúrgico curable. Otros tu-
mores que cumplan la primera condi-
ción también podrían ser tratados.
•• El tumor neuroendocrino ha de estar
bien o moderadamente diferenciado.
La mayor evidencia de resultados
viene dada en caso de pacientes que
se encuentren en G1 o G2 (ki-67 <20%)
según los resultados del ensayo NE-
TTER-1, si bien existe también expe-
riencia con tumores G3 con alta expre-
sión de receptores de somatostatina.
•• El paciente ha de ser autosuficiente el
día del tratamiento con un estado Kar-
nofsky > 60 o bien ECOG <2.
•• Expectativa de vida superior a 6 meses.
•• Parámetros hematológicos:
WBC>3000/μl, neutrófilos>1000/μl,
plaquetas>75.000/μl, hematíes
>3.000.000/μl, hemoglobina>8g/dl
•• Parámetros de función renal:
Aclaramiento de creatinina calculado
>50 ml/min.
••
Parámetros de función hepática: Bi-
lirrubina <3 veces el límite del rango
normal, albúmina sérica >30g/L. Si la
albúmina <30g/L el tiempo de pro-
trombina ha de ser normal.
•• El embarazo o la lactancia son contra-
indicaciones absolutas para el trata-
miento con PRRT.
El paciente candidato debería cumplir
las condiciones óptimas señaladas.
El facultativo llevará el caso a un comité
de tumores interdisciplinario para valo-
rar la conveniencia del tratamiento.
4. Preparación del paciente | 17
4. PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Antes de realizar el tratamiento, y con tamiento (cirugía dirigida, radioterapia,
el fin de tener un dato basal para valo- quimioterapia, embolización, interfe-
rar su respuesta, debe disponerse de rón, inhibidores mTOR antiangiogéni-
pruebas de imagen (TAC con contraste cos u otros fármacos experimentales).
o resonancia magnética) con una anti-
güedad menor de 3 meses. Todos los pacientes han de ser evalua-
dos en la consulta en el Servicio de Me-
La evaluación clínica, así como el aná- dicina Nuclear del centro administra-
lisis de hemograma, bioquímica y coa- dor. Para ello es aconsejable disponer
gulación se realizará en las 2 semanas de la siguiente información: fecha del
antes del tratamiento. Es recomendable diagnóstico, anatomía patológica del tu-
que esta evaluación se realice al menos mor primario, localización y extensión
dos semanas antes de la fecha prevista de la enfermedad, pruebas de imagen,
de tratamiento para permitir la anula- pruebas de función renal, hepática y
ción en caso necesario (por razones de hematimetría, tratamientos previos re-
producción, se permite anulación hasta cibidos. En esta misma consulta se ex-
1 semana antes de tratar). plicará al paciente el procedimiento y se
obtendrá el consentimiento informado
En el caso de que el paciente esté siendo firmado por el paciente o tutor (modelo
tratado con análogos de somatostatina, en ANEXO).
es necesario suspender previamente el
tratamiento durante 4-6 semanas en
caso de terapias de acción prolongada,
y al menos 24 horas los de acción corta.
En caso de que la sintomatología sea se-
vera, se puede decidir excepcionalmen-
te reintroducir la medicación.
Como precaución y teniendo en cuen-
ta posibles toxicidades no estudiadas o
asociadas/potenciadas se recomienda
que el paciente no haya recibido otro
tipo de terapia en las 4-6 semanas pre-
vias a la primera administración del tra-
18 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs
5. ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO:
ASPECTOS PRÁCTICOS
REQUERIMIENTOS DEL SERVICIO DE
MEDICINA NUCLEAR
El tratamiento con 177Lu-Dotatate re-
quiere para su administración de una
instalación radiactiva autorizada por el
Consejo de Seguridad Nuclear (o por un
organismo autonómico con encomien-
da) para la recepción, almacenamiento,
manipulación y administración de 177Lu.
La actividad mínima solicitada ha de ser
de al menos la de un vial monodosis
de tratamiento, es decir de 9250 Mbq
(250mCi). La instalación ha de disponer
Almacenamiento
de un área de administración del radio-
fármaco adaptada a las medidas de ra-
dioprotección que requiere el procedi-
miento y con un protocolo de recogida y
almacenamiento de orina contaminada.
Antes del primer tratamiento con
177
Lu-Dotatate, el servicio de medicina nu-
clear recibirá una dosis del radiofármaco
que servirá para calibrar los equipos de
medición del servicio (activímetro).
SOLICITUD Y RECEPCIÓN DEL FÁRMACO
Para poder administrar el fármaco es
necesaria la autorización de la agencia
española del medicamento. En la actua-
lidad y hasta su registro en España se ha
de solicitar bajo el marco de medicamen-
tos especiales de uso individualizado.
El pedido ha de realizarse a la empresa
suministradora con un periodo mínimo
de 15 días de antelación a la fecha de
tratamiento. En caso de que por razo-
nes clínicas se deba anular dicho tra-
tamiento, puede realizarse hasta una
semana antes de la fecha de inyección.
Cuando el radiofámaco llegue al servi-
cio de medicina nuclear, debe medirse
la actividad recibida en el activímetro
previamente a su preparación para
infusión. El rango de tolerabilidad de
dosis recibida frente a la esperada es
de un 10%. En los casos en los que sea
necesario se realizará una reducción de
dosis (por volúmenes o en activímetro).
El tratamiento se administrará una vez
recibido el certificado de liberación del
lote del radiofármaco que certifica que
supera todos los controles de calidad.
CONSIDERACIONES AL ALTA
Dado que el 177Lu se elimina principal-
mente por vía urinaria (aproximada-
mente 50% de la actividad administrada
se elimina por orina en las primeras 6
horas), no es posible dar el alta al pa-
ciente inmediatamente tras la adminis-
tración del radiofármaco. Existen dos
posibilidades:
•• Paciente ambulatorio con alta a las 6 h
tras la administración.
•• Paciente ingresado.
Pacientes ambulatorios:
•• Se recogerán las orinas las 6 primeras
horas posteriores a la administración
del radiofármaco.
•• Los pacientes no podrán recibir visitas
durante la realización del tratamiento
y el periodo de aislamiento radiológico
posterior. Durante todo este tiempo el
paciente no podrá abandonar el hos-
pital y deberá estar controlado.
5. Administración del tratamiento: Aspectos prácticos | 19
•• Estas orinas se gestionarán como
material residual con contenido ra-
diactivo mediante un sistema de al-
macenamiento y gestión de residuos
radiactivos líquidos o sólidos.
•• Deberá comprobarse, transcurridas 6
horas desde la administración del ra-
diofármaco que, antes de ser dado de
alta, la tasa de dosis a 1 m de distancia
no supere los límites de dosis para el
público (20-40 µSv/h). Una vez dado
de alta, el paciente tendrá en cuenta
una serie de medidas de protección
radiológica acordes a la tasa de dosis
que presente.
Pacientes ingresados en habitaciones
de terapia:
•• Tras la administración del radiofármaco,
los pacientes permanecerán 24 h in-
gresados en habitaciones de terapia,
dotadas de servicio conectado a un
sistema de almacenamiento y gestión
de residuos radiactivos líquidos.
•• Los pacientes no podrán recibir visitas
durante la realización del tratamiento
y el periodo de aislamiento radioló-
gico posterior.
•• Deberá comprobarse, transcurridas
24 h desde la administración del ra-
diofármaco que, antes de ser dado de
alta, la tasa de dosis a 1 m de distancia
no supere los límites de dosis para el
público (20-40 µSv/h). Una vez dado
20 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs 5. Administración del tratamiento: Aspectos prácticos | 21

de alta, el paciente tendrá en cuenta
una serie de medidas de protección
radiológica acordes a la tasa de dosis
que presente.
Se suministrarán, tanto al paciente
como a sus familiares, las normas es-
critas de protección radiológica que de-
berán adoptar para hacer frente a los
riesgos de contaminación e irradiación.
PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DEL
FÁRMACO
El tratamiento consiste en la adminis-
tración de 4 ciclos de 177Lu-Dotatate con
un intervalo de 8-10 semanas. A conti-
más tiempo, 1 litro / 10 horas y repe-
tir al día siguiente (12,5g +12,5g).
En general, se deben evitar las solucio-
nes de aminoácidos hiperosmóticas
ya que pueden inducir desequilibrios
electrolíticos (acidosis graves, arrit-
mias). Cuando no se disponga de pre-
paraciones con la concentración arri-
ba indicada se deberá recurrir a las
preparaciones comerciales que me-
jor se ajusten a las concentraciones
deseadas de arginina y lisina. En este
sentido, resultan preferibles los pre-
parados HEPA ya que son más ricos
en aminoácidos ramificados (arginina
y lisina) y con menor osmolaridad.
como profilaxis antiemética en ci- 30 minutos y se puede administrar en
clos subsiguientes. la misma vía venosa por donde están
siendo inyectados los aminoácidos.
c. A los 30 minutos de iniciada la infu-
sión de aminoácidos se procede a la Tanto la administración de aminoáci-
administración de 177Lu. El tiempo de dos como de 177Lu puede realizarse con
administración no debe ser inferior a bomba de infusión.
Figura 4. Esquema temporal de administración del tratamiento
Antieméticos
Dexametasona
Infusión de aminoácidos
Lu-Dotatate
177

nuación se desarrolla el procedimiento

de infusión para cada ciclo.
a. En primer lugar al paciente se le ca-
nalizará acceso venoso que asegure
la adecuada infusión del tratamiento,
y evitar la extravasación del mismo.
b. Se administrarán aminoácidos (AA)
para protección renal: La combina-
ción que ha demostrado ser más
efectiva es la de lisina 25g+ arginina
25g diluidos en 1l de ClNa 0,9%. La
infusión se inicia 30-60 minutos an-
tes de la administración del radiofár-
maco y debe prolongarse como míni-
mo 4 horas. En pacientes con riesgo
a desarrollar insuficiencia cardiaca
se debe evitar la sobrecarga de vo-
lumen, infundir menos volumen en
Las náuseas y vómitos secundarios a
la acidosis metabólica secundaria a la
0,5 h 1h 2h 4 h (mínimo)
administración de la solución de AA
suceden con mayor frecuencia e in- Figura 5. Sistema de Infusión
tensidad cuando se utilizan soluciones
hiperosmolares. Para su prevención
NaCl
se administrarán 30 minutos antes de Aminoácidos 0,9%
iniciar la perfusión de aminoácidos: 50 ml
Dexametasona: 8mg /12 horas
Aguja larga Aguja corta
Antieméticos: ondansetrón 8mg IV
(valorar administrar cada 8 horas llave de
3 pasos
durante su ingreso y por vía oral al
Paciente
alta durante los 2-3 primeros días
en función de la tolerancia).
En función de la tolerancia valorar
añadir Aprepitant o Fosaprepitant
22 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs
d. Una vez finalizada la infusión del ra-
diofármaco debe retirarse todo el ma-
terial utilizado e introducirlo en una
bolsa etiquetada con fecha y tipo de
isótopo. Esta bolsa se almacenará en
un contenedor para su posterior de-
caimiento en el almacén expresamen-
te concebido para ello en el Servicio de
Medicina Nuclear. El resto de radiofár-
maco que queda en el envase se mide
en el activímetro para el cálculo de la
eficiencia de administración.
e. Al finalizar la administración del 177Lu
debe medirse la tasa de exposición a
un metro del paciente y mantenerle
bajo asilamiento radiológico hasta
que los niveles de radiación permi-
tan su alta domiciliaria. Este intervalo
suele ser en general de 6-8 h.
f. A las 24 horas de la administración
del radiofármaco se obtendrán imá-
genes de CUERPO COMPLETO apro-
vechando la radiación gamma que
emite el propio 177Lu. Se utiliza para
el 177Lu el colimador de medias ener-
gías, pico 208KeV y una ventana del
15%. Puede obtenerse SPET-TC.
PROCEDIMIENTO DOSIMÉTRICO EN LOS
TRATAMIENTOS CON 177LU-DOTATATE
Los tratamientos con 177Lu-Dotatate
permiten realizar un estudio dosimé-
trico de la radiación recibida por cada
lesión diana y los órganos limitantes.
5. Administración del tratamiento: Aspectos prácticos | 23
Para ello es preciso conocer la distribu- Las curvas actividad tiempo se obtienen
ción del radiofármaco en el paciente y por medio de regiones de interés sobre
su evolución temporal en los distintos los órganos, corrigiéndose por la ate-
órganos de interés donde se produzca nuación. Con estas curvas se determina
una captación significativa. Es impor- el tiempo de residencia, que se emplea
tante evaluar la dosis efectiva así como en la metodología MIRD para estimar la
la dosis absorbida en médula ósea y en dosis. Para ello se puede utilizar progra-
los riñones, ya que estos dos suelen ser mas como el OLINDA.
los órganos limitantes.
Resulta de interés al menos conocer los
porcentajes de captación de la actividad
administrada a las 24, 48 y 96 h poste-
riores al tratamiento.
La captación de todo el cuerpo se pue-
de realizar por medio de un estudio
gammagráfico de cuerpo entero o con
un medidor de radiación. La captación
en los distintos órganos se puede rea-
lizar con una gammacámara o con un
equipo SPECT. Para estimar la dosis en
médula ósea es preciso obtener mues-
tras de sangre que se pueden medir en
un contador de pozo.
Previamente, para que las imágenes
sean cuantitativas, es necesario calibrar
(medir la sensibilidad) de la gammacá-
mara, el equipo SPECT y el contador de
pozo (activímetro). Por otro lado, para la
corrección de atenuación en la medida
gammagráfica se puede utilizar como
fuente de transmisión una fuente plana
de Co-57, mientras que para el equipo
SPECT se puede emplear el CT con su
correspondiente calibración.
24 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs 6. Efectos Adversos y su manejo. Contraindicaciones y advertencias | 25

6. EFECTOS ADVERSOS Y SU MANEJO.
CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos observados con el
tratamiento de 177Lu-Dotatate se pueden
dividir atendiendo al orden de aparición
y el tipo de efecto adverso (Figura 6). En
general los efectos inmediatos son de
origen gastrointestinal relacionados
con la acidosis metabólica inducida por
la solución rica en AA, o por la liberación
de aminas. También se pueden producir
MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS: SUS- rir de una adaptación de la posología
PENSIÓN Y MODIFICACIÓN DE DOSIS (reducción de la actividad administrada),
DURANTE EL TRATAMIENTO la suspensión temporal o la detención
Aunque se haya iniciado el tratamiento definitiva del tratamiento. Las tablas si-
con 177Lu-Dotatate en un paciente, algu- guientes describen la conducta a seguir
nos efectos indeseables pueden reque- en cada caso.
desórdenes del equilibrio electrolítico.
A medio plazo se pueden producir Figura 7 - Situaciones en las que retrasar el tratamiento
desórdenes generales como la fatiga,
Retrasar o parar definitivamente las administraciones de 177Lu-Dotatate en
dolor, pérdida de cabello leve-modera-
pacientes que presenten las complicaciones siguientes en el curso del tratamiento
da. Tambien hay que tener en cuenta la
posible toxicidad renal del tratamiento, Aparición de una insuficiencia cardiaca grave (definida como clase III o IV según la
así como los desórdenes hematológicos clasificación NYHA)
que se suelen producir entre la cuarta y
sexta semana posterior a cada ciclo. Detección de embarazo

Figura 6 - Efectos adversos asociados al tratamiento

Aparición de hipersensiblidad al fármaco
Lu-Dotatate (N=111)
177

Todos los grados Grados 3-4

Tipo de efecto adverso % % Persistencia o recidiva de ciertos efectos indeseables debidos al tratamiento. Ver Figura 9

Náusea 59% 4%

Vómito 47% 7% Figura 8 - Situaciones en las que suspender el tratamiento hasta la mejora del paciente
Desórdenes
gastrointesti- Diarrea 29% 3% Suspender las administraciones de 177Lu-Dotatate en pacientes que presenten
nales las complicaciones siguientes en el curso del tratamiento hasta su resolución o
Dolor abdominal 26% 3%
estabilización
Distensión abdominal 13% 0%
Criterio Conducta a seguir
Desórdenes Fatiga/Astenia 40% 2%
generales Edema periférico 14% 0%
Aparición de una patología aguda concu- Suspender el tratamiento hasta que la
Trombocitopenia 25% 2% rrente (ej. infección urinaria) patología aguda sea resuelta
Desórdenes Linfopenia 18% 9%
sistémicos Aparición de ciertos efectos secundarios
Ver Figura 9
hemato- Anemia 14% 0% del tratamiento con 177Lu. Ver Figura 9
lógicos y
sistémicos Leucopenia 10% 1%

Neutropenia 5% 1%
26 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs 6. Efectos Adversos y su manejo. Contraindicaciones y advertencias | 27

Figura 9 - Situaciones en las que modificar la dosis de fármaco a suministrar • • Los efectos sobre la conducción y hacer infusión larga hasta 12-24 horas
Ajustar la actividad de Lu-Dotatate en los ciclos siguientes en pacientes
177
el manejo de maquinaria no se han tras la crisis con 50-100 µg/h.
que presentan al menos uno de los siguientes efectos secundarios durante el estudiado.
tratamiento
Criterio Conducta a seguir •• Las radiaciones ionizantes pueden POBLACIONES ESPECIALES
tener efectos tóxicos transitorios sobre Se consideran pacientes de riesgo los
Trombocitopenia grado> 1 (< 75 G/L)1 las gónadas masculinas y femeninas. que a continuación se detallan. En ellos
Por esta razón se exigirán técnicas de el riesgo a efectos adversos es mayor y
Leucopenia grado> 2 (< 2 G/L)1 excepto
1. Suspender el tratamiento contracepción durante el tratamiento y por tanto requieren una monitorización
linfopenia que no se considera un
criterio de necesidad de adaptación de 2. Controlar los parámetros biológicos los seis meses posteriores. más frecuente:
tratamiento cada 2 semanas:
a. Si la toxicidad observada se •• La presencia de 177Lu en la leche ma- •• Anomalías morfológicas renales o del
Anemia grado> 2
(hemoglobina< 4,9mmol/L)1 resuelve, se puede retomar el terna no es conocida, sin embargo, por tracto urinario.
tratamiento administrando los ciclos la naturaleza radiactiva del producto, la
posteriores con una reducción de la
Insuficiencia renal con aclaramiento de actividad estándar (3,7 Gbq en vez de
lactancia materna ha de ser interrum- •• Enfermedad renal crónica.
creatinina< 40mL/min 7,4 Gbq) pida antes de la administración del tra-
Toxicidad hepática con: tamiento. •• Quimioterapia previa.
b. Si la toxicidad persiste, no se
ASAT> 500UI/l o un aumento de más de continúa el tratamiento y este
20 veces el valor basal del paciente queda en suspenso •• La fertilidad puede verse afectada en •• Toxicidad hematológica (distinta a
•• ALAT> 300UI/L o un aumento de más de hombres aunque generalmente se linfopenia) grado ≥ 2 previa al trata-
20 veces el valor basal del paciente Si tras administrar un ciclo con restaura 12-18 meses después del tra- miento.
•• bilirrubinemia> 3 veces el límite superior reducción de la actividad se
tamiento.
normal observa una nueva reacción
tóxica, el tratamiento se detiene •• Metástasis óseas.
•• albuminemia < 30g/l y disminución del
tiempo de protrombina definitivamente •• En caso de pacientes con incontinencia
urinaria hay que tener especial vigi- •• Terapias con radionúclidos previas con
Cualquier toxicidad de grado 3 ó 41
posiblemente ligada al tratamiento con lancia para evitar contaminación ra- 131
I o cualquier otra terapia con fuentes
177
Lu-Dotatate dioactiva (sondaje durante al menos radiactivas no capsuladas.
1
Criterios CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events). las primeras 6 horas si es posible).
•• Historia clínica de otros tumores ma-
•• Puede darse una crisis hormonal o lignos a menos que se encuentren en
CONTRAINDICACIONES Y •• Embarazo y lactancia. crisis carcinoide como consecuencia remisión desde hace mas de 5 años.
ADVERTENCIAS de la liberación de hormonas o sus-
Son contraindicaciones absolutas del Es necesario tener en cuenta las siguien- tancias biorreactivas. En el caso de que
tratamiento: tes advertencias: clínicamente sea relevante se reco-
mienda la administración de análogos
•• Hipersensibilidad al principio activo o •• Muy bajas probabilidades de interac- de la somatostanina en infusión rápida
alguno de sus excipientes. ción con otros fármacos. (50-500 µg/h). Si es necesario se puede
28 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs 7. Pruebas durante el seguimiento | 29

7. PRUEBAS DURANTE EL SEGUIMIENTO

A continuación se muestra un calendario con las principales pruebas a realizar du-

rante el seguimiento del paciente:

Visita Basal Tratamiento / Pruebas

cada 6
meses
Semana -3 0 4 6 8 12 14 16 20 22 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72
durante 3
años

Terapia

Visita de evaluación

Hemograma

Analítica Bioquímica

Test de embarazo

Biomarcadores CGA Sérica

TC/RM
Pruebas de
imagen cada 12-18
Análogos de somatostatina
meses

En las visitas clínicas se hará una evalua-
ción general física y de constantes así
como las revisiones que correspondan
en cada una de ellas tanto por el trata-
miento en si como de control de la pato-
logía del paciente.
En cuanto a la analítica, se hará hemo-
grama, bioquímica y análisis de orina.
•• Hemograma: WBC + fórmula, pla-
quetas, hemoglobina coagulación.
•• Bioquímica: Creatinina + ClCr cal-
culado, ácido úrico, albúmina, Na, K,
LDH, ALT, AST, bilirrubina total, GGT,
fosfatasa alcalina, glucosa.
•• Test de embarazo: No es necesaria
una analítica de orina básica general
pero sí un test de embarazo que se
realizará tanto antes de hacer el pe-
dido del fármaco como el mismo día
de su administración.
Además, como se ha explicado anterior-
mente, en pacientes con riesgos espe-
ciales, las pruebas de seguimiento pue-
den ser necesarias con más frecuencia.
30 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs
ANEXO. 30 minutos de iniciada se procederá a
HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INTRODUCCIÓN
Este documento sirve para que usted,
o quien le represente, dé su consenti-
miento para este tratamiento. Eso signi-
fica que nos autoriza a realizarlo.
Usted puede retirar dicho consenti-
miento cuando lo desee, entendiendo
que firmarlo no le obliga a recibir el tra-
tamiento. En el caso de que lo rechaza-
ra debe de entender que no se derivará
ninguna consecuencia adversa respecto
del resto de la atención recibida.
Antes de firmar es importante que lea
despacio la información.
Usted también tiene derecho a renun-
ciar a recibir información sobre su pro-
ceso, haciéndolo saber al profesional
que lo atiende. En este caso deberá de
firmar la renuncia a dicha información.
¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO?
El tratamiento que se le propone utiliza
una sustancia radioactiva (Lutecio-177)
que marca análogos de somatostatina
(177Lu-Dotatate), una hormona para la
que las células de algunos tumores neu-
roendocrinos muestran receptores en
su membrana, que hacen que se unan
selectivamente a esas células.
El Lutecio-177 tiene una emisión β (elec-
trones), que permite su uso terapéutico. El
rango de acción de dicha emisión es muy
pequeño (en torno a milímetros), lo que
hace que la radiación emitida se concen-
tre principalmente en las células que pre-
sentan receptores para somatostatina.
¿CÓMO SE REALIZA?
Al tratarse de un producto radioactivo
se precisa de su administración en una
habitación especial (habitación de tera-
pia metabólica), en la que permanecerá
ingresado/a hasta que la dosis residual
sea la adecuada para darle el alta según
la legislación vigente. Dado que el Lute-
cio-177 radioactivo se elimina por orina,
el ingreso hospitalario permite también
recoger ésta y evitar la irradiación inne-
cesaria de familiares y personas con las
que comparte espacio. Durante su in-
greso tendrá una limitación de las visitas
que le explicaremos en cada momento
El tratamiento se le administrará por vía
intravenosa.
Para disminuir en lo posible la radiación
que reciben los riñones, usted recibirá
inicialmente una perfusión intraveno-
sa de una mezcla de aminoácidos. Esta
perfusión durará mínimo 4 horas. A los
Anexo. Hoja de información al paciente y consentimiento informado | 31
la administración del radiofármaco, que
tendrá una duración aproximada de 30
minutos.
A partir de las seis horas siguientes a la
administración del tratamiento, parte de
la radiactividad se habrá eliminado por
orina. Se medirá el nivel de radiactividad
en su organismo y cuando descienda a
los niveles permitidos será dado de alta.
El tratamiento completo consiste en ad-
ministrar 4 dosis en un intervalo de 6-8
semanas, circunstancia que se valorará
en las revisiones sucesivas.
¿QUÉ BENEFICIO ESPERAMOS OBTENER?
El objetivo del tratamiento es mejorar, dis-
minuyendo o haciendo desaparecer, los
síntomas y signos causados por su enfer-
medad y eliminar o disminuir el tamaño
de las lesiones tumorales en las distintas
localizaciones. Es posible que este tra-
tamiento se realice en combinación con
otros para mejorar los resultados.
Los resultados obtenidos en los diferen-
tes estudios realizados muestran que la
duración de la respuesta, la supervivencia
libre de progresión y la supervivencia glo-
bal es más favorable tras el tratamiento
con radiofármacos que con quimiotera-
pia. Se ha obtenido una estabilización de
la enfermedad en el 70% de los pacientes
tratados y una reducción del tamaño tu-
moral en el 30% de los pacientes.
SITUACIÓN DEL TRATAMIENTO CON
ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA
MARCADOS
Los estudios con péptidos análogos de
somatostatina marcados con radionúcli-
dos con fines terapéuticos se encuentran
en ensayos clínicos de fase III y en la ac-
tualidad no está registrado como medi-
camento para su uso rutinario en la prác-
tica clínica. Según la legislación actual,
existe la posibilidad del uso de análogos
de la SST marcados con 177-Lutecio fue-
ra de ensayo, como “medicamento de
uso especial”, necesitando la aproba-
ción para su uso en cada paciente en
particular, según procedimiento estable-
cido, por la Agencia Española del Medi-
camento. Esta es su situación.
¿QUÉ RIESGOS TIENE EL TRATAMIENTO?
El tratamiento con 177Lu-Dotatate puede
considerarse un tratamiento seguro con
unos efectos secundarios severos raros.
Los efectos secundarios agudos ocurren
en el momento de la inyección o pocos
días después de la terapia e incluyen
nauseas, vómitos y aumento del dolor
en la localización tumoral. Generalmen-
te son de intensidad leve, se minimizan
con una infusión lenta y se pueden pre-
venir o ser disminuidos con un trata-
miento sintomático.
Puede aparecer toxicidad severa secun-
daria a la radiación absorbida en órga-
nos sanos. Los órganos en riesgo son
principalmente el riñón, la médula ósea
32 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs
(disminución de las plaquetas y leucoci-
tos) y en menor extensión el hígado, a
no ser que presente infiltración tumoral.
Puede ocurrir una pérdida / caída tem-
poral del cabello.
CONTRAINDICACIONES
Este tratamiento no puede ser adminis-
trado en mujeres embarazadas o en pe-
riodo de lactancia.
PRECAUCIONES ESPECIALES
Deben tomarse medidas de anticoncep-
ción eficaces los 6 meses siguientes a la
administración del tratamiento con ra-
diofármacos.
OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE
SOLICITAMOS SU CONSENTIMIENTO
•• Autorización para realizar las actua-
ciones oportunas y necesarias para
evitar peligros o daños potenciales
a su salud que pudiesen surgir en el
curso del tratamiento.
•• Autorización para que la actividad
pueda ser utilizada con fines docentes.
•• Autorización para que la actividad
pueda ser utilizada con fines de inves-
tigación.
Anexo. Hoja de información al paciente y consentimiento informado | 33
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, D / Dª:____________________________________________________con DNI______________,
manifiesto que estoy conforme con el tratamiento propuesto (177Lu-Dotatate). He
leído y comprendido la información anterior. He podido preguntar y aclarar mis
dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisión de autorizarla. Tam-
bién sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno
En____________________, a ________, de ________, de ________
Fdo:El /La Paciente Fdo:Representante Legal
RECHAZO DEL TRATAMIENTO
Yo, D / Dª:____________________________________________________con DNI______________,
no autorizo el tratamiento propuesto (177Lu-Dotatate). Asumo las consecuencias
que de ello puedan derivarse para la salud o la vida
En____________________, a ________, de ________, de ________
Fdo:El /La Paciente Fdo:Representante Legal
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Yo, D / Dª:____________________________________________________con DNI______________,
de forma libre y consciente he decidido retirar el consentimiento para el trata-
miento propuesto (177Lu-Dotatate). Asumo las consecuencias que de ello puedan
derivarse para la salud o la vida
En____________________, a ________, de ________, de ________
Fdo:El /La Paciente Fdo:Representante Legal
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Yo, D / Dª:____________________________________________________con DNI______________,
renuncio a ser informado sobre mi enfermedad y el procedimiento, pero si acepto
la realización del mismo.
En____________________, a ________, de ________, de ________
Fdo:El /La Paciente Fdo:Representante Legal
36 | Consenso de manejo de PRRT en el tratamiento de TNEs

XXXXXXXXX