HOJA CLÍNICA.

NOMBRE COMPLETO:
EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCION: PROFESION:

NOMBRE Y TELÉFONO DE SU MÉDICO PARTICULAR:

NOMBRE Y TELÉFONO DEL FAMILIAR A QUIEN AVISAR:

SIGNOS TEMPERATURA PULSO PRESION ARTERIAL

VITALES:

INTERROGATORIO. (MARQUE CON UNA X)

¿PRESENTA PROBLEMA CIRCULATORIO? (CORAZÓN, PRESIÓN ARTERIAL) SI NO

CUAL:
DURANTE SU VIDA COTIDIANA O DURANTE ALGÚN ESFUERZO ¿PRESENTA MAREOS, DESMAYOS,
DOLORES DE CABEZA, CONVULSIONES, DIFICULTAD PARA RESPIRAR O SE CANSA FÁCILMENTE SI NO
CUAL: FRECUENCIA:
¿TIENES ALGUNA ENFERMEDAD COMO ALERGIA, DIABETES, HEMOFILIA, ENFERMEDADES DE LA PIEL, SI NO
FIEBRE, TROMBOSIS, TRAUMAS, CLAUSTROFOBIAS, HONGOS EN LA PIEL, HIPERTIROIDISMO, ASMA,
CRISIS, CONVULSIONES, ETC?
CUAL:
¿ESTÁS TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO? SI NO
CUAL:

¿LE HAN APLICADO ALGUNA CIRUGÍA RECIENTEMENTE? SI NO

HACE CUANTO EN QUE PARTE DEL CUERPO
¿FUMA? ¿CUANTOS CIGARROS AL DIA? SI NO
¿ESTÁ USTED EMBARAZADA? ¿CUÁNTO TIEMPO TIENE? SI NO
¿TIENE PIEL SENSIBLE? SI NO
¿PADECE ALGUNA AFECCIÓN DERMATOLÓGICA? SI NO
¿PRACTICAS ALGÚN DEPORTE? SI NO
QUÉ DEPORTE DESDE CUÁNDO FRECUENCIA
¿PRESENTA ALGUNA LESIÓN EN CUELLO, RODILLA, TOBILLO, ETC.? SI NO
CUAL:
¿SE HA FISURADO O FRACTURADO ALGUN HUESO? SI NO
CUAL: ¿HACE CUÁNTO TIEMPO?
RESUMEN DEL INTERROGATORIO, DEL ESTADO DE SALUD DEL USUARIO:
 INTRODUCCION AL USUARIO A LA APLICACIÓN DEL MASAJE HOLÍSTICO.

TIENE RESUMEN DE RESULTADOS

PREVIOS O ACTUALES DE ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y GABINETE
TÉCNICA A APLICAR:

PUNTOS Y ZONAS DEL CUERPO A TOCAR

DE ACUERDO AL EFECTO A LOGRAR:

REACCIONES POSIBES QUE SE

PRESENTAN

VESTIMENTA RECOMENDADA PARA LA

APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DE MASAJE:

CONTRAINDICACIONES:

CONDICIONES DE APLICACIÓN:

NÚMERO DE SESIÓN A UTILIZAR:

DURACIÓN:

EFECTOS GENERALES

NOMBRE YFIRMA DEL NOMBRE YFIRMA DE

MASAJISTA CONFORMIDAD DEL USUARIO